Đang tải... (xem toàn văn)
BÁO CÁO THỰC HÀNH. DƯỢC LÂM SÀNG 2. SOAP. CASE LÂM SÀNG . SUY NHƯỢC CƠ THỂ. TĂNG HUYẾT ÁP. RỐI LOẠN LIPID MÁU. HẠ KALI MÁU.Họ tên: Kim Thị PhươlTuổi: 72. Giới tính : Nữ. Cao 153cm, nặng 52kgLối sống: Làm nông, không uống rượu bia, không hút thuốc lá.Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thườngNhập viện khoa HSCC lúc 12h 2282021 , bệnh nhân chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu, mệt, tay chân tê.Tiền sử dùng thuốc: Captoril uống mỗi ngàyTiền sử dị ứng : không có.
CA LÂM SÀNG Họ tên: Kim Thị Phươl - - Khám bệnh: Tuổi: 72 Giới tính : Nữ Cao 153cm, nặng 52kg Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , chi ấm, niêm Lối sống: Làm nông, không uống rượu bia, không hồng, mạch rõ Bệnh nhân than mệt, nhức hút thuốc đầu, chóng mặt, hoa mắt, tay chân tê - Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp - Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường Mạch: 76 lần/phút - Nhập viện khoa HSCC lúc 12h 22/8/2021 , bệnh Nhiệt độ: 37˚C nhân chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu, mệt, tay chân Huyết áp: 200/100 mmHg tê Nhịp thở: 22 lần/phút - Tiền sử dùng thuốc: Captoril uống ngày Bụng mềm, tim đều, phổi không ran - Tiền sử dị ứng : khơng có - Sinh hiệu: CA LÂM SÀNG Xét nghiệm huyết học: + Số lượng HC: 5.06 (3.9-5.4 x 1012/l) + Huyết sắc tố: 13.3 g/dl (125-145 g/l) + Hematocrit: 39.6% (0.35-0.47 l/l) + MCV: 78.9 (83-92 fl) + MCH: 26.3 (27-32 pg) + MCHC: 33.7 g/dl (320-356 g/l) + Số lượng tiểu cầu : 232 (150-400 x 109/l) + Số lượng BC: 8.08 (4-10x109/l) + Thành phần bạch cầu (%): - Đoạn trung tính: 50 - Lympho : 50 Xét nghiệm hoá sinh máu: +Glucose: 5.9 (3.9-6.4 mmol/l) +Cholesterol : 5.2 (3.9-5.2 mmol/l) +Triglycerid : 2.1 (0.46-1.88 mmol/l) +HDL- cho : 0.8 (>= 0.9 mmol/l) +Ure : 6.9 (2.5-7.5 mmol/L) +Creatinin : 95 (Nam : 62-120 µmol/L; Nữ : 53-100 µmol/L) +Na+ : 135 (135-145 mmol/L) +K+ : 3.0 (3.5-5 mmol/L) +Cl- : 102 (98-106 mmol/L) - Chẩn đoán : suy nhược thể, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hạ kali máu CA LÂM SÀNG THUỐC SỬ DỤNG Furosemid 20mg Captopril 25mg Enalapril 5mg Furosemid 40mg Atorvastatin 20mg Cevit (Vitamin C) 500mg Kaleorid 600mg NGÀY GIỜ THỰC HIỆN 22/8 23,24/8 ống TMC (12h) Viên ngậm dưỡi lưỡi (12h) 1v x uống (8h – 16h) 1v uống (8h) 1v uống (16h) ống TMC (8h) 2v x uống (8h – 16h) PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP Subject Data Họ tên: Kim Thị Phươl Tuổi: 72 - Diễn biến bệnh: Nhập viện khoa Giới tính : Nữ HSCC lúc 12h 22/8/2021 , bệnh Cao 153cm, nặng 52kg (BMI: 22.2) nhân chóng mặt, nhức đầu, mệt, -Lối sống: Làm nông, không uống tay chân tê, hoa mắt rượu bia, không hút thuốc -Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường - Tiền sử dùng thuốc: Captopril uống ngày - Tiền sử dị ứng: khơng có Object Data -Khám bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , chi ấm, niêm hồng, mạch rõ Bệnh nhân than mệt, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, tay chân tê -Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 37˚C Huyết áp: 200/100 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Bụng mềm, tim đều, phổi không ran Object Data CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC: + Số lượng HC: 5.06 (3.9-5.4 x 1012/l) + Huyết sắc tố: 13.3 g/dl (125-145 g/l) + Hematocrit: 39.6% (0.35-0.47 l/l) + MCV: 78.9 (83-92 fl) + MCH: 26.3 (27-32 pg) + MCHC: 33.7 g/dl (320-356 g/l) + Số lượng tiểu cầu : 232 (150-400 x 109/l) + Số lượng BC: 8.08 (4-10x109/l) + Thành phần bạch cầu (%): - Đoạn trung tính: 50 - Lympho : 50 CHẨN ĐOÁN XÉT NGHIỆM HOÁ SINH MÁU: +Glucose: 5.9 (3.9-6.4 mmol/l) +Cholesterol : 5.2 (3.9-5.2 mmol/l) +Triglycerid : 2.1 (0.46-1.88 mmol/l) +HDL- cho : 0.8 (>= 0.9 mmol/l) +Ure : 6.9 (2.5-7.5 mmol/L) +Creatinin : 95 (Nam : 62-120 µmol/L; Nữ : 53-100 µmol/L) +Na+ : 135 (135-145 mmol/L) +K+ : 3.0 (3.5-5 mmol/L) +Cl- : 102 (98-106 mmol/L) Suy nhược thể - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu – Hạ Kali máu Object Data THUỐC ĐIỀU TRỊ : Ngày 22/08 : Furosemid 20mg (Tiêm) Captoril 25mg Ngày 23-24/08 Enalapril 5mg Furosemid 40mg Atorvastatin 20mg Cevit (Vitamin C) 500mg (Tiêm) Kaleorid 600mg ĐÁNH GIÁ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP RỐI LOẠN LIPID MÁU SUY NHƯỢC CƠ THỂ HẠ KALI MÁU Assessment Tăng Huyết Áp PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP - VNHA 2018 Phân loại Tối ưu Bình thường Bình thường cao (Tiền THA) Tăng HA độ Tăng HA độ Tăng HA độ Tăng HA tâm thu HA tâm thu (mmHg) < 120 120-129 HA tâm trương và/hoặc (mmHg) < 80 80-84 130-139 và/hoặc 85-89 140-159 160-179 ≥ 180 và/hoặc và/hoặc và/hoặc 90-99 100-109 ≥ 110 ≥ 140 < 90 đơn độc Ghi chú: Nếu HA tâm thu HA tâm trương bệnh nhân nằm mức khác nhau, phân loại dựa vào mức cao Tăng HA tâm thu đơn độc phân thành độ 1, dựa vào trị số HA tâm thu Huyết áp: 200/100 mmHg Theo bảng phân độ THA VNHA 2018 THA độ Assessment THUỐC SỬ DỤNG NGÀY 23-24/8 Enalapril 5mg 1v x uống (8h – 16h) Furosemid 40mg 1v uống (8h) Atorvastatin 20mg 1v uống (16h) Cevit (Vitamin C) 500mg (Tiêm) ống TMC (8h) Kaleorid 600mg 2v x uống (8h – 16h) Assessment THUỐC SỬ DỤNG Enalapril 5mg Nhóm UCMC Chỉ định THA Liều dùng : Liều khởi đầu 2,5 - mg/ngày Furosemid 40mg Nhóm LT quai Chỉ định : phù, THA có tổn thương thận Liều trì 10 - 20 mg/1 lần/ngày; khơng q 40 Liều dùng : 40 - 80 mg/ngày, dùng đơn mg/ngày Ðiều trị đồng thời với thuốc lợi tiểu: độc phối hợp với thuốc hạ huyết áp Ngừng thuốc lợi tiểu (nếu có thể) - ngày khác trước bắt đầu điều trị thuốc ức chế ACE, Tác dụng phụ : Giảm kali huyết, giảm dùng với liều ban đầu thấp, mg natri huyết, giảm magnesi huyết, giảm calci 24 Tăng dần liều cách thận huyết, tăng acid uric huyết, nhiễm kiềm trọng theo đáp ứng điều trị giảm clor huyết Tác dụng phụ : HHA, suy thận, ho, phù, nhức đầu, mệt mỏi, đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn Nguồn dieutri.vn Assessment THUỐC SỬ DỤNG Enalapril Furosemide phối hợp thuốc UCMC+LT trị THA phù hợp theo phác đồ điều trị THA nguy cao – cao/THA độ VNHA 2018 Tuy nhiên theo khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018, LT ưu tiên điều trị Thiazid-like Đề xuất thay Furosemide Indapamide : Thuốc có tác dụng lợi tiểu chống tăng huyết áp Liều dùng : viên 2,5 mg indapamid ngày, uống vào buổi sáng, liều khuyên dùng 1,25 mg/ngày, lần, cho kết tốt phản ứng phụ Tác dụng phụ : Mệt mỏi, yếu cơ.Rối loạn điện giải dịch.Ðau đầu, chóng mặt hoa mắt.Chán ăn, buồn nơn, nơn Nguồn dieutri.vn Assessment THUỐC SỬ DỤNG Atorvastatin 20mg : Statin điều trị rối loạn lipid máu Liều dùng : viên/ ngày sáng tối Tác dụng phụ : bệnh cơ, đau cơ, ly giải vân, tăng men gan Dựa theo phân tầng nguy tim mạch – VNHA 2015, bệnh nhân thuộc yếu tố nguy cao, khuyến cáo sử dùng statin liều trung bình với đích LDL50% LDL ban đầu 100-200mg/dL Dùng atorvastatin 20mg hợp lý Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có bệnh thận khơng có tiền sử bệnh thận nên khuyên dùng Rosuvastatin 10mg Nguồn dieutri.vn Assessment THUỐC SỬ DỤNG Cevit 500mg (Vitamin C): Vitamin C cần cho tạo thành colagen, tu sửa mô thể tham gia số phản ứng oxy hóa - khử Vitamin C tham gia chuyển sắt hóa trị thành sắt hóa trị 2, giúp thể dễ dàng hấp thu sắt Do khi thiếu thiếu máu thiếu sắt thường uống kèm vitamin C Chỉ định : Phòng điều trị bệnh thiếu vitamin C Tác dụng phụ : Tăng oxalat - niệu, buồn nôn, nôn, ợ nóng, co cứng bụng, mệt mỏi, đỏ bừng, nhức đầu, ngủ, tình trạng buồn ngủ Sau uống liều 1g hàng ngày lớn hơn, xảy ỉa chảy Sử dụng cevit 500mg bổ sung vitamin C cho bệnh nhân hợp lý Đề xuất dùng vitamin C 500mg dạng uống cho bệnh nhân sử dụng tiếp sau xuất viện Nguồn dieutri.vn Assessment THUỐC SỬ DỤNG Kaleorid 600mg : Dùng cho trường hợp thiếu hụt Kali để làm tăng kali máu, dùng thuốc: thuốc lợi niệu, corticoid, thuốc nhuận tràng Chống định Tăng kali máu hay tất tình gây tăng kali máu Tác dụng phụ Tăng kali máu Dùng liều cao gây loét dày tá tràng Nguy gây loét ruột non, ghi nhận vài dạng uống, giảm thuốc bào chế dạng phóng thích kéo dài Trường hợp chắn hạ kali máu (dưới 3,6 mmol/l), bắt đầu với liều hàng ngày tương đương với g KCl, tương đương với 52 mmol kali Liều hàng ngày chia làm đến lần, nên uống thuốc vào cuối bữa ăn Lời khuyên : Kiểm tra kali máu trước thời gian điều trị Thận trọng sử dụng cho người già Nguồn dieutri.vn Assessment TƯƠNG TÁC THUỐC NGÀY 22/8 Nguồn drugs.com Captopril – Furosemide: Mức độ : Trung bình Hậu : Hạ Huyết Áp Tác dụng hiệp đồng có lợi việc trị THA Liên hệ với bác sĩ bạn bị giảm nhịp tim, chóng mặt , ngất xỉu đau đầu Captopril – Thực phẩm Mức độ : Trung bình Khuyến cáo nên tránh chế độ ăn uống vừa phải nhiều kali gây tăng Kali máu. Không sử dụng chất thay muối chất bổ sung kali dùng captopril, trừ bác sĩ yêu cầu Assessment TƯƠNG TÁC THUỐC NGÀY 23-24/8 Nguồn drugs.com Enalapril – Kaleorid Mức độ : Nặng Hậu : Tăng kali máu , trường hợp nghiêm trọng dẫn đến suy thận , tê liệt cơ, nhịp tim không ngừng tim Thường xuyên theo dõi nồng độ kali huyết, đảm bảo giới hạn cho phép Sử dụng cách 2-4h Enalapril – Furosemide Mức độ : Trung bình Mặc dù enalapril furosemide thường kết hợp với nhau, tác dụng chúng làm giảm huyết áp Liên hệ với bác sĩ bạn bị giảm nhịp tim, chóng mặt , ngất xỉu đau đầu Assessment TƯƠNG TÁC THUỐC Enalapril – Thực phẩm Mức độ : Trung bình Khuyến cáo nên tránh chế độ ăn uống vừa phải nhiều kali gây tăng Kali máu. Khơng sử dụng chất thay muối chất bổ sung kali dùng enalapril, trừ bác sĩ yêu cầu Nguồn drugs.com Atorvastatin – Thực phẩm Mức độ : Trung bình Nước bưởi làm tăng nồng độ atorvastatin máu Hậu : tổn thương gan tiêu vân gây tổn thương thận chí tử vong khơng uống q lít ngày thời gian điều trị atorvastatin Và cách 2-4h Assessment TƯƠNG TÁC THUỐC Nguồn drugs.com Enalapril – Indapamid Mức độ : Trung bình Mặc dù enalapril indapamid thường kết hợp với nhau, tác dụng chúng làm giảm huyết áp Liên hệ với bác sĩ bạn bị giảm nhịp tim, chóng mặt , ngất xỉu đau đầu KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Plan MỤC TIÊU ĐIÊU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Theo VNHA 2018, THA độ III điều trị thuốc kết hợp thay đổi lối sống Đích chung
