Điều trị thành công bệnh rối loạn lipid máu đòi hỏi nhiều yếu tố, trong đó giúp việc tuân thủ điều trị và giám sát tác dụng không mong muốn là những công việc đòi hỏi sự tham gia của dược sĩ lâm sàng. Những tai biến phát sinh do dùng thuốc thường liên quan đến tương tác thuốc hoặc là giám sát điều trị. Như vậy để góp phần cho bệnh nhân điều trị thành công, người dược sĩ phải nắm vững các đặc tính tác dụng, tác dụng không mong muốn của thuốc và giữ được mối liên hệ tốt với người bệnh nhằm xử lý kịp thời những phát sinh do dùng thuốc gây ra.
78
CHƯƠNG 4: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân thường gặp trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và
viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị, nguyên tắc lựa chọn kháng sinh và các lựa chọn điều trị đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi măc phải tại bệnh viện. 3. Phân tích được các tình huống lâm sàng dựa trên triệu chứng lâm sàng kết quả xét
nghiệm và dùng thuốc của bệnh nhân.
MỞ ĐẦU
Phổi nằm trong lồng ngực, phía ngoài tiếp giáp với thành ngực qua lớp màng phổi, phía dưới tiếp giáp với cơ hoành. Có 2 phổi, phổi trái và phổi phải. Phổi phải gồm 3 thùy (thùy trên, thùy giữa và thùy dưới), phổi trái gồm 2 thùy (thùy trên và thùy dưới). Các thùy phổi được chia thành nhiều phân thùy, tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy gồm các tiểu phế quản và các đơn vị hô hấp chức năng như tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang.
Viêm phổi hay viêm nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và tiểu phế quản tận), được đặc trưng bởi hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang. Hội chứng đông đặc phổi là 1 quá trình bệnh lý trong đó phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm, vi khuẩn và các tế bào bạch cầu, trên phim chụp X-quang xuất hiện các đốm mờ đục trên nền phổi.
Viêm phổi là nhiễm trùng hay gặp nhất, có thể xảy ra ở mọi thời điểm trong năm. ở mọi lứa tuổi mặc dù các triệu chứng lâm sàng nặng thường xuất hiện ở trẻ em và người cao tuổi.
Các vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới (bao gồm cả phổi) theo 3 đường: đường hô hấp (bệnh nhân hít phải không khí có vi khuẩn), đường máu (vi khuẩn từ các mô khác ngoài phổi lây nhiễm sang phổi qua máu), đường tiêu hóa (bệnh nhân hít phải dịch tiết ở miệng - hầu, có thể xảy ra ở cả người khỏe mạnh và người ốm khi đang ngủ). Trong đó hít phải dịch tiết đường tiêu hóa là con đường xâm nhập chính của vi khuẩn vào các phế nang.
Bình thường, cơ thể tự bảo vệ phổi khỏi sự xâm nhập của các vi khuẩn nhờ hệ miễn dịch, nhờ cấu tạo đặc biệt của mũi và hầu, phản xạ ho và hệ thống lông chuyên trên phế quản. Khi khả năng bảo vệ phổi tốt, cơ thể ngăn chặn và tự tiêu diệt các vi khuẩn hít phải trước khi chúng gây bệnh. Khi khả năng tự bảo vệ kém, các vi khuẩn hít phải có khả năng gây viêm phổi.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ hít phải lượng dich tiết đường tiêu hóa vượt quá khả năng tự hảo vệ như mắc các bệnh làm thay đổi thần kinh cảm giác, bệnh thần kinh. Phổi nhiễm Virus làm giảm chức năng đại thực bào ở phế nang. Giảm khả năng ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn của niêm mạc hô hấp dưới. Rượu, thuốc ngủ và tắc phế quản do đờm, do khối u hoặc các chèn ép từ bên ngoài đều có thể làm giảm khả năng ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn ở niêm mạc hô hấp dưới.
79
Trên làm sàng, viêm phổi được phân loại thành viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi, viêm phổi không điển hình. Phân loại này không tương quan với vi khuân gây bệnh. Viêm phổi còn được phân thành hai loại: viêm phổi mắc tại cộng đồng vả viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, cách phân loại này có ý nghĩa rất lớn trong thực hành điều trị.
1. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng bao gồm các nhiễm trùng phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi hoặc viêm phổi không điển hình. Viêm phổi mắc phải liên quan đến chăm sóc y tế tại cộng đồng là tình trạng viêm phổi xảy ra ở cộng đồng (giống viêm phổi mắc phải tại cộng đồng) nhưng nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán, phòng chống và điều trị giống như viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (xem phần điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện).
1.1. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc tại cộng đồng và các yếu tố thuận lợi
Các nguyên nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân
khác trong đó các nguyên nhân thường gặp như: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn Gram âm đường ruột, các
virus như virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp cấp (severe acute respiratory syndrome- SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thê gây nên viêm phổi nặng.
Có khoảng 50% các trường hợp không tìm được căn nguyên gây bệnh.
Khác với người lớn, viêm phổi ở trẻ em có thể do nhiều nguyên nhân trong đó chủ yếu là các nguyên nhân không phải do vi khuẩn. Hầu hết các trường hợp viêm phổi nhi khoa đều do virus đặc biệt với trẻ em < 1 tuổi. Các vi khuẩn gây viêm phổi như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae typ
b, Mycoplasma, Chlamydial... trong đó hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Trẻ
em ở các lứa tuồi khác nhau nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp cũng khác nhau. Với trẻ nhỏ nguyên nhân chủ yếu là là do virus. Ở trẻ lớn, viêm phổi do vi khuân chủ yếu là do Streptococcus pneumoniae kèm với Mycoplasma và Chlamydial pneumonia.
Bảng 13.1. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Vi khuẩn Một số đặc điểm
Streptococcus pneumoniae
Là nguyên nhân kinh điển gây viêm phổi thùy và là vi khuẩn hay gặp nhất gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn khỏe mạnh (chiếm khoảng 75% các trường hợp). Đặc biệt hay gặp và gây viêm phổi nặng cho các bệnh nhân suy giảm chức năng lách, bệnh nhân đái tháo đường, người mắc bệnh tim-phổi mạn tính, bệnh thận hoặc ở bệnh nhân HIV
Haemophilus influenzae
Gây viêm phê quản phổi, thường do chủng Haemophilus influenzae
80
Staphylococcus aureus
Có thể gây viêm phổi nặng kèm áp xe, thường hay gặp nhất ở trẻ vị thành niên, bệnh nhân xơ nang giai đoạn đầu và thường xuất hiện ờ bênh nhân bị nhiễm trùng phổi do virus.
Klebsiella pneumoniae
Thường không phổ biến nhưng có thể gây viêm phổi hoại tử nặng
Legionella pneumophila
Legionella pneumophila là nguyên nhân của bệnh legionnaire, ít
gặp trên thực tế, Bệnh nhân có thể nhiễm Legionella pneumophila
do hít phải các hạt có chứa vi khuẩn này từ nguồn nước hoặc từ đất. Sự bùng phát bệnh legionnaire thường đi kèm với ô nhiễm nguồn nước và không khí. Bệnh có thể tiến triển rất nhanh, hậu quả gây suy giảm chức năng phổi.
Mycoplasma pneumoniae
Gây viêm phổi cấp ở người trẻ, triệu chứng trên hô hấp thường bị che mờ bởi các rối loạn hệ thống.
Chlamydophila pneumoniae
Nhẹ nhưng kéo dài, thường gặp ở người cao tuổi, triệu chứng trên hô hấp thường bị che mờ bởi các rối loạn hệ thống
Chlamydophila psittaci
Gây bệnh virus vẹt, bệnh nghiêm trọng, gây sốt và viêm phổi ở người gây bệnh từ vẹt và các chim khác.
Coxiella burnetii
Gây sốt Q, một bệnh trên hô hấp và hệ thống, có nguồn gốc lây lan từ các loài động vật như cừu
Virút Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các
trường hợp viêm phổi mắc tại cộng đồng. Virus có thể gây viêm phổi sơ cấp cũng như biến chứng thành viêm phổi thứ cấp do vi khuẩn.
• Điều kiện thuận lợi
- Viêm phối mắc phải tại cộng đồng hay xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi sau: - Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
- Tuổi cao ( >65 tuổi).
- Mắc đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan hoặc bệnh
thận mạn tính.
- Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực...
- Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu
- Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm
xoang, viêm amiđan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kị khí.
- Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá. nghiện rượu, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, cát lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do phế cầu.
81
- Chấn thương sọ não. hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu. trước đó đã nằm
viện, có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm kể cả trực khuẩn mủ xanh.
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Viêm phổi thùy có thể do nhiều loại vi khuẩn Gram dương hoặc vi khuẩn Gram âm khác nhau nhưng triệu chứng lâm sàng thường giống nhau. Các triệu chứng của bệnh thường xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh, bệnh nhân rét run, sốt, khó thở. tức ngực, ho. Bắt đầu bằng ho khan sau đó là ho có đờm. Đờm có thể có màu rỉ sắt hoặc có máu do vi khuẩn gây kích thích tại chỗ hoặc gây tổn thương mạch máu. Bệnh nhân còn có các triệu chứng như tăng số lượng bạch cầu ngoại vi, tăng tốc độ máu lắng, có thể có nhiễm trùng máu. Hình ảnh chụp X-quang cho thấy có sự đông đặc phổi khu trú trong 1 thùy hoặc nhiều phần thùy của phổi. Tuy nhiên, hình ảnh này hiện nay rất hiếm gặp, có lẽ việc sử dụng kháng sinh đã làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh.
Viêm phế quản phổi thường có các biểu hiện không đặc hiệu như ho có đờm và khó thở. Xuất hiện vết lốm đốm trên cả 2 phổi. Viêm phế quản phổi phổ biến và thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn (chronic obstructive pulmonary disease COPD) nặng, người ốm nặng hoặc bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn cuối.
Viêm phổi không điển hình thường có các triệu chứng như sốt, ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá. Các triệu chứng bệnh xuất hiện từ từ. Trên hình ảnh X-quang, sự đông đặc phổi mở rộng trên cả 2 phổi. Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy có sự bất thường về enzym gan và sự bài tiết bất thường của hormon chống bài niệu, giảm natri máu.
Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá dựa trên các biểu hiện lâm sàng và trên thang điểm CURB 65 (Confusion, Urea nitrogen. Respiratory rate. Blood pressure, 65 years of age and older) do Hội Lồng ngực Anh đưa ra.
1.3. Chẩn đoán
Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnh X-quang phổi. Với các bệnh nhân nhập viện, nhất là các trường hợp viêm phổi nặng cần tiến hành nuôi cấy tìm vi khuẩn với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi (nếu có), máu. Với các bệnh nhân được điều trị tại cộng đồng, không khuyến cáo làm xét nghiệm vi sinh, chỉ nên cân nhắc làm các xét nghiệm này đối với các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm.
- Xét nghiệm đờm:
+ Soi đờm: không đáng tin cậy vì thường khó phân biệt các loại tác nhân gây nhiễm trùng hầu họng.
+ Cấy đờm: kết quả cấy đờm phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng mẫu. Kết quả sẽ âm tính giả hoặc không chính xác nếu bệnh nhân không thể khạc đờm hoặc tạo đờm không phải là triệu chứng điển hình của bệnh.
82
Để khắc phục những hạn chế này, hiện nay bệnh phẩm xét nghiệm thường được lấy là dịch rửa phế quản (thường không bị nhiễm các vi sinh vật ở miệng và thích hợp cho việc soi đờm hoặc cấy đờm).
- Với viêm phổi do phế cầu có thể cấy máu hoặc xét nghiệm huyết tương, nước tiểu để tìm kháng nguyên phế cầu.
- Nhiễm trùng do legionella có thể chẩn đoán bằng xét nghiệm nuôi cấy hoặc xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu.
- Với các trường hợp nhiễm Mycoplasma và Chlamydophila chỉ cần dựa trên các xét nghiệm chẩn đoán thường quy.
- Virus có thể phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc nuôi cấy virus, việc chẩn đoán thường đòi hỏi những mẫu có chất lượng cao như dịch rửa phế quản.
1.4. Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
1.4.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị viêm phổi do vi khuẩn nói chung là loại bỏ các vi khuẩn gây bệnh bằng cách lựa chọn kháng sinh thích hợp và điều trị các triệu chứng lâm sàng.
Đối với hầu hết các trường hợp viêm phổi do virus tự giảm dần mặc dù điều trị bằng oseltamivir và Zanamivir có thể làm bệnh nhân phục hồi nhanh hơn.
1.4.2. Các nguyên tắc điều trị
Bất cứ khi nào có thể nên chọn thuốc điều trị dùng bằng đường uống. Khuyến khích điều trị ngoại trú hơn nhập viện.
- Điều trị triệu chứng: đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi, uống nhiều nước và không hút thuốc. Đối với bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, ưu tiên hàng đầu trong điều trị viêm phổi là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu hiệu toàn thân đặc biệt là tình trạng mất nước, các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Cho bệnh nhân thở oxy hoặc trong trường hợp nặng có thể phải cho bệnh nhân thở máy. Các chăm sóc hỗ trợ khác gồm làm ẩm không khí thở vào để giảm oxy hóa huyết, thay đổi tư thế cho bệnh nhân để tăng dẫn lưu khi thấy các dấu hiệu dịch tiết ứ đọng. Các điều trị hỗ trợ cần xem xét đến như bổ sung nước (nếu cần), dùng thuốc giãn khí phế quản khi khí phế quản co thắt, hạ nhiệt, làm loãng đờm để bệnh nhân dễ khạc đờm, đảm bảo dinh dưỡng tốt.
- Lựa chọn kháng sinh: lựa chọn kháng sinh trên cơ sở dự đoán vi khuẩn mà bệnh nhân có thể mắc phải hoặc trên vi khuẩn gây bệnh cụ thể đã xác định được, đồng thời dựa vào khả năng phân bố của thuốc vào đường hô hấp, các tác dụng không mong muốn của thuốc và giá thành điều trị.
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi:
Giống như đối với điều trị hầu hết các nhiễm khuẩn khác, điều trị ban đầu đối với viêm phổi dựa vào kinh nghiệm sử dụng các kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên các vi
83
khuẩn có thể gây bệnh. Sau khi có kết quả xác định vi khuẩn gây bệnh nên lựa chọn kháng sinh có tác dụng trên các loại vi khuẩn cụ thể này.
Nhiều yếu tố có thể giúp phỏng đoán tác nhân gây bệnh như tuổi bệnh nhân, các thuốc đã dùng hoặc đang dùng, các bệnh mắc kèm, chức năng cứa các cơ quan chính trong cơ thể và các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Các yếu tố này cần phải được xem xét để lựa chọn kháng sinh ban đầu một cách phù hợp và hiệu quả cũng như lựa chọn đường đưa thuốc phù hợp với từng bệnh nhân.
1.4.3. Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn
1.4.3.1. Điều trị theo kinh nghiệm
Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có thể được điều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh. Với các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nhẹ, nên điều trị ngoại trú, một số ít trường hợp có thể được điều trị trong bệnh viện như có bệnh mắc kèm, do yêu cầu của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân. Với các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ trung bình hoặc nặng đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện. Nên xem xét điều trị theo kinh nghiệm đến khi xác định được nguyên nhân gây bệnh.
- Với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nhẹ:
Kháng sinh điều trị ban bao phủ cả các nguyên nhân thường gặp, gồm cá các nguyên