Bg nhi khoa 3 2017 phan 1 5016

Bài giảng nhi khoa III 2017 TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng NHI KHOA III Đơn vị biên soạn: Khoa Y Bài giảng nhi khoa III 2017 MỤC LỤC Chƣơng 5: Bệnh lý tim mạch khớp trẻ em .1 30 ĐĂC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM .1 31 THẤP TIM 32 BỆNH TIM BẨM SINH 37 33 SUY TIM Ở TRẺ EM 69 34 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN .104 35 BỆNH KAWASAKI 128 Chƣơng : Bệnh lý huyết học .143 36 ĐẶC ĐIỂM VỀ MÁU Ở TRẺ EM 143 37 XẾP LOẠI CÁC BỆNH THlẾU MÁU Ở TRẺ EM 151 38 THIẾU MÁU DO DINH DƢỠNG 154 39 THIẾU MÁU HUYẾT TÁN .169 40 HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT 181 41 BỆNH TlỂU CẦU .191 42 BỆNH HEMOPHILIA 203 43 BẠCH HUYẾT CẤP 213 Bài giảng nhi khoa III 2017 Chƣơng 5: Bệnh lý tim mạch khớp trẻ em ĐĂC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Vẽ trình bày đƣợc hệ tuần hồn bào thai Vẽ trình bày đƣợc hệ tuần hoàn sơ sinh Nêu đƣợc đặc điểm thể học tim trẻ em Nêu đƣợc đặc điểm sinh lý học tim mạch máu lớn trẻ em Nêu đƣợc số huyết động học trẻ em NỘI DUNG TUẦN HỒN BÀO THAI Khi cịn bụng mẹ, hệ hơ hấp hệ tiêu hóa chƣa làm việc, thai nhi chƣa hít thở khí trời chƣa ăn chƣa bú trực tiếp, phải đƣợc nuôi sống oxy chất dinh dƣỡng chứa máu mẹ qua hệ tuần hoàn bào thai Thán khí chất cặn bã máu thai nhi thải vào máu mẹ qua nhờ hai động mạch rốn Máu đƣợc oxy hóa từ mẹ đến thai nhi tĩnh mạch rốn, với lƣu lƣợng trung bình 175 ml/kg, với áp lực khoảng 12 mmHg PO2 khoảng 35 mm Hg Khoảng 50% lƣợng máu thẳng vô tĩnh mạch chủ dƣới ống tĩnh mạch, phần lại qua gan trƣớc đến tâm nhĩ phải Từ nhĩ phải, phần lớn lƣợng máu qua lỗ bầu dục vách liên nhĩ, đến nhĩ trái, xuống thất trái, động mạch chủ đoạn lên, sau vơ động mạch vành, động mạch não hai chi Nhƣ quan nhận máu có chứa lƣợng oxygen cao máu đến cơquan phần dƣới thể thai nhi Lƣợng máu từ tĩnh mạch chủ trên, máu chƣa đƣợc oxy hóa có PO2 khoảng 19 - 22 mmHg, nhĩ phải qua van lá, xuống thất phải, lên động mạch phổi gốc Bài giảng nhi khoa III 2017 Chỉ có khoảng 10% máu từ động mạch phổi gốc lên phổi 90% không qua phổi mà tắt qua ống động mạch, đến động mạch chủ đoạn xuống, nuôi quan phần dƣới thể Sở dĩ có tƣợng bào thai, phổi chƣa hoạt động, phế nang xẹp, sức cản hệ động mạch phổi cao sức cản ngoại biên hệ động mạch chủ khoảng 50% thất phải ƣu thất trái Xem hình vẽ hệ tuần hồn bào thai sơ đồ hệ tuần hoàn bào thai TUẦN HOÀN SƠ SINH Sau sinh, trẻ phải thích hợp với sống ngồi bụng mẹ, trao đổi khí khơng cịn nhau, mà xảy phổi, tuần hoàn bào thai ngƣng hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu Sau động tác thở để thơng khí đầu tiên, lƣợng máu lên phổi tăng lên rõ rệt tác dụng oxygen làm dãn hệ thống mạch máu phổi Máu tĩnh mạch phổi trở nhĩ trái, xuống thất trái, làm cung lƣợng thất trái tăng Ở trẻ sơ sinh bình thƣờng, đóng ống động mạch giảm sức cản động mạch phổi làm giảm áp lực động mạch phổi thất phải, hiên tƣợng xảy sau sanh vòng vài ngày vài tuần ống động mạch, lỗ bầu dục, ống tĩnh mạch đóng dần dần! trẻ sơ sinh bình thƣờng, ống động mạch đóng chức vào thứ 10 -15 đóng hẳn thể học vào tuần thứ sau sanh Việc đóng động mạch sau sanh tác dụng giảm nồng độ Prostaglandine E2 máu tình trạng giảm O2 máu động mạch Lỗ bầu dục đóng chức vào tháng thứ sau sanh, nhiên thể học, cịn lỗ thông 25% trẻ lớn ngƣời lớn Bài giảng nhi khoa III 2017 Bài giảng nhi khoa III 2017 Bài giảng nhi khoa III 2017 ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ HỌC, SINH LÝ HỌC CỦA TIM VÀ MẠCH MÁU 3.1 Vị trí, trọng lƣợng, hình thể tim Vị trí: Do hồnh đẩy mỏm tim lên cao, nên trẻ sơ sinh, tim nhƣ nằm ngang Lúc đƣợc gần tuổi, tim nằm chéo, nghiêng trái Từ tuổi trở lên, phát triển phổi, lồng ngực hoành hạ thấp xuống, tim có vị trí thẳng mỏm chênh vô bên trái nhƣ ngƣời lớn Trọng lưọng: So với thể trọng, tim trẻ sơ sinh to tim ngƣời lớn Trọng lƣợng tim 0,9% trọng lƣợng thể trẻ sơ sinh, ngƣời lớn 0,5% Tim phát triển nhanh năm đầu lúc dậy Lúc sanh, tim cân nặng 20 25g, khoảng tháng tim nặng gấp đôi, 1-2 tuổi gấp 3,5, 10 tuổi gấp 6, 15 tuổi gấp 10 lần Nhƣ tăng trọng lƣợng tim tăng trọng lƣợng thể Hình thể: Tim trẻ sơ sinh trịn, tỷ lệ chiều ngang chiều dài tim lớn ngƣời lớn, bào thai, thất phải chiếm ƣu thế, sau sanh, thất trái phát triển nhanh thất phải Tỷ số dày thành tâm thất trái độ dày thành thất phải tăng dần theo tuổi: thai nhi tháng: 1/1, trẻ sơ sinh: 1,4 /1, trẻ tháng: 2/1, trẻ 15 tuồi: 2,76/1 3.2 Cấu tạo mô học tim Ở trẻ nhỏ, vách tim mỏng, sợi tim ngắn so với ngƣời lớn Mô liên kết thớ phát triển Sợi có nhiều nhân tròn Khi trẻ lớn, số lƣợng sợi nhân tim giảm, sợi to lên nhân tim lớn hơn, mô liên kết phát triển sợi tim tách rời tim trẻ em có nhiều mạch máu bảo đảm việc dinh dƣỡng cho tim tốt ngƣời lớn 3.3 Mỏm tim Vị trí đập tim thay đổi theo tuổi: Sơ sinh đến tuổi: Mỏm tim đập khoảng liên sƣờn 4, - 2cm ngồi đƣờng địn 2-7 tuổi: khoảng liên sƣờn 5, l cm ngồi đƣờng địn 7-12 tuổi: khoảng liên sƣờn 5, đƣờng đòn lcm đƣờng Bài giảng nhi khoa III 2017 đòn 3.4 Vùng đục tim Khó xác định cách gõ, có giá trị cách tƣơng đối thay đổi theo tuổi Vùng đục tƣơng đối tim đƣợc xác định cách tim bờ trên, bờ trái, bờ phải chiều ngang tim Bờ trên: xƣơng sƣờn II cho trẻ từ - tuổi, khoảng liên sƣờn II cho trẻ từ - tuổi liên sƣờn III cho trẻ từ -12 tuổi Bờ trái: - cm ngồi đƣờng địn cho trẻ - tuổi đƣờng đòn cho trẻ 7-12 tuổi Bờ phải: dọc theo đƣờng cạnh xƣơng ức phải cho trẻ từ 0-7 tuổi 0,5 - cm đƣờng ức phải cho trẻ từ -12 tuổi Chiều ngang tim: Khoảng - cm cho trẻ từ - tuổi, - 12 cm cho trẻ từ - tuổi -14 cm cho trẻ từ -12 tuổi 3.5 Mạch máu Ở trẻ em, động mạch phát triển có kích thƣớc lớn tĩnh mạch Khi lớn lên, lòng tĩnh mạch phát triển dần ngày lớn động mạch Tỷ lệ lòng tĩnh mạch/lòng động mạch = 1/1 trẻ sơ sinh ngƣời lớn tỷ lệ 2/1 Dƣới 10 tuổi, động mạch phổi to động mạch chủ, từ 10 -12 tuổi, hai động mạch sau dậy thì, động mạch chủ to động mạch phổi Dung tích tim tăng nhanh so với dung tích động mạch So với lúc sơ sinh đến tuổi dậy dung tích tim tăng gấp 12 lần, đo lòng động mạch chủ tăng gấp lần Các mao quản rộng so với ngƣời lớn Mao mạch liếp tục phát triển theo tuổi trẻ, mạnh năm đầu ngừng phái triển tuổi dậy CÁC CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG HỌC CƠ BẢN 4.1 Tiếng tim Ở trẻ sơ sinh, tiếng tim nhanh nhƣ tiếng tích tắc đồng hồ thời gian Bài giảng nhi khoa III 2017 tâm thu tâm trƣơng dài nhau, trẻ em, tiếng tim nghe rõ ngắn tiếng tim ngƣời lớn Nghe đỉnh tim, tiếng T1 nghe rõ T2 Ở đáy tim, T2 nghe rõ T1ở trẻ em dƣới tuổi T1 T2 trẻ từ 12 - 18 tháng từ tuổi trở lên T1 nghe rõ T2 nhƣ ngƣời lớn 4.2 Mạch Mạch trẻ em mạnh rõ Trẻ cằng nhỏ, mạch nhanh dễ thay đổi trẻ la khóc, gắng sức, sốt cao nên đếm mạch trẻ ngủ Mạch thay đổi theo tuổi với tần số trung bình: Sơ sinh: 140 lần/phút, tuổi: 120 lần/phút, 5-6 tuổi: 100 lần/phút, 6-12 tuổi: 70-80 lần/phút 4.3 Huyết áp Huyết áp động mạch trẻ em thấp ngƣời lớn sức bóp tim yếu hơn, lòng mạch máu tƣơng đối rộng hơn, thành động mạch đàn hồi tốt sức co mạch yếu Huyết áp tăng theo lứa tuổi: Ở trẻ sơ sinh: HA tối đa: 65-75mmHg HA tối thiểu: 34 - 64mmHg Ở trẻ tuổi HA tối đa: 90 -100 mmHg HA tối thiểu: 55-60mmHg Cơng thức tính HA trung bình trẻ em: + HA tối đa: 80 mmHg + 2n (n: số năm tuổi) + HA tối thiểu: 1/2 - 2/3 HA tối đa 4.4 Tốc độ tuần hồn Vịng tuần hồn trẻ em nhanh ngƣời lớn nhịp tim nhanh, vịng tuần hồn ngắn, thể nhỏ nhu cầu oxy cao, chuyển hóa mạnh Theo Tours, vịng tuần hoàn trẻ sơ sinh: 12 giây, tuổi: 15 giây, 14 tuổi: 18 giây, ngƣời lớn: 22 giây Bài giảng nhi khoa III 2017 4.5 Lƣợng máu tuần hoàn Ở trẻ sơ sinh: 107 - 195 ml/kg Trẻ nhũ nhi: 75 - 100 ml/kg Trẻ - tuổi: Trẻ lớn: 50 - 90 ml/kg 60 - 90 ml/kg 4.6 Lƣu lƣợng tim trung bình: 3,1 ± 0,41/ph/m2 da thể CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU Từ chỗ biết đƣợc đặc điểm bình thƣờng giải phẫu sinh lý hệ tuần hoàn, nhận biết đƣợc dị tật tim, rối loạn sinh lý hệ tuần hoàn, bệnh lý thƣờng gặp giai đoạn phát triển trẻ, để từ đề biện pháp phịng ngừa bệnh tật hệ tuần hồn trẻ em nhƣ: Cải thiện môi trƣờng sống, dinh dƣỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng, hạn chế tiếp xúc yếu tố nguy ngƣời mẹ lúc có thai để đề phịng bệnh tim bẩm sinh Phát điều trị sớm viêm họng liên cầu tan huyết β nhóm A Benzathine Pénicilline, để phòng ngừa bệnh thấp tim Chọn cho trẻ chế độ ăn thích hợp, tránh dƣ thừa chất béo, tránh bệnh béo phì, khuyên trẻ tập thể dục thƣờng xuyên để đề phòng cao huyết áp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Welton M Gersony Fetal and neonatal Circulation Nelson’s Textbook of Pediatrics 15th Edition WB Saunders Company 2000 Pp Neil Mc Intosh, The new born – The normal fetal neonatal transition Forfar & Arneil’s Textbook of Pediatrics 5th Edition Churchill Livingstone Company 1998 Pp 93 – 106 Bài giảng nhi khoa III 2017 sang nƣớc khác DỊCH TỄ HỌC 2.1 Tuổi: Tuổi thƣờng gặp < tuổi Theo kết thống kê CDC: 50% trẻ dƣới tuổi, 80% trẻ dƣới tuổi 90% trẻ dƣới tuổi Lứa tuổi gặp nhiều Nhật 6-11 tháng, Mỹ nƣớc khác 18-24 tháng Tuổi trung bình 2,3 tuổi Mặc dù bệnh gặp trẻ dƣới tháng tuổi, nhƣng tuổi nhỏ bị Kavvasaki theo y văn 20 ngày tuổi Trẻ nhỏ nguy tử vong tổn thƣơng ĐMV cao Theo số liệu thống kê Nhật, tử vong Kawasaki xảy 38% trẻ dƣới tháng, 23% trẻ 6-12 tháng tuổi Trẻ dƣới tuổi dù điều trị đúng, tỷ lệ tổn thƣơng ĐMV khoảng 15% sau tuần so với 5% tính chung cho tất bệnh Kawasaki có truyền gamma globulin 2.2 Giới: Tỷ lệ trẻ nam mắc bệnh nhiều so với trẻ gái Tại Nhật Bản, tỷ lệ nam/nữ 1,4/1, Mỹ tỷ lệ 1,5/1 Tỷ lệ tƣơng tự thống kê khác nhiều nơi Mối liên quan tần suất bệnh giới tính chƣa đƣợc hiểu rõ Tại Việt Nam, kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam nhiều nữ (Đỗ Nguyên Tín 2001-2002: 72.5% so với 27.5%, Đoàn Tấn Huy Tâm 2003-2004:59,3% so với 40,7%) 2.3 Địa dƣ: Bệnh xảy hầu nhƣ tất nƣớc giới Tỷ lệ mắc bệnh nƣớc phát triển nhiều so với nƣớc phát triển Tỷ lệ mắc bệnh trẻ em dƣới tuổi Nhật Bản 90/100.000, Mỹ 6-9/100.000 Bệnh thƣờng xuất vùng châu Á nhƣng thấy tất sắc tộc giới Tuy nhiên mối quan hệ cụ thể nhƣ chƣa đƣợc hiểu rõ Hiện nay, nƣớc phát triển, Kawasaki chiếm tỷ lệ cao số bệnh tim mắc phải trẻ em, đó, bệnh Thấp tim nguyên nhân chủ yếu nƣớc phát triển Tại Việt Nam, chƣa có thống kê quốc gia tần suất bệnh Kavvasaki, nhiên, ghi nhận bệnh xuất miền Bắc, Trung, Nam qua báo cáo tác giả nƣớc 129 Bài giảng nhi khoa III 2017 2.4 Chủng tộc: Tỷ lệ mắc bệnh thƣờng cao trẻ em châu Á, đặc biệt ngƣời Nhật Tần suất mắc bệnh ngƣời Mỹ gốc châu Á gấp lần ngƣời da đen gấp lần ngƣời da trắng Ngay vùng, tỷ lệ mắc bệnh khác chủng tộc khác 2.5 Mùa: Liên quan tần suất bệnh mùa khơng rõ ràng Bệnh gặp suốt năm, nhƣng nhiều mùa đơng mùa xn Có đợt bệnh tăng cao nhƣ Nhật nhƣ năm 1982 có 15.000 ca năm 1986 có khoảng 12.500 ca, Hàn Quốc có hai trận dịch vào năm 1979-1980 5/1983- 11/1983, Hawaii năm 1978, Rochester, New York Massachussetts năm 1979-1980, Maryland năm 1983 10 vùng khác Mỹ năm 1984-1985 Trong đợt này, tần suất mắc bệnh tăng lên gấp 3-5 lần Điều tạo giả thuyết bệnh Kawasaki lây lan Tuy nhiên, chƣa xác định khả lây từ ngƣời sang ngƣời khác bệnh Kawasaki Tại Việt Nam, ghi nhận bệnh xảy quanh năm, khơng có tập trung theo mùa rõ rệt 2.6 Yếu tố di truyền, gia đình: Một số trƣờng hợp bệnh xuất hai trẻ sinh đôi Các tác giả Nhật Bản nhận thấy khoảng l,5%-2% bệnh nhân có anh chị bị bệnh Điều gợi ý đến yếu tố di truyền Tuy nhiên, nay, chƣa có chứng xác định mối liên quan bệnh Kawasaki hệ HLA nhƣ liên quan đến gia đình gen miễn dịch 2.7 Tác nhân nhỉễm trùng: Nhiều quan điểm cho bệnh Kawasaki bệnh nhiễm trùng dựa đặc điểm diễn tiến cấp tính tự giới hạn Tuy nhiên, chƣa có tác nhân nhiễm trùng đƣợc phân lập từ mẫu bệnh phẩm đa số bệnh nhân Kawasaki Tuy nhiên, số tác nhân nghi ngờ có vai trị sinh bệnh học bệnh Kawasaki nhƣ: vi trùng (Streptococcus, Staphylococcus, Yersinia, Anerobic propioni bacteria, Rickettsia, Leptospira), virus (EBV, RSV, Herpesvirus, Retrovirus, Adenovirus, Parovirus, Hepatitis B antigen), nấm (Candida), tác nhân khác (Toxoplasma, côn trùng, ve, mạc ) 130 Bài giảng nhi khoa III 2017 CƠ CHẾ BỆNH SINH: Cho đến nguyên nhân gây bệnh Kawasaki chƣa đƣợc biết rõ Các chế bệnh sinh giả thuyết đƣợc kiểm chứng Tuy nhiên, qua kết ban đầu cho thấy có nhiều chế tham gia vào chế bệnh sinh bệnh 3.1 Vai trò miễn dịch tế bào: Đây chế đƣợc xem có vai trị quan trọng sinh bệnh học bệnh Kawasaki Nghiên cứu stanford T Shuỉman Anne H Rowley ghi nhận đáp ứng khác dòng lympho T Trong giai đoạn cấp, tế bào CD8 máu ngoại vi tăng, sau lắng tụ lại thành động mạch gây tổn thƣơng Trong đó, số lƣợng CD khơng thay đổi đáng kể làm tỉ lệ CD4 /CD8 thay đổi theo giai đoạn bệnh Furuno K cộng ghi nhận dòng CD4 giảm thấp bệnh Kawasaki Một số báo cáo khác lại ghi nhận có tình trạng tăng số lƣợng tế bào CD4, giảm số lƣợng CD8, làm tăng tỷ lệ CD4/ CD8 Từ kết khác cho thấy vai trò miễn dịch tế bào cần tiếp tục nghiên cứu để xác định đáp ứng miền dịch tế bào khác tùy theo nhũtig giai đoạn khác bệnh 3.2 Vai trò miễn dịch dịch thể: Nồng độ cytokines tiền thân phản ứng viêm lƣu hành máu nhƣ TNF-α, interleukin IL-1, IL-6 interferon-γ tăng, góp phần gây tổn thƣơng tế bào nội mạc giai đoạn cấp tính Các immunoglobulins có vai trị quan trọng chế bệnh sinh Kawasaki Trong giai đoạn cấp, IgG máu giảm đặc điểm điển hình bệnh Kawasaki có liên quan đến tổn thƣơng ĐMV Trong giai đoạn bán cấp nồng độ IgG, IgM, IgA, IgE tăng lên Nhƣ vậy, yếu tố miễn dịch dịch thể có tham gia vào chế bệnh sinh bệnh Kawasaki, nhƣng mức độ ảnh hƣởng yếu tố nhƣ vấn đề chƣa đƣợc sáng tỏ 3.3 Vai trò siêu kháng nguyên: Các nghiên cứu vai trò siêu kháng nguyên tƣơng tự nhƣ bắt đầu đƣợc ý vào khoảng năm 1995 Siêu kháng 131 Bài giảng nhi khoa III 2017 nguyên peptid gây đáp ứng miễn dịch qua hệ thống lympho T nhờ gắn thụ thể Vβ lympho T Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch giống nhƣ kháng nguyên thơng thƣờng nhƣng mạnh nhiều, mà có tên gọi ―siêu‖ kháng ngun Q trình hoạt hóa hệ thống miễn dịch bệnh Kawasaki đƣợc xem có điểm tƣơng đồng với hội chứng sốc nhiễm độc (toxic shock syndrome) yếu tố TSST (toxic shock syndrome toxin) TSST làm phóng thích IL-1, TNF-α, hoạt hóa lympho T tạo cẩc thụ thể đặc hiệu tế bào T Một số nghiên cứu xac nhận có gia tăng thụ thể tế bào lympho T Vβ2 Vβ8 giai đoạn cấp Trên mẫu sinh thiết mạch máu dƣới da bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp tính cho thấy có diện IL-1, IL-2, interferon-γ, TNFα, IgA với CD4, CD8 đại thực bào Điều giúp khẳng định vai trị hai q trình miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể chế bệnh sinh bệnh Kawasaki GIẢI PHẪU BỆNH 4.1 Viêm mạch máu: Kawasaki bệnh cấp tính gây viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu Tổn thƣơng viêm mạch máu Kawasaki thƣờng xảy mạch máu có kích thƣớc nhỏ đến trung bình Tổn thƣơng mạch máu diễn tiến theo giai đoạn: • Giai đoạn 1: giai đoạn cấp (0-12 ngày từ lúc khởi bệnh): Thay đổi sớm vòng 10 ngày đầu tình trạng viêm lan tỏa khởi đầu lớp áo ngồi với tẩm nhuận phì đại lớp áo động mạch, đặc biệt hệ thống ĐMV Trong giai đoạn này, lớp áo không bị tổn thƣơng chƣa thấy dãn ĐMV • Giai đoạn 2: giai đoạn bán cấp (từ 12- 25 ngày): giai đoạn trình viêm giảm dần chấm dứt, tế bào viêm chủ yếu tẩm nhuận mạch máu bạch cầu đơn nhân thay bạch cầu đa nhân Tổn thƣơng giai đoạn viêm toàn thành mạch máu Tổn thƣơng lớp áo gây phù nề hoại tử tế bào trơn mạch máu, phá vỡ cấu trúc bình thƣờng mạch máu, làm phình mạch động 132 Bài giảng nhi khoa III 2017 mạch, dẫn đến tạo huyết khối tắc nghẽn chỗ mạch máu, đặc biệt hệ thống ĐMV Tổn thƣơng ĐMV thƣờng hai bên nhiều gốc ĐMV • Giai đoạn 3: giai đoạn mạn (từ 26-40 ngày): Tổn thƣơng giai đoạn lao nốt, hạt lịng động mạch, khơng cịn phản ứng viêm tiểu động mạch tĩnh mạch • Giai đoạn 4: giai đoạn di chứng (từ ngày thứ 40 sau đó): Tổn thƣơng giai đoạn xơ hóa, hóa sẹo, calci hóa, tạo huyết khối thay đổi lòng ĐMV gây hẹp Hẹp thƣờng xuất đoạn mạch vành sau bị phình mạch Trên mẫu sinh thiết mạch vành cho thấy có chứng dầy dáng kể lớp áo áo nơi bị dãn mạch trƣớc Mạch máu bị dàn hồi đáp ứng với thuốc dãn mạch nhóm nitrate Lúc phản ứng viêm khơng cịn 4.2 Tổn thƣơng tim: • Giai đoạn cấp: Viêm tim tồn (pancarditis) với tẩm nhuận tế bào viêm hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, sợi tim xung quạnh động mạch nhỏ tim Viêm màng ngồi tim với biểu tràn dịch màng tim Viêm nội mạc van nhĩ thất Mặc dù bệnh nhân bị suy tim sung huyết rối loạn chức tim, nhƣng tử vong giai đoạn thƣờng đột tử rối loạn nhịp Theo tác giả bênh viện nhi Boston cho thấy 50% trẻ có bất thƣờng co bóp tim giai đoạn cấp, nhƣng dùng MC liều cao cải thiện nhanh chóng chức co bóp tim vòng 24-72 Khả đáp ứng nhanh cho thấy tim bệnh nhân Kawasaki bị ức chế yếu tố ức chế tim có nguồn gốc từ độc tố lƣu hành máu từ cytokines đƣợc họạt hóa - Giai đoạn bán cấp: q trình viêm tim, màng ngồi tim nội mạc giảm dần Nguyên nhân tử vong giai đoạn thƣờng tạo huyết khối cấp tính lòng động mạch vành gây nhồi máu tim 133 Bài giảng nhi khoa III 2017 • Giại đoạn mạn: Cơ tim có vùng hóa xơtại nơi bị nhồi máu cũ Tử vong giai đoạn thƣờng nhồi máu tim thiếu máu tim mạn tính 4.3 Tổn thƣơng nội mạc: Các nghiên cứu gần cho thấy chức lớp tế bào nội mạc bị giảm bệnh Kawasaki Tế bào nội mơ bị phù nề thối hóa nhân Nghiên cứu bất thƣờng nội mạc bệnh Kawasaki đƣợc xem hƣớng để khám phá chế bệnh sinh cịn nhiều bí ẩn bệnh Kavvasaki TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG • Sốt kéo dài ngày: xảy 100% trƣờng hợp sốt cao (> 102°F hay 39°C), đột ngột triệu chứng đầu tiên; sốt kéo dài trung bình khoảng 12 ngày khơng dùng gamma globulin truyền tĩnh mạch (IVIG) sốt thƣờng không đáp ứng với thuốc hạ sốt Trƣờng hợp sốt cao kéo dài sốt tái phát sau hết sốt 1-2 ngày yếu tố nguy bị tổn thƣơng ĐMV • Biến đổi đầu chi: xảy 90% trƣờng hợp Sau sốt vài ngày (trong vòng 2-5 ngày đầu) lòng bàn tay bàn chân đỏ, phù cứng, nhám lan tỏa hai bàn tay bàn chân, thƣờng giới hạn từ cổ tay hay cổ chân xuống bàn tay hay bàn chân Da cổ tay cổ chân bình thƣờng Khi sốt giảm, có tƣợng bong da đầu ngón tay, ngón chân Đơi da bị bong tồn bàn tay bàn chân • Hồng ban đa dạng: xuất lan nhanh toàn thân, xảy 90% trƣờng hợp Hồng ban thƣờng không ngứa, không tạo mụn mủ khơng bong vảy da trừ vị trí tiêm ngừa BCG Hồng ban thƣờng khơng cố định, hết nơi nhƣng lại xuất nơi khác vòng vài ngày nhƣng thứ tự xuất không giống nhƣ sởi Hồng ban thƣờng xuất rõ bệnh nhân sốt cao • Sung huyết kết mạc mắt hai bên: không xuất tiết, không tạo mủ, giác mạc suốt, xảy 96% trƣờng hợp Các đặc điểm giúp chẩn đoán phân biệt với sởi bệnh lý kết mạc khác Triệu chứng thƣờng xuất giai 134 Bài giảng nhi khoa III 2017 đoạn cấp tính trẻ cịn sốt, tự khỏi khơng cần điều trị đặc hiệu • Thay đổi môi miệng: xảy 98% trƣờng hợp Mơi đỏ, nứt, khơ, có rỉ máu Lƣỡi dâu tây với hình ảnh viêm đỏ có nhiều nhú gai Viêm lan tỏa niêm mạc miệng hầu họng nhƣng khơng tạo bóng nƣớc, khơng gây lở lt niêm mạc miệng, khơng có dấu Koplik • Sƣng hạch cổ cấp không tạo mủ: xảy khoảng 70% trƣờng hợp thƣờng thấy giai đoạn sớm, xuất ngày bệnh Đặc điểm hạch cổ to > 1.5cm, thƣờng bên, khơng có tính đối xứng, nhanh, khơng tạo mủ, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh quai bị (sƣng vùng dƣới hàm) viêm hạch cổ • Các triệu chứng khác: - Triệu chứng tim mạch: Viêm tim thƣờng xảy tuần đầu, nhồi máu tim thƣờng xảy thời gian sau Nghe tim thấy tiếng tim mờ, tiếng gallop Khoảng 20% có biểu suy tim, đau ngực hay nhồi máu tim ECG ghi nhận PR dài, sóng Q bất thƣờng, điện thấp, ST-T thay đổi, rối loạn nhịp Trên X quang thấy bóng tim to khoảng 30% trƣờng hợp Trên siêu âm tim thấy tràn dịch màng tím chiếm 30% trƣờng hợp, thấy hở lá, giảm chức thất trái Giai đoạn sau có biểu phình ĐMV thƣờng hai bên, gốc ĐMV - Triệu chứng tiêu hóa: Tiêu chảy, ói thƣờng xảy giai đoạn sớm khoảng 35% trƣờng hợp Đau bụng, căng tức hạ sƣờn phải túi mật căng (túi mật nƣớc) Hiếm hơn, thấy vàng da, tăng nhẹ men gan - Triệu chứng da: đỏ da, sƣng bong tróc vị trí tiêm BCG - Triệu chứng khớp: thấy đau sƣng khớp cổ tay, gối, mắt cá, khớp háng - Triệu chứng thần kinh: Viêm màng não vô trùng thƣờng chiếm 25% trƣờng hợp, biểu tình trạng tăng bạch cầu dịch não tủy từ 25-100 bạch cầụ/mm3 chủ yếu bạch cầu đơn nhân, glucose bình thƣờng, protein bình 135 Bài giảng nhi khoa III 2017 thƣờng EEG: sóng điện thấp giai đoạn cấp bệnh - Huyết đồ: Bạch cầu tăng thƣờng cao giai đoạn cấp tính có liên quan đến nguy bị tổn thƣơng ĐMV Công thức bạch cầu chuyển trái, với tỷ lệ đa nhân chiếm đa số Tăng tiểu cầu giai đoạn bán cấp mạn Thiếu máu thƣờng xảy bệnh nhân sốt kéo dài có tổn thƣơng ĐMV Trong giai đoạn cấp cịn thấy α2 globulin tăng, tăng LDH, tăng IgA - Nƣớc tiểu: có protein/niệu, bạch cầu nƣớc tiểu tăng - Các biểu phản ứng viêm gồm VS tăng cao tuần lễ kéo dài 4-6 tuần CRP tăng, giảm đạm máu CHẨN ĐỐN: 6.1 Chẩn đốn xác định (Bảng 1) 6.2 Chẩn đoán phân biệt Kawasaki: 6.2.1 Sốt tinh hồng nhiệt: • Các đặc điểm giống: sốt, phát ban, lƣỡi dâu tây, hạch cổ, bong vảy • Các đặc điểm khác: hồng ban không đa dạng, không viêm kết mạc mắt, thƣờng có bong vảy tồn thân, phân lập đƣợc vi khuẩn, bệnh thấy trẻ < tuổi, bệnh đáp ứng nhanh dùng penicillin vòng 24-48 6.2.2 Dị ứng thuốc hội chứng Steven Johnson: 136 Bài giảng nhi khoa III 2017 • Biểu tƣơng tự nhƣ hồng han, khó phân biệt • Trong dị ứng hội chứng steven Johnson, VS thƣờng tăng bệnh Kawasaki 6.2.3 Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên giai đoạn cấp: • Các đặc điểm giống: sốt, hồng ban, sƣng khớp tay chân • Các đặc điểm khác: khơng có viêm kết mạc mắt; khơng thay đổi môi; không bong vảy giai đoạn hồi phục Sau giai đoạn cấp tính, diễn tiến bệnh giúp chẩn đoán phân biệt rõ ràng 6.2.4 Sởi, Rubella, bệnh phát ban đa dạng khác:thƣờng bệnh nhiễm siêu vi, không bị bội nhiễm, bạch cầu thấp tăng nhẹ, Kawasaki thƣờng bạch cầu tăng cao Một số đặc điểm riêng hình thức phát ban (hình dạng, vị trí, thứ tự xuất ) dấu hiệu khác giúp chẩn đoán phân biệt Việc chẩn đoán sớm quan trọng bệnh Kawasaki Tỉ lệ tổn thƣơng ĐMV giảm từ 20-25% xuống < 5% bệnh nhân đƣợc chẩn đoán điều trị sớm IVIG Hơn nữa, chẩn đốn khơng bệnh Kavvasaki, bệnh nhân phải đƣợc làm xét nghiệm, can thiệp điều trị khơng cần thiết có nguy bị tác dụng phụ thuốc BIỂN CHỨNG 7.1 Tổn thƣơng ĐMV Thời điểm tổn thƣơng ĐMV bệnh Kawasaki thƣờng từ ngày thứ đến tuần, trung bình 10 ngày sau khởi bệnh Dãn ĐMV thƣờng dạng túi dạng thoi xuất từ ngày thứ 18- 25 bệnh Tổn thƣơng ĐMV tự thối lui theo thời gian Sau 5-18 tháng, khoảng 50% bệnh nhân có tổn thƣơng dãn ĐMV trở bình thƣờng, số cịn lại diễn tiến theo chiều thuận lợi với ĐMV bớt dãn họặc diễn tiến tới hẹp ĐMV Vì kích thƣớc ĐMV thay đổi theo tuổi nên Bộ y tế Nhật đƣa tiêu chuẩn xác định tổn thƣơng ĐMV mức độ tổn thƣơng ĐMV (Bảng 2) 137 Bài giảng nhi khoa III 2017 Một vấn đề đƣợc quan tâm nhiều tiên đoán nguy bị tổn thƣơng ĐMV trẻ bị Kawasaki Có nhiều nghiên cứu cố gắng tìm yếu tố nguy tổn thƣơng ĐMV bệnh nhân Kawasaki để từ có hƣớng xử trí tích cực Sau tổng kết nhiều cơng trình nghiên cứu nhiều tác giả, Asai đƣa thang điểm để đánh giá nguy tổn thƣơng ĐMV cho bệnh nhân Kawasaki (Bảng 4) Ngoài ra, Harada dƣa tiêu chuẩn dánh giá nguy tổn thƣợng ĐMV (Bảng 5) Tại Nhật, tiêu chuẩn Harada đƣợc áp dụng rộng rãi dể định việc dùng IVIG, Những Trẻ nhóm nguy cao đƣợc dùng IVIG ngay, cịn trẻ nhóm nguy thấp chờ đợi để theo dõi thêm Những trẻ nhóm nguy thấp hầu nhƣ không bị tổn thƣơng ĐMV, trẻ nhóm nguy cao có tỷ lệ tổn thƣơng ĐMV 13% trẻ nam 5.5% trẻ nữ 138 Bài giảng nhi khoa III 2017 7.2 Nhồi máu tim: thƣờng xảy năm có dãn ĐMV nặng (đƣờng kính > mm) Những bệnh nhân có Kích thƣớc ĐMV lớn nguy bị huyết khối nhiều Những bệnh nhân sống năm thƣờng dẫn đến hẹp ĐMV 7.3 Tổn thƣơng mạch máu ngoại biên: Khoảng 2% bệnh nhân không điều trị bị dãn mạch máu hệ thống Các động mạch thƣờng bị ảnh hƣởng mạch thận, 139 Bài giảng nhi khoa III 2017 mạch máu quanh buồng trứng tinh hoàn, mạch mạc treo, tụy, hồi tràng, gan, lách, nách 7.4 Biến chứng tim mạch khác: suy tim, rối loạn chức van tim, rối loạn nhịp Các biến chứng thƣờng thấy giai đoạn cấp bệnh Khi dùng IVIG có đáp ứng, biến chứng nhanh chóng Một số trƣờng hợp Kawasaki có suy tim nặng cần phải dùng thêm trợ tim vận mạch 7.5 Các biến chứng khác nhƣ: rối loạn chức gan nguyên phát thứ phát dùng thuốc ASA, viêm túi mật cấp, túi mật nƣớc, viêm khớp, tiêu chảy, đau bụng ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị giai đoạn cấp: Mục tiêu điều trị giai đoạn làm giảm phản ứng viêm đặc biệt tim động mạch Các thuốc đƣợc dùng để điều trị gồm: 8.1.1 Aspirin: Trong giai đoạn cấp dùng Aspirin với mục đích kháng viêm, liều dùng 80-100 mg/kg/ngày tuần, hết sốt Cần lƣu ý việc dùng ASA liều cao vô hại Tác dụng phụ ASA ói, thở nhanh; lừ đừ, hội chứng Reye Khi có dấu hiệu cần phải định lƣợng nồng độ salicylate máu, ngƣng ASA cần thiết Sau hết sốt, bệnh nhân giai đoạn bán cấp mạn, aspirin đƣợc dùng với liều thấp 3-5mg/kg/ngày với mục đích ức chế ngƣng tập tiểu cầu 8.1.2 Imunoglobulin truyền tính mạch (IVIG): Cho đến vai trò IVIG đƣợc chứng minh qua nhiều thử nghiệm cho thấy IVIG không làm giảm nguy tổn thƣơng ĐMV mà làm giảm nhanh diễn tiến bệnh, giảm nhanh triệu chứng giai đoạn cấp, IVIG cải thiện chức tim giai đoạn cấp Cơ chế tác dụng xác IVIG chƣa đƣợc biết rõ, nhƣng có lẽ IVIG chẹn thụ thể Fc làm ảnh hƣởng đến kháng thể chống kháng nguyên hay độc tố đặc hiệu IVIG tác dụng thông qua chế khác 140 Bài giảng nhi khoa III 2017 IVIG thƣờng đƣợc dùng liều 2g/kg dùng lần 400mg/kg/ ngày ngày Cách dùng liều cao truyền lần giúp ức chế nhanh phản ứng viêm, bệnh nhân nhanh chóng hết triệu chứng khơng gây tác dụng phụ đáng kể Do đó, cách dùng IVIG đƣợc nhiều trung tâm áp dụng Có thể dùng liều thấp 2g/kg, nhƣng hiệu không liều 2g/kg Khi dùng liều < lg/kg tác dụng Nên dùng IVIG sớm vịng 10 ngày đầu kể từ khởi bệnh Dùng sau 10 ngày, hiệu giảm nhiều Theo dõi cẩn thận mạch, huyết áp, monitor vào thời điểm lúc bắt đầu truyền, 30 phút sau truyền, giở sau truyền, sau kết thúc truyền Truyền liều 2g/kg phải truyền kéo dài từ 10-12 Trong truyền có nhịp gallop, suy tim ứ huyết chí sốc tim Nhƣng phản ứng phụ hết nhanh chóng ngƣng truyền Khoảng 10% bệnh nhân khơng đáp ứng IVIG, trẻ cịn sốt sau 48 sau dùng đủ liều IVIG Tỉ lệ tổn thƣơng ĐMV nhóm khơng đáp ứng với IVIG cao nhiều so với nhóm đáp ứng với IVIG Những bệnh nhân khơng đáp ứng với IVIG cần dùng thêm IVIG liều thứ dùng thêm corticoid để làm giảm biến chứng ĐMV Những trẻ có dùng IVIG, khơng nên dùng vacines virus sống giảm độc lực (nhƣ sởi, quai bị, rubella thủy đậu) để tiêm chủng vòng 6-11 tháng kể từ sau dùng IVIG IVIG thay đổi việc đáp ứng miễn dịch thể vaccines 8.2 Điều trị theo dõi giai đoạn mạn: Các mục tiêu cần điều trị kéo dài cho bệnh nhân Kawasaki gồm: dùng thuốc để làm giảm nguy tạo huyết khối, áp dụng hoại động thể lực thích hợp, theo dõi bệnh nhân lâm sàng test gắng sức, chụp can thiệp tim có định Nội Tim Mạch Hoa Kỳ đựa khuyến cáo theo dõi xử trí cho bệnh nhân Kawasaki 141 Bài giảng nhi khoa III 2017 TIÊN LƢỢNG Kawasaki bệnh cấp tính, tự giới hạn, nhƣng di chứng ĐMV nguy hiểm Do đó, tiên lƣợng bệnh nhân tùy thuộc chủ yếu vào có biến chứng tổn thƣơng ĐMV hay không Tỷ lệ tử vong Nhật 24 năm từ 1967-1990 0,4% Tỷ lệ có xu hƣớng giảm dần, vào thập niên 1970 2%, nhiên, ngày giảm xuống cịn 0.1% Điều có lẽ nhiều hiểu biết bệnh Kawasaki, dùng IVIG nhiều hơn, bệnh nhận đƣợc chăm sóc theo dõi kỹ 10 KẾT LUẬN 142 Bài giảng nhi khoa III 2017 Kawasaki bệnh lý miễn dịch gây tổn thƣơng nhiều quan di chứng nặng nề nguy hiểm tổn thƣơng ĐMV Cho đến nay, có nhiều tiến y học nhƣng nhiều vấn đề chƣa đƣợc hiểu rõ bệnh Kawasaki IVIG thuốc cho thấy hiệu tốt việc làm giảm tỷ lệ tổn thƣơng ĐMV tổn thƣơng khác giai đoạn cấp tính, Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân có tổn thƣơng ĐMV để phát xử lý kịp thời biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Jane W Newburger, Masato Takahashi, Michael A Gerber, Michael H Gewitz Kawasaki Disease: Diagnosis, Treatment, Long- Term Management Pediatrics 2004;114;1708-1733 Anne H Rowley, Stanford T Shulman Kawasaki Syndrome Clinmical microbiolory reviews, July 1998, p.405 – 414 Robert C Holman; Aaron T Curns; Ermias D Belay; Claudia A Steiner Kawasaki Syndrome Hospitalizations in the United States, 1997 and 2000 Pediatrics Vol 112 No September 2003 Stanford T Shulman, Anne H Rowley Advances in Kawasaki disease Eur J Pediatr (2004) 163: 285-291 143