Giao trinh tien lam sang 2 phan 1 4701

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình TIỀN LÂM SÀNG Đơn Vị Biên Soạn: Khoa Y Hậu Giang, 2017 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng MỤC LỤC KHÁM TIM – MẠCH MÁU KHÁM LỒNG NGỰC – HÔ HẤP 12 KHÁM BỤNG 21 KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG 32 KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 44 KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC 63 THĂM KHÁM TIẾT NIỆU – SINH DỤC NAM 89 KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP 97 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 106 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT 114 Tr.1 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng DANH MỤC BẢNG KIỂM BẢNG KIỂM SỐ 1:KHÁM TIM – MẠCH MÁU 11 BẢNG KIỂM SỐ 2:KHÁM LÔNG NGỰC – HÔ HẤP 22 BẢNG KIỂM SỐ 3: KHÁM BỤNG 33 BẢNG KIỂM SỐ 4: KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 45 BẢNG KIỂM SỐ 5: THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH 64 BẢNG KIỂM SỐ 6:THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC 87 BẢNG KIỂM SỐ 7:KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP 111 BẢNG KIỂM SỐ 8: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 119 BẢNG KIỂM SỐ 9:KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 126 BẢNG KIỂM SỐ 10: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN 131 Tr.2 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng KHÁM TIM – MẠCH MÁU MỤC TIÊU Mô tả kỹ khám tìm: Nhìn, sờ, gõ, nghe Thực thao tác khám tim (Nhìn, sờ, gõ, nghe) Xác định tiếng tim, âm thổi tính chất chúng I NHÌN (Quan sát) Thực suốt trình hỏi bệnh sử khám Vị trí người khám Đứng bên phải bệnh nhân (có thể đứng chân giường để quan sát bệnh nhân từ hướng chân lên) Tư bệnh nhân Bình thường: nằm đầu ngang kê gối Bệnh lý: - Nằm kê cao đầu (2-3 gối) - Nằm ngồi - Ngồi ôm gối - Ngồi xổm (dấu squatting) Tình trạng khó thở, dựa vào: - Tần số hơ hấp : số nhịp thở/phút - Nhịp độ hô hấp : hay không - Co kéo hô hấp phụ - Biên độ hô hấp : nông hay sâu - Âm độ hơ hấp : êm, thở rít - Màu sắc mơi, đầu chi: hồng (bình thường) hay xanh tím (khi khó thở nặng) Tinh thần - Ổn định - Hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi: gặp phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi máu tim Lồng ngực Tr.3 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Hình dạng: + Cân đơi + Bất thường: nhơ cao bên trái, hình ngực gà hay ngực lõm - Đập bât thường (dọc xương ức) + Ổ đập gần bờ trái xương ức, khoang liên sườn 3, 4, 5: gợi ý thất phải to + Ổ đập khoang liên sườn (phải) khoang liên sườn (trái): gợi ý bệnh lý động mạch chủ - Tuần hoàn bàng hệ ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ Quan sát mỏm tim - Tìm chỗ đập mỏm tim (bình thường có mỏm tim lồi tâm thu) - Nêu khơng nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái + Nằm nghiêng sang trái: mỏm tim lệch l-2cm + Nghiêng sang phải: mỏm tim thay đổi - Mỏm tim đập yếu khơng nhìn thấy: thành ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng II SỜ Sờ mỏm tim: Xác định vị trí, đường kính, biên độ, thời gian Vị trí: - Áp lịng bàn tay vào vùng mỏm tim, sau xác định vị trí mỏm ngón tay (2,3,4) Nếu khơng sờ được, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, kết hợp thở ngưng thở vài giây + Bình thường: mỏm tim khoang liên sườn hay khoang liên sườn đường địn trái hay phía đường đòn trái -2 cm, khoảng 7cm - 9cm từ đường xương ức + Một sơ" bất thường: • Khơng sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim • Mỏm tim lệch ngồi đường đòn trái, xuống dưới: gợi ý thất trái Tr.4 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng to • Mỏm tim lệch bên trái do: tràn khí mang phổi phải, tràn dịch màng phổi phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng ngực (đặc biệt ngực lõm, lưng thẳng) • Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, dính màng phổi phải Đường kính Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng -2 cm (thường < 2,5cm), chiếm khoảng liên sườn, lớn nằm nghiêng trái Nếu > 3cm nghiêng trái: gợi ý lớn thất trái Biên độ: - Thường nhỏ cảm giác đập nhẹ - Mỏm nẩy mạnh, biên độ tăng: + Phì đại thất trái tăng gánh áp lực hay tăng gánh dung tích thất trái (tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ, hở động mạch chủ, hở lá) + Trương lực tim tăng (gắng sức, xúc động, cường giáp, thiếu máu) Biên độ tăng: số người trẻ đặc biệt kích thích hay sau gắng sức Sờ phần thấp bờ trái xương ức Dấu nảy trước ngực Sờ khoang liên sườn 3, 4, bờ trái xương ức: có dấu nẩy trước ngực lúc với mỏm tim: dầy thành thất phải Dấu Harzer Đặt ngón tay (trỏ) vào góc sườn ức trái, hướng ngực, lịng ngón tay hướng vai trái, ngón cịn lại đặt vùng mỏm tim: ngón nẩy lúc với mỏm tim dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải - (cho bệnh nhân hít vào ngưng thở ngắn: vị trí hơ hấp di chuyển ngón tay xa vùng đập động mạch chủ bụng) - Tìm ổ đập bất thường (gợi ý bệnh lý van động mạch chủ hay van động mạch phổi) Tr.5 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Có thể sờ T2 khoang liên sườn trái (tăng áp động mạch phổi) - hay T2 (khoang liên sườn phải) (tăng huyết áp) Rung miêu Ý nghĩa: có rung miêu có âm thổi lớn với cường độ > 4/6 Phương pháp: - Đặt lòng bàn tay lên thành ngực, có cảm giác rung đặt tay lên lưng mèo rù, rõ kỳ thở - Xác định rung miêu tâm thu hay tâm trương tùy theo rung miêu lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm (có thể kết hợp với bắt mạch) III GÕ Phương pháp Người khám đứng bên phải bệnh nhân, gõ theo bước: - Xác định mỏm tim - Xác định bờ gan: gõ theo khoang liên sườn từ xuống bên phải (bờ gan bình thường khoang liên sườn 5) - Xác định bờ phải tim: Ngón tay song song với khoang liên sườn Gõ từ đường nách trước phải vào xương ức đến ghi nhận điểm đục bờ tim phải, dọc theo khoang liên sườn (từ khoang liên sườn 2) từ xuống đến bờ gan, nối điểm đục với ta có bờ tim phải - Xác định bờ trái tim Gõ từ đường nách trước trái vào xương ức, tương tự Bình thường: - Bờ phải tim khơng vượt bờ phải xương ức ngoại trừ tiếp xúc với bờ gan, bờ phải tim lệch l-> l,5cm Bờ phải tim tương ứng nhĩ phải, thường không dài 9cm - Bờ trái tim: từ khoang liên sườn trái sát xương ức, chạy xuống phình thành đường cong đến khoang liên sườn 4-5 vị trí địn Tr.6 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng trái (mỏm tim) Bờ trái tim tương ứng thất trái Bờ tim: Nôi giao điểm bờ phải tim bờ gan với mỏm - tim Bờ tim tương ứng thất phải, thường không dài 12cm Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim Diện đục tim nhỏ: khí phế thũng IV NGHE TIM Là phương pháp quan trọng phương pháp khám tim Vị trí bệnh nhân, thầy thuốc - Bệnh nhân nằm ngửa (thường với đầu nâng # 30°), mở áo đủ rộng, tinh thần thoải mái, phịng n tĩnh Có thể kết hợp nghe hai tư khác nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người trước - Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay phải cầm ông nghe đặt vị trí cần nghe tim, tay trái bắt mạch quay hay mạch cảnh phải bệnh nhân (thường bắt mạch quay nhiều hơn) Trình tự nghe tim Trước tiên, phải nghe tim tất vùng van, theo trình tự hình chữ z hay số 2: thứ tự từ mỏm tim, mỏm, mũi ức, bờ phải xương ức vùng thấp, dọc bờ trái xương ức, đáy tim, khoang liên sườn trái, khoang liên sườn phải, chấm dứt động mạch cảnh phải (hoặc nghe theo chiều ngược lại, từ khoang liên sườn phải trở xuống) Phân tích đặc điểm nghe tìm - Cường độ: rõ hay mờ Nhịp tim: + Đều + Khơng đều: • Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm): Thưa: ghi nhận số ngoại tâm thu/phút Tr.7 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Có chu kỳ: nhịp 2, 3, Loạn nhịp hồn tồn: nhịp khơng đều, không chu kỳ - Tần số: số nhịp đập/phút - Nghe tiếng tim, âm thổi Tiếng tim - Vị trí - Cường độ: mạnh, mờ - Âm sắc: đanh - Thời gian: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối) Tl: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; tâm thu: click, tâm trương: clắc mở van, T3, tiếng cọ màng tim,T4 - Số lượng (nếu có): TI tách đôi, T2 tách đôi - Ảnh hưởng hô hấp: Thí dụ: T2 tách đơi thuận (rõ hít vào), T2 tách đôi nghịch (rõ thở ra), T2 tách đôi cố định Âm thổi: đặc điểm - Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa - Loại âm thổi: dựa theo thời gian thổi tâm thu hay tâm trương (đầu, giữa, cuối hay tồn thì), thổi liên tục, hay - Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có độ: 1/6 : phịng n tĩnh, ý nghe nhỏ 2/3 : ý nghe nhỏ 3/6 : lớn vừa, đặt ông nghe vào nghe 4/6 : lớn, có rung miêu 5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe nghe, ông ng he tách khỏi lồng ngực khơng nghe 6/6 : lớn, có rung miêu, ông nghe tách khỏi lồng ngực vài mm nghe Hình dạng: + Âm thổi hình trám: (Crescendo - decrescendo): âm thổi từ nhỏ đến lớn từ lớn đến nhỏ) tâm thu Thí dụ: hẹp van động mạch chủ, hẹp van Tr.8 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng động mạch phổi + Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở lá, hở + Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương Thí dụ: hở chủ + Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền t âm thu Thí dụ: hẹp Âm sắc: êm, vút cao, âm nhạc Hướng lan: Ví dụ: lan nách (âm thổi tâm thu mỏm); lan lên cổ phải (thổi tâm thu hẹp chủ), lan xuống dọc xương ức (âm thổi tâm trương hở chủ ) Yếu tố ảnh hưởng: Tư thế: Nghiêng bên T: âm thổi, tiếng tim van rõ Ngồi nghiêng trước: âm thổi van động mạch rõ Hô hấp: hít vào: âm thổi van rõ Các loại âm thổi: - Âm thổi tâm thu (thổi phun máu tâm thu, ngược toàn tâm thu) - Âm thổi tâm trương (thổi ngược, thổi đổ đầy thất) - Âm thổi liên tục - Âm thổi (thổi tâm thu + thổi tâm trương) THỰC HÀNH - Xem, nghe đĩa CD - Nghe búp bê - Khám bệnh nhân giả Thưc hành khám lẫn Tr.9 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Khám vận động nhãn cầu: (xem thêm khám dây IV VI) Hình Liệt dây thần kinh III mắt phải (sụp mi, liếc ngoài, dãn đồng tử) 3.3.2 Khám đồng tử (con ngươi) - Quan sát ánh sáng tự nhiên xem hai đồng tử: quan sát hình dạng (trịn đều, méo mó), kích thước bao nhiêu? Ðồng tử người bình thường có hình trịn hai mắt kích thước khoảng 23 mm Ðồng tử giãn to 3mm: liệt dây III, nhiễm độc atropin, rượu, cocain, glaucom cấp Ðồng tử co nhỏ nhỏ 1,5mm tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, photpho hữu cơ, nha phiến, pilocarpine Ðồng tử méo mó gặp liệt tồn thể, viêm dính mống mắt - Phản xạ ánh sáng: Ðồng tử co nhỏ lại bị chùm tia sáng chiếu vào giãn tắt nguồn sáng Thầy thuốc dùng đèn pin soi từ phía thái dương vào tới đồng tử bệnh nhân quan sát phản ứng co nhỏ đồng tử Khi có tổn thương dây III phản xạ bị giảm Trong trường hợp phản xạ điều tiết còn, phản xạ ánh sáng mất, dấu hiệu Argyll Robertson, đặc hiệu bệnh giang mai thần kinh (tổn thương củ não sinh tư) Khi chiếu đồng tử đèn pin, đồng tử đối bên co lại gọi phản xạ liên ứng - Khám độ hội tụ hai nhãn cầu điều tiết hai đồng tử nhìn gần: Ðây phản xạ tự động điều chỉnh kích thước đồng tử theo độ dài tiêu cự Cho bệnh nhân nhìn cố định đầu bút hay đầu ngón tay thầy thuốc cách khoảng 2m, thầy thuốc từ từ đưa đầu bút hay đầu ngón tay phía mũi bệnh nhân cách 6cm Bình thường hai nhãn cầu hội tụ phía mũi hai đồng tử co nhỏ lại Khi dây III tổn thương phản xạ điều tiết giảm 3.4 DÂY IV - DÂY THẦN KINH RÒNG RỌC (Troclear nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc - Cách khám: Thầy thuốc u cầu bệnh nhân nhìn xuống ngồi Nếu bệnh nhân không thực được: liệt dây IV 3.5 DÂY VI - DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN NGOÀI (Abducens nerve) Tr.48 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc - Cách khám: yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu cổ, cịn mắt nhìn theo đầu bút hay ngón tay thầy thuốc di chuyển từ ngồi phía thái dương Nếu mắt bên khơng thực dây VI bên liệt Thường bị liệt bên nhãn cầu nhìn phía mũi Chú ý: Yêu cầu bệnh nhân nhìn trước cố định đầu cổ Cho bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo vận động nhãn cầu không xoay đầu cổ) Vì nhãn cầu vận động nhờ hoạt động phối hợp dây III, IV, VI nên liệt phần dây nhãn cầu khơng liếc nhìn phía u cầu bệnh nhân: + Nhìn sang phải, nhìn sang trái + Nhìn lên sang phải, nhìn lên sang trái + Nhìn xuống sang phải, nhìn xuống sang trái Các biểu bệnh lý: * Liệt đơn độc dây - Liệt dây III gây sụp mi, lác ngồi, đồng tử giãn, nhìn đơi Gặp u cuống não, phình động mạch thơng sau, viêm não, màng não, u thùy thái dương gây lọt cực - Liệt dây IV khơng đưa nhãn cầu xuống ngồi Nguyên nhân thường liệt dây III - Liệt dây VI gây lác nhìn đơi, có giá trị định khu, gặp tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, tổn thương xoang hang hay mõm xương đá * Liệt tất dây vận nhãn - Nhãn cầu bất động gặp tổn thương xoang hang (viêm tắc), u đỉnh ổ mắt - Mất chức nhìn phối hợp hai mắt: Ðể nhìn sang phải, trái, lên trên, xuống quy tụ cần có điều phối hoạt động hai mắt Sự điều phối trung điểm phối hợp nhân dây vận nhãn huy + Mất chức liếc dọc (dấu hiệu Parinaud) người bệnh liếc hai mắt lên xuống Nguyên nhân chức liếc dọc có tổn thương vào trung điểm phối hợp liếc dọc (nhân Darkchevitch cuống não) thường gặp u tuyến tùng + Mất chức quy tụ: Người bệnh khơng thể quy tụ hai mắt để nhìn mục tiêu tiến lại gần gốc mũi tổn thương trung điểm phối hợp quy tụ Perlia cuống não + Mất chức liếc ngang (dấu hiệu Foville): Người bệnh liếc hai mắt sang bên hai bên được, tổn thương trung điểm phối hợp liếc ngang Foville bên phải bên trái cầu não Tr.49 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng + Nếu vừa chức liếc ngang, vừa có liệt dây III kèm theo có Foville cuống não Nếu chức liếc ngang kèm theo liệt dây VI có Foville cầu não 3.6 DÂY V - DÂY THẦN KINH TAM THOA (SINH BA) (Trigenimal nerve) - Tư thế: bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc (hoặc đứng) 3.6.1 Vận động: Yêu cầu bệnh nhân nhai cắn thật chặt hai hàm lại Thầy thuốc quan sát sờ vào vùng nhai, thái dương cảm nhận hằn lên co cứng lại tay, sau yêu cầu bệnh nhân há miệng, liệt bên nhai bên nhão hơn, há miệng hàm lệch bên bệnh Còn liệt hai bên miệng luôn há ra, không nhai 3.6.2 Cảm giác (dùng kim, ngón tay ) bao gồm: Vl = mũi trán, V2 = mặt – môi trên, V3 = cằm Xem thêm phần khám cảm giác nông Chú ý tìm vùng V1, V2, V3 Chú ý giảm cảm giác nhánh V1 (vùng trán) gặp u góc cầu tiểu não; Zona mặt, đau dây V vơ V1 V2 V3 Hình Phân vùng cảm giác thần kinh V 3.6.3 Phản xạ giác mạc: - Bệnh nhân nằm ngồi, mở mắt Thầy thuốc dùng bơng gịn se nhỏ chạm nhẹ phía giác mạc mắt bệnh nhân, nên đưa từ phía thái dương (tránh chạm mi mắt phía trước đồng tử) - Kết quả: Bình thường: chớp mắt Mất phản xạ: khơng chớp mắt 3.7 DÂY VII - DÂY THẦN KINH MẶT (Facial nerve) - Bệnh nhân nằm ngồi tốt 3.7.1 Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng (dùng dung dịch muối, đường, axit citric 5%, quinin 1%) Thường khám cảm giác mặn, Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi khỏi miệng, giữ yên nhắm mắt lại Thầy thuốc cho muối, đường tiếp xúc đầu lưỡi, hỏi cảm nhận vị giác bệnh nhân: còn, giảm, vị giác Bệnh nhân dấu theo quy ước trước để tránh không đưa lưỡi vào 3.7.2 Khám vận động mặt: Tr.50 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Thầy thuốc quan sát mặt bệnh nhân có cân đơi khơng? Chú ý: nếp nhăn rãnh trán, rãnh mũi-má rõ khơng nhân trung có lệch sang bên khơng? - Yêu cầu bệnh nhân thực động tác để phát rõ liệt hơn: Nhướng mày, nhăn trán, nhắm mắt, nhe răng, phồng má, cười… 3.7.3 Biểu bệnh lý liệt dây VII Liệt dây VII trung ương: Chỉ liệt nửa mặt biểu sau: - Lúc nghỉ ngơi: Nhân trung lệch bên lành, nếp nhăn mũi má bên liệt mờ - Lúc làm động tác: Khi uống nước chảy phía mép bên liệt, nhăn mặt mép bên liệt khơng nhấc lên mà có mép bên lành nâng làm cho miệng méo sang bên lành Thè lưỡi lệch bên liệt (thực miệng méo bên lành) - Trong trường hợp liệt trung ương nhẹ khó thấy cân đối Nếu khám tỉ mỉ cách bảo bệnh nhân nhắm mắt thật chặt, bên lơng mi dài bị liệt dấu Souques dùng tay vạch hai mí mắt bên liệt dễ bên lành Khi mê ngồi cân đối cịn có dấu má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, dấu hiệu Pierre-Marie Foix kích thích đau góc hàm hai bên (dùng hai ngón ấn vào hai góc hàm bệnh nhân, bệnh nhân đau nhăn mặt, bên liệt không nhăn cử động được) - Liệt dây VII trung ương thường kèm theo liệt nửa người bên không chuyển sang liệt cứng Nguyên nhân gây liệt dây VII trung ương: Tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết bán cầu đại não), u não, áp xe viêm Hình Liệt dây VII trung ương trái Liệt dây VII ngoại biên: - Là liệt toàn nửa mặt (nếu liệt bên) nên triệu chứng gồm dấu hiệu liệt dây VII trung ương kèm theo hai dấu chứng nửa mặt nếp nhăn da trán bên liệt mờ mắt nhắm khơng kín, cịn khe hở, nhìn thấy nhãn cầu đưa lên trên, phần tròng đen tròng trắng mắt gọi dấu Charles – Bell, thường chuyển sang liệt cứng Tr.51 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Hình Liệt dây VII ngoại biên trái - Dấu hiệu liệt dây VII ngoại biên kèm thêm số dấu chứng khác cho biết vị trí tổn thương: + Kèm liệt 1/2 người bên đối diện tổn thương cầu não (hội chứng Millard Gübler) + Kèm dấu chứng tổn thương dây V VIII góc cầu tiểu não + Kèm nghe đau hay giảm cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi, giảm cảm giác vùng Ramsay Hunt, khô nước mắt, nước bọt tổn thương xương đá Nguyên nhân gây liệt dây VII ngoại biên: Do lạnh, u dây VIII, u tuyến mang tai, đái tháo đường, zona hạch gối (đau mụn nước vùng Ramsay - Hunt) thường kèm theo điếc tai, viêm màng não lao, listériose, ung thư, viêm tai trẻ em, bệnh phong, giang mai, chấn thương xương đá, nhũn não vùng cầu não, hội chứng Guillain - Barré (thường liệt dây VII ngoại biên hai bên), xơ cứng rãi rác - Nếu liệt dây VII ngoại biên hai bên mặt đờ đẫn, không linh hoạt, nếp nhăn da trán mất, nhai nuốt khó 3.8 DÂY VIII - DÂY THẦN KINH TIỀN ĐÌNH - ỐC TAI (Vestibulo-Cochlear nerve) Dây thần kinh liên quan tiền đình ốc tai (thăng nghe), xin trình bày cách khám thính lực bản, chuyên sâu xin xem phần tai mũi họng học lâm sàng phần Hội chứng tiền đình - tiểu não ) 3.8.1 Khám nhánh ốc tai (khám thính lực) * Nguyên tắc khám: + Khi chắn ống tai ngồi khơng bị tắc + Khám tai cách bịt tai chưa khám + Khơng để bệnh nhân nhìn thấy miệng thầy thuốc nói + Phịng khám cần n tĩnh để đánh giá xác mức độ giảm thính lực * Đo sức nghe áp dụng lâm sàng: Bao gồm đo sức nghe tiếng nói, đo sức nghe âm thoa đo máy đo sức nghe (thính lực kế) Tr.52 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Đo sức nghe tiếng nói - Là cách đơn giản dùng tiếng nói thầy thuốc, với số câu từ đơn giản, thông thường, thực buồng hay hành lang có chiều dài m, tương đối yên tĩnh Trước tiên đo tiếng nói thầm, có giảm nghe rõ đo tiếp tiếng nói thường Ngun tắc: Bệnh nhân khơng nhìn miệng thầy thuốc, đứng vng góc với thầy thuốc hướng tai khám phía thầy thuốc, tai khơng khám phải bịt lại - Cách đo: Lúc đầu thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân m, sau tiến dần phía bệnh nhân, đến lúc bệnh nhân nghe lặp lại câu nói thầy thuốc, ghi khoảng cách + Đo tiếng nói thầm: nói thầm (là nói giọng hơi, khơng thành tiếng) thường khám khoảng m, nói câu, thơng thường đến từ, nói địa danh quen thuộc như: thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội yêu cầu bệnh nhân nhắc lại Nếu bệnh nhân không nghe thấy, thầy thuốc tiếp tục tiến dần sát với bệnh nhân (khoảng 0,5m), ghi lại khoảng cách mà bệnh nhân nhắc lại + Đo tiếng nói thường: thực khoảng cách nghe với tiếng nói thầm m tai bình thường nghe tiếng nói thường khoảng cách m Cách đo tương tự trên, thay tiếng nói thầm tiếng nói thường giao tiếp sinh hoạt - Đánh giá: Bình thường: Nói thầm: nghe xa 0,5m Nói thường: nghe xa 5m Đo dụng cụ đơn giản - Khám thính lực tay (cọ ngón tay): Đứng trước bệnh nhân, đưa hai tay người khám gần hai tai bệnh nhân Cọ ngón tay người khám vào nhau, cọ nhẹ, sau tăng lực dần bệnh nhân nghe tiếng động người khám tạo Làm bên Hướng dẫn bệnh nhân: "nhắm mắt lại nói cho tơi biết bạn nghe thấy nghe bên tai nào" Ghi kết quả: Nghe (bình thường/ giảm nhẹ/ giảm đáng kể/ khơng nghe) bên tai (phải/ trái) cọ ngón tay - Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc đứng phía sau dùng đồng hồ để bàn đưa từ sau tới gần tai bệnh nhân bảo bệnh nhân nghe tiếng “tíc tắc” cho biết So sánh với sức nghe người bình thường ta đánh giá thính lực bệnh nhân - Ðối với trẻ em loại trừ người giả vờ điếc gây tiếng động chng, vỗ tay phía sau tai bất thình lình, quan sát bệnh nhân giật hay chớp mắt (phản xạ ốc tai - mắt) Tr.53 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Đo âm thoa (Thường dùng âm thoa 128Hz hay 256Hz) - Cách đo: + Đo đường khí: sau phát âm thanh, để ngành âm mẫu dọc trước lỗ tai ngoài, cách độ 2cm + Đo đường xương: ấn nhẹ cán âm mẫu lên mặt xương chũm Tính thời gian từ gõ âm mẫu đến không nghe được, theo đơn vị giây - Khi thính giác bệnh nhân có khác hai tai cần tập trung khám bên nghe trước cần phân biệt điếc dẫn truyền hay tiếp nhận Dùng âm thoa 128Hz (dao động 128 chu kỳ/giây) gõ vào lòng bàn tay làm nghiệm pháp đây: + Nghiệm pháp Weber: gõ để cán âm thoa lên đỉnh đầu hay trán, hỏi bệnh nhân tai nghe rõ hơn, tai nghe rõ tức Weber lệch tai bên (bình thường hai tai nghe nhau) Bệnh nhân điếc dẫn truyền nghe âm lệch sang bên bệnh, ngược lại điếc tiếp nhận nghe lệch sang bên lành + Nghiệm pháp Schwabach: Gõ nhẹ âm thoa vào lòng bàn tay đặt cán âm thoa vào ụ xương chũm (nghe đường xương) Tính thời gian nghe đường xương (bình thường 20 giây) + Nghiệm pháp Rinne: Ðể hai nhánh âm thoa trước loa tai (dẫn truyền đường khí) sau đặt tiếp cán âm thoa vào mỏm chũm (dẫn truyền đường xương) So sánh thời gian nghe đường khí thời gian nghe đường xương Bình thường thời gian nghe đường khí kéo dài thời gian nghe đường xương nghiệm pháp Rinne (+) Nếu ngược lại nghiệm pháp Rinne (-) Tr.54 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Bảng: Ðánh giá sức nghe qua nghiệm pháp Nghiệm pháp Bình thường Ðiếc dẫn truyền Ðiếc tiếp nhận Schwabach 20 giây Kéo dài Rút ngắn Rinne Nghe rõ - Nghe rõ Weber Cân Nghe rõ bên tai bệnh Nghe rõ bên tai lành 3.8.2 Khám nhánh tiền đình (khám thăng bằng) - Rung giật nhãn cầu (Nystagmus): Khi hai nhãn cầu người bệnh liếc theo mục tiêu lên trên, xuống sang ngang trì vị trí giây Nếu thấy hai nhãn cầu từ từ di chuyển sang phía đột ngột giật nhanh trở lại Có thể lặp lại nhiều lần hay liên tục Người ta quy định chiều mà nhãn cầu giật nhanh để xác định tính chất triệu chứng sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, xoay phải xoay trái Tổn thương kích thích mê cung rung giật nhãn cầu phía tổn thương, ngược lại tổn thương phá huỷ rung giật bên lành Gặp tổn thương tiền đình ngoại biên, cuống tiểu não - Chóng mặt : Bệnh nhân có cảm giác vật quay xung quanh cảm thấy người bị quay không gian Các biểu khác kèm theo nôn, buồn nôn, lo lắng (Tham khảo nghiệm pháp Dix hallpike) - Dấu hiệu Romberg : Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đứng thẳng chụm hai bàn chân sát nhau, hai tay đưa ngang phía trước Nếu bệnh nhân lảo đảo ngã ln phía, dấu hiệu Romberg Dấu hiệu gặp tổn thương huỷ hoại mê cung nên bệnh nhân ngã bên tổn thương Hội chứng tiền đình gồm hai loại tiền định ngoại biên tiền đình trung ương Sự khác hai loại triệu chứng tiền đình ngoại biên rõ, cịn triệu chứng tiền đình trung ương thường mơ hồ Tr.55 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Hội chứng tiền đình ngoại biên: - Rung giật nhãn cầu tự phát sang bên đối diện - Chóng mặt rối loạn thăng không đi, đứng - Hay gặp hội chứng Ménière: Nguyên nhân phù nề hệ tiền đình rối loạn tuần hồn khu vực tiền đình tai Bệnh thường trung niên có tuổi 20 Ðặc tính hội chứng Ménière chóng mặt thường phối hợp với ù tai điếc tai nặng dần Mỗi từ phút đến giờ, kèm buồn nơn, nơn, rối loạn vận mạch, vã mồ thấy nặng huyết áp hạ gây nên ngất giật - Rung giật nhãn cầu xuất nghiệm pháp lệch ngón trỏ dương tính phía bệnh, có nhức nửa đầu vừa phải Ðiếc tai có trước chóng mặt xảy sau nhiều ù tai Giữa có thời kỳ bình thường Càng sau điếc nặng điếc hồn tồn Tiền đình ngoại biên phần lớn thuộc bệnh lý tai mũi họng Hội chứng tiền đình trung ương: Ðối với thần kinh tìm nguyên nhân tổn thương nhân Các triệu chứng khơng điển tiền đình ngoại biên (rung giật nhãn cầu khơng nhanh mạnh ngoại biên, chóng mặt vừa xuất thay đổi tư thế) 3.9 DÂY IX - DÂY THẦN KINH THIỆT HẦU (Glossopharyngeal nerve) 3.9.1 Cách khám - Bệnh nhân nằm ngồi tốt - Khám cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi (ít thực khó khăn khó đánh giá) - Khám vận động hầu: bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, quay phía có ánh sáng dùng đèn pin chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng phát âm “A” “Ê” Thầy thuốc quan sát hầu có cân đối khơng? Lưỡi gà có đường khơng? Bình thường hai bên hầu vén lên, bên liệt không vén, dùng đè lưỡi áp lên đáy lưỡi, quan sát có phản xạ nơn hầu vén lên 3.9.2 Biểu bệnh lý - Liệt đơn vận động dây IX gặp, mà thường phối hợp với dây X XI gây liệt hầu họng, người bệnh biểu nghẹn đặc sặc lỏng; phản xạ nơn, có dấu hiệu vén hầu (nguyên nhân xem phần dây X) - Ðau dây IX: Hiếm gặp người cao tuổi, đau dội kéo dài vài giây đến phút dao đâm sâu bên cổ lưỡi, lan góc hàm tai, kèm theo Tr.56 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng chảy nước mắt miệng khơ Khi nuốt đụng vào vịm họng đau xuất Hình Khám vận động hầu lưỡi gà 3.10 DÂY X - DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (LANG THANG) (Vagus nerve) - Dây chi phối hỗn hợp: cảm giác, vận động, thực vật Trong phần vận động thực chất có kết hợp với dây IX hoạt động hầu - Khám hoạt động hầu: Bệnh nhân há miệng phát âm “A” “Ê”, dùng dụng cụ đè phần sau lưỡi xuống Nhìn hầu bình thường hai bên cân đối Nếu liệt bên bên liệt vịm họng không nâng lên (như rèm cửa bị đứt bên dây- gọi dấu hiệu vén - Vernet) Nếu liệt hai vịm họng vịm họng bất động - Kích thích đột ngột vào thành họng tìm phản xạ nơn, cho bệnh nhân uống nước xem có sặc lỏng không, ý khám bên so sánh - Liệt dây X cịn gây liệt hồnh nên người bệnh khó thở, liệt ruột dày gây chướng bụng đầy - Phản xạ xoang cảnh: Ép lên xoang cảnh gây nhịp tim huyết áp giảm - Hoạt động dây âm: yêu cầu bệnh nhân nói Nếu bị liệt bệnh nhân có tiếng nói bất thường khơng nói dây X quặt ngược bị chèn ép hay tổn thương Liệt dây thần kinh quặt ngược gặp phẫu thuật vùng cổ giáp trạng, phình quai động mạch chủ, u trung thất Nếu liệt hai dây quặt ngược gây giọng hồn tồn, co kéo lồng ngực, khó thở 3.11 DÂY XI - DÂY THẦN KINH PHỤ (GAI) (Accessory nerve) - Bệnh nhân nên ngồi 3.11.1 Khám ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân quay đầu qua lại, thầy thuốc đứng sau lưng, tay giữ vai, tay giữ hàm mặt thật chặt, cưỡng lại quay đầu bệnh nhân Bình thường, ức địn chũm bên quay co lại hằn lên Sau khám đối bên Nếu liệt nhánh dây XI ngồi đầu bệnh nhân nghiêng bên lành, cằm quay bên liệt, phần cổ phía trước phẳng, bả vai bên liệt hạ thấp ức địn chũm khơng rõ chống đối động tác Tr.57 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 3.11.2 Khám thang: yêu cầu bệnh nhân nâng vai lên hai, bên khơng thực được: bên bị liệt 3.11.3 Khám hầu họng: Nếu tổn thương dây XI gây liệt hầu họng Chú ý: liệt ba dây IX, X, XI gặp hội chứng lỗ rách sau 3.12 DÂY XII - DÂY THẦN KINH HẠ THIỆT (Hypoglossal nerve) - Bệnh nhân nằm ngồi tốt - Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân há miệng, thè lưỡi thật dài miệng, quan sát lưỡi có đưa khơng? Lưỡi có teo khơng? Có rung thớ khơng? Quan sát lưỡi có lệch không? - Nếu liệt dây XII bên: Khi đưa lưỡi ra, lưỡi lệch bên bệnh, co lại lưỡi lệch bên lành, nửa lưỡi yếu teo bên liệt (cần phân biệt với liệt dây VII nhánh vận động dây thần kinh V nên hàm bị lệch, dễ nhầm lưỡi lệch) thấy thớ rung giật bên lưỡi liệt Nếu liệt hai bên: Lưỡi không vận động được, teo lưỡi tồn bộ, nói nuốt khó khăn Hình Liệt dây XII ngoại biên phải IV QUY TRÌNH THỰC HÀNH Trên thực tế lâm sàng, khám 12 đôi thần kinh sọ não cần thiết bệnh lý hệ thần kinh - Bước 1: Giảng viên khám làm mẫu bệnh nhân giả - Bước 2: + Sinh viên thực hành với cặp với yêu cầu thăm khám: Khám 12 đôi thần kinh sọ não Trình bày kết + Giảng viên quan sát hướng dẫn lại thao tác sinh viên khám chưa kỹ thuật Tr.58 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Bước 3: Chọn ngẫu nhiên 02 sinh viên thực thao tác thăm khám yêu cầu nêu Các sinh viên lại quan sát nhận xét - Bước 4: Sau nhận xét đánh giá, tổng kết giảng viên TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chương (2012), Thực hành lâm sàng thần kinh học, tập 1: Khám lâm sàng hệ thần kinh, Nhà xuất y học Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa (2015), Bài giảng Kỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất y học Hà Nội Vũ Anh Nhị (2010), Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ môn thần kinh – Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất đại học quốc gia Tp HCM Graham Douglas, Fiona Nicol and Colin Robertson (2013), Macleod’s Clinical examination 13th edition, Churchill Livingstone Elsevier, pp239-275 Lynn S Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A systematic guide to physical diagnosis 7th edition, Elsevier Australia Tr.59 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng BẢNG KIỂM SỐ THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO Mức độ thực Không Chưa đầy Đầy STT Nội dung thực đủ, chưa đủ, thích hợp thích hợp CHUẨN BỊ TRƯỚC THĂM KHÁM Thầy thuốc: mang trang phục y tế (áo, mũ, mask), rửa tay Bệnh nhân: giải thích chuẩn bị tư Dụng cụ: đèn pin, bơng gịn, kim đầu tù, búa gõ phản xạ, âm thoa, que đè lưỡi, bảng thị lực, dung dịch có mùi THỰC HIỆN THĂM KHÁM Chào hỏi giải thích cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân tư khám Khám 12 đôi dây thần kinh sọ (đúng nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết xác) 6.1 Dây thần kinh I Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng nhắm mắt lại Khám cảm nhận mùi 6.2 Dây thần kinh II - Đo thị lực - Đo thị trường - Soi đáy mắt - Nhận biết màu sắc 6.3 Dây thần kinh III - Sụp mi? - Vận động nhãn cầu (kết hợp dây IV, VI) - Đồng tử: hình dạng, kích thước, phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết 6.4 Dây thần kinh IV Yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống Tr.60 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng ngồi 6.5 Dây thần kinh V - Khám vận động nhai - Cảm giác: vùng mũi-trán, mặt-môi trên, cằm - Phản xạ giác mạc 6.6 Dây thần kinh VI Yêu cầu bệnh nhân liếc mắt sang phải, trái 6.7 Dây thần kinh VII - Khám cảm giác 2/3 trước lưỡi - Vận động mặt: nếp nhăn trán, mắt nhắm kín không, rãnh mũi-má, nhân trung miệng lệch không? + Liệt VII TW: dấu Souques, hôn mê: má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, dấu hiệu Pierre-Marie Foix + Liệt VII NB: dấu Charles-Bell - Kết luận liệt VII trung ương hay ngoại biên 6.8 Dây thần kinh VIII - Khám sức nghe: lời nói, cọ xát ngón tay (hoặc đồng hồ), âm thoa - Khám tiền đình: rung giật nhãn cầu, chóng mặt, dấu hiệu Romberg 6.9 Dây thần kinh IX Khám vận động hầu, lưỡi gà (kết hợp khám dây X, XI) 6.10 Dây thần kinh X - Khám vận động hầu họng Tr.61 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng - Phản xạ nôn - Hoạt động dây âm - Liệt hoành, liệt ruột – dày - Phản xạ xoang cảnh 6.11 Dây thần kinh XI - Khám hầu họng - Khám ức đòn chũm - Khám thang 6.12 Dây thần kinh XII Khám lưỡi: thè khơng? Lệch khơng? Có teo khơng? Rung giật thớ cơ? Thông báo kết thúc khám, chào cám ơn bệnh nhân Tr.62