Báo cáo thực tập dược lâm sàng 2. case lâm sàng tăng huyết áp, rllpm, suy nhược, hạ kali

BÁO CÁO THỰC HÀNH. DƯỢC LÂM SÀNG 2. SOAP. CASE LÂM SÀNG . SUY NHƯỢC CƠ THỂ. TĂNG HUYẾT ÁP. RỐI LOẠN LIPID MÁU. HẠ KALI MÁU.Họ tên: Kim Thị PhươlTuổi: 72. Giới tính : Nữ. Cao 153cm, nặng 52kgLối sống: Làm nông, không uống rượu bia, không hút thuốc lá.Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thườngNhập viện khoa HSCC lúc 12h 2282021 , bệnh nhân chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu, mệt, tay chân tê.Tiền sử dùng thuốc: Captoril uống mỗi ngàyTiền sử dị ứng : không có.

Họ tên: Kim Thị Phươl

Tuổi: 72 Giới tính : Nữ Cao 153cm, nặng 52kg

- Lối sống: Làm nông, không uống rượu bia, không

hút thuốc lá.

- Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp

- Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

- Sinh hiệu:

Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 37˚C

Huyết áp: 200/100 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút

Bụng mềm, tim đều, phổi không ran

+Ure : 6.9 (2.5-7.5 mmol/L)+Creatinin : 95 (Nam : 62-120 µmol/L; Nữ : 53-100 µmol/L)+Na+ : 135 (135-145 mmol/L)+K+ : 3.0 (3.5-5 mmol/L)

+Cl- : 102 (98-106 mmol/L)

- Chẩn đoán : suy nhược cơ thể, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hạ kali máu

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO

SOAP

S ubject Data

- Diễn biến bệnh: Nhập viện

khoa HSCC lúc 12h 22/8/2021 , bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu, mệt, tay chân tê, hoa mắt

- Tiền sử dùng thuốc: Captopril

uống mỗi ngày

-Lối sống: Làm nông, không uống

rượu bia, không hút thuốc lá

-Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp

Tiền sử gia đình: chưa phát hiện

bất thường

O bject Data

-Khám bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , chi ấm, niêm hồng, mạch rõ

Bệnh nhân than mệt, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, tay chân tê

O bject Data

XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC:

+ Số lượng HC: 5.06 (3.9-5.4 x 10 12 /l) + Huyết sắc tố: 13.3 g/dl (125-145 g/l) + Hematocrit: 39.6% (0.35-0.47 l/l) + MCV: 78.9 (83-92 fl)

+ MCH: 26.3 (27-32 pg) + MCHC: 33.7 g/dl (320-356 g/l) + Số lượng tiểu cầu : 232 (150-400 x

10 9 /l)

+ Số lượng BC: 8.08 (4-10x10 9 /l) + Thành phần bạch cầu (%):

- Đoạn trung tính: 50

- Lympho : 50

XÉT NGHIỆM HOÁ SINH MÁU:

+Glucose: 5.9 (3.9-6.4 mmol/l)+Cholesterol : 5.2 (3.9-5.2 mmol/l)+Triglycerid : 2.1 (0.46-1.88 mmol/l)+HDL- cho : 0.8 (>= 0.9 mmol/l)

+Ure : 6.9 (2.5-7.5 mmol/L)+Creatinin : 95 (Nam : 62-120 µmol/L;

Nữ : 53-100 µmol/L)+Na+ : 135 (135-145 mmol/L)+K+ : 3.0 (3.5-5 mmol/L)

+Cl- : 102 (98-106 mmol/L)

C N LÂM SÀNG ẬN LÂM SÀNG

CH N ĐOÁN ẨN ĐOÁN Suy nhược cơ thể - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu – Hạ Kali máu

O bject Data

THUỐC ĐIỀU TRỊ : Ngày 22/08 :

ĐÁNH GIÁ

BỆNH

TĂNG HUYẾT ÁP RỐI LOẠN LIPID MÁU SUY NHƯỢC CƠ THỂ

HẠ KALI MÁU

A ssessment

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Ghi chú: Nếu HA tâm thu và HA tâm trương của bệnh nhân nằm ở 2 mức

khác nhau, phân loại dựa vào mức cao hơn Tăng HA tâm thu đơn độc cũng

được phân thành độ 1, 2 hoặc 3 dựa vào trị số HA tâm thu.

Tăng Huyết Áp

mmHg Theo bảng phân độ THA của VNHA 2018  THA

độ 3

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP - VNHA 2018

A ssessment Tăng Huyết Áp

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP - VNHA 2018

A ssessment Tăng Huyết Áp

A ssessment Rối Loạn Lipid Máu

Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglicerid, hoặc tăng LDL-c, hoặc giảm HDL-c…).

A ssessment Rối Loạn Lipid Máu

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH – VNHA 2015

Nguy c cao: ơ cao:

Bao g m các đ i tồm các đối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố ối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố ượng có bất kì một hoặc những yếu tố ng có b t kì m t ho c nh ng y u t ất kì một hoặc những yếu tố ột hoặc những yếu tố ặc những yếu tố ững yếu tố ếu tố ối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy c sau: ơ sau:

- Có y u t nguy c đ n đ c cao rõ r t nh r i lo n ếu tố ối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố ơ sau: ơ sau: ột hoặc những yếu tố ệt như rối loạn ư ối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố ạn Lipid máu có tính gia đình hay tăng huy t áp n ng ếu tố ặc những yếu tố (B nh nhân THA đ 3).ệt như rối loạn ột hoặc những yếu tố

- - Đi m SCORE ≥ 5% và < 10%.ểm SCORE ≥ 5% và < 10%

A ssessment Rối Loạn Lipid Máu

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Rối loạn lipid máu 2015 - VNHA

A ssessment Rối Loạn Lipid Máu

HOẠT LỰC CAO (hạ LDL-C ≥ 50%)

HOẠT LỰC TRUNG BÌNH (hạ LDL-C 30-49%)

HOẠT LỰC THẤP (hạ LDL-C < 30%)

Atorvastatin 40-80 mg/ngày Rosuvastatin 20 mg/ngày

Atorvastatin 10-20 mg/ngày Rosuvastatin 5-10 mg/ngày Simvastatin 20-40 mg/ngày Pitavastatin 1-4 mg/ngày Pravastatin 40-80 mg/ngày Lovastatin 40-80 mg/ngày

Simvastatin 10 mg/ngày Pravastatin 10-20 mg/ngày Lovastatin 20 mg/ngày Liều dùng statin

A ssessment Suy Nhược Cơ Thể

Một số nguyên nhân khiến cơ thể suy nhược như thiếu máu thiếu sắt, hạ

đường huyết, nhiễm trùng toàn thân, tăng bạch cầu đơn nhân, suy giảm miễn dịch, thay đổi nồng độ hormone của vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, huyết áp thấp

Tuy nhiên trên thực tế, đa số trường hợp không có nguyên nhân rõ ràng hay

từ căn bệnh cụ thể nào

Có thể dự đoán cơ thể có bị suy nhược hay không dựa vào các triệu chứng của bệnh nhân : mệt, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, tay chân tê

Về XN CLS cho thấy các chỉ số như Số lượng HC; Huyết sắc tố;

Hematocrit bình thường MCV: 78.9 (83-92 fl); MCH: 26.3 (27-32 pg) giảm nhẹ so với giới hạn bình thường

điều trị : có thể cải thiện chế độ sinh hoạt, làm việc, và nghỉ ngơi hợp lý

Chế độ ăn uống có chọn lọc phù hợp sức khỏe, bổ sung vitamin

Nguồn vinmec.com

A ssessment Hạ Kali Máu

Chẩn đoán mức độ của BYT 2015

Mức độ nhẹ: 2,5mmol/l < kali < 3,5mmol/l Không có triệu

chứng

Mức độ vừa: kali < 2,5mmol/l (< 3mmol/l nếu đang dùng

digoxin) Không có yếu cơ và không có dấu hiệu nặng trên điện tim.

Mức độ nặng: kali < 2,5mmol/l (< 3mmol/l nếu đang dùng

digoxin) có yếu cơ hoặc có dấu hiệu nặng trên điện tim.

A ssessment Hạ Kali Máu

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ HẠ KALI MÁU BYT 2015

 Bệnh nhân K + : 3.0 mmol/L

ĐÁNH GIÁ

THUỐC

A ssessment THUỐC SỬ DỤNG

NGÀY 22/8

Lúc nhập viện HA bệnh

nhân rất cao 200/100 mmHg

Trong cơn tăng huyết áp, cần

phải giảm huyết áp nhanh với

thuốc hạ áp đường tiêm hoặc

A ssessment THUỐC SỬ DỤNG

Các thuốc điều trị theo phác đồ xử trí tăng huyết áp khẩn cấp của Bệnh Viện Quân Y 4 có thể đơn trị hoặc phối hợp tùy theo mức độ THA và nguy cơ THA của bệnh nhân

 Enalapril và Furosemide sử dụng hợp lý vì phù hợp với sơ đồ kết

hợp 2 thuốc ban đầu : UCMC + LT

A ssessment THUỐC SỬ DỤNG

 Enalapril 5mg

Nhóm UCMC Chỉ định THA

Liều dùng : Liều khởi đầu 2,5 - 5 mg/ngày

Liều duy trì 10 - 20 mg/1 lần/ngày; không quá 40

mg/ngày Ðiều trị đồng thời với thuốc lợi tiểu:

Ngừng thuốc lợi tiểu (nếu có thể) trong 1 - 3 ngày

trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế ACE,

và dùng với liều ban đầu rất thấp, 5 mg hoặc ít

hơn trong 24 giờ Tăng dần liều một cách thận

trọng theo đáp ứng điều trị.

Tác dụng phụ : HHA, suy thận, ho, phù,

nhức đầu, mệt mỏi, đau bụng, tiêu chảy, buồn

nôn.

 Furosemid 40mg

Nhóm LT quai Chỉ định : phù, THA khi

có tổn thương thận

Liều dùng : 40 - 80 mg/ngày, dùng đơn

độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác

Tác dụng phụ : Giảm kali huyết, giảm

natri huyết, giảm magnesi huyết, giảm calci huyết, tăng acid uric huyết, nhiễm kiềm do giảm clor huyết.

Nguồn dieutri.vn

A ssessment THUỐC SỬ DỤNG

Enalapril và Furosemide đây là phối hợp 2 thuốc UCMC+LT trị THA phù hợp

theo phác đồ điều trị THA nguy cơ cao – rất cao/THA độ 3 của VNHA 2018

Tuy nhiên theo khuyến cáo điều trị THA của VNHA/VSH 2018, LT ưu tiên điều trị

Thiazid-like

Đề xuất thay Furosemide bằng Indapamide :

Thuốc có tác dụng lợi tiểu và chống tăng huyết áp

Liều dùng : 1 viên 2,5 mg indapamid mỗi ngày, uống vào buổi sáng,

liều khuyên dùng 1,25 mg/ngày, 1 lần, cho kết quả tốt và ít phản ứng phụ

Tác dụng phụ :

Mệt mỏi, yếu cơ.Rối loạn điện giải và dịch.Ðau đầu, chóng mặt hoa mắt.Chán ăn, buồn nôn, nôn

Nguồn dieutri.vn

A ssessment THUỐC SỬ DỤNG

Atorvastatin 20mg : Statin điều trị rối loạn lipid máu.

Liều dùng : 1 viên/ ngày sáng hoặc tối.

Tác dụng phụ : bệnh về cơ, đau cơ, ly giải cơ vân, tăng men gan.

Dựa theo phân tầng nguy cơ tim mạch – VNHA 2015, bệnh nhân thuộc yếu tố nguy cơ cao, khuyến cáo sử dùng statin liều trung bình với đích LDL<100mg/dL hoặc >50% nếu LDL ban đầu là 100-200mg/dL

Dùng atorvastatin 20mg là hợp lý Tuy nhiên, do bệnh nhân không có bệnh về thận và không có tiền sử bệnh thận nên khuyên dùng Rosuvastatin 10mg

Nguồn dieutri.vn

A ssessment THUỐC SỬ DỤNG

Cevit 500mg (Vitamin C):

Vitamin C cần cho sự tạo thành colagen, tu sửa mô trong cơ thể và tham gia trong một số phản ứng oxy hóa - khử

Vitamin C tham gia chuyển sắt hóa trị 3 thành sắt hóa trị 2, giúp cơ thể dễ dàng hấp

thu sắt Do vậy khi thiếu thiếu máu thiếu sắt thường uống kèm vitamin C.

Chỉ định : Phòng và điều trị bệnh do thiếu vitamin C.

Tác dụng phụ : Tăng oxalat - niệu, buồn nôn, nôn, ợ nóng, co cứng cơ bụng, mệt

mỏi, đỏ bừng, nhức đầu, mất ngủ, và tình trạng buồn ngủ

Sau khi uống liều 1g hàng ngày hoặc lớn hơn, có thể xảy ra ỉa chảy

 Sử dụng cevit 500mg bổ sung vitamin C cho bệnh nhân là hợp lý

 Đề xuất dùng vitamin C 500mg dạng uống cho bệnh nhân nếu sử dụng tiếp sau khi xuất viện

Nguồn dieutri.vn

A ssessment THUỐC SỬ DỤNG

Kaleorid 600mg : Dùng cho trường hợp thiếu hụt Kali để làm tăng kali máu, nhất là

khi do dùng thuốc: thuốc lợi niệu, corticoid, thuốc nhuận tràng

Chống chỉ định Tăng kali máu hay tất cả các tình huống có thể gây tăng kali máu

Tác dụng phụ Tăng kali máu

Dùng liều cao có thể gây loét dạ dày tá tràng Nguy cơ gây loét ruột non, ghi nhận

ở một vài dạng uống, giảm do thuốc này được bào chế dưới dạng phóng thích kéo dài.Trường hợp chắc chắn hạ kali máu (dưới 3,6 mmol/l), bắt đầu với liều hàng ngày tương đương với 4 g KCl, tương đương với 52 mmol kali Liều hàng ngày được chia làm 2 đến 3 lần, nên uống thuốc vào cuối bữa ăn

Lời khuyên :

Kiểm tra kali máu trước và trong thời gian điều trị

Thận trọng khi sử dụng cho người già

Nguồn dieutri.vn

A ssessment TƯƠNG TÁC THUỐC

Không sử dụng chất thay thế muối hoặc chất bổ sung kali trong khi dùng captopril, trừ khi bác sĩ yêu cầu

Nguồn drugs.com

A ssessment TƯƠNG TÁC THUỐC

NGÀY 23-24/8

Enalapril – Furosemide

Mức độ : Trung bình.Mặc dù enalapril và furosemide thường được kết hợp với nhau, nhưng tác dụng của chúng có thể làm giảm huyết áp

 Liên hệ với bác sĩ nếu bạn bị giảm nhịp tim, chóng mặt , ngất xỉu hoặc đau đầu

Enalapril – Kaleorid

Mức độ : Nặng

Hậu quả : Tăng kali máu , trong trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận , tê liệt

cơ, nhịp tim không đều và ngừng tim

Thường xuyên theo dõi nồng độ kali huyết, đảm bảo giới hạn cho phép

Sử dụng cách nhau 2-4h

Nguồn drugs.com

A ssessment TƯƠNG TÁC THUỐC

Hậu quả : tổn thương gan và tiêu cơ vân có thể gây tổn thương thận và thậm chí tử vong

 không uống quá 1 lít mỗi ngày trong thời gian điều trị bằng atorvastatin Và cách nhau 2-4h

Nguồn drugs.com

A ssessment TƯƠNG TÁC THUỐC

Enalapril – Indapamid

Mức độ : Trung bình.Mặc dù enalapril và indapamid thường được kết hợp với nhau, nhưng tác dụng của chúng có thể làm giảm huyết áp

 Liên hệ với bác sĩ nếu bạn bị giảm nhịp tim, chóng mặt , ngất xỉu hoặc đau đầu

Nguồn drugs.com

KẾ HOẠCH

ĐIỀU TRỊ

P lan MỤC TIÊU ĐIÊU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

Theo VNHA 2018, THA độ III điều trị thuốc ngay kết hợp thay đổi lối sống Đích chung là <140/90 mmHg, nếu BN dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80 mmHg.

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Rối loạn lipid máu 2015 – VNHA, BN THA có nguy cơ tim

mạch cao dùng statin liều trung bình với đích C<2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc >50% nếu

LDL-C ban đầu là 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL).

SUY NHƯỢC CƠ THỂ

Mục tiêu đưa các thông số về giới hạn bình thường như + Số lượng HC(3.9-5.4 x 10 12 /l)+ Huyết sắc tố (125-145 g/l)+ Hematocrit (0.35-0.47 l/l)+ MCV (83-92 fl)+ MCH (27-32 pg).

HẠ KALI MÁU

Khoảng giới hạn bình thường của nồng độ Kali trong máu là 3.5-5 mmol/L

P lan ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG

THUỐC

+ Giảm ăn muối (<5g/ngày).

+ Tránh dùng các chất kích thích như ma túy, thuốc lá, uống quá nhiều rượu, trà, cà phê… + Vận động thể lực: Tập thể lực đều đặn 30 phút/ngày, tất cả các ngày trong tuần Tập vừa sức, nên để ra mồ hôi.

+ Ăn nhiều rau xanh, thực vật, hạn chế dầu mỡ, đồ ăn làm sẵn, đồ chiên xào và nướng.

+ Hạn chế ăn thịt đỏ (tức thịt lợn, dê, bò…), nên ăn cá và thịt trắng (loại bỏ da).

+ Có thể ăn dầu thực vật không bão hòa, nhưng không ăn bơ thực vật chế biến từ chúng + Giữ chỉ số BMI lý tưởng từ 19 – 23, nếu có thể, và vòng bụng dưới 90.

Nguồn tổng hợp dựa trên hướng dẫn và điều trị không dùng thuốc của VNHA, BYT và bệnh viện ĐKQT vinmec

P lan ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

Enalapril 5mg 1v x 2 uống (7h – 15h)

Thận trọng tăng kali huyết khi dùng chung với Kaleorid, Thường xuyên theo dõi nồng độ kali

huyết Dùng cách nhau 2-4h Báo ngay với bác sĩ nếu có những triệu chứng tăng kali huyết như : mệt mỏi, tê, buồn nôn, khó thở, đau ngực

Furosemid 40mg 1v uống (8h) Đề xuất thay thế bằng : Indapamid 2.5mg 1v uống (8h)

TDP : Mệt mỏi, yếu cơ.Rối loạn điện giải và dịch.Ðau đầu, chóng mặt hoa mắt.Chán ăn, buồn nôn, nôn

Atorvastatin 20mg 1v uống (16h) Đề xuất thay thế bằng :Rosuvastatin 10mg 1v uống (16h)

Tránh dùng chung với nước bưởi , uống cách nhau 2-4h và không quá 1l nước bưởi / ngày

Cevit (Vitamin C) 500mg 1 ống TMC (8h) Đề xuất thay thế bằng đường uống nếu bệnh nhân tiếp tục sử dụng sau khi xuất viện.

THANK YOU