Cuốn sách Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa - Phần 1 do GS Đặng Hanh Đệ làm chủ biên gồm các nội dung sau: thủng thực quản, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, chảy máu do loét dạ dày tá tràng, hẹp môn vị, chấn thương tá tràng, tắc ruột, thoát vị nghẹt, xoắn ruột, chấn thương bụng… Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết phần 1 cuốn sách tại đây.
TRƯ Ờ NG Đ Ạ I H Ọ C Y H À N Ộ I BỘ MON NG O ẠI CẤP CỨU NGOẠI KHOA ■ TIÊU HOÁ NH À X U Ấ T B Ả N Y H Ọ C TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NGOẠI CẤP cúu NGOẠI KHOA TIÊU HOÁ Tài Li u Do Y Học Thực Hành chia s N H À X U Ấ T BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I - CHỦ BIÊN Đ ặ n g H a n h Đê Giáo sư, nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Nguỵên Chủ nhiệm Khoa Phẫu th u ậ t Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Chủ nhiệm Khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị THAM GIA BIÊN SOẠN N g u y ễn N gọc B íc h PGS.TS Chủ nhiệm Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội T r ầ n H iế u H ọc Thạc sĩ, P h ẫu th u ậ t viên Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch M P h ạm Đ ức H uấn Tiến sĩ, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Ngoại, Phó Chủ nhiệm Khoa Tiêu hố Bệnh viện V iệt Đức N guyễn X uân H ùng Tiến sĩ, P hẫu th u ậ t viên Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức H V ăn Q u y ế t PGS.TS Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đổíc B ệnh viện V iệt Đức T rịn h V ăn T u â n Thạc sĩ, P hẫu th u ậ t viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện V iệt Đức Đ oàn T h a n h T ùng Tiến sĩ, Chủ nhiệm Khoa P hẫu th u ậ t G an m ật Bệnh viện Việt Đứcỗ LỜI NĨI ĐẦU Cấp cứu ngoại khoa ln vấn để thời sự, cấp th iết phẫu th u ậ t viên mà tấ t ngưịi làm cơng tác y tế Những năm trước th ế kỷ trước, N hà xuất Y học ấn h ành C ấp c ứ u n g o i k h o a , trả i qua thời gian dài vói tiến y học nội dung p h át triển ngành ngoại khoa nước ta nói riêng, chúng tơi biên soạn lại c ấ p c ứ u n g o i k h o a với tham gia nhiều phẫu th u ậ t viên chuyên khoa có kinh nghiệm Quyển sách xuất làm nhiều tập, tập tương ứng vối chuyên khoa như: Nhi khoa, Thần kinh, Tim mạch lồng ngực, Tiêu hố, Tiết niệu, Chấn thương Chúng tơi hy vọng với lần xuất này, sách đáp ứng tốt vối lòng mong đợi bạn đồng nghiệpệ Đ ặ n g H a n h Đệ MỤC LỤC Thủng thực quản P hạm Đức H uân Thủng ổ loét dày - tá trà n g H Văn Q uyết 15 3ế Chảy m áu loét dày - tá trà n g Hà Văn Q uyết 23 Hẹp môn vị H Văn Q uyết 33 Chấn thương tá trà n g T rịnh Văn T uăn Tắc ruột P hạm Đức H uấn 41 • 50 Thoát vị nghẹt H Văn Quyết Xoắn ruột Nguyễn Ngọc Bích 70 Chấn thương bụng vết thương bụng H Văn Q uyết■ 80 60 P hạm Đức H uân 91 11 Viêm tú i th a Meckel N guyễn Ngọc Bích 102 12 Viêm phúc mạc ổ áp xe ổ bụng N guyễn Ngọc Bích 108 13 Thốt vị hồnh N guyễn Ngọc Bích 119 14 Chảy m áu írong ổ-bụng không chấn thương N guyễn Ngọc Bích 127 15 Vết thương h ậu môn - trực trà n g H Văn Q uyết 135 16 Áp xe gan am ip Trần H iếu Học 140 17 Sỏi m ật biến chứng cấp cứu Đoàn T hanh T ù n g 148 18 Viêm tú i m ật Đoàn T hanh T ùng 158 19 Viêm tụy cấp Trần H iếu Học 165 20 Chảy m áu tăng áp lực tĩn h mạch cửa Trần H iếu Học 178 10 Viêm ruột th a 21 Những cấp cứu thưịng gặp vùng hậu mơn trực tràng Nguyễn Xuân H ừng Tài Li u Do Y Học Thực Hành chia s 191 THỦNG THỰC QUẢN Thủng thực quản tập hợp tổn thương tấ t lớp thành thực quản làm thơng lịng thực quản với bên ngồi ngun nhân khác vết thương, chấn thương thủng thực quản tự phát thầy thuốc gây Dù nguyên nhân thủng thực quản có điểm chung bệnh cảnh lâm sàng giơng nhau, có nguy viêm tru n g th ất, nguyên tắc phương pháp điều trị giống Thủng thực quản tổn thương gặp ngoại khoa lại tổn thương th ủ n g có tiên lượng nặng n h ất loại tổn thương th ủ n g ông tiêu hố chẩn đốn thường muộn, điều trị cịn khó khăn tỷ lệ tử vong r ấ t cao (20-30%) hồi sức điều trị phẫu th u ậ t có rấ t nhiều tiến NGUYÊN NHÂN Có rấ t nhiều nguyên nhân gây thủng thực quản với chế gây thủ n g khác nh au vết thương, chấn thương từ ngồi vào (vết thương bạch khí, hoả khí, ta i biến phẫu thuật), từ (nội soi, dị vật), võ thực quản tự ph át tăng áp lực đột ngột lòng làm xé rách thực quản bệnh lý thực quản (ung thư thực quản) 1.1 Thủng thực quản tai biến phẫu thuật, thủ thuật 1.1.1 Tai biến nội soi Thủng thực quản nội soi nguyên n hân thường gặp n hất, chiếm trê n 50% tấ t nguyên n hân gây thủng thực quản Tỷ lệ th ủ n g thực quản nội soi chẩn đốn ước tính khoảng 0,13-0,4% Trong nội soi chẩn đoán, thủng thực quản có th ể gặp có vị hồnh, dùng ông soi cứng, đ ặt ông soi mò mẫm, không kiểm soát m Trong nội soi điều trị, nong thực quản điều trị nguyên n h ân hẹp thực quản (sẹo hẹp thực quản sau bỏng, điều trị co th ắ t tâm vị ) nguyên nhân gây thủng thực quản hay gặp n hất, sau ta i biến điều trị tạm thời hẹp thực quản ung th (đặt nong thực quản, laser), tiêm xơ cầm máu 1.1.2 Tai biến phẫu thuật Các ph ẫu th u ậ t vùng cổ, ngực bụng trê n có th ể gây vết thương thực quản cắt phải thực quản, tổn thương tạ n g lân cận xâm lấn vào th n h thực quản dụng cụ phẫu th u ậ t đ ặt tạ i chỗ tỳ đè vào thực quản lâu ngày gây thủng Các phẫu th u ậ t vùng cổ có th ể làm th ủ n g thực quản cắt tuyên giáp ung thư, tuyến giáp to, nẹp, vít cột sơng cổ tỳ đè vào thực quản, mở khí quản khơng kỹ th u ật Các phẫu th u ậ t lồng ngực cắt phổi, soi trung th ấ t gây tổn thương thực quản ngực Ở bụng, phau th u ậ t có th ể gây thủng thực quản mỏ thực quản niêm mạc (phâu th u t Heller), cắt th â n th ầ n kinh X, phẫu th u ậ t điều trị th o t vị hoành 1.1.3 Các nguyên nhân khác Tai biến đặt bóng Blakemore, bóng Linton để cầm m áu ôhảy m áu tăn g áp lực tĩnh mạch cửa th n h thực quản rấ t dễ tổn thương th iêu máu, tỳ ép kéo dài bóng Thủng thực quản ơng nội khí quản thở m áy kéo dài rấ t gặp 1.2 Vết thương chấn thương thực quản Vết thương thực quản bạch khí hoả khí gặp cổ, vêt thương thực quản thường phối hợp với vết thương mạch m áu lớn vùng cổ khí phế quản với biểu lâm sàng chảy m áu lớn trà n khí lớn da cổ tru n g th ất Vỡ thực quản chấn thương bụng chấn thương ngực kín r ấ t gặp chủ yếu thấy bệnh n h ân đa chấn thương Sự tă n g áp lực đột ngột lòng thực quản thưòng gây vỡ thực quản ngực Ở đoạn thực quản 1/3 trên, đưòng vỡ ỏ m ặt trước thường kèm theo vỡ p hần m àng kh í quản M ột số trường hợp vỡ thực quản h ú t vào ống có áp lực cao, đưòng võ thực quản thường r ấ t lớn 1.3 Vỡ thực quản tự phát Vỡ thực quản tự p h át vỡ thực quản sau nôn m ạnh nhiều, bao gồm hội chứng B oerhaave, hội chứng M allory - Weiss m áu tụ tự p h t th n h thực quản Hội chứng B oerhaave định nghĩa tổn thương vỡ hoàn toàn lớp thực quản ngực không chấn thương Cơ chế vỡ thực quản nôn m ạnh gây tă n g áp lực đột ngột lòng thực quản n h ẫn h ầu đóng kín Trong trường hợp vỡ thực quản tự phát, thường thấy có tổn thương thực quản, th ầ n kinh phôi hợp viêm thực quản, tăng trương lực th ắ t dưói thực quản, tú i thừ a thực quản ngực Hội chứng M allory - Weiss có chế chấn thương tương tự hội chứng B oerhaave, tổn thương rách dọc niêm mạc tâm vị, lớp không bị tổn thương 1.4 Thủng thực quản dị vật N guyên n h ân thưòng gặp n h ất nuốt phải xương Vị tr í th ủ n g thường nơi hẹp thực quản, đặc biệt thực quản ngực Chiều dài xươnp hình dáng m ảnh xương yếu tô' nguy quan trọng n h ấ t gây mắc lại thưc quản gây thủng Thủng thực quản có th ể m ảnh xương bị mắc lại choc th ủ n g th n h thực quản, có th ể th ủ th u ậ t lấy xương qua nội soi gáy thủng Cần h ết sức ý tìm dấu hiệu thủng thực quản trước, sau soi thực quản lấy xương mắc 1.5ệ Một số nguyên nhân khác - Thủng khối u thực quản khối u tru n g th ấ t, u phổi vỡ vào thực quản - Các tổn thương viêm lao, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải - Ưốhg phải chất ăn mòn (acid, kiềm mạnh) 2ễ SINH BỆNH HỌC Trừ chế thủng thực quản ta i biến phẫu th u ậ t, nội soi, chế vỡ thực quản tự p h át tăng áp lực đột ngột lịng thực quản nơn nấc m ạnh th ắ t thực quản đóng kín Vỡ thủng thực quản làm lịng thực quản thơng với khoang tế bào phía trê n khoang sau hầu, sau thực quản cổ phía khoang tế bào tru n g th ấ t sau Hơi nuốt vào, chí bơm soi thực quản làm tách khoang tế bào lỏng lẻo, gây tượng trà n khí da cổ trà n khí tru n g th ấ t Nước bọt, thức ăn chảy vào khoang tế bào n h an h chóng dẫn tới tình trạ n g viêm tru n g th ấ t nhiễm k huẩn nặng Viêm tru n g th ấ t nhiễm khuẩn thường xuất sau thủng 12 Dịch acid dày trà n vào trung th ấ t trường hợp vỡ thực quản thấp, trào ngược dịch dày lên thực quản vào tru n g th ấ t có th ể làm nặng thêm tìn h trạ n g nhiễm kh u ẩn tru n g th ất Viêm tru n g th ấ t gây phản ứng tă n g tiết khí p h ế quản, nhiễm trù n g phổi Ngược lại, nhiễm trù n g ỏ phổi bị nặng thêm vỡ thực quản thông với m àng phổi thứ p h át áp xe tru n g th ấ t vỡ vào màng phổi gây lên Diễn biến tự nhiên trình viêm trung th ấ t rấ t nặng nhiễm trùng, nhiễm độc biến chứng hô hấp nặng Nguy nhẹ trường hợp trung th ấ t xơ hoá trường hợp viêm thực quản trào ngược sau viêm chít hẹp thực quản sau bỏng thực quản GIẢI PHẪU BỆNH - Thủng thực quản th ủ th u ậ t nội soi: tổn thương thủng thực quản thường lỗ thủng nhỏ, bờ sắc gọn, nhỏ, dài, chéo từ xuống, lỗ lỗ lệch tổn thương xé rách th àn h thực quản tương ứng vói chỗ th n h thực quản bệnh lý - Vỡ thực quản chấn thương: thường gặp 1/3 trê n thực quản ngực chấn thương m ạnh vào lồng ngực Tổn thương thực quản thường kèm theo tổn thương màng sau khí p hế quản tạng lồng ngực - Vết thương thực quản: gặp tổn thương thực q uản đơn độc cổ, vêt thương thực quản thường kèm theo tổn thương m ạch m áu lốn cổ khí quản nên triệu chứng lâm sàng thưịng bị che lấp bỏi hội chứng chảy m áu khó thở - Thủng thực quản tự phát: tổn thương đưòng vỡ dọc, thường năm bò trái thành thực quản ngực hồnh Kích thước đường võ tư 3-4cm, đơi tới lOcm Đưịng vỡ thường làm rách tấ t lớp th n h thực quản, đơi đưịng vỡ khơng hồn tồn, khơng tổn thương hêt lớp th a n h thực quản, sau nhiễm trù n g chỗ gây hoại tử hoàn toàn th n h thực quản Một điểm cần lưu ý tổn thương lớp niêm mạc bao giò rộng lơp nên cần phải mở rộng lớp trước khâu vết thương để trá n h bỏ sót đương vơ niêm mạc Ngồi ra, gặp tổn thương phối hợp có từ trước viêm thực quản, túi thừa thực quản, co th ắ t tâm vị - Thủng thực quản dị vật: thường gặp n h ất nuốt phải xương Chiều dài xương hình dáng sắc nhọn, góc cạnh m ảnh xương yếu tô' nguy quan trọng n h ất gây mắc lại gây thủng Thủng thực quản có th ể m ảnh xương chọc thủng thành thực quản, th ủ th u ậ t lấy xương qua nội soi gây thủng Do vậy, tổn thương thủng nhỏ có rấ t phức tạp - Vị trí lỗ thủng: vị trí lỗ thủng có th ể vị trí thực quản Tuy nhiên, thủng thực quản tự phát, vị tr í lỗ thủng thường gặp n h ấ t thực quản 1/3 dưới, bờ trá i thực quản, vết thương thực quản dị vật thực quản lại hay gặp đoạn thực quản cổ Vị trí thủng thực quản hay gặp n h ấ t th ủ th u ậ t nội soi thực quản ngực thực quản cổ, m iệng thực quản Thủng thực quản chấn thương thường gặp thực quản ngực 1/3 TRIỆU CHỨNG VÀ CHAN đ o n Chấn đốn th ủ n g thực quản thường khó m uộn triệu chứng đặc trư n g thưịng gặp x u ất muộn Trong chấn thương vết thương thực quản, triệu chứng thường bị che lấp bệnh cảnh đa chấn thương hội chứng chảy m áu, khó thở tổn thương mạch m áu lớn tổn thương khí p h ế quản - Thủng thực quản thường p h t chẩn đoán hoàn cảnh sau: - Trong làm nội soi với gây tê tạ i chỗ, bệnh n h ân th ấ y đau đột ngột dội, đặc biệt xuất sau cử động b ất thường sau bệnh n h ân nấc m ạnh Khi nội soi với gây mê tồn thân, khơng thấy dấu hiệu đau rú t ông nội soi từ từ kiểm soát m có th ể p h t tổn thương thực quản - Khi nuốt p hải dị vật, bệnh n h ân thấy đau đột ngột, khu trú , liên tục vùng - Vỡ thực quản tự ph át nghĩ đến bệnh n h ân có đau ngực, khó thở đột ngột, trà n khí da cổ sau nơn nấc mạnh - Các trường hợp chấn thương vết thương thực quản thường p h t muộn p h át mổ để xử lý tổn thương phối hợp cổ va tron g lồng ngực 4.1 Triệu chứng lâm sàng Đau: đau triệu chứng chính, đau dội liên tục Đau sau xương ức rốn trưòng hợp thủng thực quản tự phát, đau cao vùng cổ đốì với thủng thực quản cổ Đau tăng nuốt nên bệnh nhân không dám nuốt thường phải nhổ nước bọt - Khó thở: rấ t thường gặp n h ất thủng thực quản ngực vào màng phổi Khó thở kèm theo đau, kèm theo thay đổi giọng nói - Tình trạng sốíc xuất rấ t sớm với dấu hiệu mạch nhanh, nhỏ huyết áp tụt - Nôn m áu dấu hiệu có giá trị rấ t gặp - Tràn khí da vùng cổ xuất sớm: cổ phồng to lên, sờ thấy mềm có dấu hiệu lép bép khí da - Trong trường hợp thủng thực quản cổ, bệnh nhân cảm thấy rấ t đau ngưòi thầy thuốc cầm vào sụn giáp lắc nhẹ sang hai bên Trong tổn thương thực quản bụng, có dấu hiệu co cứng phản ứng th àn h bụng rốn - Trong trường hợp thủng thực quản 1/3 kèm theo có rách màng sau khí quản, bệnh nhân có dấu hiệu ho, sặc nuốt đường vỡ làm thông thực quản vối khí quản Khi thấy có phối hợp triệu chứng (đau nuốt, khó thở trà n khí da cổ), cần nghĩ tới tổn thương thủng thực quản phải ngừng cho ăn qua miệng, làm thăm khám cận lâm sàng để khẳng định chẩn đốn điều trị sớm Nếu khơng chẩn đoán điều trị sớm, sau vài dẫn tới tìn h trạ n g viêm tru n g th ấ t nhiễm k huẩn rấ t nặng Bệnh nhân sốt cao 39-40°, vẻ m ặt hốíc hác, tăng tiế t địm dãi, khó thở, tím tái 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 4ể2Ềf Chụp X quang lồng ngực Chụp ngực thẳng, nghiêng, lấy vùng cổ thường thấy có hình ảnh trà n khí da vùng cổ Hình ảnh trà n khí trung th ấ t có từ 75-80% trường hợp, có thấy hình ảnh hình chữ V hồnh (dấu hiệu Nacle - Rio) Nếu để muộn, có th ể thấy dấu hiệu tru n g th ấ t giãn rộng tụ dịch, áp xe tru n g th ấ t, trà n dịch trà n khí màng phổi th ủ n g vào m àng phổi trà n dịch phản ứng m àng phổi Trên phim chụp nghiêng vùng cổ có th ể thấy dấu hiệu sau thực quản (dấu hiệu M inigerode) khoang sau thực quản rộng ra, đẩy thực quản k h í quản trưóc 4.2.2 Chụp bụng khơng chuẩn bị Chụp bụng khơng chuẩn bị thấy tự ổ bụng (dấu hiệu liềm hồnh trê n phim chụp đứng) có th ể thấy có sau phúc mạc trường hợp th ủ n g thực quản bụng sau phúc mạc 3.2.7 Cơ hoành Cơ hoành bị tổn thương chế: - Tăng áp lực đột ngột m ạnh ổ bụng: hoành rộng tru n g tâm - Các xương sườn gãy đâm thủng vết thương xuyên hoành Vỡ hoành làm cho tạng ổ bụng h ú t lên lồng ngực có th ể bị nghẹt Bên phải có gan che nên gặp thoát vị, bên trá i dày, lách ruột thường chui lên lồng ngực Xử lý: - Đưòng mổ: đưòng trắ n g rơn đưịng thưịng sử dụng, dùng đường bò sưòn đường ngực - Khâu: sau cầm máu, khâu kín hồnh khơng tiêu, khâu vắt mũi rời P h ải làm khoang màng phổi trước dẫn lưu 3.2.8 Gan P hân loại tổn thương dựa theo Moore sau: Độ I: rách bao Glisson, nhu mô gan lcm Có thể chảy m áu khơng cịn chảy máu Độ II: Rách nhu mô sâu từ - cm tụ m áu bao gan 10cm2 Độ III: Rách nhu mô sâu 3cm, tụ m áu bao gan trê n 10cm2 Độ IV: Tổn thương liên thuỳ tụ m áu trung tâm lan rộng Độ V: Vỡ rộng thuỳ, rách tĩn h mạch trê n gan, tĩn h mạch chủ dưốiệ X lý: khâu cầm m áu - Rách nhu mô độ I, II, khâu cầm m áu mép, bò vết rách Chú ý không khâu ép m ặt gan tạo khe rỗng nhu mơ gan, dễ dàng tụ m áu dẫn đến áp xe - N hu mô gan bị võ bao Glisson có th ể khơng rách gây tụ m áu bao gan, khơi m áu tụ có th ể nhiễm trù n g tạo th n h áp xe gan, vỡ th ì h gây chảy m áu đường m ật Với nhũng tổn thương phức tạp, nên dẫn lưu đưòng m ật để trá n h ta i biến dò m ật sau mổ - T h động mạch gan: trường hợp khâu gan khơng kết quả, thương tổn lớn khơng có k cắt gan Chỉ định tổn thương độ III độ IV Ế - C gan: thương tổn đụng giập lớn, vết thương xuyên thuỳ liên thuỳ, tổn thương mạch m áu lớn đưòng m ật bảo tồn gan, thương tổn độ IV, độ V có định cắt ganỗ 87 N hững thương tổn tĩn h mạch trê n gan, tĩn h mạch chủ dưới, trường hợp vỡ gan khó xử tr í cắt gan, luồn Ống thơng từ tĩn h mạch chủ lên tâm nhĩ phải, th ắ t tĩn h mạch trê n gan để cầm máu tạm thời xử trí (hình 9.2) Chèn gạc theo kiểu Mickulicz chuyển đến sở có đủ điều kiện 3.2.9 Lách Vỡ lách kèm theo vỡ th ậ n trá i đuôi tuỵ P hân loại tổn thương mổ sau: Độ I: Tụ m áu dưối bao 10% diện tích khơng lan rộng thêm 'R ách bao rách nhu mơ dưối lcm khơng cịn chảy m áu Độ II: Tụ m áu bao chiếm 10-15% diện tích tụ m áu nhu mơ dưối 2cm2 không lan rộng thêm Rách bao, rách nhu mô sâu l-3cm, khơng có tổn thương mạch Độ III: Tụ m áu bao trê n 50% diện tích lan rộng, vỡ tụ máu dưối bao chảy máu, m áu tụ nhu mô trê n 2cm2 to lênẾ Độ IV: Võ tụ m áu nhu mô chảy máu Rách mạch m áu rốn thuỳ lách tạo th n h vùng thiếu m áu lớn 25% lách Độ V: Vỡ n t lách Tổn thương cuống lách làm m ất mạch nuôi X lý: - Cắt lách: định cắt lách khơng có khả bảo tồn tổn thương độ III, IV độ V - Bảo tồn lách: + Cắt bán phần: tổn thương cực dưới, cực cần cắt bán phần + Khâu: khâu bảo tồn lách kim không chấn thương thương tổn độ I, II nên cô' gắng bảo tồn, đặc biệt trẻ em + Bọc lách vỡ lưối tự tiêu (Vicryl ) Trong trưòng hợp có th ể lấy m ảnh rịi cấy vào m ạch nối lón c ầ n dẫn lưu tôt hôT lách theo dõi sau mổ 3.2.10 Tuỵ Tổn thương đuôi tuỵ thường kèm theo vỡ lách, vỡ đầu tuỵ thường kèm theo vỡ tá tràng Vỡ tu ỵ ẽ- phân loại mức độ tổn thương theo Hervé A rrighi sau: - Độ I: Tuỵ bị giập, rỉ m áu bao tuỵ không tổn thương - Độ II: Rách nhu mơ khơng hồn tồn, ơng tuỵ khơng tổn thương - Độ III: Rách nhu mơ hồn tồn kèm theo tổn thương ống tuỵ - Độ IV: Tổn thương phức tạp, tuỵ giập n át lan rộng X lý: - K hâu tuỵ: khâu với tổn thương th â n tuỵ, vết thương gọn, đứt chưa rịi, không đứt ông W irsung tổn thương độ I, II - C bỏ th â n đuôi tuỵ: tổn thương đứt rời gần rịi tuỵ, th ận tuỵ - Tổn thương đứt ròi đầu đuôi tuỵ, đưa quai ruột non lên nối vào diện vỡ tuỵ sau cắt lọc cầm máu - Tổn thương tụ m áu quanh tuỵ: cắt lọc, lấy m áu tụ, dẫn lưu h ậu cung mạc nối Mỏ thông tú i m ật, mở thông hỗng tràng Tổn thương đầu tuỵ rấ t phức tạp, thường phôi hợp vối tá tràng, giập n át nhiều phải cắt bỏ khôl tá tuỵ Tuy nhiên cấp cứu không nên tiến hành th ủ th u ậ t nặng 3.2.1 f ề Thận Tổn thương th ậ n có th ể có mức độ sau: - Độ I: Đụng giập th ậ n (renal contusion): giập nhu mô th ậ n bao, khơng vỡ bao thận, có th ể tụ máu - Độ II: Giập th ậ n (renal laceration): giập nhu mơ vùng vỡ kèm rách bao thận, giập có th ể lan tới tuỷ thận , thông với đài bể th ậ n gây đái máu, tụ m áu quanh thận - Độ III: Võ th ậ n (fracture kidney) th ậ n vỡ th n h hai hay nhiều m ảnh, tụ máu lớn quanh th ận - Độ IV: Đ ứt phần hay toàn cuông thận X lý: Nguyên tắc điều trị chấn thương th ậ n bảo tồn không mổ Nếu mổ củng cơ" bảo tồn nhu mơ th ận 89 Có loại phẫu th u ậ t sau: - Khâu thận: rách nhu mô thận - Cắt bán phần: khu trú cực thận - K hâu lại cuông th ậ n (động mạch, tĩn h mạch, niệu quản) đến sớm - Cắt bỏ thận: thực tổn thương không th ể bảo tồn chức th ậ n bên đối diện tốt 3.1.12 Tử cung Tử cung thưịng bị có th a i to Xử lý: - Hồi sức đảm bảo cứu mẹ trước - Khâu: bảo tồn tử cung thương tổn cho phép - Cắt tử cung bán phần hay toàn bộ: thương tổn nặng, chảy m áu nhiều 90 VIÊM RUỘT THỪA Viêm ruột thừ a cấp cứu ngoại khoa thường gặp Chẩn đoán viêm ruột th a chủ yếu dựa vào lâm sàng, ngày có rấ t nhiều tiến chẩn đốn hình ảnh Nhiều trường hợp chẩn đốn viêm ruột th a cịn muộn có biến chứng viêm ruột thừ a có r ấ t nhiều thể lâm sàng khác nhau, khó chẩn đốn Do vậy, trước trường hợp đau bụng cấp, cần phải thăm khám tỷ mỉ, theo dõi cẩn th ậ n để chẩn đoán sớm viêm ruột th a mổ sớm cho người bệnh Chẩn đoán sớm mổ kịp thời viêm ruột th a yếu tô" quan trọng n h ất để trá n h biến chứng nặng nề tử vong sau mổ 1ẽGIẢI PHẪU BỆNH Trong viêm ruột thừ a cấp có th ể giải phẫu bệnh tương đương với giai đoạn tiến triển bệnh 1.1 Viêm ruột thừa xuất tiết Kích thước ruột thừa to bình thường, đầu tù: th àn h phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ v ề vi thể, có tượng xâm nhập bạch cầu thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừ a cịn ngun vẹn Khơng có phản ứng phúc mạc 1.2ẾViêm ruột thừa mủ Ruột th a sưng to, th n h dầy, m ầu đỏ sẫm, đầu ruột thừ a to lên hình chng ổ áp xe tập tru n g đầu ruột thừa; có giả mạc bám xung quanh; lòng ruột thừ a chứa mủ th ố iẽ v ề vi thể, có nhiều ổ lt niêm mạc; có hình ảnh xâm nhập bạch cầu nhiều ổ áp xe nhỏ th n h ru ộ t thừa, o bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục phản ứng phúc mạc 1.3 Viêm ruột thừa hoại tử Viêm ruột thừa hoại tử có hình ảnh úa với đám hoại tử đen Ruột thừa hoại tử tắc mạch tiên phát thứ phát sau viêm mủ ruột thừa Vi thể thấy có tượng viêm hoại tử toàn thành ruột thừ aỗ bụng vùng hô" chậu phải túi Douglas có dịch đục, thối, cấy dịch có vi khuẩn 1.4 Viêm ruột thừa thủng Ruột th a thủng th n h ruột thừ a bị viêm hoại tử, dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừ a căng giãn dần lên Khi ruột th a vỡ, mủ trà n vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn th ể mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại th n h áp xe, khu trú ổ nhiễm k h u ẩn với phần lại ổ bụng 91 SINH BỆNH HỌC Viêm ruột thừ a đưòng m áu rấ t gặp, nguyên n h ân chế gây viêm ruột thừ a cấp bít tắc lịng ruột th a nhiễm k huẩn Nguyên nhân gây tắc lòng ruột th a có th ể là: - trẻ em th a n h niên, thường tăng sinh nang bạch huyết lớp niêm mạc Khi sinh, lốp niêm mạc có rấ t nang bạch huyết, nang bạch huyết tăng dần số lượng tuổi trưởng thành kích thước to lên sau nhiễm khuẩn virus - người lớn, nguyên n h ân bít tắc lịng ruột thừ a thường thỏi phân, ngồi ra, cịn dị vật, giun đũa, giun kim, khôi u đáy m anh trà n g u gốc ruột thừa Trong lịng ruột th a bình thường chứa nhiều chủng vi kh u ẩn gram (-), khí (Escherichia Coli, Klebsiella Enterobacter, Str Faecalis, Proteus M irabilus, Proteus Vulgaris ) vi kh u ẩn Gr (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci ) Khi lịng ruột thừ a bị bít tắc, tiế t niêm mạc làm áp lực lòng ruột thừ a từ từ tăng lên, th u ậ n lợi cho vi kh u ẩn p h át triển xâm nhập vào lớp niêm mạc Như trìn h viêm nhiễm k h u ẩn xuất hiện, làm cho th n h ruột thừ a bị phù nề, xung huyết xâm nhập bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột thừ a xuất tiết)ỂSau giai đoạn viêm hoại tử mủ toàn th n h ruột thừa, tương đương với th ể giải p hẫu bệnh viêm ruột thừa mủ Nếu trìn h viêm nhiễm k huẩn tiếp tục p h t triển dẫn tới tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu cản trở lưu thông trở tĩn h mạch, sau tắc động mạch mạc treo ruột thừ a làm cho ruột th a bị hoại tử (viêm ruột thừa hoại tử) Sự hoại tử thành, tăng áp lực lòng ruột th a mủ làm ruột th a vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn th ể viêm phúc mạc khu trú (viêm ruột th a thủng) Khi trìn h viêm nhiễm khu ẩn xảy ra, ngồi p h ản ứng miễn dịch toàn th ân theo chê thể dịch, phản ứng tạ i chỗ phúc mạc p hản ứng gây dính, bao bọc ruột thừ a lại tạng lân cận m chủ yếu quai ruột non mạc nôi lớn Nêu ruột thừ a viêm mủ, hoại tử võ quai ruột mạc nối lớn bọc lại tạo th ể viêm phúc mạc khu trú hay gọi áp xe ruột thừa áp xe có th ể võ vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc tồn thể Nếu q trìn h viêm dính chưa hình th n h khơng bao bọc h ết ruột thừa, ruột thừa viêm hoại tử vỡ vào ổ bụng tự gây viêm phúc mạc tồn thể CHẨN ĐỐN Chẩn đốn viêm ruột th a th ể điển hình, ruột th a hô' chậu phải thường dễ dàng Ngược lại, trường hợp khác, chẩn đốn khó, dễ bỏ sót chẩn đốn muộn, có biến chứng 92 3ề1 Viêm ruột‘thừa thể điển hình 3.1.1 Triệu chúng lâm sàng a Triệu chứng Đau bụng: đau Ịjụng tự nhiên dấu hiệu rấ t thưịng gặp Tính chất đau thường th ay đổi giò đầu bệnh, đau thường b đầu vùng quanh rốn trê n rốn sau khu trú vùng hô" chậu phải, đau bắt đầu hố chậu phải Đau bụng thường khởi p h át từ từ âm ỉ, đột ngột th n h Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu dễ nhầm lẫn với bệnh lý dày Nơn: có buồn nơn Rối loạn đại tiện: táo bón ỉa lỏng, nhiên dấu hiệu gặp có giá trị để chẩn đốn b Triệu chứng tồn thân Sốt nhẹ 38-38°5C, thường m ặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, mạch nhanh c Triệu chứng thực th ể Thăm khám bụng: để tìm dấu hiệu thực thể: đau ấn vùng hô" chậu phải, tăng cảm giác da bụng, phản ứng th n h bụng, đó, hai dấu hiệu quan trọng n h ất có tín h chất định cho chẩn đoán ấn đau phản ứng th n h bụng vùng hô" chậu phải, dấu hiệu tăng cảm giác đau hô" chậu phải thấy có giá trị chẩn đốn Đau hơ' chậu phải: ấn sâu vùng hô' chậu phải bệnh n hân cảm thấy đau chói, lan toả vùng hơ" chậu phải, nhiều vị trí đau n h ất điểm vùng hô" chậu phải Đôi đau x uất ngưòi thầy thuốc rú t nhanh tay lên (dấu hiệu Blumberg) đau hô' chậu phải ấn hai tay liên tiếp vào ho' chậu trá i để dồn sang đại trà n g phải (dấu hiệu Rovvsing) P hản ứng th n h bụng hơ" chậu phải: điển hình viêm ruột thừ a th a n h niên khoẻ m ạnh, không rõ ràng ỏ người già yếu, bụng béo, khó xác định trẻ nhỏ, có th ể co cứng th n h bụng ruột thừ a viêm thủng P hản ứng th n h bụng hô" chậu phải dấu hiệu thực th ể quan trọng n h ất để chẩn đoán xác định viêm ruột th a nên cần phải thăm khám cẩn th ậ n nhẹ nhàng, so sánh th àn h bụng hai bên hô" chậu, nhiều phải khám lại sau vài để ph át dấu hiệu Thăm trực tràng, âm đạo thấy đau tú i bên phải, thường th ì khơng đau giị đầu bệnh 3.1.2 Cận lâm sàng a Xét nghiệm công thức m áu Sô lượng bạch cầu tăng từ 10.000 - 15.000/ml Tỷ lệ bạch cầu đa n hân 75% Nhưng sơ lượng bạch cầu bình thường không loại không viêm ruột thừa 93 b Chụp X quang bụng không chuẩn bị Thường không cần th iết có giá trị cề Siêu âm bụng Dấu hiệu siêu âm bụng có giá trị n h ất thấy đưịng kính ruột thừa to bình thường, 7mm, có dịch hơ" chậu phải d Nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng sử dụng để chẩn đoán trường hợp khó vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, chửa Trong trường hợp này, nội soi ổ bụng vừa phương tiện để chẩn đoán xác định bệnh vừa phương pháp điều trị bệnh 3.2 Thể lâm sàng 3.2.1 Thể lâm sàng theo wẳtrí bất thường ruột thừa a Viêm ruột thừa sau m anh tràng Vị trí đau thường nằm phía sau, có đau hơ" th ắ t lưng bên phải Cho người bệnh nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau phản ứng th n h bụng cánh chậu phải, hô" chậu phải khơng đau khơng có phản ứng thành bụng Có th ể có dấu hiệu viêm đái chậu, trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với viêm đái chậu Đôi phải phân biệt với đau quặn thận cách tìm hồng cầu nưốc tiểu, siêu âm hệ tiế t niệu chụp X quang niệu tĩnh mạch b Viêm ruột thừa k chậu Thường gặp phụ nữ, vị trí đau phản ứng th n h bụng thường vùng thấp hô" chậu phải trê n xương m u ế Thường có dấu hiệu tiết niệu kèm theo dưối dạng đái khó, đái buốt trí bí đái người già nên dễ nhầm lẫn vối bệnh lý tiế t niệu Trong giai đoạn đầu, có dấu hiệu trực trà n g mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng Các dấu hiệu trực trà n g thưòng x u ất hình thường áp xe tiểu khung Thăm trực trà n g thấy có dấu hiệu đau tú i bên phải trực trà n g thấy khôi căng rấ t đau tú i Douglas để muộn th n h áp xe c Viêm ruột thừa mạc treo ruột Trong trường hợp ru ộ t th a nằm ổ bụng, xung quanh quai ruột, nên ruột thừ a viêm gây liệt ruột Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý hội chứng tắc ruột kèm theo có sốt, có mổ khẳng định giả th iết d Viêm ruột thừa gan Đau phản ứng th n h bụng khu trú sưòn phải kèm với sốt nên dễ nhầm lẫn với viêm tú i m ật cấp Siêu âm chụp X quang bụng khơng chuẩn bị có giá trị để chẩn đốn phân biệt Trong trường hợp nghi ngị th ì nên mổ hai ngun nhân có định mổ cấp cứu 94 e Viêm ruột thừa h ố chậu trái Thể lâm sàng rấ t gặp, đảo ngược phủ tạng 3.2.2 Thể lâm sàng theo tuổi địa a Viêm ruột thừa trẻ nhỏ Viêm ruột thừa trẻ em hay gặp thể nhiễm độc tiến triển rấ t nhanh tối viêm phúc mạc th n h ruột thừ a mỏng, mạc nốì lớn chưa p h át triển, sức đề kháng Chẩn đoán thường muộn khó khám triệu chứng khơng rõ ràng, dễ nhầm lẫn với bệnh khác R ất khó xác định vị trí đau bụng: tính chất đau khác thường, đau cơn, cách quãng Dấu hiệu ỉa chảy thường gặp Dấu hiệu nhiễm trùng thường rõ, sốt cao tối 39°c, toàn trạng suy sụp nhanh chóng, dấu hiệu m ất nước rõ Dấu hiệu phản ứng th n h bụng không rõ, thường thấy ấn vào hô" chậu phải làm trẻ đau, khóc thét, h ấ t tay người thầy thuốíc Ở trẻ tuổi, thường chẩn đoán giai đoạn có viêm phúc mạc trẻ từ 1-3 tuổi, tỷ lệ viêm phúc mạc vào khoảng 50% Chính th ế mà tỷ lệ tử vong viêm ruột thừa ỏ trẻ nhỏ cao b Viêm ruột thừa nhiễm độc Viêm ruột thừ a th ể nhiễm độc rấ t gặp thường gặp trẻ em Triệu chứng thực th ể rấ t mơ hồ có giá trị gợi ý tối viêm ruột thừa, triệu chứng toàn th â n lại rấ t nặng Dấu hiệu đau bụng hô" chậu phải rấ t nhẹ, khơng có phản ứng co cứng th n h bụng Thân nhiệt có th ể tăn g rấ t cao không tăng mạch lại rấ t nhanh, huyết áp có th ể tụt Tình trạ n g nhiễm độc rấ t nặng, trẻ li bì, khó thở, tím tái, vẻ m ặt hốc hác Thường có nơn máu, ỉa phân đen chấm hay mảng xuất huyết da Tiên lượng rấ t nặng tỷ lệ tử vong cao c Viêm ruột thừa người già ngưòi già trê n 60 tuổi, viêm ruột thừ a hoại tử viêm ruột thừ a vỡ có tỷ lệ cao (10-15%) chẩn đoán muộn mạch m áu người già xơ vữa, dễ tắc mạch Bệnh cảnh lâm sàng thường khơng điển hình, đau bụng phản ứng th n h bụng không rõ th n h bụng nhão, nhiều không sốt sốt nhẹ nên chẩn đốn khó muộn Đơi khi, viêm ruột th a th ể khôi u hố chậu phải, giới hạn tương đối rõ, dễ nhầm với u m anh tràng Thể lâm sàng viêm ruột thừ a muộn, không chẩn đốn được, đơi điều trị kháng sinh Kết mạc nối, quai ruột xung quanh dính kết bao bọc ruột th a lại tạo hình thể giả khơi u Một sơ' trường hợp, viêm ruột thừ a người già biểu bệnh cảnh tắc ruột có sốt sức đề kháng kém, chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn lan phúc mạc gây liệt ruột Chính yếu tơ làm cho tiên lượng viêm ruột th a ngưịi già nặng lên có tỷ lệ tử vong cao ngưòi trẻ 95 d Viêm ruột thừa ph ụ nữ có thai v ề chẩn đốn, th án g đầu thịi kỳ th a i nghén, ruột th a nằm vị trí bình thường hố chậu phải nên triệu chứng viêm ruột th a thường điển hình chẩn đốn thường khơng khó Vào th án g th ứ thai, ru ộ t th a nằm mức ngang rốn, cạnh th ậ n niệu quản Ruột thừ a viêm kích thích th ậ n niệu quản gây triệu chứng viêm bể th ậ n cấp, bệnh cảnh rấ t hay gặp thai nghén Vào tháng cuối th a i nghén, ruột thừ a bị đẩy lên cao sưòn phải Về tiên lượng, có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non tử vong th nhi tăng lên rấ t cao 3.2.3 Thể lâm sàng theo biến chúng a Viêm phúc mạc tồn thể Thơng thường sau 48 - 72 giò, viêm ruột thừ a vỡ vào ổ bụng tự gây viêm phúc mạc toàn thể Hình th i viêm phúc mạc thường gặp Cũng có viêm ruột thừ a diễn biến qua thể áp xe ruột th a đám quánh ruột thừa áp xe hoá vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc th ì hay Triệu chứng lăm sàng - Cơ năng: đau bụng lúc đầu hô" chậu phải, 1-2 ngày sau đau lan khắp ổ bụng, nơn, bí trung đại tiện bụng trướng dần lên liệt ruột Thường sau khoảng gần ngày, dấu hiệu giảm làm cho bệnh nhân thầy thuốc bị đánh lừa tưởng khỏi Khi đau lại có nghĩa ru ộ t th a vỡ - Tồn thân: sốt cao, mơi khơ lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ m ặt hốic hác Nếu muộn có th ể có tìn h trạ n g nhiễm độc, bệnh n hân v ật vã, li bì, đái - Thực thể: sị nắn thấy đau co cứng khắp bụng, nh ất vùng h ố chậu phải Thăm trực trà n g thấy tú i Douglas phồng rấ t đau Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu tăn g cao - Chụp bụng khơng chuẩn bị: có dấu hiệu tắc ruột năng, ruột giãn toàn (cả ruột non đại tràng), th n h ruột dầy có dịch, mủ bụng thường khơng có liềm - Siêu âm: có dịch tự ổ bụng, đặc biệt hô" chậu phải tú i Douglas b Áp xe ruột thừa Ap xe ruột thừa hay gọi viêm phúc mạc khu trú xuất sau viêm ruột thừa cấp ngày viêm ruột th a mủ vỡ mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ, biệt lập vối ổ phúc mạc tự Ruột th a có th ể nằm ỏ nhiều vị trí khác ổ bụng nên có nhiều hình th áp xe ru ộ t thừa 96 khác Nếu không điều trị, ổ áp xe có th ể vỡ vào tạn g rỗng xung quanh vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể (viêm phúc mạc hai thì) • Áp xe ruột thừa h ố chậu phải Áp xe ruột thừ a hô' chậu phải thể thường gặp Triệu chứng toàn th â n hội chứng nhiễm trù n g nặng, sốt cao 39°c - 40°c, dao động, mạch nhanh, bạch cầu tăng cao rõ rệt Thăm khám bụng thấy có khối đau hơ" chậu phải, phía bị tương đối rõ, bờ ngồi ran h giới khơng rõ, liên tục với th n h bụng vùng hơ" chậu, vùng cịn lại mềm khơng đau Thăm trực tràng có th ể sờ thấy cực khôi rấ t đau Siêu âm thấy khối dịch không đồng n h ất hô" chậu phải Chọc dị chọc dị dưói hướng dẫn siêu âm có mủ rấ t thối Áp xe ruột thừa ổ bụng Khi ruột th a nằm mạc treo ruột bị viêm mủ vỡ, mạc treo quai ruột bao bọc lại, tạo th n h ổ mủ nằm ổ bụng không dính với th n h bụng gây phản xạ liệt ruột Biểu lâm sàng hội chứng tắc ruột kèm theo hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao giao động 39 - 40°c, môi khô lưõi bẩn, m ặt hốc hác, mạch nhanh Thăm khám bụng th khối, nằm cạnh rôn, ran h giới rõ, rấ t đau, không di động Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột năng, ruột giãn, th n h ruột dầy, có th ể có vài mức nước Siêu âm chụp cắt lớp ổ bụng thấy hình ảnh ổ dịch khơng đồng nhất, có vỏ bọc, nằm quai ruột Áp xe ruột thừa khung chậu Ruột th a nằm tiểu khung viêm mủ vỡ, bao bọc lại, tạo th n h ổ áp xe túi Douglas Đ au bụng vùng trê n xương mu, triệu chứng nhiễm trùng, cịn có triệu chứng tiết niệu đái khó, bí đái đặc biệt triệu chứng kích thích trực trà n g đau quặn, mót rặn, đại tiện khơng phân mà có chất nhầy D ấu hiệu lâm sàng quan trọng n h ấ t giúp chẩn đoán thăm khám hậu môn - trực trà n g thấy lỗ h ậu môn mở to, th ắ t h ậu môn nhão, niêm mạc hậu môn - trực trà n g phù nề sò thấy khối căng r ấ t đau tú i Douglas Chọc dò qua th n h trước trực trà n g th n h sau âm đạo h ú t mủ thối Siêu âm chụp cắt lớp ổ bụng thấy khối dịch nằm tiểu khung Nếu không điều trị, tiến triển tự nhiên bệnh dẫn tới vỡ ổ áp xe vào trực trà n g âm đạo, vỡ vào ổ bụng tự c Đám quánh ruột thừa Khi ru ộ t th a viêm, phản ứng tự vệ tạ i chỗ th ể gây viêm dính, giói hạn q trìn h viêm, không cho lan trà n vào ổ bụng tự do, khổì dính gồm quai ruột, mạc nối lón bao bọc ruột thừ a lại 97 Bệnh nh ân thấy đau hô' chậu phải, dấu hiệu nhiễm trù n g giảm đi, sốt nhẹ Triệu chứng lâm sàng quan trọng n h ấ t để chẩn đoán sờ th ấ y mảng cứng không rõ ranh giới, gồ lên, ấn vào thấy đau Siêu âm khơng thấy hình ảnh áp xeỗ Đây hình th i lâm sàng n h ất viêm ru ộ t th a mổ ngay, điều trị kháng sinh theo dõi Diễn biến đám qnh ruột thừa có th ể khỏi hồn tồn, có th ể dẫn tới áp xe hố võ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4.1ể Các nguyên nhân gây đau bụng câ'p 4.1.1 Sỏi niệu quản viêm b ể thận cấp Cần phân biệt với viêm ruột thừa sau manh tràng Siêu âm hệ tiết niệu chụp X quang niệu tĩnh mạch khẳng định chẩn đốn Tuy nhiên, cần nhố có viêm ruột thừa bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận 4.1.2 Viêm doạn cuối hối tràng Bệnh thường gặp người trẻ, dấu hiệu lâm sàng giơng viêm ruột thừa cấp, thưịng có ỉa chảyệ Chỉ chẩn đoán xác định mổ 4.1.3 u m anh tràng Áp xe ruột thừ a hô' chậu p h ải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối u m anh tràng Đối với khôi u m anh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruột khơng hồn tồn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thơng ru ộ t (ỉa lỏng táo bón) Chụp khung đại trà n g cản quang thấy hình khuyết không đểu manh tràng Soi đại trà n g ơng soi mềm giúp khẳng định chẩn đốn 4.1.4 Viêm hạch m ạc treo Thường gặp trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột th a cấp, chẩn đoán mổ Khi mổ thấy ruột th a bình thường, hạch mạc treo hồi tràn g viêm rấ t to, thấy hạch bị áp xe hoá 4.1.5 Viêm túi thừa Meckel Thường gặp ỏ trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giông viêm ru ộ t th a viêm phúc mạc ruột th a viêm thủng tú i thừa Trong tiền sử có th ể có đợt ỉa phân đen bán tắc ruột 4.1.6 Viêm phúc mạc thủng dày Đôi với viêm phúc mạc thủng dày, đau khởi p h át đột ngột, dao đâm ỏ vùng trê n rơn sau lan khắp bụng Co cứng khắp bụng, đặc biệt rốn Ngược lại, viêm ruột thừa, bệnh khởi p h át từ từ, đau bụng âm ỉ hô" chậu phải vài ngày lan khắp bụng 98 4.1.7 Viêm túi mật cấp Viêm ruột thừ a gan cần phân biệt với viêm tú i m ật cấp Các dấu hiệu lâm sàng bệnh tương tự n h a u ệ P h ân biệt nhờ siêu âm th tú i m ật căng, th n h dầy, có dịch quanh tú i m ật, có th ể thấy hình ảnh sỏi tú i mật 4.1.8 Một sô' bệnh phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh dục Viêm ru ộ t th a phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với vỡ nang (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng: nội soi ổ bụng vừa phương tiện chẩn đoán xác định tốt n h ấ t vừa phương pháp điều trị có rấ t nhiều ưu điểm 4.2 Các nguyên nhân nội khoa 4.2.1 Viêm phổi Viêm th u ỳ đáy phơi phải gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm vói viêm ruột thừ a n h ất trẻ em c ầ n lưu ý thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh m ũi phập phồng Nên chụp phổi cách hệ thông cho trường hợp nghi ngồ viêm ruột thừ a trẻ em 4.2.2 Sốt phát ban Có th ể có đau h ố chậu phải sốt cao trước có dấu hiệu p h át ban da từ 24 - 48 nên dễ bị nhầm với viêm ruột thừ a cấp 4.2.3 Viêm gan virus Khi viêm gan virus, thấy đau ỏ sưịn phải hơ' chậu phải, kèm sốt nhẹ giai đoạn chưa có vằng da nên dễ nhầm với viêm ruột thừa Làm xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượng men gan (SGPT, SGOT), bilirubin m áu giúp ích cho chẩn đoán ĐIỂU TRỊ 5Ế1 Điều trị viêm ruột thừa câ'p Khi chẩn đoán viêm ruột thừ a cấp th ì có phương pháp điều trị n h ất mổ Mổ cắt ruột th a kịp thời th ì diễn biến sau mổ r ấ t th u ậ n lợi Nếu không mổ mổ m uộn dẫn đến biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính m ạng người bệnh K háng sinh sử dụng nhằm mục đích dự phịng trước mổ Có nhiều đường mổ cắt ruột th a khác nhau, đường mổ Me Burney thưòng sử dụng Đường mổ rốn đường bên phải th ẳ n g to sử dụng chẩn đoán trước mổ khơng chắn nghi ngị viêm ruột thừa vỡ Các đường mổ xử lý tổn thương khác ổ bụng chẩn đoán nhầm để lau rử a ổ bụng có viêm phúc mạc Cho dù chọn đưịng mổ th ì phải đủ rộng để co th ể cắt ruột thừ a dễ dàng, trá n h làm 99 tổn thương mạc ruột, nguyên n h ân gây tắc ruột sau mổử Mổ cắt ru ộ t thừa qua nội soi ổ bụng phổ cập, vấn đề thẩm mỹ, giảm đau sau mổ trá n h nhiễm trù n g vết mổ, rú t ngắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừa nội soi có ưu điểm b ật trường hợp viêm ru ộ t th a khó chẩn đốn, viêm ruột thừa vị trí b ất thường Có thể khâu vùi khơng vùi gốc ru ộ t thừa Khi đáy m anh trà n g viêm dầy, cứng th ì khơng nên vùi gốc ruột thừa Nếu đáy m anh trà n g m ủn nát, khâu có nguy bục nên mở thông m anh tràng 5.2 Điểu trị biến chứng viêm ruột thừa 5.2.1 Điểu trị viêm phúc mạc ruột thừa Cần phải mổ cấp cứu sốm tố tề Có th ể sử dụng đưịng mổ bị ngồi thẳng to phải đưòng trắ n g rốn Lấy dịch mủ để cấy vi khuẩn làm khang sinh đồ c ắ t ruột thừa, gốc ruột thừ a m ủn nát, đáy m anh tràng viêm dầy, mủn nên mở thơng m anh trà n g để trá n h bục gôc ruột thừa Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu tú i Douglas K hâu đóng th n h bụng lớp, để da hở hoàn toàn với không tiêu, cắt muộn sau - tu ầ n khâu tiêu chậm (Vicryl, PDS) 5.2.2 Điểu trị áp xe ruột thừa Với ổ áp xe mà th n h ổ áp xe dính vào th n h bụng th ì dẫn lưu ổ áp xe ngồi phúc mạc, ổ áp xe hô' chậu phải, đưòng rạch song song với cung đùi, gai chậu trước trê n lem Đường rạch dẫn lưu trê n mào chậu gai chậu trước 2cm áp xe sau m anh tràng D ẫn lưu qua th n h trước trực tràng áp xe túi Douglas Ruột th a mổ cắt sau 3-6 th n g sau Đối với ổ áp xe nằm mạc treo ruột, khơng dính với th n h bụng mổ vào ổ bụng để dẫn lưu áp xe cắt ruột th a 5.2.3 Điểu trị đám quánh ruột thừa Kháng sinh h ết triệu chứng nhiễm khuẩn, hẹn bệnh nhân sau 3-6 tháng đến viện để mổ cắt ru ộ t thừa 5ẽ3ề Biến chứng sau mổ Chảy m áu sau mổ: chảy m áu ổ bụng thường tu ộ t buộc động mạch mạc treo ruột thừa Chảy m áu th n h bụng tổn thương mạch máu th àn h bụng 5.3.1 Áp xe thành bụng: biến chứng thường gặp Viêm phúc mạc sau mổ: biến chứng nặng, nguyên n h ân bục mỏm ruột thừa, chủ yếu trìn h hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột th a lan sang đáy m anh tràng Để đề phịng biến chứng này, nên mở thơng m anh tràng đáy manh trà n g gốic ru ộ t th a m ủn nát 100 Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ổ bụng): nguyên nhân bục gốc ruột th a lau mủ ổ bụng chưa đối vối viêm phúc mạc ruột thừa Chẩn đoán xác định vị trí áp xe dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp vi tính Tuỳ vị trí ổ áp xe m có đường mổ dẫn lưu áp xe khác 5.3.2 R ị m anh tràng: sau mổ ngày dịch phân rò qua vết mổ qua chỗ đặt ơng dẫn lưu Chụp cản quang đường rị để khẳng định chẩn đốn Rị m anh tràng thường tự khỏi, rị khơng tự khỏi cần chụp khung đại trà n g cản quang soi đại trà n g xem có u đại trà n g khơng Nếu rị khơng tự khỏi th ì phải mổ lại 5.3.3 Hội chúng n g y th ứ sa u m ổ: bệnh nhân đau hô' chậu phải kèm theo sốt phản ứng nhẹ hô' chậu phải thường xuất vào ngày thứ sau mổ Trên phim chụp bụng khơng chuẩn bị quai ruột non giãn liệt ruột phản xạ Nguyên n h ân nhiễm k huẩn phúc mạc mỏm ruột thừa, mỏm ruột thừa không bục Nên mổ lại sớm có sơ" trường hợp tự khỏi, đa số diễn biến dẫn tới viêm phúc mạc 5.3.4 Tắc ruột sa u m ổ: tắc ruột xuất sớm sau mổ xa nhiều năm sau mổ Tắc ru ộ t sớm thường liên quan đến ổ nhiễm khuẩn ổ bụng, tắc ruột xa sau mổ dây chằng dính ruột hình th n h sau mổ 101 ... Bích 12 7 15 Vết thương h ậu môn - trực trà n g H Văn Q uyết 13 5 16 Áp xe gan am ip Trần H iếu Học 14 0 17 Sỏi m ật biến chứng cấp cứu Đoàn T hanh T ù n g 14 8 18 Viêm tú i m ật Đoàn T hanh T ùng 15 8... điều trị nội khoa LÂM SÀNG 2 .1 Tiền sử G ần tấ t trường hợp có triệu chứng loét dày - tá trà n g điều trị nội khoa khơng hồn tồn khỏi bệnh Các đau tăng lên không đáp ứng với loại thuốc điều trị. .. ậ t viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện V iệt Đức Đ oàn T h a n h T ùng Tiến sĩ, Chủ nhiệm Khoa P hẫu th u ậ t G an m ật Bệnh viện Việt Đứcỗ LỜI NĨI ĐẦU Cấp cứu ngoại khoa ln vấn để thời sự, cấp th iết