Bg nhi khoa 4 2017 phan 2 6066

Bài giảng nhi khoa IV 2017 Chƣơng : Cấp cứu – Tai nạn – Ngộ độc HÔN MÊ Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Nêu định nghĩa chế bệnh sinh hôn mê trẻ em nhƣ dịch tễ họcmột số bệnh lý gây nên mê trẻ em Trình bày biểu hiện, thể lâm sàng nhƣ cận lâm sàng để chẩn đốn Trình bày phần đánh giá phân loại mức độ mê Phân tích đƣợc ngun nhân gây mê Phân tích đƣợc ngun tắc xử trí mê trẻ em NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA Hôn mê trạng thái bệnh lý não nhiều nguyên nhân với biểu hiệnlâm sàng gồm rối loạn mức độ khác ý thức, vận động tự chủ, cảm giác, cóthể cịn trì hay rối loạn nghiêm trọng tuần hồn, hô hấp tiết DỊCH TỄ HỌC MỘT SỐ BỆNH GÂY HÔN MÊ Theo nghiên cứu Mỹ, hầu hết trẻ mắc phải hội chứng Reye bị hônmê cấp Nghiên cứu Bệnh viện Nhi Đồng I II, 30-50 % trẻ nhũ nhi nhậpviện xuất huyết não bị hôn mê kinh giật Tần suất cao sơ sinh Nghiên cứu năm 2000-2002 Bệnh viện Nhi Đồng II, tỉ lệ hôn mê trẻ bịviêm não màng não 12-13% Do tần suất mê loại bệnh có khác vàthay đổi theo vùng quốc gia Tần suất thay đổi tùy theo độ nặng bệnh, tùytheo phát điều trị sớm hay muộn nguyên nhân gây bệnh biếnchứng CHĂM SĨC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU Hơn mê lâu độ hôn mê nặng làm tăng tỉ lệ biến chứng dƣchứng Do xử trí cấp cứu ban đầu quan trọng nhƣ phát điều trịsớm nguyên nhân làm giảm tỉ lệ tử vong dƣ chứng Tuy nhiên vấn đề phòng ngừa bệnh sinh gây mê có tính định làmgiảm tỉ lệ tử vong dƣ chứng Hiện màng lƣới phịng chống sốt rét, chích ngừa viêm màng não vàviêm não Nhật Bản, cho vitamin K phòng ngừa trẻ sơ sinh tỏ có hiệu trongsự giảm tần suất bệnh làm giảm tỉ lệ tử vong dƣ chứng 153 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Dù hôn mê cần chuyển lên tuyến nhƣng tuyến sở cần biết xử trí sơ cứu hôn mê BỆNH SINH Tổn thƣơng cấu trúc bán cầu đại não, hệ thống lƣới thân não suy chức vỏ não tế bào thần kinh nhạy cảm với thiếu oxy, rối loạn biến dƣỡng, ion máu chất độc trẻ nhỏ 4.1 Rối loạn tuần hoàn máu não - Thiếu máu cục gây phù não, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch - Phù nề quanh mạch máu, quanh tế bào não - Xuất huyết - Rối loạn tuần hoàn làm rối loạn dinh dƣỡng tổ chức não, rối loạn chuyển hóa tế bào thần kinh Có trƣờng hợp rối loạn tuần hồn đóng vai trị quan trọng bệnh mê, số trƣờng hợp khác yếu tố phụ trợ 4.2 Rối loạn tuần hoàn dịch não tủy Ứ đọng dịch não tủy tổ chức, quanh mạch máu não, phù não cấp, tràn dịch não cấp, gây tăng áp lực sọ não Rối loạn vận chuyển dịch não tủy có quan hệ trực tiếp với rối loạn tuần hồn 4.3 Rối loạn thăng kiềm toan Ảnh hƣởng đến trạng thái chức tế bào, rối loạn dinh dƣỡng tổ chức não, cuối gây hoại tử tế bào LÂM SÀNG Bệnh nhân ý thức, vận động tự chủ, cảm giác, phản xạ phản ứng với kích thích Rối loạn chức thực vật nội tạng, đồng thời hô hấp tuần hoàn bị rối loạn nghiêm trọng 5.1 Trạng thái tiền mê Có ba mức độ - Lú lẫn: ý thức chƣa nhƣng trả lời khơng xác, định hƣớng 154 Bài giảng nhi khoa IV 2017 không gian, thời gian thân - Ngủ gà: nằm li bì, lay gọi cịn mở mắt nhƣng chậm chạp, khơng xác lại nhắm mắt ngủ - U ám: lay gọi cịn mở mắt nhƣng khơng trả lời, kích thích đau cịn đáp ứng, kêu rên, vật vã, giãy giụa 5.2 Mức độ hôn mê Phụ thuộc vào mức độ rối loạn hệ thống thần kinh trung ƣơng, phƣơng diện lâm sàng, trạng thái hôn mê chia làm mức độ: Khi đánh giá mức độ hôn mê ta cần lƣu ý điểm sau: Tình trạng tri giác Các phản xạ: đồng tử, giác mạc, nuốt Rối loạn thần kinh thực vật Tƣ bất thƣờng đặc biệt 5.2.1 Hôn mê mức độ I Hôn mê nông, ức chế vỏ não lan rộng Mất ý thức chƣa sâu sắc: kích thích đau (cấu, véo) phản ứng kêu động tác tay chân Phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt đáp ứng chậm, phản xạ giác mạc giảm Chƣa có rối loạn thần kinh thực vật 155 Bài giảng nhi khoa IV 2017 5.2.2 Hôn mê mức độ II Quá trình bệnh lý lan xuống dƣới vùng gian não Mất ý thức hồn lồn: kích thích đau đáp ứng yếu không, đại tiểu tiện không tự chủ Phản xạ đồng tử với ánh sáng chậm, phản xạ giác mạc giảm nhiều, phản xạ nuốt Rối loạn thần lánh thực vật nhẹ, thở khị khè, khó thở kiểu Cheyne - Stokes, rối loạn tim mạch, rối loạn điều hịa thân nhiệt Có thể thấy bệnh nhân co cứng tay chân duỗi vỏ não 5.2.3 Hôn mê mức độ III Hơn mê sâu Q trình bệnh lý lan xuống cầu não phần xuống tới hành não Mất ý thức sâu sắc: không đáp ứng đƣợc với kích thích, tiêu tiểu khơng tự chủ Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ nuốt Rối loạn thần kinh thực vật nặng: nhịp thở Kussmaul, ngừng thở, tím, huyết áp giảm Có thể thấy bệnh nhân duỗi cứng não 5.2.4 Hôn mê mức độ IV Trẻ em tuổi Trẻ em dƣới tuổi Điểm TRẠNG THÁI MẮT Mở tự nhiên Mở tự nhiên Mở gọi Phản ứng với lời nói Mở đau Phản ứng với kích thích đau Khơng đáp ứng Không đáp ứng ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG TỐT NHẤT Làm theo yêu cầu Kích thích đau Định vị nơi đau Tƣ co kích thích đau Tƣ co bất thƣờng Tƣ duỗi bất thƣờng Không đáp ứng Theo nhu cầu Kích thích đau Định vị đƣợc nơi đau Co tay đáp ứng kích thích Tƣ vỏ não đau đau Tƣ não đau Không đáp ứng 156 Bài giảng nhi khoa IV 2017 ĐÁP ỨNG NGÔN NGỮ TỐT NHẤT Định hƣớng trả lời Mất định hƣớng trả lời sai Dùng từ khơng thích hợp Âm vơ nghĩa Khơng đáp ứng Mỉm cƣời, nói bập bẹ Quấy khóc Quấy khóc đau Rên rỉ đau Không đáp ứng Hơn mê nặng Q trình bệnh lý lan toả đến hành não tủy sống 5.3 Đánh giá theo thang điểm Glasgow Năm 1974, G.Teasdale B.Jennet Glasgow dựa đáp ứng bệnh nhân mở mắt, trả lời, vận động lập bảng đánh giá hôn mê Glasgow Đánh giá hôn mê theo cách dùng thang điểm Glasgow Thƣờng dùng chấn thƣơng sọ não khơng xác trẻ nhỏ Tuy nhiên ngƣời ta thƣờng dựa vào thang điểm Glasgow cải tiến dùng cho trẻ em: Ngƣời bình thƣờng V + M + E = 15 điểm < điểm: nặng, điểm: hôn mê sâu, 3-6 điểm: có khả tử vong sau 48giờ 5.4 Đánh giá theo thang điểm Blantyre Ngoài ra, trẻ nhỏ, ngƣời ta dùng thang điểm Blantyre: Điểm Đáp ứng xác kích thích Đáp ứng vận động tốt Co đauchi kích thích đau Khơng đáp ứng Khóc to bình thƣờng Đáp ứng ngơn ngữ tốt Rên rỉ, khóc yếu Khơng đáp ứng Nhìn theo vât lạ Cử động mắt Khơng nhìn theo vật lạ Tổng cộng 0-5 Trẻ hôn mê điểm tổng cộng < điểm 5.5 Đánh giá theo thang điểm AVPU A lert : Tỉnh 157 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Response to V oice : Đáp ứng với lời nói Response to P ain : Đáp ứng với kích thích đau nresponse : Không đáp ứng U Đây thang điểm thƣờng dùng đánh giá ban đầu để đánh giá nhanh chóng tình trạng tri giác bệnh nhân, đặc biệt dùng thảm họa Chữ P thang điểm tƣơng đƣơng với điểm 7-8 thang điểm Glasgow CHẨNĐOÁN 6.1 Định vị tổn thƣơng Dựa vào dấu hiệu thần kinh: - Vỏ não bị tổn thuơng gây ý thức - Tổ chức dƣới vỏ bị tổn thƣơng: rối loạn vận động trƣơng lực Gian não vùng đồi thị hạ đồi bị tổn thƣơng: rối loạn trung khu nghe nhìn, rối loạn thần kinh thực vật - Cuống phổi bị tổn thƣơng: hôn mê, phản xạ ánh sáng (nhân dây thần kinh III) - Cầu não: có nhân V, VI, VII, bị tổn thƣơng phản xạ ánh sáng, có phản xạ mắt búp bê (Phản xạ mắt búp bê: xoay đầu qua phải hay trái mắt không di chuyển theo) - Hành tủy: nhân dây thần kinh IX, X, XI, bị tổn thƣơng phản xạ nuốt, hô hấp, tim mạch đe dọa tính mạng 6.2 Tiếp cận bệnh nhân mê 6.2.1 Hồn cảnh khởi phát - Khởi đầu chậm: + Có kèm dấu thần kinh khu trú: u não, máu tụ, áp-xe não + Sau có trạng thái lú lẫn: rối loạn chuyển hóa: hôn mê gan, hôn mê urê huyết cao 158 Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Đột ngột: ngộ độc, hạ đƣờng huyết, chấn thƣơng sọ não, tai biến mạch máu não - Hôn mê lần đầu hay tái phái: hôn mê sau động kinh, u tuyến tụy, hạ đƣờng huyết thƣờng tái phát 6.2.2 Tuổi - Sơ sinh: thiếu oxy não, sang chấn sản khoa, nhiễm trùng huyết - Nhũ nhi: rối loạn chuyển hóa cấp, ngộ độc cấp, xuất huyết não màng não, nhiễm trùng thần kinh - Trẻ lớn: hôn mê gan, urê huyết cao, động kinh, chấn thƣơng sọ não - Vị thành niên: nghiện rƣợu, liều thuốc phiện, ngộ độc 6.2.3 Hoàn cảnh xuất - Sau loạt thời gian sốt: viêm màng não, viêm não, sốt rét thể não - Sau chấn thƣơng sọ não - Sau dùng số thuốc: thuốc ngủ, thuốc phiện, Insulin - Cơ địa bệnh lý: xơ gan, viêm thận, tiểu đƣờng, bệnh van tim, cao huyết áp, xơ vữa mạch máu - Khi đói: xa bữa ăn, hạ đƣờng huyết - Khi có vƣớng mắc tình cảm, tƣ tƣởng 6.2.4 Các triệu chứng kèm theo - Sốt cao + co giật: hội chứng não cấp - Hội chứng màng não triệu chứng thần kinh khu trú: Tổn thƣơng hệ thần kinh - Vàng da: bệnh gan - Các dấu hiệu bệnh thận: cao huyết áp, urê huyết cao - Động tác bất thƣờng: sốt rét thể não, động kinh phù não, hạ đƣờng huyết - Liệt nhiều dây thần kinh sọ, liệt tứ chi liệt nửa ngƣời viêm não, viêm màng não, u não, áp-xe não 159 Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Mùi: + Acetone: hôn mê nhiễm Cetone tiểu đƣờng + Mùi trái thối: hôn mê gan + Tỏi: ngộ độc Arsenic, Phospho hữu + Cồn: ngộ độc rƣợu - Lột mảng da đầu, có vết bầm, có vết thƣơng chấn thƣơng - Da: + Có petechiae: nhiễm não mô cầu, viêm nội tâm mạc, xuất huyết giảm tiểu cầu + Đỏ ửng: ngộ độc CO, Atropin, Cocain + Hồng ban cánh bƣớm: lupus, xơ cứng củ não 6.3 Khám lâm sàng Mục tiêu: Đánh giá mức độ mê tìm ngun nhân 6.3.1 Dấu hiệu sinh tồn Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ - Huyết áp cao: bệnh lý thận; huyết áp cao kèm theo mạch chậm: Tăng áp lực nội sọ - Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đƣờng - Thở chậm nông, không đều, tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng 6.3.2 Khám thần kinh Đánh giá hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em Rối loạn tri giác đột ngột thƣờng gặp tụt não Khám mắt - Đồng tử: Đều khơng, kích thƣớc đồng tử, phản xạ ánh sáng + Dãn cố định bên: xuất huyết não, tụt não Cần loại trừ dãn đồng tử trƣớc có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt + Dãn hai bên: tổn thƣơng não nặng ngộ độc thuốc Atropin 160 Bài giảng nhi khoa IV 2017 + Co nhỏ: Ngộ độc Phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thƣơng cầu não Phản xạ đồng tử dấu hiệu đáng tin cậy phân biệt hôn mê tổn thƣơng thực thể thần kinh hay mê rối loạn chuyển hóa Phản xạ ánh sáng sớm hôn mê thần kinh, phản xạ ánh sáng giai đoạn hôn mê biến dƣỡng trừ giai đoạn cuối Đáy mắt: Phù gai (tăng áp lực nội sọ) xuất huyết Phản xạ mắt búp bê: Tổn thƣơng cầu não Dấu màng não Thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Bruzinsky (+) Dấu thần kinh khu trú Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây sọ, gợi ý tổn thƣơng khu trú nhƣ tụ máu sọ, u não Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ - Phản xạ mắt búp bê - Dấu hiệu vỏ (tay co chân duỗi) não (duỗi tứ chi) - Đồng tử dãn hai bên, phù gai thị - Nhịp thở Cheynes - Stokes ngừng thở - Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thƣờng dấu hiệu trễ tăng áp lực nội sọ Phản xạ gân xƣơng, dấu Babinsky Tăng phản xạ gân xƣơng kèm Babinsky (+): tổn thƣơng trung ƣơng 6.3.3 Khám toàn diện - Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu hiệu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não - Bụng: kích thƣớc gan, lách, tuần hồn bàng hệ + Gan lách to kèm sốt: sốt rét + Gan lách to kèm báng bụng, tuần hồn bàng hệ: mê gan - Da: bầm máu, vàng da 161 Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Dấu hiệu thiếu máu 6.4 Đề nghị cận lâm sàng 6.4.1 Xét nghiệm thƣờng quy - Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét - Dextrostix, đƣờng huyết, ion đồ, tổng phân tích nƣớc tiểu - Khí máu suy hơ hấp có định thớ máy - Chọc dò tủy sống sau loại trừ tăng áp lực nội sọ Chống định chọc dò tủy sống có: + Suy hơ hấp + Sốc + Rối loạn đông máu + Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ 6.4.2 Xét nghiệm định hƣớng chẩn đốn - Siêu âm não xun thóp (u não, xuất huyết não) - Chức đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu) - Chức gan, thận (bệnh lý gan, thận) - X quang tim phổi (bệnh lý tim, phổi) - Tìm độc chất dịch dày, máu, nƣớc tiểu (ngộ độc) - CT scanner não nghi ngờ tụ máu, u não, áp-xe não mà khơng làm đƣợc siêu âm xun thóp siêu âm có lệch đƣờng M - EEG (động kinh, viêm não Herpès) NGUYÊN NHÂN Để chẩn đoán bệnh hôn mê cần ý cách xuất hôn mê (đột ngột hay từ từ), triệu chứng xảy trƣớc đồng thời với hôn mê (sốt, nôn, co giật), thuốc dùng trƣớc hôn mê Chẩn đốn phân biệt mê 162 Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Phỏng chi lan rộng - Giảm chức dây thần kinh chi (đoạn xa) - Không bắt mạch đƣợc - Đau dội kéo dài Mổ lấy sẹo để phòng ngừa co rút Ghép da diện tích lớn Cần phải theo dõi sát để phát kịp thời biến chứng biến chứng thầy thuốc gây nhƣ: tƣ bất dộng chi sai đƣa đến cứng khớp PHÕNG NGỪA Cần phổ biến rộng rãi biện pháp phòng tránh điện giật qua phƣơng tiện truyền thông đại chúng nhƣ: - Lắp đặt qui cách dụng cụ điện, ổ điện nên có dây đất - Mang giày dép khô làm việc với điện sửa điện - Các ổ điện nên đặt tầm với trẻ, bít kin ổ điện khơng cịn sử dụng Ngồi cần phải phổ biến việc huấn luyện sơ cứu trƣờng tuyến y tế sở khơng xử trí tốt trƣờng, tỷ lệ tử vong gia tăng đáng kể Việc tổ chức đội, nhóm cấp cứu lƣu động cần thiết hoàn cảnh nƣớc ta trình độ dân trí chƣa cao, ngƣời dân cịn q nhiều sai lầm sơ cứu dẫn đến hậu đáng tiếc cho trẻ gia đình TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Group: Electrical injuries and near drowning, Advanced Paediatric Life Support (1997), pp 181 – 183 Alan R Dimick: Electrical injury, Harrison’s Principle of Internal Medicin, 1998 221 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Robert Berkow, Mark H Beers, Andrew J Fletcher: Electrical injuries, The Merck manual of medical information, 1997: 1338 – 1340 ( 2005) Kevin Mackway-Jones The child will an electrical injury or drowning, Advanced Paediatric life support, pp: 205-213 NGẠT NƢỚC MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đƣợc sinh lý bệnh ngạt nƣớc Liệt kê đƣợc yếu tố tiên lƣợng ngạt nƣớc Trình bày đƣợc biểu lâm sàng cận lâm sàng ngạt nƣớc Trình bày đƣợc biến chứng ngạt nƣớc Giải thích đƣợc cách xử trí ngạt nƣớc trƣờng Xử trí ngạt nƣớc bệnh viện Trình bày đƣợc cách phòng ngừa ngạt nƣớc NỘI DUNG DỊCH TỄ HỌC Ngạt nƣớc trẻ em có tầm quan trọng đặc biệt tai nạn thƣờng gặp di chứng thƣờng gặp nặng nề, di chứng não thiếu oxy không phát xử trí kịp thời cách Đây tai nạn thƣờng gặp trẻ em sống vùng sông nƣớc, ao hồ, biển, , nơi có nhiều hồ tắm, hồ bơi Nguyên nhân chủ yếu trẻ nhỏ té ngã xuống ao hồ đâm đầu vào lu, khạp, xô, đựng nƣớc Nƣớc vào phổi làm thay đổi surfactant gây xẹp phổi, phù phổi, suy hô hấp, thiếu oxy não dẫn đến phù não tăng áp lực nội sọ Tiên lƣợng phụ thuộc nhiều vào thời gian chìm dƣới nƣớc sơ cứu bƣớc đầu trƣờng Trên giới hàng năm ƣớc tính có 500.000 ngƣời chết ngạt nƣớc Theo 222 Bài giảng nhi khoa IV 2017 thống kê Tổ chứcY tế Thế giới, tử vong ngạt nƣớc đứng hàng thứ tƣ sau nhiễm trùng hô hấp dƣới, sốt rét tai nạn giao thông Theo nghiên cứu Öc từ năm 1992 - 1997 Mackie báo cáo, tử vong ngạt nƣớc đạt 1,44/100.000 dân năm Những nơi thƣờng xảy tai nạn biển cửa sông (22%), hồ bơi tƣ nhân (17%), hồ ao, không chịu ảnh hƣởng thủy triều (17%) Trẻ dƣới tuổi có tỉ lệ tử vong 22% Ngạt nƣớc ngụyên nhân tử vong thứ ba lứa tuổi từ đến 14 tuổi nƣớc phát triển Ngạt nƣớc hay gặp lứa tuổi biết trẻ - tuổi, trẻ nam thƣờng gặp trẻ nữ, tỷ lệ gặp cao vào tháng mùa hè Tại Việt Nam, Viện chiến lƣợc sách Y tế cho biết tử vong ngạt nƣớc chiếm tỉ lệ 59% tai nạn trẻ em Tại bệnh viện Nhi đồng I từ ngày 01/01/1998 (đến ngày 31/12/2000 có 74 bệnh nhân ngạt nƣớc nhập viện tử vong trƣờng hợp chiếm 10,8% Di chứng não sau hồi sức lúc xuất viện 16,2% Tử vong di chứng cao tai nạn trẻ em Trong trƣờng hợp ngạt nƣớc nặng, nguyên nhân té sông chiếm > 60% SINH LÝ BỆNH Định nghĩa: - Chết đuối: trƣờng hợp tử vong ngạt nƣớc nạn nhân bị úp mặt hay bị chìm nƣớc - Ngạt nƣớc: trƣờng hợp dấu hiệu sống (dù tạm thời) sau nạn nhân bị úp mặt hay bị chìm nƣớc đƣợc đƣa lên khỏi mặt nƣớc 2.1 Thiếu oxy Là hậu quan trọng ngạt nƣớc, độ nặng phụ thuộc vào thời gian chìm dƣới nƣớc lƣợng nƣớc hít vào phổi Khi trẻ bị chìm nƣớc xuất phản xạ ngƣng thở tim đập chậm lạỉ Khi ngƣng thở kéo dài dẫn đến thiếu oxy, tăng CO2 (kích thích làm tim 223 Bài giảng nhi khoa IV 2017 đập nhanh huyết áp tăng) toan hóa máu Tình trạng kéo dài từ 20 giây đến 2-5 phút sau (tùy nạn nhân) Khi lƣợng CO2 tăng đến mức hạn kích thích hơ hấp trở lại Ngay có nhịp thở trở lại, nƣớc bị hít vào ngang qua môn gây phản xạ co thắt mơn tiếp gây nhịp thở bắt buộc làm cho nƣớc vật chứa nƣớc tràn vào phổi hậu nhịp tim chậm lại, rối loạn nhịp tim ngƣng tim, cuối tử vong Thiếu oxy giảm thơng khí phế nang: Ngạt nƣớc ngọt: giảm sức căng bề mặt gây xẹp phế nang Ngạt nƣớc biển: nƣớc phế nang làm cản trở trao đổi khí Phản xạ co thắt đƣờng thở tăng compliance phổi góp phần gây giảm oxy Giảm tƣới máu phổi: gây tƣới máu bất thƣờng gây thiếu oxy Để cứu sống trẻ ngạt nƣớc, ta phải ngăn chặn tiến trình chuỗi sinh lý bệnh gây ngạt nƣớc bao gồm biện pháp điều trị đặc biệt cho ngạt nƣớc đồng thời đánh giá xử lý rối loạn kèm theo nhƣ chấn thƣơng đặc biệt chấn thƣơng cột sống cổ, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, rối loạn nƣớc điện giải 2.2 Toan hóa Là dấu hiệu thƣờng gặp, toan chuyển hóa, hơ hấp, kết hợp PCO2 tăng nhanh ngƣng thở giảm thơng khí tạo sản phẩm Lactate Nhƣng thƣờng PCO2 bình thƣờng thấp pH thƣờng thấp phức hợp chuyển hóa tồn lâu 2.3 Phù phổi chiếm 75% trƣờng hợp Trong ngạt nƣớc mặn: áp suất thẩm thấu nƣớc biển cao, khoảng 500 - 600 mos/l nên dịch huyết tƣơng từ hệ thống mao mạch vào phế nang đƣa đến tình trạng giảm thể tích máu hít phải lƣợng lớn nƣớc biển gây tình trạng sốc Sau đó, osmol dịch phế nang giảm nên nƣớc đƣợc hấp thu ngƣợc vào máu làm tăng thể tích tuần hồn phù nề Nƣớc biển phá hủy surfactant 224 Bài giảng nhi khoa IV 2017 nƣớc đƣợc hấp thu vào máu để lại tinh thể muối gây tổn thƣơng phế nang chỗ dẫn đến xuất tiết phù phổi cấp Trong ngạt nƣớc phù phổi hậu tổn thƣơng màng phế nang mao mạch thoái hóa chất surfactant đƣa đến việc xuất tiết huyết tƣơng giàu protein Thơng thƣờng ngạt nƣớc làm tăng thể tích huyết tƣơng nhƣng thống qua có tƣợng tái phân bố dịch đƣa đến sốc 2.4 Chức tim Cũng bị ảnh hƣởng thiếu oxy, thay đổi thể tích máu, rối loạn điện giải toan hóa Rung nhĩ co thắt thất sớm thƣờng gặp Rung thất gặp thƣờng gây tử vong 2.5 Hct Hb bình thƣờng Tán huyết đƣa đến tăng Hb máu Hb niệu gặp ngạt nƣớc nhiều ngạt nƣớc mặn, nhƣng thấy 2.6 Ảnh hƣởng thận Gặp hai loại ngạt nƣớc, thƣờng protein niệu, trụ niệu, tăng urê thoáng qua, suy thận cấp Nguyên nhân thiếu oxy, hạ huyết áp, toan máu, Hb niệu myoglobin niệu YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG Tiên lƣợng nặng khi: - Nhỏ tuổi - Thời gian chìm dƣới nƣớc phút Phần lớn trẻ khơng cịn khả hồi phục thời gian bị chìm nƣớc lâu: 3- phút - Thời gian hồi sức lâu: - 10 phút Đặc biệt thời gian có nhịp thở đầu tiên, nhịp thở xuất, từ 1-3 phút sau đƣợc hồi sức có tiên lƣợng tốt Nếu sau 40 phút hồi sức mà trẻ nhịp thở lại thƣờng tử vong - Hạ thân nhiệt < 32°C 225 Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Hôn mê sâu (Glasgow < 5) kéo dài - Toan máu: pH < 7,0 - PaO2 máu động mạch thấp 60 mmHg LÂM SÀNG Trẻ ngạt nƣớc đƣợc phát hay sau thời gian chìm dƣới nƣớc Một số trẻ đƣợc phát tình cờ trẻ “bập bềnh” mặt nƣớc Tất ngƣời biết trẻ ngạt nƣớc đƣợc vớt từ dƣới nƣớc lên Khi phát hiện, tùy theo thời gian trẻ chìm dƣới nƣớc lâu hay mau mà có biểu lâm sàng khác nhau, thƣờng triệu chứng bật hệ hô hấp hệ thần kinh Dấu hiệu hô hấp: - Thở nhanh - Ho, khó thở, khị khè, khạc đàm bọt hồng - Cảm giác bỏng rát sau xƣơng ức, đau ngực - Ran phổi - Ngƣng thở, tím tái Dấu hiệu thần kinh: - Rối loạn tri giác: li bì, mê, gồng não - Co giật thiếu oxy não - Di chứng tâm thần xảy tình trạng thiếu oxy não kéo dài Dấu hiệu tuần hoàn: hạ huyết áp, sốc CẬN LÂM SÀNG CTM, Hct, Hb Ion đồ: tăng Na máu, hạ Kali máu Đƣờng huyết Chức thận: urê, creatinin Khí máu: xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng thiếu oxy 226 Bài giảng nhi khoa IV 2017 toan hô hấp trƣờng hợp nặng X quang phổi: phù phổi, xẹp phổi, thâm nhiễm rốn phổi X quang cột sống cổ, có chấn thƣơng ĐỀU TRỊ Ngày nay, ngƣời ta không phân biệt ngạt nƣớc hay nƣớc mặn ngun tắc xử trí hầu nhƣ giống Nguyên tắc điều trị: - Hồi sức tim phổi - Điều trị triệu chứng biến chứng - Phòng ngừa điều trị bội nhiễm Phải ln tn thủ theo trình tự đánh giá cấp cứu ban đầu: - A (Airway) : đƣờng thở + cột sống cổ - B (Breathing) : thở - C (Circulation) : tuần hồn Phải cảnh giác xem trẻ có bị chấn thƣơng cột sống cổ hay không cần phải cố định cột sống cổ chắn loại trừ chấn thƣơng Do cần lƣu ý đến hồn cảnh xảy tai nạn (nếu có thể) Nạn nhân có nguy hít phải chất nơn từ dày dày căng ảnh hƣởng đến động tác thở bệnh nhân Đo đó, đặt ống thơng dẫn lƣu nƣớc để làm xẹp dày cần đặt nội khí quản Hạ thân nhiệt thƣờng xảy trẻ em sau ngạt nƣớc Trẻ thƣờng bị hạ thân nhiệt nhanh diện tích bề mặt thể lớn so với trọng lƣợng thể Hiện tƣợng có tác dụng bảo vệ: giảm áp lực nội sọ mức tiêu thụ oxy tế bào đặc biệt tế bào não Tuy nhiên, thân nhiệt hạ xuống thấp lại ảnh hƣởng đến hiệu cấp cứu Rung thất xảy thân nhiệt xuống 28°C, ngƣng tim thân nhiệt giảm xuống 22°C Việc cấp cứu không đƣợc gián đoạn thân nhiệt đạt đƣợc >32°C 227 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Khi thân nhiệt > 32°C, cần áp dụng biện pháp sƣởi ấm ngồi thể Ta nâng thân nhiệt nạn nhân lên từ từ cách cởi hết quần áo ƣớt ra, ủ ấm quần áo khô, khăn, mền khơng nên hơ tửa gây “sốc sƣởi ấm” dãn mạch đột ngột hạ huyết áp Ngồi ra, số địa phƣơng cịn có tập tục hơ lu gạo cho nóng lên sau lăn ngang qua ngƣời trẻ Điều nguy hiểm gây Nếu thân nhiệt dƣới 32oC, biện pháp sƣởi ấm thể áp dụng biện pháp sƣởi ấm chủ động bên thể Các biện pháp đƣợc thực xe cứu thƣơng hay sở y tế, tùy theo trang thiết bị sẵn có: - Truyền tĩnh mạch dung dịch đƣợc làm ấm 39°C - Nƣớc muối sinh lý làm ấm 42°C bơm rửa dày - Khí thở đƣợc làm ấm 42°C - Thẩm phân màng bụng với dung dịch thẩm phân khơng có kali đƣợc làm ấm 42°C với liều 20ml/kg cho chu kỳ kéo dài 16 phút - Bơm rửa màng phổi, màng tim dung dịch làm ấm - Tuần hoàn thể máu đƣợc làm ấm Giám sát chặt chẽ nhịp tim, mạch huyết áp Nếu cần, chuyển hệnh nhân đến trung tâm cấp cứu cao 6.1 Tại trƣờng 6.1.1 Thái độ xử trí nạn nhân ngạt nước: cần khẩn trƣơng, hợp lý, kiên trì phải có phối hợp nhịp nhàng ngƣời tham gia sơ cứu nạn nhân nhƣ nhóm cấp cứu từ tuyến địa phƣơng đến tuyến cao Khi sơ cứu nạn nhân, cần lƣu ý điều sau: Khi cấp cứu, không nên lôi trẻ xa khơng nên xốc nƣớc làm nhƣ thời gian quí báu để hồi sức trẻ Phải hồi sức nạn nhân lên bờ Khi trẻ uống nhiều nƣớc, nƣớc vào phổi bụng nhiều đồng thời gây hạ thân nhiệt 228 Bài giảng nhi khoa IV 2017 nhiều Khơng nên hơ tửa làm gây dãn mạch, hạ huyết áp, tim nhanh ngƣng tim Có khoảng 10 - 20% nạn nhân khơng hít nƣớc vào phổi phản xạ co thắt mơn, gọi “chết đuối khơ” Nên tìm tổn thƣơng khác kèm theo Nếu nghi ngờ có tổn thƣơng cột sống cổ phải cố định tốt loại trừ 6.1.2 Thời gian hồi sức tính giây: cần phải: Nhanh chóng làm thông đƣờng hô hấp: chất tiết, dị vật, mảnh vụn, Thực động tác hồi sức bản: thổi ngạt, ấn tim, Gọi thêm ngƣời đến hỗ trợ cấp cứu đặc biệt nhóm cấp cứu lƣu động Động tác hồi sức phải đƣợc tiến hành tiếp tục đƣờng vận chuyển Tất trƣờng hợp ngạt nƣớc cần đƣa đến sở y tế điều trị phát biến chứng 6.1.3 Những trường hợp cần chuyển đến bệnh viện Nạn nhân cần đƣợc hồi sức đƣợc vớt lên Nạn nhân có biểu khó thở, mê, trụy mạch Nghi ngờ thời gian nạn nhân chìm nƣớc lâu 6.2 Trên xe cấp cứu Tiếp tục hồi sức nhƣ Thở oxy qua canulla đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch để bơm thụốc cấp cứu Mắc máy theo dõi nhịp tim (nếu có thể) Đặt ống thơng dày dẫn lƣu nƣớc tránh trào ngƣợc vào đƣờng hộ hấp Kiểm tra sinh hiệu, độ bão hoà oxy thƣờng xuyên Liên hệ với khoa cấp cứu tuyến cao chuẩn bị tiếp đón nạn nhân 6.3 Điều trị bệnh viện 6.3.1 Bệnh nhân tỉnh khơng khó thở 229 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Cần đƣợc theo dõi bệnh viện 24 có khả xuất suy hơ hấp thứ phát Kháng sinh phịng ngừa viêm phổi hít: dùng kháng sinh phổ rộng cho vi trùng gam (-) gam (+) Nếu dịch hít bẩn, nên dùng thêm metronidazol để chống nhiễm khuẩn yếm khí Theo dõi sinh hiệu 3-4 6.3.2 Bệnh nhân tỉnh kèm khó thở Cung cấp oxy để trì SpO2 > 95% tốt Thở CPAP cịn khó thở diễn tiến phù phổi Đặt sonde lấỵ bớt dịch để tránh nguy hít sặc giảm chèn ép hoành Lasix 1-2 mg/Kg phổi có ran X quang thấy phù phổi Kháng sinh: dùng nhƣ Theo dõi sinh hiệu - 6.3.3 Bệnh nhân mê có khơng ngưng thở Ngƣng thở: đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở + PEEP, bắt đầu với áp lực cm nƣớc thở máy chế độ kiểm soát áp lực + PEEP Toan hô hấp đƣợc điều trị thơng khí tốt Nếu có toan chuyển hóa (pH < 7,1) dùng Bicarbonate 7,5 % 1-2 mEq/Kg TM chậm, sau tiếp tục điều trị theo kết khí máu Loạn nhịp tim thựờng đáp ứng với điều chỉnh tình trạng thiếu oxy, hạ thân nhiệt, toan hóa, không đáp ứng đƣợc đỉều trị nhƣ loạn nhịp tim thật Nếu sốc tim xảy ra, sử dụng thuốc vận mạch Sốc xảy giảm tăng thể tích tuần hồn, thiếu oxy hay chấn thƣơng cột sống Trong đa số trƣờng hợp cần phải đo CVP để định điều trị: CVP < cm nƣớc: Lactate ringer 20 ml/Kg/h, thất bại dùng đại phân - CVP = 5-10 cm nƣớc: truyền dịch kèm thuốc vận mạch - CVP > 10 cm nƣớc: dùng thuốc vận mạch - tử 230 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Phù phổi cấp: - Thở oxy - Lasix 1-2 mg/Kg TM, thể tích tuần hồn giảm nên hạn chế lợi tiểu - Risordan 0,5 mg ngậm dƣới lƣỡi - Dopamine, Dobutamine TTM Chống phù não: phù não thƣờng xuất nạn nhân bị giảm oxy máu nặng - Nằm đầu cao 30°, đầu thẳng theo trục thân - Hạn chế tối đa kích thích: thăm khám, tiếng ồn, sốt cao - Tăng thơng khí: giữ PCO2 từ 28 - 32 mmHg - Dexamethasone 0,25mg/Kg TM - Hạn chế dịch nhập - Chống co giật có: Diazepam 0,3 mg/Kg TM Tràn khí màng phổi tràn khí dƣới da: thƣờng gặp nhƣ tai biến điều trị thổi ngạt, bóp bóng mạnh làm vỡ phế nang, cần thận trọng hồi sức để tránh tai biến Thƣờng khơng cần phải dẫn lƣu khí Tất trƣờng hợp phải đặt sonde dày 6.3.4 Điều trị khác Điều chỉnh rối loạn nƣớc điện giải: - Thƣờng điều chỉnh hạ Na tăng Kali máu - Trên bệnh nhân hôn mê, thƣờng kèm theo tình trạng tăng tiết ADH khơng phù hợp, khơng có dấu hiệu q tải, truyền dịch khoảng ½ nhu cầu thể dung dịch đƣợc chọn dung dịch điện giải có dextrose pha l l ẵ - ẳ saline iu tr h thõn nhiệt: - Giữ ấm nên làm tăng thân nhiệt lên từ từ - Có thể làm thay đổi nội môi cách cho dung dịch 40 - 42°C vào sonde dày để nâng thân nhiệt lên Nếu tán huyết nhiều gây thiếu máu cần truyền hồng cầu lắng 231 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Bội nhiễm phổi thƣờng xảy nạn nhân hít nƣớc vào phổi, hít phải nƣớc bẩn: sốt, bạch cầu tăng, X quang có hình ảnh viêm phổi Kháng sinh sử dụng là: Cefotaxim 100 - 200 mg/Kg/ngày TB TM Ảnh hƣởng thận: - Nếu tăng urê máu đạm niệu ít: khơng cần điều trị - Hoại tử ống thận cấp: nhƣ điều trị chuẩn - Hb niệu: truyền dịch để đảm bảo lƣu lƣợng nƣớc tiểu Nếu có co thắt phế quản: khí dung Ventoline Ventoline TTM sử dụng đƣợc Vấn đề sử dụng Corticoides bàn cãi Theo dõi tri giác, mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, SpO2, CVP (nếu có sốc) đến ổn định sau 24 BIẾN CHỨNG MUỘN Biến chứng thƣờng gặp ngạt nƣớc “chết đuối thứ phát” (secondary droving) bệnh lý phổi: viêm phổi hít, viêm phổi bội nhiễm, vật lạ kim loại phổi Triệu chứng hô hấp thƣờng xuất vòng vài Hội chứng thƣờng xảy nạn nhân ngạt nƣớc mặn bẩn Do nạn nhân phải đƣợc theo dõi bệnh viện 24 dấu hiệu sinh tồn, khí máu, X quang phổi Khi hội chứng xảy ra, khả sống sót nạn nhân giảm nạn nhân cần đƣợc nhập viện để điều trị PHÕNG NGỪA Vấn đề phòng ngừa ngạt nƣớc quan trọng Theo thống kê Bệnh viện Nhi đồng 1, trƣờng hợp ngạt nƣớc té vào dụng cụ chứa nƣớc nhà nhƣ lu khạp, số nƣớc, chiếm khoảng 20% đa số trẻ < tuổi Do đó, cần phải giáo dục hƣớng dẫn bậc cha mẹ cách bảo quản tốt dụng cụ chứa nƣớc nhà Ngoài cần ngăn cấm trẻ tắm sống, ao, hồ, biển, nơi không 232 Bài giảng nhi khoa IV 2017 ngƣời quản lý trông nom trẻ Hơn nữa, cần quản lý chặt chẽ trẻ em tắm hồ bơi, cứu hộ viên nên làm việc tích cực phải đƣợc hƣớng dẫn cách sơ cứu ngạt nƣớc cho ngƣời lớn trẻ em Tại trƣờng học, cần có kế hoạch giáo dục huấn luyện thực tập bơi lội cho học sinh nhƣ cách sơ cứu tai nạn nhƣ ngạt nƣớc Việc tổ chức đội, nhóm cấp cứu lƣu động cần thiết hoàn cảnh nƣớc ta trình độ dân trí chƣa cao, ngƣời dân cịn q nhiều sai lầm sơ cứu ngạt nƣớc dẫn đến hậu đáng tiếc cho trẻ gia đình TÀI LIỆU THAM KHẢO Bạch Văn Cam Ngạt nƣớc Phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng I 2013 Nguyễn Văn Bàng: Đuối nƣớc chết nƣớc, Hồi sức cấp cứu gây mê trẻ em, tập 2001: 389- 401 Robert Berkow, Mark H Beers, Andrew J Fletcher: Near Drowning, The Merck manual of madical informatin, 1997: 1349- 1350 Mark E Rowin, David Christensen, And Elizabeth M Allen: Peddiatric drowning and Near drowning: Handbook of Peditric Intensive Care, 1999: 445- 458 Genome H Modell And Salvatore R Goodwin: Drowning and neardrowning, Kendig’s Disorders of the respiratory Tract in Chlidren, sixth edition, 1998: 572- 584 233 Bài giảng nhi khoa IV 2017 234 Bài giảng nhi khoa IV 2017 Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 235