Bg thuc tap duoc lam sang 1 2018 128

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA DƯỢC  BÀI GIẢNG MÔN HỌC THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG Giảng viên biên soạn: Lê Vinh Bảo Châu Lê Thiện Chí Lê Nguyễn Ý Nhi Trương Huỳnh Kim Ngọc Đơn vị: BM HÓA DƯỢC–DƯỢC LÝ–DƯỢC LÂM SÀNG Hậu Giang – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯƠNG TOẢN BÀI GIẢNG MƠN HỌC Tên mơn học: Thực hành Dược lâm sàng Trình độ: Đại Học Số đơn vị học trình: Giờ thực hành: 30 tiết Thông tin Giảng viên:  Tên Giảng viên: Lê Vinh Bảo Châu, Lê Thiện Chí, Lê Nguyễn Ý Nhi, Trương Huỳnh Kim Ngọc  Đơn vị: Bộ mơn Hóa Dược- Dược lý- Dược lâm sàng- Hóa sinh NỘI DUNG BÀI GIẢNG Điều kiện tiên quyết: học phần Dược lý 1, 2 Mục tiêu môn học: - Cung cấp kiến thức cho sinh viên Dược tảng sở để sau có điều kiện tiếp thu tốt môn học chuyên nghành - Phân tích tương tác thuốc, cách sử dụng thuốc đối tương đặc biệt, phản ứng có hại hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý giúp hình thành kỹ dược lâm sàng tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Phương pháp giảng dạy: GV giảng bài, SV ghi chép thảo luận nhóm Đánh giá mơn học: Tài liệu tham khảo: [1] Hoàng Thị Kim Huyền, Dược lâm sàng, (2006), NXB Y học [2] Hội Tim mạch Việt Nam, (2008), “Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam chuẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn” [3] GS TS Hoàng Thị Kim Huyền, GS TS J.R.B.J Brouwers, Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị- tập I, II , (2012), NXB Y học [4] PGS TS Thái Nguyên Hùng Thu, GS TS Hoàng Thị Kim Huyền, Cơ sở liệu ca lâm sàng-tập I, (2012), NXB Y học [5] Bộ Y tế, 2012, Dược thư quốc gia Việt Nam [6] Bộ mơn Hóa dược – dược lý- dược lâm sàng- hóa sinh, giáo trình Thực hành dược khoa 2, (2013), trường Đại học Võ Trường Toản Đề cương môn học: Tên học Số tiết Phần thực hành LT TH Thông tin thuốc ADR Tương tác thuốc Sử dụng thuốc đối tượng đặc biệt Xét nghiệm lâm sàng Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Nguyên tắc sử dụng corticoid Phân tích đơn thuốc Đánh giá kết thúc học phần Tổng 30 BÀI THÔNG TIN THUỐC VÀ ADR MỤC TIÊU HỌC TẬP Tìm kiếm nguồn cung cấp thơng tin thuốc tài liệu tham khảo tin cậy Soạn thảo 01 bảng thông tin thuốc Báo cáo 01 ca ADR NỘI DUNG A Phân loại thơng tin thuốc Có cách phân loại thường dùng: Theo đối tượng thông tin: a Thông tin cho cán ngành y tế: - Thày thuốc: Bác sỹ, Y sỹ, Dược sỹ, điều dưỡng viên - Tổ chức: Hội đồng "Thuốc điều trị"; Cơ sở đào tạo; Bảo hiểm y tế b Thông tin cho người sử dụng: Bệnh nhân, đối tượng trực tiếp dùng thuốc c Thông tin cho cộng đồng: Cung cấp kiến thức cần hiểu biết thuốc Theo nôi dung chuyên biệt thông tin a Thông tin liên quan đặc tính cách sử dụng thuốc: - Dạng bào chế SKD thuốc - Dược lực dược động học thuốc - Đánh giá hiệu lực điều trị lựa chọn thuốc - Hướng dẫn sử dụng thuốc (phác đồ, liều dùng, CCĐ, thận trọng, …) - Độc tính, tác dụng KMM (cả ADR có) (Chú ý thuốc gây quái thai, đột biến tế bào) - Dùng thuốc cho đối tượng đặc biệt - Tương tác thuốc; tương kỵ; độ ổn định thuốc b Thông tin luật, sách y tê, số đăng ký, … c Thông tin giá Theo nguồn thông tin: a Nguồn thông tin loại I (primary resources = Thông tin sơ cấp) - Bài báo, cơng trình NC đăng tạp chí VN quốc tế, internet - Báo cáo chun mơn, khóa luận tốt nghiệp (SV, thạc sỹ, tiến sỹ) - Sổ tay thí nghiệm cán nghiên cứu Đặc điểm: Chủ quan tác giả, chưa có đánh giá, kiểm chứng khách quan Lợi ích thơng tin loại I với người khai thác: Định hướng nghiên cứu (phương pháp, đánh giá kết qủa ) b Nguồn thông tin loại II (secondary resources): Là tổng quát nguồn thông tin loại I xắp xếp theo chủ đề, bao gồm: - Hệ thống thư mục thư viện - Tóm tắt nội dung cơng trình, báo cáo, luận văn tốt nghiệp - Thông tin đưa Internet Lợi ích thơng tin loại II với người khai thác: Dễ tìm tham khảo, tập hợp thông tin cần quan tâm Tiếp cận vấn đề tồn cục Khi cần hiểu đầy đủ thơng tin cụ thể, sâu phải quay lại nguồn thông tin loại I c Nguồn thông tin loại III (tertiary resources): Giáo trình; tuyển tập xuất theo niên hạn; hướng dẫn Là nguồn thông tin tổng hợp sở nguồn I II Đặc điểm: Thông tin thức, chọn lọc từ nguồn I II Ngắn gọn, đầy đủ, khái quát hóa cao; gần gũi với thực hành Uy tín tác giả: Chuyên gia lĩnh vực, đội ngũ giảng viên chuyên ngành Lợi ích thơng tin loại III với người khai thác: Có nguồn thông tin ngắn gọn, độ khái quát cao Sử dụng để đào tạo chuyên môn; bổ sung kiến thức hành nghề Nhược điểm: Thiếu thông tin cập nhật (phải bổ sung giảng) Độ tin cậy phụ thuộc vào chủ quan trình độ chuyên gia Khi cần chi tiết người khai thác cần quay lại nguồn thông tin đầu B Tìm kiếm thơng tin ngẫu nhiên: cơng cụ Google Google scholar Ví dụ: Tìm kiếm thông tin Adrenaline C Cơ sở liệu Medline (National library of Medicine – USA 4000 tạp chí 70 nước) - Phần lớn báo - Có dạng: + Bảng giải, cập nhật năm + On-line (toàn liệu từ 1966) + CD – ROM (toàn liệu) D Tra cứu số IF Cơng cụ đánh giá tạp chí: “Xác định tần xuất trung bình báo tạp chí trích dẫn khoảng thời gian định” Bài tập 1: Hãy tìm kiếm báo Pubmed cách tìm kiếm tiêu đề Y học có chứa từ “Atorvastatin”, tìm kiếm số IF tạp chí Bài tập 2: Hãy tìm kiếm báo Pubmed cách tìm kiếm tiêu đề Y học có chứa từ “Lisinopril” Các nghiên cứu trích dẫn tiểu luận luận văn nghiên cứu hay không? E Phản ứng bất lợi thuốc Định nghĩa ADR: Phản ứng bất lợi thuốc tác dụng có hại xuất liều điều trị, chưa biết trước, nhận thấy sau qúa trình sử dụng Khơng áp dụng với trường hợp dùng sai thuốc, sai liều Nhiệm vụ dược sỹ lâm sàng với vấn đề ADR: - Theo dõi nhận ADR thuốc trình sử dụng - Hướng dẫn bệnh nhân né tránh tác dụng phụ ADR thuốc - Báo cáo ADR quan sát cho quan quản lý Phân loại ADR 3.1 Theo tần suất gặp ADR: ADR > 1/100 ca: Thường gặp 1/100 > ADR > 1/1000 ca: gặp ADR < 1/1000 ca: Hiếm gặp 3.2 Theo mức độ tai biến ADR: - Nhẹ: Không điều trị, tự khỏi sau thời gian ngắn - Trung bình: Cần điều trị điều chỉnh điều trị Thời gian cần điều trị khắc phục ADR  ngày - Nặng: Đe dọa tính mạng, để lại di chứng, cần chế độ chăm sóc tích cực - Nguy hiểm: ADR trực tiếp / gián tiếp liên quan tử vong người bệnh 3.3 Phân Typ A Typ B: a Tiêu chí xếp ADR typ A: - Có khả tiên lượng ADR - Tai biến lệ thuộc liều dùng Thường gặp trường hợp: + Thuốc có khoảng an tồn liều dùng hẹp, ví dụ digitalis + Thuốc cần theo dõi thông số bệnh lý dùng: Thuốc hạ HA, thuốc chống đông máu, kháng sinh, - Thuốc đa tác dụng dược lý, ví dụ atropin sulfat tác dụng thụ thể Ví dụ ADR typ A: Cloramphenicol phát gây suy tủy xương dùng thuốc liên tục, kéo dài; sau nhiều năm sử dụng (ADR lệ thuộc liều dùng) b Tiêu chí xếp ADR typ B: - Xảy bất ngờ, không tiên lượng - Không liên quan tới tác dụng dược lý biết thuốc - Liên quan tới yếu tố di truyền, miễn dịch, gây quái thai, chưa biết trước Ví dụ typ B: Sau chục năm phát tiêm IM cephalossporin gây teo Báo cáo phản ứng bất lợi thuốc 4.1 Sự cần thiết giám sát ADR: Mọi thuốc lưu hành qua thử lâm sàng Tuy nhiên khả tác dụng bất lợi chưa biết, xuất sau thời gian sử dụng Tiếp tục giám sát, phát ADR sử dụng thuốc cần thiết Ví dụ: Nhờ theo dõi, phát ra: - Pha corticoid vào thuốc tra mắt gây đục thủy tinh thể - Sau thời gian dài sử dụng phải bỏ phenacetin gây độc gan nặng 4.2 Tác dụng báo cáo ADR: - Giúp quan quản lý lệnh thu hồi thuốc gây tai biến lưu hành - Thay đổi thông tin hướng dẫn sử dụng loại thuốc quen dùng - Giúp sở điều trị sử dụng thuốc an toàn, hợp lý 4.3 Vai trò thày thuốc với báo cáo ADR: Thày thuốc gồm: Bác sỹ, dược sỹ, nha sỹ, y-dược tá, y sỹ, điều dưỡng viên Cơ sở giao cho thày thuốc trách nhiệm theo dõi, báo cáo ADR: - Thày thuốc người hiểu thuốc - Là người sát với bệnh nhân - Là người theo dõi, đánh giá hiệu qủa điều trị 4.4 Nội dung ADR cần báo cáo: - Thuốc đưa vào điều trị: Báo cáo phản ứng nghi ngờ ADR - Thuốc dùng lâu (> năm): Báo cáo ADR mới, nghiêm trọng chưa nói tới trước - ADR xuất ngày nhiều (tần suất cao) - ADR liên quan tương tác: Th.-Th.; Th.- thực phẩm, đồ uống - ADR xuất đối tượng dùng thuốc đặc biệt: Mang thai, cao tuổi, trẻ sơ sinh; người bệnh lý gan, phổi, thận, - ADR xuất sau ngừng thuốc - ADR xuất qúa liều hay kéo dài thời gian dùng thuốc - ADR xuất thuốc có sai sót chất lượng; thuốc thu hồi, … Thời điểm báo cáo: Càng sớm tốt Cách báo cáo: Mẫu báo cáo Trung tâm ADR quốc gia phát hành, gồm phần sau: 5.1 Thông tin người bệnh: - Tên, tuổi, giới tính, trọng lượng thể, dân tộc; địa chỉ, - Thời điểm quan sát thấy ADR (ADE E = event) người bệnh 5.2 Thông tin ADR (ADE); chất lượng thuốc sử dụng: - Mơ tả đặc tính ADR, thời gian xảy - Hậu qủa ADR với bệnh nhân - Kết qủa xét nghiệm cận lâm sàng liên quan tới ADE, có - Tiền sử bệnh, qúa trình dùng thuốc bệnh nhân - Mô tả loại thuốc sử dụng nghi ngờ nguyên nhân ADR 5.3 Thông tin dược phẩm bị nghi gây ADR: - Tên thuốc: Tên hoạt chất tên thương mại (biệt dược); thành phần hoạt chất tá dược; Số lô SX, hạn dùng - Đường dùng, liều dùng /1 lần số lần dùng/ 24 h - Ngày bắt đầu dùng thuốc; lý dùng thuốc - Sư cố xảy dùng lại loại thuốc - Thuốc dùng kèm phác đồ thời gian dùng 5.4 Thông tin người làm báo cáo: - Họ-tên, địa quan, số điện thoại - Trình độ chun mơn nghề nghiệp: - Thời điểm làm báo cáo Nơi nhận báo cáo ADR: - Trung tâm ADR quốc gia - Nhà sản xuất, phân phối loại thuốc liên quan báo cáo BÀI TƯƠNG TÁC THUỐC MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại tương tác thuốc – thuốc Tra cứu tương tác sách website Drugs.com, Medscape.com Phân tích tương tác tra cứu NỘI DUNG A Các kiểu tương tác hiệp đồng dược lực học: Hiệp đồng tăng hiệu lực: Thuốc X có hiệu lực "m", thuốc Y có hiệu lực "n" Khi hiệp đồng tác dụng cho kết hiệu lực tổng (H): - Hiệu lực cộng : X + Y  H = m + n - Hiệu lực bội tăng : X + Y  H > m + n a Hiệp đồng hiệu lực cộng: 1) Hiệp đồng hiệu lực cộng khác receptor: Thuốc X Thuốc Y Receptor X Receptor Y Tổng H = m + n Ví dụ 1: Viên Codein + Paracetamol  Tăng giảm đau, giảm tác dụng phụ Ví dụ Phối hợp penicillin G natri gentamycin sulfat trị vết thương hở: - Penicillin G natri diệt tụ cầu vàng ức chế màng tế bào vi khuẩn - Gentamycin sulfat ức chế nhân tế bào, diệt tụ cầu vàng VK gram (-); Hiệu quả: Mở rộng phổ tác dụng, tăng hiệu lực diệt vi khuẩn nhiễm vết thương 2) Hiệp đồng hiệu lực cộng hệ thống sinh lý (có thể receptor): Thuốc X Thuốc Y Receptor X, Y Tổng H = m + n Ví dụ: Viên Rodogyl: Spiramycin + metronidazol trị đau (VK yếm khí) Phối hợp nhiều thuốc điều trị lao, phong b Hiệp đồng hiệu lực bội tăng: - Ngăn cản chuyển glucose vào tế bào  giảm tiêu thụ glucose ngoại vi - Hậu quả: - Tập trung glucose cho quan thiết yếu cần nhiều glucose - Tăng đường huyết dùng GC kéo dài * Với protein: Ngăn cản tổng hợp protein từ acid amin Hậu quả: Dị hóa protein gây teo cơ, chậm liền sẹo; tăng thải urê * Với lipid: GC tăng phân giải lipid từ mô mỡ Tuy nhiên lượng GC cao tác dụng ngược lại (tăng tích mỡ)  Cushing, chưa giải thích * Với cân điện giải: Tác động lên thụ thể mineralocorticoid (giữ Na+, nước; thải K+)  Dùng GC kéo dài phù thiếu K+ - Tác động lên thụ thể glucocoticoid làm tăng sức lọc cầu thận - GC ngăn cản hấp thu calci ruột, tăng thoái calci xương  xốp xương, vẹo xương trẻ em - GC chứa F (dexamethason, ) tác động yếu thụ thể mineralocorticoid nên mức độ gây phù nhẹ Tác dụng mô liên kết: GC ức chế sinh tổng hợp protein Hậu quả: Giảm hình thành tế bào sợi, tạo collagen mô liên kết  Chậm liền sẹo vết thương, mỏng da, giảm mật độ collagen xương Sử dụng tác dụng khắc phục sẹo lồi sừng hóa da GC với tạo máu: - Hồng cầu: GC ảnh hưởng tạo hồng cầu hemoglobin; Tăng hồng cầu bị cushing; giảm hồng cầu bệnh Addison - Bạch cầu: Tăng rút ngắn đời sống bạch cầu đa nhân; Giảm tạo lympho; Giảm tính thấm thành mạch cản trở thoát bạch cầu tới chỗ nhiễm khuẩn  Dùng GC điều trị máu trắng (ung thư bạch cầu); tăng tái tạo hồng cầu hóa trị liệu ung thư - Tiểu cầu: GC giúp tăng tiểu cầu:  Uống prednisolon trị chứng chảy máu khó cầm thiếu tiểu cầu Chống viêm: - GC ức chế hình thành viêm giai đoạn sớm (ngay từ giai đoạn giải phóng acid béo khỏi phospholipid màng tế bào) Nhanh thuốc NSAID - GC ức chế phản ứng miễn dịch - dị ứng - Ứng dụng: Chống viêm - Dùng GC chống viêm phù phổi, não, viêm PQ, - GC chứa F (dexamethason, bêtamethason, ) hoạt tính > hydrocortison - 32 Tác dụng hệ miễn dịch: - GC làm giảm đáp ứng miễn dịch tế bào lympho (T B) - GC ức chế tạo kháng thể interferon lympho T  Ngăn cản phản ứng mức thể với tác nhân ngoại Tác hại: Giảm khả miễn dịch với nhiễm vi khuẩn, virus Ứng dụng: Dùng thuốc GC chống thải ghép tạng; Điều trị bệnh liên quan tự miễn: Lupus ban đỏ, hen, rối loạn da, Tác dụng khác: GC liều cao kích thích TKTW, tăng tiết dịch vị, tăng huyết áp Bảng 14.1 Hoạt lực số GC thông dụng Tên GC Hydrocortison Cortison Prednison Prednisolon Me-prednisolon Triamcinolon Dexamethason Bêtamethason t1/2 (h) 1,5 0,5 2,5 2,5 3,5 3,5 ĐDTD (h) 8-12 8-12 12-36 12-36 12-36 12-36 36-72 36-72 Ch viêm (CV) 0,8 4 5 25 25 Giữ Na+ 0,8 0,8 0,8 0,5 0 Mức SL (mg) 20 25 5 4 0,75 0,75 Liều CV (mg) 80 100 20 20 15 15 3 Ghi chú: Mức SL: Mức sinh lý: Lượng GC cần 24 h Liều CV: Liều chống viêm ĐDTD: Độ dài tác dụng (t1/2 sinh học) Theo ĐDTD chia thuốc GC loại: - Tác dụng ngắn: 8-12 h - Tác dụng Tb: 12-38 h - Tác dụng dài: 38-72 h Hệ số chống viêm, giữ Na +: Lấy hydrocortison để so sánh III CHỈ ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN CORTICOID Điều trị thay thế: Suy thượng thận cấp mạn tính (bệnh Addison) Nên chọn thuốc có hoạt tính: gluco- mineralo-corticoid a Cấp tính: - Tiêm IV hydrocortison succinat natri, hydrocortison natri phosphat: - Lần đầu 100 mg; h tiêm 100 mg, tới cải thiện tình trạng (sau 4-5 ngày); uống trì liều tiêm 33 - Kết hợp uống bù nước, điện giải glucose (oresol) Thận trọng: Tiêm IV thuốc hydrocortison chứa sulfit nguy shock phản vệ b Mạn tính: - Uống hydrocortison: Sáng 20 mg; tối 10 mg (30 mg/24 h, tương đương sinh lý tiết hàng ngày) - Uống fludrocortison 100 mg/lần/ 24 h để tăng điều hịa khống - Có thể thay hydrocortison prednisolon, dexamethason - Nếu chọn chế độ uống cách ngày tăng liều uống 24 h; nghỉ ngày Chỉ định khác: 1) Hen phế quản: Từ bậc II phối hợp corticoid với thuốc giãn phế quản  Thận trọng: Corticoid làm trẻ em chậm lớn 2) Chống viêm: Trong bệnh lupus ban đỏ, thận hư nhiễm mỡ, phù, … Lựa chọn: Thuốc NSAID > corticoid (do tác dụng phụ corticoid) Viêm khớp: Giai đoạn đầu tiêm corticoid trực tiếp vào ổ khớp viêm 3) Thiếu máu tan huyết: Thiếu máu tan huyết vỡ tiểu cầu Điều trị: Prednisolon: Uống 1-1,5 mg/kg/24 h; 10-14 ngày Giảm dần liều, trì liều thấp tới hiệu qủa Uống vitamin B6 hàng ngày Kết hợp truyền tiểu cầu định kỳ 4) Shock phản vệ: Xảy dùng KS -lactam, tiêm vaccin, tiêm thuốc cản quang iod,, Shock phản vệ gây co thắt phế quản nặng, phù họng, hạ HA 5) Ghép tạng: Chống thải thận, gan ghép (chống miễn dịch) Dùng 3: Ciclosporin + azathioprin + corticoid 6) U mạch máu: Thường thể thành đám mạch da Điều trị: Uống prednisolon Nặng: Tiêm IV methylprednisolon liều cao Có thể tiêm triamcinolon + betamethason trực tiếp vào vết thương 7) Viêm gan mạn tính: Do virus, tác dụng phụ thuốc (INH, methyldopa ), nguyên nhân khác Điều trị: Uống prednisolon 20-30 mg/24 h tới đạt hiệu qủa (hoạt độ men gan gần bình thường sau khoảng 10-14 ngày) Uống prednisolon liều giảm dần để trì Kết hợp: Dùng thêm thuốc chống miễn dịch: Azathioprine 8) Rối loạn da: Dùng kem bôi da 9) Loạn sản phổi-phế quản: Ngẹt thở sơ sinh Điều trị: Tiêm IV dexamethasone Liều đầu 500 g/kg/24 h Sau -8 ngày tiêm nhắc lại 34 Phối hợp xịt họng thuốc giãn phế quản  2; uống thuốc lợi tiểu IV TÁC DỤNG PHỤ THUỐC GC, CÁCH KHẮC PHỤC Liên quan dùng thuốc GC liều cao kéo dài Trên tăng trưởng trẻ em - Liều GC sinh lý kích thích; liều cao ức chế tiết hormon tăng trưởng - Trẻ em chậm lớn dùng thuốc GC kết hợp yếu tố: + Giảm tiết hormon tăng trưởng + Giảm hoạt động tuyến giáp ức chế tạo xương - Tuổi dậy chậm phát triển hormon sinh dục, gây rối loạn - Hormon thiên nhiên ảnh hưởng trẻ em thuốc tổng hợp Việc cần làm kê đơn corticoid: - Hạn chế kê đơn corticoid với trẻ em - Kê liều thấp nhất, đợt điều trị ngắn hiệu - Nếu phải dùng kéo dài áp dụng chế độ cách ngày an toàn Xốp xương: Người già bị gẫy xương không chấn thương - Thuốc GC ức chế tạo xương, tăng thải calci phospho gây xốp xương Trầm trọng với người cao tuổi, phụ nữ mãn kinh - Mức calci/máu nước tiểu cao; vitamin D hoạt tính mức sinh lý Việc bổ sung vitamin D nên dùng liều nhu cầu tự nhiên Biện pháp làm giảm nhẹ xốp xương: - Phụ nữ mãn kinh nên bổ sung hormon estrogen, progestrogen - Chế độ ăn tăng đạm, khoáng, calci, phospho, flo - Hạn chế tối đa lượng thuốc GC đưa vào thể - Tăng vận động: bộ, chơi thể thao Loét dày-tá tràng: Uống, tiêm thuốc GC gây loét dày- tá tràng Tăng nguy dùng thuốc liên tục, kéo dài, liều điều trị Sử dụng hợp lý thuốc GC: - Thận trọng rút ngắn thời gian dùng thuốc GC - Hạn chế tiết dịch dày: Uống kèm thuốc giảm tiết HCl dày - Theo dõi điều chỉnh giảm liều dùng ngừng thuốc Tác dụng phụ dùng corticoid chỗ: Corticoid dạng bào chế dùng ngoài: Thuốc nhỏ mắt-mũi, mỡ bôi da, gel, băng dán, xịt họng, …Khi dùng liên tục gây tác dụng phụ: - Bôi da gây teo da cứng bì, chậm liền sẹo mẫn cảm - Vết thương dễ bội nhiễm nấm, vi khuẩn; chậm lên sẹo - Tra mắt: Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp 35 Sử dụng hợp lý: - Không thêm thuốc GC vào chế phẩm dùng cho mắt - Hạn chế bơi da kéo dài chế phẩm có chứa GC - Xúc miệng sau xịt họng khí dung - Khơng dùng thuốc GC phẫu thuật Hiện tượng ức chế trục Dưới đồi – Tuyến yên – Thượng thận (HPA) (H = Hypothalamus đồi; P = Piluitary tuyến yên A = Adrenocortical tuyến thượng thận) Tuyến yên điều hành tuyến thượng thận qua nồng độ hydrocortison/máu: Nồng độ hydrocortison /máu cao, tuyến yên tiết hormon báo tuyến thượng thận giảm tiết, ngược lại Khi dùng thuốc GC, ức chế tuyến yên tiết hormon CRF ACTH phụ thuộc vào yếu tố: Liều dùng, khoảng cách lần đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc độ dài đợt điều trị - Thuốc có t1/2 ngắn ức chế tuyến yên yếu thuốc có t 1/2 dài (hydrocortison, prednisolon < dexamethason) - Uống thuốc GC lần vào buổi sáng HPA bị ức chế chia lần/24 h - Chế độ điều trị cách nhật kéo dài thời gian nghỉ tuyên yên  Trục HPA bị rối loạn dùng thuốc hàng ngày - Dùng thuốc GC liều cao, lần, hoạt động trục HPA bị ảnh hưởng; Dùng liều thấp liên tục, kéo dài (1-2 tháng) ảnh hưởng lớn trục HPA  Nếu ngừng thuốc đột ngột gây suy tuyến thượng thận - Sau ngừng thuốc vài tháng-năm tuyến thượng thận hồi phục đủ, thời gian tuyến chưa đáp ứng tốt với stress (chấn thương, mổ, …)  Giám sát BN dùng GC kéo dài năm sau ngừng thuốc; gặp stress phải cho dùng thuốc GC trở lại để tánh trụy tim-mạch suy tuyến - Muốn ngừng thuốc sau đợt điều trị dài phải giảm liều từ từ Khoảng thời gian áp dụng liều giảm phụ thuộc độ dài đợt điều trị - Bơi ngồi thuốc GC dài ngày thuốc ngấm sâu vào thể ức chế HPA  Chế độ giảm liều áp dụng với chế phẩm bơi ngồi Dùng thuốc GC bơi ngồi cho trẻ em nên chọn loại có t1/2 ngắn, hạn chế băng ép Tình trạng dư thuốc GC hội chứng Cushing: Khi dùng thuốc GC kéo dài gây hội chứng Cushing (Tương tự cường tuyến u tuyến thượng thận) Nồng độ hydrocortison/máu tăng ; nồng độ ACTH/máu giảm Biểu hiện: 36 - Phân bố mỡ khác thường: Mặt to, cổ trâu; chân teo - Phù tích Na+ nước, hay gặp uống hydrocortison, prednisolon - Giảm sinh dục, loãng xương; HA không ổn định Xử lý nhận thấy cushing xuất hiện: - Giảm dần liều dùng GC - Khi ngừng GC bệnh tái phát, nên hành động: + Không dùng lại thuốc GC + Dùng thuốc điều trị triệu chứng đặc hiệu Ví dụ: Xịt khí dung salbutamol sulfat chống co thắt phế quản - Nghiên cứu chuyển thuốc corticoid khác V CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC GC Không dùng thuốc GC trường hợp: - Loét dày tá tràng, viêm tụy (gây tăng glucose/máu) - Trị nhiễm khuẩn, nấm, virus; thời gian tiêm vaccin Không pha kèm thuốc GC vào thuốc tra mắt VI THẬN TRỌNG - Cần theo dõi chặt dùng thuốc GC cho đối tượng: Đái tháo đường, xốp xương, suy gan, hư thận, suy tim, bệnh tâm thần - Dùng thuốc GC đồng thời điều trị bệnh cần điều chỉnh liều thuốc trị bệnh kèm - Nếu có thuốc khác thay corticoid ngừng dùng GC VII NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI KÊ ĐƠN - Chọn thuốc phù hợp, liều thấp nhất, đợt điều trị ngắn nhât hiệu - Nên chọn thuốc có thời hạn tác dụng ngắn (tránh dư GC/máu) - Đề phòng chuyển suy thượng thận, người cao tuổi Chú ý: Không ngừng thuốc đột ngột, dùng GC liều thấp Điều chỉnh khoáng: Na+: Chú ý giảm muối dùng hydrocortison, prednisolon, prednison Lượng muối dùng, ví dụ với prednisolon: - Hạn chế dùng muối dùng liều 10 mg/24 h - Kiêng ăn muối (ăn nhạt) dùng liều cao (> 0,5 mg/kg/24 h) Kali: Cần có chế độ bù kali thích hợp: Uống oresol, ăn chuối tiêu, Giám sát mức kali/máu dùng thuốc GC kéo dài, có phối hợp thuốc lợi tiểu thải kali Ca++: Bổ sung calci, ví dụ bù thêm g/24 h, kết hợp 400 UI vitamin D Chú ý: Quá dư calci vitamin D nguy sỏi thận oxalat VIII CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ CÁCH NGÀY 37 Là chế độ dùng thuốc GC ngày, nghỉ ngày; áp dụng với đối tượng phải dùng thuốc kéo dài (> vài tuần): Suy tủy, ghép tạng, hen, viêm da, Lợi ích: Hạn chế tác dụng có hại như: Trẻ em chậm lớn, suy thượng thận, Chế độ điều trị cách ngày: - Bắt đầu điều trị: Dùng thuốc GC hàng ngày tới bệnh ổn định, đợt ngắn có thể; > giảm liều từ từ, 20-30%/lần giảm, tới liều trì > > điều trị cách ngày Theo dõi BN dùng thuốc điều chỉnh: - Mỗi lần giảm liều cần trì liều ngày - Trong trình giẩm liều thấy xuất triệu chứng thiểu tuyến (đau khớp, buồn nôn, hạ HA) phài dùng lại liều giảm lần kế trước - Nếu chưa đáp ứng, tăng liều dần, trở lại liều đầu Bảng 14.2 ví dụ áp dụng chế độ điều trị cách ngày với prednisolon Giả thiết liều đầu 60 mg/24 h Giảm lần mg, chu kỳ ngày đạt liều 20 mg/24 h 38 Bảng 14.2 Giảm liều prednisolon để chuyển sang chế độ điều trị cách ngày Ngày thứ 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 Liều uống (mg)/24 h 55 50 45 40 35 30 25 20 IX SỬ DUNG CORTICOID DÙNG NGOÀI Một số thuốc GC có khả khắc phục tổn thương da khơng nhiễm gọi chứng rối loạn da Bảng 14.3 Thuốc corticoid chống rối loạn da Tên thuốc Nồng độ sử dụng (bôi) Hiệu lực cao Clobetasol propionate 0,05% Diflucortolone valerate 0,3% Fluocinolone acetonide 0,2% Halcinonide 0,1% Ulobetasol propionate 0,05% Hiệu lực Beclomethasone dipropionat 0,1% Betamethason (benzoat ) 0,025-0,05% Budesonide 0,25% Desonide 0,05% Desoximethasone 0,25% Diflorasone diacetate 0,05% Diflucortolone valerate 0,1% Fluocinonide 0,05% Fluticasone propionate 0,005 0,05% 39 Tên thuốc Hydrocortisone butyrate Methylprednisolone aceponate Mometasone furoate Nồng độ sử dụng (bôi) 0,1% 0,1% 0,1% Tác dụng phụ: Xem tác dụng thuốc GC Chống định: - Vết thương da nhiễm virus, nấm - Tổn thương có loét sâu, trứng cá Thận trọng: Thuốc ngấm sâu gây tác dụng bất lợi toàn thân Chọn chế phẩm dùng ngoài: a Căn hiệu lực cao-thấp hoạt chất: - Vết thương hẹp: Nên dùng thời gian ngắn, thuốc GC hiệu lực cao - Trẻ em, vết tổn thương rộng: Nên dùng GC hiệu lực trung bình b Chọn dạng bào chế: - Thuốc mỡ (Ointment): Hoạt chất phân tán tá dược thân lipid vaseline, lanoline; thích hợp với da khơ, sần sùi sừng hóa - Kem (cream): Hoạt chất phân tán tá dược dạng nhũ, thích hợp vết tổn thương ướt (có dịch rỉ), bơi vào hốc tự nhiên - Gel: Hoạt chất phân tán tá dược polymer, thích hợp cho vết tổn thương nhiều lông (da đầu, ), nếp gấp (nách, bẹn, ) - Khí dung: Dùng xịt vào vị trí bơi tác dụng Cách dùng: - Thoa nhẹ lớp mỏng mỡ kem để thuốc thấm hết 1-2 lần/24 h - Sau thoa thuốc băng kín Thích hợp với vết lòng bàn tay, hẹp - Đợt điều trị dài (> ngày) ngừng thuốc phải giảm dần cường độ thuốc (bơi thuốc, giảm số lần bơi/24 h, KẾT LUẬN Corticoid nhóm thuốc dùng rộng rãi, với định phong phú Tác dụng bất lợi corticoid phức tạp, ảnh hưởng xấu tới sức khỏe người dùng (bệnh nhân) hạn chế chủ yếu nhóm thuốc Chỉ dùng corticoid điều trị cần Thày thuốc nói chung, DSLS nói riêng cần hiểu biết chắn nhóm corticoid để kê đơn hướng dẫn sử dụng GC an toàn, hợp lý 40 BÀI PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ngày thu thập thơng tin: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Chẩn đoán: Ngày khám: I Nội dung đánh giá Tên tiêu chí Trả lời Có/khơng Đánh giá định thuốc a Có vấn đề BN chẩn đốn chưa có thuốc đơn thuốc? b Có thuốc đơn thuốc khơng có chẩn đoán (dư thuốc) theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, DTQG…khơng? c Bệnh nhân có thuốc đối tượng CCĐ, thận trọng thuốc khơng? d Có kê thực phẩm chức đơn thuốc không? e Trong đơn thuốc có kê thuốc hoạt chất, nhóm dược lý không? Đánh giá cách dùng thuốc a Liều dùng/khoảng cách đưa thuốc có phù hợp khơng? b Thuốc có hiệu Mã bệnh nhân: Giới tính: Giải thích/Tài liệu tham khảo 41 chỉnh (liều dùng/khoảng cách liều) bệnh nhân đặc biệt (suy gan, thận, trẻ em…) c Thời điểm dùng thuốc (so với bữa ăn, ngày, đêm, thuốc khác) d Có yếu tố làm bệnh nhân tuân thủ không? (VD: nhiều thời điểm dùng thuốc, tác dụng phụ ) Đánh giá tương tác thuốc Đánh giá tương tác Cặp tương tác Mức độ Ý nghĩa lâm sàng II Chăm sóc Dược Giáo dục bệnh nhân Cách dùng thuốc Lưu ý đặc biệt sử dụng thuốc Thay đổi lối sống Đề xuất khác Xử lý Cụ thể Phiếu thông tin thuốc Hoạt chất Chỉ định Tác dụng phụ 42 Chỉ số/ chức cần theo dõi MẪU ĐƠN THUỐC (Ban hành kèm theo Thông tư 18/2018/TT-BYT ngày 22 tháng năm 2018 trưởng y tế) 43 44 45 46