Giao trinh tien lam sang 2 phan 2 49

Giáo Trình Tiền Lâm Sàng KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC MỤC TIÊU Đánh giá chức thần kinh cao cấp vỏ não Trình bày thang điểm đánh giá trương lực Khám trương lực kỹ thuật Khám phản xạ sinh lý phản xạ bệnh lý Khám cảm giác nông, sâu, vỏ não Khám kỹ thuật dấu hiệu màng não Khám nguyên tắc kỹ thuật Mơ tả kết bình thường hay bệnh lý I KHÁM CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP VỎ NÃO 1.1 Đánh giá định hướng lực bệnh nhân cách hỏi: - Định hướng không gian: hỏi nơi chốn bệnh nhân nằm, địa nhà… - Định hướng thời gian: hỏi ngày tháng, buổi ngày… - Định hướng thân: hỏi tên tuổi, nghề nghiệp, người quen… + Nếu bệnh nhân tỉnh táo trả lời câu hỏi rõ ràng, mạch lạc, thực theo y lệnh + Nếu bệnh nhân lơ mơ, hôn mê cần đánh giá mức độ hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow 1.2 Khám chức ngôn ngữ: ngôn ngữ Broca, ngơn ngữ Wernicke, ngơn ngữ tồn Broca’s aphasia (expressive aphasia): chứng ngôn ngữ vùng Broca (Mất ngôn ngữ diễn đạt) dạng rối loạn khả nói lưu lốt (speech fluency) (có nghĩa rối loạn khả tạo lập từ) Nhận thức hay tiếp nhận ngơn ngữ bị ảnh hưởng (nếu so sánh với tổn thương tiếp nhận ngôn ngữ hay chứng ngơn ngữ vùng Wernicke) Bệnh nhân có biểu bất thường lời nói nói khó khăn, lời nói ngắn, thiếu ngữ điệu thơng thường, đơn giản mặt ngữ pháp đơn điệu Đặc biệt độ dài củacâu nói giảm, số lượng danh từ khơng tương xứng với việc sử dụng giới từ mạo từ (có nghĩa từ chứa “nội dung” có ngữ pháp gắn kết hay cú pháp khơng có ý nghĩa) Wernicke’s aphasia (receptive aphasia): chứng ngôn ngữ vùng Wernicke (Mất ngôn ngữ tiếp nhận) dạng rối loạn khả hiểu ngôn ngữ (language comprehension) Khả nói lưu lốt (speech fluency) (có nghĩa khả tạo lập từ) thường khơng bị ảnh hưởng Người bệnh gặp khó khăn việc hiểu câu nói người khác Vì lí đó, lời nói người bệnh thường vơ nghĩa, kì lạ có lỗi dùng sai từ (paraphasic errors), “thay từ từ tương quan Tr.63 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng âm (Phonemic paraphasia), từ khơng xác thể loại với từ muốn nói (Verbal paraphasia) từ khơng có từ điển (Neologistic paraphasia)” Họ khơng ý thức họ nói sai 1.3 Thang điểm Glasgow Thang điểm có yếu tố, gồm đáp ứng mắt, lời nói vận động Điểm chi tiết tổng số điểm ba loại đáp ứng theo dõi Tổng điểm GCS thấp (hôn mê sâu chết), cao 15 (người hoàn toàn tỉnh thức) - Tiếp cận người bệnh + Nguyên tắc phải bắt đầu việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem đáp ứng họ Nếu khơng có đáp ứng với lời nói bắt đầu biện pháp gây đau + Ghi nhận điểm cao mà bệnh nhân đạt loại đáp ứng Tr.64 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng THANG ĐÁNH GIÁ GLASGOW Điểm Đáp ứng mắt (E) Có mức độ: - Mở mắt tự phát 4đ - Mở mắt nghe gọi (Cần phân biệt với ngủ, bệnh nhân ngủ mở mắt bị đánh thức ghi điểm, khơng phải 3) 3đ - Mở mắt bị kích thích đau (Ấn vào giường móng, khơng đáp ứng dùng phép thử khác gây đau nhiều - ấn hốc 2đ mắt trước xương ức góc đốt ngón tay thứ thứ hai) - Khơng mở mắt 1đ Đáp ứng lời nói (V) Có mức độ: - Trả lời xác (Bệnh nhân trả lời nội dung đơn giản, quen thuộc tên, tuổi thân, quê quán, mùa, năm…) - Trả lời, nhầm lẫn (Bệnh nhân "nói chuyện" với người 5đ 4đ khám tỏ lú lẫn câu trả lời) - Phát ngôn vơ nghĩa (Bệnh nhân nói thành câu, khơng "nói chuyện" với người khám) - Phát âm khó hiểu (Có thể kêu rên, khơng thành từ ngữ hẳn hoi) 3đ 2đ 1đ - Hoàn toàn im lặng Đáp ứng vận động (M) Có mức độ: - Thực yêu cầu ("Tuân lệnh", làm việc đơn giản theo yêu cầu người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xịe bàn tay…) - Kích thích đau đáp ứng xác - Kích thích đau đáp ứng khơng xác - Co cứng kiểu vỏ đau (Phản xạ bất thường: co cứng chi - tư người bị tổn thương vỏ não) - Duỗi cứng kiểu não đau (Co khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp xuống - tư người bị tổn thương não) - Không đáp ứng với đau - Phân tích điểm ghi nhận Tr.65 6đ 5đ 4đ 3đ 2đ 1đ Giáo Trình Tiền Lâm Sàng + Tổng số điểm điểm chi tiết có ý nghĩa quan trọng, đó, điểm Glasgow bệnh nhân thường ghi theo kiểu thí dụ sau: “GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17h30ph” + Việc phân tích chi tiết dành cho nhà chun mơn, nhìn chung, mức độ hôn mê đánh giá là: nặng GCS ≤ 8, trung bình với GCS từ - 12, nhẹ GCS ≥ 13 II KHÁM VẬN ĐỘNG VÀ TRƯƠNG LỰC CƠ Khám lực quan trọng để phát liệt vận động kín đáo Trong trường hợp bệnh tỉnh, khám vận động chủ động, bệnh nhân mê khơng hợp tác khám vận động thụ động 2.1 Nguyên tắc khám: Yêu cầu bệnh nhân làm động tác gắng sức, người thầy thuốc dùng sức để cản lại động tác bệnh nhân, qua so sánh hai bên xem có bên lực yếu hay tăng không 2.2 Thang điểm đánh giá lực: - Khơng có co :0/5 điểm - Co không phát sinh động tác - Vận động mặt phẳng không thắng trọng lực chi - Vận động chi thắng trọng lực, không thắng lực cản - Vận động chống lực cản chưa đạt đến sức bình thường : 1/5 điểm : 2/5 điểm : 3/5 điểm : 4/5 điểm - Vận động bình thường : 5/5 điểm 2.3 Các phương pháp khám sức trương lực 2.3.1 Khám vận động chi a) Ngọn chi - Bệnh nhân nắm chặt ngón tay thầy thuốc lịng bàn tay mình, thầy thuốc rút ngón tay để xem sức co kéo bàn tay bệnh nhân Hình Thao tác khám lực chi Tr.66 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Nghiệm pháp gọng kìm: Bệnh nhân bấm chặt ngón ngón trỏ thành gọng kìm, thầy thuốc luồn ngón tay ngón trỏ vào lấy sức dạng Khi gọng kìm khỏe giữ chặt tay thầy thuốc Gọng kìm rơi dễ dàng bên liệt b) Gốc chi Hình Nghiệm pháp gọng kìm - Cơ gập: bệnh nhân gập cẳng tay áp vào cánh tay, thầy thuốc nắm cổ tay kéo co với bệnh nhân So sánh lực hai bên - Cơ duỗi: bệnh nhân duỗi cẳng tay đẩy tay thầy thuốc ra, thầy thuốc nắm cổ tay đẩy gập cẳng tay bệnh nhân vào So sánh lực hai bên Hình Thao tác khám gập chi Hình Thao tác khám duỗi chi - Nghiệm pháp Barré chi trên: bệnh nhân nằm ngữa ngồi, đưa tay trước, bàn tay ngữa giữ nguyên tư đó, bên tay yếu rơi xuống trước 2.3.2 Khám vận động chi a) Ngọn chi Bệnh nhân gấp ngón chân vào lịng bàn chân, thầy thuốc dùng ngón tay kéo ngược chiều lưng bàn chân Khám so sánh hai bên b) Gốc chi - Cơ gập: bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp, thầy thuốc cố kéo thẳng chân bệnh nhân ra, yêu cầu bệnh nhân gấp cẳng chân vào So sánh lực hai bên - Cơ duỗi: bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp, thầy thuốc cố đẩy cẳng chân bệnh nhân vào yêu cầu bệnh nhân cố duỗi thẳng cẳng chân So sánh lực hai bên Tr.67 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Hình Thao tác khám gập, duỗi chi - Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngữa giơ cao chân để đùi vuông góc với mặt giường, cẳng chân vng góc với đùi, giữ n vị trí bên liệt cẳng chân rơi xuống trước Chú ý: Nếu bệnh nhân hôn mê khơng hợp tác, khám vận động thụ động: Nâng chi chi bệnh nhân sau bng ra, bên liệt rơi mạnh nhanh xuống đất khúc gỗ Trong trường hợp hôn mê nhẹ hôn mê thật sự, xác định chủ yếu dựa vào kích thích đau cách day vào xương ức 2.3.3 Khám trương lực cơ: Trương lực tăng giảm trường hợp bệnh lý - Độ doãi cơ: làm động tác gấp duỗi khớp, tạo góc mà đỉnh khớp so sánh độ hẹp khớp với bên đối diện Góc hẹp độ dỗi tăng ngược lại - Độ cơ: dùng tay sờ nắn bên so sánh xem có bên tăng giảm - Độ ve vẩy: cầm cổ tay (hoặc cổ chân) bệnh nhân lắc mạnh, bàn tay (bàn chân) ve vẩy theo Xem bên độ ve vẩy giảm (bật không mạnh, biên độ lắc giảm) tăng (bật mạnh, biên độ lắc tăng) Tóm lại: + Trương lực tăng độ dỗi giảm, độ tăng, độ ve vẩy giảm + Trương lực giảm độ dỗi tăng, độ giảm, độ ve vẩy tăng Tr.68 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng III KHÁM PHẢN XẠ 3.1 GIỚI THIỆU VỀ PHẢN XẠ 3.1.1 Phản xạ cung phản xạ Phản xạ đáp ứng hệ thần kinh kích thích bên ngồi bên thơng qua hệ thần kinh trung ương Cơ sở phản xạ vòng cung phản xạ gồm nơron cảm giác nơron vận động Cung phản xạ mô hình phản ánh phương thức hoạt động hệ thần kinh có khâu: quan cảm thụ, dẫn truyền hướng tâm, trung khu phản xạ, dẫn truyền ly tâm, quan đáp ứng Sự thay đổi chênh lệch phản xạ cung cấp cho ta thông tin quý giá chẩn đoán định khu chẩn đoán bệnh Rối loạn phản xạ biểu tăng giảm phản xạ Khi khám phản xạ cần xác định được: Bệnh nhân có rối loạn phản xạ khơng? Phản xạ bị rối loạn, tăng, giảm phản xạ? Có phản xạ bệnh lý khơng? 3.1.2 Phân loại phản xạ: Trong lâm sàng, phản xạ chia thành hai loại phản xạ sinh lý phản xạ bệnh lý 3.1.2.1 Phản xạ sinh lý: - Phản xạ gân xương (phản xạ sâu): + Ở chi có phản xạ quan trọng là: phản xạ trâm quay, phản xạ gân nhị đầu, phản xạ gân tam đầu + Ở chi có hai phản xạ quan trọng là: phản xạ gân tứ đầu đùi, phản xạ gân gót (phản xạ gân Achilles) - Phản xạ da niêm (phản xạ nông): + Phản xạ da bụng (trên, dưới) + Phản xạ da đùi-bìu + Phản xạ da gan bàn chân 3.1.2.2 Phản xạ bệnh lý: - Phản xạ bệnh lý bó tháp: + Nhóm duỗi: phản xạ Babinski, phản xạ Oppenheim, phản xạ Gordon, phản xạ Schaeffer + Nhóm gấp: phản xạ Hoffmann, phản xạ Rossolimo, phản xạ Troemner - Phản xạ tự động tủy gồm có phản xạ ba co phản xạ ba duỗi - Phản xạ nắm - Phản xạ tự động miệng: phản xạ mũi-môi, phản xạ mút Tr.69 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Phản xạ da gan bàn tay-cằm (phản xạ Marinesco) Ý NGHĨA, NGUYÊN TẮC KHÁM PHẢN XẠ 3.2.1 Ý nghĩa khám phản xạ: trình quan trọng việc khám thần kinh vì: - Có rối loạn phản xạ, chắn có tổn thương thực thể máy thần kinh - Đối chiếu khoanh phản xạ với khu trú phản xạ bị rối loạn, ta biết địa điểm tổn thương MỘT SỐ PHẢN XẠ QUAN TRỌNG TRONG LÂM SÀNG Phản xạ Phân loại Cơ đáp ứng Dây TK Trung khu Giác mạc Nơng, niêm mạc Cơ vịng mi Dây V,VII hành, cầu não Gân nhị đầu cánh tay Sâu, gân Cơ nhị đầu Dây bì C5-C6 Gân tam đầu cánh tay Sâu, gân Cơ tam đầu cánh tay Dây quay C7-C8 Trâm quay Sâu, màng xương Cơ sấp, gấp ngón tay Dây C5-C8 Da bụng Nông, da Cơ thẳng bụng TK gian sườn D8-D12 Da bìu Nơng, da Cơ bìu Dây sinh dục-đùi L1-L2 Gối Sâu, gân Cơ tứ đầu đùi Gót Sâu, gân Cơ tam đầu cẳng chân Dây TK chày S1-S2 Gan chân Nơng, da Cơ gấp ngón chân Dây hơng to L5-S2 Da hậu mơn Nơng, da Cơ thắt hậu mơn ngồi L3-L4 S4-S5 Ở người bình thường: - Mỗi phản xạ có địa điểm cố định (vùng gây phản xạ) hầu hết đối xứng hai bên với - Đối với phản xạ, hai bên nhau, cường độ kích thích - Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ Theo qui ước, ta dùng khoanh để Ví dụ phản xạ bánh chè (khoanh tuỷ: TL2, TL3, TL4) tương ứng tuỷ lưng L3 Tr.70 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3.2.2 Nguyên tắc khám phản xạ - Bệnh nhân nằm hay ngồi, chi tư thoải mái, không co chủ động Thường khám thầy thuốc nên nói chuyện với bệnh nhân để đánh lạc hướng dùng biện pháp tăng cường phản xạ gân nghiệm pháp Jendrassik - Bộc lộ vùng cần thăm khám, gõ vào vùng sinh phản xạ Dùng búa phản xạ trọng lượng qui định gõ vào gân màng xương Không gõ vào thân cơ, phản xạ cơ, khơng phải phản xạ thần kinh Hình Nghiệm pháp Jendrassik - Khi tư nằm, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, cầm búa ngón 1, 2, Gõ nhẹ nhàng, chủ yếu dùng trọng lượng búa lực cổ tay rơi xuống, không dùng sức để gõ - Gõ cặp phản xạ hai bên đối xứng nhau, lực gõ nhau, từ xuống theo trình tự định, để tránh bỏ sót DỤNG CỤ THĂM KHÁM - Búa gõ phản xạ - Kim đầu tù, không sắc - Bơng gịn, tăm bơng CÁC LOẠI PHẢN XẠ THƠNG THƯỜNG 3.4.1 Phản xạ gân xương 3.4.1.1 Phản xạ gân xương chi  Phản xạ mỏm trâm quay (C5,6,7,8): + Bệnh nhân: nằm ngữa, cẳng tay quay sấp gấp để lên bụng hay ngồi giơ tay trước gấp + Thầy thuốc nắm lấy ngón tay bệnh nhân nhẹ nhàng dùng búa gõ nhẹ dứt khoát vào gân ngữa dài cách mỏm trâm xương quay 0,5 cm + Đáp ứng: bình thường gây gấp xoay cẳng tay (úp bàn tay) co ngữa dài  Phản xạ gân nhị đầu (C5,6): + Bệnh nhân: bệnh nhân ngồi nằm ngữa, để khớp khủyu gấp 30-90o, cẳng tay để ngữa để tự bụng để tựa lên cánh tay người thầy thuốc Tr.71 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng + Thầy thuốc đặt ấn nhẹ ngón tay lên gân nhị đầu cần khám Dùng búa phản xạ gõ nhẹ, dứt khốt lên ngón tay + Đáp ứng: gấp cẳng tay co nhị đầu hay có cảm giác giật ngón tay  Phản xạ gân tam đầu (C7,8): + Bệnh nhân: ngồi nằm ngữa Ngồi: khớp khủyu tay để 90o, giơ cánh tay ngang cẳng tay để thỏng Nằm ngữa: khớp khủyu để 90o, bàn tay đặt bụng + Thầy thuốc nâng nhẹ cánh tay bênh nhân, dùng búa phản xạ gõ nhẹ phía mỏm khủyu + Đáp ứng: duỗi cẳng tay co tam đầu cánh tay Hình Thao tác gõ phản xạ nhị đầu (trái), phản xạ tam đầu cánh tay (phải) 3.4.1.2 Phản xạ gân xương chi  Phản xạ gân gối (L3-4): + Bệnh nhân: nằm ngữa, chống cẳng chân cho khớp gối tạo góc 90-120o, hay tốt bệnh nhân ngồi thỏng chân không chạm đất + Thầy thuốc luồn cẳng tay trái xuống khoeo chân nâng chân người bệnh lên, dùng búa gõ vào gân gối xương bánh chè (gân tứ đầu đùi) + Đáp ứng duỗi cẳng chân co tứ đầu đùi Tr.72 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng KỸ NĂNG THĂM KHÁM VÀ PHÁT HIỆN HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT MỤC TIÊU Trình bày biểu lâm sàng hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết Trình bày phân mức độ thiếu máu, hình thái xuất huyết Thực kỹ khám phát dấu hiệu hội chứng thiếu máu Thực kỹ khám mô tả dấu hiệu xuất huyết TIẾP CẬN HỘI CHỨNG THIẾU MÁU I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa thiếu máu Theo Tổ chức Y tế giới (WHO): Thiếu máu tình trạng giảm lượng hemoglobin máu người bệnh so với người giới, lứa tuổi điều kiện sống, gây biểu thiếu oxy mô tổ chức thể Thiếu máu hội chứng hay gặp nhiều bệnh, bệnh máu Chẩn đoán hội chứng thiếu máu, phân loại tìm nguyên nhân phải dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm, chủ yếu định phải dựa vào xét nghiệm 1.2 Phân loại thiếu máu Thiếu máu xếp loại dựa vào mức độ thiếu máu, diễn biến thiếu máu, nguyên nhân thiếu máu đặc điểm hồng cầu Mỗi cách xếp loại có ý nghĩa ứng dụng khác việc tiếp cận chẩn đốn tìm ngun nhân gây thiếu máu 1.2.1 Theo mức độ: Chủ yếu dựa vào giá trị lượng huyết sắc tố phân thành mức độ nhẹ, trung bình, nặng nặng 1.2.2 Theo diễn biến: thiếu máu cấp tính thiếu máu mạn tính: - Thiếu máu cấp tính: (thường < tuần) xuất nhanh, thời gian ngắn, nhiều nguyên nhân khác máu cấp tính, tan máu, bệnh leukemia cấp - Thiếu máu mạn tính: (thường > tuần) xuất chậm, từ từ tăng dần nhiều tháng, ví dụ thiếu máu bệnh mạn tính bệnh khớp mạn tính, bệnh ung thư, bệnh suy tủy xương, bệnh rối loạn sinh tủy… 1.2.3 Theo nguyên nhân - Mất máu: Do chảy máu (xuất huyết tiêu hóa, trĩ, kinh nguyệt kéo dài, đái máu…) - Tan máu: Do tăng trính phá hủy hồng cầu nguyên nhân hồng cầu nguyên nhân khác (tan máu bẩm sinh miễn dịch, sốt rét ) - Giảm rối loạn trình sinh máu: Do tủy xương giảm sinh rối loạn trình sinh tế bào máu (suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính, ung thư di căn…) cung cấp không đủ yếu tố tạo máu (thiếu erythropoietin, thiếu acid amin, thiếu acid folic vitamin B12, thiếu sắt…) Tr.114 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 1.2.4 Theo đặc điểm dòng hồng cầu: Đây cách xếp loại thường sử dụng để giúp tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu - Dựa vào thể tích trung bình khối hồng cầu (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thường - Dựa vào lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) nồng độ huyết sắt tố trung bình hồng cầu (MCHC) để phân biệt hồng cầu đẳng sắc hay nhược sắc, ưu sắc - Dựa vào dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) để xác định độ đồng kích thước hồng cầu - Dựa vào số hồng cầu lưới để xác định thiếu máu có khả hồi phục (tủy sản xuất hồng cầu bình thường) hay khơng hồi phục (tủy khơng cịn khả sản xuất hồng cầu) Qua đó, định hướng nguyên nhân thiếu máu tủy xương hay ngoại vi 1.3 Phân mức độ thiếu máu - Đối với thiếu máu cấp, phân độ dựa vào tốc độ máu thay đổi huyết động học Mất > 15-20% lượng máu toàn thể xem thiếu máu mức độ nặng - Đối với thiếu máu mạn, phân độ dựa vào số lượng Hemoglobin đo máu: Mức độ Nhẹ Số lượng Huyết sắc tố (Hb) g/dl ≤ Hb < 12 g/dl Trung bình g/dl ≤ Hb < g/dl Nặng Rất nặng g/dl ≤ Hb < g/dl Hb < g/dl II CÁC BƯỚC TIẾP CẬN NGƯỜI BỆNH CÓ HỘI CHỨNG THIẾU MÁU 2.1 Thăm khám lâm sàng: Biểu lâm sàng thiếu máu dấu hiệu thiếu oxy mô tổ chức Triệu chứng xuất tùy theo mức độ thiếu máu đáp ứng thể, bao gồm biểu bệnh gây thiếu máu biểu thích nghi hệ tim mạch, hệ hơ hấp, da niêm quan khác với giảm khả vận chuyển oxy máu 2.1.1 Triệu chứng - Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, ù tai thường xuyên hay thay đổi tư gắng sức - Nhức đầu, giảm trí nhớ, giảm tập trung, ngủ ngủ gà, thay đổi tính tình (hay cáu gắt), tê tay chân, giảm sút sức lao động trí óc chân tay… bị ngất thiếu máu mức độ nặng - Cảm giác tức ngực, khó thở gắng sức lại nhiều; cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực - Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, thay đổi thói quen cầu (tiêu chảy, táo bón)… 2.1.2 Triệu chứng thực thể - Da xanh, niêm mạc nhợt (quan sát niêm mạc mắt, lưỡi, lịng bàn tay); kèm vàng da niêm Tr.115 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Móng tay khơ có khía dọc, giịn, dễ gãy; tóc khơ, dễ rụng - Gai lưỡi bị teo mất, nhợt màu - Mạch, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi Nếu thiếu máu lâu dài dẫn đến suy tim 2.1.3 Các triệu chứng yếu tố liên quan - Yếu tố dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp…), tình trạng nhiễm giun (đặc biệt giun móc), tiếp xúc hóa chất độc hại - Chế độ dinh dưỡng - Tiền sử bệnh (bệnh thận, bệnh gây tình trạng chảy máu…), sử dụng thuốc tiền sử gia đình đơi cung cấp thơng tin có giá trị để định hướng chẩn đốn - Khám lâm sàng cần phải thực đầy đủ kỹ càng, cần phát biểu kèm theo thiếu máu như: Biểu sốt, nhiễm khuẩn, vàng da, khám hệ thống gan, lách hạch ngoại vi… 2.2 Đánh giá phân tích kết xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bao gồm số Hồng cầu lưới) Bước 1: Chẩn đoán xác định thiếu máu mức độ thiếu máu dựa số huyết sắc tố Người Việt Nam trưởng thành có lượng huyết sắc tố bình thường từ 14g/dl 16g/dl - Thiếu máu nồng độ Hemoglobin thấp hơn: Hb < 13 g/dl (130 g/l) nam giới Hb < 12 g/dl (120 g/l) nữ giới Hb < 11 g/dl (110 g/l) người lớn tuổi, phụ nữ mang thai - Mức độ thiếu máu Mức độ Nhẹ Số lượng Huyết sắc tố (Hb) g/dl ≤ Hb < 12 g/dl Trung bình g/dl ≤ Hb < g/dl Nặng Rất nặng g/dl ≤ Hb < g/dl Hb < g/dl Bước 2: - Kiểm tra số MCV, MCH MCHC để xác định đặc điểm thiếu máu: thiếu máu hồng cầu nhỏ/bình thường/to, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc… - Có thể tham khảo thêm số RDW - Kiểm tra số Hồng cầu lưới: + Chỉ số hồng cầu lưới giảm: tủy xương khơng sản xuất hồng cầu (do tổn thương tủy thiếu hụt yếu tố cần thiết để tạo máu) + Chỉ số hồng cầu lưới tăng: cần tìm nguyên nhân tủy tan máu máu mạn tính, tan máu bẩm sinh… Bước 3: Đánh giá tiêu phết máu ngoại vi để hỗ trợ cho chẩn đoán 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu Sau xác định đặc điểm thiếu máu người bệnh, tiếp tục tiến hành thêm xét nghiệm, thăm dị chun sâu để tìm ngun nhân gây thiếu máu, ví dụ: Tr.116 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Nhóm xét nghiệm đánh giá tan máu: Hóa sinh thường quy, test Coombs, định lượng enzyme: G6PD, pyruvate kinase… Xác định thành phần huyết sắc tố sức bền hồng cầu - Tìm nguyên nhân máu: Soi dày, soi đại-trực tràng… - Nhóm xét nghiệm đánh giá yếu tố tạo hồng cầu: Tình trạng dự trữ vận chuyển sắt, acid folic, vitamin B12, erythropoietin… - Xét nghiệm tủy đồ để đánh giá tính trạng giảm sinh tủy hay bệnh lý khác tủy xương: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, lơ xê mi cấp hay mạn, rối loạn sinh tủy… - Đánh giá biểu hội chứng viêm xét nghiệm: Đo tốc độ máu lắng, định lượng CRP, fibrinogen… - Các biểu bệnh lý tự miễn: Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép DNA… - Tìm ký sinh trùng: sốt rét, giun móc… III NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ THIẾU MÁU - Xác định điều trị theo nguyên nhân; phối hợp điều trị nguyên nhân truyền bù khối hồng cầu - Chỉ định truyền chế phẩm khối hồng cầu dựa vào xét nghiệm huyết sắc tố tình trạng lâm sàng - Duy trì lượng huyết sắc tố tối thiểu từ 80g/l (những trường hợp có bệnh lý tim, phổi mạn tính nên trì từ 90g/l) Tr.117 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng BẢNG KIỂM SỐ KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN ST T CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ NĂNG Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người bệnh lý mục đích thăm khám Chuẩn bị - Hướng dẫn bệnh nhân tư khám bệnh - Người khám đứng vị trí - Chuẩn bị dụng cụ khám Hỏi bệnh biểu tình trạng thiếu máu mạn Hỏi tiền sử liên quan đến tình trạng thiếu máu Quan sát chung tổng trạng người bệnh (vẻ mặt, cách thở, nhịp thở, da niêm…) Khám da (màu sắc, khám vị trí) Khám niêm mạc (mắt, miệng lưỡi, lòng bàn tay) Khám hệ thống lơng, tóc, móng (khơ, giịn, dễ gãy rụng, bóng) Khám biểu hệ quan khác thích nghi với thiếu máu - Hệ tim mạch (nhịp tim, mạch, hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, âm thổi tim…) - Hệ hô hấp (nhịp thở nhanh, kiểu thở, khó thở) - Hệ tiêu hóa (chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, rối loạn cầu…) - Hệ tiết niệu (lượng nước tiểu) - Hệ thần kinh (tình trạng tri giác, giảm trí nhớ, tập trung) - Hệ sinh dục (giảm ham muốn, bất lực, thiểu kinh, vô kinh) - Hệ xương khớp (đau khớp khơng điển hình, mỏi cơ) 10 Báo cáo kết thăm khám 11 Thông báo kết thúc thăm khám Ghi thang điểm: = không thực = thực không thành thạo = thực sai, thực không đầy đủ = thực tốt, thành thạo Tr.118 THANG ĐIỂM Giáo Trình Tiền Lâm Sàng TIẾP CẬN HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT I ĐẠI CƯƠNG Bình thường máu tuần hồn thể lịng mạch máu Khi máu (chủ yếu hồng cầu) thoát khỏi thành mạch mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt tăng tính thấm thành mạch) gây nên xuất huyết Xuất huyết hội chứng bệnh lý gặp nhiều chuyên khoa như: Xuất huyết da hay gặp nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dày gặp khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu lợi: khoa rănghàm - mặt Bình thường mạch máu bị tổn thương có phản ứng chế cầm máu - đông máu (hemostasis) để bịt vết thương lại máu ngừng chảy Khi có rối loạn chế (chủ yếu rối loạn thành mạch, tiểu cầu đơng máu) dẫn đến xuất huyết II KỸ NĂNG PHÁT HIỆN HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT 2.1 Hỏi bệnh: Có vai trị quan trọng chẩn đoán định hướng nguyên nhân hội chứng xuất huyết - Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm? - Thời gian xuất xuất huyết: lâu hay bị? Có triệu chứng xuất huyết từ tuổi nào? Lần hay nhiều lần xuất huyết? - Vị trí xuất huyết: Da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, tiểu máu, tiêu phân đen Nếu xuất huyết da dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp? Có cục phồng lên khơng? Có đau khơng? - Yếu tố thay đổi, tăng/giảm: Xuất huyết xuất thay đổi thời tiết? Sau trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt )? Sau tiếp xúc với chất độc? - Các triệu chứng kèm theo: Sốt, sưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to ? - Tình trạng xử trí: hay dùng thuốc gì? Đã dùng thuốc để điều trị xuất huyết? Chú ý thuốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, chống viêm, chống đông - Tiền sử bệnh mạn tính khác: Chú ý bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng Tiền sử gia đình: có mắc bệnh tương tự khơng? (bố, mẹ, anh chị em ruột) 2.2 Triệu chứng xuất huyết 2.2.1 Xuất huyết da 2.2.1.1 Các hình thái xuất huyết da: - Chấm xuất huyết: 1-2mm, trịn, xuất vùng áp lực cao đầu chi, ấn phiến kính căng da khơng - Nốt xuất huyết: Thường có đường kính khoảng vài milimet, to đường kính khơng q 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính căng da không biến 2-5 ngày Nốt xuất huyết da cần phân biệt với: + Nốt muỗi đốt cồn trùng đốt: nốt thường gờ mặt da, ngứa, căng da ấn phiến kính + Nốt ruồi son: Thường có màu đỏ, tồn lâu, không theo thời gian Tr.119 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Mảng xuất huyết: Có đường kính lớn 1cm, màu sắc mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, chuyển thành màu xanh cuối chuyển thành màu vàng hẳn Mảng xuất huyết không gờ mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính căng da khơng Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung vị trí cịn gọi đám xuất huyết; nốt xuất huyết tập trung nếp gấp khủy tay, kheo chân gọi vệt xuất huyết Mảng xuất huyết da phân biệt với: + Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa gờ mặt da, căng da ấn phiến kính màu (vì tình trạng xung huyết) + Ban nhiễm sắc cố định: Có màu sắc sẫm đen hồng, thường phẳng với mặt da, khơng ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da không màu tồn lâu nhiều tháng nhiều năm + U mạch máu thể phẳng: Màu đỏ, tồn lâu không xử lý, không ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da làm giảm màu - Ổ máu tụ da: làm da phồng lên thành cục đau, bên chứa đầy máu Hình A Hình B Hình C Hình Các dạng hình thái xuất huyết da (A) dạng chấm xuất huyết (petechiae), dạng nốt xuất huyết (purpura) (B) nhiều nốt xuất huyết tập hợp thành đám xuất huyết (C) mảng xuất huyết 2.2.1.2 Xác định vị trí xuất huyết da: - Xuất huyết da có tứ chi đặc biệt cẳng chân thường gặp viêm thành mạch dị ứng; gặp tứ chi, thân đầu, mặt, thường gặp bệnh lý tiểu cầu rối loạn đơng máu Tr.120 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Ổ máu tụ (cơ tứ đầu đùi, đáy chậu ) xuất huyết khớp thường gặp rối loạn đông máu - Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não tổ chức quan khác Hình Xuất huyết kết mạch mắt Hình Tụ máu khớp 2.2.1.3 Tính chất xuất huyết da: Quan sát đối xứng hai bên tất vùng thể - Vị trí: da, niêm mạc, cơ, khớp, tạng - Kích thước, hình dạng, bờ, gồ lên bề mặt da - Xuất huyết đối xứng hai bên đặc điểm viêm thành mạch dị ứng Không biến căng da - Màu sắc sang thương xuất huyết da niêm: đỏ tươi, đỏ sậm, tím, xanh, vàng Sự thay đổi màu sắc theo thời gian Màu sắc nốt, mảng xuất huyết đồng nói lên tính chất cấp tính mắc, màu sắc khơng đồng nói lên tính chất mạn tính - Xuất huyết ổ tự nhiên, niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu tai, niêm mạc đường tiêu hóa (ói máu, tiêu phân đen, tiêu máu), niêm mạc đường tiết niệu (tiểu máu), niêm mạc đường sinh dục (rong kinh, rong huyết) - Xuất huyết quan nội tạng: não, ổ bụng… 2.2.1.4 Kiểm tra sức bền thành mạch * Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương): - Mục đích: Đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch) - Nguyên lý: Làm tăng áp lực lòng tĩnh mạch, làm tăng áp lực mao mạch cách cản trở tuần hoàn tim thay đổi áp lực cách đột ngột, thành mạch bền vững hồng cầu bị đẩy khỏi thành mạch gây nên xuất huyết da với hình thái nốt nhỏ - Phương pháp tiến hành: Dùng huyết áp kế đặt cánh tay với áp lực trung bình (trung bình cộng huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu), trì áp lực 10 phút sau tháo nhanh bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay cẳng tay phần dây thắt - Đánh giá kết quả: xuất số nốt xuất huyết phần dây nghiệm pháp (dương tính) tùy số lượng nốt xuất huyết (và thời gian xuất vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +, ++, +++) Tr.121 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng * Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng Đặt giác hút vào vùng da mỏng cánh tay, cẳng tay với áp lực tăng dần đến bắt đầu xuất nốt xuất huyết ngừng Cường độ áp lực thời điểm tương ứng với sức bền thành mạch Bình thường sức bền thành mạch khoảng 20cmHg Nếu 15cmHg sức bền thành mạch giảm 2.2.2 Xuất huyết niêm mạc, nội tạng tổ chức Hỏi quan sát tình trạng xuất huyết: - Xuất huyết niêm mạc: Mắt, mũi, miệng, lưỡi; hỏi quan sát màu sắc phân, nước tiểu chất nôn, để đánh giá - Xuất huyết nội tạng: dựa vào triệu chứng lâm sàng để xác định tình trạng có xuất huyết quan nội tạng hay khơng? Ví dụ: tình trạng mờ mắt, nhức đầu, liệt nửa người hôn mê xuất nhanh đột ngột (thường chảy máu não), ho máu - Xuất huyết tổ chức: Trong cơ, bao khớp Bảng Đặc điểm nguyên nhân gây xuất huyết Triệu chứng Hoàn cảnh xuất Hình thái xuất huyết Vị trí Nghiệm pháp dây thắt Thời gian máu chảy (TS) Thời gian máu đông (TC) Tiểu cầu Thành mạch Tự nhiên Chấm, nốt Da + Bình thường Nguyên nhân xuất huyết Tiểu cầu Yếu tố đông máu Tự nhiên Va chạm Chấm, nốt, mảng Mảng, tụ máu Da, niêm Tạng, cơ, khớp, da ± Dài Bình thường Bình thường Bình thường Dài Bình thường Giảm Bình thường BẢNG KIỂM SỐ 10 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN ST T CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ NĂNG Chào hỏi, giới thiệu, giải thích cho người bệnh lý mục đích thăm khám Chuẩn bị Tr.122 THANG ĐIỂM Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Hướng dẫn bệnh nhân tư khám bệnh, bộc lộ vùng khám - Người khám đứng vị trí - Chuẩn bị dụng cụ khám Hỏi bệnh tính chất, biểu tình trạng xuất huyết - Hồn cảnh xuất - Thời gian xuất xuất huyết - Vị trí xuất huyết - Yếu tố thay đổi, tăng/giảm - Các triệu chứng kèm theo - Tình trạng xử trí - Tiền sử bệnh mạn tính khác Khám xuất huyết da - Khám theo trình tự vùng da đối xứng thể - Xuất huyết biến đổi màu sắc theo thời gian - Nghiệm pháp căng da - Nghiệm pháp dây thắt - Mơ tả + Hình thái (chấm, nốt, mảng, tụ máu + Kích thước xuất huyết da + Vị trí xuất huyết + Tính chất gồ lên bề mặt da + Màu sắc Báo cáo kết thăm khám Thông báo kết thúc thăm khám Ghi thang điểm: = không thực = thực không thành thạo = thực sai, thực không đầy đủ = thực tốt, thành thạo Tr.123 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng kỹ Y khoa (2012), Bộ môn huấn luyện kỹ y khoa – Skillslab, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường khoa Y Việt nam (2009), Kỹ y khoa bản, Nhà xuất Y học TPHCM Đỗ Trung Phấn (2006), Bài giảng Huyết học-Truyền máu sau đại học, Nhà xuất Y học Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa (2015), Bài giảng kỹ y khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Quang Tùng (2013), “Các thông số tế bào máu ngoại vi”, Huyết họcTruyền máu (Tài liệu đào tạo cử nhân kỹ thuật y học), Nhà xuất Y học Phạm Quang Vinh (2012), “Thiếu máu: phân loại điều trị thiếu máu”, Bệnh học nội khoa Nhà xuất Y học Tài liệu Huấn luyện kỹ - tiền lâm sàng (2011), Bộ môn Huấn luyện kỹ Đại học Y Dược Cần Thơ Tài liệu Huấn luyện kỹ y khoa (2005), Bộ môn Huấn luyện kỹ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Greer J.P et al (2004), “Disorders of Red Cells”, in the Wintrobe’s Clinical Hematology, 2nd edition 10 Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity, Geneva, Switzerland, World Health Organization 2011 11 Handbook for guideline development Geneva, World Health Organization, March 2010 12 Hoffman R et al, (2009), “Red blood cells”, in the Hematology: Basic Principles and Practice, 5th edition 13 Janz, TG; Johnson, RL; Rubenstein, SD (Nov 2013) “Anemia in the emergency department: evaluation and treatment.”, Emergency medicine practice 15 (11): 1– 15; quiz 15–6 14 Lynn S Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins Tr.124 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 15 Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A systematic guide to physical diagnosis 7th edition, Elsevier Australia 16 Pemberton, HS (1946) “Sign of submerged goitre” Lancet 248: 509 17 Smith RE, Jr (Mar 2010) "The clinical and economic burden of anemia." The American journal of managed care 16 Suppl Issues: S59–66 Tr.125 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Tr.126 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Kỹ y khoa bản( 2009), dự án đẩy mạnh Huấn luyện kỹ tiền lâm sàng 08 trường Y khoa Việt Nam, NXB Y học TP.HCM Tài liệu huấn luyện kỹ y khoa( 2011), NXB Y Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh Huấn luyện kỹ y khoa, Đại học y dược Cần Thơ Tr.127 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y Tr.128