Bài viết trình bày được khái niệm và cơ chế bệnh sinh do điện giật, thực hiện được các bước cấp cứu điện giật tại nơi xảy ra tai nạn và bệnh viện, thái độ cấp cứu khẩn trương, kiên trì, đúng phương pháp.
BÀI CẤP CỨU ĐIỆN GIẬT PGS.TS Mai Xuân Hiên Mục tiêu - Trình bày khái niệm chế bệnh sinh điện giật - Thực hiện bước cấp cứu điện giật tại nơi xẩy tai nạn bệnh viện - Thái độ cấp cứu khẩn trương, kiên trì, phương pháp ĐẠI CƯƠNG 1.1 Khái niệm - Điện giật tai nạn nguy hiểm, gây nhiều loại tổn thương cho thể ngừng tim, ngừng thở tổn thương quan gây nguy tử vong cao để lại di chứng nặng nề - Có hai loại dòng điện: dòng điện xoay chiều (AC) dùng sinh hoạt… dòng điện chiều (DC) thấy ắc quy, hệ thống điện xe ô tô, đường dây điện cao tia sét… - Tổn thương điện xẩy theo chế: + Tác động trực tiếp dịng điện lên mơ thể + Chuyển đổi lượng điện thành lượng nhiệt gây bỏng sâu bỏng bề mặt + Tổn thương học sét đánh, co cơ, chấn thương sau ngã điện giật - Khi tiếp xúc, dòng điện chiều (DC) đẩy đẩy nạn nhân khỏi nguồn điện nạn nhân có thời gian tiếp xúc dịng điện ngắn khả gây chấn thương phối hợp cao Ngược lại, dịng điện xoay chiều (AC) có xu hướng dính chặt lấy nạn nhân (thường bàn tay) kéo nạn nhân lại gần nguồn điện kéo dài thời gian tiếp xúc gây tổn thương mô nặng 1.2 Phân loại tổn thương - Phân loại theo biến áp: tổn thương điện thường phân loại theo biến áp cao (> 1000 V) biến áp thấp (< 1000 V) Biến áp đường dây điện cao lớn 100.000 V, biến áp truyền tải cho mục đích sử dụng (điện sinh hoạt, sản xuất) 110 V 220 V - Phân loại theo lâm sàng: có bốn loại tổn thương điện 54 + Kiểu tổn thương kinh điển: xuất thể phần mạch điện thường có vết thương vào vết thương Các vết thương khơng giúp dự đốn đường dòng điện, biểu tổn thương da gây đánh giá thấp mức độ tổn thương nhiệt bên + Bỏng tia hay bỏng hồ quang (flash or arc burns): xẩy hồ quang dịng điện đánh lên da khơng vào thể + Bỏng lửa: lửa từ nguồn điện bén vào quần áo + Tổn thương sét (lightning injuries): gây tiếp xúc với dòng điện chiều (DC) kéo dài khoảng 1/10 – 1/1000 giây, thường có điện áp vượt 10 triệu vol Nhiệt độ đỉnh tia sét, tăng lên phần nghìn giây, đạt tới 30.000 Kelvin hay 29726,850C (nóng gấp lần mặt trời) phát sóng xung có cường độ lên đến 20 atmosphere (được tạo đốt nóng nhanh khơng khí xung quanh) Xung sóng sau lan truyền qua thể gây chấn thương học 1.3 Cơ chế bệnh sinh Biểu lâm sàng tổn thương điện xếp loại từ bỏng da bề mặt nhẹ rối loạn chức đa tạng nặng tử vong 1.3.1 Tim - Rối loạn nhịp tim, hầu hết trường hợp nhẹ xảy vòng vài nhập viện Tuy nhiên, có ngừng tim đột ngột (thường dòng điện chiều sét đánh) rung thất (thường dòng điện xoay chiều) trước nhập viện Rung thất rối loạn nhịp tim gây tử vong thường gặp nhất, xẩy khoảng 60% bệnh nhân có đường dịng điện từ tay sang tay khác - Tái lập nhịp xoang tự nhiên sau ngừng tim có ghi nhận số trường hợp tổn thương điện, liệt hơ hấp kéo dài nhịp tim chuyển sang rung thất hạ oxy máu Rối loạn nhịp nhĩ, block tim độ và block nhánh 1.3.2 Thận - Tiêu vân (rhabdomyolysis): hoại tử mơ nặng có tổn thương thận cấp lắng đọng sắc tố tế bào ống thận - Giảm thể tích máu: dịch ngồi lịng mạch gây tăng urê máu trước thận hoại tử ống thận cấp 1.3.3 Thần kinh Tổn thương hai hệ thống thần kinh trung ương thần kinh ngoại biên: xuất sau tổn thương điện Các biểu bao gồm ý thức, yếu liệt 55 chi, suy giảm hô hấp, rối loạn chức thần kinh tự động rối loạn trí nhớ Rối loạn cảm giác vận động tổn thương thần kinh ngoại biên phổ biến 1.3.4 Da - Bỏng nhiệt bề mặt (superficial), bỏng nhiệt phần (partial-thickness), bỏng nhiệt tồn (full-thickness) xảy sau tổn thương điện Bỏng thường thấy vị trí tiếp xúc với điện vị trí tiếp xúc với mặt đất thời điểm tổn thương Không dựa vào tổn thương bên để xác định mức độ tổn thương bên trong, đặc biệt với tổn thương điện áp thấp - Bỏng miệng xẩy trẻ em bú nhai dây điện gây chảy máu, gây khuyết tật thẩm mỹ (đặc biệt có tổn thương vùng mép) 1.3.5 Cơ xương - Xương có điện trở cao so với mơ thể tạo lượng nhiệt lớn tiếp xúc với dịng điện Vì vùng tổn thương nhiệt lớn thường mô sâu xung quanh xương dài, gây bỏng màng xương, phá hủy bào chất xương hoại tử xương - Ngồi tổn thương bỏng, xương bị gẫy ngã, tổn thương nổ xương, co cứng Cần phải chụp cột sống cổ (XQ, CT, MRI…) để đánh giá tình trạng gẫy xương bệnh nhân có tổn thương điện có tình trạng rối loạn ý thức - Các tổn thương nhiệt điện sâu gây hoại tử phù nề mô xuất hội chứng ép khoang cấp tính, dẫn tới tiêu vân và/hoặc tổn thương nội tạng 1.3.6 Hệ thống mạch máu, đông máu tổn thương khác - Tổn thương mạch máu hội chứng ép khoang đông cứng mạch máu nhỏ - Huyết khối động mạch; hình thành vỡ phình mạch (do đơng cứng hoại tử mạch máu trung bình tạo ra) - Có thể có tổn thương quan bên phổi, dày, ruột non đại tràng gây biến chứng đường rò, thủng, nhiễm khuẩn thứ phát, nhiễm trùng (sepsis), tử vong - Bệnh nhân ngã bị văng mạnh tiếp xúc với dịng điện bị tổn thương nặng, cần phải đánh giá cách cẩn thận TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 2.1 Lâm sàng - Bệnh nhân sau bị điện giật bỏng da bề mặt rối loạn chức đa tạng bị loạt tổn thương phối hợp như: chấn thương sau ngã sau bị văng mạnh điện giật cần phải thăm khám tỷ mỷ Một vài 56 tổn thương khơng biểu việc đánh giá lại thường xuyên cần thiết - Các quan quan trọng cần đánh giá bao gồm: + Hơ hấp, tuần hồn ý thức: xác định triệu chứng ngừng tim phổi (mất ý thức, ngừng thở thở ngáp cá, không bắt mạch lớn) + Rối loạn chức hô hấp: tắc nghẽn đường thở, bỏng dường hô hấp + Rối loạn chức tim mạch: kiểm tra nhịp tim; huyết áp + Da: đánh giá tổn thương bỏng; tìm kiếm vùng da phồng rộp, cháy đen, tổn thương khác; ý nếp gấp da, vùng da xung quanh khớp, miệng (đặc biệt trẻ em) + Chức thần kinh: đánh giá tình trạng ý thức, đồng tử, chức vận động cảm giác + Mắt: đánh giá thị lực; kiểm tra mắt, bao gồm việc thăm khám đáy mắt + Tai, mũi họng: kiểm tra màng nhĩ; đánh giá thính giác + Cơ xương: kiểm tra bắt mạch để tìm kiếm dấu hiệu tổn thương (như gẫy xương, hội chứng chèn ép khoang cấp tính), thăm khám cột sống 2.2 Cận lâm sàng - Với bệnh nhân cần theo dõi nhập viện sau tổn thương điện, cần làm cận lâm sàng sau: + Điện tâm đồ + Điện giải máu (gồm kali calci) + CK, men SGOT, SGPT (nhằm xác định tổn thương cơ) + Troponin máu + Công thức máu + Các xét nghiệm chức thận (creatinin ure) + Chẩn đốn hình ảnh cho vùng mà ta nghi ngờ có tổn thương - Có thể làm lại xét nghiệm có định lâm sàng Với bệnh nhân khơng có triệu chứng, tiếp xúc với điện áp thấp thăm khám lâm sàng khơng thấy bất thường định cận lâm sàng nói chung khơng cần thiết 57 CẤP CỨU 3.1 Tại nơi xẩy điện giật: mục tiêu hồi sinh tim phổi Hình 3.1 Mơ hình đưa bệnh nhân khỏi nguồn điện - Khẩn cấp cắt nguồn điện dùng dụng cụ cách điện đưa bệnh nhân khỏi nguồn điện (tránh chạm trực tiếp vào bệnh nhân trước cắt nguồn điện) - Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu theo trình tự C-A-B: + Đặt nạn nhân nằm ngửa đất cứng ván cứng đầu ngửa tối đa (không làm chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ) + Tiến hành ép tim lồng ngực với tần số 100-120 lần/phút + Khai thông đường thở: lấy dị vật miệng nạn nhân + Thổi ngạt kiểu miệng - miệng miệng - mũi, 30 lần ép tim lần thổi ngạt Tiếp tục cấp cứu đến tim đập lại, nạn nhân tự thở + Khi nạn nhân tự thở được, tim đập lại tiến hành cố định cột sống cổ (nếu nghi ngờ tổn thương), cố định xương gãy, băng cầm máu, truyền dịch có tụt huyết áp, chuyển bệnh nhân đến bệnh viện Trên đường vận chuyển phải theo rõi sát trì chức sống nạn nhân 3.2 Tại bệnh viện 3.2.1 Cấp cứu ban đầu - Theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở máy monitor - Thở oxy qua xông mũi mặt nạ, đặt canuyn miệng tụt lưỡi - Nếu suy hô hấp nặng phải bóp bóng oxy qua mặt nạ đặt nội khí quản, thở máy - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắn - Theo dõi nước tiểu 58 - Làm xét nghiệm bản: + Công thức máu, ure, creatinin máu, điện giải máu, đường máu, CK, men SGOT, SGPT + Ghi điện tim, chụp phim phổi 3.2.2 Điều trị - Bệnh nhân có tổn thương nặng thường chuyển vào khoa hồi sức tích cực - Bệnh nhân có tổn thương bỏng điện nặng cần chuyển tới trung tâm bỏng ổn định hồi sức - Nếu nghi ngờ bệnh nhân có tiếp xúc với nguồn điện áp cao (> 1000 V), cần theo dõi sát tình trạng tim mạch từ 12 - 24 không thấy rõ tổn thương Ngoài cần theo dõi sát bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh nhân đau ngực, có chứng ý thức rối loạn nhịp tim trước bệnh nhân tiếp xúc với nguồn điện áp thấp (< 1000 V) - Bệnh nhân khơng có biểu triệu chứng sau tiếp xúc với nguồn điện áp thấp, thăm khám lâm sàng cho kết bình thường không cần thiết phải tiến hành thăm khám cận lâm sàng cho viện - Bệnh nhân có biểu triệu chứng nhẹ bỏng da nhẹ, điện tâm đồ xét nghiệm nước tiểu bình thường (khơng có hemoglobin niệu) theo dõi vài trước viện CÁCH PHỊNG CHỐNG - Khơng chạm vào chỗ có điện nhà như: ổ cắm điện, cầu dao, cầu chì khơng có nắp đậy; chỗ tróc vỏ bọc cách điện dây dẫn điện; chỗ nối dây; dây điện trần… Dây điện nhà phải đặt ống cách điện dùng lọai dây có vỏ bọc cách điện, có tiết diện dây đủ lớn để có dịng điện cho phép dây dẫn lớn dòng điện phụ tải để dây điện không bị tải gây chạm chập, phát hỏa nhà - Phải lắp cầu dao hay áptơmát đầu đường dây điện nhà, đầu nhánh dây phụ lắp cầu chì trước ổ cắm điện để ngắt dòng điện có chạm chập, ngăn ngừa phát hỏa chập điện - Khi sử dụng công cụ điện cầm tay (máy khoan, máy mài…) phải mang găng tay cách điện hạ để không bị điện giật công cụ bị rị điện Khơng đặt trang thiết bị điện phát nhiệt gần đồ vật dễ cháy nổ để không làm phát hỏa nhà Nên nối đất vỏ kim loại thiết bị điện nhà như: vỏ tủ lạnh, vỏ máy nước nóng, máy giặt, vỏ máy bơm nước… để không bị điện giật thiết bị điện bị rò điện vỏ 59 Câu hỏi trắc nghiệm Tổn thương điện giật xẩy theo chế? A Một chế B Hai chế C Ba chế Đáp án đúng: A Cơ chế bệnh sinh bỏng điện giật biểu lâm sàng nào? A Cơ chế bệnh sinh bỏng điện giật biểu lâm sàng tổn thương xếp loại từ bỏng da bề mặt nhẹ rối loạn chức đa tạng nặng tử vong B Cơ chế bệnh sinh bỏng điện giật biểu lâm sàng tổn thương xếp loại từ bỏng da bề mặt, không gây rối loạn chức đa tạng nặng tử vong C Cơ chế bệnh sinh bỏng điện giật biểu lâm sàng tổn thương bỏng da, cân, Đáp án đúng: C Bệnh nhân cần theo dõi nhập viện sau tổn thương điện, cần làm xét nghiệm gì? A Khơng cần làm xét nghiệm B Làm xét nghiệm thường quy đơn C Làm xét nghiệm thường quy, điện giải máu (gồm kali calci) men CK, men SGOT, SGPT (nhằm xác định tổn thương cơ), troponin máu chẩn đốn hình ảnh cho vùng mà ta nghi ngờ có tổn thương Đáp án đúng: A Biện pháp cấp cứu có nạn nhân bị điện giật? A Khẩn cấp cắt nguồn điện dùng dụng cụ cách điện đưa bệnh nhân khỏi nguồn điện (tránh chạm trực tiếp vào bệnh nhân trước cắt nguồn điện) B Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu theo trình tự C-A-B sau tiến hành đưa nạn nhân khỏi nguồn điện C Nhanh chóng đưa bệnh nhân khỏi nguồn điện Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu ép tim ngồi lồng ngực Đáp án đúng: A 60 Khi có nạn nhân bị điện giật ngừng tim phổi nhanh chóng cấp cứu theo trình tự C-A-B theo nguyên tắc gì? A Tại chỗ B Vừa vận chuyển vừa cấp cứu C Nhanh chóng vận chuyển nạn nhân bệnh viện nơi gần Đáp án đúng: A Biện pháp cấp cứu có nạn nhân bị điện giật? A Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu theo trình tự C-A-B B Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu theo trình tự A-B -C C Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu theo trình tự B-A-C Đáp án đúng: A Tiến hành ép tim lồng ngực với tần số lần/phút A Ép tim với tần sô số 60-80 lần/ phút B.Tiến hành ép tim lồng ngực với tần số 100-120 lần/phút C Tiến hành ép tim lồng ngực với tần số 120-150 lần/phút Đáp án đúng: b Thổi ngạt theo phương pháp ? A Thổi ngạt kiểu miệng - miệng miệng - mũi, 30 lần ép tim lần thổi ngạt B Thổi ngạt kiểu miệng - miệng miệng - mũi, 15 lần ép tim lần thổi ngạt C Thổi ngạt kiểu miệng - miệng miệng - mũi, 15 lần ép tim lần thổi ngạt Đáp án đúng: A Khi dừng cấp cứu A Tiếp tục cấp cứu đến tim đập lại, nạn nhân tự thở B Cấp cứu thời gian 30 phút C Tiếp tục cấp cứu đến môi hồng trở lại Đáp án đúng: A 10 Khi nạn nhân tự thở được, tim đập lại bước làm gì? A Tiến hành chuyển nạn nhân sở diều trị bỏng để xử trí tổn thương B Cho nạn nhân nhà có bất thường đến bệnh viện C Tiến hành chuyển nạn nhân sở cấp cứu gần tiếp tục theo dõi chức phận sống hơ hấp, tuần hồn, bù nước điện giải Chuyển tới trung tâm bỏng ổn định hồi sức Đáp án đúng: C 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Đính Điện giật Cẩm nang cấp cứu Nhà xuất y học 2012 trang 414- 418 Nguyễn Viết Lượng Cấp cứu điện giật Cấp cứu tai nạn thường gặp Nhà xuất thể dục thể thao 2001 Trang 110-112 62 ... cách điện dây dẫn điện; chỗ nối dây; dây điện trần… Dây điện nhà phải đặt ống cách điện dùng lọai dây có vỏ bọc cách điện, có tiết diện dây đủ lớn để có dịng điện cho phép dây dẫn lớn dòng điện. .. đúng: A Biện pháp cấp cứu có nạn nhân bị điện giật? A Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu theo trình tự C-A-B B Nếu nạn nhân ngừng tim phổi phải nhanh chóng cấp cứu theo trình tự... ép tim lần thổi ngạt Đáp án đúng: A Khi dừng cấp cứu A Tiếp tục cấp cứu đến tim đập lại, nạn nhân tự thở B Cấp cứu thời gian 30 phút C Tiếp tục cấp cứu đến môi hồng trở lại Đáp án đúng: A 10