Bg nhi khoa 1 2017 phan 2 3755

Bài giảng Nhi Khoa 2017 Chƣơng : Bệnh lý tiêu hóa ĐẶC ĐIỂM BỘ MÁY TIÊU HĨA Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Kể đặc điểm giải phẫu máy tiêu hóa trẻ em Kể đặc điểm sinh lý máy tiêu hóa trẻ em Phân tích đặc điểm giải phẫu sinh lý máy tiêu hóa có liên quan đến bệnh lý đường tiêu hóa trẻ em NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Bộ máy tiêu hóa quan trọng, biến đổi thức ăn thành chất liệu sống cho thể tồn tại, trẻ em, định phát triển thể chất trẻ Bộ máy tiêu hóa trẻ em có số đặc điểm giải phẫu sinh lý khác với ngƣời lớn mà cần phải biết để có săn sóc đặc biệt phù hợp cho trẻ, đồng thời ngăn ngừa đƣợc bệnh lý phát sinh DỊCH TỄ HỌC 140 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2, năm 2000 có 6.118 trƣờng hợp, năm 2001 có 6.909 trƣờng hợp, năm 2002 có 6.836 trƣờng hợp bệnh nhi đƣờng tiêu hóa nhập viện Tỉ lệ nhập viện đƣờng tiêu hóa dao động từ 15-16% tổng số loại bệnh nhập viện (số bệnh nhi nhập viện bệnh đƣờng tiêu hóa tì iệ tiêu chảy cấp chiếm đa số) Tỉ lệ tử vong đƣờng tiêu hóa chiếm 0,6-0,8% tổng số tử vong chung bệnh viện hàng năm Qua số thống kê cho thấy trẻ tiếp tục mắc bệnh đƣờng tiêu hóa cao, chứng tỏ khả phịng ngừa bệnh đƣờng tiêu hóa chƣa cải thiện tốt Trong năm gần đây, tì lệ tử vong bệnh đƣờng tiêu hóa có thấp so với trƣớc Điều chứng tỏ chƣơng trình phịng chống bệnh tiêu chảy đạt hiệu tốt Bệnh đƣờng hơ hấp tiêu hóa bệnh thƣờng gặp nƣớc phát triển Hiện tỉ lệ bệnh đƣờng tiêu hóa cao tiêu chảy cấp giảm bớt nhiều nguyên do, có chƣơng trình phịng chống Tổ chức Y tế Thế giới Quốc Gia (Chƣơng trình nƣớc sạch, chƣơng trình huấn luyện dùng nƣớc điện giải (ORESOL) tiêu chảy cấp: CDD: CONTROL of DIARRHEAE DISEASE) góp phần quan trọng Nhƣng trẻ < tuổi mối đe dọa thƣờng xuyên tiêu chảy cấp bệnh đƣờng tiêu hóa khác Biết đƣợc tốt sinh lý giải phẫu máy tiêu hóa giúp hiểu đƣợc bệnh lý nguyên nhân bất thƣờng giải phẫu sinh lý hệ tiêu hóa nhƣ hƣớng phịng chống điều trị MIỆNG Khoang miệng nhỏ do: Vòm họng thẳng Lƣỡi lớn rộng dày Cơ môi, má phát triển Những yếu tố tạo nên áp lực hút mạnh giúp trẻ bú tốt 141 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Niêm mạc miệng: Hồng, mỏng, nhiều mạch máu nhƣng khô tuyến nƣớc bọt chƣa phát triển hoàn chỉnh làm cho niêm mạc miệng dễ bị tổn thƣơng Tuyến nước bọt: Phát triền hoàn chỉnh vào tháng - sau sanh Trong giai đoạn mầm bắt đầu kích thích, trẻ chƣạ quen nuốt nƣớc bọt làm trẻ chảy nƣớc miếng sinh lý pH nƣớc bọt trung tính toan hay kiềm nhẹ, pH nƣớc bọt đao động 6-7, Nƣớc bọt trẻ < tháng tuổi chƣa có nhiều men Amylase Ptyalin nên chƣa tiêu hóa đƣợc tinh bột Sau tháng tuổi, hai loại men có nhiều nƣớc bọt trẻ, tập ăn dặm cho trẻ từ giai đoạn tốt Phản xạ bú: Đƣợc hình thành từ tháng thứ trẻ cịn bụng mẹ nhƣng yếu đƣợc hồn thiện dần đến lúc sanh, nên dựa vào phản xạ bú giúp xác định tuổi thai nhi Phản xạ bú phối hợp nhịp nhàng mơi, má, lƣỡi nấp quản, nên trẻ bỏ bú hay sặc sữa viêm, thƣơng tổn quan Lưỡi: Lƣỡi lớn, rộng dày Gai lƣỡi phát triển tốt, nên trẻ cảm nhận đƣợc thức ăn ngon Điều cho thấy biếng ăn trẻ phần lớn kết chế biến thức ăn giàu dinh dƣỡng nhƣng đơn điệu, nhàm chán làm giảm kích thích thèm ăn trẻ Qua thăm khám lƣỡi giúp chẩn đốn số bệnh: - Lƣỡi hồng, bóng, ƣớt thƣờng gặp trẻ khỏe mạnh, ăn uống ngon miệng, đƣờng tiêu hóa tốt 142 Bài giảng Nhi Khoa 2017 - Lƣỡi khô trắng gặp trƣờng hợp trẻ mắc bệnh nhiễm trùng, thể không khỏe mạnh, trẻ biếng ăn, đƣờng tiêu hóa khơng tốt nhƣ viêm dày, táo bón, tiêu chảy - Lƣỡi đỏ gặp trƣờng hợp trẻ bị suy dinh dƣỡng, thiếu sinh tố, gai lƣỡi phù nề sung huyết gặp bệnh tinh hồng nhiệt - Lƣỡi thâm đen gặp bệnh nấm lƣỡi biểu bênh u ác tính RĂNG Răng sữa có 20 cái, bắt đầu mọc từ tháng - 6-12 tháng tuồi : mọc cửa: hàm 4, hàm dƣới 12 - I8 tháng tuổi : mọc tiền hàm 18 - 24 tháng tuổi : mọc nanh 24 - 30 tháng tuổi : mọc hàm lớn, hàm răng, hàm dƣới 143 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Những sữa khơng có chân răng, dễ gãy hay bị sâu Hiện tƣợng mọc phụ thuộc vào chế độ dinh dƣỡng mẹ em bé Qua tƣợng mọc đánh giá đƣợc tình trạng còi xƣơng, suy dinh dƣỡng trẻ Khi trẻ bị viêm VA, viêm mũi, viêm xoang trẻ không thở đƣợc mũi, trẻ thở miệng nên khớp khơng khít cản trở nghiền nát thức ăn làm cho trẻ dễ bị đau dày Do thở miệng nên trẻ bị khô dễ mầm mống cho việc phá hủy men răng, sâu sau THỰC QUẢN Có hình dạng giống phễu (quặng) chúc xuống: Thành thực quản mỏng, đàn hồi lớp chƣa phát triển, tâm vị, lỏng lẻo, trẻ khó giữ đƣợc thức ăn dày dƣới tác động bên nhƣ bế, ẵm, sốc mạnh sau ăn no Niêm mạc thực quản mỏng dày mạch máu nên dễ bị chảy máu trẻ bị ọc ói nhiều lần (hội chứng Malory weiss) Chiều dài thực quản tính từ đến tâm vị dày Ở trẻ sơ sinh : 10 -1lcm tăng dần theo tuổi tuổi : 12 cm tuổi : 16 cm 10 tuổi : 18 cm đƣợc tính cơng thức: X = 1/5 chiều dài thể + 6,3 cm Đƣờng kính thực quản < tháng tuổi: 0,8 - 0,9 cm 2-6 tháng: 0,9 - 1,2 cm 9-18 tháng: 1,2 - 1,5 cm 144 Bài giảng Nhi Khoa 2-6 tuổi: 2017 1,3 - 1,7 cm Bình thƣờng trẻ khơng ăn khơng có nhu động thực quản DẠ DÀY 6.1 Cấu tạo dày Dạ dày nằm cao đốt sống ngực thứ 10 Dạ dày nằm ngang, trẻ biết dày từ từ chuyển sang vị dọc Cơ tâm vị yếu Cơ môn vị phát triển nên thức ăn dễ bị ứ đọng lâu dày Thức ăn trẻ nhỏ chủ yếu thể lỏng Trẻ vị nằm nhiều Những đặc điểm dày làm trẻ dễ bị ọc sau ăn Niêm mạc dày giàu mạch máu đàn hồi lớp thành dày chƣa phát triển Dung tích dày: Trẻ sơ sinh: 30 - 35 cm3 tháng 100 cm3 năm 250 cm3 Thời gian thức ăn dày: - trẻ bú mẹ 3-4 trẻ bú sữa bò - trẻ bú sữa bò béo Thời gian thức ăn dày ngắn lại thức ăn nhiệt độ thể Thời gian thức ăn dày kéo dài thức ăn nóng q lạnh q, thức ăn khơng ngon, không đồng nhất, không đƣợc nghiền kỹ, nhai nát 6.2 Chuyển động dày Nhu động thực quản kích thích phản xạ mở tâm vị 145 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Nhu động dày chuyển động từ tâm vị đến môn vị Nhu động dày khác với co bóp dày Co bóp dày xuất dày đầy thức ăn, thức ăn không đƣợc nghiền nát tốt, không đồng co bóp dày thƣờng theo cảm giác đau Sự đóng mở mơn vị kích thích hai môi trƣờng: toan dày kiềm hành tá tràng Cơ môn vị mở dƣới tác động kiềm hành tá tràng, mơn vị đóng dƣới tác động mơi trƣờng axít dày 6.3 Dịch vị Thành phần dịch vị giống người lớn chất lương khối lượng Men Pepsin chuyển hóa albumin thành peptone, men hoạt động tốt mơi trƣờng axít cao Trong trẻ nhỏ độ toan yếu, nên men khơng phát huy đƣợc hết tính trẻ nhỏ Lipase chuyển hóa mỡ, sữa mẹ có men mỡ sữa mẹ đƣợc, chuyển hóa hấp thụ tốt Men Chiniosine làm vón sữa lại, men nàỵ hoạt động tốt môi trƣờng toan yếu kiềm nhẹ nên men phát huy đƣợc hết tính trẻ nhỏ HCl định nồng độ pH dày; trẻ sơ sinh pH = 3,8 - 5,8 ỏ người lớn pH = 1,5-2 RUỘT 7.1 Cấu tạo Chiều dài tương đối, ruột trẻ em đài so với người lớn Ở trẻ sơ sinh chiêu dài ruột gấp lần chiều dài thể Ở ngƣời lớn chiều dài ruột gấp lần chiều dài thể 146 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Chiêu dài ruột phụ thuộc vào: - Ruột trẻ mập khỏe dài trẻ tạng gầy ốm - Ruột trẻ suy dinh dƣỡng dài so với trẻ bình thƣờng trƣơng lực giảm trẻ suy dinh dƣỡng Màng treo ruột dài manh tràng ruột ngắn di động làm cho trẻ dễ bị lồng ruột tuổi từ tháng - tuổi Trực tràng dài, tổ chức kết dính cố định trực tràng yếu làm cho trẻ dễ bị sa trực tràng ho nhiều, rặn nhiều Niêm mạc ruột có nhiều nếp nhăn, dày nhung mao nhiều mạch máu làm vi trùng dễ cƣ trú gây bệnh 7.2 Chuyển động ruột Có loại chuyển động: Chuyển động lắc theo chiều dọc ngang ruột, chuyển động có tác dụng nhào trộn thức ăn với men tiêu hóa đồng thời làm thức ăn có điều kiện tiếp xúc đƣợc với niêm mạc ruột làm tăng khả hấp thu dinh dƣỡng Nhu động: chiều từ xuống dƣới, từ ruột non đến ruột già có tác dụng tống chất đào thải Dƣởi tác động số dị nguyên nhƣ độc tố vi trùng, độc tố thức ăn, nhu động ruột gia tăng tạo cảm giác đau bụng, phản ứng tốt ruột Dƣới tác dụng số thuốc chế phẩm thuốc phiện nhƣ Inodium, Codein, Loperamid, thuốc chống co thất nhƣ Spasmaverin, Nospas, Buscopan kali máu giảm làm nhu động ruột yếu hay hẳn, làm ruột bị ứ đọng, sình chƣớng, khơng tốt cho đƣờng ruột Chuyển động ngƣợc có ruột già, chuyển động giữ chất đào thải lại Tại ruột già diễn trình tái hấp thụ nƣớc, làm phân đặc lại 147 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Thời gian thức ăn ruột tối thiểu 12 - 16 trẻ nhỏ trẻ lớn ngƣời lớn 24 Thức ăn đậm đặc dinh dƣỡng thời gian thức ăn ruột kéo dài gấp đôi 7.3 Sự tiết ruột Trẻ < tuổi tiết phân ngồi ý muốn Sau tuổi giáo dục trẻ cầu theo ý muốn Phân su có từ tháng thứ thai kỳ, phân có màu xanh đen mật chất tiết ruột, phân tiêu 3-4 lần vòng 1-2 ngày sau sanh Phân su sớm trẻ bị ngạt trình sanh thai già tháng Ngƣợc lại phân su trễ bệnh: dị dạng đƣờng tiêu hóa bệnh viêm quánh niêm dịch 7.4 Vi trùng đƣờng ruột Ngay từ sau sanh, đƣờng ruột vô trùng Sau 10 -12 đƣờng ruột trẻ bị nhiễm hai loại khuẩn: khuẩn bạn (lactobacilus acidophilus) nhóm khuẩn gây bệnh nhƣ E coll Nhóm khuẩn bạn giúp đƣờng ruột lên men chuyển hóa thức ăn, đồng thời ức chế phát triển số khuẩn gây bệnh Nhóm khuẩn bị tiêu diệt dùng kháng sinh, làm đƣờng ruột khả có lợi nhóm khuẩn mang đến Trên lâm sàng, trẻ bị tiêu chảy, tiêu phân sống Để khắc phục tình trạng rối loạn tiêu hóa này, bệnh nhân dùng kháng sinh thƣờng đƣợc phối hợp với số thuốc có chứa Lactobacilus acidophilus nhƣ Antìbiolacteol fort Trẻ đƣợc ni sữa mẹ có ß lactose, chất ức chế phát triển E coli TỤY Đây quan đảm nhận hai chức nội tiết ngoại tiết Các men ngoại tiết nhƣ: Trypsin, Lipase, Amilase Maltase, men hoạt động tốt môi trƣờng kiềm đƣợc hồn chỉnh sau sanh 148 Bài giảng Nhi Khoa 2017 GAN Gan trẻ tƣơng đối lớn sờ thấy thăm khám, ỏ trẻ đƣợc nuôi sữa bị gan lớn trẻ đƣợc ni sữa mẹ Ở trẻ sơ sinh thùy trái gan lớn thùy phải Ở trẻ lớn ngƣời lớn thùy phải gan lớn thùy ừái Gan quan có nhiều mạch máu nên trẻ bị nhiễm trùng hay nhiễm độc làm phản ứng thành mạch gia tăng làm gan to, đau thăm khám Chức gan: Gan quan tạo máu bào thai, khả tạo máu giảm sau sanh hết hẳn trẻ tháng tuổi Nên giai đoạn từ tháng đến tuổi trẻ bị thiếu máu sinh lý chức tạo máu tủy chƣa hồn chỉnh Ngồi gan cịn tiết mật để tham gia chuyển hóa mỡ thức ăn Gan cịn quan chống độc, lọc máu từ tĩnh mạch cửa lên Gan quan dự trữ lƣợng (Glycogen) dự trữ vitamin A Gan có tác dụng lớn việc trao đổi chất Protein, Lipit Glucid 10 KẾT LUẬN Chức máy tiêu hóa trẻ nhỏ chƣa phát triển hồn toàn đầy đủ, trẻ bú mẹ máy tiêu hóa thích hợp hơn, bị rối loạn tiêu hóa Bộ máy tiêu hóa giúp cho thể trì phát triển Nên bị rối loạn, bệnh tồn thể, mà yếu tố bên nguyên nhân quan trọng đƣa đến rối loạn tiêu hóa Do đó, vệ sinh thực phẩm, thức ăn thích hợp theo tuổi sữa mẹ yếu tố tích cực giúp phịng bệnh đƣờng tiêu hố 11 CHĂM SĨC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Khuyến khích bà mẹ ni sữa mẹ sữa mẹ có yếu tố giúp tiêu hóa bảo vệ đƣờng tiêu hóa trẻ sơ sinh vài tháng tuổi sau sanh Vệ sinh thực phẩm nƣớc uống giúp tránh đƣợc phần lớn bệnh tật, tiêu chảy cấp, kiết lỵ, ngộ độc thức ăn 149 Giáo Trình Nhi Khoa I 4.1 Đánh giá dấu hiệu nguy hiểm chung Không uống bỏ bú Trẻ nuốt bú đƣợc cho trẻ uống cho trẻ bú mẹ Nôn hết thứ Khi cho trẻ bú ăn uống thức ăn thức uống trẻ bị nôn Kiềm tra cách cho trẻ uống bú Li bì khó đánh thức Trẻ li bì trẻ khơng tỉnh táo, lẽ phải tỉnh táo Trẻ nhắm mắt nhƣ ngủ, mở mắt bị kích thích đau, nhƣng sau lại ngủ gà hết bị kích thích Một số trƣờng hợp, trẻ mở mắt nhƣng khơng nhìn mẹ, khơng quan tâm xảy trƣớc mắt Trẻ khó đánh thức trẻ khơng thể thức dù bị lay mạnh bị kích thích đau Dấu hiệu trụy tim mạch Trẻ có mạch quay nhanh nhẹ, khó bắt bắt đƣợc Huyết áp giảm, kẹp khơng đo đƣợc Trẻ kèm theo rối loạn vận mạch, tay chân nhớp lạnh Nếu da niêm tái nhợt kèm chấn thƣơng bụng phải lƣu ý đến xuất huyết nội Dấu nước nặng Trẻ có hai bốn dấu hiệu: li bì khó đánh thức, khơng thể uống đƣợc uống ít, mắt trũng, véo da chậm 4.2 Xác định dấu hiệu ngoại khoa khẩn 4.2.1 Những câu hỏi cần đặt Khởi phát đau bao lâu? Lúc khởi phát thƣờng giúp phân biệt đau thành hay đau tạng Đau tạng, lúc bắt đầu đau mơ hồ khơng nhớ rõ Đau thành, trẻ kể lại rõ ràng lúc bắt đầu đau làm Đau bệnh lý ngoại khoa thƣờng khởi phát nhanh Cảm giác đau nào? Trẻ diễn tả đau vùng nông rõ ràng cảm giác đau nhƣ nhói, đau nhƣ đâm, đau nhƣ xé, cho ta nghĩ đau thành Trẻ diễn tả đau sâu vùng rộng cảm giác đau nhƣ tức, đau nhƣ đè, đau nhƣ bóp, đau 221 Giáo Trình Nhi Khoa I nhƣ căng, đau nhƣ bỏng cho ta nghĩ đau tạng Một vùng đau sâu, rộng và-mơ hồ trƣớc đau chỗ rõ ràng, gợi ý tạng bệnh vừa bị thủng áp xe vừa bị vỡ Cường độ đau nào? Đau nhƣ dao đâm, đau xé, đau nóng rát.Đau liên tục hay tùng cơn? Đau hồi cho biết đau co thắt tạng rỗng Nhịp độ đau xảy 5-10 phút gợi ý đau nhu động ruột non Đau ruột già co thắt có nhịp độ đau chậm Có kèm theo sốt khơng? Triệu chứng sốt giúp ta phân biệt đƣợc bệnh lý ngoại khoa nhiễm trùng khơng nhiễm trùng hay có biến chứng nhiễm trùng Đau có liên quan đến vấn đề khác khơng? Giúp.ta chẩn đốn ngun nhân: Vàng kết mạc (tăng sắc tố mật, bệnh gan mật) Phù quanh nhãn câu (phù mạch) Hầu họng đỏ, xuất tiết (nhiễm streptococcus, nhiễm bạch cầu đơn nhân) Viêm hạch cổ (viêm hầu họng streptococcus) Dãn tĩnh mạch hầu (bệnh tim) Ngực có ran ngáy, ran nổ, âm hơ hấp giảm (viêm phổi, viêm màng phổi) Tiếng tìm mờ xa, tiếng cọ vùng tím (tràn dịch măng tìm, viêm màng bao tìm) Da hồng ban (viêm mạch, viêmkhớp dạng thấp) Phù đầu chi (suy tim, bệnh thận, viêm mạch) Bụng chƣớng nhanh lƣu ý viêm ruột hoại tử hay thủng tạng rỗng 222 Giáo Trình Nhi Khoa I Làm giảm đau cách nào? Đau thành trẻ nằm yên, hạn chế cử động bụng để giảm đau Đau tạng trẻ trăn ữở để cố tìm vị trí để giảm đau phần Viêm ruột thừa, trẻ bƣớc ngắn bên, thƣờng chân phải Viêm phúc mạc, trẻ tránh cử động, khơng dám hít thở sâu, khơng dám ho Viêm tụy, trẻ khơng dám nằm, thƣờng ngồi gập cong lƣng với gối chạm ngực Tắc máu nuôi ruột, trẻ nằm nghiêng bên Giun chui ống mật, trẻ thƣờng nằm sấp chổng mông Đau thuyên giảm sau ăn điểm loét dày Vị trí đau: Giúp ích nhiều việc tìm nguyên nhân gây đau bụng 4.2.2 Một số dấu hiệu ngoại khoa thƣờng gặp Dấu hiệu tắc ruột Đau bụng dội, ngƣng tiêu nôn hết thứ Bụng thƣờng chƣớng hơi, quai ruột tăng nhu động Nếu tác ruột dƣới bóng Vater, nơn chất dày kèm dịch mật lúc đầu từ xanh vàng sau chuyển qua xanh nâu đơi có mùi thối nhƣ phân, hình ảnh X quang khơng sửa soạn có nhiều mức khí dịch Nếu tắc ruột cao bóng Vater, nơn đƣa vào dày, chất nơn khơng có dịch mật, khơng chƣớng bụng, tiếng ruột cịn bình thƣờng X quang bụng khơng có mức khí dịch ống tiêu hóa Dấu hiệu thảng tạng rỗng Bụng chƣớng nhẹ, giảm âm đục gõ vùng trƣớc gan Có liềm dƣới hồnh phim X quang khơng sửa soạn chụp tƣ đứng Dấu hiệu lồng ruột 223 Giáo Trình Nhi Khoa I Trẻ khóc ói nhiều lần tiêu máu bị lồng ruột Máu đỏ bầm sền sệt nhƣ thạch loãng rỉ ngồi hậu mơn dính vào găng tay thăm trực tràng Một khối sờ đƣợc thƣờng nằm vùng bên phải rốn, đè vào khối trẻ khóc Hình ảnh siêu âm cho biết kích thƣớc khối lồng, phim chụp đại tràng cản quang cho biết vị trí đoạn lồng Dấu hiệu viêm phúc mạc Những dấu hiệu viêm phúc mạc nhƣ phản ứng dội, đề kháng thành bụng, co gồng thành bụng Những dấu hiệu biểu đau thành Trẻ thƣờng kèm theo sốt công thức máu có bạch cầu tăng cao Dấu hiệu xuất huyết vào xoang màng bụng Có thể nghe tiếng đục gõ bụng Tụ dịch vùng thấp phim X quang tƣ đứng Chọc hút dịch xoang màng bụng để xác định chẩn đoán Một chấn thƣơng bụng u ác tính gây xuất huyết nội xoang bụng MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG THƢỜNG GẶP 5.1 Theo vị trí đau bụng Vùng thƣợng vị: Viêm ruột thừa (giai đoạn đầu) Viêm thực quản Viêm dày Loét dịch vị Viêm tụy Viêm tim Viêm màng bao tìm Vùng hạ sƣờn phải: Viêm gan Áp xe gan Viêm đƣờng mật Nghẽn đƣờng mật Áp xe dƣới hoành Viêm thực quản Viêm dày Loét dịch vị Viêm phổi Viêm tim Viêm màng bao tim 224 Giáo Trình Nhi Khoa I Vùng hạ sƣờn trái: Chấn thƣơng lách Áp xe lách Hoại tử lách Áp xe dƣới hoành Viêm ruột thừa (thể dƣới gan) Viêm thực quản Viêm dày Loét dịch vị Viêm phổi Viêm tim Viêm màng bao tim Vùng quanh rốn : Lồng ruột Viêm ruột thừa (giai đoạn đầu) Viêm dày Loét dịch vị Viêm dày ruột Ký sinh trùng ruột Táo bón Vùng hố chậu phải: Viêm ruột thừa Áp xe thăn Thoát vị nghẹt Lồng ruột Viêm hạch mạc treo Viêm túi thừa Meckel Xoắn tinh hoàn Xoắn buồng trứng Thai Viêm phần phụ Bệnh đƣờng tiết niệu (nhiễm trùng, sỏi, dị tật) Vùng hố chậu trái: Áp xe thăn Thoát vị nghẹt Lồng ruột Viêm ruột thừa (đảo nghịch tạng) Viêm hạch mạc treo Viêm túi thừa Meckel Xoắn tinh hoàn Xoắn buồng trứng Thai Viêm phần phụ Bệnh đƣờng tiết niệu (nhiễm trùng, sỏi, dị tật) Vùng hạ vị Viêm bàng quang, sỏi bàng quang Xoắn buồng trứng Xoắn tình hồn Viêm phần phụ Viêm ruột thừa (thể tiểu khung) Vị trí tồn thể Tình trạng bụng ngoại khoa khẩn 225 Giáo Trình Nhi Khoa I Hội chứng nhiễm siêu vi Viêm hầu họng Suyễn Thuốc kháng viêm kháng sinh Nhiễm độc chì Viêm dày ruột Nhiễm ký sinh trùng ruột Bất dung nạp lactose Bệnh celiac Tiểu đƣờng Tiểu porphyrin Hộỉ chứng huyết tán tăng urê huyết Viêm mạch máu (lupus đỏ, Henoch Scholein, viêm động mạch nốt) Tắc máu nuôi mạc treo Động kinh cục bộ, đau nửa đầu Viêm phúc mạc nguyên phát 5.2 Cấp hay tái diễn 5.2.1 Đau bụng cấp Tĩnh trạng bụng ngoại khoa khẩn Tắc nghẽn ống tiêu hóa Viêm phúc mạc nhiễm trùng Hoại tử ruột Thủng tạng rỗng Vỡ tạng đặc Rách động mạch chủ Thai Xoắn tính hồn Xoắn buồng trứng Ngun nhân nội khoa thuộc hệ tiêu hóa Viêm dày cấp Viêm dày ruột Viêm gan Nhiễm trùng đƣờng mật Nguyên nhân nội khoa ngồi hệ tiêu hóa Viêm tụy cấp Viêm phổi thùy Viêm tim Viêm màng bao tim Nhiễm trùng tiết niệu, sinh dục 5.2.2 Đau bụng tái diễn Nguyên nhân thực thể: Thốt vị Dính sau mổ Ruột xoay bất tồn khơng xoắn Xoắn đại tràng sigma Bán tắc ruột lồng (túi thừa Meckel, pôlýp, ruột đôi, vách ngăn) Nang ống mật sỏi đƣờng mật Sỏi đƣờng niệu Thận ứ nƣớc 226 Giáo Trình Nhi Khoa I Nguyên nhân nhiễm trùng: Nhiễm trùng gan mật Giun sán Giarđia Amíp Lao ruột Viêm loét dày H pylori Nhiễm trùng hệ niệu sinh dục Nguyên nhân viêm không nhiễn trùng; Viêm thực quản Loét dịch vị Viêm túi thừa Meckel Bệnh Crohn Viêm loét đại ừầng Viêm tụy mãn Henoch Scholein Viêm hạch mạc treo Lupus đỏ Thấp khớp Viêm động mạch nốt Suyễn Viêm nội mạc tử cung Táo bón Nguyên nhân rối loạn sinh hóa: Bất dung nạp lactose Bệnh celiac Tiểu đƣờng Tiểu porphyrine Nguyên nhân khác Nhiễm độc chì Thuốc kháng viêm Đau nửa đầu Động kinh cục Rối loạn tâm lý Rối loạn thần kinh Đau bụng chức 5.3 Nội khoa 5.3.1 Ngộ độc thức ăn, viêm ruột vi trùng Đau bụng đột ngột, đau quặn, thƣờng khơng có kích thích phúc mạc Ngộ độc thức ăn ngồi đau bụng, kèm theo nơn ói tiêu chảy, dễ rối loạn nƣớc điện giải Các triệu chứng thƣờng giảm sau vài hay vài ngày 227 Giáo Trình Nhi Khoa I Viêm ruột lỵ trực trùng thƣờng đau bụng quặn cơn, mót rặn, tiêu phân nhày máu nhiều lần ngày Trẻ co giật kèm sốt cao khơng sốt, sa trực tràng Biến chứng nặng lỵ trực trùng nhiễm trùng huyết, giảm natri huyết kéo dài, hội chứng huyết tán tăng u rê huyết, dãn đại tràng nhiễm độc thủng ruột Viêm ruột vi trùng khác biểu đau bụng nơn ói tiêu chảy phân nƣớc phân nhày nhày máu, gây nƣớc rối loạn điện giải 5.3.2 Táo bón Phân ứ nhiều ngày thành khối lớn cứng trực tràng, khó qua ống hậu môn Đau bụng hồi vùng hạ vị, thốn vùng hậu mơn, đơi đau bụng khẩn cấp kèm bí tiểu Nếu phân đƣợc, tạo khn to lọn nhƣ phân dê, đơi nƣớc đục hôi thối Thăm trực tràng, chạm khối phân to lổn nhổn, thập thò hậu mơn Ngun nhân gây táo bón cấp thƣờng gặp nhƣ ăn trái nuốt hạt với số lƣợng nhiều, nhƣ nhiễm siêu vi ruột giảm hoạt động, nhƣ viêm hậu môn trực tràng khiến trẻ sợ tiêu, nhƣ nín tiêu ngun Ngun nhân gây táo bón mạn thƣờng gặp đại tràng dài 5.3.3 Bệnh hệ mật Đau thƣờng nằm vùng thƣợng vị hạ sƣờn phải Ngồi ra, đau thêm vùng dƣới bả vai phải, vùng thắt lƣng Cơn đau quặn mật thƣờng xảy sau ăn thƣờng kèm theo nơn ói, đau đỉnh kéo dài từ đến 20 phút Trẻ nằm ngồi không yên, không tƣ làm giảm đau Đau tự giảm dần hết từ đến sau sốt từ nhẹ đến cao, sốt cao thƣờng kèm lạnh run Viêm túi mật cho dấu Murphy dƣơng tính (đau vùng túi mật ngón tay đè vào, thở hít sâu, ho) Phản ứng dội gồng thành bụng gợi ý túi mật bị 228 Giáo Trình Nhi Khoa I hoại tử thủng Hình ảnh siêu âm cho biết kích thƣớc tình trạng hệ mật nhƣ viêm túi mật, ứ nƣớc túi mật, sỏi mật, đƣờng dẫn mật bị nghẽn đo sỏi giun 5.3.4 Viêm tụy Đau bụng khởi phát đột ngột, thƣờng khu trú vùng thƣợng vị lan tỏa khắp bụng, đau gia tăng trẻ nằm Đau chuyển vị đến vùng hạ sƣờn phải trái, vùng rốn, vùng bụng dƣới, vùng lƣng vùng trƣớc ngực Trẻ thƣờng sợ ăn uống sau ăn uống thƣờng bị nơn ói đau bụng nhiều Chất nơn đơi có dịch mật Khi thăm khám, nhạy cảm đau vùng thƣơng vị, giảm tiếng ruột Một số trƣờng hợp, bụng chƣớng vào bệnh, sờ chạm khối vùng thƣợng vị (gợi ý nang giả tụy) Thân nhiệt tăng nhẹ (thƣờng < 38,5°C) Phản ứng dội đề kháng có thƣờng khu trú vùng thƣợng vị bên hạ sƣờn Siêu âm có hình ảnh viêm tụy Xét nghiệm máu, men tụy tăng bốn lần so với giới hạn trị số bình thƣờng Triệu chứng đau bụng thuyên giảm từ vài đến vài tuần bệnh, trung bình ngày Hiếm gặp bụng báng nƣớc, vàng da, tràn dịch màng phổi, ói máu tiêu phân đen Viêm tụy thể xuất huyết nặng có dấu hiệu Turner (da bầm vùng hạ sƣờn) dấu hiệu Cullen (da bầm vùng quanh rốn) Một số trƣờng hợp diễn tiến nặng với hạ huyết áp, trụy tim mạch 5.3.5 Viêm phúc mạc nguyên phát Phúc mạc bị nhiễm trùng từ đƣờng máu hay đƣờng bạch huyết, diễn biến nhanh 48 đầu Đau bụng lan tỏa, nơn ói chƣớng bụng, giống nhƣ viêm ruột thừa vỡ mủ, nhƣng diễn tiến sốt tăng nhanh cao so với viêm 229 Giáo Trình Nhi Khoa I ruột thừa Đau khắp bụng vùng bụng dƣới, gồng thành bụng Đau không định vị đƣợc xem nhƣ qui luật viêm phúc mạc nguyên phát Nếu nghi ngờ chẩn đốn bụng báng nƣớc, chọc hút dịch ổ bụng Nếu vi trùng gram dƣơng đƣợc tìm thấy, điều trị kháng sinh đặc hiệu thay cho phẫu thuật khơng cần thiết Nếu tìm vi trùng gram âm, mổ bụng thám sát cần phải đƣa Ngun nhân, phần nhiều khơng tìm thấy, cịn lại số vi trùng Các vi trùng Pneumococci Streptoeocci thƣờng vi khuẩn gây bệnh, nhƣng trực khuẩn gram âm siêu vi đóng vai trò thuận lợi Đa số viêm phúc mạc nguyên phát gặp bệnh thận mãn tính xơ gan, bụng báng nƣớc khơng Một số hiếm, trẻ khỏe mạnh bị đau bụng cấp, sau mở ổ bụng đƣợc chẩn đoán viêm phúc mạc nguyên phát 5.3.6 Hội chứng nhiễm siêu vi Ngoài đau bụng, kèm theo sốt triệu chứng hơ hấp tiêu hóa nhƣ ho, sổ mũi, đau họng, nơn ói, tiêu chảy Cơn đau bụng nhƣ co bóp lan tỏa Khi ấn bụng, trẻ khó chịu, nhƣng khơng có vùng dấu định vị nhƣ khơng có phản ứng dội, bụng mềm khơng chƣớng Tiếng ruột bình thƣờng tăng Trẻ tƣơi, ăn ngon, ngủ không yên giấc Tiêu chảy toé nƣớc viêm hô hấp cấp bật đau bụng 5.3.7 Viêm gan siêu vi Trẻ bị vàng mắt, vàng da, tiểu vàng sậm thƣờng lý đƣợc khám bệnh Trƣớc vàng da xuất hiện, triệu chứng thƣờng gặp nhƣ đau hạ sƣờn phải thƣợng vị, chán ăn, nơn ói, mệt mỏi sốt nhẹ, triệu chúng 230 Giáo Trình Nhi Khoa I kéo dài gần suốt từ đến ngày trƣớc Gan to đau Các men gan tăng cao, thƣờng lần so với giới hạn trị số bình thƣờng 5.3.8 Sốt xuất huyết Đau bụng xảy sau trẻ sốt cao liên tục vài ba ngày trƣớc Khai thác bệnh sử, chảy máu mũi nƣớu răng, ói máu, tiêu phân đen Thăm khám, thấy chấm mảng xuất huyết da, ấn đau tức vùng gan, tay chân nhớp lạnh, mạch nhanh nhẹ Cận lâm sàng, tăng dung tích hồng cầu (hematocrite) giảm số lƣợng tiểu cầu Ta có sơ đồ sau giúp chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp: 231 Giáo Trình Nhi Khoa I XỬ TRÍ 6.1 Có chứng đe dọa sinh mạng bệnh nhi Trẻ có dấu hiệu bị đe dọa sinh mạng, phải đƣợc xử trí cấp cứu theo dõi tích cực lúc tiến hành việc chẩn đốn Tình trạng trụy tim mạch, xuất huyết nội, nƣớc nặng, sốc nhiễm trùng cần hồi sức khẩn 232 Giáo Trình Nhi Khoa I Vấn đề ngoại khoa cần hội chẩn với chuyên khoa ngoại nhi Nhiễm trùng nặng sử dụng kháng sinh, lấy bệnh phẩm cần thiết để nuôi cấy Những kết cận lâm sàng có ích cho việc chẩn đoán theo dõi diễn tiến bệnh 6.2 Ảnh hƣởng nhiêu đến sinh hoạt thƣờng ngày bệnh nhi Trẻ bị ảnh hƣởng nhiều đến sinh hoạt, nhƣng tổng trạng ổn định Có thể bị nơn nhiều, đau bụng, sốt, đau đầu, chóng mặt, mệt Trẻ đứng ngồi khơng n, lại khơng bình thƣờng, ăn uống kém, khó ngủ, khơng thể học không vui chơi Những trẻ phải đƣợc nhập viện chăm sóc theo dõi Thăm khám thƣờng xuyên kết cận lâm sàng giúp sớm tìm nguyên nhân Dinh dƣỡng, nƣớc điện giải qua đƣờng miệng trì Nếu sau lần ăn uống, trẻ bị ói đau bụng tăng, cần ngƣng cho ăn uống qua đƣờng miệng Đƣờng tĩnh mạch thay đƣờng miệng nên hạn chế trẻ uống lại mà không bị nôn không đau bụng trở lại Những bệnh nhi loại dù tổng trạng ổn định trở nặng 6.3 Ảnh hƣởng đến sinh hoạt thƣờng ngày bệnh nhi Một vài triệu chứng lúc có lúc khơng, khơng ảnh hƣởng đến sinh hoạt hàng ngày trẻ Xử trí có tính cách theo dõi chờ đợi Thăm khám cận lâm sàng giúp tìm chứng Ịoại trừ bƣớc Những bệnh nhi cần đƣợc hƣớng dẫn cách chăm sóc nhà, cách theo dõi thời gian tái khám Phần đông trẻ này, triệu chứng đau bụng thƣờng tự giới hạn sau vài sau vài buổi, phần lại đòi hỏi phải theo dõi nhiều đợt thăm khám TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 233 Giáo Trình Nhi Khoa I S.W.Beasly: Abdominal pain and vomiting in children, Practical Peadiatrics, 1998: 650 – 654 Richard B Colletti: Recurrent Abdominal pain, Gellis & Kagan’s Current Pediatric Therapy, 1999: 671 – 673 J Timothy Boyle: Abdominal pain, Pediatric Gastrointestinal Disease, 1996: 205 – 226 234 Giáo Trình Nhi Khoa I Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 235