Bg duoc lam sang 2 phan 1 2778

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA DƯỢC  BÀI GIẢNG MÔN HỌC DƯỢC LÂM SÀNG Hậu Giang – Năm 2017 Chương 14 TIÊU CHẢY TRẺ EM Theo Ts Dương thị Ly Hương Mục tiêu học tập: Học xong chương 14 học viên trình bày được: 1.Cơ chế, đặc điểm, nguyên nhân yếu tố nguy bệnh tiêu chảy Nội dung phác đồ A, B C điều trị bệnh tiêu chảy trẻ em Liệu pháp kháng khuẩn liệu pháp khác điều trị tiêu chảy trẻ em Các giải pháp phòng mắc tiêu chảy với trẻ em I ĐẠI CƯƠNG VỀ TIÊU CHẢY 1.1 Đặc điểm tiêu chảy: - Đi phân lỏng, nước, nhiều lần ngày - Có triệu chứng liên quan nguyên nhân gây tiêu chảy - Thể trạng thể sa sút, đe dọa tử vong 1.2 Nguyên nhân tiêu chảy: 1) Tiêu chảy virus: - Rotavirus gây tiêu chảy trẻ < tuổi; chiếm tỷ lệ khoảng 50% - Virus khác: Adenovirus, Enterovirus, Novavirus, 2) Tiêu chảy vi khuẩn: Phổ biến nhất, người lớn trẻ em - Lỵ trực khuẩn (Shigella): Sốt, phân lỏng lẫn máu, chất nhày - Tả (Vibrio cholerae): Sốt, tiêu chảy ạt, nước nhanh - Salmonella enterocolitica: Tiêu chảy phân màu - Escherichia coli (E coli): + E coli sinh độc tố ruột (Enterotoxin E coli – ETEC) + E coli sinh độc tố tế bào (Verotoxin E coli – VTEC) + E coli gây chảy máu ruột (Enterohaemorrhagie E coli- EHEC) + ETEC tác nhân chủ yếu gây tiêu chảy cấp, phân nhiều nước trẻ em 3) Tiêu chảy ký sinh trùng: - Amip (Entamoeba histolytica) - Giardia lamblia: Bám dính liên bào ruột non, giảm hấp thu gây lỏng - Cryptosporidium: Gây suy giảm miễn dịch, tiêu chảy nặng, kéo dài trẻ nhỏ suy dinh dưỡng 4) Nguyên nhân khác: Candida albicans ruột, rối loạn khuẩn ruột, ngộ độc, Tiêu chảy thành dich: - Do Rotavirus - Do Vibrio cholerae 1.3 Các yếu tố nguy tiêu chảy: 1) Yếu tố người bệnh (Trẻ em): - Từ tuổi bắt đầu ăn sam, uống sữa trùng - Kháng thể từ mẹ giảm, kháng thể (chủ động) chưa đầy đủ - Tiếp xúc với môi trường cộng đồng phong phú Một số yếu tố không phổ biến gây tiêu chảy kéo dài: - Cá thể hệ enzym tiêu hóa chưa hồn thiện - Biến chứng sau nhiễm bệnh vi khuẩn, virus: Thủy đậu, sởi,… - Trẻ có HIV tiêu chảy tăng suy giảm miễn dịch 2) Tập quán sinh hoạt: - Trẻ tu bình sữa nguy tiêu chảy cao bú mẹ - Cho trẻ sử dụng thức ăn, nước uống có mầm bệnh - Đồ chơi trẻ em không sát trùng, không rửa tay trước ăn 3) Điều kiện môi trường sống: - Nơi trẻ sinh sống, nhà trẻ gần nơi có mơi trường nhiễm - Nơi chế biến thức ăn tập thể vệ sinh - Sử dụng thức ăn đường phố 1.4 Cơ chế tiêu chảy: 1) Hấp thu nước điện giải ruột: - Phụ thuộc áp suất thẩm thấu chất điện giải, đặc biệt ion Na+ - Chất điện giải hấp thu vào tế bào kéo theo nước theo chế: + Cation liên kết với anion nội bào: Ion Cl-, HCO3- kéo Na+,… + Na+ trao đổi với H+ + Na+ gắn với acid amin, glucose,… - Na+ vào dịch ngoại bào cần lượng nhờ enzym Na+/K+-ATPase làm tăng áp suất thẩm thấu, kéo nước từ lòng ruột vào dịch ngoại bào 2) Bài xuất nước điện giải ruột: - Ion Cl- vận chuyển ngược chiều vào lòng ruột gây tăng áp lực thẩm thấu lòng ruột, kéo theo Na+ khoáng khác - Áp lực thẩm thấu cao kéo nước, khống dịch ngoại bào vào lịng ruột 3) Cơ chế tiêu chảy: Bình thường chế hấp thu xuất nước, điện giải xảy điều hòa Ruột nhiễm vi khuẩn, virus,…: - Vi khuẩn, virus bám thành ruột, tiết độc tố gây rối loạn hoạt đông tế bào niêm mạc ruột - Ion Cl- thoát khỏi dịch ngoại bào kéo theo nhiều nước vào lịng ruột Kết quả: Lượng nước khỏi dịch ngoại bào cao lượng nước thu vào, gây tiêu chảy nước điện giải 1.5 Các độc tố vi khuẩn, virus tiết nhiễm đường tiêu hóa: 1) Độc tố ruột: Do phẩy khuẩn tả, trực khuẩn lỵ, E coli tiết gây tiêu chảy 2) Độc tố thần kinh: - Do Bacillus cereus, Clostridium botulinum tiết - Tác động thần kinh trung ương gây nôn ói, đau đầu 3) Độc tố tế bào: - Độc tố phá hủy niêm mạc ruột gây tổn thương vi mạch máu, chảy máu - Thường gặp: Xuất huyết đại tràng, chứng urê huyết cao tan huyết (Haemolytic uraemic syndrom – HUS) 1.6 Các yếu tố địa thuận lợi mắc tiêu chảy: Các yếu tố địa thuận lợi nhiễm vi khuẩn, virus: - pH dày cao (bình thường pH = 1) - Hệ vi khuẩn chí ruột suy giảm dùng thuốc kháng sinh kéo dài - Suy giảm miễn dịch: Nhiễm HIV, hóa trị liệu ung thư,… 1.7 Đánh giá lâm sàng tiêu chảy: Tình trạng nước, điện giải: Theo khối lượng dịch so với khối lượng thể lúc khỏe, chia ra: - Khơng nước đáng kể - Có nước - Mất nước nặng Bảng 14.1 Đánh giá lâm sàng theo mức độ nước tiêu chảy Loại tiêu chảy Mất nước nặng Tỷ lệ nước > 10 % (> 100 ml/1 kg) 5-10% Có nước Không nước < 5% Biểu lâm sàng - Mắt trũng - Không muốn uống nước - Vết véo da chậm - Ngủ li bì - Mắt trũng - Khát nước - Vết véo da chậm - Vật vã, kích thích Khơng biểu rõ ràng Tình trạng phân: Có thể xác định ngun nhân mức độ tiêu chảy qua tình trạng phân: - Phân toàn nước, ạt; sốt 38-39o C: Do bệnh tả - Phân lỏng kèm chất nhày, máu; có sốt: Do trực khuẩn lỵ - Phân lỏng kèm chất nhày, máu; không sốt: Do lỵ amip - Đi lỏng nhiều lần, phân trắng: Trẻ < tuổi chưa hồn thiện chức tiêu hóa - Tiêu chảy nhiễm độc thực phẩm Các dấu hiệu toàn thân: - Có sốt hay khơng sốt - Co giật: Do sốt cao, độc tố thần kinh,… - Tiêu chảy kéo dài gây thiếu vitamin A: Khô giác mạc, giảm thị lực,… Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng: Căn vào: - Độ tăng trưởng cân nặng theo tuổi - Mức độ thèm ăn: Thường trẻ biếng ăn - Hình thái thể hình: Phát triển dị dạng II ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM Mục tiêu: - Điều trị nguyên nhân - Chống nước, điện giải - Chống suy dinh dưỡng; cần bổ sung kẽm 2.1 Các phác đồ điều trị tiêu chảy trẻ em Có phác đồ điều trị tiêu chảy trẻ em: - Phác đồ A: Điều trị nhà với trường hợp khơng có dấu hiệu nước - Phác đồ B: Điều trị sở y tế với trường hợp có dấu hiệu nước Có dùng oresol bù nước, điện giải - Phác đồ C: Điều trị tiêu chảy cấp, nước nhiều sở y tế Phác đồ A Điều trị nhà Có nguyên tắc: Nguyên tắc Phòng nước cho trẻ uống nhiều dịch Các nhóm dịch dùng cho trẻ: a Dịch chứa muối: - Orésol (ORS) - Nước cơm, cháo loãng thêm muối - Sup rau quả, sup thịt b Các dịch không chứa muối: - Nước cơm nhạt - Sup rau quả, sup thịt nhạt - Nước dừa, nước ép trái Các loại dịch không thích hợp dùng cho trẻ tiêu chảy: - Nước trái đóng hộp, nước có gas - Nước trà đường, trà thuốc, Lý do: Các loại dịch gây tiêu chảy trầm trọng Lượng dịch cần uống: Nguyên tắc chung cho trẻ uống theo nhu cầu tới hết tiêu chảy - Trẻ < tuổi: Uống 50-100 ml sau lần - Trẻ 2-10 tuổi: Uống 100-200 ml sau lần - Trẻ lớn uống theo nhu cầu Nguyên tắc Tiếp tục cho trẻ ăn đề phòng suy dinh dưỡng - Chọn thức ăn thích hợp, lượng tăng dần - Khơng hạn chế trẻ ăn, khơng pha lỗng thức ăn - Khuyến khích trẻ ăn lại chế độ ăn bình thường sớm Giải thích: - Cho trẻ ăn đủ dinh dưỡng giúp thể nhanh hồi phục tăng trưởng - Trẻ ăn kiêng ăn loãng bị giảm cân, tiêu chảy kéo dài Sữa: - Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ với trẻ độ tuổi bú mẹ - Với trẻ hết bú mẹ: Cho ăn loại sữa trẻ ưa thích thường dùng Không thiết cho trẻ uống loại sữa quảng cáo dành cho trẻ em - Theo dõi đáp ứng sũa trẻ: Giảm tiêu chảy, hồi phục cân nặng, Ngũ cốc, rau quả: Với trẻ ăn nên tăng cường sau hết tiêu chảy Cho trẻ ăn hoa trái (hoặc nước ép) để tăng cường vitamin khoáng Thức ăn đạm: Thịt, cá, trứng, Chế biến thích hợp khuyến khích trẻ ăn Chế độ ăn với trẻ: - Ngay sau ngừng tiêu chảy cho trẻ ăn thức ăn giàu lượng - Cách 3-4 cho trẻ ăn lần Cho ăn nhiều lần hấp thu hiệu cho ăn nhiều lần - Khuyến khích trẻ ăn đủ - Nên áp dụng bữa ăn phụ thích hợp cho trẻ ngày Những thức ăn nên tránh: - Thực phẩm nhiều chất xơ (khó tiêu) - Nước cháo lỗng (Cảm giác no nghèo dinh dưỡng) - Thức ăn, đồ uống nhiều đường (gây tăng áp lực thẩm thấu lòng ruột) Nguyên tắc Bổ sung kẽm hàng ngày 10-14 ngày Vai trò kẽm với trẻ: - Tăng cường khả miễn dịch - Rút ngắn thời gian giảm mức trầm trọng tiêu chảy - Ngăn chặn tái tiêu chảy 2-3 tháng sau tiêu chảy ngừng Nên bổ sung kẽm (uống) bị tiêu chảy, nên cho uống lúc đói Dạng bào chế kẽm: Siro hỗn dịch uống Liều dùng: - Trẻ < tuổi: 10 mg Zn/ngày - Trẻ > tuổi: 20 mg Zn/ngày Nguyên tắc Đưa trẻ khám có biểu sau: - Đi ngồi nhiều lần, phân lỏng - Nơn nhiều, liên tục - Khát nước nhiều - Kém ăn, bỏ bú - Khơng cải thiện tình trạng sau ngày điều trị nhà - Sốt kéo dài, nặng thêm - Đi phân lẫn máu Phác đồ B Chế độ bù nước ORS, bù dich uống sở y tế a Hành động đầu: Trẻ tiêu chảy nước cần uống ORS sở y tế Khuyến cáo: - Cho trẻ uống vượt lượng ORS dẫn trẻ cần - Khuyến khích bà mẹ cho bú - Trẻ khơng bú mẹ, < tháng tuổi nên uống thêm 100-200 ml nước đun sôi để nguội uống ORS chuẩn cũ Nếu dùng loại ORS thẩm thấu thấp không cần uống thêm nước Bảng 14.2 Lượng dịch ORS khuyến cáo dùng đầu sở y tế Tuổi (*) Cân nặng Lượng ORS dùng (ml) (**) < tháng < kg 200-400 – < 12 tháng 6- đồng phân R (+) (khoảng lần) t1/2: Đồng phân S (-) > đồng phân R (+) Chuyển hóa: S (-) nhờ enzym P450 CYP2C9 R (+) nhờ enzym CYP1A2 CYP3A4 Tính di truyền CYP2C9 ảnh hưởng chuyển hóa warfarin, ảnh hưởng tới liều dùng cần thiết đáp ứng thời điểm kết thúc điều trị Sự biến thiên đa dạng biểu gen VKOR C1 ảnh hưởng tới liều dùng cần thiết warfarin Ghi chú: VKOR C1 CYP2C9 khác chút chủng tộc Vậy xét nghiệm kiểu gen VKOR C1 CYP2C9 phương pháp tin cậy để xác định liều dùng warfarin tối ưu Tuy cần thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để xác nhận p.p Các xét nghiệm theo dõi điều trị warfarin: - Thời gian prothrombin (PT) - Tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) Khơng có mối tương quan PT với liều dùng, nồng độ warfarin cá thể khác Nét chung tăng liều tăng nồng độ warfarin huyết tương tăng PT Khoảng INR tối ưu điều trị khác với định lâm sàng Nguyên tắc chung đạt INR thấp phù hợp hiệu điều trị, với mong muốn giảm thiểu nguy xuất huyết Trong điều trị HK tĩnh mạch: - Giá trị INR mục tiêu điều trị: 2,0-3,0 - Giá trị INR dự phòng: 1,5-2,5 Tác dụng KMM warfarin: - Xuất huyết thường xảy nơi bất thường vị trí vết loét - Hoại tử da (hiếm) xảy khu vực mô mỡ: Ngực, mông, đùi, nữ giới, liên quan thiếu hụt protein C S e Thuốc tan huyết khối (Thuốc phân giải fibrin): Heparin có tác dụng phịng ngừa hình thành cục máu đơng Thuốc tan huyết khối phá cục máu đơng theo chế hoạt hóa chuyển hóa plasminogen  plasmin, phân giải lưới fibrin Chủ yếu enzym: Streptokinase, alteplase, reteplase, 1) Streptokinase Protein kích thước lớn, có khả liên kết kích hoạt plasminogen giải phóng plasmin phá vỡ lưới fibrin cục máu đông Dược ĐH: t1/2 30 phút Dùng truyền tĩnh mạch Tác dụng phụ: - Tăng nguy xuất huyết; dị ứng protein; hạ huyết áp truyền - Dùng kéo dài (tháng) tạo kháng thể kháng thuốc Chống định: Phẫu thuật lớn, xuất huyết tiêu hóa sinh dục Suy gan, thận; tiền sử đột quị HK; mang thai sau sinh Bảng 21.5 Các enzym làm tan cục máu đông Tên enzym Alteplase Nguồn gốc Người; kỹ thuật tái tổ hợp ADN Anistreplase Reteplase Streptokinase Tenecteplase Urokinase Defibrotide Phức plasminogen + streptokinase Người; kỹ thuật tái tổ hợp ADN Streptomyces tan máu (nhóm C) Người; kỹ thuật tái tổ hợp ADN từ nước tiểu người Polydeoxyribonucleotide phổi bị 2) Alteplase Kích hoạt chuyển hóa plasminogen  plasmin phá cục máu đơng Hoạt tính mạnh với liên kết “plasminogen - cục máu đơng” Hoạt tính chống đơng tồn thân thấp Dùng thay streptokinase thuốc bị kháng (sau năm) Nên dùng heparin sau alteplase đề phòng huyết khối quay lại 3) Reteplase tenecteplase Là chất đặc hiệu fibrin Hoạt tính tương tự alteplase Chỉ định: Nhồi máu tim cấp tính - Reteplase: Tiêm bolus TM lần sau lần đầu 30 phút - Tenecteplase: Tiêm bolus TM liều Tiêm heparin sau tiêm reteplase tenecteplase phòng tái phát HK Điều trị HK thuốc Mục tiêu điều trị: - Tái lưu thông máu tĩnh mạch chi, tránh tổn hại tĩnh mạch - Giảm nguy viêm tĩnh mạch sau huyết khối - Ngăn chặn tái phát huyết khối tĩnh mạch tắc mạch phổi Biện pháp điều trị: - Dùng loại thuốc làm tan huyết khối - Phẫu thuật loại bỏ cục máu đông - Với trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi cần tìm yếu tố nguy tiềm ẩn ung thư, đặc biệt người huyết khối lặp đi, lặp lại a Dùng thuốc làm tan huyết khối: - Cấp cứu: Dùng loại thuốc làm tan huyết khối lập tức: Heparin + thuốc đường uống (warfarin,…) - Dự phòng tái phát sau đợt điều trị huyết khối cấp Điều trị thuốc chống đông: Hiện loại thuốc dùng giai đoạn cấp HK tĩnh mạch sâu: - Heparin chưa phân đoạn (ÙFH) (nguyên thể) - Heparin khối lượng phân tử thấp (LMWH) - Fondaparinux 1) Heparin: Dùng trường hợp HK tĩnh mạch tắc mạch phổi, tác dụng tức thời, warfarin phát huy tác dụng Liều dùng: Ban đầu tiêm bolus tĩnh mạch 80 UI/kg; > Truyền 19 UI/kg/1 h; sau điều chỉnh vận tốc truyền để đạt mức aPTT  hoạt tính heparin/HT 0,3-0,7 IL/ml anti-Xa (thường khoảng 1,5-2,5 lần aPTT chứng) Hiên dùng heparin 3-5 ngày đủ (trước 7-10 ngày) Việc rút ngắn ngày nhằm hạn chế giảm tiểu cầu heparin Ghi chú: aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time = Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần) Tác dụng bất lợi heparin: + Xuât huyết Thường xảy trường hợp: - Người bệnh tim, gan, thận; nữ > 60 tuổi - Tiêm bolus tĩnh mạch liên tục nguy truyền IV Chỉ tiêu theo dõi sử dụng heparin: - aPTT (thời gian thromboplastin hoạt hóa phần), ví dụ: bệnh nhân có KCCT lớn gấp lần đối chứng có nguy xuất huyết tăng gấp lần Ghi chú: KCCT (kaolin-cephalin clotting time) = thời gian đông máu kaolin-cephalin - Phạm vi KCCT cho phép điều trị heparin: 1,5-2,5 lần đối chứng Khắc phục liều heparin (xuất huyết): Tiêm IV, truyền protamin sulfat (điều sử dụng heparin có thời hạn tác dụng ngắn) - LMWH gây xuất huyết không cần theo dõi aPTT + Giảm tiểu cầu sử dụng heparin: HIT (Heparin-induced thrombocytopenia) = giảm tiểu cầu cảm ứng heparin Là rối loạn ảnh hưởng  3% BN sử dụng UFH 0,6% dùng LMWH Nguyên nhân: Do hình thành kháng thể IgG với phức Heparin-yếu tố tiểu cầu (PF4) Các kháng thể sau gắn kết hoạt hóa làm giảm tiểu cầu - Với BN dùng UFH cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trước dùng thuốc; luân phiên kiểm tra khoảng ngày 4-14 - Với BN dùng LMWH cần kiểm tra số lượng tiểu cầu 2-4 ngày lần, khoảng ngày 4-14 Nếu tiểu cầu giảm 50% và/hoặc BN có huyết khối mới, dị ứng da: - Cần xem xét việc có dùng heparin hay khơng - Có thể ngừng heparin, thay heparinoid hirudin 2) LMWH (heparin phân tử lượng thấp): Enoxaparin: Được dùng thông dụng trị HK tĩnh mạch sâu Tiêm SC 1,5 mg/kg/24 h mg/kg/12 h Mức anti-Xa nên đo sau tiêm h: Phạm vi điều trị: 0,5-1,0 IL/ml với chế độ tiêm lần/12 h  1,0 IL/ml với chế độ tiêm lần/24 h Chú ý giám sát với người béo phì, trẻ em, mang thai, suy thận Bảng 21.6 So sánh thuốc chống đơng máu kiểu heparin Tiêu chí KL phân tử Tỷ lệ hoạt hóa anti-Xa, IIa UFH 3000-30000 1:1 LMWH 1000-10000 2:1-4:1 Fondaparinux 1728 > 100:1 Theo dõi aPTT Bất hoạt yếu tố tiểu cầu Bất hoạt phức tiểu cầu-Xa Ức chế tiểu cầu Tăng tính thấm thành mạch Gắn kết protein HT Gắn kết tế bào nội mô Thải trừ phụ thuộc liều Đường thải trừ Thời gian bán thải (t1/2) Cần Có Khơng ++++ Có ++++ +++ Có Hệ võng nơi mơ, thận 20-150 phút Khơng Khơng Có ++ Khơng + + Khơng Thận Khơng Khơng Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Thận 2-6 h 17 h Khuyến cáo: - Nên dùng LMWH điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, trừ suy thận nặng - Với bệnh nhân suy thận ưu tiên dùng UFH LMWH - Enoxaparin dùng cho người suy thận (có độ thải < 30 ml/phút), với liều mg/kg/24 h 3) Fondaparinux: Dự phòng: Tiêm SC 2,5 mg/lần/24 h Điều trị: Tiêm SC mg; 7,5; 10 mg, tương ứng cân nặng < 50 kg; 50-100 kg > 100 kg Chống định: - Suy thận nặng, viêm nội mạc tim vi khuẩn - Dự phòng cho người cân nặng < 50 kg Điều trị thuốc kháng vitamin K: Warfarin, acenocoumarol Theo hướng dẫn (ACCP-2008), điều trị HK tĩn mạch sâu nên bắt đầu uống thuốc kháng vitamin K sớm, lúc với UFH, LMWH fondaparinux: - UFH, LMWH fondaparinux dùng 4-5 ngày, xét nghiệm INR bệnh nhân đạt 2,0-3,0 ngày liền - Thời gian uống thuốc kháng vitamin K tháng (nếu có hiệu quả) - Phác đồ khuyến cáo với HK tĩnh mạch sâu liên quan ung thư: LMWH 3-6 tháng đầu > uống warfarin vô thời hạn, tới chấm dứt ung thư Bảng 21.7 Xử trí trường hợp nghi ngờ HIT I Ngừng tất dạng heparin II Bắt đầu điều trị với thuốc ức chế trực tiếp thrombin Thuốc Chỉ định Liều dùng Phòng/trị HIT Argatroban Truyền liên tục 0,5-1,2 g/kg/phút điều chỉnh tới aPTT 1,5-3 lần giá trị (1) Tốc độ truyền tối đa 10 g/kg/phút Điều trị HIT Bolus IV chậm 0,4 mg/kg(2) > truyền liên tục Lepirudin 0,15 mg/kg/h Điều chỉnh aPTT tới 1,5-2,5 giá trị (nền) Can thiệp mạch Bolus IV 0,75 mg/kg; vành qua da(3) > truyền liên tục 1,75 mg /kg/h III Siêu âm Doppler chi để loại bỏ HK cận lâm sàng (nếu định) IV Theo dõi số lượng tiểu cầu hàng ngày hồi phục V Khi hồi phục tiểu cầu, thay thuốc chống đông warfarin; Điều trị 30 ngày với HIT 3-6 tháng với HITT VI Ghi hồ sơ dị ứng heparin Bivalirudin Ghi chú: (1) : Suy gan: Tốc độ truyền ban đầu 0,5 g/kg/phút (2) : Suy thận: Bolus IV khởi đầu 0,2 mg/kg (3) : Không chấp nhận điều trị HIT/HITT Bảng 21.8 Điều chỉnh liều dùng warfarin (ngày uống m) Ngày INR < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 > 2,5 < 1,5 1,5-1,9 2-3 >3 < 1,5 1,5-1,9 2-3 >3 < 1,5 1,5-1,9 2-3 >3 Liều warfarin (mg) 2,5 1,0-2,5 5-10 2,5-5,0 0-2,5 10 0-3 10 7,5-10 0-5 (Điều trị thuốc kháng vitamin K-tiếp) Liều dùng warfarin: Điều chỉnh theo giá trị INR, lấy liều khởi đầu uống mg vào ngày (Xem bảng 21.8) Đã có thuốc kháng vitamin K mới, nhiên cần thẩm định lâm sàng để chứng minh tính có lợi warfarin Dùng thuốc cho BN không dung nạp warfarin Đợt điều trị: - Điều trị khoảng tháng có đợt HK tĩnh mạch sâu tắc phổi HK - Giảm thời gian điều trị với BN sau phẫu thuật, trừ bất động - BN xuất đợt HK thứ 2, thời hạn điều trị cần lâu Bảng 21.9 Hướng dẫn thời gian sử dụng thuốc chống đơng /HK tĩnh mạch Tình trạng HK tĩnh mạch nông * HK tĩnh mạch gần / tắc phổi HK lần đầu Khơng có yếu tố nguy Yếu tố nguy điều chỉnh (phẫu thuật,…) Ác tính Kháng thể kháng phospholipid Yếu tố nguy di truyền (2) DVT/PE (3) tái phát Đợt điều trị háng Lâu dài (1) 3-6 tháng Lâu dài Lâu dài tháng Suốt đời Ghi chú: (1) : Điều trị dài hạn phải điều chỉnh phù hợp cá thể, dựa bệnh khác kèm, nguy xuất huyết, yếu tố nguy dễ tuân thủ (2) : Các yếu tố nguy di truyền: Yếu tố V Leiden, prothrombin 20210A, thiếu antithrombin III, protein C hay S tăng homocystein huyết (3) : DVT/PE = deep venous thrombosis / pulmonary embolism (HK tĩnh mạch sâu tắc phổi HK) Tương tác warfarin với thuốc khác: * Thuốc làm tăng Cwarfarin/máu, kéo dài INR: - Giảm thải warfarin: Disulfiram, metronidazol, biseptol - Giảm liên kết warfarin-protein HT: Phenylbutazon - Tăng chuyển vitamin K bất hoạt  Vitamin K hoạt tính: Clofibrat * Thuốc làm giảm Cwarfarin/máu; INR thấp < mức điều trị: - Làm tăng chuyển hóa warfarin gan: Barbiturat, rifampicin - Làm giảm hấp thu warfarin: Chlestyramin (cationid hấp thụ acid mật) Điều trị enzym tan máu: Streptokinase,… Điều trị HK cấp: Sớm 24 h đầu, liều cao từ đầu Tiêm IV 400 000-500 000 UI/3 phút; nhỏ giọt tĩnh mạch 100 000 UI giờ, kiểm tra prothrombin (PT); sau dùng heparin warfarin b Phẫu thuật lấy huyết khối - Chỉ định HK đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông - BN vào viện đầu * Cắt bỏ tĩnh mạch HK: Biện pháp sử dụng c Biện pháp khơng đặc hiệu Băng tất áp lực hỗ trợ điều trị Tác dụng: Giảm nhanh triệu chứng, giảm bệnh lý hậu HK Thời gian: Băng chun, tất áp lực suốt ngày đầu > tất ban ngày Kê cao chân nằm; dùng gối kê chân ngủ Mục đích: Giảm áp lực lên tĩnh mạch chân Khuyến cáo giành cho bệnh nhân a Tư vấn sử dụng thuốc - Cung cấp thông tin thuốc việc cần làm điều trị - Cấp thẻ thuốc chống đông với giá trị INR liều cần dùng - Căn dặn màu sắc viên thuốc tương ứng hàm lượng warfarin - Tránh kéo dài thời gian điều trị thuốc chống đông để giảm thiểu nguy - BN nhận chất ly giải fibrin nên mang theo thẻ nhận dạng loại thuốc ngày sử dụng b Tư vấn phòng tái phát bệnh - Tránh nằm yên thời gian dài - Tránh ngồi bắt chéo chân lâu - Tăng vận động để giảm thiểu triệu chứng HK tĩnh mạch - Tập thể dục bàn chân; tất áp lực cần B HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH Cục máu đông xuất động mạch gây tắc nghẽn: - Tắc động mạch cảnh: Thiếu máu não, tiểu não gây đau vai gáy, quay cuồng (tiền đình), đau nửa đầu cố định di chuyển - Tắc động mạch vành gây đau thắt ngực > nhồi máu tim - Tắc mạch não gây đột quị - Tắc động mạch chủ gây thiếu máu toàn thân (lao động nhẹ mệt), hở van động mạch chủ (tiếng ngoại tâm thu) - Tắc động mạch gan gây hoại tử gan, xơ gan - Tắc động mạch chi gây teo chi đoạn sau chỗ tắc động mạch Nguyên nhân tạo cục máu đông làm tắc động mạch: Y học giải thích: 1) Do chấn thương mạch máu, ví dụ: - Vỡ mảng xơ vữa thành động mạch vành > Mảng xơ vữa tiếp xúc collagen + acid béo kích hoạt tiểu cầu, bước đầu q trình đơng máu, tạo cục máu đơng Cục máu đông làm hẹp mạch  thiếu máu nuôi vùng mạch tưới máu - Các tổn thương khác: Viêm quanh động mạch vành (bệnh Takayashu), viêm nội tâm mạc, thủ thuật nong động mạch,… Hiếm gặp tắc động mạch vành cục máu đơng từ xa tới 2) Tăng tính dễ đơng máu: Rối loạn q trình đơng máu 3) Các yếu tố nguy cơ: Estrogen, tăng lipid/máu,… Biểu lâm sàng tắc ĐM: a Nhồi máu tim cấp: Diễn biến: Đau thắt ngực thưa > Đau thắt ngực mau > Nhồi máu tim cấp Triệu chứng đau thắt ngực điển hình: - Đau bóp nghẹt sau xương ức vùng trước tim; - Lan lên vai trái mặt tay trái tới ngón đeo nhẫn, ngón út; - Đau lan lên cổ, vai, sau lưng, tay phải vùng thượng vị - Vã mồ hơi, khó thở, trống ngực, buồn nơn nơn; HA không ổn định Cơn đau xuất đột ngột, kéo dài khoảng 30 phút, không đáp ứng thuốc giãn mạch vành (nitrglycerin) Khơng phổ biến: Có trường hợp nhồi máu tim khơng cảm giác đau: Sau mổ, người già, tiểu đường, tăng HA,… b Thiếu máu cục não /đột quị: - Thiếu máu cục thống qua: Buồn nơn, ói mửa, chóng mặt,… - Đột quị (nhồi máu não): Méo tiếng, liệt thoáng nửa người Đột quị dễ nhầm lẫn với xuất huyết não Có thể sơ phân biệt: + Xuất huyết não có tiền sử thiếu máu cục thống qua, thường kèm đau đầu nặng, hôn mê + Chụp CT cắt lớp thấy vết máu (vùng trắng) c Tắc nghẽn động mạch ngoại vi: Dấu hiệu đặc trưng phần thể phía sau điểm tắc mạch bị teo, hoại tử: - Tắc động mạch cánh tay gây teo đoạn từ khửu tay-bàn tay - Tắc động mạch bẹn gây teo chi Chẩn đoán tắc ĐM: a Tắc động mạch vành: - Đau thắt ngực: Giai đoạn đầu tắc động mạch vành Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào triệu chứng đáp ứng nitroglycerin -Nhồi máu tim cấp: Chẩn đoán: 1) Điện tâm đồ: Tiến hành vòng 10 phút sau BN tới phòng khám Ghi điện tâm đồ 5-10 phút/lần theo dõi liên tục Phát thay đổi đoạn sóng ST (chênh lên/xuống); Xuất sóng Q bệnh lý block nhánh trái hoàn toàn 2) Xét nghiệm men tim: - CK-MB đặc hiệu nhồi máu tim cấp, xuất HT 3-6 h sau có tổn thương tim, đạt nồng độ cao sau 12-24 h - Troponin I M chất nhạy cảm với tổn thương tim Các chất tham gia vào tương tác actin-myosin tế bào tim Bình thường khơng có máu; xuất tế bào tim chết Tuy độ nhạy cao xuất có độ trễ so với CK-MB Ghi chú: CK-MB - CK = creatinase, enzym phân giải phosphocreatin  creatin + Q - CK-MB = CK (M) não (B) b Thiếu máu cục não: - Dựa vào triệu chứng - Xác định tính dễ đơng máu qua xét nghiệm máu - Siêu âm Doppler hình ảnh động mạch cảnh, định vị cục máu đông - Chụp CT scan, cộng hưởng từ (MRI = Magnetic Resonance Imaging) MRA giúp định vị cục máu đông đánh giá mức độ thiệt hại Điều trị phòng ngừa tắc ĐM: a Thuốc thường dùng: 1) Thuốc chống tập kết tiểu cầu: Aspirin: - Là chất ức chế enzym cyclo-oxygenase Trong tiểu cầu cyclo-oxygenase thromboxan A2 (TxA2) cảm ứng gây tập kết tiểu cầu - Ức chế tạo TxA2 aspirin kéo dài suốt đời sống tiểu cầu (7-10 ngày), Việc dùng aspirin lặp lại tạo hiệu ứng tích lũy chức tiẻu cầu Liều dùng: 75 mg aspirin/ngày bất hoạt hồn tồn COX tiểu cầu Hiệu tối đa đạt liều 50-320 mg/24 h Liều cao gây giảm hiệu ức chế tạo prostacyclin, chất ức chế tập kết tiểu cầu Dược ĐH: Hấp thu tốt đường uống Esterase chuyên hóa acid salicylic máu gan, thải qua thận Tác dụng bất lợi: - Dùng liên tục, kéo dài gây khó đơng máu, xuất huyết, lt dày - Có thể tăng nghẽn đường thở người bị tắc nghẽn hô hấp Clopidogrel: Tác dụng: Chống tập kết tiểu cầu Cơ chế tác dụng: Ức chế nhanh, không hồi phục gắn kết adenosin diphosphat (ADP) vào thụ thể tiểu cầu; ngăn ngừa hoạt hóa trung gian ADP glycoprotein IIb/IIa suốt đời sống tiểu cầu Dược ĐH: Uống hấp thu khơng hồn tồn Là tiền thuốc, chuyển hóa khoảng 15% thành chất hoạt tính Liều dùng: - Phòng HK, gồm HK mạch não: Uống 75 mg/lần/24 h - Điều trị HK: Uống liều đầu 300 mg/lần; 75 mg/lần/24 h Prasugrel: Tác dụng: Chống tập kết tiểu cầu Là tiền thuốc, chuyển hóa 100% thành chất hoạt tính Hiệu lực cao clopidigrel ticlopidin Cơ chế tác dụng: Tương tự clopidogrel Dược ĐH: Uống hấp thu nhanh; phát huy tác dụng nhanh Chất hoạt tính gắn không thuận nghịch vào thụ thể P2Y12 nên tác dụng kéo dài sau ngừng thuốc Nguy xuất huyết với BN cần phẫu thuật cấp (Nếu dùng prasugrel cần ngừng thuốc ngày trước phẫu thuật) Với can thiệp mạch vành cấp: - Prasugrel giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim clopidogrel - Tỷ lệ huyết khói sau đặt stent thấp so với clopidogrel - Tỷ lệ gây xuất huyết cao clopidogrel - Với BN chức CYP2C19, prasugrel thích hợp clopidogrel, (prasugrel khơng lệ thuốc vào tính đa dạng CYP2C19) Liều dùng: Liều đầu uống 60 mg; ngày uống 10 mg/lần/24 h; Người > 75 tuổi cân nặng < 60 kg uống mg/lần/24 h Thận trọng: Sử dụng prasugrel cho người suy thận nặng < 60 kg Dipyridamol: Tác dụng: Cản trở chức tiểu cầu; giãn mạch máu Cơ chế: Ức chế phosphodiesterase và/hoặc cản trở hấp thu adenosin, làm tăng nồng độ AMP vòng tế bào Chỉ định: - Là thuốc giãn mạch, kết hợp với warfarin chống huyết khối thay van tim - Phòng đột quị thiếu máu cục thiếu máu cục thoáng qua: Đơn độc phối hợp với aspirin (200 mg + 25 mg aspirin) 2) Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIa (GP IIb/IIa): Kích hoạt glycoprotein IIb/IIa bề mặt làm tiểu cầu dễ tập kết Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIa ngăn chặn tập kết tiểu cầu Abeiximab: Kháng thể đơn dòng, lực mạnh với GP IIb/IIa: Ngăn cản tiếp cận fibrinogen yếu tố von Willebrand với thụ thể GP Dược ĐH: t1/2 ngắn Tuy nhiên abeiximab gắn với GP IIb/IIa nhiều tuần,  tập kết tiểu cầu giảm dần, bình thường sau ngừng thuốc 34-48 h Chỉ định: Thuốc hỗ trợ với heparin aspirin phòng ngừa biến chứng thiếu máu cục BN nguy cao, cần can thiệp mạch vành qua da (PCI) Chỉ dùng lần để tránh nguy giảm tiểu cầu tiếp Eptifibatid tirofiban: Tác dụng: Ức chế cạnh tranh thụ thể GP IIb/IIa kiểu giả chuỗi gắn kết fibrinogen Hiệu ức chế cạnh tranh phụ thuộc trì nồng độ cao HT để đủ lực cạnh tranh với fibrinogen gắn kết với thụ thể GP IIb/IIa Dược ĐH: Thời hạn tác dụng ngắn; chức tiểu cầu hồi phục 50% mức ban đầu vòng h sau ngừng truyền Chỉ định: Phối hợp với heparin aspirin ngăn chặn nhồi máu tim Với BN đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim đoạn ST không tăng cao 3) Thuốc làm tan huyết khối: Heparin,… (Đã trình bày trên) b Điều trị tắc ĐM: 1) Điều trị nhồi máu tim cấp tính: - Thuốc tan huyết: Streptokinase,… Chỉ định tiêm vòng 30 phút tới phòng cấp cứu; Lợi ích cao vịng h khởi đầu triệu chứng; Để sau 12 h thuốc tan huyết khơng cịn có ích - Heparin: UFH (heparin chưa phân đoạn): Làm giảm tắc mạch sau điều trị thuốc tan huyết Sử dụng vào thời điểm truyền thuốc tan huyết Liều dùng: Tiêm bolus IV 60 UI/kg (tối đa 4000 UI); truyền 7-12 UI/kg/h Tiêp tục thời gian dài BN có đợt nhồi máu tim / rung nhĩ Chống đông dài hạn warfarin với BN rung nhĩ, INR mục tiêu 2-3 LMWH (Heparin khối lượng pt thấp): Enoxaparin nghiên cứu rộng rãi điều trị STEMI Kết hợp enoxaparin với thuốc tan huyết hữu ích phịng tái nhồi máu Chống định: Người suy thận Bảng 21 10 So sánh thuốc tan huyết Tiêu chí SS Alteplase Bolus 15 mg; sau Reteplase Tenectaplase 10+10 MU đặt 0,5 mg/kg bolus Liều dùng t1/2 / HT Đặc hiệu fibrin Hoạt hóa plasminogen Tạo kháng thể 0,75 mg/kg/30 phút (Max 50 mg);sau 0,5 mg/kg/60 phút (Max 35 mg) 4-6 phút ++ Trực tiếp bolus lần, cách lần 30 phút (Max 50 mg) 18 phút + Trực tiếp 20 phút +++ Trực tiếp Không Không Không Bảng 21.11 Chống định thuốc tan huyết /điều trị nhồi máu tim cấp CCĐ tuyệt đối Xuất huyết Xuất huyết não, đột quị năm trước đây; khối u não Phẫu thuật lớn (< tuần) Chấn thương nặng (< tuần) Thủng mạch máu (< tuần) Nghi bóc tách động mạch chủ CCĐ tương đối Loét dày, xuất huyết tiêu hóa Tăng HA khơng kiểm sốt được; tăng HA nặng, mạn tính Đột quị khơng xuất huyết Mang thai Chảy máu nội tạng; INR > - Thuốc chống tập kết tiểu cầu: Aspirin: Cấp cứu: Sử dụng 325 mg aspirin đến cấp cứu Tiếp tục vô thời hạn liều tối thiểu 81 mg/24 h Từ đầu nên dùng viên nhai, ức chế tiểu cầu vòng vài phút Thay clopidogrel BN dị ứng aspirin Clopidogrel: Chỉ định: Kết hợp aspirin liều thấp trị mạch vành cấp khơng có ST chênh lên, sau nong động mạch vành sau đặt stent Liều dùng: Uống 75 mg/24 h Có thể liều ban đầu 300-600 mg 2) Điều trị đột quị cấp: - Thuốc tan huyết: Alteplase,… Tiêm IV alteplase vòng h đầu đột quị thiếu máu cục Liều dùng: 0,9 mg/kg; tối đa 90 mg; với 10% tiêm trực tiếp; phần lại /1 h Hạn chế thuốc: Tăng nguy xuất huyết não Trường hợp không xác định thời điểm khởi phát: Không định liệu pháp tan huyết khối Thận trọng: Chỉ bác sỹ chuyên khoa sử dụng thuốc - Thuốc chống đông: Warfarin,…Hiếm sử dụng nguy xuất huyết - Thuốc chống tập kết tiểu cầu: Chỉ định: Dùng phòng ngừa đột quị tái phát: Aspirin đơn độc, Aspirin + clopidogrel aspirin + dipyridamol Khuyến cáo: Không dùng aspirin + clopidogrel sau đột quị Khuyến cáo giành cho bệnh nhân a Tư vấn sử dụng thuốc: Thận trọng dùng aspirin b Tư vấn phòng tái phát bệnh: - Điều trị đái tháo đường, tăng HA tăng lipid/máu để loại trừ nguy nhồi máu não - Ngừng hút thuốc, hạn chế uống rượu; tập thể dục phù hợp Chương 23 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Theo Hoàng Kim Huyền J.R.B.J Brouwers Mục tiêu học tập: Sau học chương 23 học viên trình bày được: Triệu chứng, số xét nghiệm hormon chẩn đoán bệnh giáp Sử dụng thuốc điều trị suy giáp cường giáp Theo dõi điều trị tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị I HOẠT ĐỘNG SINH HỌC CỦA TUYẾN GIÁP Vai trò sinh học tuyến giáp: Tuyến giáp tiết thyroxin, theo máu tới quan đích phát huy tác dụng - Kích thích sinh trưởng thể tuổi lớn - Tăng trưởng não từ bào thai tới năm đầu sau sinh - Tăng chuyển hóa, trao đổi vật chất mơ - Tăng tiêu thụ glucose, phân giải glycogen gan, tăng tiết insulin - Tham gia sinh tổng hợp ATP cấp lượng cho hoạt động sinh học - Kích thích hoạt động tim làm tăng lưu lượng máu tới mô, tăng HA - Tăng dẫn truyền thần kinh thông qua hoạt hóa synap - Thúc đẩy hoạt động chức sinh dục Cơ chế hoạt động tuyến giáp: - Não điều hành tuyến giáp tạo tiết thyroxin: Vùng đồi tiết TRF (Thyrotropin Releasing Factor) kích thích tuyến yên tiết TSH (Thyroid Stimulating Hormon); TSH kích thích tuyến giáp hấp thụ iod, iodo hóa tyrosin, chuyển thành thyroxin (T4) - Tự điều hòa (Hiệu ứng Wolff-Chaikoff): Tuyến giáp tự điều tiết hấp thụ iod Khi nồng độ iod vượt ngưỡng tiếp nhận, tuyến giáp ngưng tạm thời hấp thụ iod tình trạng TSH lấn át Tình trạng kéo dài có nguy suy giáp/bướu giáp - Khi thiếu iod, nồng độ iod máu thấp, tuyến giáp tăng hoạt động thu gom iod;TSH liên tục kích thích thúc đẩy giáp sản xuất đủ hormon Tình trạng kéo dài gây nở to tuyến cho hình thái bướu cổ đơn Bệnh xảy vùng địa lý nghèo kiệt iod, gọi “Bướu cổ địa phương” II CÁC BỆNH LIÊN QUAN NHƯỢC NĂNG GIÁP ĐỊNH NGHĨA: