giáo trình dược lâm sàng 2 những nguyên lí cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị

giáo trình dược lâm sàng 2 những nguyên lí cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, tập 2: sử dụng thuốc trong điều trị, Nguyễn Thị Kim Huyền, trường DH y duoc tphcm, trường DH nguyễn tất thành.khoa dược 41 đinh tiên hoàng, 298 nguyễn tất thành, dược khoa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐẠI HỌC GRONINGEN, HÀ LAN -n university of groningen D ự ÁN NPT-VNM-240 DƯỢC lam tị H G NHỮNG NGUN LÝ CỊ BẢN VÀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIÊU TRỊ■ ■ TẬP SỬ DỤNG THUỐC TRONG DIÊU TRỊ» * TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐẠI HỌC GRONiNGEN, HÀ LAN / universityoí groningen D ự ÁN NPT-VNM-240 DƯỢC LÂM SÀNG NHỮNG NGUYÊN LỶ c BẢN VÀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẬP m s DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ (Tái lần thứ nhất) Chủ biên: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền GS TS J.R.B.J Brouwers NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I -2014 M Ụ C LỤC i r;miỉ Lịi JỊÌĨ'Ĩ ílliộu -> L ị i n ói đ ầ u M ộ t số íù' v iết t ắ t Il C h u ô n g 13 13 Viêm phòi Dỗ Thị Nguyệt Que Nguyễn Tha Hằnịỉ C hương 14 Tiêu cháy ỏ tré em 42 DmniỊỊ Thị Ly Hương C h i r n g 15 N h iễ m k hu ân tiết niệu C) Nguyễn Thìiv Dtnrng Chuxmg 16 Sốt rét 100 Dào Thị C h uông 17 ỉ ui Lao 120 Dào Thị ị'ui J.R.fí.J Bromvers ỉ 77 Dinh ìỉồ C h ng 18 I len bệnh phơi lácnghẽn mạn tính 146 ỉìồnv, Thị Kim Hun .) Z(iag\ma C hương 19 Suy tim !6X Xiỉinvn Thị Lién ỉỉưoiìíi, J.R IỈ J Bromvcrs C hương 20 I ăng huyết áp 202 XiỊuyền Thị Liên ỉỉmrng J.R ỉ ĩ l ỉ r o m r e r s cI)iK rns ỉ IIUYỐt khối 237 Nguyễn Ngọc Khơi, J.R.fí.J ỉỉroinvers C hương 22 Dái iháo duờng 265 Hồng Thị Kim Huyền J.R.fì.,ỉ Brouu ers Chương 23 Rối loạn chức tuyến &iáp 289 Hoàng Thị Kim Huyền J.R.fì.J Bromvers C h i r o n g 24 B ện h độnii kinh Trần Văn Tuấn 12 Loonen F.M van Hasselt C h n ì i g 25 Bệnh Parkinson 341 Trần Vãn Tuấn, A.J.M Loonen r M vun íỉasseh Chng 26 Bệnh tâm thần phân liệt 361 Trần Vân Tuân, A.J.M I.oonen F M van ĩỉusseỉt Chirivng 27 [ìộnh Alzheimer 387 Trân ỉ'ăn Tuấn Chu o ng 28 í.oonen, F \í van ìILts.se!i Viêm kliớp dạng thấp thốihố khớp Lé Kim Khánh C hng 29 414 Broun CT.V Loãng xuơng 440 Lé Kim Khánh, J.R.B.J Bromvers Chuong 30 Bệnh Gout 459 Dương Xuân Chừ J.R.B.J Bromvers C hương 31 Bệnh da liễu 483 Võ Thành Phương Nhã, H I ỈVoerdenhag, E van Roon Chuông 32 Thuốc điểu trị ung thư 514 NỉỊỉtvền ỉ lui Nam Frank Jansmanp C huông 33 Thuốc Y học co truyền Việt Nam 541 Nguyên Mạnh Tuyên, ỉỉơ n n a n ,/ ỈVoưrdenbag Ch irơnịi 34 Nuôi dưỡng qua ốni£ tiêu hố dường tĩnh mạch Vị Thành Phương Nhã J.R.fì.J Hroinvers 10 558 CHƯƠNG 14 TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM Dương Thị Ly H ương MỤC TIÊU Trình bày nguyên tắc điều trị tiểu 'chảy ỷ hhụrig khuyến cáo mói điều trị bệnh tiêu chay theo Hướng dẫn củạ Ệ ộ T tể năm 2009 ' ív Ị"' 'i % ’ ■ ■ ' I ■' , _ >3.*-vi ^ vvrỊ i -r Lựa chọn phác đổ điểu trị thích hợp cho bệnh nhận tiêu chảy ihẹó mức độ mát nước vò số trường hợp tiêu chày đặc biệt tấ, iỵjtiêu chảy kéo]dài;'tiêu chày bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng • ỵ-: \4\','ir^iỉỉĩ'"''^r ■■r' I Phân tích vai trị củạ liệupháịịkhángsịnh tàoỳg điệu trị tiêu cỉvỆ ^ -^ ịp: Phân tích tình hiióng lâm sàrig cuả bệríhảhân va đưa đửợc cảc hướng xử tri thích hợp, ' ;iy , ■ ị MỠ ĐÀU Tiêu chảy bệnh eặp tương đối phổ biến có tỳ lệ tử vong cao đặc biệt trẻ em nước phát triển Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ tuối tử vong tiêu chảy, 80% trẻ từ - tuổi Nguyên nhân gây tử vong cho trẻ tiêu chảy nước, điện giải, suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡntí tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý, gây ảnh hường lớn đến tăng trưởng cùa trẻ gánh nặng kinh tế dối với quốc gia nghèo, phát triển, Irong có Việt Nam Đế giảm tỳ lệ mắc tỷ lệ từ vong tiêu chảy trẻ em, WHO thành lập chương trình Phịng chống bệnh tiêu chảy tồn cầu Ngồi ra, cịn có trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế quốc gia thành lập Tại Việt Nam, chương trình Phịng chống bệnh tiêu chảy quốc gia vào hoạt dộng từ năm 1984 Tính đến nay, chương trình thu nhiều kết đáng kể giảm dược tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy dinh dưỡng ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sừ dụng phác đồ điều trị hiệu cho trẻ ăn chế độ dinh dưỡng đứng sau điều trị tiêu chảy Những kiến thức chương đề cập đến biện pháp xử lý tiêu chảy nặng bù nước-điện giả dùng kháng sinh có nhiễm vi khuẩn Bên cạnh nhừng kiến thức chung, kiến thức tảng cường cho cơng tác phịng chống bệnh tiêu chảy địa phương cùa Y tế ban hành kèm theo định số 4121/QĐ - BYT Bộ trưởng Bộ Y tế để hướng dần cho cán y tế tuyến trực tiếp làm công tác điều trị chăm sóc tré tiêu chảv có Tài liệu hướng dẫn xử tri tiêu chày (rè em " cung cấp nhằm xử trí bệnh hiệu sát với tình hình thực tế Việt Nam ĐẠI CƯƠNG VÊ TIÊU CHẢY 1.1 Định nghĩa Tiêu chảy tình trạng ngồi phân lòng bất thường từ lần trở lên 24 Đê xác định tình trạng tiêu chảy, tính chất phân lỏng quan trọng số lần ngồi 42 chi di nuoài nhiều lần mà phân bình thường khơng gọi tiêu cháy Ví dụ: tre nhị dược bú mẹ hồn tồn, hình thường di ncồi lân ngày, với tính chất phân sền sệl 1.2 Dịch tễ học nguyên nhân Ờ nước phương Tây, trung bình mồi nuười phái trải qua từ đến hai dợt tiêu chay năm Những đợt tiêu cháy thường nhẹ không cần dùng thuốc (3 nước dan li phát triên tý lệ mắc tiêu cháy cao nhât lân chung ỉiây bệnh nhiều Ớ Việt Nam, truna bình, trẻ tuôi mắc từ đến dựt tiêu cháy, chí có nhữnti tré bị - đợt bệnh mồi năm 1.2.1 Đường lây truyền Bệnh tiêu chảy có the lây truyền qua thức ăn, nước uống bị nhiễm ban truyền trực tiếp từ nmrời sang người khác theo đường phân- miệng 1.2.2 Yeu tố nguy Vật chu (rtỉịười mắc bệnh) o Tuồi: tré từ thánii đến tuồi hay bị mắc tiêu chảy hệ tiêu hoá trẻ phái làm quen bắt đầu tập ăn sam Mặt khác, lứa tuổi kháng ihụ động giảm, kháng thê dộng chưa hoàn thiện, nguy tiếp xúc mầm bệnh tăng lên tré biết bò tăng hoạt động cá nhân o Suy dinh dưỡng: tré suy dinh đưỡng dễ mắc tiêu chảy đợt tiêu cháy thường kéo dài Đặc biệt, tré suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tứ vong cao o Suy giám miễn dịch: tré bị suy giảm miễn dịch tạm thời (hay gặp sau sởi, sau đợt nhiễm virus khác thuỷ đậu, quai bị, viêm gan) bị suy ííiám miền dịch kéo dài (AIDS) dễ mác tiêu chày tiêu chảy kéo dài Tập quán, điêu kiện mơi trường soniỊ o Tre hú bình khơng dám bào vệ sinh, nguy tiêu chảy cao gâp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn khơng bú bình o Thức ăn bị nhiễm trước sau chế biến o Nước uống không (không đun sôi để lâu), nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm o Dụng cụ tav người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh o Xử lý chất thải nhiễm bệnh không cách, quan niệm phân tré em không bân phàn người lớn o Khơng có thói quen rửa tay sau đại tiện, trước chế biến thức ăn, trước cho trẻ ăn, 1.2.3 Nguyên nhân Nguyên nhân gây tiêu chảy thường gặp virus, vi khuẩn, ký sinh trùng Virus 43 o Rotavims gây bệnh tiêu chảy nhiều với tỷ lệ 15 - 50% tùy theo nhóni nghiên cứu khác nhau, Việt Nam 21.5% Rtìtavims tác nhân gây tiêu chảy nặng đe doạ tính mạng cho trẻ tuối Tre lớn người lớn bị tiêu chảy Rotavirus o Các virus khác có thê gây tiêu chày: Adenovirus, Enterovirus, Norovinis ỉ khuân o Escherichia coli (E coliy miền Bắc Việt Nam tỷ lệ tiêu chàv vi khuân gây 8,2 - 8.6% Nhóm E Ctìli gây bệnh cịn dược chia thành nhiều loại khác nhau: ETEC (Enterotoxin E Ctìli - E coli sinh độc tố ruột), VTEC (Verotoxin E Ctìli E coli sinh độc tố lế bào), EHEC (Enterohaemorrhagic E coli - E coli gây cháy máu đường ruột) EPEC (Enteropathogenic li coli - E Ctìli gày bệnh đường ruột), dó lì Ctìli sinh độc tố ruột (ETEC) tác nhân gây tiêu chảy cấp với phân nhiêu nước tré em o Shigella: gây hội chứng lỵ với phân có máu Tiêu chảy Shigella gây thường nặng có tỷ lệ tử vong cao nguy nước nặng, nhiễm trùng huyết suy dinh dưỡng nặng o Campylobacter ịẹịuni: gây bệnh trẻ nhò, với đặc điêm tiêu chảy phân nước phân máu o Salmonella enterocolitica: gây tiêu cháy phân nước phân máu o Vibrio chtìlerae (phấy khuẩn tá): gây tiêu cháy xuất tiết bàng độc tố ta, nước điện giái nặng cá iré em người lớn Ký sinh trùm; o Entamoeba hislolylica (Amip): amip xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng gây bệnh thể hoại dộng o Giardia lcimòlia: dơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây liêu cháy giám hấp thu c Cryptosporidium: gâv bệnh trỏ nhỏ trẻ bị suy giảm miễn dịch với đặc diêm tiêu cháy nặng kéo dài trè suy dinh dưỡng AIDS Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn sừ dụne kháng sinh, Tiêu chay cỏ kha gây thành vụ dịch nguyên nhân sau Rolavirux o Do o Do phây khuẩn tá Vibro choỉerae o Do lỵ trực trùng Shigelki 1.3 Co chc bệnh sinh yếu tố ảnh hưởng 1.3 / Co' chế bệnh sinh Những thê khỏe mạnh có chế bảo vệ vững trước tác nhân gây bệnh, đó, phái số lượng lớn vi khuấn xâm nhập vào đường tiêu hóa có gây tiêu chảy Chẳng hạn nhiễm khuấn Salmonella xáy có khoảng 1o5 vi khuân xâm nhập Tuy nhiên, chủng khác sống tốt hàng rào vật 44 Shiạe/la E coli sinh độc tố tế bào (VTEC) có thê gây bệnh với số lượng hon 100 vi khuân VTEC (chú yêu chung E co/i 0157) lác nhàn líây bệnh dặc biệt quan Irọng nguy gây biến chứnu nguy đe dọa tính mạng hội chứng ure huyết cao tan huyết (HUS - HaemoLytic uraemic syndromc) Các tác nhân gây bệnh tiêu cháy theo chế sau: vi khuẩn bám dinh lên tế bào thành ruột, tiết độc tố Độc tố gây rối loạn chức tế bào biêu mô ruột, làm giám hâp thu Na+ tàng xuất tiết CT Do dó, nước điện lỉiải bị xuât tiêt vào tro nu ruột nhiêu bình thường Ớ nti ười bình thường có q trình trao đổi nước diện tiiái xảy lòng ruột máu q trình hâp thu nhung mao ruột trình tiêt vùng hom Ilâp thu mrởc điện giai nhung mao ruột (hình 14 ì): hấp thu nước điện iỉiai từ lịng ruột vào tế bào biểu mô ruột phụ thuộc vào chênh lệch áp suất thâm thau chất điện giải tạo nên đặc biệt Na' Na* hấp thu kéo (heo nước vào (ế bào biếu mô ruột bàng nhiều cách khác nhau: N ah gán với CT; Na' vận chuyên đơn độc: Na' trao đôi với H+; Na+gẳn với chất khác glucose hay acid amin Khi Na1 gẳn với glucose dung dịch hấp thu ruột non dối với dung dịch dó tãnu gấp lần Sau vận chuyến vào troniĩ tế bào, Na' hấp thu vào dịch ngoại bào nhờ enzym Na VK'-ATPase kết làm tăng áp lực thẩm thấu dây nên kéo theo nước điện uiái cách thụ động từ lòng ruột vào khu vực ngoại bào qua khu vực gian bào I Na* vào tế bào nhiSu cách Khác Bờm Na+-K*-ATPase bơm Na* vào d|ch kẽ Hình 14.1 Quá trình hấp thu nước điện giải lòng ruột 45 Bùi xuất nước vù điện giai vùng hèm ruột non: xuất nước điện giai niêm mạc ruột xày vùng hẻm Na vào tê bào niêm mạc ruột qua màntị bên, sau dó dược hom vào dịch ngoại bào nhờ enzym NaVK*-ATPase Cùng lúc đỏ, liêt dịch làm tãniỉ nàng cua cr di qua màng tế bào vào lòng ruột Sự vận chuvên CT Iỉâ\ ru chênh lệch áp lực thấm thấu làm cho nước điện giái đirợc kéo cách thụ dộmi (ù dịch ngoại bào vào lòng ruột qua khu vực gian bào Sinh lý trao đồi nước điện giải ruột người bình thường nuười bị tiêu chàv khác nhau, người binh thường: trình hấp thu nước nhiều,bài tiết ít; người tiêu chảy: q trình hấp lliu ít, tiết nhiều (hình 14.2) Hinh 14.2 Hấp thu vả tiết ruột non: (a) Binh thường: hấp thu nước nhiều, tiết ít; (b) Khi bị tiêu chảy: hấp thu giảm, bâi tiết tảng 1.3.2 Tiều cltảv có nhiễm trùng 1.3.2.1 Các yếu tù ảnh hướng đến nhiễm trùng mác bệnh tiên chav - pH dày: hầu hết vi khuẩn nhanh chóng bị tiêu diệt hởi mơi trường pi I acid dày Những bệnh nhân có tăng pH dày (do dùng thuốc trung hòa acid lioặc thuốc chổng loét) có nguy bị nhiễm khuấn tiêu hóa cao - Nhu động ruột: nhu động ruột biêt dến yêu to giúp loại bó tác nhân gây bệnh khói hàng rào vật chủ thuốc làm iìiàm nhu động kliơng kluiyến cáo sứ dụng cho bệnh nhân tiêu chày; đặc biệt trường liựp tiêu chay nhiễm độc - ỉlệ vi khuân chí: vi khuẩn chí sổng kí sinh đường liêu hóa phần lớn vi khn kị khí có vai trị chống lại xâm nhập cùa vi khuân gây bệnh đường ruột Vì kháng sinh tiêu diệt hệ vi khuẩn chí đường ruột nguyên nhân quan trụng gây tiêu chay - Hệ miền dịch: đại thực bào, yểu lố qua trung gian tế hào dịch thể có vai trị quan trọng việc chống lại tác nhân gây bệnh Vỉ vậy, người bị suy giam miễn dịch tự nhiên hay mắc phải dễ mắc nhiễm khuẩn đường tiêu hóa 46 1.3.2.2 Cái' loại độc lố citì vi khuân lạo ru cỏ nhiễm khuân tiêu hoú: Vi khuấn xầm nhập vào đường tiêu hóa liết loại dộc tổ khác anh liuứnu đến tồn thố, Có loại độc lố thường gặp vi khuân tiết là: dộc tồ ruộl dộc tô thần kinh độc lổ tế bào - Dộc tố ruột: độc tố ruột tác động tế bào niêm mạc ruộl, gây (lịch điện giái Bệnh lý điền hình gây dộc tố ruột bệnh tả Nhiều vi khuấn khác có sinh độc tố ruột E coli (ETIiC) Closíriclium perfrinỵens - Dộc lố thẩn kinh: độc tố thần kinh s uureits Bacillus cereus gây biêu bảng triệu chứng nôn dộc tô tác động lên thần kinh trune ương Bicu độc tính cua Cỉostriíiiam bolulinum độc tố thần kinh, ihông qua lác dụng ức chể giải phóng acetylcholin tận tế bào thần kinh - Độc tố tế bào: độc tổ tế bào gây phá hủy niêm mạc gây viêm Nội dộc tơ (verotoxins) độc tố tế bào có hoạt lực mạnh, gây tồn thương trực tiếp tế bào nội mô mạch máu nhỏ Điều dẫn dến tốn thương vi mạch máu nhiều quan, với biêu thường gặp cháy máu đại tràng hội chứng ure huyết cao tan huyết (HUS - HaemoLytic uraemic syndrome) 1.4 Đánh giá lâm sàng bệnh tiêu chảy 1.4.1 Đánh giá tình trạng m nước Mất nước- diện giải biến chúng nguy hiềm cùa bệnh tiêu cháy, nguyên nhân dẫn đến tử vong Tất bệnh nhân ticu cháy cần đánh giá tinh trạng mat nước Tùy vào khối lượng dịch di so với irọng lượng thê mà chia làm loại: nước nặng, có nước khơng mấl nước với biêu lâm sàng liệt kê bàng 14.1 Bàng 14.1 Đánh giá lâm sàng tiêu chảy theo mừc độ nước Phân loại Định nghĩa Biểu lâm sàng Khi có it hai dấu hiệu sau: Mắt nước nặng Khi lượng dịch mát >10% trọng lượng thể (>100mL/kg cân nặng) - Li bi khó đánh thức - Mẳt trũng - Không uống nước uổng - Nếp véo da chậm Khi có nhát hai dấu hiệu sau: Có nước Khi lượng dịch từ 510% trọng lượng thể (từ 50-100mL/kg cân nặng) - Vật vã, kích thích - Mắt trũng - Uống hảo hức, khát - Nếp véo da chậm 47 3.2 Chẩn đoán xác định 3.2.1 Lâm sàng Dựa vào giới tính, tuổi, vị trí, tính chất, diễn biến hoàn cành xảy viêm khớp cấp 3.2.2 X ét nghiệm - Dịch khớp: dầy xét nghiệm quan trọng có ỷ nghĩa giúp việc chẩn đoán xác định bệnh chẩn đoán phân biệt từ viêm khớp cấp Chấn đoán xác định tìm thấy tinh thể mono natri urat dịch khớp bệnh nhân Kết quà cận lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng (lao khớp viêm mũ khớp); bệnh khớp linh thể khác (giả Gout apalit, ); chấn thươnẹ bệnh viêm khớp khác - Lượng acicỉ u rìc tro n g m áu: Được coi tăng > 420 ^mol/L (hay > mg/Dl) Hình 30.3 Một trường hợp Gout man - Lượng acid uric niệu 24 giờ: giảm < 800 mg/24 với chế độ ăn bình thường < 600 mg/24 với chế độ ăn giảm protid - Công thức máu: tăng số lượng bạch cầu đợt viêm cấp Tốc độ máu láng tăng đợt viêm cấp - Các xét nghiệm thăm dò khác: đường huyết, Creatinin máu chức thận, lipid toàn phần, cholestero], triglycerid, HDL-C, LDL-C, sicu âm bụng tìm sỏi hệ niệu 3.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn 3.3.1 Tiêu chuẩn ciíaA R A - 1968 (Bennn P.H.) Tìm thay tinh aciđ uric dịch khớp lúc khớp viêm cấp cặn lắng urat tổ chức(tophi, sỏi thận) Hoặc có £ số tiêu chuẩn sau: s Có tiền sử chắn và/hoậc quan sát thấy đợt sưng đau cẩp khớp, bắt đầu đột ngột, đau dội hoàn toàn vịng tuần s Có tiền sử chắn và/hoặc quan sát thấy viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn khớp bàn ngón ngón chân s Có hạt tophi vành tai, quanh khớp ■/ Sự công hiệu đặc biệt Colchicine (trong vòng 48 giờ), quan sát thấy hỏi tiền sử Chấn đốn xác định có tiêu chuẩn ỉ *> tiêu chuấn nhỏ tiêu chuẩn 465 3.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp Gout cấp (Waỉlace et aỉ, 1977) Tiền sử có viêm cấp khớp đỏ có giai đoạn khởi hồn tồn khơng có triệu chímg Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicine (trong vòng 48 giờ) khơng viêm khớp khác (trong ngày) Tăng acid uric máu > 420 |.imol/L(hay >7 mg/dL) 3.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ỉlar Omeract (2000) (a) Có tinh thê urat đặc trưng dịch khớp, / hoặc: (b) Tophi dược chứng minh có chứa tinh thể urat phương pháp hóa học kính hiển vi phân cực, và/hoặc: ^c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X-quang sau: Viêm tiên triên tơi đa vịng ] ngày Có viêm khớp cấp Viêm khớp khớp Đỏ vùng khớp Sưng, đau khớp bàn ngón chân I Viêm khớp bàn ngón chân I bên Viêin khớp cồ chân bên Tophi nhìn thay Tăng acid uric máu 10 Sưng khớp không đối xứng 11 Nang vỏ xương, không khuyểt xương 12 Cấy vi khuẩn âm tính 3.4 C hấn đốn phân biệt - Con viêm khớp Gout cấp: với viêm khớp nhiễm trùng, lao khớp; Viêm mô tể bào quanh khớp (Cellulứis); Giả gout - Pseudogout (Vơihố sụnkhớp); chấnthương khớp quanh khớp - Viêm khớp Gout mạn: vói viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nen, thoái hoá khớp ĐiÈƯ TRỊ 4.1 Mục tiêu điều trị ■ Khống chế đợt viêm khớp gout cấp ■ Làm hạ trì acid uric máu mức cho phép ■ Hạ thấp tác dụng phụ thuốc ■ Kiểm soát tốt bệnh kèm theo • 466 Tăng chất lượng sống 4.2 Điều (rị không dùng thuốc Trong gout cấp: chườm lạnh túi chườm chỗ khớp bị sưng phồng Nghĩ ngơi, hạn chế vận động khớp sưng, đau Với viêm khớp uout mạn: ăn hạn chế thức ăn nhiều purin, giảm uống chất côn, lượng nước uống vào > L/ngày Nghỉ ngơi, giảm cân (nếu béo phì), vật lý trị liệu, sử dụng cácdụng cụ hỗ trợ để thiện triệu chứng trì chức khớp Phẫu thuật: bệnh nặng dùng phẩu thuật cắt bao gân, sừa chữa gân, tliaỵ khớp Theo dõi điều đặn tiến triển bệnh cần thiết đe đánh giá tình trạng bệnh phát sớm tác dụng có hại thuốc Cần tư vấn cho bệnh nhân chất bệnh lợi ích giới hạn điều trị khơng dùng thuốc góp phần lớn vào thành công điều trị thuốc 4.3 Điều trị dùng thuốc 4.3.1 Kliống chế đọt viêm khớp gout cấp ❖ Nguyên tắc: - Nhanh, mạnh, sớm, ngắn ngày - Kiềm soát acid uric: o Acid uric máu 360^mol/l (60mg/l) với Gout chưa có hạt tophi o Và acid uric máu 320|amol/l (50mg/l) với Gout có hạt tophi ❖ Thuốc sử dụng: Các loại kháng viêm không steroid (NSAIDs) colchicine thuốc lựa chọn hàng đầu Các corticosteroiđs chi sử dụng loại thuốc khơng kết có chống chí định 4.3.1.1 Colchicin Thuốc sử dụng sớm hiệu quả, tốt dùng 24 đầu gout Colchicin ức chế bạch cầu hạt di chuyển vào viêm nên ức chế trình viêm; can thiệp vào tích tụ Natri urat làm giảm sản sinh acid lactic Thuốc sừ dụng chu yếu chất kháng viêm gout cấp Điều trị bàng colchicine nên bắt đầu có dấu hiệu gout cấp tiếp tục đến triệu chứng giảm, xuất tác dụng phụ dày ruột, đến đạt liều tối đa 8mg/ngày Liều dùng 2-6mg/24 ngày đầu tiên, l-2mg/24 vài ngày sau Sau trì lmg/24 hết đau hoàn toàn acid uric máu ổn định mức cho phép (< 300 |.imol/L hay < mg/đL) Trong định cho phòng ngừa gout cấp bắt đầu sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu, liều dùng colchicin 0,6-l,2m g, ngày, sau bữa ăn tối Thuốc có tác dụng tống hợp tiết acid uric thận 467 Colchicin có sổ điều trị hẹp ức chể tubulin, gây độc tính tồn thân q liều Rối loạn tiêu hóa (Buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy) xảy 80% bệnh nhân dùng thuốc qua đường uống thường lý đo phải ngừng điều trị Suy tùy thường gặp liều hay cỏ bệnh gan, thận Chống định bệnh nhân có bệnh dày-ruột nặng, bệnh gan thận nặng, rối loạn tim, loạn sản máu, mẫm với colchicine Vì nên thận trọng sử dụng có biêu sớm bệnh trên, người cao tuổi, suy nhược, phụ nừ mane; thai Giảm liều người già, bệnh nhân suy thận, tổn thương gan suy thận với Clcr 10-50 ml/min Không sử dụng Clcr 10 ml/min Không tái sử dụng colchicin ngày để tránh độc tính tích lũy thuốc 4.3.1.2 Thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAỈDs) Các NSAIDs thích họp Diclofenac, lndomethacin, Naproxen, thường định đơn irị liệu hay phối hợp với colchicine nhằm giảm đau gout cấp Indomethacin thuốc lựa chọn trị gout cấp giai đoạn sớm tác dụng giàm đau, kháng viêm, ức chế thực bào bạch cầu Thuốc dùng qua đường uống trực tràng với liều khởi đầu 50-75mg, sau 50mg cho mồi giờ, 24-48 giờ, sau giảm dần Hiện có nhiều NSAIDs an toàn indomethacin sừ dụng điều trị gout, đặc biệt cho người cao tuổi, fenoprofen, ibuprofen, naproxen, sulindac Việc lựa chọn thuốc tùy theo bệnh lý kèm theo bệnh nhân thận hay dày- tá tràng Cần lưu ý không nên phối hợp thuốc nhóm khơng tăng tác dụng điều trị mà lại gia tăng tác dụng phụ Bảng 30.2 Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) thường dùng điều trị viêm khớp gout cầp Liều dùng * Thuốc Dicloỉenac 50 mg X lần/ngày tndomethacin 50 mg X lần/ngày Fenoprofen 600-800 mg X lần/ngày Ibuproíen 800 mg X lần/ngày Meclotenamat 100 mg X 3-4 lần/ngày Ketoproten 75 mg X !ần/ngày Naproxen j 500 mg X lần/ngày Piroxicam 40 mg/ngày Meioxicam 15 mg/ngày Sulindac 200 mg X lần/ngày Tolmetin 400 mg X 3-4 lần/ngày Celecoxib 200-400 mg Etoricoxib 90 - 120 mg X lần/ngày Ghi chú: * Thưởng dùng liều tối đa, ngắn ngáy (3-7 ngày) 468 X lần/ngày Với bệnh nhân có yếu tố nguy bị tác dụng phụ NSAĨDs (như già yếu, tiền bị bệnh dày, ) điều trị nên chọn lựa thuốc ức chế chọn lọc C 0X bảo vệ dày bàng thuốc ức chế bơm proton Misoposto! Khơng nên đùng nhóm Celecoxib bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch cần thận trọng sử dụng người già 4.3.1.3 Corticosteroid Các corticosteroid chì dùng thuốc NSAIDs hay colchicin khơng cho kết có chống chì định Trong nhữne trường hợp nặng, glucocorticosteroid liều cao định thời gian ngắn Thuốc thay cho colchicin prednison độc hcm, liều uổng 30-60 mg ngày đầu, sau giảm liều 5-10mg ngày; prednisolon 40 mg/ngày, từ 3-5 ngày, sau giảm dần ngưng sau 10-14 ngày Có thể tiêm vào bao khớp methylprednisolon acetat 20-40 mg/khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn) truờng hợp chi viêm khớp CON VIÊM KHỞP GOUT CÁP i Bệnh nhân có CH Ĩ N G CH Ỉ ĐỊNH dùng thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAlDs)? i Khơng Có Hình 30.5 Phác đồ điều trị viêm khớp gout cấp 4.3.2 Làm giảm trì acid urìc máu mức cho phép 4.3.2.1 Nguyên tắc: Không bắt đầu sử dụng thuốc đợt viêm cấp 469 Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị trì, sừ dụng lién tục, khơng ngắt qng Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm thuốc đê ngừa Gout cầp nhu colchicin NSAIDs 4.3.2.2 Các biện pháp đê giảm acid uric máu Acid uric máu yếu tổ nguy quan trọng, bệnh nên việc giàm acid uric máu lả việc điều trị bệnh phòng tái diễn gout cấp Mức dộ acíd uric máu nên hạ trì mức cho phép 6,0 mg/dl đa số bệnh nhân, từ 4,0 - 5,0 mg/dl bệnh nhân gout mạn tính có tophy + Hạn chế tổng hợp acid uric - Theo đường ngoại sinh: hạn chế rượu thức ăn chứa nhiều nhân purin tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá mịi, cá chích, cá dối, - Theo đường nội sinh: sử dụng ihuốc irc chế tông hạp acid uric chât ức chế enzym xanthin oxidase (AUopurinol, Pebuxostal) + Tăng thải acid urìc khỏi thể: - Probenecid - Sulfinpyrazon + Thuốc tiêu huy acìd uric (Urate oxydase) 4.4 Các thuốc thưởng dùng để giảm acid uric máu 4.4.L Các chất hạn chế tổng hợp acid uric - Alỉopurinol Chọn lựa cho điều trị bàng thuốc chống tăng acid uric máu allopurinol Thuốc ức chế enzym xanthin oxidase giai đoạn cuối tống họp acid uric có cẩu trúc tương tự với hypoxanthin Thuốc làm sạn urat hòa tan dễ dàng, hạ thấp nồng độ acid uric hut giới hạn hịa tan nó, mà làm tăng đào thải qua thận tiền chất oxypurin nên giảm nguy sỏi Ihận bệnh thận Có thể nói allopurinol vừa làm giảm sản xuất, vừa làm tăng đào thải acid uric nên giảm acid uric huyết acid uric niệu Allopurinol lựa chọn điều trị Gout mạn tính có sỏi urat tăng acid uric huyết bệnh gout nguyên phát; tăng acid uric huyết thử phát tăng hồng cầu vô cãn; nồng độ acid uric niệu 24 > , 1g muốn giảm mức acid uric huyết cịn < 6mg/dl; khơng sử dụng probenecid hay sulfinpyrazon hiệu trị liệu gây tác dụng phụ bệnh nhân Liều khởi đầu 100 mg/ngày, sau dó tầng dần đến 300 mg/ngày, tuần, uống liên tục, không ngắt quãng Trường hợp gout nặng sử dụng 400-600 mg/ngày, cẩn thiết dùng liều cao (tối đa 800 mg) Giảm liều bệnh nhân suy thận theo dõi chất chuyển hóa oxypurinol máu (điều chỉnh liều cho người suy thận theo Clcr) 470 Thuốc dung nạp tốt, tác dụng phụ Ihường gặp phản ứng mẫn chậm Nôi ban da thường gặp, chiếm 2%; ngứa xảy 20% bệnh nhân dùng đồng thời allopurinol với ampicillin Thuốc gây hội chứng Stevens-Johnson Ailopurinol gây gout cấp lúc khởi đầu trị liệu làm rối loạn nồng độ acid uric mơ máu, khắc phục bàng cách dùng kèm colchicine probenecid hay sulfìnpyrazon Chống chí định phụ nữ cho bú trẻ em Trong sứ dụng allopurinol, cần lưu ý uống đủ nước đe lượng nước tiểu khoáng lít/ngày Thường su dụng colchicine trước để tránh viêm khớp cấp gout khởi đầu sử dụng allopurinol Do ức chế enzym xanthine oxidase, enzym chuyển hóa mercaptopurin vả dẫn xuất azathioprin, nên cần giảm liều chất sử dụng chung với allopurinol điều trị gout người có mảnh ghép Ngoài thuốc làm tăng nồng độ theophyllin, wafain dùng chung làm kéo dài thời gian bán hủy thuôc Allopurinol làm tăng tác dụng gây acid niệu probenecid, ngược lại probenecid tăng thải trừ oxypurinol, chất chuyển hóa đào thài qua thận cùa allopurinol, nên phải tăng liều dùng allopurinol Thuốc làm tăng nguy suy tủy xương dùng chung với cyclophosphamid - Febuxostat: thuốc ức chế xanthine oxidase mới, định kết hợp với allopurinol thay bệnh nhân dị ứnií với thuốc Liều khởi đầu 40 mg mồi ngày, tăng dần tới 120 mg/ngày 4.4.2 Các chất gây tăng xu ấ t acid uric qua nước tiểu Probeneciđ sulfinpyrazon benzbromaron thuốc nhóm này, làm tăng đào ihải acid uric qua nước tiểu Các chất có chất anion giơng với urat, cạnh tranh với acid uric hệ thống vận chuyển anion ống thận Ờ liều thâp, thuốc nhóm ức chế hài tiết acid uric ống thận, liều cao thuốc lại ức che tái hấp thu chù động acid uric ống thận, kết làm giàm tái hấp thu acid uric, gia tăng đào thải acid uric qua mrớc tiểu, c ầ n ý thuốc tác dụng mức lọc cầu thận (Clcr) 800 mg/ 24 chế độ ăn bình thường hay >600 mg/24 chế độ ăn giảm protid) tình trạng làm tăng nguy tạo sỏi urat đường niệu Bệnh nhân cần dùng liều thấp aspirin khơng nên sử dụng probenecid tác động ức chế tái hấp thu urat ống thận bị ức chế liều thấp aspirin Giai đoạn khỏi đầu (6-12 tháng đầu) dùng thuốc nhóm gây gout cấp (thường xuyên kéo dài nặng hơn) tăng tạm thời acid uric huyết, thuốc chưa đủ nồng độ để ức chế hoàn toàn tái hấp thu acid uric Tốt sử dụng Ihêm liều nhó colchicin trước giai đoạn thánẹ đầu đợt điều trị Ngồi ra, giai đoạn tạo sỏi thận acid uric niệu tăng, cần 471 uống nhiều nước để trì dung lượng nước tiểu L/ngày phải nước tiểu để tránh tạo sỏi urat kiềm hóa - Probenecid thuốc điều trị tăng acid máu hiệu tương đổi an tồn Tuy nhiên thuốc khơng hiệu trị liệu gout cấp Bắt đầu liều 250 mg X lần/ngày, tối đa ] g X lầa/ngày Probenecid làm tăng nồng độ máu penicilin, cephalosporin, acyclovir cyclosporin Phải giảm liều thuốc dùng đồng thời sulfinpyrazon sulíonvlurê, indomethacin, penicillin, sulíịnamid probenecid làm giảm tiết chủ động thuốc nàv Thuốc đơi gây kích ứngdạ dày (8%), phản ứng mẫn (5%) viêm da dị ứng, buồn ngủ - Sulfmpyrazon hấp thu dễ dàng qua đường uống tăng xuất acid uric niệu mạnh probenecid Thuốc hiệu hon allopurinol chi định giảm acid uric máu xem có ích ngăn ngừa thay đổi khớp lẳng đọng urat; thuốc khơng có tác dụng kháng viêm 90% thuốc loại trừ qua tiết chủ động ống uốn gần dạng chưa bị chuyển hóa, điều làm sulfinpyrazon có tác dụng mạnh thời gian tác dụng dài probenecic Sự tiết sulfinpyrazon khơng tăn g k iề m hóa nước tiể u Thuốc bất đầu liề u uống 10 m g X lần/ngày, tăng dần đến tối đa 400-800 mg/ngày, chia thành liều nhò uống lúc bụng no để giảm kích ứng dày Su]fìnpyrazon gây kích ứng dày (10-15%), phản ứng mẫn xảy probenecic Thuốc gây thiếu máu bất sản nên cần theo dõi lượng hồng cầu thường xuvên sử dụng Thuốc chống định người rối loạn tạo máu - Benzbromaron ức chế trao đổi anion urat ống uốn gần mạnh so với thuốc khác tác dụng gây acid uric niệu không bị giảm aspirin sulfinpyrazon Thuốc sử dụng hiệu bệnh nhân suy thận, hay dị ứng với thuốc khác Liều dùng 40-80mg/ngày Phối hợp allopurinol benzbromaron làm giảm acid uric máu hiệu việc sử dụng thuốc riêng rẻ 4.4.3 Các chất làm tiêu hủy acỉd uric Đây enzym uricase có tác dụng chuyển acid uric thành chất chuyển hóa hoạt tính allantoin có độ hịa tan cao dễ dàng thải khỏi thể, kê gồm Rasburicase, Pcgloticase Các thuốc chi định cho trường hợp tăng acid uric cấp số bệnh máu, cho bệnh nhân khơng đáp ímg với điều trị bàng allopurinol, phải sử dụng sở điều trị - Rasburicase oxiđase urat, sản xuất theo phương pháp tái tổ hợp gen Thuốc hạ thấp mức acid uric máu hiệu allopurinol, chấp thuận dùng trone hội chứng ly giải khối u Rasburicase định điều trị khởi đầu tăng acid uric máu trẻ em bị bệnh bạch cầu, u lympho u cứng ác tính khác điều trị có nguy làm phân giải khối u Phàn ứng phụ thuốc thường gặp ói mừa, sốt, buồn nơn, nhức đầu, đau bụng, táo bón, tiêu chảy, viêm niêm mạc Ngồi tạo kháng thể chống lại thuốc, huyết giải người thiếu men G6PD, gây methemoglobin huyết, suy thận cấp, sốc phản vệ Liều thường dùng ngày 0,15 - 0,2 mg/kg, ngày Hóa trị liệu bắt đầu 4-24 sau tiêm truyền liều rasburicase 472 ứ c CHÉ TĨNG HỢP ACID Hinh 30.6 Sơ đị điều trị tăng acid uric máu 473 4.5 Các biện pháp điều trị khác - Có thể sứ dụng cạc thuốc giảm đau điều trị gout cáp Việc chọn lựa thuốc theo bậc thang giảm đau WHO: acetaminophen, acetaminophen kết hợp với codein, morphin Tùy tinh trạng dau mà điều chỉnh liều phù hợp - Để ngừa gout bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid uric máu, tốt nên sứ dụng colchicin 0,6-l,2mg/ngày, diclofenac SR, 75-100mg/ngày NSAIDs khác với liều tương đươne, uống sau bữa ãn tối hàng ngày Thường phải dùng tuần đến tháng đầu từ lúc bẳt đầu dùng thuốc làm giám acid uric acid uric máu giảm ồn định - Kiềm hoá nước tiểu chế độ ăn (rau xanh ), uống nước khống (có kiềm nước kiềm 14% đê đàm bảo lượng nước uống lít/ngày), nước sắc Xakê, thuốc natri bicarbonat, acetazolamid Việc kiềm hóa nước tiểu nham đảm bảo nước lọc tốt qua thận, cho lượng acid niệu không vượt q 400 mg/1 - Trong gout mạn tính có biến chứng, điều trị tùy theo mức suy thận Hạn ché đ ịn h p h ẫ u th u ật c ắ t h ạt to p h i, c h ỉ k h i h ạt bị v ỡ , d ò d ịc h , q u to ả n h h n g n h iề u đ ế n chức vận động khớp Trong trường hợp nhiễm trùng vỡ hạt tophi, cần chăm sóc cắt lọc vếi thương dùng kháng sinh đường tồn thân - Kiếm sốt tốt bệnh kèm (heo tăng huyết áp, tiểu đưòng, rối loạn lipid máu, bệnh lv mạch vành, bộnh Ịý tiêu hóa - Chế độ ăn uổng, sinh hoạt: Khi triệu chứng cấp đă kiếm sốt có Iighia bệnh nhân khơng cịn triệu chứng, lúc cách chữa trị thích iìợp khơng có dùng thuốc mà cịn phải kiêm sốt trọng chế độ ăn hang ngày Bệnh nhân phải thực nguyên tắc vệ sinh ăn uống, sinh hoạt như: v' Khơng uống rượu, bia •s Chế độ ăn giảm dạm, tránh thức ăn giàu putin, giảm mỡ ■s Uống nhiều nước, đặc biệt la nước khoáng kiềm s Ãn giảm kalo béo phì S Tập vận động ngày, đạt trọng lượng thể mức sinh lý, tránh béo phì s Tránh gắng sức, căng thẳng, lạnh đột ngột 4.6 Theo dõi, ticn lirọng, phòng bệnh: Bệnh nhân phải điều trị lâu dài theo dõi suốt trinh điều trị Thực xct nghiệm định kỳ acid uric, creatinin SGOT, SGPT, bilan lipid máu thảng tháng đầu, sau tháng/ lẩn Xét nghiệm máu đột xuất thực có diễn biến bất thường Kiêm sốt chức thận bệnh nhân viêm khớp gout mãn Tiên lượng nặng cỏ tổn thương chức thận, có nhiều bệnh chuyển hóa phối hợp Phịng bệnh: 474 v'' Thực chế dộ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý s Thực tốt chế độ ăn, tránh uống nhiều rượu bia tránh tăng cân béo phỉ s Phát sớm viêm khớp gout cấp để trị liệu thực điều chình lối sống kịp ihời nhằm tránh diễn biến thành viêm khớp gout mạn biến chứng goul Hỉnh 30.7 Chiến lược quản lý bệnh nhân Gout (theo NEJM 2011) Báng 30.3 Thuốc điều trị Gout tăng acid uric mâu cấp mạn tính Tên thuốc Dạng thuốc Chú thích Probenecid (Benemid) Viên nén 500mg Bổ sung nhièu nước, tránh phối hợp với salicylat, thận trọng vởi người loét đày tổn thương thận, nên uống lúc bụng no Viên nén 100mg Viên nang 200mg Tương tự probenecic Bột vi tinh thể, uống ức chế tái háp thu urat nhanh thuốc khác Sulfinpyrazon {Anturane) Benzbromaron Hiệu người suy thận, dị ửng háy đè kháng thuốc khác Rasburicase (Elitek) Tiêm truyền tĩnh mạch Oxidase cố tác dụng oxi hỏa acid uric thành chất dễ hòa tan, hoạt tinh allantoin 475 Chi định tăng acid uric máu cho trẻ em hóa trị liệu ung thư máu Viên nén 100-300mg Bổ sung nhiều nước, đièu chỉnh liều suy thận, theo dõi phát ban, uống lúc bụng no Colchicin Viên nén 0,5-0,6/ng Thận trọng có rối loạn dày, ruột, gan, thận Dùng lâu dài gây suy tủy Probenecic colchicine ịColbenem id) Dạng tiêm 1mg/2ml Viên nén: 500mg Pro + 0,5mg Col Allopurinol (ĩy lo p rim , Lopurin) TƯƠNG TÁC THUÓC TRONG CHỈ ĐỊNH Đ1ÈU TRỊ Để tránh tương tác bất lợi xảy sữ dụng phối hợp thuốc điều trị gout bệnh lý kèm theo, cần ý tương tác thuốc-thuổc xảy trình bày bảng Bảng 30.4 Tương tác thuốc-thuốc có liên quan điều trị Gout THUỐC (A) Allopurinol TƯƠNG TÁC C CHẾ/TÁC DỤNG VỚI THUỐC (B) LÂM SÀNG Azathioprin ĩ nồng độ B/huyết Mercaptopurin t nồng độ B/huyết Anticoagulants t tác dụng B Thuốc gây acid uric ị Tác dụng B Acid Acetylsalicylic Liều cao Liều thấp niệu (Uricosuric) Hạ tháp hiệu benzbromaron Benzbromaron Kháng vitamin K t Tác dụng B Probenỉcỉd Cephalosporins T nồng độ B/huyết Acetylsalicylic acid T nồng độ B/huyết Indomethacin í nồng độ B/huyết Naproxen T nồng độ B/huyết Methotrexat í nồng độ B/huyết Zídivudin ĩ nồng độ B/huyết ♦> Một số thuốc làm thay đổi đào thải acid uric nước tiểu Bảng 30.5 Thuốc lâm tăng thải acid uric/nước tiếu Acetahexamid Citrat Mecloíenamat A C T H & GC Dicumarol Merbazon Allopurinol Diílunisal Phenylbutazon Acid ascorbic Estrogens Phenolsulíophtalein Benzbromazon Glyceryl guaiacolat Probenecid 476 Calcitonin Glycopyrrolat Salicylat Chloprothixen Halogenat Sulpyrazol TÌN H HNG LÂM SÀNG Ca lâm sàng Ông Nguyễn Văn A 58 tuổi, nhập viện để phẫu thuật thay khớp gối Mỗi ngày, Ông hút 15 điếu thuốc thường uống khoảng nửa lít rượu BMI ông khoảng 27 kg/m Các thuốc ông dùng gồm: 1) Amlodipin, mg ngày 2) Bendroflumethiazid, 2,5 mg ngày 3) Paracetamol-codein, lg X lần/ngày 4) Enoxaparin, 40 mg, tiêm da ngày Ngoài cao huyết áp, trước ông không mắc bệnh đáng kể Ca phẫu thuật thành công sức khỏe ông hồi phục Tuy nhiên thời gian nam viện, ơng than đau dừ dội ngón chân bên phải Ngón chân có dấu hiệu sưng phù nề Các kết kiểm tra xét nghiệm cho thấy ông bị mấc bệnh gout Câu hỏi 1: Bệnh gout gì? Các triệu chứng bệnh? Trả lời: - Gout hội chứng gây phản ứng viêm hình thành tinh thể monosodium urat lắng đọng thứ cấp tăng acid uric máu - Triệu chứng: bệnh nhân thường than đau khớp dội cấp, đó, khớp ngón chân thường dễ bị ảnh hưởng Khớp bị sưng, đỏ, nóng đau chạm vào Câu hỏi 2: Liệt kê yếu tố làm tăng nguy bị gout? Bệnh nhân có yếu tố nguy nào? Trả lời: Những yếu tố nguy bao gồm chấn thương, hoạt động thể chất mức,phẫu thuật, bệnh hệ thống nghiêm trọng, ăn uống không hợp lý, nghiện rượu,thuốc, động kinh, bệnh vẩy nến, suy thận, ngộ độc chì, hội chứng Down, phương pháp trị liệu gây độc tế bào, rối loạn tăng sản tủy xương tăng sản tế bào lympho Ơng A có yếu tố nguy mác gout như: Vừa trải qua phẫu thuật gần Béo phì, chế độ ăn uống không hợp lý Nghiện rượu Câu hỏi 3: Những chế độ điều trị sử dụng? Lưu ý sử dụng thuốc? 477 Trả lời: - Thuốc chi định cho gout cấp bao Rồm: NSAIDs etoricoxib, colchicin corticosteroid + NSAIDs nhóm thuốc lựa chọn hàng đầu đê điều trị gout cấp khơng có chống chi định Indometacin diclotenac thuốc thường dùng Alldred Capstick (2007) chi ràng, yếu tố quan trọng để xác định thành công trị liệu không phài loại NSAIDs dùng mà phải dùng thuốc từ giai đoạn sớm Thuôc nên dùng tiếp tục đến tất triệu chứng biên + Etoricoxib thuốc ức chế COX-2 chấp thuận để điều trị gout cấp có hiệu tương tự indometacin Thuốc dùng cho bệnh nhân không dung nạp với NSAlDs không chọn lọc tác dụng phụ đường tiêu hóa nhóm Tuy nhiên thuốc đắt tiền có số thận trọng chống định cần lưu ý dùng cho bệnh nhân bị gout cấp + Colchicin thuốc hàng thứ hai dùng cho bệnh nhân gout Việc sử dụng thuốc bị giới hạn bời tác dụng phụ khởi đầu tác dụng chậm Giống NSAĨDs, thuốc cần phải dùng nhanh tốt Các tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, nôn tiêu chảy Colchicin thường khởi đầu điều trị với liều mg, sau tăng lên 500 microgram mồi đến đau giảm xuất tác động gây nôn tiêu chảy Bệnh nhân không nên dùng mg cho đợt trị liệu để tránh ngộ độc Một đợl trị liệu không nên lặp lại vịng ngày Tuy nhiên có thề dùng liều 500 microgram ba bốn lần ngày đế giảm nguy ngộ độc thuốc + Có sử dụng corticosteroid dể thay cho trị liệu NSAIDs hay colchicin Nếu gout khu trú 1-2 khớp dùng theo đường tiêm khớp (chi định chưa dược cấp phép) Ngồi ra, cần chẩn đốn phân biệt viêm khớp nhiễm khuấn với viêm khớp cấp gout tiêm corticosteroid khớp làm bệnh tình nặng thêm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn + Corticosteroid đường loàn thân (chẳng hạn prednisolon) dùng bệnh nhân bị viêm dau nhiều khớp bệnh nhân bị bệnh thận suv tim chống chi định với NSAIDs colchicin - Nên lựa chọn colchicin cho ông A tiền sừ bệnh tăng huyết áp NSAlDs dùng phải thận trọng có thề bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo Câu hỏi 4: Khi bạn xem xét chế độ dùng thuốc thời ông A phát ông đans điều trị thuốc nhu: 1) Amlodipin, mg mồi ngày 2) Bendroflumethiazid, 2.5 mg ngày 3) Paracetamol-codein, 1g X lần/ngày 4) Enoxaparin, 40 mg, tiêm da ngày Theo bạn, thuốc số thuốc nói làm nặng thêm tình trạng gout bệnh nhân này? 478 Trả lời: - Bendroflumethiazid làm nặng thêm bệnh gout Tác động thận có thê lảm tăng nồng độ acid uric huyết, làm khởi phát gout cấp - Nên báo với hác sĩ tác dụng phụ thuốc lợi tiểu để xem có thê thay băng thuốc hạ huyết áp khác hay không Câu hỏi 5: Khi nhận thuốc từ phiên trực bạn, ông A nhờ bạn tư vấn cách phòng tránh đau dội gout đợt vừa Bạn tư vấn cho bệnh nhân thay đổi lối sổng cho thích hợp? Trá lời: Nên khuvên bệnh nhân giảm cân hạn chế uống rượu, giảm phần ăn có chứa nhiều thịt đỏ có hàm lượng purin cao (như tinh chất thịt cô đặc, thận, gan, tơm, cua, cá thu cá mịi) uống nhiều nước Ca lâm sàng 2: Ông T 50 tuổi, đến khám bác sĩ đau dội ngón chân Cơn đau làm ông bị ngủ, lại mang giày khó khăn Ơng uống viên paracetamol mà không thấy đỡ đau chút Khám lâm sàng cho thấy ngón chân ơng bị sưng, nóng, đị đau chạm vào Ket cận lâm sàng cho thấy giá trị bình thường, ngoại trừ nơng dộ axit uric máu 12 mg/dL (giá trị thông thường 3,5 - 7,2 mg/dL) X-quang ngón chân cho thấy mơ mềm bị sưne to mà không kèm với chấn thương hay nứt xương khác Kiếm tra phần hoạt dịch khớp cho thấy có thâm nhiễm bạch cầu trung tính lang đọng tinh thể monosodium urate tê bào Bác sĩ chấn đốn ơng 1’ mắc bệnh gout có tăng uric máu Bác sĩ khởi đầu điều trị bàng ibuprofen colchicine, đồng thời đề nghị thu thập mẫu nước tiêu 24 cùa bệnh nhân đe xem bệnh nhân bị tăng sản hay giảm tiêt acid uric de xem xét việc sứ dụng thêm allopurinol hay probenecid cho chế độ điều trị thời Ngoài ra, bác sĩ muốn đánh giá thèm nguyên nhân dẫn đến tăng nồng dộ acid uric máu Câu hỏi: Ông T có tiền sử tăng huyết áp cholesterol máu, điều trị simvastatin, loratadin, hydrochlorothiazid Gợi ý nguyên nhân làm thay đôi nồng độ acid uric máu ông PT? Trả lời: Uống hydrochlorothiazid làm tăng acid uric máu gây nên đợt gout cấp Các thuốc lợi tiểu thiazid có tính acid yếu tiết qua ống lượn gân, cạnh tranh với tiết acid uric nên làm tăng nồng độ uri(j máu Vì việc dùng hydrochlorothiazid liều cao kéo dài nguyên nhân gây nên gout bệnh nhân Nguyên nhân hydrochlorothiazid gợi ý từ kết xét nghiệm nước tiểu 24 bệnh nhân T 479 ... ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐẠI HỌC GRONiNGEN, HÀ LAN / universityoí groningen D ự ÁN NPT-VNM -24 0 DƯỢC LÂM SÀNG NHỮNG NGUYÊN LỶ c BẢN VÀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẬP m s DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ (Tái... đột ngột 21 1 2. 4 Thuốc điều trị THA 2. 4.1 Nguyên tắc sừ dụng thuốc điều trị THA Hiện cố nhiều nhóm thuốc hạ 1ỈA đá sử dựng điều trị THA cho bệnh nhân Việc sử dụng thuốc cần dựa vào nguyên tac... tác dụng (h) Bendroflumethiazid 125 -500 12- 18 Benthiazid 12. 5 -25 12- 18 Chlorothiazid 12, 5 -50 6- 12 Cyclothiazíd 1 -2 18 -24 0, 125 -0 ,25 6- 12 Hydrochlorothiazid 12. 5 -25 16 -24 Hydroflumethazid 12. 5 -25