Bg phu san 3 2022 phan 1 3599

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng PHỤ SẢN Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng PHỤ SẢN Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Phụ sản môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng I tín Mục tiêu học tập học phần Phụ sản giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực sản khoa bệnh lý, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 11 chương giới thiệu sơ lược bệnh lý thường gặp sản phụ khoa Đái tháo đường thai kỳ, Tiền sản giật – Sản giật, Bệnh tim thai kỳ, Viêm ruột thừa thai kỳ, Nhiễm trùng đường tiểu thai kỳ, Nhiễm khuẩn hậu sản, chảy máu sau đẻ, thai chết lưu, thai tử cung, chuyển đẻ non, thai già tháng LỜI TỰA  -Bài giảng Phụ sản biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày 15 tháng năm 2022 Biên soạn ThS BS Huỳnh Thanh Phong CHƯƠNG I THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát thai chết tử cung 1.1.2 Mục tiêu học tập Xác định nguyên nhân thai chết tử cung Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thai chết tử cung Kể nguy thai chết tử cung Lựa chọn cách xử trí thai chết tử cung 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị sản phụ khoa lâm sàng 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021) Giáo trình Sản phụ khoa 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Đức Vy (2020) Bài giảng Sản Phụ Khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Trương Quang Vinh (2016) Giáo trình Sản khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 Đại cương Thai chết tử cung thai bị chết mà lưu lại buồng tử cung Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây thai chết khó xác định Sau thai chết, người mẹ đứng trước hai nguy lớn: Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm - Các sản phẩm thoái hoá thai vào tuần hồn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đơng máu gây chảy máu, đe dọa tính mạng người mẹ - Nguy nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh nặng nề, đặc biệt sau ối vỡ Ngoài ra, thai chết gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm người mẹ 1.2.2 Nguyên nhân 1.2.2.1 Nguyên nhân phía mẹ - Tăng huyết áp thai kỳ, sản giật gây chết thai không điều trị hay điều trị không Khi tiền sản giật nặng, tỷ lệ thai chết cao - Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, bệnh tim - Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp, đái tháo đường, thiểu hay cường tuyến thượng thận - Các bệnh nhiễm khuẩn (bệnh lậu, giang mai ), nhiễm ký sinh trùng(đặc biệt sốt rét ác tính làm cho thai chết gần 100%), nhiễm virus (Viêm gan, quai bị, cúm, sởi, ) Trong trường hợp nặng thai chết tác động trực tiếp nguyên nhân gây bệnh lên thai, bánh rau tình trạng sốt mẹ(vì hệ thống điều hồ nhiệt thai chưa hoạt động, khả điều hoà nhiệt kém) 1.2.2.2 Nguyên nhân thai - Đa thai - Di tật bẩm sinh - Dị tật di truyền - Nhiễm khuẩn 1.2.2.3 Nguyên nhân rau - Bất thường dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép bị xoắn mức - Bệnh lý bánh rau: phù rau thai, bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong - Vỡ ối sớm Có tỷ lệ khơng nhỏ thai chết khơng rõ ngun nhân 1.2.2.4 Khơng rõ ngun nhân Có khoảng 50% khơng tìm ngun nhân 1.2.3 Giải phẫu bệnh lý Tuỳ theo tuổi thai thời gian thai chết tử cung mà có hình thái khác nhau: Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 1.2.3.1 Thai bị tiêu Thai bị chết tuần đầu, giai đoạn rau tồn diện thai bị tiêu hồn tồn, cịn túi ối (trứng trống) 1.2.3.2 Thai bị teo đét Khi tuổi thai 3-4 tháng, thai chết bị teo đét lại: da vàng sám màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít, sánh đặc, vẩn đục cuối khô để lại lớp sáp trắng bao quanh thai 1.2.3.3 Thai bị ủng mục Khi tuổi thai tháng, thai chết bị ủng mục Lớp ngoại bì bị bong, bong dần từ chân lên đầu thai nhi Lớp nội bì thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím Các nội tạng bị rữa, xương sọ ọp ẹp, chồng lên nhau, ngực xẹp, bánh vàng úa, teo đét xơ cứng lại Màng vàng úa, nước ối cạn dần có màu hồng đỏ, dây rốn teo nhỏ Chúng ta dựa vào tượng lột da để xác định thời gian thai chết: - Ngày thứ ba: bong da bàn chân - Ngày thứ tư: bong da chi - Ngày thứ tám: bong da toàn thân 1.2.2.4 Thai bị thối rữa Nếu ối vỡ, nhiễm trùng lan toả nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ Vi khuẩn gặp vi khuẩn kỵ khí, hoại thư sinh 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán 1.2.4.1 Thai 20 tuần bị chết Việc chẩn đoán thai chết giai đoạn tương đối khó khăn thường thai chết âm thầm, khơng có triệu chứng - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính, siêu âm thấy phần thai hoạt động tim thai - Ra máu âm đạo tự nhiên, một, máu đỏ sẫm hay nâu đen, khơng kèm theo đau bụng Đây dấu hiệu phổ biến thai chết 20 tuần - Tử cung không lớn lên, ngược lại tử cung nhỏ lại nhỏ tuổi thai - Xét nghiệm hCG nước tiểu âm tính (sau thai chết khoảng tuần) - Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đốn sớm: Trên siêu âm thấy hình ảnh thai khơng có hoạt động thai tim thai Có thấy túi ối mà khơng có phần thai (trứng trống) Hình ảnh túi ối rỗng, méo mó khơng chắn thai chết Nếu có nghi ngờ nên kiểm tra lại sau tuần 1.2.4.2 Thai 20 tuần Triệu chứng lâm sàng rõ, dễ xác định thời gian thai chết Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai với dấu hiệu thai sống: bụng lớn, vú phát triển, có dấu hiệu thai máy Nắn thấy rõ phần thai, nghe tim thai, siêu âm có tim thai cử động thai - Trong vài trường hợp, thai chết xảy bệnh nhân có nguy cao theo dõi Người ta phát dấu hiệu suy thai trước thai chết theo dõi thai nghén nguy cao Ít thai chết trình chuyển - Xuất dấu hiệu thai chết: không thấy cử động thai (đây thường dấu hiệu để bệnh nhân khám),bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non, máu âm đạo gặp giai đoạn - Nếu bệnh nhân có số bệnh lý kèm theo tiền sản giật, bệnh tim bệnh có xu hướng giảm nhẹ sau thai chết - Thăm khám: Khám thực thể tiền sử khơng có nhiều giá trị chẩn đoán thai chết Trong đa số trường hợp, dấu hiệu khơng có cử động thai + Chiều cao tử cung nhỏ tuổi thai Đo chiều cao tử cung nhỏ lại so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa chẩn đốn thai chết tử cung + Nắn bụng khơng rõ phần thai + Không nghe tim thai Tim thai khơng nghe khám gợi ý thai chết Tuy nhiên, điều chưa thể khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán thai chết khẳng định qua siêu âm - Cận lâm sàng: + Siêu âm: Không thấy cử động thai, khơng có hoạt động tim thai, đầu thai méo mó, thấy viền âm vang nghèo quanh hộp sọ da đầu bị bong (Dấu hiệu Hallo) + X quang: sau thai chết khoảng 10 ngàycó hình ảnh chồng xương sọ (dấu hiệu Spalding 1), cột sống bị gấp khúc, đốt sống chồng (dấu hiệu Spalding 2) vòng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel) Đơi thấy bóng buồng tim cách mạch máu lớn (dấu hiệu Robertson) Chẩn đốn thai chết ln cần khẳng định qua siêu âm Đó dấu hiệu tim thai khơng hoạt động 1.2.4.3 Chẩn đốn phân biệt Chẩn đoán phân biệt cần đặt thai nhỏ có tuổi thai 20 tuần  Thai ngồi tử cung  Tử cung có u xơ: Khám thấy tử cung to bình thường máu âm đạo Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm  Thai trứng: Đặc biệt dễ nhầm với thai trứng thối hố, đơi phân biệt dược lâm sàng siêu âm, làm giải phẫu bệnh lý chẩn đốn xác định  Thai cịn sống: Đây vấn đề xảy chẩn đoán vội vàng Tất triệu chứng năng, thực thể siêu âm khơng xác Do đó, cách tốt để tránh lầm lẫn khơng nên vội vàng chẩn đốn xử trí Phải thăm khám kỹ, phối hợp xét nghiệm, thăm dò nhiều lần xác định chẩn đoán 1.2.5 Tiến triển thai chết tử cung 1.2.5.1 Chuyển đẻ của thai chết tử cung Hầu hết (90%) chuyển tự nhiên, thai bị tống tử cung sau chết 2-3 tuần Chuyển tự nhiên thường xảy trường hợp rạ, thai gần đủ tháng, có số Bishop  - Đau bụng tăng dần chuyển - Có tượng xố, mờ cổ tử cung - Ơi phồng hình “quả lê” màng ối chết tính đàn hồi - Ối vỡ, nước ối hồng đen bẩn, dễ gây nhiễm trùng - Rau thường sổ sau thai sổ hay có biến chứng chảy máu - Nhiễm trùng hậu sản dễ xảy thời kỳ hậu sản Trường hợp tiến triển không thuận lợi (con so, tuổi thai nhỏ, số Bishop 5) cần phải phát khởi chuyển sau chuẩn bị đầy đủ 1.2.5.2 Biến chứng  Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu biến chứng nặng thai chết tử cung Thời gian thai chết lưu buồng tử cung lâu, chết lưu tuần nguy rối loạn đơng máu cao Fibrinogen giảm mất, kèm theo giảm tiểu cầu gây chảy máu khơng đơng Cơ chế do: - Đơng máu rải rác lịng mạch (CIVD): Các sản phẩm rau thai thoái hoá, hoại tử kích hoạt q trình sinh thromboplastin máu mẹ, dẫn tới tăng q trình đơng máu nên tăng tiêu thụ Fibrinogen - Tiêu huỷ Fibrinogen: sản phẩm thoái hoá rau thai kích hoạt sản sinh q nhiều plasminogen (chất phân huỷ Fibrin) gây nên tiêu sợi huyết Dù rối loạn đông máu CIVD hay tiêu sợi huyết biểu lâm sàng chảy máu khơng đơng từ tử cung Chảy máu xuất sau đẻ sau can thiệp  Biến chứng nhiễm trùng: Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm Nếu thai chết chưa có vỡ ối thường vô trùng, nhiễm trùng ối vỡ Biến chứng nhiễm trùng xảy nhanh, đưa đến tình trạng nhiễm trùng máu, sốc nhiễm trùng đặc biệt vi khuẩn Gram âm Các vi khuẩn gặp Colibacille, Proteus, Pseudomonas, chí Chlostridium Perferingent  Ảnh hưởng đến tâm lý Tâm lý người mẹ bị ảnh hưởng nghiêm trọng thai chết, thai phụ con, vơ sinh Ngồi họ cịn có tâm lý lo sợ phải mang thai chết, cần giải thích cặn kẽ, động viên để thai phụ tránh ảnh hưởng xấu cho lần mang thai lần mang thai sau 1.2.6 Thái độ xử trí 1.2.6.1 Tuyến xã Tư vấn chuyển tuyến xử trí thai chết tử cung có biến chứng nặng nề như: chảy máu, nhiễm khuẩn, gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ 1.2.6.2 Tuyến huyện và tuyến cao  Ngun tắc chung - Khơng vội vàng xử trí - Chỉ định điều trị sau có chẩn đốn xác chuẩn bị đầy đủ - Làm xét nghiệm: cơng thức máu, phân loại nhóm máu, chức đơng máu tồn bộ, đặc biệt lượng fibrinogen máu, số xét nghiệm cần thiết khác - Nếu xét nghiệm có tượng rối loạn chức đơng máu phải điều trị rối loạn đặt vấn đề giải thai lưu Các thuốc sử dụng để điều chỉnh rối loạn đong máu: + Fibrinogen truyền tĩnh mạch + Máu tươi toàn phần + Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: E.A.C, Transamine 250mg x 2-4 ống/ngày Những trường hợp dù xét nghiệm chức đơng máu bình thường cần chuẩn bị sẵn máu tươi chế phẩm Fibrinogene, để điều trị có biến chứng rối loạn đơng máu thứ phát xảy (Một số tác giả sử dụng Heparin để điều trị với liều từ 50000 - 100000 đv, nhiên vấn đề cần nghiên cứu thêm để áp dụng mà khơng gây tai biến.) - Những nguy đáng lưu ý thai chết lưu dễ bị nhiễm khuẩn sau vỡ ối sau thai, rau chảy máu nặng rối loạn chức Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu hồi sức - Dùng biện pháp học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang - Làm lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục - Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp tiêm vào tử cung, tử cung khơng co tiêm bắp Ergometrine 0,2mg(cũng truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh ) - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị 500 ml dung dịch glucoza 5% - Truyền dịch chống choáng - Trong đầu 15 phút xoa đáy tử cung lần, kéo dài phút có cảm giác tử cung co cứng thành khối tay Tuy nhiên sau xoa bóp tử cung, tiêm oxytoxin Ergometrin máu tiếp tục chảy ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần ) - Tuyến xã: Nếu khơng cầm máu mời tuyến hỗ trợ chuyển tuyến - Tuyến huyện: Xử trí trên, khơng cầm máu mổ cắt tử cung bán phần  Dự phòng Trong trường hợp chuyển kéo dài tử cung bị giãn mức thai to, đa ối, trường hợp rạ đẻ nhiều lần nên: - Theo dõi đẻ biểu đồ chuyển - Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin vai trước sổ sau sổ thai phải chắn khơng cịn thai thứ - Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ơxytơxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm sốt xoa tử cung - Misoprostol 200 mcg x viên đặt trực tràng sau sổ rau Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 30 Hình Ðờ tử cung xử trí ép tử cung tay 4.2.3 Bất thường bong sổ rau 4.2.3.1 Sót rau Rau sót nhiều tử cung gây chảy máu  Rối loạn co bóp tử cung Đờ tử cung nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp Ngược với đờ tử cung tăng trương lực tử cung dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt lỗ cổ tử cung sừng tử cung làm rau bị cầm tù vòng thắt  Bám bất thường bánh rau Rau cài lược (rau bám chặt, rau bám vào tử cung, rau xuyên tử cung) loại gặp, tỷ lệ 1/10.000 đẻ, xảy trường hợp bất thường niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung  Bất thường vị trí bánh rau Rau bám đoạn dưới, vách tử cung dị dạng, vùng tử cung mỏng Hoạt động tử cung vùng hiệu để bong rau Nguy rau cài lược chỗ bám cao Điều trị: định kiểm sốt lịng tử cung trường hợp chảy máu sót rau Đối với trường hợp sau sổ thai rau khơng bong, nghiệm pháp bong rau âm tính, chảy máu nhiều phải bóc rau nhân tạo, khơng kết mổ cắt tử cung bán phần Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 31  Dự phòng Lý tưởng phải dự phòng trường hợp chảy máu sau đẻ: + Tôn trọng nguyên tắc thời kỳ sổ rau + Nếu xử trí tích cực giai đoạn cần phải thực kỹ thuật + Kiểm tra kỹ bánh rau, trường hợp sót rau phải kiểm tra lòng tử cung 4.2.3.2 Rau cài lược Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung khơng cịn tốt nên gai rau bám trực tiếp vào tử cung (không có lớp xốp ngoại sản mạc), có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp tử cung Có thể phần bánh rau bám vào lớp hay toàn bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài lược thành loại sau: Rau cài lược toàn phần: Toàn bánh rau bám vào lớp tử cung khơng bong không chảy máu Rau cài lược bán phần: phần bánh rau bám sâu vào tử cung bánh rau bong phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co lớp tử cung mức độ bong rau Có mức độ cài gai rau: + Rau bám chặt + Rau bám xuyên tử cung + Rau xuyên thủng tử cung, bám vào tạng lân cận  Triệu chứng lâm sàng - Nếu rau cài lược tồn phần sau sổ thai rau không bong, không chảy máu - Nếu rau cài lược bán phần sau thai sổ, rau không bong hết nên không sổ được, chảy máu nhiều hay tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp - Chỉ chẩn đốn chắn dựa vào thử bóc rau khơng kết hay bóc phần máu chảy nhiều - Cần ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù): Trường hợp bánh rau bong khơng sổ tự nhiên bị mắc kẹt tử cung vòng thắt lớp đan Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trường hợp tử cung hai sừng, cần cho tay vào buồng tử cung lấy rau bánh rau bong hồn tồn  Xử trí Nếu máu chảy thời kỳ sổ rau rau khơng bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 32 Hình Bóc tay Nếu bóc rau khơng rau bám xuyên vào tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu sau mổ Trường hợp rau tiền đạo cài lược phải cắt tử cung bán phần thấp cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu Tuyến xã: Nếu chảy máu rau chưa bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung dùng ôxytôxin Nếu rau không bong không chảy máu chuyển tuyến Tuyến huyện: Bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung, bóc khơng cắt tử cung bán phần 4.2.4 Chấn thương đường sinh dục 4.2.4.1 Vỡ tử cung Xem "Vỡ tử cung" 4.2.4.2 Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn  Nguyên nhân - Về phía mẹ: Tầng sinh mơn rắn người sinh so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề có sẹo cũ tầng sinh mơn - Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngược - Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ forceps, giác hút  Chẩn đốn Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 33 Sau sổ thai thấy máu chảy ra, nhìn thấy máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn: - Độ I: Rách da niêm mạc âm đạo - Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo phần tầng sinh môn (thường hành hang) -Độ III: Rách tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm - Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng  Xử trí - Gây tê chỗ sử dụng thuốc giảm đau - Khâu phục hồi sau sổ rau biết tử cung khơng cịn sót rau - Khâu từ ngồi, từ lớp sâu đến nông, khâu mũi rời, mũi cách rau 0,5 cm Mũi khâu lớp niêm mạc phải đỉnh vết rách 0,5-1cm - Khâu lớp: lớp niêm mạc lớp catgut, lớp da ngồi khơng tiêu; Không để khoảng trống lớp, không để lệch chồng mép Riêng rách tầng sinh môn độ IV, phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền sản dịch nước tiểu gây nhiễm khuẩn chỗ, nên khâu phục hồi sau hết thời kỳ hậu sản Hình Rách âm đạo - tầng sinh mơn kỹ thuật khâu  Chăm sóc - Giữ vết khâu sạch: phải rửa âm hộ ngày 2-3 lần sau đại tiện, tiểu tiện Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 34 - Giữ vết khâu khô: Sau rửa phải thấm khô - Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón - Nếu vết khâu phù nề cần cắt sớm - Cắt sau ngày  Dự phòng : - Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ - Giữ tầng sinh môn phương pháp sổ thai - Đỡ đẻ kỹ thuật - Cắt tầng sinh mơn có định 4.2.4.3 Rách cổ tử cung  Nguyên nhân Tất trường hợp chảy máu sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung Tần suất gặp 11% so, 4% rạ Rách thường hai vị trí 3- giờ, kéo lên đến vịm âm đạo, đơi rách cổ tử cung lên đến đoạn Rách cổ tử cung gặp sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai  Chẩn đoán: Sau sổ thai rau máu nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở khơng liên tục, chảy máu(lưu ý vị trí giờ) Rách nông: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo - cổ tử cung Rách sâu: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo -cổ tử cung, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung, rách bàng quang tổn thương trực tràng  Xử trí Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách, khâu phục hồi vết rách mũi rời Trường hợp rách âm đạo, ngồi phúc mạc khâu đường dưới, phúc mạc đơi phải phẫu thuật Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 35 Hình Khâu vết rách cổ tử cung 4.2.4.4 Lộn lòng tử cung Là biến chứng gặp, nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đaý tử cung sổ rau Triệu chứng thường gặp đau dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn Mót rặn gặp hai trường hợp sau đẻ, khối máu tụ âm đạo, tiểu khung lộn lịng tử cung Khám bụng: Tuỳ theo mức độ thấy lõm đáy tử cung, không sờ thấy tử cung vệ Khám âm đạo thấy khối tử cung âm đạo, mềm, đau, co bóp, có vịng thắt tử cung khối Xử trí: chẩn đốn sớm đẩy tử cung trở lại, sau tiêm ơxytơxin phải giữ tay lịng tử cung để kiểm sốt co bóp tử cung, thất bại phải mổ cắt tử cung Hình Ðẩy tử cung trở lại lộn lịng tử cung Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 36 4.2.5 Bệnh lý rối loạn đông chảy máu 4.2.5.1 Nguyên nhân Chảy máu bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, gặp bệnh lý sản khoa rau bong non, thai chết tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, số bệnh lý nội khoa khác viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu,… 4.2.5.2 Các yếu tố chẩn đoán sinh học - Tăng thời gian Quick - Tăng thời gian hoạt hoá cephaline - Giảm số lượng tiểu cầu - Giảm fibrinogen - Giảm tỷ lệ yếu tố II, V, giảm Antithrombin III, tăng sản phẩm thoái hoá fibrin(PDF) 4.2.5.3 Điều trị - Điều trị: bổ sung yếu tố thiếu: truyền máu tươi, Plasma tươi, cung cấp yếu tố đông máu Fibrinogen cô đặc định trường hợp giảm Fibrinogen nặng - Heparin sử dụng chảy máu sản khoa - Sau điều chỉnh yếu tố đông máu ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch huyết khối Calciparin 21 ngày - Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị số trường hợp có định 4.2.6 Đề phòng chảy máu sau sinh - Sử dụng biểu đồ chuyển để phát chuyển bất thường phải xử trí thích hợp - Sử dụng thuốc tăng giảm co đinh, liều lượng - Đỡ đẻ kỹ thuật - Kiểm tra rau màng rau tránh để sót rau, sót màng - Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát tổn thương - Tư vấn vận động thực sinh đẻ có kế hoạch 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 4.3.1 Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng nào? Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 37 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 38 CHƯƠNG V THAI GIÀ THÁNG 5.1 Thơng tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát thai già tháng 5.1.2 Mục tiêu học tập Phân tích q trình sinh lý bệnh học thai già tháng Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thai già tháng Lựa chọn cách xử trí thai ngày sinh 5.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị sản phụ khoa lâm sàng 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 5.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021) Giáo trình Sản phụ khoa 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 5.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Đức Vy (2020) Bài giảng Sản Phụ Khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Trương Quang Vinh (2016) Giáo trình Sản khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 5.2 Nội dung 5.2.1 Đại cương 5.2.1.1 Định nghĩa Thời gian thai nghén bình thường trung bình tháng 10 ngày hay 285 ngày (10 ngày tính từ ngày đầu kinh cuối cùng) Thai nghén gọi già tháng tuổi thai theo lý thuyết vượt q 42 tuần 294 ngày Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 39 5.2.1.2 Tỷ lệ Khoảng 3- 12% thai nghén vượt tuần 42, thực tế tỷ lệ thai già tháng không vượt 4% (do không nhớ ngày kinh cuối xác, thời gian phóng noãn chậm) Tỷ lệ biến chứng mẹ thai gia tăng theo tuổi thai, tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ tuần thứ 41 42, gấp đôi vào tuần 43 cao gấp - lần vào tuần 44 so với thai đủ tháng Biến chứng cho mẹ mổ lấy thai tăng gấp đôi với chảy máu, nhiễm trùng, bục vết thương Vấn đề chẩn đốn xử trí thai già tháng quan trọng tử vong sơ sinh cao, gấp lần so với trẻ sinh khoảng 38 - 41 tuần 5.2.2 Nguyên nhân Nguyên nhân thai già tháng chưa biết rõ Tuy nhiên có số yếu tố nguy như: thai vô sọ, thiếu sulfatase rau thai, sử dụng progesteron kéo dài, tiền sử sinh ngày Nguyên nhân thường gặp tính tuổi thai khơng xác 5.2.3 Sinh lý bệnh học Bánh rau nước ối đóng vai trị quan trọng q trình vận chuyển chuyển hóa sinh học thai nhi Trong thai già tháng, lượng nước ối giảm dần, bánh rau thối hóa dần dẫn đến giảm dòng máu bánh rau chất dinh dưỡng đến thai Do thai bị suy trường diễn tử cung chết tử cung chết chuyển (do có go tử cung) Vì vậy, thai già tháng thai nghén bị đe dọa, thiếu ơxy ngun nhân suy thai, thai đẻ sống có biểu tổn thương đặc biệt theo kiểu gầy, bị nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su 5.2.4 Chẩn đoán 5.2.4.1 Lâm sàng - Hỏi bệnh sử để định tuổi thai: + Kinh cuối cùng: lấy mốc ngày đầu kinh cuối để tính tuổi thai + Thời gian thụ tinh: có điều trị vơ sinh, mốc có giá trị để chẩn đoán tuổi thai + Lần thăm khám sản khoa đầu tiên: có làm phản ứng sinh học, siêu âm để chẩn đoán thai sớm (trong quý đầu) có giá trị + Thời gian xuất thai máy: so thường vào tuần thứ 18 tuần, rạ tuần 16 Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 40 + Giảm cử động thai xảy đột ngột thai phụ có thai đạp nhiều, cần phải xem xét nghiêm túc - Đo bề cao tử cung giảm qua lần thăm kèm với giảm lượng nước ối (có tính chất gợi ý) 5.2.4.2 Xét nghiệm bổ sung - Siêu âm sớm (đặc biệt q đầu) giúp chẩn đốn xác tuổi thai - Siêu âm muộn xác thấy lượng nước ối bánh rau vơi hóa gợi ý chẩn đoán - Doppler: Phương pháp cho phép khảo sát tình trạng huyết động học thai tuần hoàn rau thai để tiên lượng suy thai - Monitor thai để tìm suy thai mãn (thử nghiệm khơng đả kích lần/ tuần thử nghiệm kích) - Soi ối: tìm dấu hiệu suy thai mãn, thấy ối màu vàng màu xanh - Chọc hút nước ối: cho khẳng định thai trưởng thành mà khơng cho phép chẩn đốn thai già tháng - Chụp X quang để tìm điểm hóa cốt: điểm Béclard (đầu xương đùi) Điểm TOD (đầu xương chày ) Tỷ lệ âm tính giả cao sử dụng Hiện khơng có tiêu chuẩn cho phép khẳng định chắn thai già tháng, nhiên tốt dựa vào: - Ngày kinh cuối - Siêu âm - Lượng nước ối: Nước ối Sau loại trừ sai lầm lớn tuổi thai, khả theo dõi chặt chẽ lúc cuối thời kỳ thai nghén để phát suy thai Dù nữa, thai nghén vượt 41 tuần ngày phải có ý kiến bác sĩ sản khoa theo dõi đỡ đẻ 5.2.5 Biến chứng thai ngày 5.2.5.1 Nguy cho mẹ - Gia tăng khả mổ lấy thai đẻ có can thiệp thủ thuật - Chảy máu sau sinh - Nằm viện dài ngày có nhiều biến chứng 5.2.5.2 Nguy cho thai - Thiểu ối (thiểu rau thai) Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 41 + Chèn ép dây rốn + Suy thai + Tử vong thai đột ngột - Rối loạn trưởng thành thai (chiếm tỷ lệ 10- 20% thai ngày) - Hội chứng hít phân su: 25-30 % thai 42 tuần có phân su dịch ối - Thai lớn: gây đẻ khó, tổn thương xương gãy xương để lại chứng thần kinh chỗ lâu dài 5.2.6 Theo dõi xử trí thai già tháng 5.2.6.1 Tuyến xã Chuyển thai phụ lên tuyến sau tư vấn 5.2.6.2 Tuyến huyện trở lên  Nhập viện Nếu tuổi thai 41 tuần phải theo dõi sát, sản phụ xác định độ trưởng thành tình trạng sức khoẻ thai nhi Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai, hướng dẫn cho thai phụ đếm cử động thai bắt đầu vào định ngày Bình thường thai cử động 10 lần thời gian 12 Nếu số lần cử động thai giảm dần hay giảm đột ngột dấu hiệu suy thai Ví dụ sau mà không thấy thai máy cần cảnh giác Sau 12 khơng thấy thai máy thai chết Theo dõi số nước ối siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối lần/tuần Thiểu ối định nghĩa số nước ối < túi ối lớn < x 2cm) Thiểu ối có liên quan đến nguy cao suy thai tử vong sơ sinh Theo dõi suy thai máy monitor: hai thử nghiệm hay dùng thử nghiệm khơng đả kích (non-stress test) thử nghiệm đả kích (contraction stress test) test vê núm vú test truyền oxytocin Thử nghiệm làm lần/tuần Chỉ định mổ lấy thai có xuất Dip II  Chấm dứt thai kỳ - Trong trường hợp bất tương xứng đầu chậu nên mổ lấy thai - Nếu có tình trạng suy thai: mổ lấy thai - Trong trường hợp khác thai trưởng thành, thai không suy, tiến hành làm test đả kích, dương tính phải mổ lấy thai Nếu âm tính, phải khởi phát chuyển đánh giá số Bishop để tiên lượng khả gây chuyển Bảng số Bishop Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 42 điểm điểm điểm điểm Độ mở CTC (cm) 1-2 3-4 5-6 Độ xoá CTC (%) 0-30 40 - 50 60 - 70 >=80 Độ lọt thai -3 -2 -1 - +1 - +2 Mật độ CTC Cứng Vừa Mềm Hướng CTC Sau Trung gian trước Điểm Đánh gía - Nếu CTC mở, số Bishop 5, gây chuyển truyền Oxytocin Trong giục sinh phải theo dõi sát tim thai monitoring thai suy nhanh - Nếu CTC không mở, số Bishop 5, nên kết hợp với phương pháp thăm dò khác theo dõi cử động thai, siêu âm đánh giá số nước ối, monitoring để định gây chuyển theo dõi tiếp - Trong trường hợp gây chuyển dạ, làm mềm CTC misoprostol 50mcg đặt âm đạo - Nếu trình chuyền thất bại xuất suy thai phải mổ lấy thai 5.2.6.3 Chăm sóc em bé Cần phải xem lại trẻ sơ sinh có bị bong da hay không, rau, ối Khi xác định thai già tháng, cần phải thực biện pháp săn sóc đặc biệt, hút kỹ phân su đường hô hấp, điều chỉnh toan biến dưỡng, tiêm Vitamin K1, kháng sinh dự phòng theo dõi phát triển trẻ Lưu ý: chẩn đoán thai già tháng dựa vào dấu hiệu nghi ngờ Do địi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát bệnh nhân định xử trí lúc, tránh can thiệp thai chưa đủ tháng, không để xảy tình trạng suy thai tử vong thai bụng mẹ rau già cỗi thoái hóa 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 5.3.1 Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng nào? 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 43 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 44