Bg nhi khoa 4 2022 phan 2 6459

CHƯƠNG VII NHIỄM KHUẨN SƠ SINH 7.1 Thông tin chung 7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát Nhiễm khuẩn sơ sinh 7.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày số định nghĩa dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh Trình bày bốn lý làm tăng nguy nhiễm khuẩn sơ sinh Liệt kê tác nhân gây bệnh thường gặp nhiễm khuẩn sơ sinh Trình bày dạng lâm sàng triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh Phân tích cận lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh Trình bày chẩn đốn nhiễm khuẩn sơ sinh Trình bày chiến lược cụ thể điều trị phòng ngừa nhiễm khuẩn sơ sinh 7.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức Nhiễm khuẩn sơ sinh tiếp cận chẩn đốn, điều trị phịng bệnh 7.1.4 Tài liệu giảng dạy 7.1.4.1 Giáo trình Phạm Thị Minh Hồng (2020) Nhi khoa, tập I Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh Vũ Minh Phúc (2020) Nhi khoa, tập II Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh 7.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thanh Hùng (2020) Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập (Bệnh viện nhi đồng 1) Nhà xuất Y học Hà Nội Kliegman (2016) Nelson Textbook of Pediatrics, volume 1, volume 2, 20th edition, Elsevier, Philadelphia 7.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 114 7.2 Nội dung 7.2.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA Nhiễm trùng sơ sinh hội chứng nhiễm khuẩn xảy từ lúc sinh đến 28 ngày tuổi Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, mầm bệnh lây nhiễm qua trẻ gây bệnh từ trước, sinh hay sau sinh Bài không đề cập đến bệnh cảnh nhiễm khuẩn bào thai, bệnh cảnh nhiễm khuẩn xảy bào thai tác nhân siêu vi, vi trùng, ký sinh trùng Nhiễm trùng huyết sơ sinh bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân xác định phân lập vi trùng cấy máu 7.2.2 DỊCH TỄ HỌC Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh sớm dao động từ 1-5/1.000 trẻ sơ sinh sống (theo CDC 2007, 2009), tỉ lệ có xu hướng thấp 0,31/1.000 trẻ sơ sinh sống từ năm 2000-2003, sau tăng 0,31-0,4/1.000 trẻ sơ sinh sống từ năm 2003-2006 (theo CDC 2009) Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm 0,98/1.000 trẻ sinh sống, tỉ lệ 1,38 trẻ 1.500-2.500 g tăng cao 10,96 trẻ < 1.500 g Cũng theo CDC 2009, nhiễm khuẩn sơ sinh muộn Streptococcus nhóm B (GBS) có tỉ lệ mắc 0,3/1.000 trẻ sơ sinh sống từ năm 2000-2006 Tỉ lệ tử vong 13-25%, tăng cao trẻ non tháng trường hợp khởi phát sớm (30-54%) Nam dễ mắc bệnh nữ 7.2.3 LÝ DO TĂNG NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH 7.2.3.1 Sức đề kháng  Miễn dịch thể dịch chưa phát triển đầy đủ IgM xuất vào tuần 10, IgG vào tuần 12, IgA vào tuần 30 IgG qua nên lúc sinh, trẻ mang theo IgG mẹ có khả chống lại số vi trùng Gram dương sinh mủ có vó bọc khơng chống vi trùng Gram âm đường ruột Lượng IgG từ mẹ tăng dần từ tháng thứ trước sinh, cao lúc sinh giảm gần hết vào tháng thứ sau sinh Do đó, trẻ sơ sinh nhiễm vi trùng Gram âm thường có tiên lượng xấu Nồng độ IgG khoảng 3040% lúc tháng tuổi IgM chống vi trùng Gram âm đường ruột số siêu vi Khi sinh, nồng độ IgM < 20% so với người lớn IgA chủ yếu tạo từ niêm mạc hơ hấp tiêu hóa, khoảng 10% lưu thông máu IgM IgA có trọng lượng phân tử cao, khơng qua nên nồng độ cao máu trẻ chứng có nhiễm khuẩn giai đoạn trước sinh  Miễn dịch tế bào khả thực bào cịn yếu Có từ tháng thứ thai kỳ, khả diệt khuẩn trực tiếp kém, hồn chỉnh từ tuổi Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 115  Tổng hợp bổ thể có từ tháng thứ thai kỳ ít, đạt 50-60% so với người lớn lúc tháng tuổi 7.2.3.2 Da niêm mạc dễ bị tổn thương Da mỏng, dễ bị xây xát nên vi trùng dễ xâm nhập Hút nhớt, đặt ống thông ni ăn, nội khí quản tiêm tĩnh mạch khơng tn thủ ngun tắc vơ trùng đường vào vi khuẩn 7.2.3.3 Sự tải khoa Sản khoa Sơ sinh Chỉ số nhiễm khuẩn phụ thuộc phần lớn vào không gian mẹ buồng bệnh (cần ≥ 3-4 m2/người) Người vào thăm đông tăng hội mang mầm bệnh từ ngồi bệnh viện Thiếu vơ trùng chăm sóc trẻ làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng 7.2.3.4 Trẻ bị lây nhiễm: nhiều loại mầm bệnh (vi trùng, siêu vi, ký sinh trùng, nguyên sinh động vật, nấm, ) theo nhiều cách, nhiều thời điểm, từ nhiều nguồn khác 7.2.4 TÁC NHÂN GÂY BỆNH Bảng 7.1 Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhiễm khuẩn sơ sinh Mầm bệnh Trước sinh Trong sinh Sau sinh Vi khuẩn, nấm, nguyên sinh động vật Listeria monocytogenes ++ ++ + Streptococcus nhóm B, Escherichia coli ++ ++ Streptococcus viridans, Proteus, Serratia + + Staphylococcus aureus + + Staphylococcus coagulase negative ++ Klebsiella, Pseudomonas + Neisseria gonorhoeae + Clostridium tetani + + Chlamydia + + Treponema pallidum ++ Candida Toxoplasma gondii ++ + + +++ + Siêu vi Rubella, Cytomegalovirus + + Herpes simplex virus + ++ Hepatitis B + +++ Syncitial virus Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc + ++ 116 7.2.5 CÁC DẠNG LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐƯỜNG LÂY NHIỄM Bảng 7.2 Phân biệt thể nhiễm khuẩn sơ sinh Khởi phát sớm (≤ ngày) Đường lây Lâm sàng Từ đường sinh dục mẹ Thường từ môi trường (cộng đồng bệnh viện) Nhiều hệ quan, thường nhiễm Có thể khu trú, nhiễm khuẩn huyết (± viêm màng não), khuẩn huyết viêm phổi Tiến triển nhanh Tiến triển chậm Tác nhân Streptococcus nhóm B (GBS), Escherichia coli, Listeria monocytogenes Tỉ lệ tử vong 5-20% 7.2.5.1 Khởi phát muộn/rất muộn (> ngày) Staphylococcus coagulase negative, Klebsiella, Enterococci, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococcus aureus 2-6% Nhiễm khuẩn khởi phát sớm  Định nghĩa đường lây truyền: nhiễm khuẩn khởi phát vòng ngày đầu sau sinh; lây nhiễm dọc từ mẹ trước hay sinh qua nước ối, màng ối vỡ hay âm đạo sinh Vi trùng gây bệnh thường GBS (40%), Escherichia coli (28,9%), Listeria monocytogenes (1%)  Yếu tố nguy cơ: tiền sản khoa giữ vai trị quan trọng việc tầm sốt nhiễm trùng Những yếu tố sau làm tăng nguy nhiễm khuẩn khởi phát sớm: - GBS dương tính phết âm đạo mẹ lúc 35-37 tuần thai - Nhiễm trùng nước ối (intraamniotic infection) hay mẹ sốt lúc sinh - Ối vỡ > 18 - < 37 tuần  Các dạng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng đa dạng, khơng điển hình, dễ trùng lặp biểu quan (Bảng 7.3) Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 117 Bảng 7.3 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn khởi phát sớm Trẻ không khỏe mạnh Triệu chứng thần kinh - Tăng/giảm trương lực - Dễ kích thích - Co giật - Thóp phồng - Giảm phản xạ - Li bì/hơn mê Triệu chứng tim mạch - Da tái - Tím - Thời gian hồi phục màu da > giây - Nhịp tim ≤ 100 hay ≥ 180 lần/phút - Huyết áp hạ Triệu chứng tiêu hóa - Bú kém, bỏ bú - Nơn ói - Dịch dày dư > 1/3 thể tích cữ trước - Tiêu chảy - Chướng bụng - Triệu chứng hơ hấp Tím Rên rỉ Rối loạn nhịp thở Thở nhanh > 60 lần/phút + co kéo Ngưng thở > 20 giây Triệu chứng huyết học Xuất huyết nhiều nơi Tử ban Gan lách to Triệu chứng da niêm Hồng ban Vàng da xuất 24 đầu Nốt mủ Phù nề Cứng bì Rối loạn thực thể Đứng/sụt cân Sốt/hạ thân nhiệt Bệnh cảnh thường nhiễm khuẩn huyết, kèm viêm màng não (23%) hay bệnh cảnh viêm phổi, cần truy tìm viêm màng não cấy máu dương tính hay có triệu chứng lâm sàng 7.2.5.2 Nhiễm khuẩn khởi phát muộn  Định nghĩa đường lây truyền Là nhiễm khuẩn khởi phát sau ngày tuổi Mầm bệnh lây từ mẹ hay từ môi trường nên đa dạng (Staphylococcus, Colibacille, Candida, ) Có hai dạng lâm sàng chính: nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn chỗ; nhiễm khuẩn huyết tồn song song với nhiễm khuẩn chỗ hay đơn độc  Yếu tố nguy cơ: khơng xác định rõ, liên quan đến chiếm lĩnh vi khuẩn gây bệnh từ mẹ, hay từ môi trường trẻ  Các dạng lâm sàng - Nhiễm trùng huyết: triệu chứng tương tự nhiễm khuẩn khởi phát sớm (Bảng 22) - Viêm màng não: dễ trùng lắp với triệu chứng nhiễm khuẩn huyết; triệu chứng sớm thường sốt Triệu chứng thần kinh thường xuất muộn - Viêm phổi: thường khởi đầu ho hay tăng nhu cầu oxy; triệu chứng đường thở (thở nhanh/thở co lõm ngực/ran phổi) xuất muộn sau X-quang ngực, cần nghĩ tới định X-quang sớm Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 118 - Nhiễm trùng tiểu: triệu chứng dễ trùng lắp với nhiễm khuẩn huyết, hay có tiêu lỏng, ọc, sốt, vàng da Xét nghiệm vi trùng phải lấy từ mẫu nước tiểu qua catheter (dương tính ≥ 103 khúm/mm3), hay xác qua chọc dò xương mu (chỉ cần có vi trùng mọc), cần truy tìm dị dạng hệ niệu kèm theo - Nhiễm trùng rốn: khu trú chân rốn; gây viêm tấy thành bụng; vào máu gây nhiễm khuẩn huyết - Nhiễm trùng da: bóng nước khơng viền viêm, lớn nhanh, nhũn ra, bờ rõ; vỡ tạo mày vàng, rỉ dịch viền bao quanh bóng nước Soi tươi cấy mủ giúp chẩn đốn - Viêm xương khớp: triệu chứng sưng giới hạn cử động khớp tổn thương - Viêm kết mạc, viêm tai giữa, 7.2.5.3 Nhiễm khuẩn bệnh viện  Định nghĩa đường lây nhiễm: thường xem thể nhiễm khuẩn khởi phát muộn Mầm bệnh đến từ môi trường bệnh viện chăm sóc thủ thuật khơng vơ trùng: dụng cụ (ống nghe, lồng ấp, dụng cụ cung cấp oxy, ), thủ thuật, nhân viên y tế, trẻ khác, có biểu lâm sàng từ sau 48 kể từ vào viện Vi trùng gây bệnh thay đổi tùy môi trường bệnh viện, khoa, thường Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, trực khuẩn Gram âm đường ruột (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, ), Candida albicans  Yếu tố nguy cơ: yếu tố sau làm tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh viện: - Non tháng - Nuôi ăn tĩnh mạch/truyền lipid - Thuốc ức chế thụ thể H2 - Steroid dùng loạn sản phế quản - phổi - Thở máy kéo dài - Khoa đông/quá tải  Các dạng lâm sàng: gồm hai dạng nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn chỗ viêm phổi, viêm màng nào, nhiễm khuẩn tiểu, Triệu chứng đa dạng: lừ đừ, hoạt động, ngưng thở, ăn không tiêu, ứ dịch dày > 1/3 cữ ăn trước, thân nhiệt dao động, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hay tăng đường huyết, dấu hiệu sớm gợi ý 7.2.6 CẬN LÂM SÀNG 7.2.6.1 Vi trùng học Cấy: máu, dịch não tủy, nước tiểu xác định chẩn đoán Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, cần ≥ mL máu/lần cấy; tỉ lệ cấy máu dương tính thay đổi tùy kỹ thuật 10-95% Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 119 Nhuộm Gram: xem trực tiếp dịch não tủy, mủ, phết bánh nhau, giúp định hướng kháng sinh ban đầu Kháng ngun hịa tan: có giá trị dương tính máu hay dịch não tủy Thực tế đóng góp cho chẩn đốn nên dùng 7.2.6.2 Huyết học Các tiêu chuẩn huyết học (từ công thức máu phết máu ngoại biên) không đặc hiệu, cần thực nhiều lần 12-24 để theo dõi động học Các giá trị sau gợi ý nhiễm khuẩn sơ sinh: - Bạch cầu < 6.000 hay > 30.000/mm3 24 đầu; < 5.000 hay > 20.000/mm3 sau 24 - Giá trị tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính < 1.750/mm3 - Bạch cầu non > 10% - Bạch cầu có hạt độc, không bào - Tỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu đa nhân trung tính (I/T) ≥ 0,2 - Tiểu cầu < 150.000/mm3 - Thiếu máu không rõ nguyên nhân 7.2.6.3 Các xét nghiệm gợi ý nhiễm trùng  C-Reactive Protein (CRP): CRP trở thành dấu hiệu điểm sinh học nhiễm khuẩn huyết, dễ tiếp cận giá thành thấp CRP khơng qua bình thường không định lượng huyết trẻ CRP dương tính ≥ 10 mg/L CRP tăng vòng 24 sau sinh, < 18 mg/L trường hợp sinh khó CRP tăng mức thấp (20-40 mg/L) trường hợp sang chấn mơ, nhỏ surfactant ngoại sinh tự nhiên, hít ối phân su nhiễm siêu vi nặng CRP không tăng bạch cầu hạt giảm CRP bắt đầu tăng từ 6-12 sau khởi phát nhiễm trùng, tăng gấp đôi đạt cực đại khoảng thứ 36-48, sau giảm điều trị tốt Nếu sau 48 điều trị mà CRP khơng giảm, phải tìm ngun nhân thất bại Trong 12 đầu tiên, để chẩn đốn nhiễm trùng, CRP có độ nhạy 50% độ đặc hiệu 90%; sau độ nhạy tăng (90% lập lại sau 24-48 giờ) Ít hữu dụng để chẩn đốn sớm nhiễm khuẩn cách xét nghiệm lặp lại 2-3 lần sau 12-24 giờ, CRP giúp gợi ý loại trừ nhiễm khuẩn huyết CRP giúp theo dõi, đánh giá hiệu điều trị  Procalcitonin: không chịu ảnh hưởng giảm bạch cầu hạt, không thay đổi đáp ứng viêm khơng nhiễm khuẩn, tăng sớm CRP có tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra; giá thành cao khơng có sẵn tuyến So với CRP, procalcitonin có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 120  Các xét nghiệm khác gợi ý nhiễm trùng: interleukin 6, 8, 7.2.6.4 Những xét nghiệm hỗ trợ điều trị tìm biến chứng: tùy tình - Chức gan, thận - Ion đồ máu - Đường huyết (thường tăng nhiễm khuẩn huyết; hạ đường huyết gặp dấu hiệu tiên lượng xấu) - Khí máu động mạch (toan chuyển hóa thường gặp nhiễm khuẩn huyết) - Lactate/máu (tăng nhiễm khuẩn huyết nặng) - Chức đông máu (rối loạn nhiễm khuẩn huyết nặng) - X-quang ngực-bụng - Chọc dò tủy sống lâm sàng cận lâm sàng nghi ngờ nhiều nhiễm khuẩn huyết, cấy máu dương tính có triệu chứng thần kinh trung ương không rõ nguyên nhân, số lượng tế bào bạch cầu dịch não tủy ≥ 20/mm3 giúp gợi ý chẩn đốn viêm màng não sơ sinh 7.2.7 CHẨN ĐỐN - Các bệnh lý nhiễm khuẩn khu trú thường có triệu chứng định hướng rõ, dễ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán nên việc chẩn đoán xác định thường tương đối đơn giản; điều quan trọng cần nghi ngờ truy tìm Các yếu tố nguy (mẹ-con-mơi trường) giúp nhận thức khả nhiễm khuẩn nhu cầu tầm soát nhiễm khuẩn sơ sinh - Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhiều khó khăn, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu lẫn không nhạy giai đoạn sớm, tiêu chuẩn vàng cấy máu dương tính thường thiếu Do đó, cần kết hợp dấu hiệu lâm sàng kết xét nghiệm sinh hóa, huyết học làm nhiều lần nhiều thời điểm để có giá trị tiên đoán dương lớn Xét nghiệm âm tính nhiều lần có giá trị tiên đốn âm cao - Trong nhiễm khuẩn huyết, có tình chẩn đoán sau: + Nhiễm trùng huyết chắn (proven bloobstream infection-BSI): có triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng, có xét nghiệm khác bất thường cấy máu dương tính + Nhiều khả nhiễm khuẩn huyết (probable BSI): có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn có ≥ xét nghiệm cận lâm sàng khác bất thường, cấy máu âm tính + Có thể nhiễm khuẩn huyết (possible BSI): có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn xét nghiệm khác bất thường, cấy máu âm tính + Khơng nhiễm khuẩn huyết: khơng có triệu chứng lâm sàng hay xét nghiệm bất thường Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 121 - Đối với nhiễm khuẩn khởi phát sớm, tùy tình hình địa phương, chọn ba cách tiếp cận sau để định định kháng sinh ngay, làm xét nghiệm, theo dõi: + Phân loại nhóm yếu tố nguy cơ: (1) Trẻ có triệu chứng nhiễm khuẩn hay mẹ nhiễm khuẩn nước ối: xét nghiệm cho kháng sinh ngay; - (2) Mẹ bị nhiễm GBS điều trị kháng sinh không đầy đù, kết hợp ối vỡ > 18 sinh non: xét nghiệm; - (3) Mẹ bị nhiễm GBS điều trị kháng sinh khơng đầy đủ khơng có yếu tố nguy khác: theo dõi lâm sàng ≥ 48 giờ; - Các xét nghiệm gồm CTM, CRP, cấy máu Chọc dò sống hay Xquang phổi tùy ca - + Sử dụng cơng cụ tính nguy nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm (Early Onset Sepsis Risk Calculator) - https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpennanente.org/ + Theo dõi lâm sàng sau sinh 4-6 7.2.8 ĐIỀU TRỊ Kháng sinh liệu pháp 7.2.8.1  Nguyên tắc - Sớm: có nhiều khả nhiễm khuẩn sau cấy bệnh phẩm - Phù hợp với tác nhân gây bệnh - Đủ: + Liều: liều kháng sinh phù hợp với cân nặng, tuổi thai, ngày tuổi bệnh lý + Phối hợp: thường phải phối hợp bắt đầu điều trị + Thời gian: nhiễm khuẩn huyết 7-14 ngày (≥ 10-14 ngày cấy máu dương tính); viêm màng não 14-21 ngày (tùy diễn tiến mầm bệnh) Nhóm aminoglycosid sử dụng 5-7 ngày Ngưng kháng sinh đủ chứng loại trừ nhiễm trùng - Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch - Phân tuyến điều trị: + Tuyến sở: điều trị nhiễm khuẩn chỗ + Tuyến trung ương: điều trị nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiểu, viêm khớp,  Lựa chọn kháng sinh ban đầu Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 122 - Phối hợp ban đầu ampicillin + gentamycin; thêm cefotaxim viêm màng não hay ca nặng Khi phân lập tác nhân, chọn kháng sinh chuyên biệt theo kháng sinh đồ - Trong trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, cần chọn kháng sinh ban đầu theo lâm sàng, dịch tễ học, đề kháng kháng sinh khoa Bảng 7.4 Liều lượng kháng sinh Cân nặng 2.000 g ≤ ngày 8-28 ngày 50 mg/kg/ 12 (liều gấp đôi cho GBS) 50 mg/kg/ 12 50 mg/kg/ 8-12 50 mg/kg/ 50 (liều mg/kg/ gấp đôi cho GBS) 50 mg/kg/ 50 mg/kg/ 12 6-8 Gentamycin mg/kg/ 48 mg/kg/ 36 mg/kg/ 48 mg/kg/ 36 mg/kg/ mg/kg/ 24 24 Amikacin 15 mg/kg/ 48 15 mg/kg/ 24-48 15 mg/kg/ 48 15 mg/kg/ 24-48 15 mg/kg/ 15mg/kg/ 24 12-24 Vancomycin 15 mg/kg/ 24 15mg/kg/ 24 10-15 mg/kg/ 12-18 10-15 mg/kg/ 8-12 10-15 mg/kg/ 8-12 10-15 mg/kg/ 6-8 Lưu ý: Trong viêm màng não: cefotaxim 50 mg/kg/6 + ampcillin 50 mg/kg/6 7.2.8.2 Điều trị nâng đỡ - Ổn định thân nhiệt sinh hiệu - Bù nước điện giải - Cung cấp lượng (nuôi ăn tĩnh mạch/miệng) - Ổn định huyết động học, phục hồi tuần hoàn: bù dịch chống sốc, thuốc vận mạch cần, truyền hồng cầu lắng (nếu thiếu máu) - Immunoglobulin, Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), gần cho thấy vai trò dự phòng điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, đặc biệt trẻ nhẹ cân Còn nghiên cứu thêm 7.2.9 PHỊNG NGỪA Dự phịng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm quan trọng định kháng sinh thích hợp sinh cho bà mẹ có nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo nghi ngờ/xác định nhiễm khuẩn nước ối Việc thực chương trình tầm sốt bà mẹ mang Streptococcus nhóm B âm đạo vào tuần thứ Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 123  Nhân - Tối thiểu người - Bệnh nhân không ổn định: bác sĩ huấn luyện xử trí đường hơ hấp tim mạch, huấn luyện vận chuyển bệnh, y tá - Bệnh nhân ổn định: bác sĩ y tá huấn luyện vận chuyển bệnh làm trưởng nhóm  Phương tiện vận chuyển - Xe chuyển bệnh chuyên dụng, nên trang bị: + Đủ chỗ cho xe đẩy hay hai lồng ấp với hệ thống cố định, đèn, điều hịa nhiệt độ + Đủ khơng gian cho nhân viên y tế thực số thao tác cấp cứu tối thiểu + Đủ O2, nguồn điện phương tiện truyền thơng liên lạc tốt (phải có điện thoại di động số điện thoại bệnh viện đường vận chuyển) - Phương án vận chuyển đường phải tính đến: + Mức độ khẩn cấp + Thời gian di chuyển (cần nhanh an toàn) + Yếu tố địa dư (sông, đồi núi, ) + Thời tiết (ít lệ thuộc vào thời tiết) + Điều kiện giao thông (giờ cao điểm dễ tắc đường, ) dễ dàng theo dõi bệnh nhân - Trong trình vận chuyển tài xế cần điều khiển xe với tốc độ thích hợp, bảo đảm thời gian vận chuyển thoải mái cho người bệnh đội ngũ chuyển bệnh  Dụng cụ Trang thiết bị cần chắn, nhẹ Đảm bảo đủ pin nguồn (nên dùng loại pin có tuổi thọ kéo dài) cho dụng cụ đèn nội khí quản, bơm tiêm tự động, máy theo dõi dấu sinh tồn thường xuyên kiểm tra nguồn, hoạt động thiết bị Đảm bảo đủ dụng cụ cần thiết: - Dụng cụ giúp thiết lập trì an tồn đường thở: + Bóng giúp thở có khơng có van PEEP đèn nội khí quản ống nội khí quản cỡ theo lứa tuổi Máy thở để bàn cung cấp biến số FiO2, VT, tần số hô hấp, PEEP, tỉ số I/E (nên có khơng bắt buộc) - O2 cung cấp đủ cho thời gian vận chuyển cộng thêm dự trữ khoảng 2-3 giờ, tốt nguồn cung cấp O2 khơng khí áp lực cao (50 psi) với nối thích hợp - Nguồn điện: ổ cắm bình 12/24-volt điện chiều, ổ cắm điện xoay chiều 100/220-volt dụng cụ chuyển đổi qua lại điện xoay chiều/một chiều Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 229 - Máy theo dõi để bàn với hình quang cung cấp thông số, nhịp tim, độ bào hòa O2, huyết áp hai phương pháp xâm lấn không xâm lấn, nhiệt độ Trang bị hệ thống báo động đèn tín hiệu âm nhiều tiếng ồn lúc di chuyển - Dụng cụ hút đàm với áp lực tối đa 300 mmHg máy phá rung tim - Một mền ủ ấm - Lồng ấp nên có trường hợp vận chuyển bệnh sơ sinh - Một bơm tiêm tự động với nhiều bơm tiêm thuốc thích hợp (nên dùng pin có tuổi thọ kéo dài) - Một điện thoại di động để bảo đảm thông tin liên lạc - Một đồ, radio có sóng FM để nghe thơng tin giao thông Thông thường dụng cụ đặt vali nhỏ mang tay hay để đầu bệnh nhân, để tiện dụng trang bị xe đẩy chuyên dụng có ngăn để dụng cụ phía bệnh nhân u cầu: phải có người chuyên trách bảo đảm pin sạc đầy đủ thời hạn cung cấp đầy đủ số Tất người nhóm chuyển bệnh phải biết rõ vị trí để dụng cụ quen thuộc với việc sử dụng dụng cụ thuốc cấp cứu Ở tuyến huyện tuyến tỉnh, phương tiện vận chuyển cần đủ chỗ cho xe đẩy, không gian đủ cho nhân viên y tế theo Bảng 13.1 Phương tiện vận chuyển chuyển viện Tuyến huyện Tuyến tỉnh Tuyến trung ương Phương tiện vận chuyển Xe chuyên dụng Đủ chỗ cho xe đẩy Đủ không gian cấp cứu Đủ oxy cung cấp Đủ điện thoại liên lạc Nguồn điện AC/DC Radio FM Trang bị thêm Bản đồ giao thơng Dụng cụ Cannula miệng-hầu Đèn nội khí quản ống nội khí quản cỡ theo lứa tuổi Bộ kim chọc màng nhẫn giáp Mặt nạ thở oxy Bóng giúp thở có khơng có van PEEP X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 230 Tuyến huyện Tuyến tỉnh Tuyến trung ương X X X Dụng cụ hút đàm với áp lực tối đa 300 mmHg máy phá rung tim Một mền ủ ấm X X X Dịch truyền, thuốc cấp cứu X X X Một bơm tiêm tự động với nhiều X X X bơm tiêm thuốc thích hợp (nên dùng pin có tuổi thọ kéo dài) Monitoring X X X Máy theo dõi SpO2 X X X Máy thở X Lồng ấp X Máy sốc điện 13.2.2.5 X X Bảo đảm sinh tồn bệnh nhi ổn định trước lúc chuyển Phải thăm khám đánh giá lâm sàng đầy đủ theo ABCDE Thực thủ thuật cấp cứu ban đầu có ngưng tim, ngưng thở hay tình trạng nặng  Đường thở - Đặt ống thông miệng hầu hay nội quản cần Nên đặt nội khí quản trước chuyển viện di chuyển khó đặt nội khí quản - Hút đàm nhớt - Đặt sond dày để giảm nguy hít sặc  Thở - Đánh giá mức độ khó thở, cung cấp oxy thích hợp, trường hợp suy hơ hấp bóp bóng giúp thở hay cho thở máy có trang bị - Đặt ống dẫn lưu màng phổi có tràn khí hay tràn dịch màng phổi  Tuần hồn - Kiểm sốt trường hợp xuất huyết bên ngồi - Phải thực đường truyền tĩnh mạch đủ lớn bồi hồn thể tích Đặt hai đường truyền lớn Bồi hồn thể tích qua đường tĩnh mạch ln cần thiết để bù trì huyết áp, tưới máu mơ thể tích nước tiểu, đơi lúc cần truyền thuốc vận mạch Đôi số bệnh nhi không ổn định cần thực đo áp lực tĩnh mạch trung tâm Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu Gắn monitor theo dõi nhịp tim tần số - Lưu ý bệnh nhi bị shock giảm thể tích đáp ứng với vận chuyển, cần bồi hồn đầy đủ thể tích lịng mạch trước chuyển viện Một bệnh nhi hạ HA nghi máu sau hồi sức không nên chuyển viện mà phải chờ đến tìm kiểm sốt nguồn gây máu nên chuyển viện  Hệ thần kinh Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 231 - Hỗ trợ hô hấp bệnh nhân bất tỉnh - Điều trị mannitol hay nước muối ưu trương cho bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ hay phù não cần - Cố định trường hợp chấn thương cột sống đầu, cổ, ngực lưng  Bộc lộ để thăm khám - Hạ sốt - Vết thương (thực thủ tục khơng trì hồn chuyển viện) + Làm băng vết thương sau kiểm sốt xuất huyết bên ngồi + Điều trị dự phòng uốn ván + Dùng kháng sinh, có định - Gãy xương: xử trí nẹp lực kéo thích hợp  An thần giảm đau Bệnh nhân vùng vẫy không hợp tác với mức độ ý thức thay đổi gây nhiều khó khăn nguy hiểm điều trị Những bệnh nhân thường bất động tư nằm ngửa với hạn chế cổ tay/chân Nếu cần phải dùng thuốc an thần mạnh, bệnh nhân nên đặt nội khí quản chuyển viện Do đó, trước dùng thuốc an thần, điều trị bác sĩ phải: - Đảm bảo ABCDE bệnh nhân xử trí thích hợp - Giảm đau cho bệnh nhân (ví dụ: nẹp gãy xương dùng thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch) - Cố gắng bình tĩnh trấn an bệnh nhân Giảm đau, an thần đặt nội khí quản nên hồn thành cá nhân có kỹ thủ tục Sự chuẩn bị không đầy đủ cho vận chuyển làm tăng khả bệnh nhân xấu trình chuyển bệnh  Các trường hợp đặc biệt - Phải bất động tốt có gãy xương Gãy xương dài có di lệch cần nẹp để bảo vệ bó mạch thần kinh, nghi chấn thương cột sống cổ cần bất động tốt vị đầu nẹp cổ - Phải thực rửa dày trường hợp ngộ độc Nếu có đặt ống thơng dày cần cố định tốt băng keo - Nên làm nhóm máu phản ứng chéo ca có thiếu máu trước chuyển để báo bệnh viện nơi tiếp nhận chuẩn bị - Phải dẫn lưu màng phổi trường hợp tràn khí, dịch màng phổi trước chuyển Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 232 - Phải cho trẻ sơ sinh nằm lồng ấp hay ủ ấm lúc chờ chuyển viện, phải làm trống dày trẻ chuyển viện, không nên cho bú lúc chuyển viện Sơ sinh có: - Thốt vị hồnh: đặt nội khí quản giúp thở ống thơng dày trước chuyển - Thốt vị thành bụng: đặt ống thơng dày gói tạng lộ với gạc vô khuẩn tẩm dung dịch nước muối sinh lý ấm phủ bên với túi nylon để tránh nhiệt nước - Rị thực khí quản hay teo thực quản: nên tránh giúp thở áp lực dương gây căng chướng hệ tiêu hóa - Thốt vị màng não: gói phần não màng não lịi với gạc vô khuẩn tẩm nước muối sinh lý ấm bao với lớp nylon để tránh nhiệt nước - Các điểm nêu cần giải trước chuyển viện bắt đầu biến chứng khơng thể giải q trình vận chuyển 13.2.2.6 Thực số xét nghiệm thường quy Cơng thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, X-quang, siêu âm cấp cứu ca đa chấn thương, đường huyết Tránh thủ thuật-xét nghiệm chưa cần thiết làm trì hỗn việc chuyển viện 13.2.2.7 Cho định dùng số thuốc cấp cứu thông dụng Nên cho thuốc chống co giật, hạ nhiệt, Oréol, thuốc giãn phế quản, kháng sinh, thuốc chống sốt rét, hạ huyết áp, glucose ưu trương, calci gluconat trước chuyển viện cần thiết 13.2.2.8 Bảo đảm liên lạc với bệnh viện tiếp nhận bệnh nhi Thông báo tình hình bệnh nhi cần giải vấn đề để bệnh viện hướng trợ chuẩn bị 13.2.2.9 Dự trù số dịch truyền O2 đầy đủ trình chuyển viện Lưu ý đến khoảng cách hai bệnh viện trường hợp phải qua phà Nếu khoảng cách xa nên dự kiến đến bệnh viện hỗ trợ đường Cơng thức tính lượng oxy cần sử dụng trình vận chuyển là: (PSI x 0,3)/dịng chảy lít/phút = thời gian sử dụng oxy có Ví dụ: bình chứa oxy loại E khoảng 2000 PSI, dịng chảy oxy lít/phút (2000 x 0,3)/4 = 150 phút Phải mang theo lượng oxy nhiều gấp hai lần lượng oxy tính Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 233 13.2.2.10 Hoàn thiện phiếu chuyển viện bệnh án chuyển viện Nên ghi đủ thông tin cần thiết vào mục phiếu chuyển viện: lưu ý đến ca nghi bệnh truyền nhiễm cần báo dịch: dịch tả, dịch hạch, HIV, vùng dịch tễ, yếu tố điểm có Nên ghi đủ thơng tin phần tóm tắt bệnh án: thay đổi dấu hiệu sinh tồn, kết xét nghiệm (bản sao), biện pháp điều trị thuốc đà dùng 13.2.3.CHUẨN BỊ CHUYỂN VIỆN Các việc cần làm: - Kiểm tra mục theo bảng kiểm để tránh thiếu sót trước chuyển viện - Thơng báo thời gian ước tính đến cho bệnh viện tuyến trên, bệnh viện tuyến chuẩn bị nhân lực, dụng cụ, bác sĩ chuyên khoa cần thiết bảo đảm trình hồi sức cấp cứu liên tục - Thông báo chuyển viện cho thân nhân bệnh nhi 13.2.4.DI CHUYỂN Nguyên tắc: - Người trưởng nhóm chuyển bệnh thường bác sĩ phải rảnh tay hoàn toàn ưu tiên chọn chỗ ngồi tốt khoang xe để can thiệp thủ thuật nhanh xác cần thiết - Tránh tối đa dằn xóc, tài xế chạy xe nhanh với tốc độ tính tốn trước khơng xóc, tiếp tục ghi nhận thông số sinh hiệu suốt trình vận chuyển - Dẫu lường trước tình đơi lúc có cấp cứu lâm sàng xảy đến đường đi, nên dự trù trước địa sở y tế đường chuyển, cần trợ giúp liên lạc với sở y tế gần đường - Cần giải thích cho thân nhân bệnh nhi biết tầm quan trọng tốc độ dịch truyền trang thiết bị cấp cứu để họ hợp tác không tự động điều chỉnh Lựa chọn nhân viên chuyển bệnh nhân phù hợp, dựa tình trạng bệnh nhân vấn đề tiềm ẩn Điều trị trình vận chuyển thường bao gồm: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn SpO2 - Tiếp tục hỗ trợ hô hấp tuần hoàn cần - Tiếp tục y lệnh dịch truyền thuốc thích hợp theo định bác sĩ - Duy trì liên lạc với bác sĩ nơi tiếp nhận trình chuyển viện - Tiếp tục bổ sung thông tin bệnh nhân vào hồ sơ q trình chuyển viện Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 234 Nếu sử dụng vận chuyển hàng không, thay đổi độ cao dẫn đến thay đổi áp suất khơng khí, dẫn đến tăng mức độ tràn khí màng phổi mức căng dày Do đó, việc đặt ống dẫn lưu ngực ống thông dày cần xem xét cẩn thận Cảnh báo tương tự liên quan đến thiết bị đầy khơng khí Ví dụ: chuyến bay kéo dài, cần phải giảm áp suất nẹp xương khơng khí bóng ống nội khí quản Ống nội khí quản bị rơi bị sai lệch q trình vận chuyển Dụng cụ đặt nội khí quản phải mang theo nhân viên chuyển viện phải có khả thực đặt nội khí quản 13.2.5.KHI ĐẾN NƠI Ngay đến nơi cần có tiếp xúc trực tiếp nhóm vận chuyển nhóm tiếp nhận để chuyển giao bệnh nhân thông tin cần thiết thông tin trình vận chuyển 13.2.6.ĐÁNH GIÁ TRƯỚC VÀ SAU KHI CHUYỂN VIỆN Nên dùng bảng kiểm, lưu đồ thang điểm Glasgow, PRISM để đánh giá bệnh nhân trước sau chuyển để có sở đánh giá chuyển viện an tồn hay khơng? 13.2.7.DI CHUYỂN BỆNH NHI TRONG BỆNH VIỆN Nguyên tắc gần giống chuyển viện liên bệnh viện 13.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 13.3.1 Nội dung thảo luận - Nguyên tắc chuyển viện an tồn - Quy trình vận chuyển bệnh nhân 13.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 13.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc 235 MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU .i LỜI TỰA ii CHƯƠNG I: ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 1.1.2 Mục tiêu học tập .1 1.1.3 Chuẩn đầu 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 1.2 Nội dung 1.1 Thận 1.2 Đài bể thận 1.3 Niệu quản 1.4 Bàng quang .8 1.5 Niệu đạo Đặc điểm sinh lý 2.1 Chức lọc cầu thận 2.3 Tạo nước tiểu tiểu 11 2.4 Hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone 11 2.5 Chức nội tiết thận 12 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 12 1.3.1 Nội dung thảo luận 12 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .13 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 13 CHƯƠNG II: NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM 14 2.1 Thông tin chung 14 2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 14 2.1.2 Mục tiêu học tập 14 2.1.3 Chuẩn đầu 14 2.1.4 Tài liệu giảng dạy 14 2.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 14 2.2 Nội dung .15 Thuật ngữ định nghĩa 15 Cơ chế bệnh sinh 15 Yếu tố nguy 16 Tác nhân gây bệnh 17 Dịch tễ 17 Lâm sàng 18 6.1 Bệnh sử 18 6.2 Tiền 18 6.3 Khám thực thể .18 7.1 Xét nghiệm nước tiểu 19 7.2 Xét nghiệm máu 21 7.3 Hình ảnh học 21 8.1 Xác định có nhiễm trùng tiểu .22 8.3 Xác định nguyên nhân nhiễm trùng tiểu 23 Điều trị .23 10 Dự phòng nhiễm trùng tiểu tái phát 25 11 Tiên lượng 26 12 Khuẩn niệu không triệu chứng .26 2.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 26 2.3.1 Nội dung thảo luận 26 2.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .26 2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 27 CHƯƠNG III: VIÊM CẦU THẬN CẤP 28 3.1 Thông tin chung 28 3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học .28 3.1.2 Mục tiêu học tập 28 3.1.3 Chuẩn đầu 28 3.1.4 Tài liệu giảng dạy 28 3.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 28 3.2 Nội dung .29 Dịch tễ học .29 Sinh bệnh học 30 Giải phẫu bệnh 31 Biểu lâm sàng 32 5.1 Chức thận .33 5.2 Tổng phân tích nước tiểu tiết đạm niệu .33 5.3 Bổ thể 33 5.4 Cấy bệnh phẩm .34 5.5 Huyết học 34 Chẩn đoán 34 Chẩn đoán phân biệt .35 8.1 Liệu pháp kháng sinh 36 8.2 Điều trị hỗ trợ .37 8.3 Các định chuyển chuyên khoa 37 8.4 Lọc thận 37 Diễn tiến tự nhiên theo dõi 37 9.1 Những định cho sinh thiết thận .38 9.2 Liên quan với hồi phục mô học 38 9.3 Tái phát 38 10 Tiên lượng 39 3.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 39 3.3.1 Nội dung thảo luận 39 3.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .39 3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 39 CHƯƠNG IV: HỘI CHỨNG THẬN HƯ .40 4.1 Thông tin chung 40 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 40 4.1.2 Mục tiêu học tập 40 4.1.3 Chuẩn đầu 40 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 40 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 40 4.2 Nội dung 41 Đại cương 41 Phân loại 41 Giải phẫu bệnh 43 3.1 Sang thương tối thiểu 43 3.2 Xơ chai cầu thận cục vùng 43 3.3 Tăng sinh trung mô lan tỏa 44 4.1 Cơ chế tiểu đạm hội chứng thận hư trẻ em 44 4.2 Cơ chế gây phù toàn thân hội chứng thận hư 47 4.3 Cơ chế gây rối loạn lipid máu 48 5.1 Dịch tễ học 48 5.2 Triệu chứng lâm sàng 49 Cận lâm sàng 49 6.1 Xét nghiệm nước tiểu 49 6.3 Chỉ định sinh thiết thận 51 6.4 Xét nghiệm gen hội chứng thận hư .51 Chẩn đoán 52 7.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư .52 7.2 Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát hay thứ phát 52 7.3 Chẩn đoán sang thương giải phẫu bệnh, ý sang thương tối thiểu 52 8.1 Nhiễm trùng 53 8.2 Tăng đông .53 8.3 Tình trạng giảm thể tích 53 8.4 Rối loạn điện giải 53 8.5 Tổn thương thận cấp .54 8.6 Suy dinh dưỡng 54 8.7 Biến chứng điều trị 54 Điều trị .54 9.1 Điều trị đặc hiệu 54 10 Theo dõi 57 11 Chăm sóc sức khỏe ban đầu 57 12 Kết luận 58 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 58 4.3.1 Nội dung thảo luận 58 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .58 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 58 CHƯƠNG V: ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ SƠ SINH 59 5.1 Thông tin chung 59 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 59 5.1.2 Mục tiêu học tập 59 5.1.3 Chuẩn đầu 59 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 59 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 60 5.2 Nội dung 60 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 93 5.3.1 Nội dung thảo luận 93 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .93 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 93 CHƯƠNG VI: SUY HÔ HẤP SƠ SINH 94 6.1 Thông tin chung 94 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 94 6.1.2 Mục tiêu học tập 94 6.1.3 Chuẩn đầu 94 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 94 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 94 6.2 Nội dung 94 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 113 6.3.1 Nội dung thảo luận 113 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .113 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 113 CHƯƠNG VII: NHIỄM KHUẨN SƠ SINH 114 7.1 Thông tin chung 114 7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 114 7.1.2 Mục tiêu học tập 114 7.1.3 Chuẩn đầu .114 7.1.4 Tài liệu giảng dạy .114 7.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .114 7.2 Nội dung 115 7.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 124 7.3.1 Nội dung thảo luận 124 7.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .124 7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 124 CHƯƠNG VIII: VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH 125 8.1 Thông tin chung 125 8.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 125 8.1.2 Mục tiêu học tập 125 8.1.3 Chuẩn đầu .125 8.1.4 Tài liệu giảng dạy .125 8.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .126 8.2 Nội dung 126 8.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 143 8.3.1 Nội dung thảo luận 143 8.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .143 8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 143 CHƯƠNG IX : SUY HÔ HẤP TRẺ EM 144 9.1 Thông tin chung 144 9.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 144 9.1.2 Mục tiêu học tập 144 9.1.3 Chuẩn đầu .144 9.1.4 Tài liệu giảng dạy .144 9.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .144 9.2 Nội dung 145 9.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 172 9.3.1 Nội dung thảo luận 172 9.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .172 9.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 172 CHƯƠNG X : ONG ĐỐT 173 10.1 Thông tin chung 173 10.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 173 10.1.2 Mục tiêu học tập .173 10.1.3 Chuẩn đầu .173 10.1.4 Tài liệu giảng dạy .173 10.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .173 10.2 Nội dung 173 10.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 189 10.3.1 Nội dung thảo luận 189 10.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 190 10.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 190 CHƯƠNG XI: RẮN CẮN 191 11.1 Thông tin chung 191 11.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 191 11.1.2 Mục tiêu học tập .191 11.1.3 Chuẩn đầu .191 11.1.4 Tài liệu giảng dạy .191 11.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .191 11.2 Nội dung 192 11.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 211 11.3.1 Nội dung thảo luận 211 11.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 211 11.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 211 CHƯƠNG XII: NGẠT NƯỚC TRẺ EM 212 12.1 Thông tin chung 212 12.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 212 12.1.2 Mục tiêu học tập .212 12.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .212 12.2 Nội dung 212 12.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 222 12.3.1 Nội dung thảo luận 222 12.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 222 12.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 222 CHƯƠNG XIII: CHUYỂN VIỆN AN TOÀN CHO BỆNH NHI 223 13.1 Thông tin chung 223 13.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 223 13.1.2 Mục tiêu học tập .223 13.1.3 Chuẩn đầu .223 13.1.4 Tài liệu giảng dạy .223 13.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .223 13.2 Nội dung 223 13.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 235 13.3.1 Nội dung thảo luận 235 13.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 235 13.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 235