Bg nhi khoa 2 2017 phan 2 4475

Bài giảng nhi khoa II 2017 Chƣơng : Bệnh nhiễm thần kinh chủng ngừa SỐT Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày định nghĩa nguyên nhân gây sốt Trình bày chế bệnh sinh triệu chứng sốt Trình bày biện pháp xử trí bệnh nhân sốt NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Sốt tình trạng tăng nhiệt độ thể đáp ứng đặc hiệu mặt sinh học, qua trung gian đƣợc kiểm soát hệ thần kinh trung ƣơng, cần phải phân biệt sốt với nguyền nhân khác gây tăng thân nhiệt nhƣ nhiễm nóng, sốt triệu chứng nhiều bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn 116 Bài giảng nhi khoa II 2017 Thân nhiệt bình thƣờng trẻ thay đổi tùy theo thời điểm ngày đƣợc điều hòa trung tâm điều nhiệt vùng hạ đồi Trẻ đƣợc xem có sốt nhiệt độ đo hậu môn từ 38°c trở lên (nhiệt độ đo nách từ 37,50c trở lên) CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT 2.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn 2.1.1 Nhiễm virút Nhiễm virút nguyên nhân hàng đầu gây bệnh cảnh sốt trẻ em Bệnh thƣờng tự giới hạn vịng ngày Tuy nhiên có số virút gây sốt kéo dài nhƣ Cytomegalovirus (CMV), virút gâỳ viêm gan vài loại Arbovirus, sốt bệnh nhi bị nhiễm HIV/AIDS thân virút bệnh nhiễm khuẩn hội kèm theo 2.1.2 Nhịễm vi khuẩn Ở trẻ em, bệnh lý nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp (viêm phổi, viêm họng, viêm amiđan), nhiễm khuẩn tiêu hóa (tiêu chảy Shigella, Salmonella, E coli, ), Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu, đặc biệt trẻ nhỏ, có hiệu chứng sốt bật Nhiễm khuẩn tai nguyên nhân gây sốt khơng phải gặp trẻ em (viêm tai giữa, viêm xƣơng chũm, bệnh lý nhiễm vi khuẩn nặng nề trẻ em cần phải kể đến viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn hụyết, viêm màng não mủ, thƣơng hàn, 2.1.3 Nhiễm ký sinh trùng Sốt rét nguyên nhân thƣờng gặp gây sốt trẻ em sống vùng dịch tễ sốt rét Đối với trẻ khơng sống vùng dịch tễ sốt rét nhƣng có lui tới vùng dịch tễ sốt rét vòng tháng qua cần phải tìm ký sinh trùng sốt rét máu trẻ bị bệnh sốt rét, đặc biệt dạng sốt rét nặng.Lao nguyên nhân quan trọng gây sốt, đặc biệt sốt kéo dài nƣớc phát triển, trẻ nhỏ, lao biểu với bệnh cảnh sốt cấp tính 117 Bài giảng nhi khoa II 2017 2.2 Các nguyên nhân không nliỉễm khuẩn Bệnh lý miễn dịch: bệnh tự miễn rối loạn miễn dịch thứ phát sau nhiễm khuẩn nguyên nhân thƣờng gặp gây sốt trẻ ẹm Sốt thuốc: Cơ chế thƣờng gặp dị ứng Một số thuốc làm tổn thƣơng trung tâm điều hòa thân nhiệt chế kiểm sốt điều hịa thân nhiệt nhƣ phenothiazines, loại thuốc kháng cholinergic, epinephrine Rối loạn chức hệ thần kinh trung ƣơng: tổn thƣơng não nặng rối loạn chức hệ thần kinh trung ƣơng khác làm thay đổi điều hòa thân nhiệt gây sốt Đái tháo nhạt nguyên nhân trung ƣơng thận: Triệu chứng uống nhiều, tiều nhiều khó đánh giá trẻ nhỏ nên dấu hiệu tình trạng nƣớc tăng natri máu khơng đƣợc ghi nhận trẻ có tăng thân nhiệt, sụt cân trụy mạch xảy Bệnh lý ác tính: leukemia, lymphoma, u gan, ung thƣ di cũng-có thể gây sốt Hội chứng Riley-Day bệnh lý di truyần kiểu lặn Rối loạn chức thần kinh cảm giác ngoại biên thần kinh tự động gây rối loạn điều hòa thân nhiệt Tổn thƣơng mơ: nhồi máu, thun tắc phổi, chấn thƣơng, bỏng,., gây sốt Ngoài nguyên nhân kể trên, trƣờng hợp mà với xét nghiệm cận lâm sàng nguyên nhân gây sốt chia đƣợc hiểu rõ — CƠ CHẾ BÊNH SINH CỦA TRIÊU CHỨNG SỐT 3.1 Cơ chế gây sốt Thân nhiệt đƣợc điều hòa tế bào thần kinh nhạy cảm với nhiệt độ vùng hạ đồi Các tế bào đáp ứng với thay đổi nhiệt độ máu 118 Bài giảng nhi khoa II 2017 kích thích từ cảm thụ quan nóng lạnh da Đáp ứng điều hòa thân nhiệt bao gồm tăng giảm lƣợng máu đến hệ thống mạch máu da, tăng giảm tiết mồ hôi, điều hịa thể tích dịch ngoại bào (qua trung gian arginine vasopressin) đáp ứng cách ứng xử nhƣ đắp chăn, mặc ấm Sốt dù nguyên nhân điểm điều nhiệt (thermostat, setpoint) thay đổi đáp ứng với chất gây sốt nội sinh, bao gồm interleukin (IL) -1, IL-6, chất hoại tử alpha (TNFa), interferon (IFN) - s IFN - y Khi tế bào bạch cầu tế bào khác bị kích thích sản xuất chất lipide giữ vai trò nhƣ chất gây sốt nội sinh Chất lipid quan trọng prostaglandin E2 Vi khuẩn, độc tố sản phẩm khác vi khuẩn chất gây sốt ngoại sinh thƣờng gặp Đây chất từ bên xâm nhập vào thể, kích thích đại thực bào tế bào khác sản xuất cẩc chất gấy sốt nội sinh Một số chất đƣợc sản xuất thể chất gây sốt nhƣng có khả kích thích chất gây sốt nội sinh Đó phứchợp kháng nguyên kháng thể có diện bổ thể, thành phần bổ thể, sản phẩm bạch cầu, axit mật chất chuyến hóa androgenic-steroid Nội độc tố số chất tác động trực tiếp lên trung tâm điều nhiệt vùng hạ đồi nhƣ kích thích giải phóng chất gây sốt nội sinh Các sản phẩm arachidonic acid, đƣợc tổng hợp từ tế bào nội bì mạch máu chất gây sốt nội sinh gắn lên thụ thể bề mặt tế bào vùng hạ đồi làm thay đổi điểm điều nhiệt Các prostaglandin đƣợc sản xuất từ tế bào nội bì, đặc biệt prostaglandin E2 phẩm khác arachidonic acid gây thay đổi hệ thống tín hiệu thứ hai AMP vòng AMP vòng gây tăng điểm điều nhiệt Khi điểm điều nhiệt bị thay đổi, nhiệt độ thể trở nên thấp so với mức chuẩn Vì vậy, thể tăng sản nhiệt giảm thải nhiệt để đƣa thân nhiệt lên đến mức chuẩn cao mức bình thƣờng 119 Bài giảng nhi khoa II 2017 3.2 Ý nghĩa sinh học sốt Sốt đáp ứng có lợi cho thể kết nghiên cứu cho thấy sốt thì: Khả tiêu diệt vi khuẩn tăng Hoạt động đề kháng thể tăng: tăng hoạt động hệ miễn dịch, tăng tƣợng thực bào, tăng hoạt động diệt khuẩn bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tổng hợp interferon, tăng tổng hợp kháng thể, Tuy nhiên ò nhiệt độ cao (từ 40°c trở lên) tác dụng khơng có đơi hiệu ngƣợc lại Giảm lƣợng sắt huyết (do tăng hấp thu sắt từ máu vào hệ võng nội mô giảm hấp thu sắt từ ruột vào máu) đồng thời tăng lƣợng protein gắn sắt, ferritin Vì nồng độ sắt tự máu giảm, làm giảm sinh sản vi khuẩn vi khuẩn tăng nhu cầu sắt nhiệt độ cao 3.3 Các bất lợi sốt 3.3.1 Các rối loạn chuyển hóa sốt Khi thân nhiệt tăng cao, thể cố rối loạn chuyển hóa sau đây: Chuyển hóa lƣợng: nhiệt.độ tăng thêm l°C chuyển hóạ lƣợng tăng 3,3% , tiêu thụ oxy tăng 13% Chuyển hóa glucid: sốt làm tăng chuyển hóa glucose, giảm dự trữ glycogen, tầng đƣờng huyết, tăng lactic acid Chuyển hóa lipid: sốt kéo dài, dự trữ glycogen giảm, tăng sử dụng lipid, tăng thể cetone máu Chuyển hóa protid: sốt làm gia tăng thối hóa protein từ cơ, giảm tổng hợp protein, cân nitơ âm Chuyển hóa protìd tăng đến 30% Tăng nhu cầu vitamine, đặc biệt vitamine nhóm B C 3.3.2 Các rối loạn chức sốt: Khi thân nhiệt tăng cao, thể có rối loạn chức nhƣ sau: 120 Bài giảng nhi khoa II 2017 Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, nhức mỏi tồn thân, co giật Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, (tăng 10 nhịp/phút thân nhiệt tăng 1°C), huyết áp tăng bắt đầu sốt co mạch ngoại vi huyết áp giảm sốt giảm dãn mạch Hô hấp: tăng thông khí Tiêu hóa: đắng miệng, chán ăn, khơ niêm mạc môi miệng, giảm tiết dịch nhu động ống tiêu hóa gây khó tiêu, táo bón Các rối loạn sốt khơng gây di chứng trẻ bình thƣờng Nhƣng bệnh nhi tình trạng sốc có bất thƣờng tim phổi gây bất lợi đáng kể sốt làm trầm trọng tình trạng tổn thƣơng não sốt có tác dụng khơng mong muốn Sốt làm cho bệnh nhi thấy khó chịu, làm co giật trẻ độ tuổi từ tháng đến tuổi Thƣờng co giật sốt không để Ịại di chứng nhƣng co giật, trẻ phải chịu thủ thuật xâm lấn nhƣ chọc dò tủy sống để loại trừ bệnh lý nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ƣơng XỬ TRÍ BỆNH NHÂN SỐT Tùy theo nguyên nhân gây sốt mà trẻ đƣợc điều trị đặc hiệu thích hợp Điều trị triệu chứng Chỉ định dùng thuốc hạ sốt Khi trẻ sốt, luôn cần phải sử dụng thuốc hạ sốt Khi sử dụng thuốc hạ sốt, không bắt buộc phải đƣa thân nhiệt mức bình thƣờng 4.1 Các tình sau cần định hạ sốt: Có sốc Có bệnh lý thần kinh, hơ hấp - tuần hoàn Sốt cao Tinh nghi ngờ nhiễm nóng 121 Bài giảng nhi khoa II 2017 Bệnh nhi khơng dung nạp đƣợc hiệu chứng sốt (khó chịu, quấy khóc) 4.2 Chọn lựa thuốc hạ sốt Vì sốt hậu việc rối loạn điều hòa thân nhiệt, nên chọn loại thuốc có tác dụng đƣa điểm điều nhiệt trở mức bình thƣờng Acetaminophen, aspirin, and ibuprofen chất ức chể men cyclooxygenase vùng hạ đổi, ức chế tổng hợp prostaglandin E2 (PGE2) Tác dụng hạ sốt thuốc tƣơng đƣơng Vì aspirin kết hợp với hội chứng Reye nên không đƣợc khuyến cáo dùng cho trẻ em Acetaminophen, liều 10-15mg/kg uống - giờ, khơng có tác dụng phụ đáng kể Tuy nhiên sử dụng kéo dài acetaminophen gây tổn thƣơng thận liềụ gây suy gan Ibuprofen, 5-10mg/kg uống 6-8 giờ, gây khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, giảm tƣới máu thận, số trƣờng hợp gây độc tính gan, thiếu máu bất sản (aplastic anemia) Các tổn thƣơng nặng nề Ỉỉều ibuprofen gặp 4.2.1 Hạ sốt phƣơng pháp vật lý Khi nhiệt độ cao cần phải sử dụng thuốc hạ sốt, kết hợp với biện pháp làm tăng thải nhiệt qua da Lau với nƣớc ấm làm trẻ dễ chịu với nƣớc lạnh Vì chế thải nhiệt chủ yếu bay ngâm trẻ vào bồn nƣớc giảm bay qua da trẻ Khơng đƣợc sử dụng cồn trẻ có nguy hít cồn qua thở hấp thu cồn qua da, làm tổn thƣơng hệ thần kinh Xử trí trẻ sốt phịng khám (tuyến y tế sở): Đánh giá bệnh nhi có sốt phòng khám Bệnh nhi tháng tuổi phải đƣợc đánh giá dấu hỉệu: 122 Bài giảng nhi khoa II 2017 Không thể uống đƣợc bỏ uống, Nơn ói tất thứ Co giật Li bì khó đánh thức Cổ gƣợng, Thóp phồng, Dấu hiệu sốc: tay chân nhớp lạnh, mạch nhanh yếu, huyết áp tụt, thời gian phục hồi màu da kéo dài, Dấu hiệu xuất huyết da niêm: chấm, nốt, mảng xuất huyết dƣới da, chảy máu mũi, máu lợi, nôn máu, tiêu phân đen nhƣ bã cằ phê, Thời gian sốt, có sốt cao liên tục hay khơng, Có ngun nhân gây sốt rõ ràng hay khơng, Có nguy sốt rét hay không (sống vùng dịch tễ sốt rét lui tới vùng dịch tễ sốt rét vòng tháng qua), Có nguy sốt xuất huyết hay không (sống vùng dịch tễ sốt xuất huyết lui tới vùng dịch tễ sốt xuất huyết vòng tuần qua) Nếu mắc sởi mắc sởi vịng tháng qua tìm biến chứng sởi: mắt (mờ giác mạc, chảy mủ mắt), miệng (loét miệng), hơ hấp (viêm phổi), tiêu hóa (tiêu chảy, lỳ), tai mũi họng (viêm tai, viêm xƣơng chũm), suy sinh dƣỡng, thiếu máu, đánh giá vấn đề khác 4.2.2 Chỉ định nhập viện gấp Trẻ có sốt phải đƣợc chuyển gấp đến bệnh viện khi: Trẻ < tháng tuổi, có nhiệt độ > 38°c có triệu chứng khác hay khơng Trẻ > tháng: nhập viện có dấu hiệu sau đây: uống đƣợc bỏ bú, nôn ói tất thứ, co giật, li bì khó đánh thức, cổ gƣợng, thóp 123 Bài giảng nhi khoa II 2017 phồng, sốc, dấu hiệu xuất huyết da niêm, dấu hiệu ngồi khả xử trí tuyến sở 4.2.3 Xử trí trƣớc chuyển viện: Liều kháng sinh thích hợp Liều kháng sốt rét đầụ tiên thích hợp trẻ có nguy sốt rét Phòng ngừa hạ đƣờng huyết Hạ sốt nhiệt độ nách > 38,5°c Cho vitamin A trẻ mắc sởi mắc sởi vòng tháng qua chƣa đƣợc uống vitamin A.Trƣờng hợp trẻ khơng có dấu hiệu nặng cần phải nhập viện gấp nhƣng sốt ngày ngày sốt phải đƣợc chuyển viện để làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân Đa số trƣờng hợp sốt kéo dài nguyên nhân virút mà thƣờng bệnh lý khác nặng nề 4.2.4 Điều trị nhà: Điều tri đặc hiệu tùy vào nguyên nhân gây sốt Điều trị triệu chứng: Ba mục tiêu điều trị trẻ sốt nhà là: + Hạ nhiệt độ: dùng thuốc hạ sốt, lau ấm + Phòng ngừa nƣớc: trẻ bị nƣớc qua da qua thở sốt Khuyên khích bà mẹ cho trẻ uống loại thức uống không chứa gas cafein, uống nƣớc trái cây, nƣớc súp Khơng nên cho trẻ uống nƣớc lọc nƣớc lọc không chứa chất điện giải glucose Khơng cho trẻ uống nƣớc trà trà có tác dụng lợi niệu + Theo dõi dấu hiệu nặng: Khi điều trị nhà, phải hạ đƣợc nhiệt độ xuống < 39°c, phải bảo đảm trẻ uống đủ loại dịch nƣớc lọc Nếu 124 Bài giảng nhi khoa II 2017 hai điều đƣợc • thỏa mãn nhƣng trẻ khơng khỏe, nghĩa trẻ có khả có vấn đề bệnh lý trầm trọng Khi trẻ đƣợc điều trị nhà, tùy theo nguyên nhân gây sốt, phải hẹn bà mẹ ngày tái khám Nếu trẻ có điều trị đặc hiệu (kháng sinh, kháng sốt rét) tái khám sau ngày để đánh giá hiệu điều trị Nếu khơng có điều trị đặc hiệu (lâm sàng gợi ý nhiễm virút) tái khám sau ngày cịn sốt ĐÍều quan trọng phải dặn dị bà mẹ dấu hiệu cần đƣa trẻ đến sở y tế (nhƣ bệnh nặng hơn, uống đƣợc, bỏ bú, ) 4.3 Phòng ngừa Các biện pháp phòng ngừa bệnh gây sốt liên quan chủ yếu đến vệ sinh cá nhân nhà cửa Có thể tránh lây truyền virút vi khuẩn cách: Rửa tay xà phòng Che miệng mũi hắt ho Phải rửa tay cầm thức ăn Chủng ngừa đầy đủ cho trẻ Chế độ ăn có đầy đủ trái rau Ngủ đủ thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Miễn dịch – sinh lý bệnh (1999), Bộ Môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh, Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, nhà xuất Thành phố Hồ Chí Minh Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (2003), Bộ môn Nhi Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học 125 Bài giảng nhi khoa II 2017 Đáp ứng tiên phát KN sau vào thể bị ĐTB thực bào đƣa peptide KN lên bề mặt ĐTB, tế bào Lympho T đến nhận diện KN phát triển theo hai hƣớng: Thành tế bào nhớ: yên lặng khơng có KN tái hoạt có KN Thành tế bào hiệu (effector cell) : Trực tiếp phá hủy tác nhân gây nhiễm trùng (cytotoxic T cell - C8) Biệt hóa thành tế bào T giúp đỡ (T helper cell hay CD4) tiết interleukin hoạt hóa tế bào B thành tế bào nhớ đơn dòng hay trở thành plasma cell sản xuất kháng thể, giai đoạn ngày Đây khoảng thời gian tối thiểu để tạo kháng thể bảo vệ hữu hiệu Phần lớn bệnh có thời gian ủ bệnh tuần nên trẻ tiếp xúc với nguồn lây trƣớc ngày, đƣợc tiêm chủng bảo vệ đƣợc trẻ Ngồi tế bào T nhận diện cịn tiết Lymphokin kích thích tạo phản ứng viêm Đáp ứng thứ phát tiếp xúc lại với KN lần đầu sau khoảng thời gian thích hợp, KN kích hoạt tế bào nhớ hai loại T B Cơ thể sản xuất KT nhanh mạnh lần đầu giai đoạn thoái triển kéo dài hơn, sở cho việc tái chủng ngừa Nếu ta chủng ngừa lần sớm lƣợng KT sản xuất lần đầu chƣa giảm xuống KT kết hợp với KN đƣa vào nên cịn KN kích thích tạo KT dẫn đến đáp ứng miễn dịch giảm Nếu ta chủng ngừa lần trễ lƣợng KT thấp khơng đủ sức bảó vệ Miễn địch chủ động bệnh nhân dùng Immunoglobulin (IG): Vaccin virus sống dùng trƣớc thời gian ngắn hay vài tháng sau dùng IG làm giảm khả tạo miễn dịch Liều cao IG đƣợc chứng minh ức chế đáp ứng vaccin sởi thời gian dài, IG cho vòng 14 ngày sau chích sởi nên chích nhắc lại Varicella khơng dùng tháng sau chích IG tháng chích RSV 208 Bài giảng nhi khoa II 2017 IG không ảnh hƣởng đến vaccin bất hoạt hay độc tố khả tạo miễn dịch hay thời gian miễn dịch không cần tăng liều vaccin Ta chích đồng thời vaccin viêm gan B với Hepatitis B Immun Globulin (HBIG) tƣơng tự nhƣ Tetanus Immune Globulin (TIG) hay Rabies Immune Globulin (RIG) Nên chích IG vaccin hai vị trí khác Chích đồng thời nhiều loại vaccin c ng lúc: Hầu hết loại vaccin chích đồng thời mà khơng làm giảm hiệu tính an tồn Nên chích nhiều loại vaccin cho trẻ khơng thể trở lại sở y tế để chích ngừa Các vaccin kháng ngun chết chích đồng thời với với kháng nguyên sống Khi chích đồng thời kháng nguyên sống đáp ứng miễn dịch suy giảm Vì đƣợc nên chích hai vaccin sống (sởi, sởi-quai bị-rubella, thủy đậu) với khoảng cách tối thiểu tuần Vaccin bại liệt đƣờng uống (virus sống) uống chích vaccin Đáp ứng miễn dịch loại vaccin khơng ảnh hƣởng đến vaccin khác Chích nhiều loại vaccin làm tăng tốc độ hiệu đáp ứng miễn dịch MMR, DTP, OPV chích đồng thời tác động làm thay đổi huyết tác dụng phụ tƣơng đƣơng chích riêng rẽ loại Nếu vaccin có tác dụng phụ, chích lúc phản ứng phụ có tăng lên VACCIN Miễn dịch chủ động thƣờng dùng: (1) tác nhân nhiễm khuẩn sống giảm độc lực (2) tác nhân đƣợc bất hoạt hay giảm độc tố Cấu tạo vaccin: 209 Bài giảng nhi khoa II 2017 Kháng nguyên: vi khuẩn, siêu vi, sản phẩm vi khuẩn (toxin, hemolysine) cấu trúc siêu vi, VK Kháng nguyên vi khuẩn sống gây kích thích miễn dịch mạnh KN vi khuẩn chết KN vi khuẩn chết không tăng sinh, số lƣợng KT bảo vệ giảm dần theo thời gian nên trƣờng hợp cần phải tái chủng Khuynh hƣớng ngƣời ta cố gắng tinh khiết hóa KN, thêm chất phụ gia làm gia tăng hoạt tính KN cách dự trữ KN thải từ từ để tăng thời gian tiếp xúc Chất lƣu trữ ổn định: giữ cho KN ổn định ngăn VK phát triển Kháng sinh thƣờng dùng lƣợng vaccin để ngăn VK phát triển, kháng sinh thƣờng dùng Neomycine Môi trƣờng chứa vaccin thƣờng dung dịch NaCl 0,9% hay môi trƣờng nuôi cấy virus, gây dị ứng nuôi cấy môi trƣờng trứng gà đem tiêm cho ngƣời có phản vệ với Kháng nguyên ngoại lai: nhà sản xuất cố gắng loại khỏi vaccin Bản chất Vaccin cách dùng (phụ lục 1) Vaccin ho gà có hai dạng: dạng toàn tế bào đƣợc sử dụng từ năm 1914 dạng vô bào đƣợc sử dụng từ năm 1981 Dạng toàn tế bào chứng tỏ hiệu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh Tuy nhiên, dạng vaccin có nhiều tác dụng phụ nhƣ đau, sƣng, đỏ chỗ chích, sốt, chóng mặt, ngủ gà chán ăn Ngày nhiều nƣớc giới sử dụng vaccin dạng vơ bào với tác dụng phụ hiệu có thấp (92%) LỊCH TIÊM CHỦNG Lịch tiêm chủng nƣớc tiên tiến (phụ lục 2) LỊCH TIÊM CHỦNG THEO WHO Lần Tuổi Vaccin Ngay sau sinh BCG OpV0 210 Bài giảng nhi khoa II 2017 tuần DPT1 OpV1 10 tuần DPT2 OpV2 14 tuần DPT3 OpV3 tháng Sởi Tiêm nhắc lại 18 tháng DPT OpV 30 tháng DPT OpV LỊCH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG TẠI VIỆT NAM Chủng ngừa sởi Việt Nam số nƣớc phát triển sớm so với nƣớc tiên tiến (lúc 12-15 tháng) đặc tính dịch tễ: tỷ lệ trẻ từ 9-12 tháng mắc sởi cao Tuy nhiên theo số nhà nghiên cứu thấy tiêm chủng sớm trƣớc 12 tháng tuổi tỷ lệ mẹ truyền sang làm giảm đáp ứng miễn dịch vaccin sởi Năm 2003 Việt Nam có kế hoạch tiêm chủng nhắc lại sởi lần cho trẻ < 10 tuổi Nguồn lầy: mẹ có HbsAg (+), trẻ đƣợc chủng ngừa viêm gan siêu vi B vòng 12 sau sanh chích HBIG (Hepatitis B immune glubolinẹ) thời điểm hai vị trí khác Sau trẻ đƣợc chích vaccin mũi thứ hai 1-2 tháng sau mũi thứ ba tháng thứ Lịch chủng ngừa cho trẻ khơng chích chƣơng trình trên: hồn cảnh nƣớc ta hay gặp trẻ khơng chích ngừa chƣơng trình Lịch chủng ngừa sau áp dụng cho trẻ 211 Bài giảng nhi khoa II 2017 Đối với viêm gan siêu vi B: chích trẻ đến chích ngừa khơng chống định Liều thứ hai tháng sau Liều thứ ba cách liều thứ hai từ 4-12 tháng Đối với Bạch hầu - Ho gà - uốn ván Các giải pháp để thực tốt chương trình tiêm chủng: Để thực tốt cơng tác tiêm chủng cho tồn dân cần phối hợp trung ƣơng địa phƣơng kết hợp hoạt động nhiều ngành y tế, giáo dục, văn hóa, thơng tin đồn thể xã hội, huy động phƣơng tiện thông tin đại chúng nhƣ báo chí, truyền thanh, truyền hình để vận động nhân dân hƣởng ứng tích cực chƣơng trinh chủng ngừa đƣa em đị tiêm chủng khơng phân biệt nam nữ Chƣơng trình tiêm chủng bắt buộc Nhà nƣớc tổ chức nhân đạo tài trợ kinh phí Sở Y tế có trách nhiệm cung cấp trang thiết bị, thuốc tiêm chủng đến cấp từ tỉnh đến huyện xã, miền núi, vùng sâu vùng xa, cung cấp tủ lạnh chuyên dùng cho xã miền núi để đảm bảo ngƣời dân có khả đƣợc tiêm chủng đứng theo lịch Mỗi tuần, tháng, cán chuyên trách tiêm chủng có nhiệm vụ thống kê số lƣợng tiêm chủng trẻ em khu vực phụ trách, vấn đề phát sinh tuyến từ tổng hợp số liệu toàn khu vực để kịp thời có hƣớng điều chỉnh thích hợp 212 Bài giảng nhi khoa II 2017 Tổ chức giám sát hỗ trợ, kiểm tra, đánh giá nhằm nâng cao kỹ quản lý thực hành tiêm chủng mở rộng Nhanh chóng nhận diện địa bàn khó khăn Lên kế hoạch cụ thể phối hợp với mạng lƣới y tế tƣ nhân ngành giáo dục đào tạo đặc biệt bậc mầm non tiểu học việc tăng cƣờng phát hiện, báo cáo ca bệnh ƣu tiên Tổ chức tập huấn an toàn tiêm chủng Hỗ trợ huyện xã khó khăn việc xây đặt lị hủy bơm tiêm Mỗi ngƣời dân phải có trách nhiệm đƣa em chích ngừa để thực tốt chƣơng trình tiêm chủng bắt buộc cho trẻ em toàn quốc Miễn dịch cộng đồng: cộng đồng có đủ số ngƣời tiêm chủng chống lại bệnh lý đó, bệnh lý khó lây truyền sang ngƣời chƣa đƣợc chủng ngừa Miễn dịch cộng đồng không áp dụng cho bệnh lý chế lây nhiễm từ ngƣời qua ngƣời Để tạo miễn dịch cộng đồng cho bệnh lý việc chủng ngừa bệnh phải đạt tỷ lệ định, ví dụ để đạt tỷ lệ chủng ngừa cho MMR 95% CÁC BIẾN CHỨNG DO CHÍCH NGỪA Biến chứng dịch vụ y tế: Áp xe chỗ chích vơ khuẩn Viêm hạch chích BCG liều Áp xe lạnh chỗ chích chất bảo quản vaccin Hydroxyde Nhơm Al(OH)2 tụ lại nơi chích khơng lắc cho tan thuốc trƣớc chích Biến chứng vaccin: 213 Bài giảng nhi khoa II 2017 Các tình khơng xem chống định: Các bệnh nhẹ chống định tiêm chủng, đặc biệt viêm hô hấp hay viêm mũi dị ứng Sốt chống định tiêm chủng, nhiên sốt kèm với triệu chứng khác liên quan đến bệnh nặng nên trì hỗn việc tiêm chủng Tiêu chảy Điều trị kháng sinh hay giai đoạn phục hồi bệnh Sanh non Bú sữa mẹ Suy dinh dƣỡng 214 Bài giảng nhi khoa II 2017 Mới tiếp xúc với bệnh nhiễm Tiền dị ứng không đặc hiệu Dị ứng với Penicillin hay kháng sinh khác trừ Neomycin hay Streptomycin Trong gia đình có ngƣời liên quan đến co giật vaccin ho gà hay sởi Gia đình có trẻ đột tử nghi liên quan đến vaccin DTP Bệnh lý thần kinh ổn định nhƣ bại não hay hội chúng Down Chống định: Chung cho tất loại vaccin: CCĐ chủng liều bị phản ứng phản vệ với vaccin hay với thành phần vaccin Bệnh nặng hay trung bình có kèm sốt hay khơng sốt Riêng cho loại vaccin BCG: trẻ có cân nặng nhỏ 2.000g hay sanh thiếu tháng BH-HG-UV: Bị bệnh lý não vịng ngày sau chủng liều BH-HG-UV trƣớc Thận trọng: Sốt > 40,5°C (105°F) vòng 48 sau chủng liều BH-HG-UV trƣớc Tình trạng suy sụp hay giống sốc (đợt giảm đáp ứng hay giảm trƣơng lực) vòng 48 sau chủng liều BH-HG-UV trƣớc Co giật vịng ngày sau chủng liều BH-HG-UV trƣớc Khóc dai dẳng, khơng dỗ đƣợc kéo dài vòng 48 sau chủng liều BH-HG-UV trƣớc Hội chứng Guillain Barré vịng tuần sau chủng ngừa OPV Nhiễm HIV hay tiếp xúc thơng thƣờng gia đình với ngƣời nhiễm HIV 215 Bài giảng nhi khoa II 2017 Suy giảm miễn dịch (u tạng đặc hay u hệ tạo máu, SGMD bẩm sinh, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài) Tiếp xúc thông thƣờng với ngƣời suy giảm miễn dịch (SGMD) Thận trọng: có thai Vừa truyền máu IPV: Phản ứng phản vệ với Neomycin hay Streptomycin Thận trọng: có thai MMR: Phản ứng phản vệ với Neomycin Gelatin Thai kỳ Suy giảm miễn dịch (u tạng hay u hệ tạo máu, SGMD bẩm sinh, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài) Thận trọng: Trong vòng 3-11 tháng gần có sử dụng globulin miễn dịch Giảm tiểu cầu hay bệnh sử có xuất huyết giảm tiểu cầu Viêm gan B: Phản ứng phản vệ với men làm bánh mì Trái rạ: Phản ứng phản vệ với Neomycin Gelatin Nhiễm HIV Suy giảm miễn dịch (u tạng đặc hay u hệ tạo máu, SGMD bẩm sinh, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài) Bà huyết thống bậc bị SGMD di truyền (trừ loại bỏ đƣợc nghi ngờ SGMD) Thận trọng: 216 Bài giảng nhi khoa II 2017 Không dùng Salicylates tuần sau chủng ngừa Khơng chủng vịng tháng sau chích IG Khơng chủng trái rạ hay sốt vàng (và ngƣợc lại) vòng 30 ngày, trừ chủng chung ngày NHỮNG ĐỀU CẦN LƢU Ý KHI CHỦNG NGỪA Khử trùng kỹ y cụ vùng da nơi chích để tránh áp xe, nhiễm trùng Chọn loại vaccin đƣợc sản xuất tốt Bảo quản vaccin kỹ thuật thƣờng từ +2°C - + 8°c vận chuyển vaccin cách thức để tránh hƣ hại bội nhiễm Khám sức khoẻ cần làm xét nghiệm để tìm trƣờng hợp có bệnh chống định chủng ngừa Các vaccin có chứa Aluminium Hydroxyde, dầu khống chất nên chích sâu chích cạn dƣới da gây đau áp xe vô trùng nơi chích Vaccin sống khơng chủng hai thứ lúc, phải chích cách xa tháng trừ trƣờng hợp kết hợp đƣợc nhƣ sởi quai bị Trẻ có địa dị ứng: nên chích thử với liều nhỏ 0,05 ml, vài sau 0,1 ml vaccin pha lỗng 1/10, sau chủng nhƣ qui định Khi tái chủng, phải hỏi kỹ xem lần trƣớc có bị phản ứng khơng Dùng quy tắc SIGN (Hệ thống toàn cầu an toàn tiêm chích) Dùng kim bơm tiêm tiệt trùng Khơng lắp ráp kim Hủy bỏ kim bơm tiêm cách an toàn, không gây nguy cho cộng đồng ĐIỀU TRỊ CẤC BIẾN CHỨNG Sốc phản vệ 217 Bài giảng nhi khoa II 2017 Triệu chứng: Ngay sau tiếp xúc với dị nguyên muộn hơn, xuất hiện: cảm giác khác thƣờng (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ) tiếp xúất triệu chứng hay nhiều quan Mẩn ngứa, ban đồ, mề đay, phù Quincke Mạch nhanh nhẹ, khó bắt, hùyết áp hạ có khơng đo đƣợc Khó thở (kiểu hen, quản) nghẹt thở Đau quặn bụng, tiêu tiểu không tự chủ Nhức đầu chóng mặt, đơi mê Chống váng, vật vã, giãy giụa, co giật Xử Trí: Xử trí chỗ: Ngừng đƣờng tiếp xúc với dị nguyên (thuốc dùng tiêm, uống) Cho bệnh nhân nằm chỗ Thuốc: Adrenaline (1/1.000 lmg = lml) tiêm dƣới da hay tiêm bắp với liều sau: Adrenaline 0,01 mg/kg cho trẻ em ngƣời lớn (tối đa 0,3 mg trẻ em, 0,5mg ngƣời lớn) ống 1ml (lmg) + 9ml nƣớc cất = 10ml, tiêm 0,1ml/kg Tiếp tục tiêm Adrenaline liều nhƣ 10-15 phút/lần huyết áp trở lại bình thƣờng Có thể dùng Adrenalin pha loãng 1/10 qua tĩnh mạch, tủy xƣơng, qua nội khí quản qua màng nhẫn giáp Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phút/lần (nằm nghiêng có nơn) Điều trị cấp cứu: khơng có phƣơng tiện xử trí chuyển bệnh nhân lên tuyến Xử trí suy hơ hấp: tùy mức độ sử dụng biện pháp sau: Thơng đường thở 218 Bài giảng nhi khoa II 2017 Thở oxy Bóp bóng Ambu có oxy, mặt nạ Nếu bệnh nhân ngừng thở: đặt ống nội khí quản, thơng khí nhân tạo Mở khí quản có phù quản Nếu ngƣng tim: ấn tim lồng ngực Khí dung β2 agonist: Salbutamol liều 0,1-0,15 mg/kg/lần (tối thiểu 1,25 mg/lần, tối đa mg/lần) Hoặc Terbutaline 0,2 mg/kg/lần (tối thiểu 2,5 mg/lần, tối đa 5mg/lần) Truyền tĩnh mạch chậm Aminophylline (khi khơng đáp ứng khí dung β2 agonist), liều bắt đầu 6mg/kg pha lỗng TMC 15 phút, sau lmg/kg/giờ qua bơm tiêm Terbutaline 0,2ug/kg/phút Chống định Aminophilline nhịp tim > 180 lần/phút trẻ em, > 160 lần/phút ngƣời lớn Nếu khó thở quản: khí dung Adrenaline 1‰ 0,1mg/kg/lần (tối đa 3mg) pha loãng với 3ml Natri Clorua 0,9 % 20-30 phút Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch Adrenaline để trì huyết áp bắt đầu 0,1 ug/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (tối đa l ug/kg/phút) Các thuốc khác: Corticoide: Methylprednisolone l-2mg/kg/4 TMC hay Hydrocortisone 5mg/kg/4 TMC (nếu sốc nặng tăng liều gấp 2-5 lần) Kháng Histamine: Pipolphen 0,5-l mg/kg 6-8 hay Diphehydramine 0,l-0,5mg/kg TMC liều Bù dịch: Natri Clorua 0,9% hay Latate Ringer 20ml/kg 30 phút Nếu huyết động học chƣa ổn định chuyển sang: Albumin 5% huyết tƣơng, hay dung dịch đại phân tử 10-20ml/kg/giờ Đo CVP —> chỉnh tốc độ dịch truyền 219 Bài giảng nhi khoa II 2017 + < 10cm H2O trì dịch đến CVP đạt đến 10cm H2O + 10cm H2O CVP bình thƣờng mà cịn sốc kéo dài thêm Dopamine 3- ug/kg/phút Dobutamine 3-20 ug/kg/phút Điều trị phối hợp: Băng ép chi phía chỗ tiêm Điêu trị rối loạn nhịp tim có Chú ý: Theo dõi bệnh nhân 24 sau huyết áp ổn định Sốt: Là biểu thƣờng gặp sau chích ngừa, có hai phƣơng pháp hạ sốt: Phƣơng pháp vật lý: tắm mát hay lau mát Phƣơng pháp hóa học: dùng thuốc Paracetamol: 10-15mg/kg/lần uống hay tọa dƣợc, trung bình 60mg/kg/ngày Prodafalgan: 20mg/kg/lần TMC CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU Biết đƣợc tầm quan trọng chủng ngừa lĩnh vực phòng bệnh nên: Tăng cƣờng giáo dục sức khoẻ cho toàn dân, dân cần có phối hợp đồng trung ƣơng với địa phƣơng kết hợp hoạt động nhiều ngành y tế, giáo dục, văn hóa, thơng tin đoàn thể xã hội, huy động phƣơng tiện thơng tin đại chúng nhƣ báo chí, truyền thanh, truyền hình để vận động nhân dân hƣởng ứng tích cực chƣơng trình chủng ngừa Bộ Y tế nên có kế hoạch đầu tƣ kinh phí, nhân sự, y cụ tổ chức thực chƣơng binh tiêm chủng cho tất trẻ em thành phố nhƣ làng mạc xa xôi Đối với cán y tế, Bộ Y tế nên có kế hoạch huấn luyện, đào tạo đào tạo lại cán y tế chũỹên trách chủng ngừa cho họ nắm vững loại bệnh chủng ngừa, lịch chủng ngừa, định, chống định chủng ngừa, 220 Bài giảng nhi khoa II 2017 phát xử trí biến chứng chủng ngừa để thực chƣơng trình chủng ngừa thành cơng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Hoàng Trọng Kim, Chủng ngừa – Bài giảng Nhi khoa tập II – Bộ Môn Nhi 1998, trang 1061 – 1070 Tạ Thị Ánh Hoa, Phản ứng miễn dịch – Miễn dịch lâm sàng trẻ em – Bộ Môn Nhi 1998, trang 1-56 Tiêm chủng trẻ em Bài giảng Nhi khoa tập I – Bộ Môn Nhi 2001, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 89-95 Vũ Minh Phúc, Chủng ngừa – Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em – Bộ Mơn Nhi 2000, trang 96-101 221 Bài giảng nhi khoa II 2017 Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản Khoa Y 222