Bg nhi khoa 2 2017 phan 1 4259

Bài giảng nhi khoa II 2017 TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng NHI KHOA II Đơn vị biên soạn: Tham Gia Biên Soạn: Khoa Y BS.CKI Huỳnh Cẩm Huy ThS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hà BS.CKI Đỗ Thị Diễm Phƣơng BS.CKI Nguyễn Thị Hồng Yến BS Trang Kim Phụng Bài giảng nhi khoa II 2017 MỤC LỤC Chƣơng : Bệnh lý hô hấp 16 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ HÔ HẤP TRẺ EM .1 17 VIÊM PHỔI .10 18 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP 39 19 VIÊM HÔ HẤP TRÊN 48 20 HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM .69 21 ỨNG DỤNG CHIẾN LƢỢC XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM TRONG THỰC HÀNH TẠI PHÒNG KHÁM NHI KHOA 103 Chƣơng : Bệnh nhiễm thần kinh chủng ngừa 116 22 SỐT Ở TRẺ EM .116 23 ĐAU Ở TRẺ EM 126 24 CO GIẬT Ở TRẺ EM 138 25 VIÊM NÃO DO VIRÚT Ở TRẺ EM 156 26 VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM 169 27 HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ 184 28 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Ở TRẺ EM 194 29 TIÊM CHỦNG 205 Bài giảng nhi khoa II 2017 Chƣơng : Bệnh lý hô hấp ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ HƠ HẤP TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp từ phơi thai đến trẻ lớn Phân tích đặc điểm sịnh lý khác biệt hệ hô hấp trẻ em người lớn Giải thích đạc điềm giải phẫu, sinh lý hệ hơ hấp có liên quan đến bệnh lý hô hấp trẻ em NỘI DUNG DỊCH TỄ HỌC Trong năm 2000, tổng số bệnh nhi nhập vào Bệnh viện Nhi Đồng 43.093 có 19.557 bệnh nhi bị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp, chiếm tì lệ 45,3%, đứng đầu tỉ lệ nhập viện Theo số liệu thống kê Hoa Kỳ năm 1996, bệnh lý hô hấp bốn nguyên nhân hàng đầu gậy tử vong Sau thời kỳ nhũ nhi, tì lệ tử vong có giảm nhƣng 10 nguyên nhân gây tử vong thƣờng gặp Bệnh lý hô hấp nguyên nhân thƣờng gặp làm trẻ phải nhập viện nghỉ học Cho đến nay, bệnh lý hô hấp đứng đầu bệnh tật tử vong trẻ em nƣớc phát triển Biết đƣợc đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ hô hấp hiểu đƣợc bất thƣờng giải phẫu rối loạn sinh lý xảy trình phát triển từ phơi thai nhƣ bệnh lý thƣờng gặp theo lứa tuổi ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Hệ hô hấp bao gồm: Bài giảng nhi khoa II 2017 Lồng ngực Các hô hấp Màng phổi Đƣờng dẫn khí: +Đường hơ hấp trên: mũi, miệng, hầu quản +Đường hơ hấp dưới: khí quản, phế quản tiểu phế quản Phổi Trung tâm hơ hấp hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm 2.1 Phế quản phổi: Sự phát triển hệ hô hấp trải qua ba giai đoạn: tạo hình, thích nghi sau sanh tăng trƣởng kích thƣớc Hai giai đoạn đầu xảy chủ yếu trƣớc sanh thời gian ngắn sau sanh, tăng trƣởng tiếp tục sau sanh tốc độ thích hợp với nhu cầu chức chuyển hóa thể Do đó, ảnh hƣởng tổn thƣơng lên hệ hô hấp không tùy thuộc vào độ nặng thời gian kéo dài mà vào thời điểm tác động giai đoạn phát triển phổi Nếu xảy giai đoạn tạo hình, cấu trúc hô hấp thƣờng không phù hợp sống Ngƣợc lại, giai đoạn tăng trƣởng, phổi thƣờng hồi phục đƣợc 2.1.1 Phát triển trƣớc sanh Tạo hình gồm giai đoạn: Giai đoạn phổi: bắt đầu lúc thai tuần, xuất túi phần bụng ruột trƣớc, sau chia thành hai mầm phế quản gốc mầm phân thành ba nhánh Việc phân nhánh tiếp tục xảy nhờ vào tiếp xúc trực tiếp trung mô quanh phế quản biểu mô mầm phế quản Đám rối mạch máu bao quanh mầm phế quản, có nguồn gốc từ động mạch chủ, liên kết với động mạch tính mạch phổi để hồn thành vịng tuần hồn phổi vào tuần thứ Giai đoạn giả tuyến: lúc thai đƣợc tuần Khí quản tách khỏi ruột trƣớc nhờ hợp dãy biểu mô tăng trƣởng từ đƣờng hô hấp nguyên thủy Dò Bài giảng nhi khoa II 2017 khí thực quản dị tật thƣờng gặp hợp khơng hồn tồn dãy biểu mơ Đƣờng hô hấp tiếp tục phân chia đến tiểu phế qụản tận tế bào lót đƣờng hơ hấp biệt hóa thành tế bào lơng, tế bào tiết (Clara), tế bào cầu, tế bào thần kinh nội tiết (Kulchitsky) Tuyến nhày, sụn trơn đƣợc phân biệt rõ vào lúc thai 16 tuần Trong giai đoạn này, hồnh hình thành ngăn cách hai khoang bụng ngực Nếu trình bị cản trở thƣờng bên trái, gây vị hồnh qua khe Bochdalek Khuyết tật cho phép quan ổ bụng vào khoang màng phổi nguyên phát, xen vào đƣờng hô hấp mạch máu phổi, gây giảm sản phổi nặng la bên vị Lúc đầu hồnh có dạng màng, sau đƣợc xâm nhập vận Giai đoạn thành lập ống tuần 16 26 - 28 thai kỳ, biểu mô tăng trƣởng ƣu trung mô Cây phế quản phát triển thành dạng ống tiếp tục phân chia nhỏ thêm để tạo cấu trúc phế nang Các tế bào biểu mơ trở nên có dạng khối, biểu lộ đặc trƣng tế bào phế nang týp Một số trở nên phẳng hơn, tế bào phế nang týp Các mao mạch tạo thành mạng lƣới dày hơn, sát bên phế nang, tạo trao đổi khí giới hạn vào tuần 22 thai kỳ Giai đoạn thành lập túi: tuần 26 - 28, đƣờng hô hấp tận mở rộng hình thành cấu trúc hình trụ dạng túi Khoảng cách mao mạch phế nang ngày hẹp lại, cuối ngăn cách lớp màng đáy Giai đoạn phế nang: phế nang phát triển hoàn tất vào tuần 32 thai kỳ, chịu ảnh hƣởng điều hòa nội tiết (hormon tuyến giáp glucocorticoid) kích thích vật lý làm căng dãn phổi Khi phổi lồng ngực bị chèn ép (trong vị hồnh thiểu ối), ức chế hô hấp (tổn thƣơng tủy sống) làm giảm sản phổi với giảm số lƣợng phế nang 2.1.2 Thích nghi sau sinh Bài giảng nhi khoa II 2017 Sau nhịp thở đầu tiên, giao diện khí dịch đƣợc hình thành phổi Surfactant, phức hợp phospholipids protein, đƣợc tiết vào phế nang tế bào phế nang týp 2, làm giảm sức căng bề mặt hình thành lớp đơn lipid kỳ nƣớc bề mặt phim dịch lót phế nang, ngăn cản dính phế nang với ngăn xẹp phổi Glucocorticoid tăng tổng hợp apoprotein lipid nên đƣợc dùng trƣớc sinh để ngừa hội chứng suy hô hấp sơ sinh non tháng Hormon tuyến giáp tăng tổng hợp phospholipid, thuốc đồng vận β adrenergic tăng tổng hợp apoprotein Insulin, tăng đƣờng huyết, nhiễm keto, androgen khơng có tác dụng sản xuất surfactant, giải thích tỉ suất mắc hội chứng suy hơ hấp cao trẻ có mẹ tiểu đƣờng phổi thai nhi nam chậm trƣởng thành nữ Phổi thai quan tiết, không phù hợp với hô hấp sau sanh, nên chuẩn bị sanh phổi sản xuất dịch chậm dần vào cuối thai kỳ Sau sanh, lƣợng dịch lại đƣợc hấp thu nhiều vào tuần hoàn, trực tiếp qua mạch máu phổi gián tiếp qua hệ bạch huyết Lúc sanh, tuần hồn phổi thay đổi từ hệ có sức cản cao đến hệ có sức cản thấp phổi nở ra, tăng nồng độ oxy phế nang giải phóng chất dãn mạch nội sinh Lỗ bầu dục ống động mạch đóng lại sau giúp tách biệt hồn toàn tuần hoàn phổi khỏi tuần hoàn hệ thống Áp lực oxy động mạch tăng cao trở nên đồng toàn thể Sức cản mạch phổi tiếp tục giảm dần vài tuần đầu sau sinh qua trình tái cấu trúc mạch máu phổi 2.1.3 Phát triển sau sanh Chia làm hai giai đoạn: 18 tháng đầu sau sanh: tăng không tƣơng xứng bề mặt thể tích thành phần liên quan đến trao đổi khí Thể tích mao mạch tăng nhanh thể tích phế nang thể tích tăng nhanh thể tích mơ đặc, chủ yếu nhờ vào q trình vách ngăn hóa phế nang Khác với trƣớc đây, q trình hồn tất Bài giảng nhi khoa II 2017 vòng năm đầu thay năm Hình dạng phế nang trở nên phức tạp tạo vách mới, dài gấp nếp cấu trúc cũ Hệ thống mao mạch đôi vách phế nang thai trở thành hệ thống đơn độc dày hơn, đồng thời phát triển nhánh động tĩnh mạch kèm xuất lớp động mạch phế nang Ở giai đoạn 2, thành phần phát triển tƣơng xứng Bề mặt phế nang mao mạch nở rộng song song với tăng trƣởng hình thể Ngồi ra, kích thƣớc phế nang cịn chịu ảnh hƣởng yếu tố nhƣ mức độ hoạt động thể, tình trạng oxy cao độ nhƣ đáp ứng bù trừ với bệnh tổn thƣơng phổi 2.2 Sự phát triển vùng mũi họng, quản 2.2.1 Mũi xoang cạnh mũi Mũi sơ sinh nhỏ ngắn xƣơng mặt chƣa phát triển, ồng mũi dƣới hình thành lúc tuổi Trẻ nhỏ, niêm mạc mỏng, nhiều mao mạch dễ sung huyết Trẻ sơ sinh khơng thở miệng đƣợc nên khó thở bị sung huyết niềm mạc mũi Xoang hàm, xoang sàng hình thành tháng 3-4 thai kỳ Dù nhỏ nhƣng lúc sinh có xoang hàm, xoang sàng Xoang trán phát triển từ tế bào sàng trƣớc vào ngày thứ năm sau sinh tuổi đậy Xoang bƣớm nằm trƣớc hố yên sau xoang sàng sau, thƣờng bị viêm bệnh cảnh viêm đa xoang Ba yếu tố quan trọng giúp xoang cạnh mũi có chức bình thƣờng lỗ thơng xoang, lớp tế bào có lơng tính chất chất tiết 2.2.2 Miệng hầu Khoang miệng hầu hẹp trẻ sơ sinh, sau phát triển rộng cột sống cổ ƣỡn cong với phát triển xƣơng sọ Bài giảng nhi khoa II 2017 Tổ chức lỳmpho niêm mạc họng chƣa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 4-10 tuổi teo dần tuổi dậy 2.2.3 Thanh quản Trẻ nhỏ quản hẹp xƣơng sụn mềm, có nhiêu mô liên kết mao mạch Khi bị viêm, dễ bị chít hẹp gây khó thở Phản xạ quản gây ức chế hô hấp sơ sinh mạnh Việc hít sặc kích thích hóa thụ thể quản trẻ non tháng, trẻ thiếu máu, hạ đƣờng huyết ngủ gây ngƣng thở 2.3 Sự phát triển cửa lồng ngực hô hấp Thành ngực sơ sinh có tính đàn hồi cao liên sƣờn bị ức chế trẻ ngủ nằm ngửa nên hít vào thành ngực lõm vào ngƣợc chiều với bụng di động Điều gây tăng công hô hấp, làm cho sơ sinh dễ kiệt sức suy hô hấp Các hô hấp phát triển tăng dần theo tuổi: lớn ra, sức mạnh hơn, sợi đƣợc phân bố thần kinh theo kiểu ngƣời lớn với sợi neuron vận động (ở sơ sinh sợi đƣợc chi phối > neuron vận động) Thơng khí hiệu địi hỏi tƣơng tác hài hịa hơ hấp lồng ngực (hoành, liên sƣờn) đƣờng hô hấp (hầu, quản): trƣớc đầu hít vào, cằm lƣỡi co lại, di chuyển lƣỡi trƣớc, ngăn tắc nghẽn hầu khép dây âm, giảm sức cản quản Cơ quản điều hòa lƣu lƣợng thở nên ảnh hƣởng lên thể tích phổi Trung tâm hơ hấp não phát triển đầy đủ vào tuần 20 – 22 bào thai, trẻ sơ sinh, hoạt động vỏ não dẫn truyền thần kinh chƣa họàn chỉnh nên việc điều hịa hơ hấp chƣa tốt, có cờn ngừng thỏ thở khơng ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ 3.1 Các thông số hô hấp Bài giảng nhi khoa II 2017 Sự khác thể học: Sự khác sinh lý học: 3.1.1 Tần số hô hấp: sơ sinh đủ tháng 40 1/ph sơ sinh thiếu tháng 60 l/ph 3.1.2 Các dung tích hơ hấp: Ví dụ niên Việt Nam, 20 tuổi, cao l,65m, nặng 55kg Thể tích khí lƣu thơng: 5-7 ml/kg, khoảng 4.000ml Thể tích khí cặn sau thở tối đa 1.000ml Thể tích khí dự trữ thỏ lƣợng khí thồ thêm cố gắng 1.300ml Bài giảng nhi khoa II 2017 Dung tích cặn chức sau thở bình thƣờng bao gồm thể tích khí cặn thể tích khí dự trữ thở 2.300ml Dung tích phổi tồn phần bao gồm dung tích sống thể tích khí cặn, khoảng 4.500ml Dung tích sống thể tích hít vào tối đa thở tối đa, khoảng 3.500ml 3.1.3 Sức cản Là tƣơng quan thể tích cấu trúc, nghĩa phổi áp lực khí thở Sức cản phổi sơ sinh ml/cm H2O, nghĩa dƣới áp lực cm H2O có ml khí vào phổi 3.1.4 Các lực kháng Là tƣơng quan lƣu lƣợng ống áp lực cần thiết đƣợc tính ml/giây/cm H20 Sự tƣơng quan tùy thuộc vào đƣờng kính phế quản, nhỏ lực kháng cao Vì vậy, vai trị vật lý trị liệu loại thuốc dãn phế quản quan trọng gia tăng đƣờng kính phế quản làm giảm sức cản 3.2 Nhiệt độ độ ẩm Trong điều kiện tự nhiên, lít khí hít vào nhiệt độ môi trƣờng chứa từ 10 20 mg nƣớc (độ bão hòa 30 - 60% 25°C) Khi đƣợc làm ấm ẩm qua hốc mũi, hầu, đến quản nhiệt độ khí 32 - 33°C chứa 33 mg nƣớc lít khơng khí, đến phế nang khí bão hịa 37°C chứa 43,3 mg nƣớc Khí chứa nƣớc đến khí quản gây khơ màng nhày xuất tiết bất thƣờng chất nhầy Hoạt động lông mao luồng chất tiết màng nhày tùy thuộc vào nhiệt độ độ ẩm khí hít vào Bài giảng nhi khoa II 2017 Tự theo dõi tình trạng cá nhân triệu chứng lâm sàng số lƣu lƣợng đỉnh đƣợc trẻ > tuổi Nhận biết dấu hiệu nặng, xấu biết cách xử trí Biết thời điểm cần phải khám cấp cứu lúc để trị nặng Nhân viên y tế, bệnh nhân gia đình hợp tác với soạn thảo kế hoạch quản lý hen phế quản không phù hợp mặt y khoa mà phù hợp thực tế 11 CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU Hen phế quản bệnh có nhiều yếu tố nguy liên quan đến địa mơi trƣờng Vì vậy, ngồi việc ngừa hen phế quản cấp triệu chứng hen cách quản lý tốt triệu chứng, Chức hô hấp, thuốc, chế độ theo dõi giáo dục vấn đề tránh tiếp xúc với yếu tố khởi phát quan trọng định hiệu điều trị Khơng tiếp xúc khói thuốc lá, dị ngun khơng khí thức ăn cho bà mẹ mang thái có địa dị ứng bị hen phế quản phịng ngừa xuất hen dị ngun, khói thuốc phịng tránh cho trẻ khơng bị hen phế quản sá TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Đào Văn Chính, Nguyễn Quốc Tuấn Hen phế quản – NXB Y học 1999 – P.9 – 17 Vũ Thị Minh Thục, Đái Hằng Nga, Đái Duy Ban Hóa sinh phân tử miễn dịch ứng – NXB Y học – 2000 Global Imtiative For Asthoma 2005 – P.2 – 17, P.82 – 147 Shirley Murphy H William Kelly, Pediatric Asthma 102 Bài giảng nhi khoa II 2017 ỨNG DỤNG CHIẾN LƢỢC XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM TRONG THỰC HÀNH TẠI PHÒNG KHÁM NHI KHOA MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày sở chiến lược IMCI Trình bày đối tượng mục tiêu chiến lược IMCI Trình bày nguyên tắc tiếp cận bệnh nhi phòng khám Trình bàỵ định chuyển viện xử trí trước chuyển viện Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh nhi nhà NỘI DUNG CHIỂN LƢỢC XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM (IMCI) 1.1 Các nguyên nhân gây tử vong trẻ em nƣớc phát triển Hàng năm giới có 10 triệu trẻ em tử vong trƣớc đƣợc tuổi Nguyên nhân khoảng 70% trƣờng hợp tử vong phối hợp nhiều bệnh lý khác nhau: 19% có viêm phổi, 15% có tiêu chảy, 9% có sởi, 7% có sốt rét, 3% có nhiễm HIV/AIDS 28% nguyên nhân khác 20% tử vong xảy giai đoạn chu sinh Điều cần lƣu ý có đến 54% trẻ tử vong có kèm theo tình trạng suy dinh dƣỡng Tỉ lệ tử vong trẻ dƣới tuổi nƣớc phát triển cao gấp 10 lần so với nƣớc phát triển Sự khác biệt cho thấy bất bình đẳng chất lƣợng chăm sóc bảo vệ sức khỏe trẻ em Từ năm 1990, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) xây dựng chiến lƣợc tổng thể, chiến lƣợc xử trí Lồng ghép Bệnh Trẻ em (IMCI- Integrated Management of Child Illness) nhằm mục đích giảm tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong nƣớc phát triển Tại Việt Nam, chiến lƣợc IMCI đƣợc đƣa vào huấn luyện cho nhân viên y tế công tác sở y tế, đặc biệt tuyến y tế 103 Bài giảng nhi khoa II 2017 sở từ năm 1996 Tại Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, chiến lƣợc IMCI đƣợc lồng ghép vào chƣơng trình giảng dạy nhi khoa đại học từ năm 2000 sau đại học từ năm 2002 Hiện nay, phác đồ IMCI đƣợc Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng nhƣ sở chuyên môn cho việc thực hành phòng khám nhi khoa 1.2 Mục tiêu chiến lƣợc IMCI Tác động vào đối tƣợng trẻ từ tuần đến tuổi, nhằm: Giảm tỉ lệ bệnh tật Giảm tỉ lệ tử vong, mức độ nặng mức độ tàn phế Cải thiện phát triển tăng trƣởng trẻ Chiến lƣợc IMCI bao gồm ba thành tố: Cải thiện kỹ xử trí trẻ bệnh nhân viên y tế Cải thiện hệ thống y tế Cải thiện hoạt động chăm sóc sức khỏe gia đình cộng đồng Các trƣờng đại học y khoa trung học y tế huấn luyện giảng dạy IMCI nhằm tác động vào thành tố thứ nhất: cải thiện kỹ xử trí trẻ bệnh nhân viên y tế 1.3 Phác đồ IMCI 1.3.1 Nguyên tắc Nguyên tắc soạn thảo phác đồ IMCI dựa vào nghiên cứu xác định mơ hình bệnh tật nguyên nhân tử vong trẻ dƣới tuổi Kết nghiên cứu cho phép định vấn đề bắt buộc phải đánh giá trẻ bệnh Thí dụ, trẻ từ tháng đến tuổi bắt buộc phải đánh giá dấu hiệu nguy hiểm tồn thân, hiệu chứng chính, kiểm tra suy dinh dƣỡng thiếu máu, tiêm chủng, vấn đề khác Các nghiên cứu xác định độ nhạy cảm, độ đặc hiệu cửa triệu chứng nhằm bảo đảm không bỏ sót bệnh nặng tăng cƣờng mức độ xác phân loại bệnh Thí dụ, trẻ ho khó thở, bắt buộc phải hỏi ho bao lâu, đếm nhịp thở, tìm tiếng thở rít nằm n, tìm rút lõm lồng ngực tìm triệu chứng khị khè Ngoài 104 Bài giảng nhi khoa II 2017 ra, triệu chứng dấu hiệu đƣợc đƣa vào phác đồ phải thỏa mãn yêu cầu dễ dàng đánh giá phác đồ dùng để hƣớng dẫn cho nhân viên y tế khác bác sĩ Phác đồ IMCI đƣợc soạn thảo chuyên gia lĩnh vực khác bệnh lý nhi khoa Ngoài ra, nội dung phác đồ IMCI đƣợc thay đổi theo tình hình bệnh tật điều kiện cụ thể quốc gia Việc thay đổi đƣợc chịu trách nhiệm chuyên gia nhi khoa quốc gia, dƣới điều phối Bộ Y tế Nội dung phác đồ đƣợc cập nhật hóa thƣờng xuyên để phù hợp với thay đổi tình hình sức khỏe trẻ em giới nhƣ quốc gia cụ thể Cần nhấn mạnh rằng, điều chỉnh cho phù hợp với quốc gia nhƣ việc cập nhật hóa phác đồ phải tuân thủ nguyên tắc việc thành lập phác đồ thỏa mãn mục tiêu chiến lƣợc IMCI 1.3.2 Đối tƣợng áp dụng Phác đồ IMCI đƣợc dùng xử trí trẻ bệnh từ tuần đến tuổi Phác đồ có hai phần riêng biệt: phác đồ trẻ nhỏ dành cho trẻ bệnh từ tuần đến tháng phác đồ trẻ lớn dành cho trẻ bệnh từ tháng đến tuổi Sự phân chia theo lứa tuổi dựa vào khác biệt nguyên nhân gây tử vong bệnh tật, diễn tiến bệnh đặc điểm sinh lý hai nhóm tuổi Phác đồ IMCI ứng dụng cho bệnh lý cấp tính, khơng dùng cho trƣờng hợp chấn thƣơng, tai nạn, bỏng bệnh lý mạn tính Phác đồ IMCI đƣợc ứng dụng khám trẻ bệnh phòng khám, sở y tế nào, không vùng sâu vùng xa, không kể điều kiện sở vật chất hay trang thiết bị sở y tế Bác sĩ chuyên khoa nhi, bác sĩ chuyên khoa nhi bệnh lý cấp tính đƣợc huấn luyện sử dụng phác đồ xử trí trẻ bệnh phịng khám 105 Bài giảng nhi khoa II 2017 ỨNG DỤNG CHIẾN LƢỢC IMCI TRONG THỰC HÀNH TẠI PHÒNG KHÁM NHI KHOA 2.1 Nguyên tắc tiếp cận bệnh nhi phòng khám Khi tiếp cận bệnh nhi ngồi phịng khám, nhân viên y tế phải tuân thủ nguyên tắc sau: Đánh giá tồn diện: Dựa sở mơ hình bệnh tật tử vong trẻ em dƣới tuổi nƣớc phát triển, để khơng bỏ sót bệnh nặng gây tử vong, nhân viên y tế bắt buộc phải đánh giá vấn đề sau đây: Trẻ từ tháng đến tuổi: bắt buộc phải đánh giá dấu hiệu nguy hiểm toàn thân; đánh giá triệu chứng gồm ho/khó thở, tiêu chảy, sốt, vấn đề tai; kiểm tra suy dinh dƣỡng thiếu máu; kiểm tra tình trạng tiêm chủng; đánh giá chế độ ni dƣỡng trẻ có thiếu máu nhẹ cân dƣới tuổi khơng có định chuyển viện gấp đánh giá vấn đề khác Trẻ từ tuần đến tháng tuổi: bắt buộc phải kiểm tra khả nhiễm khuẩn nặng, tiêu chảy, vấn đề nuôi dƣỡng nhẹ cân định chuyển viện gấp, kiểm tra tình trạng tiêm chủng đánh giá vấn đề khác Phân loại cách lồng ghép: Khi phân loại bệnh nhi cho vấn đề phải quan tâm đến có mặt vấn đề khác để tránh bỏ sót bệnh nặng thƣờng gặp tăng mức độ xác việc phân loại bệnh Xác định điều trị tùy theo phân loại: Xác định xem bệnh nhi có định chuyển viện gấp hay khơng Nếu có xác định điều trị cần thực trƣớc chuyển viện nhằm tăng cƣờng chất lƣợng chuyển viện phải bảo đảm không kéo dài thời gian chuyển viện điều trị khơng cần thiết Nếu trẻ khơng cần phải chuyển viện xác định điều trị đặc hiệu điều trị không đặc hiệu cho trẻ 106 Bài giảng nhi khoa II 2017 Điêu trị bệnh nhi tồn diện: Nếu trẻ điều trị nhà, nhân viên y tế ghi toa tham vấn bà mẹ Tham vấn cho bà mẹ theo nguyên tắc định nhằm bảo đảm chuyển tải thông tin điều trị kỹ cho bà mẹ tham gia điều trị chăm sóc trẻ nhà 2.2 Chuyển viện gấp 2.2.1 Chỉ định chuyển viện gấp Bệnh nhi cần phải đƣợc chuyển gấp đến bệnh viện, nơi có phƣơng tiện hồi sức, có dấu hiệu sau đây: 2.2.1.1 Trẻ từ tháng đến tuổi: Có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân nào: Khơng thể uống đƣợc bỏ bú, Nơn ói tất thứ, Co giật, Li bì khó đánh thức Nếu có ho khó thở, chuyển viện gấp trẻ đƣợc phân loại VIÊM PHỔI NẶNG/BỆNH RẤT nặng, có nghĩa trẻ có: Bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm tồn thân nào, Thở rít nằm n, Rút lõm lồng ngực Trong trƣờng hợp trẻ ho/khó thở có dấu hiệu rút lõm lồng ngực (khơng có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân khơng có tiếng thở rít nằm n) nghe phổi có ran ngáy, ran rít, đáp ứng với tối đa lần phun khí dung ventoline phịng khám, trẻ đƣợc điều bị nhà (phân loại Viêm phổi khị khè) Nếu trẻ có tiêu chảy, chuyển viện gấp khi: MẤT NƢỚC NẶNG kèm theo phân loại bệnh nặng khác MẤT NƢỚC nặng, khơng có phân loại bệnh nặng nhƣng truyền tĩnh mạch theo phác đồ C phòng khám 107 khác Bài giảng nhi khoa II 2017 Nếu trẻ có sốt, chuyển viện gấp trẻ đƣợc phân loại SỐT RÉT NẶNG/BỆNH RẤT NẶNG CĨ SỐT (khi trẻ có nguy sốt rét) BỆNH RẤT NẶNG có SỐT (khi trẻ khơng có nguy sốt rét), nghĩa trẻ có: Bất kỳ đấu hiệu nguy hiểm tồn thân Cổ gƣợng, Thóp phồng Nếu trẻ có sốt mắc sởi mắc sởi vòng tháng qua đƣợc phân loại SỞI BIẾN CHỨNG NẶNG, có nghĩa trẻ có: Bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân nào, Mờ giác mạc, Vết loét miệng sâu rộng Nếu trẻ có sốt có nguy sốt xuất huyết, chuyển viện đƣợc phân loại HỘI CHỨNG SỐC/SỐC SỔT XUẤT HUYẾT DENGUE có KHẢ NĂNG SỐT XUẤT HUYÊT DENGUE NẶNG, có nghĩa trẻ có: Hội chứng sốc: mạch nhanh nhẹ khó bắt tay chân nhớp lạnh; mạch nhanh nhẹ khó bắt huyết áp tụt thời gian phục hồi màu da kéo dài, Li bì, vật vã, Bất kỳ dấu hiệu xuất huyết da niêm Nếu trẻ có vấn đề tai, phải chuyển viện gấp trẻ đƣợc phân loại VIÊM XƢƠNG CHŨM, có nghĩa trẻ có khối sƣng đau sau tai Phải đƣợc chuyển viện gấp trẻ phân loại SUY DINH DƢỠNG NẶNG VÀ HOẶC THIẾU MÁU NẶNG, có nghĩa trẻ có: Gầy mịn nặng rõ rệt, Mờ giác mạc, Phù hai bàn chân, 108 Bài giảng nhi khoa II 2017 Lòng bàn tay nhạt Trẻ phải đƣợc chuyển viện gấp có dấu hiệu bệnh nặng khả điêu trị cấp cứu (đau bụng cấp nghi bụng ngoại khoa, tiểu máu, ) 2.2.1.2 Trẻ từ tuần đến tháng: Trẻ đƣợc chuyển viện gấp có: Phân loại KHẢ NĂNG NHIỂM KHUẨN nặng, có nghĩa trẻ có dấu hiệu sau đây: bỏ bú, co giật, thở nhanh (từ 60 lần/phút trở lên), rút lõm lồng ngực nặng, cánh mũi phập phồng, thở rên, thóp phồng, chảy mủ tai, sốt (thân nhiệt đo nách> 37,5°C), hạ thân nhiệt (thân nhiệt đo nách < 35,5°C), quầng đỏ quanh rốn, nhiều mụn mủ da hay mụn mủ sâu rộng, ngủ li bì khó đánh thức, cử động bình thƣờng Tiêu chảy có phân loại MẤT NƢỚC NẶNG (có hai dấu hiệu: ngủ li bì khó đánh thức, mắt trũng, dâu véo da chậm), phân loại có MẤT NƢỚC (có hai dấu hiệu: vật vã kích thích, mắt trũng, dấu véo da chậm), có phân loại LỲ (có máu phân) 2.2.1.3 Các trƣờng hợp chuyển viện nhƣng không cần phải chuyền gấp Ho kéo dài 30 ngày Sốt ngày ngày sốt Trẻ từ tuần đến tháng tiêu chảy 14 ngày 2.2.2 Các xử trí trƣớc chuyển viện Trong đánh giá phân loại, bệnh nhi có định chuyển viện nêu trên, nhân viên y tế phải hoàn tất cách nhanh chóng phần đánh giá phân loại cịn lại Sau xác định nhanh chóng biện pháp điều trị cần thiết trƣớc chuyển viện viết giấy chuyển viện Nguyên tắc xác định xử trí trƣớc chuyển viện nhằm ngăn chặn diễn tiến bệnh nặng đƣờng chuyển viện với biện pháp điều trị bắt 109 Bài giảng nhi khoa II 2017 buộc không đƣợc phép làm bệnh nặng kéo dài thời gian chuyển viện biện pháp điều trị không cần thiết Điêu trị triệu chứng trƣớc chuyển viện gấp: Cho paracetamol liều 15mg/kg nhiệt độ đo nách > 38,5°C Cho paracetamol liều 15mg/kg để giảm đau trƣờng hợp có phân loại VIÊM XƢƠNG CHŨM Truyền dịch chống sốc theo phác đồ C trẻ tiêu chảy có phân loại MẤT NƢỚC NẶNG khơng có phân loại bệnh nặng khác Truyền dịch chống sốc trẻ có phân loại HỘI CHỨNG SỐC/SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Phòng ngừa hạ đƣờng huyết trẻ có phân loại SỐT RÉT NẶNG/BỆNH RẤT NẶNG CÓ SỐT, BỆNH RẤT NẶNG CÓ SỐT Điều trị đặc hiệu trƣớc chuyển viện gấp Liều đầu kháng sinh thích hợp có phân loại VIÊM PHỔI NẶNG/ BỆNH RẤT NẶNG, SỐT RÉT NẶNG/BỆNH RẤT NẶNG CÓ SỐT, BỆNH RẤT NẶNG CÓ SỐT, SỞI BlẾN CHỨNG NẶNG/ VIÊM TAI XƢƠNG CHŨM Cũng phải cho kháng sinh trẻ đƣợc chuyển viện phân loại khơng cần kháng sinh nhƣng trẻ có phân loại VIÊM PHỔI, LỲ, VIÊM TAI CẤP Liều đầu kháng sốt rét thích hợp trẻ có phân loại SỐT RÉT NẶNG/BỆNH RẤT NẶNG CÓ SỐT Cho vitamin A trẻ đƣợc phân loại SỞI BIẾN CHỨNG NẶNG đƣợc chuyển viện phân loại bệnh nặng khác nhƣng có thêm phân loại SỞI BIẾN CHỨNG MẮT VÀ/HOẶC MIỆNG, CÓ KHẢ NĂNG ĐANG MẮC SỞI CÓ KHẢ NĂNG ĐÃ MẮC SỞI vòng tháng qua trẻ chƣa đƣợc uống vitamin A sau đợt sởi Trên đƣờng chuyển viện: 110 Bài giảng nhi khoa II 2017 Tiếp tục cho trẻ bú trẻ bú đƣợc Uống ngụm ORS trƣờng hợp có tiêu chảy nƣớc nặng có nƣớc, hội chứng sốc/ sốc sốt xuất huyết Dengue, có khả sốt xuất huyết Dengue nặng Trẻ nhỏ: giữ ấm đƣờng Điêu trị nhà Sau hoàn tất đánh giá phân loại bệnh cho trẻ, trẻ khơng có định chuyển viện trẻ đƣợc điều trị theo dõi nhà Nếu trẻ tiêu chảy đƣợc phân loại CÓ MẤT NƢỚC, trẻ đƣợc điều trị bù nƣớc với phác đồ B phòng khám đƣợc đánh giá lại sau Nếu sau trẻ hết nƣớc, chuyển qua phác đồ A nhà, nƣớc tiếp tục phác đồ B chuyển sang MẤT NƢỚC NẶNG, trẻ phải đƣợc chuyển viện gấp 2.3.1 Điều trị đặc hiệu Bệnh nhi đƣợc điều trị đặc hiệu nhà có phân loại sau đây: Kháng sinh: Viêm phổi Viêm phổi khò khè Lỳ Viêm tai cấp Kháng sốt rét: Sốt rét Sốt giống sốt rét Sắt: Thiếu máu Xổ giun: Thiếu máu 111 Bài giảng nhi khoa II 2017 Vĩtamin A: Sởi biến chứng mắt và/hoặc miệng Có khả mắc sởi Đã mắc sởi chƣa uống vitamin A sau đợt cấp sởi Điều trị nhiễm khuẩn chỗ: Viêm tai mạn Nhiễm trùng rốn Đẹn miệng Nhiễm trùng da 2.3.2 Điều trị triệu chứng Các biện pháp điều trị triệu chứng nhà bao gồm: Hạ sốt: paracetamol nhiệt độ đo nách > 38,5°C Giảm đau: paracetamol viêm tai cấp Thuốc ho an toàn Bù dịch tiêu chảy với phác đồ A, B 2.3.3 Tham vấn bà me 2.3.3.1 Nội dung tham vấn bà mẹ Khi bà mẹ đƣa trẻ bệnh đến khám, phải đƣợc tham vấn vấn đề sau đây: Tình trạng bệnh trẻ: chẩn đốn (hoặc phân loại) gì, ngun nhân, diễn tiến bệnh Các biện pháp điều trị: Tác dụng loại thuốc Liều lƣợng, cách dùng, thời gian dùng Cách điều tri nhiễm khuẩn chỗ có Chế độ ăn: Chế độ ăn theo tuổi 112 Bài giảng nhi khoa II 2017 Tham vấn dinh dƣỡng có vấn đề ni dƣỡng khơng hợp lý Tiếp tục ăn lúc trẻ bệnh Tăng cƣờng thêm dịch lúc trẻ bệnh Khi tái khám: Mỗi phân loại bệnh có thời gian qui định Dặn bà mẹ đƣa trẻ đến khám lại theo hẹn dù diễn tiến bệnh có tốt nhân viên y tế cần đánh giá đáp ứng điều tri trẻ: Khám lại sau ngày bắt buộc trẻ có phân loại: viêm phổi, viêm phổi khò khè, lỳ, sốt rét, sốt giống sốt rét, sởi biến chứng mắt và/hoặc miệng, có khả mắc sởi, trẻ nhỏ có nhiễm khuẩn chỗ, trẻ nhỏ có vấn đề ni dƣỡng, trẻ nhỏ có nấm miệng Trẻ có phân loại sốt khơng giống sốt rét, sốt khơng có nguy sốt rét, sốt không giống sốt xuất huyết phải khám lạỉ sau ngày sốt Khám lại sau ngày bắt buộc trẻ có phân loại viêm tai cấp, viêm tai mạn, có vấn đề ni dƣỡng không hợp lý Khám lại sau ngày tiến triển chƣa tốt trẻ có phân loại không viêm phổi: ho cảm lạnh, tiêu chảy điều trị theo phác đồ B phác đồ A, tiêu chảy kéo dài Khám lại sau 14 ngày bắt buộc trẻ có phân loại thiếu máu, trẻ từ tuần đến tháng có nhẹ cân so với tuổi Khám lại sau 30 ngày bắt buộc trẻ có nhẹ cân so với tuổi Khi cần tái khám ngay: Nhân viên y tế phải dặn dò bà mẹ dấu hiệu cần mang trẻ trở lại phịng khám mà khơng chờ đến ngày hẹn tái khám: Với trẻ bệnh phải trở lại có: Bỏ bú, bú Bệnh nặng 113 Bài giảng nhi khoa II 2017 Sốt (nếu từ lúc bệnh đến trẻ không sốt) sốt cao Một số phân loại càn phải dặn đò thêm triệu chứng cần lƣu ý: Không viêm phổi: ho cảm lạnh: thở bất thƣờng Tiêu chảy không nƣớc: khát, uống háo hức, có máu phân Có khả mắc sởi: thở nhanh, thở bất thƣờng Sốt giống sốt xuất huyết: nôn máu, tiêu phân đen, chấm nốt xuất huyết dƣới da Đối với trẻ nhỏ từ tuần đến tháng, cần phải dặn bà mẹ giữ ấm cho trẻ 2.3.3.2 Kỹ tham vấn Khi tham vấn cho bà mẹ vấn đề gì, cần tuân thủ nguyên tắc sau đây: Hỏi lắng nghe: Những thông tin bà mẹ cho biết giúp hiểu rõ tình trạng trẻ, thói quen trẻ điều kiện gia đình Khơng nên cho thơng tin chiều mà phải hiểu rõ vấn đề để bà mẹ tìm biện pháp tối ƣu điều trị Biết lắng nghe, không hỏi hỏi lại nhiều lần câu hỏi, giúp ta thu thập tốt thông tin giúp bà mẹ tin tƣởng vào nhân viên y tế nhiều Khen ngợi: Khi đƣợc nhân viên y tế khen ngợi điều bà mẹ làm tốt giúp bà tự tin động lực thúc đẩy bà mẹ tìm biện pháp chăm sóc tốt cho Lời khen có sức mạnh lớn bà mẹ tạo đƣợc mối quan hệ tốt nhân viên y tế bà mẹ Khuyên bảo: Nhân viên y tế cung cấp thông tin cần truyền đạt đến bà mẹ Cần lƣu ý cách truyền đạt thông tin không giống cho bà mẹ khác Điều tùy thuộc vào điều kiện gia đình, khả bà mẹ, 114 Bài giảng nhi khoa II 2017 Kiểm tra: Nhân viên y tế không đƣợc quên phần kiểm tra vấn đề tham vấn Điều giúp đánh giá đƣợc khả thu nhận thông tin bà mẹ để kịp thời chấn chỉnh không khơng xác Kiểm tra bà mẹ cách phản hồi hữu hiệu để nhân viên y tế tự đánh giá kỹ tham vấn Nhân viên y tế phải sử dụng câu hỏi mở kiểm tra bà mẹ 2.3.3.4.Chăm sóc trẻ khám lại Khi trẻ đƣợc điều trị nhà tái khám lại theo hẹn tái khám lại dấu hiệu bệnh diễn tiến nặng hơn, nhân viên y tế cần phải : Đánh giá đáp ứng điều trị vấn đề lần khám trƣớc Đánh giá vấn đề có Nếu trẻ: - Đáp ứng với điều trị: tiếp tục cho đủ liều điều trị - Chƣa đáp ứng nhƣng không nặng hơn: Xem bà mẹ có tn thủ điều trị hay khơng Đánh giá xem có ngun nhân khác hay khơng Tùy trƣờng hợp, tiếp tục điều trị trƣớc thay đổi thuốc điều trị đặc hiệu chuyển lên tuyến Bệnh nặng hơn: Nếu có định chuyển viện gấp: thực biện pháp đĩêu trị trƣớc chuyển viện chuyển viện gấp Nếu định chuyển viện gấp: tùy trƣờng hợp, thay đổi thuốc chuyển viện vƣợt khả điều trị phịng khám Tóm lại, thực hành phòng khám nhi khoa, nhân viên y tế cần phải tuân thủ nguyên tắc khám điều trị để tránh bỏ sót trƣờng hợp nặng không đƣợc nhập viện nguyên tắc chuyển viện an toàn Khi đƣợc điều trị 115 Bài giảng nhi khoa II 2017 nhà, bà mẹ phải đƣợc tham vấn đầy đủ để bảo đảm chất lƣợng điều trị giúp phòng bệnh tăng cƣờng phát triển trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhi khoa chƣơng trình đại học tập – Đại Học Y Dƣợc TPHCM 2006 Bộ Y tế (2003), Xử trí lồng ghép bệnh thƣờng gặp trẻ em, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh Tổ chức Y tế giới – Bộ Y tế (2003), Phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh Chƣơng : Bệnh nhiễm thần kinh chủng ngừa SỐT Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày định nghĩa nguyên nhân gây sốt Trình bày chế bệnh sinh triệu chứng sốt Trình bày biện pháp xử trí bệnh nhân sốt NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Sốt tình trạng tăng nhiệt độ thể đáp ứng đặc hiệu mặt sinh học, qua trung gian đƣợc kiểm soát hệ thần kinh trung ƣơng, cần phải phân biệt sốt với nguyền nhân khác gây tăng thân nhiệt nhƣ nhiễm nóng, sốt triệu chứng nhiều bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn 116