Đang tải... (xem toàn văn)
BÁO CÁO CUỐI KỲ THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG KHOA NIỆU, BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – TÓM TẮT VÀ PHÂN TÍCH BỆNH ÁN PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT – DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC HỆ CHÍNH QUY, NĂM 5 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TĨM TẮT & PHÂN TÍCH BỆNH ÁN KHOA NIỆU B – BỆNH VIÊN BÌNH DÂN NHĨM THỰC TẬP IV – TIỂU NHÓM THÀNH VIÊN Lê Thanh Chi Nguyễn Thị Ngọc Hà Trần Khánh Ngọc Đoàn Duy Quang Lương Thị Thanh Tâm Đào Tiến Trung MỤC LỤC Tổng quan tình hình điều trị khoa Niệu B Trang Tổng quan bệnh phì đại tuyến tiền liệt Trang Báo cáo ca lâm sàng Trang Phân tích ca lâm sàng .Trang Trang BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU Ý KIẾN CỦA BÁC SĨ/DƯỢC SĨ PHỤ TRÁCH Ý KIẾN CỦA GIẢNG VIÊN PHỤ TRÁCH Trang BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU TỔNG QUAN VỀ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NIỆU B − Bệnh viện Bình dân bao gồm chuyên khoa ▪ NGOẠI TỔNG QUÁT + Tiêu hóa + Gan mật + Mạch máu + Lồng ngực + Bướu cổ + Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ ▪ NGOẠI THẬN NIỆU + Phẫu thuật niệu khoa + Lọc máu + Nam khoa + Tán sỏi ▪ PHẪU THUẬT NỘI SOI + Tổng quát : 1, + Thận niệu: A, B − Khoa Niệu B bệnh viện có ▪ 82 giường bệnh ▪ 17 bác sĩ ▪ 22 điều dưỡng Trang BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU TỔNG QUAN VỂ BỆNH PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNH 2.1 Đại cương − Tuyến tiền liệt tuyến nội tiết sinh dục nam có hình trái tim, kích thước cỡ hạt dẻ, nằm bàng quang, trước trực tràng, bao quanh niệu đạo sau Cấu tạo gồm 70% mô tuyến 30% mô sợi cơ, bao lớp vỏ Tuyến tiền liệt có hai chức ngoại tiết (tiết tinh dịch) nội tiết − Ở trẻ sơ sinh, tuyến tiền liệt có kích thước cỡ hạt đậu nặng gần 1g Đến tuổi dậy thì, tuyến tiền liệt bắt đầu phát triển đến khoảng 20 - 25 tuổi đạt kích cỡ bình thường 15 - 20 g Trên 40 tuổi, tuyến tiền liệt tăng kích thước lần thứ hai, trung bình 2,4 cm3/ năm Trong giai đoạn này, kích thước tuyến tiền liệt tăng gấp lần 2.2 Phì đại tuyến tiền liệt − Là tượng tăng sinh bất thường tế bào tuyến tiền liệt Đây bệnh lành tính, thường gặp nam giới tuổi trung niên − Nguyên nhân xác chưa rõ Tuy nhiên, nghiên cứu cho nguyên nhân có liên quan đến q trình lão hố hormone, cụ thể dihydrotestosterone (DHT) 5- reductase chuyển testosterone thành DHT góp phần vào tẳng trưởng biệt hoá, đồng thời ức chế trình tự chết (apotosis) tế bào tuyến tiền liệt − Yếu tố nguy ▪ Béo phì ▪ Rối loạn cương dương ▪ Tiền sử gia đình ▪ Ít vận động ▪ Tuổi > 55 − Biến chứng ▪ Bí tiểu cấp tính: gây đau đột ngột, khơng có khả tiểu ▪ Nhiễm trùng đường tiểu (UTIs) ▪ Sỏi bàng quang ▪ Suy giảm chức bàng quang: bàng quang khơng rỗng hồn tồn thời gian dài làm thành bàng quang giãn suy yếu dần ▪ Thận bị tổn thương: áp lực cao bàng quang bí tiểu, gây tổn thương cho thận 2.3 Chẩn đốn − Triệu chứng lâm sàng ▪ Đi tiểu nhiều lần, đặc biệt đêm ▪ Tiểu són, nhỏ giọt sau ngừng tiểu ▪ Không thể nhịn tiểu, tiểu khơng kiềm sốt ▪ Cảm giác tiểu khơng hết ▪ Tiểu khó, tiểu phải rặn, tiểu đau ▪ Tiểu đuc, tiểu máu ▪ Dòng nước tiểu yếu, ngắt quãng ▪ Nhiễm trùng đường tiểu − Các triệu chứng lâm sàng phì đại tuyến tiền liệt bệnh nhân đánh giá dựa Thang điểm triệu chứng tiền liệt quốc tế (International Prostate Symptoms Score - IPSS) Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ (America Urological Association – AUA) (xem phụ lục 1) − Xét nghiệm cận lâm sàng: ▪ Thăm khám trực tràng ngón tay (DRE: Digital Rectal Examination): Bác sĩ đưa ngón tay đeo găng vào trực tràng thăm khám tuyến tiền liệt cạnh trực tràng Phép thăm khám cho bác sĩ biết tổng quát kích thước tình trạng tuyến tiền liệt ▪ Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) máu xét nghiệm: PSA tổng (tPSA) bao gồm PSA tự (fPSA) PSA gắn với protein Bình thường tuyến tiền liệt sản xuất PSA, giúp hóa lỏng tinh dịch Khi tuyến tiền liệt phì đại, mức độ PSA tăng lên Tuy nhiên, mức PSA nâng lên ung thư tuyến tiền liệt, xét nghiệm gần phẫu thuật nhiễm trùng (viêm tuyến tiền liệt) + Nếu tPSA< ng/mL: Tiếp tục theo dõi thử lại năm Trang BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU + Nếu tPSA nằm khoảng từ 4-10 ng/mL: Phải thử tỉ lệ fPSA/tPSA Nếu tỉ lệ < 20% định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng để xét nghiệm ung thư Nếu tỉ lệ > 20% tiếp tục theo dõi xét nghiệm năm + Nếu tPSA > 10 ng/mL định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng để xét nghiệm ung thư ▪ Lưu lượng nước tiểu: < 10 – 15 mL/s ▪ Siêu âm, sinh thiệt tuyến tiền liệt: > 20g ▪ Nước tiểu tồn dư > 200mL ▪ BUN Creatinin: tăng Hình 2.1 Phân loại phì đại tuyến tiền liệt theo AUA Hình 2.2 Các thuốc ức chế 1 thường dùng 2.4 Điều trị − Đối với bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt mức độ nhẹ khơng cần thiết phải điều trị Bệnh nhân cần theo dõi định kỳ hướng dẫn điều chỉnh lối sống để tránh tiến triển biến chứng bệnh ▪ Kiểm soát lượng nước uống ngày: 1,5 - 2,0 L Khơng uống nước vịng 2h trước ngủ ▪ Kiêng caffeine, thức uống có cồn ▪ Tập hít thở sâu, tiểu vào thời điểm định ▪ Giữ ấm ▪ Hạn chế sử dụng thuốc kháng histamine − Dùng thuốc ức chế 1 - receptor ▪ Thuốc nhóm: prazosin, terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin ▪ Cơ chế: Ức chế ά1 - receptor, gây giãn trơn thành mạhc, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, làm giảm bớt tình trạng tắc nghẽn niệu đạo phì đại tuyến tiền liệt, giúp cho tiểu tiện dễ dàng ▪ Tác dụng phụ: nhức đầu, chóng mặt, hạ huyết áp − Dùng thuốc ức chế 5--reductase ▪ Thuốc nhóm: finasteride, dustasteride ▪ Cơ chế: Ức chế cạnh tranh 5--reductase, giảm chuyển đổi testosterone thành DHT, giảm tăng sinh tế bào tuyến tiền liệt ▪ Tác dụng phụ: giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương xuất tinh − Phối hợp thuốc: Doxazosin finasteride định kích thước tuyến tiền liệt 30 g − Các thuốc có nguồn gốc dược liệu ▪ Saw Palmetto, làm từ chín Serenoa repens ▪ Pygeum, loại dầu làm từ vỏ mận châu Phi (Pygeum africanum) ▪ Trinh nữ hoàng cung − Can thiệp ngoại khoa ▪ Cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) ▪ Mở tuyến tiền liệt ▪ Liệu pháp laser Trang BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU Phụ lục Thang điểm IPSS Phụ lục Xét nghiệm tPSA fPSA Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA – Prostate Specific Antigen) glycoprotein tiết tế bào biểu mô tuyến tiền liệt Phần lớn PSA máu gắn với protein huyết tương, lượng nhỏ (khoảng 30%) PSA không gắn với protein gọi PSA tự (free PSA - fPSA) Tỷ lệ PSA tự do/ PSA toàn phần (free PSA/ total PSA ; fPSA/ tPSA) đánh giá để chẩn đoán K-tuyến tiền liệt nồng độ tPSA từ 4-10 ng/mL ; tỷ lệ fPSA/ tPSA ≤ 0,15 ngưỡng chẩn đoán đặc hiệu phân biệt Ktuyến tiền liệt với bệnh phì đại tuyến tiền liệt lành tính khác Giá trị PSA bình thường: nồng độ tPSA bình thường khoảng < ng/mL tăng theo tuổi Người có tốc độ tăng > 0,75 ng/mL/năm có nguy K-tuyến tiền liệt tăng cịn 0,75 ng/mL/năm có bệnh tuyến tiền liệt lành tính Tuổi (năm) 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 tPSA (ng/mL) 2.50 3.50 4.50 6.50 Trang BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, tên Nguyễn Văn Đ., sinh năm 1946, chuyển viện bệnh viện Bình Dân ngày 22/12/2014 tiểu khó, phải rặn Diễn tiến bệnh: Tiểu khó, phải rặn tháng, ngày tăng dần kèm tiểu buốt Tiền sử bệnh: Mổ thoát vị bẹn phải Từng điều trị nhiễm trùng tiểu, điều trị phì đại tuyết tiền liệt lành tính tháng Lối sống : Có uống rượu, hút thuốc Tiền sử gia đình: Khơng rõ Tiền sử dị ứng: Khơng có Khám bệnh Khám tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 370C Huyết áp : 120/80 Nhịp thở : 20 lần/phút Cân nặng : 42 kg Cận lâm sàng: Công thức máu Sinh hóa máu RBC 4.51 M/µL 4,04 – 6,13 Ure 5,0 mmol/L 1,7 – 8,3 HBG 13.80 g/dL 12,2 – 15,8 Glucose 4,5 mmol/L 4,2 – 6,7 HCT 41.40 % 37,7 – 48 Creatinin 95 mol/L 44 – 106 MCV 91.8 fL 80 – 97 Protein 62 g/L 66 – 87 MCH 30.6 pg 27 – 31,2 AST 25 U/L 30 mL Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc, cần định can thiệp ngoại khoa Phì đại tuyến tiền liệt mức độ nặng : Can thiệp ngoại khoa Bảng 4.1 Các thuốc sử dụng điều trị phì đại tuyến tiền liệt lành tính THUỐC ỨC CHẾ 1-RECEPTOR Prazosin 2- 10 mg chia 2-3 lần/ngày Doxazosin Khởi đầu: mg/ngày,liều Có thể tăng đến liều mg/ngày Tối đa mg Terazosin Khởi đầu: mg/ngày, liều nhất, uống trước ngủ Có thể tăng đến liều 10 mg/ngày Tamusulosin Khởi đầu: 0,4mg, liều ngày, uống sau ăn 30 phút Có thể tăng đến liều 0,8 mg/ngày THUỐC ỨC CHẾ 5-RECDUCTASE Finasteride mg, liều ngày Dutasteride 0,5 mg, liều ngày THUỐC ĐỐI KHÁNG MUSCARINIC Oxybutynin ER Oxybutynin IR Propiverine Propiverine ER Solifenacin mg lần 2-3 lần/ngày 2,5-5mg/lần 3-4 lần/ngày 15 mg/lần 2-3 lần/ngày 30 mg/lần lần/ngày 5-10 mg/lần lần/ngày Tolterodine IR Tolterodine ER Trospium IR Trospium ER 1-2 mg/lần lần/ngày mg/lần lần/ngày 20 mg/lần lần/ngày 60 mg/lần lần/ngày THUỐC ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE-5 Tadalafil 5mg, liều ngày CHẤT TƯƠNG TỰ VASOPRESSIN Desmopressin 0,1-0,4 mg, uống lần trước ngủ − Điều trị thời: ▪ Cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo Bệnh nhân gây tê tủy sống ▪ Đánh giá điều trị: Đây tiêu chuẩn vàng điều trị phì đại tuyến tiền liệt ▪ Ưu điểm phương pháp: + Khơng có đường mổ, cảm giác mặt tâm lý, thẩm mỹ tốt + Hậu phẫu nhẹ nhàng đau + Nhanh phục hồi vận động nên tránh biến chứng nằm lâu + Thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân chóng tiểu tự nhiên ▪ Các biến chứng xảy ra: + Chảy máu: Là biến chứng hay xảy đáng sợ U xơ to dễ xảy + Tổn thương thủng vỏ tuyến tiền liệt + Thương tổn lỗ niệu quản + Thương tổn thắt ngồi dẫn đến đái khơng tự chủ + Abces quanh bàng quang: Hiềm gặp, thường xảy sau bị tổn thương thủng vỏ tuyến tiền liệt có kèm nước tiểu chảy ngồi Trang 12 BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU Phần Dự phòng nhiễm trùng hậu phẫu − Yếu tố nguy bệnh nhân: Các nguyên nhân gây ứ trệ dòng nước tiểu (sỏi tiết niệu, phì đại tuyến tiền liệt, đặt catheter,) tạo điều kiện cho nhiễm trùng có nhiễm trùng (nhất nhiễm trùng đường tiểu tái phát) trì nhiễm trùng dẫn đến biến chứng Bệnh nhân phẫu thuật nội soi gắp sỏi bảng quang qua niệu đạo Bệnh nhân người cao tuổi, điều trị phì đại tuyến tiền liệt nên ổ viêm nhiễm gây tái phát − Một số vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu sau phẫu thuật thường gặp Escheria coli, số trực khuẩn gram âm, Enterococci, Staphylococcus aureus, Streptococcus nhóm A − Mục tiêu điều trị : ▪ Loại bỏ vi khuẩn gây bện ▪ Phịng điều trị nhiễm khuẩn tồn thân ▪ Phòng ngừa tái phát nhiễm khuẩn − Kháng sinh dự phòng ▪ Mục tiêu lựa chọn kháng sinh (1) Ngăn chặn nhiễm trùng vết mổ (2) Phòng ngừa bệnh tật liên quan đến vết mổ giảm tỷ lệ tử vong (3) Giảm thời gian chi phí chăm sóc sức khỏe (4) Khơng có tác dụng phụ (5) Không gây bất lợi cho hệ vi khuẩn bệnh nhân ▪ Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh (1) Kháng sinh cần hoạt động chống lại tác nhân có khả gây nhiễm nơi phẫu thuật (2) Có liều phù hợp mà đảm bảo nồng độ thuốc huyết mơ (3) An tồn (4) Hiệu thời gian ngắn để giảm tác động bất lợi, nguy đề kháng, chi phí − Phân loại phẫu thuật (Altemeier, 1955) kháng sinh sử dụng ▪ Loại I: Phẫu thuật sạch: Bao gồm phẫu thuật da cịn ngun vẹn, khơng viêm, khơng sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hố, hệ thống hơ hấp, hệ niệu sinh dục, khơng có lỗi vơ khuẩn, khâu vết mổ không dẫn lưu ▪ Loại II: Phẫu thuật – nhiễm: Bao gồm phẫu thuật da nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hố, hệ hơ hấp, tiết niệu chưa có nhiễm khuẩn ▪ Loại III: Phẫu thuật bị nhiễm: Bao gồm vết thương chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hố có nhiễm khuẩn ▪ Loại IV: Phẫu thuật bẩn: Bao gồm vết thương chấn thương giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mơ hoại tử − Chỉ định kháng sinh dự phịng: Bệnh nhân thuốc nhóm II dựa phân loại phẫu thuật Altemeier ▪ Loại I khơng thiết phải dùng kháng sinh dự phịng phẫu thuật ngắn tiến hành điều kiện vơ khuẩn nghiêm ngặt, gây nguy cho người bệnh thời kỳ hậu phẫu Tuy nhiên điều kiện lúc thực số trường có định dùng kháng sinh dự phòng ▪ Loại II loại có định dùng kháng sinh dự phịng ▪ Loại III, IV bắt buộc phải điều trị kháng sinh để tránh nhiễm khuẩn sớm mà dự phòng, tránh lây lan làm diễn biến nhiệm trùng nặng thêm ▪ Ngồi tính chất phẫu thuật, phải tính đến tình hình người bệnh có nguy cao hay thấp − Phương thức sử dụng Trang 13 BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU ▪ Đường đưa thuốc: Đường tĩnh mạch đường thơng dụng để trì nồng độ cần thiết lúc phẫu thuật Tuy nhiên dùng tiêm bắp, tác dụng chậm Đường uống sử dụng việc diệt vi khuẩn khí kỵ khí phẫu thuật đại trực tràng phạm vi 48 – 24 ▪ Thời điểm sử dụng: + Tiêm tĩnh mạch tiêm vào lúc khởi mê + Tiêm bắp cần tiêm trước khởi mê – ▪ Thời gian sử dụng: Không nên 24 hiệu mang lại không tốt dùng 24 giờ, dùng kháng sinh mạnh có nguy tạo vi khuẩn kháng kháng sinh Bảng 4.2 Các thuốc khuyến cáo cho dự phòng nhiễm trùng tiết niệu Loại phẫu thuật Khuyến cáo đầu tay Bệnh nhân dị ứng beta-lactam Fluoroquinolone Phẫu thuật tiết niệu Aminoside Co-trimoxazole có kèm theo yếu tố nguy Aminoside-Clindamycin Cefazolin Phẫu thuật không xâm Clindamycin Cefazolin nhập vào đường tiết niệu Vancomycin Fluoroquinolone Phẫu thuật có xâm Cefazolin Aminoside nhập vào đường tiết niệu Aminoside-Clindamycin Fluoroquinolone Sạch – nhiễm Cefazolin-Metronidazole cefoxitin Aminoside-Metronidazole Aminoside-Clindamycin Phần HbsAg (Kháng nguyên bể mặt siêu vi viêm gan B – Hepatitis B surface antigen) dương tính − Yếu tố nguy bệnh nhân: HBsAg (+), có tỉ số S/CO = 6222,04 tăng cao kèm kết luận mầm bệnh hoạt động (Reactive) chứng tỏ bệnh nhân nhiễm HBV cấp tính − Sự cần thiết điều trị: Chưa xác định bệnh nhân có xét nghiệm AST, ALT, PT cho giá trị bình thường Khám lâm sàng khơng thấy biểu bất thường vàng da, ngứa, nước tiểu sậm màu − Mức độ bệnh ▪ Không để cập bệnh án ▪ Các giá trị cận lâm sàng liên quan khơng có bất thường − Mục đích điều trị ▪ Ngăn ngừa tiến triển đến bệnh gan giai đoạn cuối, ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC), tử vong ▪ Cải thiện chất lượng sống ▪ Thời điểm chấm dứt điều trị + Sạch HBV-DNA + Chuyển huyết HBsAg, HBeAg + Men gan trở bình thường + Mơ học trở bình thường − Các xét nghiệm bổ sung cần thực nhằm xác định giai đoạn bệnh viêm gan siêu vi B + Kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs) + Kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe) + Kháng thể IgM, IgG kháng HBcAg (anti-HBc IgM, IgG) + HBV-DNA: chép virus + Sinh thiết gan: viêm – xơ hóa + Kiểm tra lại AST, ALT, Albumin huyết thanh, thời gian prothrombin − Biện luận kết xét nghiệm: Các xét nghiệm bổ sung xác định bệnh nhân viêm gan siêu vi cấp tính hay mãn tính mang mầm bệnh ▪ Nhiễm HBV cấp tính: HBsg (+) ; IgM anti-HBc (+) ; HBV-DNA 109 sao/mL Đa số bệnh nhân khơng có triệu chứng điển hình Trang 14 BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU ▪ Nhiễm HBV mạn tính: AST, ALT bình thường, HBeAg (+) ; HBV-DNA (+) Đa số bệnh nhân nhiễm HBV giai đoạn sống Những bệnh nhân thường đáp ứng với phác đồ diệt virus ▪ Nhiểm HBV mạn tính thể hoạt động khơng đột biến: HBeAg (+) ; HBV-DNA 200,000 IU/mL) Ngoài kèm với tiền sử bệnh : + HBsAg (+) tháng ; anti-HBe (−) + Men gan bình thường tăng nhẹ (ALT) ▪ Nhiễm HBV mạn tính thể hoạt động dạng đột biến: Bệnh nhận nhiễm chủng đột biến không sản xuất HBeAg 60 -70% người châu Á vùng phía Nam châu Âu nhiễm chủng + HBsAg (+) tháng ; HBeAg (−), anti-HBe (−) ; HBV-DNA 20,000 IU/mL + Tăng nhẹ men gan ▪ Nhiễm HBV dạng khơng hoạt động: Những bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng Xét nghiệm cậm lâm sàng thường cho kết sau: + HBsAg (+) tháng ; HBeAg (−), anti-HBe (+) ; HBV-DNA < 2,000 IU/ml + Men gan mức bình thường − Điều trị thời: Chưa điều trị − Chỉ định điều trị: Cần dựa vào kết xét nghiệm ▪ HBeAg () ▪ HBV-DNA >2.000 IU/mL (> 104 sao/mL) ▪ ALT tăng ▪ Mẫu mơ gan viêm hoại tử/xơ hóa nặng − Có ba nhóm sử dụng điều trị viêm gan siêu vi B ▪ Điều trị với interferon ▪ Đồng phân nucleoside: Lamivudine ; Entacavir ; Telbivudine ▪ Đồng phân nucleotide: Adefovir ; Tenofovir 4.3.3 Các thuốc sử dụng Thuốc sử dụng ngày phẫu thuật Trước phẫu thuật: Perfalgan (Paracetamol) 1000 mg lọ IV 10h00 Bigentil (Netilmicin) 100mg lọ IM 10h20 Trong lúc phẫu thuật Midazolam Tiển mê mg Sufentanil Tiển mê 20 Levobupivacaine 0,5% Gây tê tủy sống 10ml Sau phẫu thuật Diazepam 10 mg IM 20h00 Perfalgan (Paracetamol) 1000 mg lọ IV 22h00 Thuốc sử dụng chăm sóc hậu phẫu điều trị nội trú Bigentil (Netilmicin) 100mg lọ lần/ngày Tatanol (Paracetamol) 500mg viên lần/ngày Vitamin C 500 mg viên lần/ngày Thuốc sử dụng điều trị ngoại trú Cefuroxim 500 mg viên lần/ngày Paracetamol 500mg viên lần/ngày ` Domitazol viên lần/ngày Đánh giá thuốc điều trị Trang 15 IM PO PO PO PO PO ngày BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU − Paracetamol: Thuốc giảm đau, định liều cách sử dụng hợp lý (Trước phẫu thuật tiêm tĩnh mạch để đảm bảo tác dụng giảm đau, sau phẫu thuật dùng đường uống bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu, khơng liên quan đến đường tiêu hóa) − Netilmicin: Kháng sinh nhằm dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật Chỉ định liều đường sử dụng hợp lý (4-6 mg/kg thể trọng) Thuốc sử dụng cho bệnh nhân suy thận theo ASHP Therapeutic Guidelines: khuyến cáo ưu tiên quinolone phổ rộng tác dụng phụ aminoside, tình hình đề kháng ngày tăng xem xét sử dụng aminoside Netilmicin có tác dụng tốt bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu, khuyến cáo kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật lấy sỏi niệu, đặc biệt không gây tác động xấu vĩnh viễn thận − Thuốc tiền mê – Thuốc gây tê tủy sống ▪ Liều lượng : hợp lý ▪ Sử dụng thuốc : việc kết hợp thuốc gây tê tủy sống hợp lý với Midazolam làm thuốc an thần, giảm lo âu trước tiến hành nội soi lấy sỏi, việc kết hợp thuốc Sufentanil Levobupivacaine gây tê tủy sống cho hiệu tốt sử dung đơn liều Levobupivacaine : cho tỉ lệ ức chế cảm giác lớn hơn, giảm đau sau mổ tốt hơn, thời gian phục hồi nhanh ▪ Các thuốc tê dùng gây tê tủy sống + Tác dụng ngắn (< 90 phút) : Lidocaine, Procaine + Tác dùng dài : Tetracaine, Bupivacaine, Levobupivacaine − Diazepam: Chỉ định hợp lý thuốc giúp giảm căng thẳng, kích động, lo âu có tác dụng an thần, gây ngủ Liều sử dụng 10 mg/lần bình thường với người khỏe mạnh Vì bệnh nhân người cao tuổi, bị suy thận nên cần phải theo dõi biểu tác dụng phụ thuốc diazepam chất chuyển hóa có tác dụng dược lý có thời gian bán thải kéo dài − Cefuroxim: Chỉ định liều dùng hợp lý cefuroxim kháng sinh dùng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng khơng bị chuyển hóa thải trừ dạng không biến đổi, đạt nồng độ cao nước tiểu (khoảng 50% qua lọc cầu thận khoảng 50% qua tiết ống thận) Cefuroxime có phổ kháng khuẩn rộng nên bao quát trường hợp nhiễm trùng hậu phẫu − Vitamin C : Vitamin làm tăng sức đề kháng Chỉ định liều không hợp lý liều cao vitamin C gây nguy tái phát sỏi tiết niệu − Domitasol : Thành phần xanh methylen (25mg/viên, viên/ngày) có tác dụng sát khuẩn nhẹ Bệnh nhân vừa phẫu thuật nội soi gắp sỏi qua đường niệu nên dùng xanh methylen phối hợp với cefuroxime để kiểm soát biến chứng nhiễm trùng Nhưng định chưa xem xét đến việc bệnh nhân bị suy thận nên cần phải xem xét giàm liều 4.4 Kế hoạch điều trị (Plan) − Mục tiêu điều trị: ▪ Khắc phục triệu chứng khó chịu bệnh nhân ▪ Phòng ngừa bội nhiễm ▪ Ngăn ngừa tái phát − Lựa chọn phác đồ: Sau gắp sỏi đề nghị sử dụng ciprofloxacin 500 mg IV 12h thay sử dung Netilmicin Đến tình trạng lâm sàng ổn định (hết viêm, đau, tiểu thơng, trong) chuyển sang dạng uống 500 mg lần ngày − Các thuốc cần tránh: Tránh dùng Vitamin D, dầu cá, sulfamid, Antihistamine , Các thuốc chống co thắt (pseudoephedrine) , thuốc lợi tiểu , thuốc chống trầm cảm (TCA) − Kế hoạch theo dõi điều trị: ▪ Theo dõi nước tiểu thường xuyên, báo với bác sĩ tiểu đục, có máu, hay có màu, mùi khác lạ Trang 16 BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU ▪ Cần làm thêm XN tổng phân tích nước tiểu để đánh giá lại protein, hồng cầu, bạch cầu nước tiểu trước xuất viện tái khám ▪ Bệnh nhân tái khám sau 4-6 tuần để theo dõi vết mổ biền chứng có Nếu triệu chứng ]giảm khơng có biến chứng kiểm tra định kỳ năm không cải thiện cần đánh giá lại mức độ triệu chứng tiến hành điều trị theo hướng dẫn AUA EUA ▪ Các thông số cần theo dõi: IPSS ; Lưu lượng nước tiểu ; Thể tích cặn bàng quang − Giáo dục bệnh nhân: ▪ Uống đủ nước, tránh cà phê, rượu, nước giải khát có caffein, nước cam, ăn muối, protein…đến bệnh hết ▪ Đi tiểu thường xuyên Tập thói quen tiểu tiện có nhu cầu Việc nhịn tiểu làm lưu giữ nước tiểu bàng quang, khơng làm trống hồn tồn bàng quang lần tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển Trang 17 BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BÌNH DÂN – KHOA NIỆU ... fPSA/ tPSA) đánh giá để chẩn đoán K -tuyến tiền liệt nồng độ tPSA từ 4-10 ng/mL ; tỷ lệ fPSA/ tPSA ≤ 0,15 ngưỡng chẩn đoán đặc hiệu phân biệt Ktuyến tiền liệt với bệnh phì đại tuyến tiền liệt lành... 2.1 Phân loại phì đại tuyến tiền liệt theo AUA Hình 2.2 Các thuốc ức chế 1 thường dùng 2.4 Điều trị − Đối với bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt mức độ nhẹ khơng cần thiết phải điều trị Bệnh. .. ấm ▪ Phì đại tuyến tiền liệt mức độ trung bình + Ức chế 1-receptor: Gây giãn trơn thành mạhc, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, làm giảm bớt tình trạng tắc nghẽn niệu đạo phì đại tuyến tiền liệt,