Bg phu san 4 2022 phan 1 4429

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng PHỤ SẢN Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng PHỤ SẢN Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Phụ sản môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Phụ sản giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực sản khoa thường, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 12 chương giới thiệu sơ lược bệnh lý phụ khoa kế hoạch hóa gia đình như: Viêm âm hộ, âm đạo, viêm phần phụ, khối u buồng trứng, U xơ tử cung, sa sinh dục; số ung thư phụ khoa Ung thư niêm mạc tử cung, Ung thư cổ tử cung; Vơ sinh, biện pháp ngừa thai, đình thai nghén LỜI TỰA  -Bài giảng Phụ sản biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày 15 tháng năm 2022 Biên soạn ThS BS Huỳnh Thanh Phong CHƯƠNG I VIÊM NHIỄM SINH DỤC THẤP 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát Viêm nhiễm sinh dục thấp 1.1.2 Mục tiêu học tập Liệt kê loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp Kể thể lâm sàng viêm âm đạo Xác định cách điều trị thích hợp cho loại viêm âm đạo 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị phụ khoa lâm sàng 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021) Giáo trình Sản phụ khoa 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Đức Vy (2020) Bài giảng Sản Phụ Khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Trương Quang Vinh (2016) Giáo trình Sản khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 Đại cương Viêm nhiễm quan sinh dục bệnh phổ biến đời sống người phụ nữ, nguyên nhân đa dạng, diễn biến phức tạp dẫn đến việc điều trị khó khăn, đơi lúc để lại biến chứng viêm tiểu khung, vô sinh, chửa tử cung, sẩy thai, đẻ non, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh Viêm âm đạo biểu thường gặp Âm đạo nơi gần với bên ngồi nơi thường xun có va chạm đời sống ngày Khí hư triệu chứng bật làm cho người phụ nữ đến khám bệnh Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 1.2.1.1 Khí hư Bình thường cổ tử cung âm đạo có chất dịch trắng đặc, lịng trắng trứng, lượng khơng chảy bên ngồi, khơng làm cho người phụ nữ để ý, dịch sinh lý, dịch có pH # 3,8 - 4,6 tạo nên môi trường bảo vệ cho âm đạo, chống lại nhiễm khuẩn yếu tố thuận lợi cho phát triển mầm bệnh, pH chuyển hoá glycogène tế bào niêm mạc âm đạo-cổ tử cung thành acide lactic trực khuẩn Doderlein Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trường hợp dù màu sắc trắng hay vàng, có mùi hay khơng bệnh lý 1.2.1.2 Các loại tác nhân âm đạo  Vi khuẩn không gây bệnh - Trực khuẩn Doderlein - Staphylococcus epidermidis  Các vi khuẩn gây bệnh hội - Các cầu trùng khí : + Streptococus alpha + Streptococus tan huyết A,C,G + Staphylococus aureus + Streptococus agalactiea - Các trực khuẩn khí : + Colibacille + Coliformes + Proteus, pseudomonas + Klebsiella + Enterobacter - Các vi khuẩn kỵ khí : + Streptocoque beta + Bacteroides + Clostrdium + Fusobacterie  Vi trùng, siêu vi trùng ký sinh trùng gây bệnh - Neisseria Gonorrhea - Trichomonas vaginalis Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm - Candida albicans: nấm loại cộng sinh gây bệnh tăng sinh bất thường - Clamydia trachomatis - Treponema pallidum - Gardnerella vaginalis: loại cộng sinh, gây bệnh tăng sinh bất thường - Herpes simplex virus - Human papiloma virus - H.I.V  Các mầm bệnh thường gặp Nấm men gây viêm âm hộ- âm đạo Trùng roi gây viêm âm đạo Vi khuẩn gây viêm âm đạo vi khuẩn Lậu cầu khuẩn gây viêm cổ tử cung mủ nhầy viêm niệu đạo Chlamydia trachomatis gây viêm cổ tử cung mủ nhầy viêm niệu đạo 1.2.2 Các thể lâm sàng viêm âm đạo 1.2.2.1 Viêm âm đạo trùng roi (Trichomonas vaginalis) Là bệnh thường gặp phụ nữ Bệnh lây qua đường quan hệ tình dục chủ yếu, ngồi bệnh cịn lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt  Triệu chứng + Thời gian ủ bệnh từ - tuần lễ Khoảng 25% số người mắc khơng có biểu bệnh lý + Khí hư: số lượng nhiều, lỗng có bọt, màu vàng xanh, Đặc điểm khí hư trùng roi âm đạocó tính chất riêng biệt nên phân biệt với khí hư nấm tác nhân khác + Có thể kèm theo ngứa, tiểu khó đau giao hợp + Khám: Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh lỗng có bọt đồ  Xét nghiệm + Lấy dịch khí hư cho vào nước muối sinh lý soi tươi thấy có trùng roi âm đạo có hình hạt chanh di động + Chứng nghiệm Sniff (Whiff test): nhỏ giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn nhanh + Đo pH >4,5 Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm  Điều trị viêm âm đạo trùng roi: + Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải phơi nắng trước dùng + Không giao hợp thời gian điều trị + Metronidazole 2g uống liều nhất.hoặc + Metronidazole 500mg uống lần/ngày x ngày + Có thể phối hợp đặt thuốc âm đạo - Cần điều trị cho người chồng bạn tình: + Metronidazole 2g liều Chú ý: Metronidazole không dùng cho phụ nữ có thai tháng đầu dặn bệnh nhân không uống rượu dùng thuốc 24 sau ngừng thuốc 1.2.2.2 Viêm âm đạo nấm Là bệnh nhiễm loại nấm có tên Candida (chủ yếu Candida albicans) Chiếm khoảng 20% trường hợp viêm âm đạo Có yếu tố thuận lợi dùng kháng sinh nhiều ngày, đái tháo đường, có thai, bệnh tự miễn, mặc quần chật, thay đổi sản phẩm dùng cho vệ sinh phụ nữ Triệu chứng: + Bệnh nhân thường ngứa nhiều + Khí hư có màu trắng đục váng sữa, khơng hơi, nhiều + Có thể kèm theo tiểu khó, đau giao hợp + Khám: Âm hộ - âm đạo viêm đỏ, bị xây xước nhiễm khuẩn gãi, trường hợp nặng bị viêm vùng tầng sinh môn đùi bẹn Khí hư thường nhiều, màu trắng váng sữa, thành mảng dày dính vào thành âm đạo, có vết trợt đỏ  Xét nghiệm + Soi tươi nhuộm gram tìm nấm men Ni cấy mơi trường Sabouraud + Chứng nghiệm Sniff (Whiff test) (-) + Đo pH< 4,5  Điều trị: dùng cách sau + Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải phơi nắng trước dùng + Không giao hợp thời gian điều trị + Itraconazole (Sporal) (100mg uống viên/ngày x ngày + Fluconazole 150mg uống viên Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm + Miconazole Clotrimazole 200mg, viên đặt âm đạo, đặt viên trước ngủ x ngày + Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt viên + Econazole 150 mg, viên đặt âm đạo, đặt viên vào âm đạo ngủ x ngày + Nystatin 100.000 đơn vị, viên đặt âm đạo, đặt viên vào âm đạo trước ngủ x 14 ngày liên tục (kể ngày có kinh) Tỷ lệ tái phát 15% 1.2.2.3 Viêm âm đạo vi khuẩn Là viêm âm đạo khơng đặc hiệu, bệnh nhân nhiều khí hư khơng có biểu đau, khơng có biểu viêm âm hộ - âm đạo Bệnh lây qua quan hệ tình dục nên khơng cần điều trị cho chồng bạn tình Căn nguyên chủ yếu vi khuẩn Gardnerella vaginalis, Mycoplasma Hominis, Prevotella, Mobiluncus phối hợp với số vi khuẩn yếm khí khác  Triệu chứng: + Ra nhiều khí hư, mùi hôi mùi cá lý đưa người bệnh khám + Khám: Khí hư mùi mùi cá ươn, màu xám trắng, đồng kem phết vào thành âm đạo lớp mỏng, viêm âm đạo  Xét nghiệm: Tiêu chuẩn chẩn đốn dựa vào nhuộm Gram có tiêu chí Amsel: khí hư, pH > 4,5, có Clue cells test Sniff (+) + Soi tươi nhuộm gram có tế bào âm đạo dính vi khuẩn, (Clue cells) + Test Sniff (+) + pH âm đạo > 4,5  Điều trị: Metronidazole thuốc có hiệu + Vệ sinh âm đạo, quần áo lót sạch, phải phơi nắng trước dùng + Không giao hợp thời gian điều trị + Metronidazole 2g uống liều nhất, + Metronidazole 500mg uống lần/ngày x ngày, + Kem Clindamycin 2% bôi chỗ ngày, + Clindamycin 300mg uống lần/ngày x ngày + Có thể phối hợp đặt thuốc âm đạo Chú ý: Metronidazole khơng dùng cho phụ nữ có thai tháng đầu Trong uống thuốc không uống rượu, không quan hệ tình dục Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 1.2.2.4 Viêm cổ tử cung mủ nhầy lậu và/hoặc Chlamydia trachomatis  Bệnh lậu phụ nữ (viêm cổ tử cung viêm niệu đạo lậu cầu) Triệu chứng + Biểu cấp tính: đái buốt, mủ chảy từ niệu đạo, từ cổ tử cung mủ màu vàng đặc vàng xanh số lượng nhiều, mùi hôi Bệnh nhân đau giao hợp, đau bụng + Khám mỏ vịt thấy: cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vào chảy máu Mủ chảy từ ống cổ tử cung Có thể thấy lỗ niệu đạo đỏ, có mủ từ chảy có có dịch đục + Thể mãn tính: triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng mà thường kín đáo, chí khơng biểu triệu chứng bệnh (trên 50% trường hợp) họ khơng biết bị bệnh nên dễ lây lan cho người khác cho trẻ sơ sinh - Xét nghiệm + Thường lấy bệnh phẩm vị trí niệu đạo cổ tử cung Hậu mơn, tuyến Skène, Bartholin nơi thường có lậu cầu + Nhuộm Gram: Song cầu khuẩn hình hạt cà phê, bắt màu gram (-) nằm bạch cầu đa nhân, tế bào mủ - Điều trị: Có thể lựa chọn trog loại thuốc sau: + Cefixime 400 mg uống liều + Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều + Spectinomycin 2g tiêm bắp liều + Cefotaxime 1g tiêm bắp liều Chú ý: + Ở Việt Nam, lậu cầu khuẩn kháng lại kháng sinh thuộc nhóm Quinolone, Penicilin, Kanamycin + Viêm âm đạo lậu thường kèm theo tác nhân gây bệnh khác nên thường phải điều trị phối hợp + Phải điều trị cho bạn tình  Viêm cổ tử cung niệu đạo Chlamydia trachomatis Nhiễm Chlamydia trachomatis sinh dục - tiết niệu nữ thường không biểu triệu chứng (70%), thông thường phát bạn tình có viêm niệu đạo - Triệu chứng + Có dịch tiết từ cổ tử cung: màu vàng xanh, số lượng không nhiều Cổ tử cung đỏ, phù nề chạm vào dễ chảy máu + Ngứa âm đạo, tiểu khó Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm Hình Hình ảnh đại thể ung thư CTC cổ (trái) ống cổ tử cung (phải) 6.2.2.3 Lan tràn của ung thư cổ tử cung  Tại chỗ - Từ vùng chuyển tiếp bề mặt cổ tử cung - âm đạo lan xuống âm đạo, lan lên eo tử cung, - Xâm lấn sâu phía trước, đến vách bàng quang-âm đạo bàng quang - Xâm lấn phía sau phên trực tràng - âm đạo trực tràng - Xâm lấn hai bên đáy dây chằng rộng, niệu quản vách chậu  Theo đường bạch mạch Ung thư lan theo đường đến chuỗi hạch chậu ngoài, chậu trong, có ung thư lan tràn bất thường, chẳng hạn bỏ qua chuỗi hạch chậu hông tới nhóm hạch động mạch chủ bụng “di theo kiểu kỵ sĩ “ Rất thấy ung thư di theo đường máu 6.2.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 6.2.3.1 Các thương tổn tiền lâm sàng Ở giai đoạn sớm, triệu chứng thường nghèo nàn Khi khám âmđạo - cổ tử cung mỏ vịt thấy cổ tử cung trơng giống bình thường có vết lt trợt, vùng trắng khơng điển hình tăng sinh mạch máu 6.2.3.2 Các thương tổn rõ lâm sàng Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng máu âm đạo bất thường kỳ kinh, máu sau giao hợp, khí hư hơi, lẫn máu, phối hợp với tình trạng thể suy kiệt Khám mỏ vịt diện khối sùi, dễ chảy máu chạm vào Khi bôi Lugol vùng tổn thương không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính) Một số trường hợp muộn cổ tử cung biến dạng, loét sâu cổ tử cung bị hẳn hình dạng Sinh thiết thực vùng lành vùng bệnh lý Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn xâm lấn ung thư vào túi âm đạo, dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng vùng kế cận Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 46 Hình Thương tổn cổ tử cung lâm sàng 6.2.3.3 Cận lâm sàng  Tế bào âm đạo Giúp phát thay đổi mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư ung thư Tiêu nhuộm theo phương pháp Papanicolaou xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm: Các thay đổi tế bào biểu mô lát:  Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:  AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa khơng xác định)  AIS (ung thư liên bào biểu mô tuyến)  Ung thư  Soi cổ tử cung - Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh - Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bơi acid acetic 3%, vùng tổn thương trở nên trắng đục, có hình chấm đáy hình lát đá - Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương khơng bắt màu nâu Ngồi thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 47 A Chứng nghiệm Hinselmann B Chứng nghiệm Schiller Hình Soi cổ tử cung  Sinh thiết Được lấy từ vùng chuyển tiếp vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mơ học cách xác đầy đủ  Chẩn đốn hình ảnh Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn xâm lấn ung thư, định số thăm dò sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) 6.2.3.4 Các giai đoạn lâm sàng Phân loại theo FIGO -1994 (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) - Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn xác định vi thể Tất tổn thương đại thể chí với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm không rộng 7mm + Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không 3mm không rộng 7mm + Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu 3mm, không 5mm lan rộng không 7mm - Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú cổ tử cung tổn thương tiền lâm sàng lớn giai đoạn Ia + Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không 4cm + Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn 4cm - Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung chưa lan rộng đến thành chậu Ung thư xâm lấn âm đạo chưa lan đến 1/3 + Giai đoạn IIa: Khơng có xâm nhiễm dây chằng rộng + Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng dây chằng rộng - Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu Khám trực tràng, khơng thấy có khoang trống khơng có ung thư khối u thành chậu Khối u lan xuống 1/3 Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 48 âm đạo Tất trường hợp thận ứ nước thận câm thuộc giai đoạn III trừ nguyên nhân khác gây + Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu xâm lấn đến 1/3 âm đạo + Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước thận câm - Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu có chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng + Giai đoạn IVa: Lan đến quan lân cận + Giai đoạn IVb: Lan đến quan xa 6.2.4 Chẩn đoán phân biệt - Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung: thương tổn thường gặp cổ tử cung - Polyp cổ tử cung: Dạng polyp tuyến bị hoại tử nhiễm khuẩn - Lạc nội mạc tử cung: Dễ nhầm vào giai đoạn chảy máu trùng với hành kinh thương tổn lạc nội mạc tử cung - Giang mai cổ tử cung: gặp săng giang mai nguyên phát cổ tử cung - Lao cổ tử cung: gặp, có tiền sử lao sinh dục Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 49 Hình 4.Phân loại ung thư cổ tử cung theo FIGO -1994 Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 50 6.2.5 Điều trị 6.2.5.1 Các biện pháp điều trị  Xạ trị - Xạ trị ngoài:sử dụng Cobalt 60, tổng liều 50-60 grays Biến chứng thường gặp viêm bàng quang, viêm ruột, phản ứng da tình trạng xơ cứng hạ bì Quang tuyến liệu pháp dùng biện pháp bổ sung trường hợp có di đến hạch, điều trị trước mổ trường hợp khối u lớn - Xạ trị chỗ: sử dụng radium césium, cách đặt nguồn tia xạ vào âm đạo - cổ tử cung Các biến chứng thường gặp là: Nhiễm trùng, viêm bàng quang thoáng qua, loét trực tràng, dò bàng quang-âm đạo, dò bàng quang-trực tràng Phương pháp có khả tiêu diệt ổ ung thư chỗ số chuỗi hạch lân cận  Điều trị ngoại khoa - Các phương pháp cắt bỏ thương tổn chỗ: Khoét chóp - Phẫu thuật Wertheim-Meigs + Cắt tử cung toàn phần rộng rãi đến 1/3 âm đạo + Lấy hạch lấy hết mô mỡ dọc theo chuỗi hạch thành chậu +Lấy nhóm hạch cạnh động mạch chủ  Điều trị hoá chất - Hoá liệu pháp trước phẫu thuật tỏ hữu ích trường hợp khối u 2cm - Liệu trình với Cisplatin 50 mg/m2, Vincristine mg/m2 Bleomycine 25 mg/m2 ngày 1-3/3 tuần làm giảm bớt kích thước khối u, tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng kéo dài thời gian tái phát Cho đến chưa xác định liệu pháp hoá chất tối ưu sau phẫu thuật, kết từ nghiên cứu có cho thấy Cisplatin đơn liều thấp (40 mg/m2 hàng tuần) Cisplatin (50 - 75 mg/m2 ngày thứ nhất) phối hợp với 5FU (1000 mg/m2 ngày tiếp theo) cải thiện thời gian sống cịn bệnh nhân 6.2.5.2 Chỉ định điều trị  Ung thư liên bào Ở người phụ nữ trẻ, có nguyện vọng sinh đẻ, khoét chóp hay cắt cụt cổ tử cung, sau cần phải theo dõi kỹ định kỳ tháng với 3-4 lần làm tế bào học âm đạo Ở người phụ nữ đủ con, lớn tuổi cắt tử cung tồn phần rộng rãi Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 51  Ung thư xâm lấn Thơng thường xử trí theo phác đồ phối hợp xạ trị phẫu thuật - Giai đoạn I – IIa: Chủ yếu phẫu thuật theo phương pháp WertheimMeigs, cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ, cắt 1/3 âm đạo,lấy hết tổ chức liên kết hai dây chằng rộng, nạo hạch hố chậu dọc theo động mạch chủ bụng Đối với giai đoạn Ib, nhiều tác giả nêu lợi ích xạ trị trước phẫu thuật nhằm giảm mức độ ác tính tế bào ung thư, diệt ổ lan tràn quanh tổn thương nguyên phát, ngăn chặn di Xạ trị trước mổ, nguồn xạ sử dụng césium hay radium, ngừng xạ trị khoảng tuần trước phẫu thuật, xạ trị sau mổ dùng tia Cobalt chiếu vào vùng chậu nơi lấy hạch có tế bào ung thư - Giai đoạn IIb giai đoạn III: xạ trị đánh giá lại để cân nhắc định phẫu thuật - Giai đoạn IV: xạ trị điều trị hỗ trợ, áp dụng phẫu thuật tạm thời dẫn lưu bàng quang, hậu môn nhân tạo 6.2.6 Tiên lượng Các yếu tố tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, di hạch, kích thước khối ung thư, thể trạng bệnh nhân mức độ triệt để phẫu thuật Tỷ lệ sống sau năm: + Giai đoạn ung thư liên bào: 100% + Giai đoạn I: 80% + Giai đoạn II: 50% + Giai đoạn III: 20-30% + Giai đoạn IV: 10% 6.2.7 Dự phòng Ung thư cổ tử cung nguy hiểm gây tử vong cao vào giai đoạn xâm lấn, song tiến triển chậm, phát sớm điều trị khỏi Do dự phịng ung thư cổ tử cung có vai trò lớn việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong Để phòng bệnh, cần hướng dẫn biện pháp dự phòng cho phụ nữ: - Sinh - Thực tốt vệ sinh phụ nữ - Khám phụ khoa định kỳ, lần/năm để thực xét nghiệm sàng lọc (làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung ) đến khám sở chuyên khoa có dấu hiệu bất thường như: máu sau giao hợp, khí hư bất thường - Điều trị sớm triệt để tổn thương lành tính cổ tử cung - Khơng quan hệ tình dục q sớm, khơng có nhiều bạn tình Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 52 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng nào? 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 53 CHƯƠNG VII UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG 7.1 Thông tin chung 7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát Ung thư niêm mạc tử cung 7.1.2 Mục tiêu học tập Mô tả yếu tố nguy ung thư niêm mạc tử cung Giải thích lan tràn ung thư niêm mạc tử cung Mơ tả triệu chứng chẩn đốn bệnh Lựa chọn phương thức điều trị 7.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị phụ khoa lâm sàng 7.1.4 Tài liệu giảng dạy 7.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021) Giáo trình Sản phụ khoa 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 7.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Đức Vy (2020) Bài giảng Sản Phụ Khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Trương Quang Vinh (2016) Giáo trình Sản khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội 7.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 7.2 Nội dung 7.2.1 Đại cương Ung thư niêm mạc tử cung khối u phát triển từ niêm mạc tử cung, loại ung thư thường gặp người lớn tuổi Có 80% bệnh nhân ung thư niêm mạc tử cung gặp người mãn kinh, có khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến nội mạc tử cung Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 54 7.2.2 Các yếu tố nguy - Tuổi: từ 50-70 - Không sinh đẻ đẻ - Béo phì (trên 25kg so với bình thường) - Đái tháo đường - Cao huyết áp - Bệnh lý tử cung: sản nội mạc tử cung - Mãn kinh muộn: sau 55 tuổi - Dùng estrogen đơn thuần, kéo dài - Tiền sử ung thư buồng trứng, ung thư vú ung thư đại tràng 7.2.3 Giải phẫu bệnh 7.2.3.1 Đại thể Lòng tử cung có khối mềm sùi dễ vỡ, dạng polyp mọc lấn vào buồng tử cung Hình Hình ảnh ung thư niêm mạc tử cung 7.2.3.2 Vi thể Là loại ung thư tuyến (adenocarcinom), từ tiên lượng bệnh tuỳ thuộc vào mức độ biệt hố tế bào: - Grade 1: Hình ảnh q sản khơng điển hình, song có tế bào ác tính, lớp khơng bị xâm lấn Tiên lượng tốt - Grade 2: Các tuyến nhỏ hơn, ép sát vào nhau, lớp bị xâm lấn, thấy rõ tế bào ác tính Biệt hố trung bình - Grade 3: Có thể thấy cấu trúc tuyến nhỏ tế bào khơng biệt hố Loại ác tính Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 55 7.2.3.3 Sự lan tràn của ung thư niêm mạc tử cung Ung thư niêm mạc tử cung không lan tràn nhanh ung thư cổ tử cung, tử cung hàng rào có tác dụng tốt - Lan tràn chỗ: Sự xâm lấn chậm vào lớp tử cung cách xâm lấn hay gặp Nó làm cho tử cung to lên cách đáng kể - Lan tràn theo đường bạch huyết: Có khoảng từ 30- 40% ung thư lan tràn theođường này, thân tử cung tổ chức ung thư phát triển xuống eo tử cung xuống đáy dây chằng rộng, đến hệ thống hạch chậu trong, chậu xa nữa; lan tràn dể xảy khối u bị thoái triển thành tử cung bị ung thư xâm lấn sâu - Lan theo đường dẫn tự nhiên (vòi tử cung)Các tế bào ung thư theo vịi tử cung, theo đường tràn vào ổ phúc mạc máu kinh, điều giải thích cho trường hợp di buồng trứng đơn - Lan tràn đến tạng khác ổ bụng: gặp, thấy di đến gan, phổi - Lan tràn theo đường tĩnh mạch:ít thấy Hình Bệnh phẩm đại thể ung thư niêm mạc tử cung giai đoạn I (phải) giai đoạn II (trái) 7.2.4 Triệu chứng chẩn đoán Thường bệnh nhân đến khám vì: 7.2.4.1 Ra máu bất thường (# 95% trường hợp) Ra máu người mãn kinh dấu hiệu có giá trị, có máu thời kỳ tiền mãn kinh, làm cho ta lầm với rối loạn thời kỳ Ra máu thường kèm theo khí hư nhiều, Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 56 7.2.4.2 Hỏi bệnh Có thể phát yếu tố nguy tiền sử 7.2.4.3 Khám thực thể - Khám mỏ vịt: Cũng có thấy âm đạo bình thường, teo người mãn kinh Thường khí hư nhiều, nhầy lỗng, hơi, có mủ Trong trường hợp thường kèm theo đau cảm giác nặng nề vùng hạ vị - Khám âm đạo tay, tử cung thường có kích thước bình thường, to mềm Có phát u xơ tử cung kèm 7.2.4.4 Xét nghiệm Tế bào bệnh học: Bệnh phẩm dịch hút từ buồng tử cung Đây dấu hiệu định chẩn đốn - Thuận lợi: Dễ thực hiện, có biến chứng - Khơng thuận lợi: Những trường hợp ung thư giai đoạn sớm khó phát Chụp buồng tử cung: bơm thuốc cản quang với áp lực nhẹ đủ thuốc ngấm buồng tử cung mà khơng cần lan hai vịi trứng, thấy hình ảnh khuyết, bờ khơng đều, nham nhở, buồng tử cung lớn, có hình ảnh đọng dịch Thủ thuật định Soi buồng tử cung: quan sát trực tiếp hình ảnh nội mạc tử cung thương tổn cách xác nụ sùi, vùng loét hoại tử chảy máu, hình ảnh sản nội mạc tử cung chạm vào dễ chảy máu, xác định độ lan rộng giúp định vị vùng sinh thiết - Thuận lợi: Dễ làm, tiến hành nhanh phịng khám bệnh - Khơng thuận lợi: Phương tiện đắt Nạo sinh thiết tồn tử cung: tiến hành cẩn thận, đề phòng thủng Tốt nên làm từ vào để riêng bệnh phẩm: ống cổ tử cung buồng tử cung Sử dụng thìa nạo ống hút Novak Kết sinh thiết giúp phân loại mô học Siêu âm: Nhất siêu âm theo đường âm đạo cho hình ảnh thực thể tử cung, nội mạc dày đánh giá độ lan tràn bề dày lớp cơ.đồng thời siêu âm giúp khảo sát bệnh lý phối hợp u xơ tử cung, u nang buồng trứng Chụp cắt lớp: phương pháp hữu hiệu để xác định mức độ xâm lấn lan tràn ung thư, giai đoạn muộn Phương pháp định trường hợp cần thiết phải chẩn đoán phân biệt Cần phải đánh giá tình trạng ung thư tuyến khác kèm theo ung thư vú đại tràng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 57 7.2.5 Các giai đoạn lâm sàng Theo Obsstétrique) FIGO 1988 (Fédération Internationale de Gynécologie et Giai đoạn I: IA : tổn thương giới hạn niêm mạc tử cung (bề mặt) IB : tổn thương ăn sâu vào lớp tử cung 50% Giai đoạn II: IIA: tổn thương lan vào ống cổ tử cung, niêm mạc IIB: tổn thương lan vào tổ chức đệm ống cổ tử cung Hình Phân độ ung thư niêm mạc tử cung theo FIGO 1998–giai đoạn I II Giai đoạn III: IIIA: tổn thương xâm nhiễm vào mạc hay phần phụ hay tế bào phúc mạc dương tính IIIB: tổn thương di âm đạo IIIC: tổn thương di tiểu khung hay cạnh động mạch chủ Hình Phân độ ung thư niêm mạc tử cung theo FIGO 1998 – giai đoạn III Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 58 Giai đoạn IV: IVA: tổn thương ung thư xâm nhiễm vào bàng quang hay ruột IVB: ung thư di xa bao gồm di hạch ổ bụng hay hạch bẹn Hình Phân độ ung thư niêm mạc tử cung theo FIGO 1998 – giai đoạn IV 7.2.6 Điều trị 7.2.6.1 Chỉ định điều trị: cần phải cân nhắc kỹ theo thể trạng và giai đoạn - Theo giai đoạn (Theo phân loại FIGO): + Giai đoạn 1: cắt tử cung toàn phần, lấy hạch dọc tĩnh mạch, hạch xâm nhiễm xạ trị ngồi U biệt hố cao bổ sung nội tiết + Giai đoạn 2: tia xạ chỗ phẫu thuật cắt tử cung toàn phần rộng rãi lấy hạch Sau 4-6 tuần tia xạ ngồi hạch xâm nhiễm + Giai đoạn 3: Nếu mổ cắt bỏ xạ trị, khơng xạ trị kim radium đặt chỗ hormon liệu pháp kết hợp (thực chuyên khoa ung thư) + Giai đoạn 4: Điều trị triệu chứng progestatif Trong trường hợp tái phát mỏm cắt âm đạo đặt kim Radium 7.2.6.2 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật phương pháp Tuỳ theo trường hợp mà định cắt tử cung toàn phần, cắt hai phần phụ, cắt tử cung rộng rãi có nạo hạch, cắt hết mạc nối lớn, nên cắt tử cung qua đường bụng để quan sát rõ tổn thương phối hợp 7.2.6.3 Tia xạ - Chỉ định ung thư giai đoạn muộn điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật - Radium, Cobalt chỗ (thuộc chuyên khoa ung thư) Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 59 7.2.6.4 Hormon liệu pháp Progestatif liều cao (tuỳ theo thụ thể) dùng Depoprovera 150mg x lần/tuần Hiệu không rõ ràng, thường định trường hợp dịch rửa phúc mạc dương tính 7.2.6.5 Hố liệu pháp: hiệu quả, dùng tái phát phụ nữ trẻ - Fluoro-uracile canxi folinat (giúp giảm độc tính 5-FU) - Adrimycine 7.2.6.6 Kết điều trị + Ở giai đoạn I có # 90% sống sau năm + Ở giai đoạn II có # 75% + Giai đoạn III có # 30% + Giai đoạn IV có 9% sống sau năm 70% tái phát xảy năm đầu sau điều trị 7.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 7.3.1 Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng nào? 7.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 60