Bg tien lam sang 2 2022 phan 2 9437

CHƯƠNG KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 4.1 Thơng tin chung 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Thực hành kỹ giao tiếp, kỹ thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa, mơ hình bệnh nhân giả định trước thực hành lâm sàng bệnh viện 4.1.2 Mục tiêu học tập Kỹ khám 12 đôi dây thần kinh sọ não: Phân loại đôi dây thần kinh cảm giác, vận động, hỗn hợp Trình bày nguyên tắc khám 12 đôi dây thần kinh sọ não Thao tác cách khám 12 đôi dây thần kinh sọ não Kỹ khám lực, phản xạ, cảm giác: Khám nguyên tắc kỹ thuật Nhận biết đáp ứng bình thường Đánh giá chức thần kinh cao cấp vỏ não Trình bày thang điểm đánh giá trương lực Khám trương lực kỹ thuật Khám phản xạ sinh lý phản xạ bệnh lý Khám cảm giác nông, sâu, vỏ não Khám kỹ thuật dấu hiệu màng não Khám nguyên tắc kỹ thuật Mô tả kết bình thường hay bệnh lý 4.1.3 Chuẩn đầu Ứng dụng hiểu biết tiền lâm sàng vào môn y học khác để phòng bệnh điều trị 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Tài liệu học tập Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 49 Khoa Y (2022) Bài giảng Tiền lâm sàng Trường Đại học Võ Trường Toản 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương (2011) Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 4.2 Nội dung 4.2.1 KỸ NĂNG KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 4.2.1.1 Giới thiệu Bảng 4.1 Chức 12 đôi dây thần kinh sọ Số tên dây thần kinh sọ Chức Dây I – TK khứu giác Ngửi mùi Dây II – TK thị giác Nhìn, nhận biết màu sắc Dây III – TK vận nhãn - Vận động nhãn cầu: lên, xuống vào chung - Nâng mi - Co đồng tử Dây IV – TK ròng rọc Vận động nhãn cầu: chéo Dây V – TK sinh ba - Nhai - Cảm giác phần trước đầu Dây VI – TK vận nhãn Vận động nhãn cầu: thẳng ngoài Dây VII – TK mặt - Vận động vùng mặt, tuyến lệ tuyến nước bọt - Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi Dây VIII – TK tiền đình-ốc Nghe thăng tai Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 50 Dây IX – TK thiệt hầu - Cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi, tiết nước bọt, nuốt - Điều hòa thể cảnh xoang tĩnh mạch Dây X – TK lang thang - Cảm giác vị giác vùng vòm cái, nuốt, nâng cái, phát âm - Hướng tâm ly tâm phó giao cảm đến tạng ngực bụng Dây XI – TK phụ Xoay đầu, nâng vai Dây XII – TK hạ thiệt Cử động lưỡi Các dây thần kinh sọ chia ra: - đôi cảm giác (I, II, VIII) - đôi vận động (III, IV, VI, XI, XII) - đôi hỗn hợp (vừa cảm giác vừa vận động) (V, VII, IX, X) 4.2.1.2 Nguyên tắc thăm khám - Khám tỉ mỉ, nhiều lần So sánh hai bên so sánh với người bình thường - Cần khám dây có hệ thống theo thứ tự - Trước khám cần xem: tai, mắt, mũi có bị bít tắc, viêm hay không 4.2.1.3 Tiến hành khám 12 đôi dây thần kinh sọ I DÂY I - DÂY THẦN KINH KHỨU GIÁC (Olfactory nerve) Thao tác thăm khám - Tư bệnh nhân thầy thuốc: Tốt thầy thuốc bệnh nhân ngồi đối diện - Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng nhắm mắt lại - Thầy thuốc khám bên mũi một: Bịt bên mũi cho ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải (khơng nồng nặc quá), hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận mùi khơng? Xong làm tương tự với mũi bên cịn lại Cần đánh lạc hướng bệnh nhân cách thay đổi mùi của chai dầu Đánh giá: Bệnh nhân có thể: Mất cảm nhận mùi, giảm cảm nhận mùi, bình thường Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 51 Chú ý: Tránh dùng mùi kích thích mạnh (giấm, ammoniac, cồn) ảnh hưởng đến dây V Thay đổi bệnh lý nguyên nhân - Giảm mùi gặp bệnh lý niêm mạc mũi polype, viêm mũi; u màng não đáy vùng trán, u hành khứu, xương sàng, cánh nhỏ xương bướm, hồi hải mã, thể trai; chấn thương sọ tầng trước làm đứt dãi khứu; viêm màng nhện vùng xương sàng, viêm teo dây thần kinh bệnh giang mai thần kinh, bệnh phong; phồng động mạch thơng trước; có loạn thần kinh chức - Lẫn mùi: ngửi mùi thành mùi gặp hysterie - Ảo khứu gặp lúc mê sảng, u hải mã, tâm thần phân liệt II DÂY II - DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC (Optic nerve) Khám thị lực: - Đo thị lực: Dùng bảng (Landolt Snellen) đo thị lực để cách 5m biết thị lực thập phân - Khám tương đối: thầy thuốc đưa cho bệnh nhân tờ báo, sách yêu cầu bệnh nhân đọc nhìn ngón tay khoảng cách khác 1m, 1.5m - Thị lực giảm hai mắt viêm dây thần kinh thị, dây thần kinh sọ tăng áp lực nội sọ lâu ngày Cần loại trừ bệnh lý mắt gây giảm thị lực sẹo giác mạc kết mạc, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ Khám thị trường: Thị trường khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy nhìn vào điểm cố định phía trước - Thị trường xác: khám nhờ máy đo chu vi kế - Thị trường tương đối: so sánh với thị trường bình thường của thầy thuốc + Yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, khoảng cách mét, thầy thuốc che mắt lại bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm tương tự với mắt đối diện Xong hai người nhìn thẳng vào của cố định nhãn Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 52 cầu, người thứ đưa đầu ngón tay từ ngồi vào (đầu ngón tay ln ln khoảng cách thầy thuốc bệnh nhân) Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân cho biết bắt đầu thấy đầu ngón tay + Bình thường thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương thị trường của thầy thuốc Nếu thầy thuốc thấy mà bệnh nhân chưa thấy - bệnh nhân bị thu hẹp thị trường - Thay đổi bệnh lý: + Thị trường hoàn toàn (liên quan đến thị lực) + Thu hẹp thị trường phía teo dây II + Ám điểm trung tâm: Không thấy viêm dây thần kinh thị hậu nhãn cầu + Bán manh (nửa thị trường khơng nhìn thấy) có hai loại:  Khác bên (khác tên) bán manh thái dương u tuyến yên phía mũi viêm màng nhện vùng giao thoa thị giác (xem hình) Hình 4.1 Bán manh thái dương (trái) bán manh phía mũi (phải)  Cùng bên (đồng danh) bán manh bên phải bên trái của thị trường hai mắt gặp tổn thương sau chéo thị (Dãi thị giác - Tia thị giác) Tổn thương bên phải thị trường bên trái ngược lại thường tai biến mạch máu não, u não Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 53 Hình 4.2 Bán manh đồng danh bên phải  Ngồi cịn có manh 1/4 tổn thương rảnh cựa trước sau qua hai hình sau Hình 4.3 Bán manh ¼ (trái) ¼ Khám đáy mắt (Học lâm sàng nhãn khoa) khám đèn soi đáy mắt biết tình trạng động tĩnh mạch, võng mạc, gai thị (teo hay phù), hoàng điểm Biết biến chứng của bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường Nhận biết màu sắc: cho bệnh nhân nhận biết màu sắc khác CÁC DÂY THẦN KINH VẬN ĐỘNG NHÃN CẦU III DÂY III - DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN CHUNG (Oculo motor nerve) - Thực tế dây thần kinh phối hợp hoạt động của dây IV VI - Bệnh nhân nằm, tốt nên ngồi đối diện với thầy thuốc Khám vận động: Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 54 - Xem bệnh nhân có sụp mi mắt không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, không thực được: Liệt dây III phần nâng mi (mở mắt), làm mắt lại - Khám vận động nhãn cầu: (xem thêm khám dây IV VI) Hình 4.4 Liệt dây thần kinh III mắt phải (sụp mi, liếc ngoài, dãn đồng tử) Khám đồng tử (con ngươi) - Quan sát ánh sáng tự nhiên xem hai đồng tử: quan sát hình dạng (trịn đều, méo mó), kích thước bao nhiêu? Ðồng tử người bình thường có hình trịn hai mắt kích thước khoảng 23 mm Ðồng tử giãn to 3mm: liệt dây III, nhiễm độc atropin, rượu, cocain, glaucom cấp Ðồng tử co nhỏ nhỏ 1,5mm tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, photpho hữu cơ, nha phiến, pilocarpine Ðồng tử méo mó gặp liệt tồn thể, viêm dính mống mắt - Phản xạ ánh sáng: Ðồng tử co nhỏ lại bị chùm tia sáng chiếu vào giãn tắt nguồn sáng Thầy thuốc dùng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân quan sát phản ứng co nhỏ của đồng tử Khi có tổn thương dây III phản xạ bị giảm Trong trường hợp phản xạ điều tiết cịn, phản xạ ánh sáng mất, dấu hiệu Argyll Robertson, đặc hiệu bệnh giang mai thần kinh (tổn thương củ não sinh tư) Khi chiếu đồng tử đèn pin, đồng tử đối bên co lại gọi phản xạ liên ứng - Khám độ hội tụ hai nhãn cầu điều tiết hai đồng tử nhìn gần: Ðây phản xạ tự động điều chỉnh kích thước đồng tử theo độ dài tiêu cự Cho bệnh nhân nhìn cố định đầu bút hay đầu ngón tay của thầy thuốc cách khoảng 2m, thầy thuốc từ từ đưa đầu bút hay đầu ngón tay phía mũi bệnh nhân cách 6cm Bình thường hai Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 55 nhãn cầu hội tụ phía mũi hai đồng tử co nhỏ lại Khi dây III tổn thương phản xạ điều tiết giảm IV DÂY IV - DÂY THẦN KINH RÒNG RỌC (Troclear nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc - Cách khám: Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống ngồi Nếu bệnh nhân khơng thực được: liệt dây IV V DÂY VI - DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN NGOÀI (Abducens nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc - Cách khám: yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu cổ, cịn mắt nhìn theo đầu bút hay ngón tay của thầy thuốc di chuyển từ phía thái dương Nếu mắt bên khơng thực dây VI bên liệt Thường bị liệt bên nhãn cầu nhìn phía mũi Chú ý: Yêu cầu bệnh nhân nhìn trước cố định đầu cổ Cho bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo vận động nhãn cầu khơng xoay đầu cổ) Vì nhãn cầu vận động nhờ hoạt động phối hợp dây III, IV, VI nên liệt phần dây nhãn cầu khơng liếc nhìn phía u cầu bệnh nhân: + Nhìn sang phải, nhìn sang trái + Nhìn lên sang phải, nhìn lên sang trái + Nhìn xuống sang phải, nhìn xuống sang trái Các biểu bệnh lý: * Liệt đơn độc dây - Liệt dây III gây sụp mi, lác ngoài, đồng tử giãn, nhìn đơi Gặp u cuống não, phình động mạch thơng sau, viêm não, màng não, u thùy thái dương gây lọt cực - Liệt dây IV khơng đưa nhãn cầu xuống ngồi Ngun nhân thường liệt dây III - Liệt dây VI gây lác nhìn đơi, có giá trị định khu, gặp tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, tổn thương xoang hang hay mõm xương đá * Liệt tất dây vận nhãn - Nhãn cầu bất động gặp tổn thương xoang hang (viêm tắc), u đỉnh ổ mắt Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 56 - Mất chức nhìn phối hợp của hai mắt: Ðể nhìn sang phải, trái, lên trên, xuống quy tụ cần có điều phối hoạt động hai mắt Sự điều phối trung điểm phối hợp nhân dây vận nhãn huy + Mất chức liếc dọc (dấu hiệu Parinaud) người bệnh liếc hai mắt lên xuống Nguyên nhân của chức liếc dọc có tổn thương vào trung điểm phối hợp liếc dọc (nhân Darkchevitch cuống não) thường gặp u tuyến tùng + Mất chức quy tụ: Người bệnh quy tụ hai mắt để nhìn mục tiêu tiến lại gần gốc mũi tổn thương trung điểm phối hợp quy tụ Perlia cuống não + Mất chức liếc ngang (dấu hiệu Foville): Người bệnh liếc hai mắt sang bên hai bên được, tổn thương trung điểm phối hợp liếc ngang Foville bên phải bên trái cầu não + Nếu vừa chức liếc ngang, vừa có liệt dây III kèm theo có Foville cuống não Nếu chức liếc ngang kèm theo liệt dây VI có Foville cầu não VI DÂY V - DÂY THẦN KINH TAM THOA (SINH BA) (Trigenimal nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc (hoặc đứng) Vận động: Yêu cầu bệnh nhân nhai cắn thật chặt hai hàm lại Thầy thuốc quan sát sờ vào vùng nhai, thái dương cảm nhận hằn lên co cứng lại tay, sau yêu cầu bệnh nhân há miệng, liệt bên nhai bên nhão hơn, há miệng hàm lệch bên bệnh Cịn liệt hai bên miệng ln há ra, không nhai Cảm giác (dùng kim, ngón tay ) bao gồm: Vl = mũi trán, V2 = mặt – môi trên, V3 = cằm Xem thêm phần khám cảm giác nơng Chú ý tìm vùng V1, V2, V3 Chú ý giảm cảm giác nhánh V1 (vùng trán) gặp u góc cầu tiểu não; Zona mặt, đau dây V vơ Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 57 V1 V2 V3 Hình 4.5 Phân vùng cảm giác thần kinh V Phản xạ giác mạc: - Bệnh nhân nằm ngồi, mở mắt Thầy thuốc dùng đuôi bơng gịn se nhỏ chạm nhẹ phía giác mạc mắt bệnh nhân, nên đưa từ phía thái dương (tránh chạm mi mắt phía trước đồng tử) - Kết quả: Bình thường: chớp mắt Mất phản xạ: khơng chớp mắt VII DÂY VII - DÂY THẦN KINH MẶT (Facial nerve) - Bệnh nhân nằm ngồi tốt Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng (dùng dung dịch muối, đường, axit citric 5%, quinin 1%) Thường khám cảm giác mặn, Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi khỏi miệng, giữ yên nhắm mắt lại Thầy thuốc cho muối, đường tiếp xúc đầu lưỡi, hỏi cảm nhận vị giác của bệnh nhân: còn, giảm, vị giác Bệnh nhân dấu theo quy ước trước để tránh không đưa lưỡi vào Khám vận động mặt: - Thầy thuốc quan sát mặt bệnh nhân có cân đơi khơng? Chú ý: nếp nhăn rãnh trán, rãnh mũi-má rõ khơng nhân trung có lệch sang bên khơng? - Yêu cầu bệnh nhân thực động tác để phát rõ liệt hơn: Nhướng mày, nhăn trán, nhắm mắt, nhe răng, phồng má, cười… Biểu bệnh lý liệt dây VII Liệt dây VII trung ương: Chỉ liệt nửa mặt biểu sau: - Lúc nghỉ ngơi: Nhân trung lệch bên lành, nếp nhăn mũi má bên liệt mờ - Lúc làm động tác: Khi uống nước chảy phía mép bên liệt, nhăn mặt mép bên liệt khơng nhấc lên mà có mép bên lành nâng làm cho miệng méo sang bên lành Thè lưỡi lệch bên liệt (thực miệng méo bên lành) Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 58 - Thiếu máu mạn tính: (thường > tuần) xuất chậm, từ từ tăng dần nhiều tháng, ví dụ thiếu máu bệnh mạn tính bệnh khớp mạn tính, bệnh ung thư, bệnh suy tủy xương, bệnh rối loạn sinh tủy… Theo nguyên nhân - Mất máu: Do chảy máu (xuất huyết tiêu hóa, trĩ, kinh nguyệt kéo dài, đái máu…) - Tan máu: Do tăng trính phá hủy hồng cầu nguyên nhân hồng cầu nguyên nhân khác (tan máu bẩm sinh miễn dịch, sốt rét ) - Giảm rối loạn trình sinh máu: Do tủy xương giảm sinh rối loạn trình sinh tế bào máu (suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính, ung thư di căn…) cung cấp không đủ yếu tố tạo máu (thiếu erythropoietin, thiếu acid amin, thiếu acid folic vitamin B12, thiếu sắt…) Theo đặc điểm dòng hồng cầu: Đây cách xếp loại thường sử dụng để giúp tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu - Dựa vào thể tích trung bình khối hồng cầu (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thường - Dựa vào lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) nồng độ huyết sắt tố trung bình của hồng cầu (MCHC) để phân biệt hồng cầu đẳng sắc hay nhược sắc, ưu sắc - Dựa vào dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) để xác định độ đồng kích thước của hồng cầu - Dựa vào số hồng cầu lưới để xác định thiếu máu có khả hồi phục (tủy sản xuất hồng cầu bình thường) hay khơng hồi phục (tủy khơng cịn khả sản xuất hồng cầu) Qua đó, định hướng nguyên nhân thiếu máu tủy xương hay ngoại vi Phân mức độ thiếu máu - Đối với thiếu máu cấp, phân độ dựa vào tốc độ máu thay đổi huyết động học Mất > 15-20% lượng máu toàn thể xem thiếu máu mức độ nặng - Đối với thiếu máu mạn, phân độ dựa vào số lượng Hemoglobin đo máu: Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 132 Bảng 6.4 Phân độ thiếu máu Mức độ Nhẹ Số lượng Huyết sắc tố (Hb) g/dl ≤ Hb < 12 g/dl Trung bình g/dl ≤ Hb < g/dl Nặng g/dl ≤ Hb < g/dl Rất nặng Hb < g/dl 6.2.3.2 Các bước tiếp cận người bệnh có hội chứng thiếu máu Thăm khám lâm sàng: Biểu lâm sàng của thiếu máu dấu hiệu thiếu oxy mô tổ chức Triệu chứng xuất tùy theo mức độ thiếu máu đáp ứng của thể, bao gồm biểu bệnh gây thiếu máu biểu thích nghi của hệ tim mạch, hệ hơ hấp, da niêm quan khác với giảm khả vận chuyển oxy của máu Triệu chứng - Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, ù tai thường xuyên hay thay đổi tư gắng sức - Nhức đầu, giảm trí nhớ, giảm tập trung, ngủ ngủ gà, thay đổi tính tình (hay cáu gắt), tê tay chân, giảm sút sức lao động trí óc chân tay… bị ngất thiếu máu mức độ nặng - Cảm giác tức ngực, khó thở gắng sức lại nhiều; cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực - Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, thay đổi thói quen cầu (tiêu chảy, táo bón) Triệu chứng thực thể - Da xanh, niêm mạc nhợt (quan sát niêm mạc mắt, lưỡi, lịng bàn tay); kèm vàng da niêm - Móng tay khơ có khía dọc, giịn, dễ gãy; tóc khơ, dễ rụng - Gai lưỡi bị teo mất, nhợt màu - Mạch, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi Nếu thiếu máu lâu dài dẫn đến suy tim Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 133 Các triệu chứng yếu tố liên quan - Yếu tố dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp…), tình trạng nhiễm giun (đặc biệt giun móc), tiếp xúc hóa chất độc hại - Chế độ dinh dưỡng - Tiền sử bệnh (bệnh thận, bệnh gây tình trạng chảy máu…), sử dụng thuốc tiền sử gia đình đơi cung cấp thơng tin có giá trị để định hướng chẩn đoán - Khám lâm sàng cần phải thực đầy đủ kỹ càng, cần phát biểu kèm theo thiếu máu như: Biểu sốt, nhiễm khuẩn, vàng da, khám hệ thống gan, lách hạch ngoại vi… Đánh giá phân tích kết xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bao gồm số Hồng cầu lưới) Bước 1: Chẩn đoán xác định thiếu máu mức độ thiếu máu dựa số huyết sắc tố Người Việt Nam trưởng thành có lượng huyết sắc tố bình thường từ 14g/dl 16g/dl - Thiếu máu nồng độ Hemoglobin thấp hơn: Hb < 13 g/dl (130 g/l) nam giới Hb < 12 g/dl (120 g/l) nữ giới Hb < 11 g/dl (110 g/l) người lớn tuổi, phụ nữ mang thai - Mức độ thiếu máu Bảng 6.4 Phân độ thiếu máu Mức độ Số lượng Huyết sắc tố (Hb) Nhẹ g/dl ≤ Hb < 12 g/dl Trung bình g/dl ≤ Hb < g/dl Nặng Rất nặng g/dl ≤ Hb < g/dl Hb < g/dl Bước 2: - Kiểm tra số MCV, MCH MCHC để xác định đặc điểm thiếu máu: thiếu máu hồng cầu nhỏ/bình thường/to, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc… - Có thể tham khảo thêm số RDW Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 134 - Kiểm tra số Hồng cầu lưới: + Chỉ số hồng cầu lưới giảm: tủy xương không sản xuất hồng cầu (do tổn thương tủy thiếu hụt yếu tố cần thiết để tạo máu) + Chỉ số hồng cầu lưới tăng: cần tìm ngun nhân ngồi tủy tan máu máu mạn tính, tan máu bẩm sinh… Bước 3: Đánh giá tiêu phết máu ngoại vi để hỗ trợ cho chẩn đoán 6.2.3.3 Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu Sau xác định đặc điểm thiếu máu của người bệnh, tiếp tục tiến hành thêm xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm ngun nhân gây thiếu máu, ví dụ: - Nhóm xét nghiệm đánh giá tan máu: Hóa sinh thường quy, test Coombs, định lượng enzyme: G6PD, pyruvate kinase… Xác định thành phần huyết sắc tố sức bền hồng cầu - Tìm nguyên nhân máu: Soi dày, soi đại-trực tràng… - Nhóm xét nghiệm đánh giá yếu tố tạo hồng cầu: Tình trạng dự trữ vận chuyển sắt, acid folic, vitamin B12, erythropoietin… - Xét nghiệm tủy đồ để đánh giá tính trạng giảm sinh tủy hay bệnh lý khác của tủy xương: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, lơ xê mi cấp hay mạn, rối loạn sinh tủy… - Đánh giá biểu hội chứng viêm xét nghiệm: Đo tốc độ máu lắng, định lượng CRP, fibrinogen… - Các biểu bệnh lý tự miễn: Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép DNA… - Tìm ký sinh trùng: sốt rét, giun móc… Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 135 6.2.3.4 Nguyên tắc xử trí thiếu máu - Xác định điều trị theo nguyên nhân; phối hợp điều trị nguyên nhân truyền bù khối hồng cầu - Chỉ định truyền chế phẩm khối hồng cầu dựa vào xét nghiệm huyết sắc tố tình trạng lâm sàng - Duy trì lượng huyết sắc tố tối thiểu từ 80g/l (những trường hợp có bệnh lý tim, phổi mạn tính nên trì từ 90g/l) Bảng 6.5 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN ST T CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ NĂNG THANG ĐIỂM Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 136 Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người bệnh lý mục đích thăm khám Chuẩn bị - Hướng dẫn bệnh nhân tư khám bệnh - Người khám đứng vị trí - Chuẩn bị dụng cụ khám Hỏi bệnh biểu tình trạng thiếu máu mạn Hỏi tiền sử liên quan đến tình trạng thiếu máu Quan sát chung tổng trạng người bệnh (vẻ mặt, cách thở, nhịp thở, da niêm…) Khám da (màu sắc, khám vị trí) Khám niêm mạc (mắt, miệng lưỡi, lòng bàn tay) Khám hệ thống lơng, tóc, móng (khơ, giịn, dễ gãy rụng, bóng) Khám biểu hệ quan khác thích nghi với thiếu máu - Hệ tim mạch (nhịp tim, mạch, hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, âm thổi tim…) - Hệ hô hấp (nhịp thở nhanh, kiểu thở, khó thở) - Hệ tiêu hóa (chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, rối loạn cầu…) - Hệ tiết niệu (lượng nước tiểu) - Hệ thần kinh (tình trạng tri giác, giảm trí nhớ, tập trung) - Hệ sinh dục (giảm ham muốn, bất lực, thiểu kinh, vô kinh) - Hệ xương khớp (đau khớp không điển hình, mỏi cơ) 10 Báo cáo kết thăm khám 11 Thông báo kết thúc thăm khám Ghi thang điểm: Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 137 = khơng thực = thực không thành thạo = thực sai, thực không đầy đủ = thực tốt, thành thạo 6.2.4 Tiếp cận hội chứng xuất huyết 6.2.4.1 Đại cương Bình thường máu tuần hồn thể lịng mạch máu Khi máu (chủ yếu hồng cầu) thoát khỏi thành mạch mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt tăng tính thấm thành mạch) gây nên xuất huyết Xuất huyết hội chứng bệnh lý gặp nhiều chuyên khoa như: Xuất huyết da hay gặp nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dày gặp khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu lợi: khoa răng- hàm - mặt Bình thường mạch máu bị tổn thương có phản ứng của chế cầm máu - đơng máu (hemostasis) để bịt vết thương lại máu ngừng chảy Khi có rối loạn của chế (chủ yếu rối loạn thành mạch, tiểu cầu đơng máu) dẫn đến xuất huyết 6.2.4.2 Kỹ phát hội chứng xuất huyết Hỏi bệnh: Có vai trị quan trọng chẩn đoán định hướng nguyên nhân của hội chứng xuất huyết - Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm? - Thời gian xuất xuất huyết: lâu hay bị? Có triệu chứng xuất huyết từ tuổi nào? Lần hay nhiều lần xuất huyết? - Vị trí xuất huyết: Da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, tiểu máu, tiêu phân đen Nếu xuất huyết da dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp? Có cục phồng lên khơng? Có đau khơng? Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 138 - Yếu tố thay đổi, tăng/giảm: Xuất huyết xuất thay đổi thời tiết? Sau trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt )? Sau tiếp xúc với chất độc? - Các triệu chứng kèm theo: Sốt, sưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to ? - Tình trạng xử trí: hay dùng thuốc gì? Đã dùng thuốc để điều trị xuất huyết? Chú ý thuốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, chống viêm, chống đông - Tiền sử bệnh mạn tính khác: Chú ý bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng Tiền sử gia đình: có mắc bệnh tương tự khơng? (bố, mẹ, anh chị em ruột) Triệu chứng xuất huyết Xuất huyết da  Các hình thái xuất huyết da: - Chấm xuất huyết: 1-2mm, trịn, xuất vùng áp lực cao đầu chi, ấn phiến kính căng da khơng - Nốt xuất huyết: Thường có đường kính khoảng vài milimet, to đường kính khơng q 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính căng da không biến 2-5 ngày Nốt xuất huyết da cần phân biệt với: + Nốt muỗi đốt cồn trùng đốt: nốt thường gờ mặt da, ngứa, căng da ấn phiến kính + Nốt ruồi son: Thường có màu đỏ, tồn lâu, khơng theo thời gian - Mảng xuất huyết: Có đường kính lớn 1cm, màu sắc của mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, chuyển thành màu xanh cuối chuyển thành màu vàng hẳn Mảng xuất huyết không gờ mặt da, không ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da khơng Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung vị trí cịn gọi đám xuất huyết; nốt xuất huyết tập trung nếp gấp khủy tay, kheo chân gọi vệt xuất huyết Mảng xuất huyết da phân biệt với: + Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa gờ mặt da, căng da ấn phiến kính màu (vì tình trạng xung huyết) Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 139 + Ban nhiễm sắc cố định: Có màu sắc sẫm đen hồng, thường phẳng với mặt da, không ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da khơng màu tồn lâu nhiều tháng nhiều năm + U mạch máu thể phẳng: Màu đỏ, tồn lâu không xử lý, không ngứa, không đau, ấn phiến kính căng da làm giảm màu - Ổ máu tụ da: làm da phồng lên thành cục đau, bên chứa đầy máu Hình A Hình B Hình C Hình 6.9 Các dạng hình thái xuất huyết da (A) dạng chấm xuất huyết (petechiae), dạng nốt xuất huyết (purpura) (B) nhiều nốt xuất huyết tập hợp thành đám xuất huyết (C) mảng xuất huyết  Xác định vị trí xuất huyết da: Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 140 - Xuất huyết da có tứ chi đặc biệt cẳng chân thường gặp viêm thành mạch dị ứng; gặp tứ chi, thân đầu, mặt, thường gặp bệnh lý tiểu cầu rối loạn đông máu - Ổ máu tụ (cơ tứ đầu đùi, đáy chậu ) xuất huyết khớp thường gặp rối loạn đông máu - Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não tổ chức quan khác Hình 6.10 Xuất huyết kết mạch mắt Hình 6.11 Tụ máu khớp  Tính chất xuất huyết da: Quan sát đối xứng hai bên tất vùng thể - Vị trí: da, niêm mạc, cơ, khớp, tạng - Kích thước, hình dạng, bờ, gồ lên bề mặt da - Xuất huyết đối xứng hai bên đặc điểm của viêm thành mạch dị ứng Không biến căng da - Màu sắc của sang thương xuất huyết da niêm: đỏ tươi, đỏ sậm, tím, xanh, vàng Sự thay đổi màu sắc theo thời gian Màu sắc nốt, mảng xuất huyết đồng nói lên tính chất cấp tính mắc, màu sắc khơng đồng nói lên tính chất mạn tính Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 141 - Xuất huyết ổ tự nhiên, niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu tai, niêm mạc đường tiêu hóa (ói máu, tiêu phân đen, tiêu máu), niêm mạc đường tiết niệu (tiểu máu), niêm mạc đường sinh dục (rong kinh, rong huyết) - Xuất huyết quan nội tạng: não, ổ bụng…  Kiểm tra sức bền thành mạch * Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương): - Mục đích: Đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch) - Nguyên lý: Làm tăng áp lực lòng tĩnh mạch, làm tăng áp lực mao mạch cách cản trở tuần hoàn tim thay đổi áp lực cách đột ngột, thành mạch bền vững hồng cầu bị đẩy khỏi thành mạch gây nên xuất huyết da với hình thái nốt nhỏ - Phương pháp tiến hành: Dùng huyết áp kế đặt cánh tay với áp lực trung bình (trung bình cộng của huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu), trì áp lực 10 phút sau tháo nhanh bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay cẳng tay phần dây thắt - Đánh giá kết quả: xuất số nốt xuất huyết phần dây nghiệm pháp (dương tính) tùy số lượng nốt xuất huyết (và thời gian xuất vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +, ++, +++) * Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng Đặt giác hút vào vùng da mỏng cánh tay, cẳng tay với áp lực tăng dần đến bắt đầu xuất nốt xuất huyết ngừng Cường độ áp lực thời điểm tương ứng với sức bền thành mạch Bình thường sức bền thành mạch khoảng 20cmHg Nếu 15cmHg sức bền thành mạch giảm Xuất huyết niêm mạc, nội tạng tổ chức Hỏi quan sát tình trạng xuất huyết: - Xuất huyết niêm mạc: Mắt, mũi, miệng, lưỡi; hỏi quan sát màu sắc phân, nước tiểu chất nôn, để đánh giá - Xuất huyết nội tạng: dựa vào triệu chứng lâm sàng để xác định tình trạng có xuất huyết quan nội tạng hay khơng? Ví dụ: tình trạng mờ mắt, nhức đầu, liệt nửa Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đồn Hương 142 người mê xuất nhanh đột ngột (thường chảy máu não), ho máu - Xuất huyết tổ chức: Trong cơ, bao khớp Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 143 Bảng 6.6 Đặc điểm nguyên nhân gây xuất huyết Triệu chứng Nguyên nhân xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Yếu tố đơng máu Hồn cảnh xuất Tự nhiên Tự nhiên Va chạm Hình thái xuất huyết Chấm, nốt Chấm, nốt, mảng Mảng, tụ máu Vị trí Da Da, niêm Tạng, cơ, khớp, da Nghiệm pháp dây thắt + ± - Bình thường Dài Bình thường Bình thường Bình thường Dài Bình thường Giảm Bình thường Thời gian máu chảy (TS) Thời gian máu đông (TC) Tiểu cầu Bảng 6.6 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN ST CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ NĂNG T THANG ĐIỂM Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người bệnh lý mục đích thăm khám Chuẩn bị - Hướng dẫn bệnh nhân tư khám bệnh, bộc lộ vùng khám - Người khám đứng vị trí - Chuẩn bị dụng cụ khám Hỏi bệnh tính chất, biểu tình trạng xuất huyết - Hoàn cảnh xuất - Thời gian xuất xuất huyết - Vị trí xuất huyết Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 144 - Yếu tố thay đổi, tăng/giảm - Các triệu chứng kèm theo - Tình trạng xử trí - Tiền sử bệnh mạn tính khác Khám xuất huyết da - Khám theo trình tự vùng da đối xứng thể - Xuất huyết biến đổi màu sắc theo thời gian - Nghiệm pháp căng da - Nghiệm pháp dây thắt - Mô tả + Hình thái (chấm, nốt, mảng, tụ máu + Kích thước xuất huyết da + Vị trí xuất huyết + Tính chất gồ lên bề mặt da + Màu sắc Báo cáo kết thăm khám Thông báo kết thúc thăm khám Ghi thang điểm: = không thực = thực không thành thạo = thực sai, thực không đầy đủ = thực tốt, thành thạo 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận - Thực kỹ giáo dục sức khỏe tư vấn bệnh nhân - Áp dụng kỹ thuật kỹ thăm khám khám toàn thân, khám hệ tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, vận động, huyết học Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 145 6.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa, Nhà xuất Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011) Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Đoàn Hương 146