Bg phu san 4 2017 phan 2 422

Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỔ TỬ CUNG Mục tiêu học tập Mô tả cấu trúc giải phẫu tổ chức học, sinh lý cổ tử cung Mô tả dấu hiệu lâm sàng tổn thương lành tính cổ tử cung Điều trị tổn thương lành tính cổ tử cung ĐẠI CƯƠNG Các tổn thương cổ tử cung hay gặp, chủ yếu tổn thương lành tính, trước thường gọi chung viêm loét cổ tử cung Ngày qua việc dùng máy soi cổ tử cung, ta phân biệt nhiều loại tổn thương Tuy tổn thương lành tính ung thư song cần phải điều trị vì: - Diễn biến kéo dài, gây lo lắng, ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân - Có thể gây viêm nhiễm đường sinh dục vơ sinh - Có thể tiến triển thành ung thư khơng điều trị Hình Cổ tử cung bình thường CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG 2.1 Hình dạng Cổ tử cung thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ sinh đẻ hay chưa Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, người rạ lỗ cổ tử cung bè theo chiều ngang 2.2 Tổ chức học biến đổi Phía ngồi cổ tử cung bao phủ lớpbiểu mô lát tầng (các tế bào gai) Phía lỗ cổ tử cung che phủ lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn) Vùng chuyển tiếp lỗ cổ tử cung ranh giới biểu mô lát biểu mô trụ 69 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Khi mang thai cổ tử cung mở thấy phần biểu mô tuyến ống tử cung - Sau mãn kinh lớp tế bào biểu mơ bề ngồi nhạt màu hơn, ranh giới tổ chức học không thấy rõ rệt tụt vào sâu ống cổ tử cung 2.3 Sinh lý cổ tử cung Biểu mô tuyến cổ tử cung gồm có hai loại tế bào: - Tế bào tiết nhầy: Bên tế bào chứa chất nhầy Nhân tế bào bị đẩy xuống cực - Tế bào có nhung mao: Chất nhầy chế tiết đẩy vào âm đạo nhờ tác dụng nhung mao Hai loại tế bào chịu ảnh hưởng estrogen chính, chúng tạo dịch nhầy có pH 7-7,5, tính chất dịch nhầy thay đổi theo chu kỳ kinh: + Trong nửa đầu kỳ kinh (trước rụng trứng) chất nhầy cổ tử cung trong, nhầy nhiều vào trước ngày rụng trứng + Trong nửa sau kỳ kinh(sau rụng trứng) dịch cổ tử cung dần đặc lại ảnh hưởng progesteron 2.4 Sự tái tạo Lộ tuyến cổ tử cung tình trạng sinh lý cổ tử cung, lúc biểu mô tuyến bò che phủ phần cổ tử cung, tạo nên hình ảnh khơng nhẵn, đỏ có dịch nhầy che phủ Lộ tuyến thường gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ dùng thuốc tránh thai có estrogen Lộ tuyến thường thay đổi pH âm đạo cường estrogen Do vậy, điều chỉnh thay đổi lộ tuyến dần - Khi có tái tạo, lớp biểu mơ lát vùng lộ tuyến bị vào trong, che phủ lớp biểu mô trụ lớp biểu mơ trụ dị sản (chuyển sản) Dù với hồn cảnh q trình tái tạo khơng thể hồn thiện, tồn đám lộ tuyến nang Naboth 70 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Nang Naboth lộ tuyến cổ tử cung CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG 3.1 Các tổn thương không đặc hiệu 3.1.1 Viêm cổ tử cung Nguyên nhân gây viêm thường vi khuẩn có mặt âm đạo, lậu cầu khuẩn, Chlamydia… Cổ tử cung đỏ rực, khí hưđục, nhầy, mủ, hôi Vùng viêm nhiễm bị giả mạc che phủ, chạm vào dễ chảy máu Hình Viêm cổ tử cung Chlamydia với lộ tuyến, khí hư dễ chảy máu 3.1.2 Viêm ống cổ tử cung Chủ yếu thấy có dịch nhầy đục ống khí hư bẩn đục ép mỏ vịt vào cổ tử cung 3.1.3 Lộ tuyến cổ tử cung Vùng lộ tuyến cổ tử cung bị nhiễm khuẩn đỏ rực, dễ chảy máu Khám âm đạo gây đau cho bệnh nhân Vùng lộ tuyến bôi Lugol không bắt màu iode 71 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 3.1.4 Điều trị - Điều trị tổn thương không đặc hiệu: tổn thương không đặc hiệu cổ tử cung thường cần điều trị chỗ tuỳ theo nguyên nhân (các thuốc kháng sinh, kháng nấm chống đơn bào) Khi có viêm lỗ cổ tử cung phải điều trị kháng sinh toàn thân - Điều trị lộ tuyến: Nếu lộ tuyến cổ tử cung không kèm theo viêm lộ tuyến tự khỏi Trong trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát điều trị chống viêm thuốc đặc hiệu, sau đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để diệt biểu mô trụ, giúp biểu mô lát phục hồi Thời điểm để đốt lộ tuyến thường sau kinh 3-5 ngày Khơng đốt lộ tuyến có thai, viêm âm đạo cấp tính có tổn thương nghi ngờ Q trình điều trị lộ tuyến để lại di chứng lành tính, lộ tuyến tái phát Các di chứng lành tính là: + Nang Naboth biểu mô lát mọc che phủ qua miệng tuyến chưa bị diệt, chất nhầy tiếp tục chế tiết ngày nhiều phồng lên thành nang, nang vỡ để lại lỗ nang + Cửa tuyến: vùng biểu mơ lát cịn lại miệng tuyến tiếp tục tiết nhầy + Đảo tuyến: tụ tập số tuyến lại biểu mô lát hồi phục Đối với di chứng lành tính, cần chống viêm để biểu mô lát tự phục hồi 3.2 Các tổn thương viêm đặc hiệu 3.2.1 Lao cổ tử cung: có lao cổ tử cung đơn thuần, xảy có lao phần phụ lao nội mạc tử cung Tổn thương có dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung Sinh thiết thấy nang lao tế bào viêm đặc hiệu 3.2.2 Săng giang mai Săng (chancre) giang mai có cổ tử cung, tổn thương ổ loét cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm với hạch Xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm có xoắn khuẩn giang mai (T palidum) 72 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Xoắn khuẩn Treponema pallidum 3.2.3 Điều trị: theo nguyên nhân 3.3 Các tổn thương khác 3.3.1 Polyp cổ tử cung - Polyp lỗ cổ tử cung gọi polyp niêm mạc, polyp thường có cuống nhỏ, tổ chức mềm Dễ chảy máu sau giao hợp - Polyp lỗ thường nằm ống cổ tử cung polyp xơ, màu hồng đậm, làm biến dạng cổ tử cung - Đối với polyp cuống nhỏ xoắn kẹp Hình Polyp cổ tử cung 3.3.2 Lạc nội mạc tử cung cổ tử cung Do tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ Lạc nội mạc tử cung cổ tử cung thấy rõ sau kinh dạng nốt xanh đen rải rác cổ tử cung Các nốt to lên rõ có kinh 73 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Lạc nội mạc tử cung cổ tử cung KHÁM PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG 4.1 Lâm sàng: Cổ tử cung nhìn thấy sờ thăm khám - Khám mỏ vịt: Quan sát tổn thương viêm, polyp cổ tử cung, viêm lỗ cổ tử cung Ngồi ta cịn lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng cổ tử cung để tầm soát ung thư - Khám âm đạo: Sờ cổ tử cung, đánh giá độ lớn cổ tử cung, mật độ cổ tử cung phát đau lay cổ tử cung 4.2 Cận lâm sàng: để phát hiện, xác định tổn thương lành tính cổ tử cung nên làm xét nghiệm sau - Phiến đồ âm đạo - cổ tử cung - Sinh thiết trực tiếp - Soi cổ tử cung: Giúp đánh giá cấu trúc lành tính bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển tiếp, loạn dưỡng, polyp, lộ tuyến cổ tử cung Sau bôi axit acetic phát tổn thương khơng điển hình: loạn sản (nghịch sản), tổn thương tiền ung thư ung thư, giúp sinh thiết chỗ tổn thương - Khoét chóp: Cũng coi sinh thiết lớn lấy cổ vùng chuyển tiếp, lấy tổn thương vùng mà soi cổ tử cung khơng thấy 74 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Khoét chóp cổ tử cung DỰ PHỊNG Các tổn thương lành tính cổ tử cung ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ sinh sản người phụ nữ, nên phòng bệnh có vai trị quan trọng: - Giải thích cho người phụ nữ hiểu tổn thương lành tính cổ tử cung dễ khám, dễ phát điều trị đơn giản, có hiệu quả, tạo cho họ có ý thức khám phụ khoa định kỳ khoảng năm lần để phát sớm tổn thương, có kế hoạch điều trị, theo dõi - Tổn thương lành tính cổ tử cung thường nhiễm trùng, sinh đẻ nhiều gây cần giải thích tầm quan trọng vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp - Xây dựng ý thức vô khuẩn khử khuẩn cho nhân viên y tế làm thủ thuật - Khi có tổn thương cổ tử cung dù lành tính nên điều trị dứt điểm, không để xảy tái tạo bất thường 75 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa VÔ SINH Mục tiêu học tập Định nghĩa vô sinh Xác định số nguyên nhân vơ sinh nữ, nam Trình bày bước thăm khám, chẩn đốn điều trị vơ sinh MỞ ĐẦU Vô sinh trọng tâm chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản Điều trị vô sinh nhu cầu cấp thiết cho cặp vợ chồng vô sinh nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình phát triển hài hịa với xã hội Bình thường sau năm chung sống khoảng 80 – 85% cặp vợ chồng có thai tự nhiên Theo thống kê giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng – 15 % cặp vợ chồng Ở Việt Nam nay, vô sinh chiếm 12 – 13 % tổng số cặp vợ chồng, tương đương với gần triệu cặp vợ chồng ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI VÔ SINH 2.1 Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế giới cặp vợ chồng gọi vô sinh sống năm không dùng biện pháp tránh thai mà khơng có Khả sinh sản đạt đỉnh cao khoảng từ 20 - 25 tuổi giảm dần sau 30 tuổi phụ nữ sau 40 tuổi nam giới 2.2 Phân loại vô sinh 2.2.1 Vô sinh nguyên phát (Vô sinh I) Hai vợ chồng chưa có thai, sống với năm không dùng biện pháp tránh thai 2.2.2 Vô sinh thứ phát (Vô sinh II) Hai vợ chồng trước có có thai, sau khơng thể có thai lại sống với năm không dùng biện pháp tránh thai NGUYÊN NHÂN Sự thụ thai đạt có điều kiện là: (1) có phát triển nang nỗn phóng nỗn; (2) có sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng; (3) tinh trùng gặp noãn; (4) thụ tinh, làm tổ phát triển tử cung đủ 76 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 37 tuần Khi có rối loạn khâu chuỗi hoạt động sinh sản dẫn đến kết cục bất lợi Như cặp vợ chồng vô sinh chồng người vợ cho hai Các liệu thu cho thấy khoảng 30-40 % trường hợp vô sinh nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40 % nữ giới, 10 % kết hợp nam nữ 10% khơng rõ ngun nhân Nói chung ngun nhân vơ sinh phân sau: 3.1 Vơ sinh nam giới 3.1.1 Bất thường tinh dịch: vô tinh tắc nghẽn bất sản, giảm chất lượng tinh trùng (tinh trùng ít, yếu, dị dạng) 3.1.2 Bất thường giải phẫu: giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp, đóng cao, tinh hồn ẩn Hình Giãn tĩnh mạch thừng tinh 3.1.3 Rối loạn chức năng: giảm ham muốn, rối loạn cương dương, rối loạn phóng tinh, chứng giao hợp đau 3.1.4 Các nguyên nhân khác: chấn thương tinh hoàn, phẩu thuật niệu sinh dục, triệt sản nam, viêm nhiễm niệu sinh dục hay nguyên nhân di truyền 3.2 Ngun nhân nữ giới 3.2.1 Bất thường phóng nỗn: Vịng kinh khơng phóng nỗn ảnh hưởng trục đồi - tuyến yên - buồng trứng, u tuyến yên 77 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Khối u tuyến yên qua chụp cộng hưởng từ 3.2.2 Nguyên nhân vòi tử cung: Các bệnh lý gây tổn thương vịi tử cung viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử phẫu thuật vùng chậu vịi tử cung, lạc nội mạc tử cung vòi tử cung, bất thường bẩm sinh vòi tử cung hay triệt sản Hình Viêm ứ nước vịi tử cung (bên trái) 3.2.3 Nguyên nhân tử cung: U xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất thường bẩm sinh (dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, khơng có tử cung ) 78 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TƯ VẤN TRONG ĐÌNH CHỈ THAI Mục tiêu học Nêu thời điểm tiến hành tư vấn nạo phá thai Nêu yêu cầu cán tư vấn nạo phá thai Kể nội dung tư vấn nạo phá thai Thực quy trình bước tư vấn Đình thai phương pháp đình thai dịch vụ kế hoạch hố gia đình Đình thai phần lớn không tư vấn đầy đủ biện pháp kế hoạch hố gia đình Người cung cấp dịch vụ cần phải quan tâm đến nhu cầu khách hàng để thực tư vấn có hiệu quả, giúp cho khách hàng tự định việc đình thai, chọn lựa phương pháp đình thai, cách tự chăm sóc sau thủ thuật, áp dụng BPTT phù hợp Điều giúp cho việc tránh thai nghén không mong muốn, cải thiện sức khoẻ bà mẹ trẻ em thông qua giãn khoảng cách an toàn lần sinh THỜI ĐIỂM TIẾN HÀNH TƯ VẤN Tư vấn nạo phá thai phải tiến hành cách tồn diện, có chất lượng cao, cần phải nhấn mạnh dịch vụ chăm sóc phá thai chất lượng cao bao gồm thời điểm sau: 1.1 Tư vấn trước thủ thuật - Đánh giá khả tiếp nhận thông tin khách hàng - Tìm hiểu nhu cầu cảm giác khách hàng - Tìm hiểu nguyện vọng sinh - Tìm hiểu khả hỗ trợ từ gia đình bạn bè - Dựa điều kiện khách hàng cung cấp thông tin sau: + Tư vấn lựa chọn (giữa việc phá thai với việc để thai chăm sóc thai nghén) + Phương thức tiến hành + Quá trình thủ thuật, phương pháp giảm đau + Cách thở thả lỏng làm thủ thuật 108 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Lợi ích, tác dụng phụ, biến chứng nguy liên quan đến thủ thuật nạo phá thai + Khả sinh sản sau nạo phá thai + Những biện pháp ngừa thai sẵn có sở 1.2 Tư vấn thủ thuật Duy trì tư vấn giao tiếp lời khơng lời cách tích cực hiệu Ln có thái độ nhẹ nhàng, cảm thông động viên để tăng cường hợp tác khách hàng tiến hành thủ thuật Không có thái độ xét đốn trích hành vi khách hàng, điều đưa đến ảnh hưởng có lợi cho việc chăm sóc khách hàng Động viên khách hàng thở cách thư giãn 1.3 Tư vấn sau thủ thuật Phát cảm giác, vấn đề khách hàng liên quan đến trình làm thủ thuật Khuyến khích động viên khách hàng Nói với khách hàng cách tự chăm sóc thân sau nạo - Thảo luận biện pháp tránh thai thích hợp sau nạo Đảm bảo khách hàng chắn biết cách sử dụng biện pháp tránh thai mà khách hàng lựa chọn Lý tưởng biện pháp sử dụng trước khách hàng rời khỏi sở y tế - Thảo luận bệnh nhiễm trùng đường sinh dục bệnh lây qua đường tình dục - Nhắc lại tác dụng phụ, dấu hiệu nguy hiểm, nguy bảo họ quay trở lại có dấu hiệu nguy hiểm - Đề nghị khách hàng nhắc lại vấn đề quan trọng cần theo dõi - Đánh giá nhu cầu sức khoẻ nói chung vấn đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản Khách hàng có nhiều thơng tin trước và sau trình thực thủ thuật họ có khả tự chăm sóc thân tốt sau thủ thuật Trên thực tế khách hàng có giao tiếp với hệ thống chăm sóc y tế, người tư vấn phải tận dụng hội để khai nhu cầu khách hàng thể chất mặt tinh thần người phụ nữ 109 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa YÊU CẦU CẦN CÓ CỦA MỘT CÁN BỘ TƯ VẤN Để cung cấp dịch vụ phá thai an toàn toàn diện, nhân viên y tế lịng nhiệt tình với cơng việc cịn phải có kinh nghiệm đặc biệt tư vấn nạo phá thai, kiến thức chuyên môn rộng rãi, áp dụng kỹ giao tiếp có hiệu Phải quan tâm đến nhiều yếu tố tuổi tác, tình hình sống, trình độ văn hoá, nghề nghiệp thái độ họ v.v 2.1 Về kiến thức - Nhận thức nhu cầu khách hàng - Nắm vững sách, pháp luật nhà nước sức khoẻ sinh sản chuẩn mực xã hội - Nắm bước thực hành tư vấn - Kiến thức chung phương pháp phá thai - Kiến thức chung biện pháp tránh thai - Những quy định chuyển tuyến 2.2 Về kỹ tư vấn - Kỹ tiếp đón khách hàng - Kỹ lắng nghe: Đây kỹ quan trọng mà cán tư vấn phải đào tạo nhằm giúp họ thể quan tâm đến khách hàng - Kỹ giao tiếp: Sử dụng kỹ giao tiếp khơng lời có lời cách có hiệu - Kỹ giải vấn đề Nhìn chung người làm cơng tác tư vấn cho người sử dụng biện pháp KHHGĐ phải thiết lập tin cậy khách hàng để chị tự đánh giá tình cá nhân, có định đắn KHHGĐ sử dụng biện pháp có hiệu Như cán tư vấn cần đào tạo nội dung có tầm quan trọng nhau, : + Thu thập thông tin từ khách hàng cung cấp thơng tin cho khách hàng có hiệu 110 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Biết cách lắng nghe khách hàng nói chuyện với khách hàng theo cách giúp họ định lựa chọn biện pháp KHHGĐ Tại sở khơng có nhân viên chun làm cơng tác tư vấn phải đào tạo nhân viên có kỹ tư vấn dịch vụ phá thai vấn đề sức khoẻ có liên quan NỘI DUNG CÁC VẤN ĐỀ TƯ VẤN Cuộc tư vấn nên bao gồm vấn đề sau đây: 3.1 Thơng tin xác tình trạng sức khoẻ người phụ nữ, kết xét nghiệm, lựa chọn biện pháp, phương pháp giảm đau 3.2 Lợi ích nguy thủ thuật phá thai phương pháp giảm đau 3.3 Đảm bảo người phụ nữ hiểu kết chẩn đốn, thủ thuật, giảm đau chăm sóc theo dõi sau thủ thuật cần 3.4 Tìm hiểu cảm giác người phụ nữ thai nghén mình, việc phá thai, nguyện vọng chăm sóc tương lai sức khoẻ sinh sản thân họ 3.5 Bất kỳ mối quan tâm sức khoẻ mà người phụ nữ đưa vào thời điểm QUY TRÌNH TƯ VẤN 4.1 Tư vấn thăm khám - Lập thủ tục hành - Giải thích mục đích thăm khám q trình thăm khám - Đề nghị xét nghiệm cần làm - Hỏi tiền sử sản, phụ khoa vấn đề có liên quan 4.2 Tư vấn việc định phá thai Sau xác định tình trạng thai nghén khách hàng, tìm hiểu nhu cầu khách hàng thai nghén Đưa khả để khách hàng lựa chọn: - Tiếp tục mang thai, sinh nuôi - Quyết định phá thai Nếu sau tư vấn khách hàng muốn giữ thai sinh chuyển khách hàng đến nơi đăng ký quản lý thai nghén 111 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Nếu khách hàng định phá thai, tư vấn cho khách hàng phương pháp phá thai sẵn có sở, giúp khách hàng lựa chọn sở tự nguyện, có thơng tin đầy đủ xác Giúp khách hàng hiểu lợi ích, nguy phương pháp để khách hàng lựa chọn phương pháp thủ thuật hay thuốc (việc chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào tuổi thai) 4.3 Tư vấn trình thủ thuật - Thông báo thời gian cần thiết để tiến hành thủ thuật - Phương pháp giảm đau tiến hành thủ thuật - Các bước thủ thuật - Giới thiệu người thực thủ thuật - Các thơng tin nguy cơ, tai biến gặp phải 4.4 Tư vấn chăm sóc theo dõi sau thủ thuật - Sau tiến hành thủ thuật khách hàng cần thực đầy đủ dẫn bác sĩ Cụ thể là: + Dùng thuốc theo định bác sĩ + Kiêng giao hợp tuần sau nạo + Chỉ dùng băng vệ sinh, không dùng nút đặt vào âm đạo + Không rửa sâu vào âm đạo + Tự chăm sóc sau thủ thuật chế độ vệ sinh, dinh dưỡng + Phải thăm khám có dấu hiệu bất thường đau bụng, máu nhiều kéo dài, sốt, khí hư bẩn + Nếu khơng có bất thường nên thăm khám lại theo lịch hẹn bác sĩ 4.5 Tư vấn biện pháp tránh thai sau thủ thuật - Thông báo cho khách hàng khả có thai lại sớm nên cần bắt đầu áp dụng BPTT sau thủ thuật việc cần thiết - Giới thiệu BPTT sẵn có sở, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp thích hợp - Giới thiệu địa điểm thuận lợi để khách hàng tiếp cận dễ dàng với dịch vụ KHHGĐ 112 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Ngoài phải nhắc lại biện pháp tránh thai mà khách hàng chấp nhận thay đổi biện pháp khác không phù hợp Phải đảm bảo chắn khách hàng biết cách sử dụng biện pháp lựa chọn Trong hầu hết biện pháp tránh thai thích hợp mặt sức khoẻ sau nạo phá thai, song có trường hợp phải hỗn sử dụng số biện pháp phụ nữ có bị tai biến sau thủ thuật tổn thương đường sinh dục, nhiễm trùng Cần phải xem xét biện pháp tránh thai định thích hợp với phụ nữ phá thai tháng thai kỳ: + Cân nhắc việc đặt dụng cụ tử cung với trợ giúp siêu âm + Nếu người phụ nữ mong muốn đình sản phương pháp nội soi ổ bụng phải chờ tử cung trở lại bình thường (khoảng tuần) + Nếu người phụ nữ muốn sử dụng phương pháp tránh thai tự nhiên phải chờ kinh nguyệt trở lại bình thường (phương pháp tính vịng kinh ) 4.6 Tư vấn cho nhóm đối tượng khách hàng đặc biệt - Vị thành niên: Khi cung cấp tư vấn cho khách hàng lứa tuổi người cán tư vấn cần ý điểm sau: + Dành nhiều thời gian + Đảm bảo tính bí mật + Nên tư vấn việc sử dụng bao cao su ngồi nhiệm vụ ngừa thai bao cao su cịn có khả phịng tránh bệnh lây nhiễm qua đường tình dục - Những người bị bạo hành: + Thể đồng cảm tư vấn + Tạo mối quan hệ tốt tin cậy khách hàng + Giới thiệu cho khách hàng dịch vụ xã hội để giúp khách hàng vượt qua hoàn cảnh + Đảm bảo khách hàng có kế hoạch sống an toàn tương lai + Cung cấp dịch vụ tránh thai mà khách hàng trách thai chủ động 113 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Phụ nữ có HIV dương tính: Các phụ nữ nhiễm HIV cần tư vấn đặc biệt chuyển tuyến Cần ý số vấn đề tư vấn: + Giao hợp mà không sử dụng bao cao su lây nhiễm cho bạn tình + Bao cao su phải sử dụng cách cho lần giao hợp để tránh lây nhiễm + Bất thai nghén sinh có nguy nhiễm HIV cho - Phụ nữ tái nạo phá thai: Những phụ nữ tái nạo thai thường chưa tư vấn tương xứng KHHGĐ Trong trường hợp tái nạo phá thai nhân viên tư vấn nên: + Tránh đánh giá khách hàng trình tư vấn + Tìm hiểu kinh nghiệm chị sử dụng phương pháp ngừa thai, phương pháp áp dụng có hiệu không đạt kết + Giải khó khăn sử dụng BPTT + Tư vấn cho chị phương pháp tránh thai khẩn cấp - Những người hành nghề mại dâm: + Khuyến khích việc sử dụng hai biện pháp bảo vệ song song bao cao su với phương pháp khác + Khun khơng nên đặt dụng cụ tử cung khả dễ lây nhiễm bệnh (trừ cô ta sử dụng bao cao su tất lần quan hệ tình dục) + Tư vấn biện pháp tránh thai khẩn cấp + Chuyển tuyến cần thiết - Chuyển tuyến: Nếu sở bạn không đủ cung cấp dịch vụ KHHGĐ mà khách hàng lựa chọn nên chuyển đến nơi đáp ứng nhu cầu chị 114 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TƯ VẤN KẾ HOẠCH HỐ GIA ĐÌNH Mục tiêu học tập Nêu mục đích tư vấn kế hoạch hố gia đình Kể 10 quyền khách hàng Xác định phẩm chất cần có người làm tư vấn kế hoạch hố gia đình Thực hành bước trình tư vấn kế hoạch hố gia đình Tư vấn kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) dạng truyền thơng (giao tiếp hai chiều) trực tiếp người làm tư vấn với người hay cặp vợ chồng khách hàng vấn đề riêng tư (thậm chí bí mật chia xẻ với người khác) theo yêu cầu họ lĩnh vực KHHGĐ MỤC ĐÍCH CỦA TƯ VẤN KẾ HOẠCH HỐ GIA ĐÌNH 1.1 Giúp khách hàng chọn biện pháp tránh thai (BPTT) sử dụng biện phápđã chọn 1.2 Giúp tăng số người sử dụng BPTT 1.3 Giúp tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng tuân thủ nguyên tắc sử dụng BPTT, từ giúp hạn chế trường hợp có thai ngồi ý muốn 1.4 Tăng cường sức khoẻ sinh sản cho khách hàng, giảm chi phí chương trình KHHGĐ 1.5 Giúp khách hàng hiểu rõ thực hành tình dục an tồn, góp phần giảm số có thai ngồi ý muốn bệnh lây qua đường tình dục QUYỀN CƠ BẢN CỦA KHÁCH HÀNG Khi làm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản kể tư vấn, người cán y tế (CBYT) cần coi khách hàng đến với dịch vụ đối tượng phục vụ Khách hàng có 10 quyền sau đây: 2.1 Quyền thông tin Khách hàng cần thông tin đầy đủ lợi ích tính sẵn có dịch vụ KHHGĐ sở y tế 2.2 Quyền tiếp cận dịch vụ thông tin Để đảm bảo quyền khách hàng, sở KHHGĐ phải nơi thuận tiện, gần gũi, dễ tìm, dễ đến Giá dịch vụ (nếu có) phải phù hợp với khả chi trả đa số cộng đồng 115 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 2.3 Quyền tự lựa chọn biện pháp tránh thai từ chối chấm dứt BPTT CBYT phải giúp đỡ khách hàng lựa chọn BPTT thích hợp với họ không áp đặt họ chấp nhận biện pháp sở có sẵn thân cho tốt Khi khách hàng khơng muốn áp dụng BPTT dù lý phải giúp họ ngừng thực tư vấn cho họ BPTT khác 2.4 Quyền nhận dịch vụ an toàn Mọi thao tác, thủ thuật thực khách hàng phải theo chuẩn hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc để hạn chế tối đa tai biến Trong trình tư vấn, khách hàng cần thông tin ưu điểm, thuận lợi BPTT điểm hạn chế, nguy tai biến xảy cho BPTT 2.5 Quyền đảm bảo bí mật Khơng để lộ tên khách hàng đến tư vấn thực dịch vụ KHHGĐ, không để lọt vào tay người khơng có trách nhiệm giấy tờ ghi chép điều tế nhị khách hàng Không đem chuyện riêng khách hàng tư vấn để kể cho người khác, với người gia đình họ dù với mục đích để giáo dục, ngăn ngừa 2.6 Quyền hưởng kín đáo, tế nhị Các sở thực KHHGĐ cần có địa điểm yên tĩnh, giúp đảm bảo tính riêng tư tư vấn khách hàng cần kín đáo khơng để người ngồi nhìn nghe thấy nội dung trao đổi Khi tư vấn muốn lấy trường hợp điển hình để làm gương thuyết phục khơng nói tên tuổi, địa nhân chứng 2.7 Quyền tôn trọng CBYT lễ phép với khách hàng giao tiếp đủ mà cần thể quan tâm, thông cảm nỗi lo lắng, đau đớn khách hàng Cần đặt vào hồn cảnh khách để có lời lẽ, thái độ, cử thích hợp Trong cách đối xử, khơng phân biệt tuổi tác (dù khách cịn vị thành niên), chức vị, nam nữ, giầu nghèo, có thân quen với từ trước hay khơng 2.8 Quyền thoải mái tiếp cận dịch vụ 116 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Khơng giữ khách hàng lâu trình làm dịch vụ Việc phục vụ khách hàng cần thực thứ tự trước sau nghiêm túc, không nên dành ưu tiên ngoại lệ mối quan hệ thân quen khách hàng với người cung cấp dịch vụ Không để khách hàng phải chờ đợi CBYT bận làm việc riêng hay "tán gẫu" Cần tạo cho nơi ngồi chờ khách có trang trí đẹp mắt phù hợp với phong tục, văn hố vùng đó; có sách báo tun truyền, khơng khí thống mát, sẽ, dễ chịu, có sẵn nơi vệ sinh Khi tư vấn, người cung cấp dịch vụ cần dùng lời dễ hiểu, tránh sử dụng từ thuật ngữ chuyên môn Các thông điệp nên trao đổi cách ngắn gọn rõ ràng để khách hàng hiểu vấn đề 2.9 Quyền tiếp tục nhận dịch vụ Không ép buộc khách hàng BPTT họ dùng mà muốn chuyển đổi Nếu khách hàng muốn chuyển sang sở dịch vụ khác, CBYT cần tôn trọng lựa chọn họ Khách hàng cần nhắc nhở đến hẹn khám lại, tư vấn thêm cần thiết 2.10 Quyền bày tỏ ý kiến Khách hàng có quyền góp ý kiến xây dựng, phê bình dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Những ý kiến khách hàng nêu phải cám ơn tích cực khắc phục, sửa chữa Những ý kiến chưa hoàn toàn phải cám ơn rút kinh nghiệm để phục vụ ngày tốt Việc lấy ý kiến nhận xét khách hàng cần làm trực tiếp, thường xuyên, nghiêm túc nhằm góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ CÁC PHẨM CHẤT CẦN CÓ CỦA NGƯỜI TƯ VẤN KHHGĐ (4 CHỮ “T”) 3.1 Tôn trọng khách hàng - Dù họ thành phần xã hội - Luôn lắng nghe nhu cầu ý kiến khách hàng 3.2 Thông cảm thấu hiểu khách hàng - Nhạy cảm với nhu cầu khách hàng đề xuất - Tìm hiểu tâm tư, mong nuốn khách hàng - Đảm bảo tính riêng tư, bí mật kín đáo cho khách hàng 3.3 Thành thật với khách hàng 117 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Cần nói thật BPTT bao gồm thuận lợi nhược điểm, tác dụng phụ biến chứng - Không từ chối cung cấp thông tin cho khách hàng Trường hợp người tư vấn chưa rõ thơng tin hẹn khách hàng trả lời sau, khơng sĩ diện trả lời bừa 3.4 Thơng tin rõ ràng, có trọng tâm cho khách hàng - Dùng câu từ ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên môn tư vấn - Sử dụng nhiều phương tiện hỗ trợ: tranh ảnh, mô hình, vật khuyến khích khách hàng quan sát trực tiếp (quan sát vỉ thuốc tránh thai, sờ mó vào vòng tránh thai, xé bao cao su xem xét) - Tìm hiểu phản hồi khách hàng qua quan sát thái độ, cử chỉ, câu hỏi khách hàng nhằm tìm hiểu xem họ có hiểu nội dung trao đổi cảm thấy thoải mái trình tư vấn hay khơng - Tóm tắt nhấn mạnh điểm quan trọng cho khách hàng dễ nhớ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH TƯ VẤN (sáu chữ "G") 4.1 Gặp gỡ - Thái độ tiếp xúc ban đầu cần thân mật, cởi mở để tạo niềm tin, xoá bỏ ngăn cách, e ngại khách hàng người tư vấn - Chào hỏi khách hàng Mời ngồi ngang hàng (không nên ngồi đối diện qua bàn làm việc) - Tự giới thiệu tên chức danh người tư vấn với khách hàng - Xin hỏi tên, tuổi, địa chỉ, tình trạng nhân (có hay chưa có gia đình) khách hàng Tuy nhiên khách hàng không muốn trả lời không ép buộc - Mở đầu: Không đặt câu hỏi cách sỗ sàng ("anh (chị) cần hỏi gì?") mà nên nhẹ nhàng hỏi: " Tơi giúp anh (chị) điều gì?" hay " Nào, ta bắt đầu, xin anh (chị) cho biết trao đổi với vấn đề gì?" v.v 4.2 Gợi hỏi 118 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Hỏi khách hàng thông tin liên quan đến sức khoẻ nhu cầu tránh thai để lượng giá xem khách hàng hiểu biết vấn đề Nên sử dụng câu hỏi mở, không dùng câu để khách trả lời "có", "khơng" - Chăm lắng nghe, khơng tỏ sốt ruột, ngắt lời khách hàng Dùng ngôn ngữ hình thể biểu tán đồng (mỉm cười, gật đầu), thông cảm (lắng nghe, chăm chú, nét mặt), cần chọn từ ngữ thích hợp giúp cho khách hàng diễn tả điều mà họ lúng túng, chưa biết nói - Khi nghe hỏi thêm để biết rõ nhận thức khách hàng khơng nói nhiều, đặc biệt khơng phê phán nhận thức chưa khách hàng nêu 4.3 Giới thiệu - Giới thiệu BPTT có sở y tế - Cung cấp thông tin ưu điểm lẫn nhược điểm, tác dụng phụ biến chứng BPTT Trong q trình trao đổi, người cung cấp dịch vụ đặt câu hỏi để tìm hiểu hiểu biết từ phía khách hàng Với điểm qua gợi hỏi biết khách hàng hiểu khơng nói nhiều nên nhấn mạnh " anh (chị) biết " Với điều khách hàng chưa rõ giải thích kỹ Đối với điều khách hàng hiểu chưa nên lựa lời nói để khách hàng có nhận thức lại khơng nói họ nhận thức sai 4.4 Giúp đỡ - Giúp khách hàng tự lựa chọn BPTT thích hợp với họ Có thể đưa vài ba BPTT phù hợp với định cụ thể khách để họ tự định - Trường hợp khách hàng lựa chọn BPTT thấy không định (ví dụ muốn dùng vịng tránh thai có nhiều khí hư ) giải thích lý chưa áp dụng vào thời điểm giúp họ chọn BPTT khác phù hợp - Tuy nhiên người cung cấp dịch vụ không nên áp đặt BPTT theo ý chủ quan 4.5 Giải thích - Khi khách hàng chấp nhận BPTT, cần giải thích đầy đủ cách sử dụng BPTT 119 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Chỉ dẫn rõ ràng cách thức thực (bao cao su, BPTT tự nhiên, biện pháp cho bú vơ kinh) quy trình tiến hành - Giải thích nguyên nhân dẫn đến thất bại cách xử trí - Trình bày rõ tác dụng phụ gặp cách xử trí nhà cần khám lại - Nêu cho khách biết dấu hiệu cảnh báo biến chứng cách xử trí - Nói rõ khả có thai trở lại sau ngừng sử dụng BPTT - Giải thích khách hàng cần phải đến kiểm tra định kỳ khuyên thực đầy đủ - Giải thích thắc mắc hiểu chưa khách hàng - Cuối cùng, không quên đề nghị khách hàng đặt câu hỏi họ có nhu cầu 4.6 Gặp lại - Trước chào tạm biệt, dặn dò khách hàng điểm quan trọng nhất, hẹn thời điểm tái khám nói cho khách hàng biết sở y tế lúc sẵn sàng đón tiếp họ - Cung cấp cho khách hàng tư liệu truyền thơng có sẵn sở 120 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), "Sản Phụ Khoa", Tập I, Nhà xuất Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), "Sản Phụ Khoa", Tập II, Nhà xuất Y học Đại học Y Hà Nội (2002), "Bài giảng Sản Phụ Khoa", Tập I, Nhà xuất Y học Đại học Y Hà Nội (2002), "Bài giảng Sản Phụ Khoa", Tập II, Nhà xuất Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2011), "Thực hành sản phụ khoa", Nhà xuất Y học 121 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 122