Giáo trình dược lâm sàng 2 phần 1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRUỒNG ĐẠĨ HỌC Y - DƯỢC B ộ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG GIAO TRINH DƯỢC LÂM SÀNG NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC TH ÁI NGUYÊN TR Ư Ờ N G ĐẠI HỌC Y - D ợ c Bộ môn Du'Ọ'c lâm sàng PGS.TS TR À N VĂN TUÁN (Chủ bicn) GIÁO TRÌNH DUỢCLÂMSÀNG2 Tham gia biên soạn Ths Đỗ Lê Thùy Ths Hoàng Thái Hoa Cương Ths Bùi Thị Quỳnh Nhung Ths Nguyễn Thị Phương Quỳnh NHÀ X U Á T BẢ N ĐẠI HỌC TH ÁI NGUYÊN NĂM 2019 MÃ s ó : 02 - 121 ĐHTN - 2019' M Ụ C LỤ C LỜI NÓI ĐÂU I Nhiễm khuẩn bệnh v iện Sử dụng thuốc điều trị động k in h 17 Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết p 34 Sừ dụng thuốc điều trị tiêu chày táo b ó n .54 Sừ dụng thuốc điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 65 Sử dụng thuốc điều trị loét dày - tá tràng 73 Sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực 85 Sừ dụng thuốc điều trị viêm đa khớp dạng thấp 95 Sừ dụng thuốc điều trị đái tháo đ n g 107 10 Sử dụng thuốc điều trị hen phế q u ản 122 11 Sừ dụng thuốc điều trị giảm đau sau phẫu th u ậ t 145 12 Đau đầu 164 TÀI LIỆU THAM K H Ả O 173 LỜI NÓI DẦU Để nâng cao chất lượng giảng dạy cho sinh viên Đại học Dược, Giáo trình Dược lâm sàng tập thể giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng biên soạn, nhằm cung cấp kiến thức sử dụng thuốc hiệu quả, an tồn, hợp lý điều trị dự phịng cho người bệnh Nội dung giáo trình bám sát chương trình đào tạo chuyên ngành Dược lâm sàng, tác giả trình bày nội dung ngan gọn, dễ hiểu, cập nhật kiến thức để giúp cho sinh viên thuận lợi học tập Trong trình biên soạn, có nhiều cố gắng khơng tránh khỏi thiếu sót, chúng tơi mong nhận góp ý cùa bạn đọc để bồ sung, sửa đổi hoàn thiện cho lần tái Trân trọng cảm ơn Ị Các tác giả N H I Ễ M KH U Ẩ N B Ệ N H VIỆN MỤC TIÊU Xác định tác nhăn gây nhiễm khuẩn bệnh viện Để xuất giài pháp dự phòng nhiễm khuân bệnh viện ĐẠI CƯ ƠNG 1.1 Khái niệm Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV): nhiễm khuẩn xảy bệnh nhân thời gian nằm viện, mà họ hồn tồn khơng có bệnh nhiễm khuấn tiềm tàng truớc thời điểm nhập viện NKBV thường xuất sau 48 kể từ người bệnh nhập viện Tại Việt Nam, có ba điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực Cục Quản lý khám chữa bệnh thực Điều tra năm 1998 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy ti lệ NKBV 11,5%; nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% tổng số NKBV Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ NKBV 6,8% 11 bệnh viện viêm phổi bệnh viện nguyên nhân thường gặp (41,8%) Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy 5,7% viêm phổi bệnh viện nguyên nhân thường gặp (55,4%) Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí cùa NKBV, nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rầy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phí trung bình ngày 192,000 VNĐ ước tính chi phí phát sinh NKBV vào khoảng 2,880,000 VNĐ/ người bệnh 1.2 Chu trình nhiễm khuẩn bệnh viện Mơi trường bệnh viện (khơng khí, đất, nuớc nhân tố trung gian truyền bệnh) có ảnh hường nhiều đến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Sụ tương tác vật chủ (bệnh nhân, nhân viên y tế ), vi sinh vật mơi trường bệnh viện có ý nghĩa định đến tỳ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện - Tác nhân (1): vi sinh vật, virus, ký sinh trùng có khả gây bệnh, cịn gọi mầm bệnh - Nguồn chứa (2): vật chủ, môi truờng vi sinh vật sinh sản, bệnh nhân, người lành mang khuẩn, đồ vật, động vật - Đường (3): nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn chứa đường hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu - Phương thức lây truyền (4): cách di chuyển cùa tác nhân gây bệnh từ vật chù sang vật chủ khác + Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp + Lây truyền gián tiếp: qua vật chù trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét ) - Đường xâm nhập (5): đường vi khuẩn, virus, kí sinh trùng xâm nhập vào thể (cịn gọi cửa vào) Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hô hấp, phẩy khuẩn tả xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâm nhập qua đường máu, tình dục - Tính cảm thụ cùa vật chủ (6): phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, mơi trường sống khả miễn dịch Trẻ em, người già, người suy dinh dưỡng mắc bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn PHÂN LOẠI N H IẺM KHUÁN BỆNH VIỆN 2.1 Do vi khuẩn 2.1.1 Vi khuẩn Gram ilươHỊỊ: chiếm khoảng 20% nhiễm khuẩn bệnh viện - Tụ cầu (Staphylococcus): cầu khuẩn Gram (+) không sinh nha bào, phát triển mơi trường ưa khí kị khí Tồn khơng khí, nước, tồn môi trường khô Trong chủng tụ cầu gây bệnh thi tụ cẩu vàng (Staphylococcus aureus) loại gây bệnh thường gặp có đặc điểm: + Lây truyền trực tiếp qua đường mũi họng, gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ, nước, khơng khí, thực phẩm + Biểu lâm sàng: viêm da, niêm mạc, mụn nhọt, chốc lờ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, hơ hấp, tiêu hóa, dễ hinh thành áp xe cơ, não, phổi; điều trị khó khăn, tỳ lệ tử vong cao + Tụ cầu tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiều khoa nhi khoa ngoại - Liên cầu (Streptococcus): gồm có nhóm sau: + Liên cầu nhóm A: gây nhiễm khuẩn sản khoa, gây thấp khớp chiếm tì lệ cao nhiễm khuẩn bệnh viện + Liên cầu nhóm B: gây bệnh ị trẻ sơ sinh, gây viêm màng não; thường vào tuần thứ sau nhiễm mầm bệnh + Liên cầu nhóm D: thường gây nhiễm khuẩn đường ruột, gây bội nhiễm vết thương đường tiết niệu - Trực khuẩn uốn ván (Clotridium tetani): + Là trực khuẩn kị khí, Gram (+), sinh nha bào, nha bào gặp nhiều đất, phân cùa người súc vật Nha bào uốn ván có sức đề kháng mạnh với nhiệt thuốc sát trùng + Nguồn bệnh: chủ yếu đất, phân người súc vật có chứa nha bào uốn ván; vết thương cùa bệnh nhân bị uốn ván + Đường lây: qua vết thương cùa da niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván Những vết thuơng nhỏ kín đáo vết kim tiêm, xỉa đến vết thương to sau phẫu thuật, nạo thai, cắt rốn vết thương có tình trạng thiếu oxy miệng vết thương bị bịt kín, tổ chức hoại từ có dị vật, có vi khuẩn gây mủ khác + Biểu lâm sàng: co giật, giật cứng, cứng hàm, tăng trương lực cơ, roi loạn thần kinh thực vật; tỳ lệ tử vong cao 2.1.2 Vi khuẩn Gram âm - Vi khuẩn đường ruột (Salmonella): thường gây thành dịch bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn, bệnh thương hàn - Escherichia Coli: gây bội nhiễm đường tiết niệu vết mổ I - Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): có đặc tính kháng thuốc sát khuẩn kháng sinh; thường gây bệnh bệnh nhân có sức đề kháng suy giảm Trực khuẩn mù xanh tồn nước, đất, rau quả, dung dịch khử khuẩn, mỡ bôi; thường gây bệnh nhiễm khuẩn huyết, gây bội nhiễm bệnh nhân bỏng, gây viêm da, viêm phổi, viêm đường tiết niệu - Klebshiella: trực khuẩn Gram âm, ưa khí kị khí, khơng tạo nha bào; tồn nước, đất, rau tồn dung dịch khử khuẩn bảo quản không tốt loại mỡ bơi, xà phịng, bình làm ẩm oxy + Lây trực tiếp qua dịch tiết mũi họng + Lây gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ dung dịch nhiễm mẩm bệnh - Trực khuẩn lao: vi khuẩn khịng có vị, khơng tạo nha bào, khó ni cấy phân lập + Nguồn lây nhiễm khơng khí, bụi, dụng cụ khù khuẩn khơng quy trình Người mắc bệnh lao nguồn lây bệnh quan trọng + Lây truyền qua đường hô hấp, trực tiếp qua hạt nước bọt, dịch mũi họng tiếp xúc với bệnh nhân nói, ho, khạc đờm, hắt Những hạt bụi nhỏ chứa vi khuẩn lao khơng khí xâm nhập vào đường hô hấp gây bệnh Trường hợp đặc biệt nhiễm bệnh lao qua đường tiêu hóa 2.1.3 Các vi khuẩn khác Cầu khuẩn đường kháng vancomycine: Hemophilus sp, Acinetobacter Baumanni, Legionella, Enterobacter Serraíia vi khuẩn gây nhiễm khuân bệnh viện 2.2 Do virus 2.2.1 Virus cúm (Influenza) Có loại virus cúm: A, B, c , chùng cúm hay gặp người cúm A B Các loại virus cúm dễ bị diệt nhiệt độ thông thường, chúng chịu đựng tốt nhiệt độ thấp Virus cúm có loại kháng nguyên: s, H N, chủng cúm A có khả thay đổi kháng nguyên N H, tạo týp virus mới, nên virus cúm A nguyên nhân gây vụ đại dịch cúm - Đường lây: lây trực tiếp qua đường hô hấp - Cơ thể cảm thụ: lứa tuổi nhạy cảm với virus cúm Người già, người có bệnh mãn tính đường hơ hấp dễ bị nhiễm cúm nặng, có nhiều biến chứng, ti lệ tử vong cao 2.2.2 Các virus gây bệnh viêm đường hô hấp cấp Trong số 200 loại virus, thuộc nhóm khác nhau, có loại hay gây bệnh viêm đường hô hấp cấp bệnh viện - Virus Rhino: gáy bệnh tré nhỏ, đặc biệt tré tuổi - Virus Corona: gây bệnh viêm phổi trẻ sơ sinh, viêm đường hô hấp trại tân binh làm nặng thêm trường hợp viêm phế quản mãn tính Virus Corona coi thù phạm gây bệnh dịch viêm đường hô hấp cấp diễn biến nặng (SARS) - Virus hô hấp hợp bào (RSV): tác nhân gây bệnh đường hô hấp trẻ nhỏ, đặc biệt viêm đường hô hấp trẻ sơ sinh Lứa tuổi hay mắc bệnh trẻ - tháng tuổi, gặp nhiều trẻ - tháng tuổi Khoảng 50% trè sơ sinh có nguy nhiễm RSV + Ờ trẻ từ tháng tuổi trờ lên nguời lớn, nhiễm RSV thường gặp lâm sàng nhẹ Ở nguời cao tuổi gặp viêm phổi nặng RSV + RSV lây nhiễm tới 20 - 25% cho nhân viên làm việc khoa nhi, khoa Sản phụ; 40% thành viên gia đình thời gian lây nhiễm RSV - Virus A cúm: loại virus gây bệnh viêm đuờng hô hấp trẻ nhỏ đứng vào hàng thứ sau RSV Trẻ sơ sinh từ tháng tuổi thứ nhất, kháng thể thụ động nhận từ mẹ mắc bệnh a Loại kích thích tạo tiết chất nhầy cảm thảo (có thành phần cùa biệt dược Kavet), dimixen, teprenon (có thành phần cùa biệt dược Selbex), prostaglandin E| (Misoprostol, Cytotex) b Mucosta, rebamipid có tác dụng kích thích niêm mạc dày tiết prostaglandin, cải thiện chất lượng cùa chất nhầy tăng glycoprotein thành phần chất nhầy, ức chế bạch cầu đa nhân trung tinh sản sinh cytokin, interleukin-8, ức chế bám H.p vào niêm mạc, làm lành loét, ngăn ngừa tái phát C Sucralfat (biệt dược Ulcar, Carafate, Sucrafar ) - Là phức hợp cùa nhôm hydroxyd Sulfat sucrose, phức hợp gặp HC1 chuyển thành lớp dính quánh gắn lên ổ loét - tác dụng phụ, chù yếu rối loạn tiêu hóa - Thận trọng dùng người suy thận (tránh dùng suy thận nặng) nguy tăng nồng độ nhơm máu, phụ nữ có thai cho bú - Liều lượng: uống ngày 4g, chia - lần trước bữa ăn trước ngủ - tuần - Sucralfat làm giảm hấp thu cùa nhiều thuốc phải uống thuốc trước sucralfat 2.2.4 Kháng sinh diệt Helicobacter Pylori - Amoxicillin: thuộc nhóm beta - lactam, thuốc nhạy với H.p Hoạt tính cùa thuốc phụ thuộc pH dịch vị Liều sử dụng 2g/ngày X - 10 ngày Tác dụng phụ ít, gặp ngồi, viêm đại tràng giả mạc, buồn nơn, nơn - Nhóm imidazol với dẫn chất như: metronidazol, tinidazol omidazol: Là kháng sinh có khả tập trung nhiều niêm mạc dày, có nồng độ cao chất nhày không bị ảnh hưởng biến động cùa pH Tuy nhiên vấn đề cần quan tâm khả dung nạp người bệnh tỳ lệ kháng thuốc Trong thực tế lâm sàng, sử dụng đơn độc metronidazol tỷ lệ kháng thuốc cao nhung phối hợp - thuốc tỷ lệ kháng thuốc giảm Liều sử dụng lg/ngày X - 10 ngày Tác dụng phụ dùng ngan ngày gặp: buồn nơn, ngồi, dị ứng; dùng dài ngày bị giảm cảm giác 80 - Clarithromycin: kháng sinh thuộc nhóm Macrolid, có phổ tác dụng rộng Trong điều trị H P, clarithromycin khun dùng phác đồ ba thuốc cịn nhạy càm cao với H P Thuốc không bị ảnh hường bới pH dịch vị, dễ hấp thu tác dụng tích cực H P so với erythromycin, có khả lan tỏa vào lớp nháy thấm tốt vào niêm mạc dày Liều sử dụng 1g/ngày X - 10 ngày PHÁC ĐÒ ĐIẺU TR Ị L O É T DẠ DÀY - TÁ TRÀNG Có nhiều phác đồ diệt H P Nhiều nghiên cứu so sánh kết điều trị phác đồ, nhận thấy khác biệt không nhiều, c ần lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện kinh tế cùa bệnh nhân, tình trạng dị ứng thuốc - Neu xác định có mặt cùa H P loét dày - tá tràng (tcst phát hiện) phải dùng phác đồ diệt H P để vết loét liền nhanh tránh tái phát - Phác đồ phổ biến nhất, đạt hiệu cao, đơn giản, sẵn có chi phi hợp lý phác đồ dùng thuốc tuần gồm thuốc ức chế bơm proton (PPI) kháng sinh: amoxicilin với clarithromycin metronidazol Phác đồ diệt trừ H P 90% truờng hợp 3.1 Loét dày - tá tràng có nhiễm HP Phác đồ chung: PPI + A C /A M /M C /BM T (PPI: Omeprazol 20mg/Lanzoprazole 30mg/Pantoprazol 40mg/Rabeprazol 10mg) Uống thuốc lần/ngày, trước bữa ăn sáng buổi tối trước ngủ, kết hợp với: + Phác đồ / : PPI + AC tro n g AC cụ thể là: Amoxicillin 1000mg X lần/ngày + Clarithromycin 500mg X lần/ngày + Phác đồ 2: PPI + M C tro n g M C cụ thể là: Metronidazol 500mg X lần/ngày + Clarithromycin 500mg X lẩn/ngày + Phác đồ 3: PPI + AM: AM cụ thể là: Amoxicillin 1000mg X lần/ngày + Metronidazol 500mg X lần/ngày + Phác đồ 4: PPI + BM T tro n g BM T cụ thể là: Bismuth subsalicylat 2v X lần/ngày, kết hợp với: 81 Metronidazol 250mg X lần/ngày + Tetracyclin 500mg X lần/ngày Điều trị từ đến tuần cơng sau trì PPI ngày lần vào buổi sáng trước ăn - tuần * Các phác đồ thirìnìg dùng theo thứ lự im tiên sau: - OAC: Omeprazol + Amoxicillin + Clarithromycin - OMC: Omeprazol + Metronidazol + Clarithromycin - OAM: Omeprazol + Amoxicillin + Metronidazol 3.2 Tái nhiễm có HP (+) không kèm loét - Phác đồ thuốc: PPI + BMT tuần, hoặc: - Phác đồ thuốc: PPI + kháng sinh tuần 3.3 Tái nhiễm có HP (+) có kèm loét tái phát - Phác đồ thuốc thuốc tuần, sau đó, nếu: + Lt hành tá tràng có/khơng biến chứng: PPI/kháng H2 receptor tuần, hoặc: + Loét dày điều trị loét hành tá tràng thời gian điều trị tuần 3.4 Loét tái phát khơng kèm tái nhiễm HP Tìm ngun nhàn như: NSAIDs, hội chứng Zollinger-Ellison - PPI/kháng H2 receptor X - tuần tùy theo loét dày hay tá tràng 3.5 Loét dày - tá tràng nhiễm HP: Do dùng thuốc NSAIDs, Corticoid, u ác tính dày: a Thuốc ức chế bơm Proton - Loét hành tá tràng không biến chứng: Omeprazol 20mg/Lansoprazol 15mg/ngày X tuần - Loét dày loét cỏ biến chứng: Omeprazol 20mg X /Lansoprazol 30mg X - tuần b Thuốc đối kháng H2 receptor - Loét hành tá tràng không biến chứng: 82 Ranitidin/Nizatidin 300mg X /Famotidin 40mg lúc ngủ tuần - I,()éí dày: Ranitidin/Nizatidin 150mg X /Famotidin 20mg X - tuần Loét có biến chứng không khuyến cáo dùng thuốc đối kháng H2 receptor Bàng 3: Một số phác đồ thuốc / tuần dê diệt trừ H.l’ Thuốc Ú'C Kháng sinh chế tiết acid Amoxycilin Clarithromycin Metronidazol lg/lần X 21ần/ngày 5()()mg/lần X 2lần/ngày Esomcprazol, 20mg/lần X 21ần/ngày 5()()mg/lần X 2lần/ngày 400mg/lần X 21ần/ngày lg/lần X 21ần/ngày 5()()mg/lần X 21ần/ngày Lansoprazol 30mg/lần X 2lần/ngày lg/lần X 21ần/ngày 400mg/lần X 2lần/ngày Ig/lần X 21ần/ngày 50()mg/lần X 2lần/ngày Omeprazol 20mg/lần X 2lần/ngày Ig/lần X21ần/ngày 400mg/lần X 21ần/ngày lg/lần X 21ần/ngày 50()mg/lần X 2lần/ngày Pantoprazol 40mg/lần X 2lần/ngày lg/lần X 21ần/ngày 400mg/lần X 21ần/ngày lg/lần X 21ần/ngày 5()0mg/lần X 2lần/ngày Rabcprazol 20mg/lần X 21ần/ngày 1g/lần X 21ần/ngày 400mg/lầJi X 21ần/ngày 83 Ráng 4: MộI số phác đồ thuốc điều trị 10 14 ngày Thuốc liều dùng Phác đồ Phác dồ Omeprazol: vicn 20 mg (liệu pháp 3) dùng Lansoprazol: vicn 30 mg X lần/ngày X 10-14 ngày thuốc ức ché bơm phối hợp với: Proton X lần/ngày 10-14 ngày X Clarithromycin: 500 mg X lần/ngày X 10-14 ngày Amoxicillin: g X lần/ngày X 10-14 ngày Phác dồ Omeprazol: viên 20 mg X lần/ngày X 10-14 ngày (liệu pháp 3) đặc Lansoprazol: viên 30 mg x21ần/ngày X 10-14 ngày biệt phối hợp với: sử dụng cho người bị dị ứng với penicillin Phác dồ Clarithromycin: 500 mg X lần/ngày 10-14 ngày X Metronidazol: 500 mg X lần/ngày 10-14 ngày Bismuth subsalicylat: viên Tctracyclin: 500 m g X X lần/ngày lần/ngày X X Metronidazol: 250 mg X lần/ngày X 10-14 ngày 84 10-14 ngày 10-14 ngày s D Ụ N G TH UỐ C Đ IỀU TRỊ ĐAU T H Ắ T N G ự C M Ụ C TIỀU / Trình bày nguyên tắc chung sử dụng ihuốc điều trị đau thắt ngực Phân tích vai trị cùa tùng nhóm ihuốc điều trị CƯU đau íhắt ngực ĐẠI CƯ Ơ N G 1.1 Khái niệm Cơn đau thắt ngực hội chứng đau với đặc tinh “co thắt, lo âu, cảm giác khó chịu ngực” Biểu giảm thiểu cung cấp oxy cho tim chốc lát tuyệt đối hay tương đối 1.2 Nguyên nhân Nguyên nhân gây đau thắt ngực tim bị thiếu oxy đột ngột vi thăng tăng nhu cầu oxy cùa tim cung cấp không đù oxy mạch vành * Bệnh động mạch vành - Xơ vữa gây bít tắc động mạch vành - Khơng xơ vữa động mạch: co thắt động mạch, viêm động mạch số bệnh tạo keo, dị dạng bẩm sinh * Bệnh van tim - Bệnh van động mạch: hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chù, giang mai gây bit tắc lỗ vào cùa động mạch vành - Bệnh van hai lá: sa van hai lá, hẹp van hai - Hẹp van động mạch phổi 85 * Bệnh tim phì đại * Các yếu tố hổ Irợ - Thiếu máu - Nhịp tim nhanh - Sốc cường giáp trạng 1.3 Triệu chứng * ( 'ơn đau thai ngực điềtì hình - Cơn đau thắt ngực gang sức: thường xảy đi, xuất đoạn đường xác định Cơn đau phụ thuộc vào nhiệt độ mơi trường bên ngồi (thời tiết lạnh đau xuất sớm) Cơn đau thường xảy sau bữa cơm thịnh soạn, xúc động mạnh giao hợp - Tinh chất đau: thường đau vùng sau xương ức, đau ngang ngực, lan lèn vai trái phía mặt cùa tay bàn tay trái, tới ngón Đó hướng đau lan kinh điển khơng phải Có đau lan lên cổ, lèn hàm chí đau - Thời gian cùa đau: thường kéo dài vài giây đến vài phút Một đau kéo dài - phút phải nghi ngờ nhồi máu tim số lần xuất đau thay đổi tuỳ bệnh nhân Có thưa, năm chi - lần, có mau, trường hợp nặng đau xảy liên tiếp không ngừng - Những dấu hiệu kèm theo: Trong đau bệnh nhân cảm thấy hồi hộp, lo âu, khó thở, vã mồ Lúc nghe tim phát tiếng ngựa phi tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu * Các thè không điển hình - Vị trí đau khác thường: đau vùng thượng vị hay mỏm xương ức, đau lan lên vai tay phải, vùng hai bả vai lan xuống bụng - Thể khơng đau: bệnh nhân có cảm giác nặng túc vùng trước tim, tê dại tay trái, nghẹt thở, ho 86 - Cơn đau lư nằm: xảy bệnh nhân nghỉ ngơi, ban đêm vào cố định - Cơn đau thắt ngực thất thường: gọi đau liên tiếp, đau tiền nhồi máu Là tinh trạng chuyển nặng nhanh chóng hội chứng đau thăt ngực tiến tới nhồi máu tim cấp Cơn đau xảy với cường độ tăng nhiều, xuất dày hơn, kéo dài hơn, không giảm dùng nitroglycerin Xuất lúc nằm nghỉ S Ử D Ụ N G T H U Ó C ĐIÈU TRỊ CƠN ĐAU T H À T N G Ụ C 2.1 C ác nguyên tắc chung Quan trọng xử tri yếu tô nguy * Hút thuốc lù Yêu cầu bệnh nhân bo thuốc vì: - Thuốc làm tăng tử vong cho bệnh nhân tim mạch lên tới 50% - Tăng nguy tương đối biến chứng tim mạch 5,5 lần * Tăng huyết áp - Sự an toàn lợi ích cùa việc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đau thắt ngực chứng minh có mối liên quan chặt chẽ tăng huyết áp nguy tim mạch - Mục tiêu cùa điều trị giảm huyết áp xuống 130/85 mmHg với bệnh nhân có bệnh động mạch vành, suy tim, tiểu đường suy thận - Các thuốc ức chế thụ thể p chẹn kênh canxi có tác dụng tốt cho bệnh nhân tăng huyết áp có kèm theo đau thắt ngực - Không nên dùng thuốc chẹn kênh canxi loại có tác dụng nhanh thúc đẩy kích hoạt thần kinh giao cảm gây nhịp nhanh phản xạ - Bệnh nhân bị nhồi máu tim, đau thắt ngực ổn định điều trị tốt thuốc ức chế p loại ISA (-) - Bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn chúc tâm thu thất trái điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính chất ức chế men chuyển giúp phòng ngừa suy tim ứ huyết tử vong - Khi điều trị không hiệu với thuốc ức chế p sử dụng Verapamin diltiazem 87 * Đái tháo đurniỊỊ - Đái tháo đường type yếu tố nguy quan trọng bệnh tim mạch Xơ vữa động mạch thấy 80% trướng hợp tử vong bệnh nhân đái tháo đường, bệnh lý động mạch vành nguyên nhân chinh 75% trường hợp tử vong liên quan tới xơ vữa động mạch - Trên bệnh nhân đái tháo đường typ I tỳ lệ tử vong động mạch vành tăng từ - 10 lần Trên bệnh nhân đái tháo đường type II nguy tử vong bệnh mạch vành tăng gấp lần nam giới gấp lần nữ giới - Điều trị tốt bệnh đái tháo đường ngăn chặn biến chứng vi mạch tim mạch khác * Roi loạn chuyền hố lipoprotein máu - Cholesterol tồn phần: > 180mg/dl - LDL cholesterol: tăng LDL cholesterol nguy lớn gây xơ vữa động mạch, bệnh nhân có bệnh động mạch vành việc điều trị phải bắt đầu LDL cholesterol > 120 mg/dl Mục tiêu cuối < lOOmg/dl - HDL cholesterol: Bệnh nhân có bệnh động mạch vành có nguy biến chúng cao HDL cholestero! giảm < 35mg/dl cần phải điều trị để nâng cao HDL cholesterol 2.2 Điều trị thuốc Trong đau thắt ngực mà nguyên nhân thiếu máu tim đột ngột việc cần làm làm giảm nhu cầu oxy cùa tim, loại trừ tất tác động đòi hỏi tim phải làm việc nhiều lên chuyển hố tăng lên Chính thuốc chống đau thắt ngực tốt cần đạt yêu cầu sau: - Tăng cung cấp oxy, tưới máu cho tim - Giảm sử dụng oxy cách giảm công tim - Làm giảm đau Các thuốc điều trị chia làm loại sau: - Thuốc điều trị có tác dụng phịng ngừa nhồi máu tim từ vong 88 - Loại chống cơn: nitrat nitrit - Loại điều trị cố: thuốc phong toả receptor p adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi (có tác dụng giãn mạch) - Các thuốc khác 2.2 ì Thuốc diều trị có tác dụng phịng ngừa nhồi máu tim tứ vong * Các thuốc chống kết íập tiếu cầu - Aspirin (Aspegic): Dược khuyến cáo dùng thường quy cho tất bệnh nhân thiếu máu tim cục có khơng có triệu chứng với liều lượng 75 - 325 mg/ ngày - Ticlopidin, clopidogrel: Chỉ định aspirin có chống chi định * Điểu trị huyeI khối - Heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparine (Lovenox) lmg/kg, tiêm da 12 - Các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới: Uc che glycoprotein Ilb/IIIa, Hirudin tái tổ hợp - Các thuốc chống đông đường uống: Warfarin liều thấp (IRN = 1,47) * Điều trị hạ lipid máu - Chỉ định điều trị LDL- c > 130 mg/dl - Mục tiêu hạ thấp LDL- c < 100mg/dl 2.2.2 Loại chống nitrat nitrit * Tác dụng dược lý, chế - Nitrat làm giãn loại trơn đo nguyên nhân gây tăng trương lực Không tác dụng trục tiếp tim vân - Trên mạch, nitrat làm giãn mạch da mặt, làm giãn mạch tồn thân, cơng tim giảm, giảm sử dụng oxy tim - Cơ chế: nitrat, nitrit hợp chất nitroso giải phóng nitric oxid (NO) tế bào trơn tác dụng hệ enzyme chưa hồn tồn biết rõ NO đuợc giải phóng hoạt hoá guanylyl cyclase làm tăng tổng hợp GMPc, dẫn đến khử phosphoryl chuỗi nhẹ cùa myosin gây giãn trơn 89 * Độc linh Độc tính cấp tính liên quan đến tác dụng giãn mạch: tụt huyết áp the đứng, nhịp tim nhanh, đau nhói đầu * Các chế phẩm, liều lurrriỊỊ Thuốc Liều luựng (t) tác dụng Loại tác dụng ngan Nitroglyccrin dặt lưỡi ,1 - 1,2 mg 10-30 phút Isosorbid dinitrat dặt lưỡi 2,5 - 5,0 mg 10 - 60 phút Amyl nitrit ngửi ,1 -0 ,3 mL - phút Nitroglycerin uống, tác dụng chậm 6,5 - 13 mg -8 - Nitroglyccrin thuốc mỡ 2% 2,5 - 5mg - - Nitroglyccrin giãi phóng chậm, uống mg - Nitroglycerin giải phóng chậm, qua da 10-25 mg 24 - Isosorbid dinitrat uống 10 - 60 tng - - Isosorbid dinitrat nhai 5- 10 mg - giờ Isosorbid mononitrat uống 20 mg 12 10 Loại tác dụng dài 2.2.3 Thuốc điều trị cố 2.2.3.1 Thuốc phong íoả p adrenergic - Làm giảm công tim làm chậm nhịp tim, làm tăng thể tích tâm thất kéo dài thời kỳ tâm thu Tác dụng tiết kiệm sừ dụng oxy cho tim, mặt khác thuốc có tác dụng hạ huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp - Khơng dùng cho bệnh nhân có suy thất trái vi gây truỵ tim mạch Khơng nên ngừng thuốc đột ngột gây nhồi máu tim, đột tử - Các chế phẩm, liều lượng đặc tính cùa thuốc phong toả p adrenergic sử dụng lâm sàng: 90 Thc Tính chuycn biệt Hoạt tính kích thích giao cảm Liểu luợng Propranolol Khơng Khơng 20 - XO mg, lần/ ngày Metoprolol p Không 50 - 200 mg, lần/ ngày Atenolol p Không 50 - 200 mg/ ngày Nadolol Không Không 40 - 80 mg/ ngày Timolol Không Không 1Omg/ ngày Acebutolol Pi Có 200 - 600 mg, lần/ ngày Betaxolol Pi Không 10 -20mg/ ngày Bosoprolol p Không 1Omg/ ngày Esmolol p Khơng 50 - 300 ng/kg/phút Labetalol Khơng Có 200 - 600 mg lần/ ngày Pindolol Khơng Có 2,5 -7,5mgx lần/ ngày 2.2.3.2 Thuốc chẹn kênh canxi * Cơ chế tác dụng chống đau thắt ngực: - Các thuốc chẹn kênh canxi làm giảm lực co bóp cùa tim nên làm giảm nhu cầu oxy tim (cơ chế chính) - Trên thành mạch thuốc nhóm làm giãn mao động mạch, làm giảm súc cản ngoại biên, giảm huyết áp giảm áp lực tâm thất, giảm nhu cầu oxy - Đối kháng với co thắt mạch vành Tác dụng tốt điều trị đau thắt ngực chưa ồn định Tác dụng phân phối lại máu tim, có lợi cho vùng nội mạc vùng nhạy cảm với thiếu máu * Các tác dụng không mong muốn: thường liên quan đến tác dụng giãn mạch nhức đầu, bốc hoả, tụt huyết áp tư đứng Nặng dấu hiệu ức chế tim như; tim đập chậm, nhĩ thất phân ly, suy tim xung huyết, ngừng tim 91 * Các chế phẩm, liều lượng Thuoc Thời gian Liều thường dùng tác dụng Nhóm dihydropyridinc Nifedipin Viên giải phóng nhanh (uống 30 - 90 mg/ngày) Ngán Viên giải phóng chậm (uống 30 - 180 mg/ngày) Dài Amlodipin 5-10 mg/ ngày Dài Felodipin 5-10 mg/ ngày Dài Israpidin 2,5 - lOmg, lần/ ngày Trung bình Nicardipin 20 -40 mg, lần/ ngày Ngan Nisoldipin 20 - 40mg/ ngày Ngắn Nitrendipin 20 mg, - lần/ ngày Dài Nhóm khác Dài Beprindil 200 - 400 mg/ ngày Ditiazem Giải phóng nhanh: 30 - 80 mg, lần/ ngày Ngắn Giải phóng chậm 120 - 320 mg/ ngày Dài Giải phóng nhanh: 80 - 160 mg, lần/ ngày Ngắn Giải phóng chậm 120 - 480 mg/ ngày Dài Verapamin 2.2.4 Các thuốc khác * M olsidomin - Thuộc nhóm thuốc phát sydnonimin, có chế tác dụng giống với nitroglycerin Molsidomin có tác dụng chậm nitrat nhung thời gian tác dụng kéo dài - Liều lượng cách đùng: Biệt dược Corvasal mg, mg - Đau thắt ngực gắng sức (liều thông thường): 3-6 mg/ngày, 1/2-1 viên X lần/ngày, bữa ăn 92 - Đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi đau thắt ngực nặng gắng sức: mg/ngày, viên X lần/ngày - Đau thắt ngực nghiêm trọng: dùng liều12 mg/ngày, viên X lẩn/ngày; tăng liều đến 16 mg/ngày số trướng hợp có đau thắt ngục khơng ổn định khó trị * T rỉm ctazidin (V astarel) - Duy tri chuyển hoá lượng tế bào bị thiếu oxy thiếu máu trimetazidin ngăn ngừa giảm sút mức ATP tế bào đảm bảo chức phận bơm ion qua màng tế bào, trì tinh hăng định nội mơi - Dùng điều trị dài ngày, viên nén Vastarel 20mg lần uống viên vào bữa ăn, uống - lần/ ngày Viên trimetazidin ® 35 mg MR dùng đường uống với bữa ăn, liều thường dùng: viên X lần/ngày (buổi sáng buổi tối) * Hiện thị tarờng bắt đầu đưa vào sử dụng chế phẩm có nguồn gốc từ vị thuốc thảo duợc có tác dụng ly giải mảng xơ vữa huyết khối Các chế phẩm giải triệt để nguyên nhân gây đau thắt ngực, phòng ngừa biến chứng nhồi máu tim xảy bệnh nhân 2.3 C ác biện pháp tái tưởi máu dế diều trị đau thắt ngực: có hai biện pháp chỉnh là: - Phẫu thuật bắc cầu nối - Nong động mạch vành qua da 2.4 Kết luận 2.4.1 Các nguyên tắc chutiỊỊ điều trị quan trọng Nó bao gồm chiến lược điều chỉnh lối sống cho trường hợp bệnh nhân Aspirin phải sừ dụng hợp lý giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch Có thể xem xét tới việc sử dụng thuốc hạ lipid máu chế độ ăn kiêng không đưa số cholesterol mmol/1 93 2.4.2 Cúc thuốc thuộc nhóm nitrat, ức chề Ịì ức ché canxi: Dùng đơn độc phối hợp hiệu việc kiểm soát triệu chứng đau ngực phần lớn trường hợp Việc chọn loại thuốc tuỳ thuộc vào bệnh nhân cụ thể Thuốc ức chế p đặc biệt định điều trị đau thắt ngực bệnh nhân bị nhồi máu tim trước vi giảm nguy nhồi máu tim tái phát tử vong đột ngột 94 ... Acctazolamid 25 0 500 -15 00 Carbamazepin 10 0 600 -24 00 2- 4 27 Liều bắt đầu Liều trì (mg) (mg/ngày) Clobazam 10 10 -30 1 -2 Clonazcpam 0.5 0.5-3 mg 1 -2 Ethosuximid 25 0 500 -15 000 1 -2 Gabapcntin 300 900- 12 0 0... Lamotrigin 50 10 0-500 Lcvctiracctam 10 00 20 00-3000 Oxcarbazepin 300 900 -18 00 2- 3 Phenobarbital 60 60 -18 0 Phenytoin 20 0-300 20 0-400 1 -2 Valproat 500 20 00 -25 00 1 -2 Vigabatrin 500 20 00-4000 1 -2 Zonisamid... 80-90 19 -40 Hoạt (lộng Thải trừ qua chun thận hố (%) Khơng rõ Gabapcntin 51- 59 5-7 57.7 5-7 10 0 Không Lamotrigin 10 0 2- 3 0. 9 21 .22 55 24 -35 < 10 Không Ethosuximid 85-95 3-7 0.6-0.9 20 -60 10 -20 Không