Bg nhi khoa 1 2017 phan 1 3579

Bài giảng Nhi Khoa 2017 TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng NHI KHOA I Đơn vị biên soạn: Tham Gia Biên Soạn: Khoa Y BS.CKI Huỳnh Cẩm Huy ThS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hà BS.CKI Đỗ Thị Diễm Phƣơng BS.CKI Nguyễn Thị Hồng Yến BS Trang Kim Phụng Bài giảng Nhi Khoa 2017 Mục lục Chƣơng : Dinh dƣỡng phát triển 1 CÁC THỜI KỲ CỦA TUỔI TRẺ SỰ TĂNG TRƢỞNG THỂ CHẤT TRẺ EM 21 SỰ PHÁT TRIỂN TÂM THẦN VÀ VẬN ĐỘNG 40 NHU CẦU ĂN UỐNG TRẺ EM .54 NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ 65 DỨT SỮA VÀ CHO ĂN DẶM .88 BỆNH SUY DINH DƢỠNG 96 BỆNH THIẾU VITAMIN A 117 BỆNH CÒI XƢƠNG DO THIẾU VITAMIN D 126 Chƣơng : Bệnh lý tiêu hóa 140 10 ĐẶC ĐIỂM BỘ MÁY TIÊU HÓA Ở TRẺ EM 140 11 BỆNH TIÊU CHẢY .150 12 TÁO BÓN Ở TRẺ EM 181 13 NÔN TRỚ TRẺ EM .192 14 NHIỄM GIUN Ở TRẺ EM 204 15 ĐAU BỤNG 215 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Chƣơng : Dinh dƣỡng phát triển CÁC THỜI KỲ CỦA TUỔI TRẺ MỤC TIÊU HỌC TẬP Kể đƣợc tên thời kỳ Mô tả đƣợc đặc điểm bình thƣờng thời kỳ Kể đƣợc hậu quả, có bất thƣờng Vẽ đƣợc sơ đồ tốc độ phát triển theo tuổi phận: não, thể chất (chiều cao, cân nặng), quan sinh dục tổ chức lympho Nêu đƣợc số liệu dịch tễ học đặc trƣng cho thời kỳ NỘI DUNG Cơ thể trẻ em có đặc điểm riêng cấu tạo sinh lý Từ lúc thụ thai đến tuổi trƣởng thành trẻ phải trải qua hai tƣợng: Trƣớc hết tăng trƣởng, tƣợng phát triển số, tăng số lƣợng kích thƣớc tế bào mơ, sau trƣởng thành, tƣợng chất, có thay đổi cấu trúc số phận, dẫn đến thay đổi chức tế bào Quá trình lớn lên phát triển trẻ có tính chất tồn diện, thể chất, tâm thần vận động Tốc độ phát triển phải đƣợc nhịp nhàng hài hịa Vì vậy, khơng thể nói đến bình thƣờng trẻ mà khơng chia giai đoạn Mỗi giai đoạn có đặc điểm riêng sinh lý bệnh lý Nhƣng giai đoạn khơng có ranh giới rõ ràng Giai đoạn trƣớc chuẩn bị cho giai đoạn sau Có nhiều cách chia, thƣờng ngƣời ta chấp nhận sáu thời kỳ sau đây:  Bào thai  Sơ sinh Bài giảng Nhi Khoa 2017  Nhũ nhi  Răng sữa  Thiếu niên  Dậy THỜI KỲ BÀO THAI Bắt đầu từ thụ thai đến lúc sanh, trung bình 270 ± 15 ngày, tính từ ngày lần kinh nguyệt cuối Thời kỳ chia làm hai giai đoạn: 1.1 Giai đoạn phát triển phôi 1.1.1 Đặc điểm sinh lý Ở tháng đầu thai kỳ: dành cho tƣợng hình biệt hóa phận Mỗi phận đƣợc tƣợng hình theo quy định cụ thể thời gian: lúc khơng tƣợng mãi sau khơng thể tƣợng bù Trong tháng tế bào thể phát triển số lƣợng nhiều khối lƣợng thai tăng cân ít, chủ yếu dài nhiều, 100% phận phải đƣợc tƣợng hình để tạo ngƣời thật 1.1.2 Đặc điểm bệnh lý Một số yếu tố gây rối loạn cản trở tƣợng hình gây sẩy thai, quái thai hay dị tật bẩm sinh mẹ trực tiếp tiếp xúc với yếu tố đó:  Độc chất: Dioxin  Thuốc: an thần, kháng sinh, nội tiết tố, thuốc chống ung thƣ  Nhiễm trùng: siêu vi nhƣ rubella, cúm  Tia X quang, phóng xạ 1.1.3 Dich tễ học Bài giảng Nhi Khoa 2017 Sau số ví dụ tần suất số bệnh bẩm sinh xảy rối loạn tƣợng hình giai đoạn phát triển phôi thai: Bảng l: Tần suất bệnh bẩm sinh thƣờng gặp trẻ (theo thống kê châu Âu 1980-1990) Tần số trẻ sơ sinh tỷ lê/10.000 Ba nhiễm sắc thể 1/7000 -1/10.000 Vô não 6,1 21 Spina bifida 8,1 Não úng thủy 0,8 Đầu nhỏ 4,7 Sứt mơi 6,0 Sứt mơi + chẻ 8,6 Thốt vị hồnh 3,0 vịm Tim bẩm sinh 47,6 Bảng 2: Tần suất vài tật tim bẩm sinh nguy nhắc lại cho anh chị em hệ Tật Tim Thông liên nhĩ Thông liên thất Tứ chứng Fallot Còn lỗ Botal Tần số mắc trẻ sơ sinh 1/1000 1/400 1/1000 1/830 Nguy nhắc lại cho cho anh chị em 1/33 1/25 1/33 1/33 Nguy nhắc lại 1/33 1/25 1/25 1/25 1.1.4 Phòng ngừa Giáo dục tiền hôn nhân cho cặp vợ chồng trẻ nguy dị tật bẩm sinh Phụ nữ lứa tuổi sanh nên tránh tiếp xúc với yếu tố nguy Lập phòng tham vấn di truýền Tiến hành tầm soát dị tật bẩm sinh tiền sản cho sản phụ Bài giảng Nhi Khoa 2017 Các hiệu thuốc bán thuốc theo toa bác sĩ 1.2 Giai đoạn phát triển thai 1.2.1 Đặc điểm sinh lý, tâm lý Từ tháng thứ tƣ hình thành thai để mẹ cung cấp trực tiếp lƣợng, oxy, chất cần thiết trẻ phát triển khối lƣợng tế bào nhiều số lƣợng tế bào giai đoạn Vì giai đoạn trẻ lớn nhanh chiều cao cân nặng từ tháng thứ ba đến tháng thứ sáu trẻ dài đƣợc 70% chiều dài sanh từ tháng thứ sáu đến tháng thứ chín trẻ tăng cân nhanh từ 700g quý II, tăng tuần 200g quý III, để nặng 3.500g lúc sanh Sự tăng cân trẻ giai đoạn phụ thuộc trực tiếp vào tăng cân mẹ thai kỳ, trung bình mẹ tăng từ 10 - 12kg đƣợc phân nhƣ sau: Quí I tăng - 2kg; Quí II tăng - 4kg; Quí III tăng - 6kg Trẻ phát triển giác quan nhƣ vị giác, khứu giác, xúc giác Trẻ có phản ứng với kích thích mơi trƣờng bên ngồi thơng qua phản xạ nhƣ tăng, giảm nhịp tim Tâm lý: Tác động qua lại mẹ thông qua quan hệ mẹ hình thành từ có thai đƣợc 12 tuần mẹ cảm nhận đƣợc vận động con, lớn mối giao tiếp mẹ ngày thƣờng xuyên, mẹ ngày hiểu Hành vi thai bị ảnh hƣởng dinh dƣỡng, thuốc mẹ sử dụng, kích thích lặp lặp lại thí dụ mẹ hát ru 1.2.2 Đặc điểm bệnh lý Bài giảng Nhi Khoa 2017 Trẻ thừa hƣởng dị tật bẩm sinh giai đoạn phôi Mẹ tăng cân không đủ sanh suy dinh dƣỡng bào thai Trong tháng cuối, trƣớc sanh thai khơng cịn hàng rào vững bảo vệ bào thai Nên trẻ dễ bị sanh non nhiễm trùng mẹ có bệnh 1.2.3 Dịch tễ học Ví dụ vê tần suất loại bệnh xảy giai đoạn suy dinh dƣỡng bào thai Theo thống kê Bộ Y Tế, năm 1990 tỷ lệ suy dinh dƣỡng bào thai trẻ em Việt Nam 20% Bảng 3: Tỷ lệ trẻ Suy dinh dƣỡng bào thai Khu vực Nông thôn Sơ sinh dƣới 2500g 10,76% Sơ sinh 2500g 89,24% Chung 100% 1.2.4 Phịng ngừa Tăng cƣờng giáo dục khuyến khích bà mẹ mang thai tăng cân 1012 kg thai kỳ kết hợp với khám thai định kỳ sở y tế để kịp thời phát thai kỳ có nguy cao sản phụ gia đình cần tránh khơng khí lo âu, giận dữ, buồn phiền có ảnh hƣởng đến rối loạn tâm sinh lý sau mẹ Tránh tiếp xúc với nguồn lây siêu vi: rubella Sản phụ nên chích ngừa uốn ván đầy đủ 2.2 THỜI KỲ SƠ SINH 2.2.1 Đặc điểm sinh lý, tâm lý Bài giảng Nhi Khoa 2017 Đƣợc tính tuần đầu, trẻ dƣới tháng tuổi Đây thời gian trẻ làm quen thích nghi với mơi trƣờng bên Trẻ bắt đầu tự túc nhu cầu oxy thể nhờ thở tốt, hệ tuần hoàn thích nghi nhanh chóng (lỗ Botal liên nhĩ ống thơng động mạch đóng kín tuần đầu) hệ thần kinh vỏ não đƣợc kiện toàn dần Sự thích nghi máy tiêu hóa gan thận bắt đầu với bữa ăn trẻ Ngay sau đời, sau động tác khóc thở, trẻ biết bú đòi bú Để có đủ lƣợng cần thiết cho hoạt động thích nghi quan: sữa non mẹ thức ăn lý tƣởng nhất, số lƣợng nhƣng chất lƣợng cao gấp lần chất lƣợng sữa mẹ ngày sau Sữa non cung cấp cho trẻ nhiều chất đạm để tăng trọng nhanh, nhiều Globulin IgA số chất diệt khuẩn khác để chống nhiễm trùng mà cung cấp vitamin A đủ để bảo đảm dự trữ lâu dài gan Để sống trẻ cần sữa mẹ mà cịn tình thƣơng u chăm sóc mẹ Tâm lý: Sự gắn bó mẹ mối quan hệ thể xác nhƣ tâm lý giúp bé sống cịn phát triển bình thƣờng Đây sở việc hạn chế tách mẹ sau sanh, thật cần thiết tách mẹ nên cho trần truồng nằm bụng mẹ để mẹ sờ mó tay chân khắp ngƣời bé lúc có lợi cho phát triển sau Nên lƣu ý: Trƣớc đời trẻ mẹ khối trẻ cần gần mẹ sau sanh 2.2.2 Đặc điểm bệnh lý Thừa hƣởng giại đoạn bào thai sơ sinh: trẻ bị dị tật bẩm sinh suy dinh dƣỡng bào thai sau sanh Bài giảng Nhi Khoa 2017 Nhiều yếu tố gây cản trở thích nghi trẻ gây tử vong 24 đầu tuần đầu Tỷ lệ tử vong thƣờng cao, chiếm 50% số tử vong trẻ nhũ nhi dƣới tuổi Các sang chấn sản khoa: dễ gây xuất huyết não màng não, gây ngạt, gãy xƣơng đòn, xuất huyết thƣợng thận Các bệnh nhiễm trùng nguyên nhân thƣờng gây tử vong trẻ sơ sinh: uốn ván rốn, viêm phổi, viêm não màng não, nhiễm trùng huyết 2.2.3 Dịch tễ học Bảng 4: Tỷ lệ tử vong trẻ em sơ sinh tuổi Tỷ lệ tử vong trẻ theo năm 79-83 Tỷ 54.8 (‰)lệ tử vong trẻ < tuổi Tỷ lệ tử vong trẻ - tuổi 28.8 Tỷ lệ tử vong trẻ < tuổi 82.1 84-88 46.0 24.8 68.1 89-93 44.2 10 55.4 Bảng 5: Số liệu uốn ván sơ sinh Việt Nam Ca mắc Chết 1992 925 227 1993 530 396 1994 980 318 2.2.4 Phòng ngừa 1995 330 268 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Sản phụ: Chích ngừa uốn ván Thăm khám thai định kỳ để phát thai kỳ có nguy cao; Sanh sở y tế Khuyến khích tạo điều kiện cho bú sữa non sớm tốt Theo dõi sức khỏe trẻ sơ sinh sở y tế hƣớng dẫn bà mẹ trẻ cách nuôi sữa mẹ Phải tạo đƣợc mối quan hệ gắn bó mẹ từ lúc sinh để tránh cho trẻ nguy chậm phát triển bị lệch lạc sinh lý nhƣ tâm lý THỜI KỲ NHŨ NHI 3.1 Đặc điểm sinh lý, tâm lý Kéo dài từ tháng thứ đến tháng 12 Thời gian trẻ tiếp tục lớn nhanh: đến cuối năm cân nặng trẻ tăng gấp lần cân nặng lúc sanh, chiều dài tăng 25cm (50 + 25 = 75cm) vòng đầu tăng 10cm (34 + 10 = 44cm) tổ chức não trƣởng thành 75% so với ngƣời lớn Lớp mỡ dƣới da phát triển mạnh làm cho trẻ bụ bẫm mập trịn Do nhu cầu lƣợng hàng ngày gấp nhu cầu ngƣời lớn: 120 - 130 kcal/kg/ngày, để phục vụ cho trình chuyển hóa chất cao, đồng hóa chiếm ƣu thế, sau tháng sữa mẹ không cung cấp đủ nhu cầu lƣợng cần cho trẻ ăn dặm thêm cách Song song với phát triển mạnh thể chất, phát triển vận động, tâm thần trí tuệ đƣợc hình thành: trẻ tập bị, đứng, đi, tập cƣời, nói, chơi giao tiếp với ngƣời xung quanh Để đáp ứng vứi tiếp xúc ngày tăng với môi trƣờng thời kỳ não phát triển nhanh (từ 350g lúc sanh, đạt gần 900g lúc 12 tháng tuổi) vỏ não trƣởng thành dần Các globulin miễn dịch mẹ Bài giảng Nhi Khoa 2017 - Phòng bệnh nhiễm trùng cách đƣa trẻ tiêm chủng theo lịch tháng lần, đƣa trẻ uống vitamin A phòng bệnh nhƣ sau:  Trẻ dƣới tháng, đặc biệt lƣu ý trẻ không đƣợc nuôi sữa mẹ: 50.000 đơn vị vitamin A  Trẻ từ đến 12 tháng: 100.000 đơn vi vitamin A  Trẻ 12 tháng: 200.000 đơn vị vitamin A tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Bộ Y Tế - Phòng chống thiếu vitamin A bệnh khô mắt – Hà Nội 1991 Trang – 11 Joubert – C Hammoud – B Chevalier – Carences vitaminiques – Encyclopedie Mesdico Chirugicale 4-056-A-10 Ngô Thị Kim Nhung – Tạ Thị Ánh Hoa – Tình hình thiếu vitamin A trẻ suy dinh dƣỡng nặng điều trị bệnh viện Nhi Đồng II – Luận văn CK1 – 1984 Tạ Thi Ánh Hoa – Bệnh thiếu vitamin A – Bài giảng Nhi khoa tập I – NXB Đà Nẵng 1997 – Trang 142 – 160 BỆNH CÒI XƢƠNG DO THIẾU VITAMIN D MỤC TIÊU HỌC TẬP Nêu tầm quan trọng bệnh cịi xương thơng qua số liệu dịch tễ học Trình bày ngun nhân bệnh cịi xương Trình bày biểu lâm sàng bệnh còi xương Nêu xét nghiệm cần thiết để chẩn đốn bệnh cịi xương 126 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Trình bày điều trị bệnh còi xương Nêu cách phòng ngừa bệnh còi xương NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC Còi xƣơng bệnh thƣờng gặp trẻ dƣới tuổi, đặc biệt trẻ từ tháng đến 18 tháng, lứa tuổi mà hệ xƣơng phát triển mạnh Khơng có khác biệt nam nữ Theo giáo sƣ Lê Nam Trà có khoảng 9% trẻ em Việt Nam dƣới tuổi bị mắc bệnh Bệnh thƣờng gặp vùng kinh tế thấp, gia đình đơng con, nhà cửa ẩm thấp thiếu ánh nắng mặt trời Nguồn vitamin D đƣợc tổng hợp qua da đảm bảo nhu cầu vitamin D cho thể Nhu cầu thay đổi theo tuổi Trẻ em: 400 UI/ngày Người lớn điều kiện thiếu ánh sáng mặt trời 1000 UI/ngày Hậu bệnh còi xƣơng thiếu vitamin D là:  Tình trạng hạ calci máu trẻ dƣới tháng tuổi  Tình trạng biến dạng xƣơng, giảm trọng lƣợng thể chậm phát biển thể chất vận động trẻ dƣới tuổi NGUỒN CUNG CẤP - 80% tác động ánh sáng mặt trời chiếu vào da chuyển chất tiền vitamin D (7 dehydro - cholesterol) thành vitamin D thể hoạt động dể đƣa vào máu sử dụng 127 Bài giảng Nhi Khoa 2017 - 20% đƣợc cung cấp từ thức ăn:  Động vật sữa, trứng, thịt, cá  Thực vật: nấm, đậu Dầu gan cá biển Gan Cá biển THỨC ĂN Cá thu Cá ngừ Gan bò Gan heo Lƣơn biển - Cá mòi - Cá ngừ Cá hồi - Cá thu VITAMIN D (UI/100 g) 10.000- 30.000 200.000- 600.000 10- 20 10- 20 100- 1.000 100- 1.000 NGUYÊN NHÂN Chủ yếu thiếu ánh sáng mặt trời: Phong tục, tập quán sai lầm: kiêng nắng, kiêng ăn Thành phố công nghiệp phát triển: nhiều nhà cao tầng, nhịều khói bụi làm ảnh hƣởng đến xuyên tia cực tím Ngồi ra: Lƣợng vitamin D sữa mẹ trẻ khơng đƣợc tắm nắng, dễ bị mắc bệnh còi xƣơng Ăn bột sớm, thức ăn bổ sung không đảm bảo số lƣợng chất lƣợng ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI Trẻ nhỏ dễ mắc bệnh xƣơng hai nguyên nhân: thiếu cung cấp, nhu cầu cao 128 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Trẻ đẻ non, đẻ sinh đôi, sinh ba Màu da: trẻ da màu (đen, nâu) dễ mắc bệnh còi xƣơng da tổng hợp vitamin D Di truyền: thƣờng gặp còi xƣơng rối loạn chuyển hóa vitamin D, bệnh trẻ thiếu men để dự trữ vitamin D gan thiếu men để chuyển hóa vitamin D thận Bệnh có yếu tố gia đình VAI TRỊ VÀ CHUYỂN HĨA VITAMIN D TRONG CƠ THỂ 5.1 Chuyển hố Muốn đƣợc hấp thu ruột, vitamin D thức ăn phải đƣợc hòa tan chất béo Nguồn vitamin D từ động vật dễ hấp thu từ thực vật Dù đƣợc hấp thu ruột đƣợc tổng hợp da, vitamin D đƣợc hòa tan chất béo đƣợc đƣa vào máu nhờ protein đặc hiệu gan sản xuất D- Binding Protein: DBP Sau vitamin D đƣợc dự trữ gan dƣới dạng 25 - OH - D đƣợc sử dụng sau chuyển hóa thận thành thể hoạt động -25 - (OH)2 D Thể hoạt động trì vài ngày, để đánh giá lƣợng vitamin D máu ngƣời ta đo dạng dự trữ 25 - OH - D Trị số bình thƣờng 20 - 30 ug/ml, bệnh còi xƣơng 25 - OH - D giảm dƣới 10 ug/ml Hiểu đƣợc chuyển hóa vitamin D thể thấy ngồi bệnh cịi xƣơng thiếu cung cấp, cịn có bệnh cịi xƣơng rối loạn chuyển hóa mà nguyên nhân thiếu men dự trữ vitamin D gan thiếu men chuyển hóa thành vitamin D thể hoạt động thận Bệnh còi xƣơng rối loạn chuyển hóa thƣờng di truyền, có tính chất gia đình 129 Bài giảng Nhi Khoa 2017 5.2 Vai trị Vai trị vitamin D góp phần tạo xương cách Tăng hấp thu Ca p niêm mạc ruột Tăng tái hấp thu Ca P ống thận Do viatamine D máu giảm làm:  Giảm hấp thu Ca P ruột  Tăng thải Ca p thận, điều làm lƣợng Ca P máu giảm, không đủ để tạo xƣơng làm cho xƣơng niềm, dễ biến dạng dễ gãy  Ngoài ra, biểu lâm sàng thấy ngừng phát triển vơi hóa 130 Bài giảng Nhi Khoa 2017 vùng sụn nối liền thân xƣơng đầu xƣơng làm cho tế bào sụn không hình thành đƣợc chu kỳ phát triển thối biến (dégénérescence) bình thƣờng Vịng cổ tay, vịng cổ chân, chuỗi hạt sƣờn đầu xƣơng khơng đƣợc vơi hóa, bị phì đại hình thành nhiều tế bào sụn làm cho vùng tiếp nối sụn - xƣơng phình to, chụp X-quang đầu xƣơng dài thấy (Hình 1) o Đầu xƣơng to bè o Khoảng cách sụn xƣơng dãn rộng o Đầu xƣơng bị khoét nham nhở hình đáy chén  Đƣờng viền giai đoạn hồi phục tế bào sụn đƣợc vôi hóa tốt, lấp đầy chỗ khoét đầu xƣơng CÁC THỂ LÂM SÀNG 6.1 Thể cổ điển trẻ tháng  Gặp chủ yếu trẻ - 18 tháng, nguyên nhân thiếu ánh nắng trẻ cịn bị thiếu chăm sóc ni dƣỡng nên bệnh thƣờng kết hợp với bệnh suy dinh dƣỡng 131 Bài giảng Nhi Khoa 2017  Bệnh có nhóm triệu chứng biểu lâm sàng 6.1.1 Triệu chứng liên quan đến hạ Calci máu  Khóc đêm  Mồ hôi trộm: mồ hôi nhiều vê đêm trẻ không vận động  Chậm mọc răng, sậm màu, dễ gãy  Thóp liền chậm, rộng  Trẻ dễ bị co giật sốt cao  Đo nồng độ Calci máu: giảm nhẹ, gây co giật hạ Calci máu (cơn tetani) 6.1.2 Biến dạng xƣơng: thƣờng gặp giai đoạn tiến triển bệnh với biểu lâm sàng: Ở lồng ngực:  Xƣơng ức nhơ phía trƣớc tạo thành hình ảnh ức gà ức chim bồ câu, trẻ thƣờng nằm nghiêng Hoặc ngƣợc lại lồng ngực lõm trẻ thƣờng nằm ngửa  Chuỗi hạt sƣờn: phình to vị trí tiếp nối sụn xƣơng ức xƣơng sƣờn  Rãnh Harrisson: đƣờng lõm dƣới hai bên vú, nơi bám hoành  Cột sống: gù, vẹo  Khung chậu: méo, gây hẹp đƣờng kính  Các chi: o Vịng cổ tay, vồng cổ chân: phì đại đầu xƣơng dài o Biến dạng xƣơng:  Chi trên: cán vá 132 Bài giảng Nhi Khoa 2017  Chi dƣới: biến dạng hình chữ 0: X 6.1.3 Giảm trƣơng lực cơ: thƣờng gặp còi xƣơng thể nặng: Chậm phát triển vận động: lật, ngồi, đi, đứng Cơ hồ hấp hoạt động làm cho trẻ đễ bị viêm phổi Trƣơng lực thành bụng giảm làm cho bụng chƣớng, rốn lồi 6.1.4 Thiếu máu thƣờng gặp thể nặng bệnh:  Thiếu máu, thiếu sắt  Ở trẻ nhũ nhi, kèm với triệu chứng thiếu mấu thƣờng có gan, lách to  Thiếu máu, cịi xƣơng, suy dinh dƣỡng thƣờng đƣợc kết hợp hội chứng: Jack-Hayem- Luzet 6.1.5 Xét nghiệm  Calci máu giảm nhẹ: 3-4mEq/lít giai đoạn đầu cuối bệnh  Ở giai đoạn tiến triển bệnh Calci đƣợc huy động từ xƣơng nhờ phản ứng tuyến cận giáp trạng Calci máu bình thƣờng  Ở trẻ dƣới tháng tuyến cận giáp trạng hoạt động chƣa tốt Calci máu giảm suốt thời kỳ bệnh  Phosphor máu: giảm giại đoạn cuối bệnh  Phosphotatase kiềm: men tăng song song với tình trạng giảm vitamin D, triệu chứng báo động giống nhƣ tình trạng hạ Calci máu  X quang: hình ảnh đặc trƣng o Điểm cốt hóa chậm so với tuổi o Hình ảnh nút chai film lồng ngực tƣơng ứng chuỗi hạt sƣờn 133 Bài giảng Nhi Khoa 2017 o Gãy cành tƣơi thân xƣơng dài Hình ảnh tạo cho chi có hình ảnh cán vá  Chụp xƣơng cổ tay cổ chân: o Đầu xƣơng to bè o Vùng sụn bị dãn rộng o Khoét hình đáy chén o Đƣờng viền rõ nét giai đoạn phục hồi 6.2 Bệnh còi xƣơng sớm trẻ dƣới tháng 6.2.1 Nguyên nhân Mẹ kiêng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời sợ bị cảm lạnh, phong tục nằm phòng tối sau sanh Mẹ ăn uống kiêng cữ nên sữa mẹ bị thiếu vitamin D 6.2.2 Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng xuất tuần thứ hai sau sanh với biểu hạ Calci máu: tình trạng tăng kích thích thần kinh - hay tình trạng SPASMOPHILIE: Khi ngủ trẻ dễ bị giật gây khóc co thắt kéo dài làm cho trẻ khan tiếng, ngộp thở, tím tái có ngƣng thở ngắn Cơn khóc thƣờng đƣợc gọi khóc ―dạ dề‖ Khi thở nghe có tiếng rít niềm sụn quản, nặng gây khó thở quản Trẻ dễ bị ọc sữa bú co thắt dày Dễ nấc cục co thắt hoành 134 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Tiêu tiểu són nhiều lần đo co thắt thành ruột bàng quang Trẻ dễ bị co giật sốt cao Để chẩn đốn sớm tình trạng Spasmophilie dùng nghiệm pháp gây khóc co thắt hay cịn gọi nghiệm pháp Spasme du Sanglot: đặt trẻ nằm n, dùng ngón tay búng nhẹ vào lịng bàn chân trẻ làm cho trẻ giật mình, khóc lớn kèm theo co thắt quản, gây khan tiếng, tím tái, khóc thƣờng kéo dài phút 6.2.3 Biến dạng xƣơng: lứa tuổi triệu chứng biến dạng xƣơng biểu chủ yếu hộp sọ: Hộp sọ trẻ dễ bị bẹp theo tƣ nằm: Bẹp vùng chẩm trẻ nằm ngửa bẹp bên trẻ nằm nghiêng Bƣớu: hộp sọ mềm, não phát triển nhanh nơi xƣơng chƣa đƣợc vơi hóa tốt hộp sọ bị đẩy tạo thành bƣớu, thƣờng gặp: bƣớu trán, bƣớu đỉnh, bƣớu chẩm Xƣơng hàm nhô phía trƣớc khép lại so với xƣơng hàm dƣới động tác bú Các triệu chứng biến dạng xƣơng đƣợc chẩn đoán điều trị kịp thời phục hồi, không trẻ biến dạng lồng ngực, cột sống chi nhƣ thể cổ điển 6.2.4 Triệu chứng giảm trƣơng lực thiếu máu: hai hiệu chứng thƣờng nhẹ thể cổ điển nhiều khơng có biểu lâm sàng trẻ đƣợc điều trị sớm 135 Bài giảng Nhi Khoa 2017 6.2.5 Xét nghiệm X quang: thể cịi xƣơng sớm xét nghiệm hình ảnh X quang khơng điển hình nhƣ thề cổ điển nên dễ bị bỏ sót 6.3 Bệnh cịi xƣơng bào thai Nhu cầu Calci vitamin D phụ nữ mang thai tăng gấp lần, q III tháng cuối Nếu lý mẹ cho khơng đủ, bào thai bị còi xƣơng Bệnh thƣờng gặp trẻ sanh non, sinh đơi, sanh ba mẹ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Các biểu lâm sàng: Trƣớc sanh: thai cử động yếu Sau sanh:  Thóp rộng 4x5 cm đƣờng kính  Đƣờng rãnh nối thóp trƣớc thóp sau rộng: 2-3 cm Bình thƣờng rãnh nối hẹp cm  Dấu nhuyễn sọ hay dấu Cranio - Tabès: điểm khuyết xƣơng hộp sọ thiếu vitamin D Calci o Ngồi trẻ có biểu tình trạng hạ Calci máu: o Khóc đề o Nấc cục o Ọc sữa o Tiêu tiểu són nhiều lần  Cịi xƣơng bào thai đƣợc chẩn đoán dựa vào:  Tiền sử mẹ: kiêng ánh sáng, kiêng ăn  Các biểu lâm sàng nghiệm pháp gây khóc co thắt dƣơng tính 136 Bài giảng Nhi Khoa 2017  Nếu trẻ khơng đƣợc chẩn đốn điều trị mẹ tiếp tục kiêng nắng, kiêng ăn, bệnh còi xƣơng bào thai trầm trọng thêm nhiều BIẾN CHỨNG Bội nhiễm phổi: biến dạng lồng ngực giảm trƣơng lực hô hấp Co giật hạ Calci máu: Cơn tetanie Ngộ độc vitamin D: dùng vitamin D liều cao, kéo dài CHẨN ĐOÁN Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, cần lƣu ý biểu sớm bệnh:  Cơn khóc co thắt  Nấc cục  Tiêu, tiểu nhiều lần  Chậm phát triển vận động Ngoài triệu chứng lâm sàng cần làm thêm xét nghiệm:  Định lƣợng men phosphatase kiềm  Định lƣợng nồng độ calci máu  Chụp X quang để phát hiện: o Khoét xƣơng o Chuỗi hạt sƣờn o Điểm cốt hóa chậm so với tuổi ĐIỀU TRỊ 9.1 Giáo dục cho bà mẹ cách nuôi theo khoa học Bú sữa mẹ 137 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Ăn dặm cách Tắm nắng ngày 9.2 Điều trị vitamin D Còi xƣơng thề cổ điển Liều điều trị đƣợc dựa vào hình ảnh X quang đầu xƣơng dài (xƣơng cổ tay xƣơng cổ chân), đầu xƣơng bị khoét hình đáy chén định dùng vitamin D liều cao: 5000 đơn vị/ngày uống liên tục thời gian đến tuần Sau thời gian phải chụp lại X quang xƣơng để kiểm tra Nếu có hình ảnh đƣờng viền giai đoạn phục hồi chuyển sang uống liều 400 đơn vị/ngày tuổi biết Nếu cịn hình ảnh kht xƣơng: cho uống vitamin D liều 5000 đơn vị thêm hai tuần sau chụp X quang lại cịn hình ảnh kht xƣơng, cần tìm ngun nhân bệnh cịi xƣơng rối loạn chuyển hố Cịi xƣơng sớm: điều trị cần cho uống song song vitamin D Calci, không cần chụp X quang kiểm tra xƣơng Vitamin D: 1.500 - 2.000 đơn vị/ngày liên tục thời gian 3-4 tuần Sau chuyển sang liều phịng bệnh 400 đơn vị/ngày tuổi biết Calci: cần kiểm tra Calci máu mẹ Nếu Calci máu mẹ giảm: cho uống Calci gam/ngày Calci máu trở bình thƣờng Nếu Calci máu giảm: cho uống Calci 0,5 gam/ngày Calci máu trở bình thƣờng Cịi xƣơng bào thai 138 Bài giảng Nhi Khoa 2017 Cũng điều trị vitamin D Calci nhƣ thể còi xƣơng sớm nhƣng cần lƣu ý tình trạng hạ Calci máu nặng ngày đầu sau sanh, cần định lƣợng Calci máu để điều trị kịp thời 10 PHỊNG BỆNH VÀ CHĂM SĨC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU Muốn phòng chống tốt bệnh còi xƣơng thiếu vitamin D, cần có kết hợp nhiều ban ngành đoàn thể: Hội Phụ nữ, ủy ban Bảo vệ Chăm sóc trẻ em, Ngành Giáo dục để tuyên truyền giáo dục hậu biến chứng bệnh còi xƣơng: chậm phát triển thể chất vận động, dễ bị viêm phổi, dễ bị co giật sốt cao Chúng ta cần giáo dục cho bà mẹ: - Khuyên bà mẹ loại bỏ phong tục sai lầm: sợ nắng, sợ gió, kiêng ăn số loại thức ăn trƣớc sau sanh - Hƣớng dẫn mẹ tắm nắng cho hai mẹ vào buổi sáng sớm lúc chƣa nóng, thời gian từ 10 đến 30 phút Lƣu ý cho da trẻ tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời - Giáo dục cách ni theo khoa học Những bé có yếu tố nguy cơ.cao phịng bệnh nhƣ sau: Từ ngày thứ sau sanh, cho trẻ uống vitamin D 400 đơn vị tuổi biết Đối với trẻ sanh non, sinh đôi, sinh ba, tháng đầu liều phòng bệnh 1.000 đơn vị/ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 139 Bài giảng Nhi Khoa 2017 M Vidaihet – Carences vitaminiques – Encyclopedie Mesdio Chirurgicale (Paris ) 4-008-A-20 Nguyễn Thu Nhạn – Bệnh còi xƣơng – Cẩm nang điều trị Nhi khoa – NXB Y học 1997 – Trang 95 – 96 Phan Hữu Nguyễn Điểm – Tạ Thị Ánh Hoa: Đặc điểm bệnh nhân suy hô hấp viêm phổi nặng – Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú – 1988 Tạ Thị Ánh Hoa – Bệnh còi xƣơng sớm trẻ nhũ nhi tháng tuổi – Hội nghị Nhi khoa giới lần thứ 17 – Manila 1983 Chƣơng : Bệnh lý tiêu hóa ĐẶC ĐIỂM BỘ MÁY TIÊU HĨA Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Kể đặc điểm giải phẫu máy tiêu hóa trẻ em Kể đặc điểm sinh lý máy tiêu hóa trẻ em Phân tích đặc điểm giải phẫu sinh lý máy tiêu hóa có liên quan đến bệnh lý đường tiêu hóa trẻ em NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Bộ máy tiêu hóa quan trọng, biến đổi thức ăn thành chất liệu sống cho thể tồn tại, trẻ em, định phát triển thể chất trẻ Bộ máy tiêu hóa trẻ em có số đặc điểm giải phẫu sinh lý khác với ngƣời lớn mà cần phải biết để có săn sóc đặc biệt phù hợp cho trẻ, đồng thời ngăn ngừa đƣợc bệnh lý phát sinh DỊCH TỄ HỌC 140