cấp cứu co giật,hội chứng steven johnson và rối loạn điện giải

CO GIẬT I ĐẠI CƯƠNG: Co giật môt cấp cứu thần kinh thường gặp trẻ em Trong nặng co giật liên tục co giật cục hay toàn thể kéo dài 30 phút hay nhiều co giật liên tiếp khoảng tỉnh Biến chứng co giật thiếu oxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong Nguyên nhân co giật đa dạng, thường gặp trẻ em sốt cao co giật II- CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: Tiền sử:  Sốt cao co giật  Động kinh  Rối loạn chuyển hóa  Chấn thương đầu  Tiếp xúc độc chất  Phát triển tâm thần vận động Bệnh sử:  Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn  Tính chất giật: toàn thể, cục toàn thể hóa hay khu trú, thời gian giật b) Khám lâm sàng:  Tri giác  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở, tím tái, SaO2  Dấu hiệu tổn thương ngoý sinh trùng sốt rét  Ngoại trừ sốt cao co giật, trường hợp khác: Đường huyết, Dextrostix, ion đồ Chọc dò tủy sống: sinh hoá, tế bào, vi trùng, Latex, IgM Huyết chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa) EEG (nghi động kinh), Echo não xuyên thóp CT scanner não nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm siêu âm xuyên thóp siêu âm có lệch M-echo III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở cung cấp oxy  Cắt co giật  Điều trò nguyên nhân Điều trò ban đầu: a Hỗ trợ hô hấp:  Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngữa  Đặt đè lưỡi quấn gạc (nếu giật)  Hút đàm  Cho thở oxygen để đạt SaO2 92-96%  Đặt NKQ giúp thở thất bại với oxygen hay có ngưng thở b Cắt co giật:  Diazepam: 0,2 mg/kg/liều TMC, gây ngưng thở dù tiêm mạch hay bơm hậu môn chuẩn bò bóng mask giúp thở tiêm mạch nhanh Trong trường hợp không tiêm mạch bơm qua đường hậu môn, liều 0,5mg/kg/liều Nếu không hiệu sau liều Diazepam lập lại liều thứ sau 10 phút, tối đa liều Liều tối đa: trẻ < tuổi: 5mg; trẻ > tuổi: 10mg Tuổi Liều bắt đầu Diazepam TMC (0,2mg/kg) Bơm hậu môn (0,5mg/kg) < tuổi – mg 2,5 – mg - tuổi mg 7,5 mg – 10 tuổi mg 10 mg > 10 tuổi – 10 mg 10 – 15 mg   c    Chuyển Hồi sức dùng Diazepam tổng liều 1mg/kg mà chưa cắt giật Hoặc Midazolam liều 0,2 mg/kg/lần TM chậm Nếu không áp ứng lập lại liều Liều Midazolam truyền trì : 1g/kg/phút tăng dần đến có đáp ứng không 18g/kg/phút Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn lựa Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tónh mạch 30 phút Nếu sau 30 phút co giật lập lại liều thứ hai 10 mg/kg Điều trò nguyên nhân: Co giật sốt cao: Paracetamol 15 - 20 mg/kg/liều tọa dược Hạ đường huyết: Trẻ lớn: Dextrose 30% 2ml/kg TM Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% ml/kg TM Sau trì Dextrose 10% TTM Hạ natri máu: Natri chlorua 3% 6-10mL/kg TTM   Tăng áp lực nội sọ có (xem hôn mê) Nguyên nhân ngoại khoa chấn thương đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh Điều trò tiếp theo: Nếu co giật tiếp tục tái phát:  Phenytoin 15-20 mg/kg truyền tónh mạch chậm 30 phút tốc độ 0,5 - mg/kg/phút, pha Natri Chlorua 9‰, nồng độ tối đa 1mg/ml Cần monitor ECG, huyết áp để theo dõi biến chứng loạn nhòp tụt huyết áp Liều trì 5-10 mg/kg/ngày TMC chia lần Phenytoin dạng tiêm chưa có bệnh viện  Nếu Phenytoin: Phenobarbital 20 mg/kg TMC vòng 30 phút qua bơm tiêm, cần lưu ý nguy ngưng thở gia tăng phối hợp Diazepam Phenobarbital Liều trì 3-5 mg/kg/ngày, chia lần  Midazolam: công 0,2 mg/kq sau trì 1g/kg/phút, tăng liều dần để có đáp ứng (tối đa 18g/kg/phút)  Nếu thất bại dùng: Diazepam truyền tónh mạch - Khởi đầu: liều 0,25mg/kg TM - Sau đó: 0,1mg/kg/giờ TTM qua bơm tiêm tăng dần đến đạt hiệu quả, liều tối đa - 3mg/giờ  Xem xét việc dùng Pyridoxine TM (Vitamin B6) trẻ < 18 tháng co giật mà không sốt không đáp ứng với thuốc chống co giật Một số ca có đáp ứng sau 10 – 60 phút  Phương pháp gây mê: tất thuốc chống động kinh thất bại, thuốc chọn Thiopental (Penthotal) mg/kg TM chậm qua bơm tiêm Sau truyền trì TM 2-4mg/kg/giờ qua bơm tiêm Chỉ dùng Thiopental có phương tiện giúp thở cần theo dõi sát mạch, huyết áp, CVP (8-12 cmH20) Cần theo dõi sát có dấu hiệu suy hô hấp đặt nội khí quản giúp thở  Thất bại với Thiopenthal dùng thêm thuốc dãn Vecuronium 0,1 - 0,2mg/kg/liều TMC phải đăt NKQ giúp thở Theo dõi tái khám Theo dõi:  Tri giác, mạch, huyết áp, nhòp thở, nhiệt độ, SaO2  Tìm điều trò nguyên nhân  Theo dõi xét nghiệm: đường huyết, ion đồ cần Tái khám:  Bệnh nhân động kinh cần khám điều trò chuyên khoa nội thần kinh Vấn đề Ở bệnh nhân st cao co giật, không Mức độ chứng cớ I cần làm xét nghiệm: ion đồ, BUN, Emergency Medicine Clinics creatinin trừ nghi ngờ có bất thường of North America 1999 khác Nếu dùng thuốc chống co I giật đường TM, Diazepam đường hậu Textbook of Emergency môn có hiệu tương đương.(*) Medicine 1998 (*) dùng ống tiêm 1cc (ống tiêm tuberculin test) LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT Thông đường thở Oxy, hút đàm, đặt NKQ giúp thở Thiết lập đường tónh mạch Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix Hạ đường huyết Không Diazepam 0,2 mg/kg TMC x lần 10 phút Sơ sinh: Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền TM 30 phút Có Điều trò hạ đường huyết: Dextrose 30% mL/kg TMC Sơ sinh: Dextrose 10% mL/kg TMC Ngưng co giật Không Phenytoin 15-20 mg/kg truyền TM 30 phút Hoặc Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền TM 30 phút Hoặc Diazepam truyền TM Ngưng co giật Không Xem xét dùng Pyridoxine (< 18 tháng) Thiopental mg/kg TMC Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg TMC Đặt NKQ giúp thở Tìm điều trò nguyên nhân co giật HỘI CHỨNG STEVENS-JOHNSON I ĐẠI CƯƠNG: Hội chứng Stevens-Johnson hội chứng lâm sàng: tổn thương hồng ban đa dạng da niêm mạc Nguyên nhân thường dò ứng (Sulfamide, Carbamazepine, ) nhiễm siêu vi (Herpes simplex), vi trùng (Mycoplasma pneumoniae) Biến chứng thường gặp nhiễm trùng huyết, viêm phổi, nước, rối loạn điện giải II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Tiền sử có dò ứng  Có dùng thuốc từ vài ngày đến vài tuần  Khởi phát có không sốt b) Khám lâm sàng:  Tổn thương da niêm mạc: + Da: Hồng ban đa dạng kèm bóng nước hồng ban + Niêm mạc: viêm loét niêm mạc lổ tự nhiên: miệng, mắt, hậu môn, sinh dục Ngoài tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu  Triệu chứng khác: Sốt cao, ho, chảy mũi, đau họng, ói, tiêu chảy đau ngực, đau cơ, đau khớp c) Đề nghò cận lâm sàng:  CTM: bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái (thường nhiễm trùng hay bội nhiễm)  Cấy máu, cấy dòch bóng nước, cấy nước tiểu có bội nhiễm để tìm tác nhân gây bệnh có hướng chọn lựa kháng sinh thích hợp  Huyết chẩn đoán Herpes simplex, Mycoplasma pneumoniae  Ion đồ, đường huyết bệnh nhân có nuôi dưỡng đường tónh mạch  X quang phổi:có hình ảnh viêm phổi, giai đoạn sớm gợi ý nhiễm Mycoplasma giai đoạn muộn gợi ý viêm phổi bội nhiễm Chẩn đoán xác đònh:  Tổn thương da niêm mạc đặc hiệu: hồng ban đa dạng, bóng nước, kèm tổn thương niêm mạc lỗ tự nhiên  Tiền sử dùng thuốc III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Ngưng thuốc nghi ngờ tác nhân  Phòng ngừa bội nhiễm  Đảm bảo nhu cầu dòch dinh dưỡng 2 Điều trò ban đầu: 2.1 Điều trò đặc hiệu:  Ngưng thuốc nghi ngờ tác nhân  Nếu nghi ngờ Mycoplasma pneumoniae: Kháng sinh nhóm Macrolides - Erythromycine: 50 mg/Kg/ngày, chia - lần, 10 - 14 ngày - Hoặc Azithromycine: 10 mg/Kg/ngày, liều / ngày, ngày  Nếu Herpes simplex: Acyclovir (Zovirax): 20 mg/Kg uống giờ, ngày 2.2 Corticoide: Nếu nguyên nhân dò ứng thuốc nên có đònh corticoides Các nguyên nhân khác hiệu corticoides bàn cải  Dùng giai đoạn cấp vòng 48-72 sau phát ban  Methyl prednisolone 4mg/kg/ngày chia lần tiêm mạch 3-5 ngày 2.3 Điều trò triệu chứng:  Nằm phòng vô trùng, hạn chế thăm viếng đề phòng bội nhiễm qua da  Sử dụng drap vải vô trùng  Săn sóc da: Rửa da dung dòch NaCl 0,9% vô trùng Sau đó, thoa dung dòch Betadine 10% đắp gạc Betadine nơi tổn thương da sâu, loét Không chọc vỡ bóng nước  Vệ sinh miệng, phận tiết niệu sinh dục, hậu môn  Khám chuyên khoa mắt để tránh biến chứng mắt như: dính mi, viêm mống mắt, viêm loét thủng giác mạc, mù mắt Nhỏ mắt với thuốc nhỏ mắt corticoid (Neocin, Chlramphenicol…) 2.4 Dinh dưỡng  Truyền dòch: nhu cầu cần bổ sung thêm lượng dòch qua da (tương tự phỏng)  Nuôi ăn tónh mạch phần toàn phần ngày đầu: xem phác đồ dinh dưỡng qua đường tónh mạch  Nuôi ăn qua sonde dày: bệnh nhân không chòu ăn uống ăn không đủ so với nhu cầu Lưu ý nuôi ăn qua sonde dày nên đặt sonde nhẹ nhàng thường có kèm theo tổn thương niêm mạc thực quản, lưu sonde khoảng tuần 2.5 Kháng sinh: Khi có bội nhiễm: Cephalosporin hệ thứ 1: Cephapirine 50-100mg/kg/ngày TM, chia - lần, Cephalosporine hệ thứ 100mg/kg/ngày TM, chia - lần Nếu có nhiễm trùng bệnh viện: peflacine  vancomycine Theo dõi:  Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở, nước tiểu  Diễn tiến tổn thương da, niêm  Ion đồ, đường huyết có đònh nuôi ăn tónh mạch 4 Phòng ngừa:  Nếu nguyên nhân nghi ngờ dò ứng thuốc: phải thông báo ghi vào sổ khám bệnh thuốc gây di ứng, dặn dò bệnh nhân thông báo cho thầy thuốc khám bệnh  Khi dùng thuốc phải hỏi tiền sử dò ứng cuả bệnh nhân gia đình, dặn dò bệnh nhân theo dõi, ngưng thuốc tái khám có dấu hiệu mẩn đỏ, ngứa… RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI I ĐẠI CƯƠNG: Nguyên nhân rối loạn nước điện giải trẻ em thường tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tónh mạch Khi có rối loạn điện giải bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần ý tới yếu tố sau: Rối loạn điện giải tăng hay giảm Tình trạng huyết động học, tri giác Bệnh lý tại, dòch nhập, dòch xuất Nước tiểu: nồng độ Natri, tỉ trọng (nếu rối loạn Natri máu) Các dạng dòch truyền tónh mạch thường dùng Na+ NatriClorua 0,9% 154 NatriClorua 0,45% in Dextrose 5% 77 NatriClorua 0,2% in Dextrose 5% 34 Lactate Ringer 130 Lactate Ringer in Dextrose 5% 130 Các dung dòch ưu trương Loại dòch Natri Clorua 3% Kali Clorua 10% Calci gluconate 10% Calci clorua 10% Natri Bicarbonate 4,2% Cl154 77 34 109 109 K+ 0 4 HCO30 0 28 28 Nồng độ điện giải 0,5 mEq Na+/ml 1,3 mEq K+/ml 0,45 mEq Ca++/ml 1,36 mEq Ca++/ml 0,5 mEq Na+/ml, 0,5 mEq HCO3-/ml II RỐI LOẠN NATRI MÁU: Hạ Natri máu: Khi Natri máu  130 mEq/l 1.1 Nguyên nhân:  Ngộ độc nước: - Tiêu chảy bù nước thường không dùng ORS - Rửa dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường - Bù dòch, nuôi ăn TM với Dextrose 5%  Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh,  Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp  Điều trò lợi tiểu 1.2 Lâm sàng: Lừ đừ, hôn mê, co giật hạ Natri máu nặng (20mEq/L nồng độ Osmol thấp 20 kg 1500 + 20x(CN – 20) Tăng Natri máu: Khi Natri máu  150 mEq/L 2.1 Nguyên nhân: - Tiêu chảy trẻ nhũ nhi bù ORS - Truyền nhiều dòch chứa Natri: Bicarbonate 2.2 Lâm sàng - Tăng natri máu nặng có biểu thần kinh: lừ đừ, kích thích, tăng phản xạ gân xươngï, hôn mê, co giật 2.3 Điều trò  Nguyên tắc: Chỉ làm giảm Natri máu tốc độ chậm 10-15 mEq/L/ngày để tránh nguy phù não  Bệnh nhân có sốc nước: Natri chlorua 0,9% hay Lactate Ringer's 20 ml/kg/h truyền tónh mạch ổn đònh huyết động học Sau truyền Dextrose 5% in saline 0,45%; nước tiểu tốt truyền truyền Dextrose 5% in saline 0,2% Tốc độ giảm natri máu không 0,5-1 mEq/L/giờ  Bệnh nhân không sốc: - Tránh hạ natri máu nhanh có nguy phù não Dung dòch chọn Dextrose 5% in saline 0,2% - Nếu thể tích dòch ngoại bào bình thường cho Furosemide mg/kg TM TB lần đầu lập lại cần II RỐI LOẠN KALI MÁU Hạ kali máu: Khi kali máu < 3,5 mEq/L 1.1 Nguyên nhân:  Tiêu chảy, ói  Dẫn lưu dày ruột, dòch mật  Điều trò lợi tiểu, corticoides  Nhiễm ketones tiểu đường 1.2 Lâm sàng:  Liệt ruột, bụng chướng  Nặng: yếu liệt chi, liệt hô hấp, rối loạn nhòp tim: blốc nhó thất  ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất sóng U, Blốc nhó thất, ngoại tâm thu thất 1.3 Điều trò  Nguyên tắc: Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, Kali ion nội bào bò ảnh hưởng tình trạng toan kiềm Cần theo dõi sát ion đồ ECG trình điều chỉnh  Hạ kali máu không yếu liệt hô hấp, không rối loạn nhòp tim Bù kali đường uống Hoặc bù đường tónh mạch: Nồng độ kali dòch truyền tối đa 40 mEq/l Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ Theo dõi ion đồ ECG  Hạ kali máu nặng có rối loạn nhòp tim, liệt hô hấp Bù đường tónh mạch: Nồng độ kali dòch truyền 40 mEq/L, tối đa 80 mEq/L Tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ, tối đa 0,5 mEq/kg/giờ Khi dùng liều tối đa phải dùng máy truyền dòch bơm tiêm Theo dõi sát ion đồ ECG, monotoring theo dõi nhòp tim Tăng kali máu: Khi kali máu > mEq/l 2.1 Nguyên nhân:  Suy thận  Toan huyết  Tán huyết, hủy 2.2 Triệu chứng:  Yếu  ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhòp thất 2.3 Điều trò  Nguyên tắc: Tất điều trò có tính chất tạm thời Lấy bớt kali Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng kali tế bào  Kali máu >6 mEq/L, không rối loạn nhòp tim: Kayexalate g/kg pha với Sorbitol 70% mL/kg (U) Hay pha 10 mL/kg nước thụt tháo 4-6 Monitor nhòp tim ion đồ  Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhòp tim: - Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kg TMC – phút - Glucose 30% mL/kg TMC  Insulin 0,1 UI/kg - Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC - Resine trao đổi ion: Kayexalate - Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: thất bại điều trò nội khoa III HẠ CALCI MÁU Đònh nghóa: Nồng độ calci máu toàn phần 3.5 mEq/L hay calci ion hóa 0,8 mmol/l Nguyên nhân: Thường gặp sơ sinh trẻ lớn Thiếu sinh tố D Hội chứng ruột ngắn Suy cận giáp Kiềm hô hấp thở nhanh Lâm sàng Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt quản, tetany, co giật, dấu Troussau Chvostek Điều trò  Điều trò ban đầu - Tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích cho bệnh nhân thở lại phần CO2 bệnh nhân để làm giảm pH, làm tăng canxi ion hóa máu  - Nếu không tăng thông khí: Calcium gluconate 10% 0,5-1mL/kg TMC phút Calci chlorua 10% 0,2-0,5mL/kg Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân hạ Magné máu Điều trò Calcium gluconate 4-6 mL/kg/ngày (30-50 mg/kg/ngày) truyền tónh mạch Hoặc uống Calcium carbonate, lactate phosphate 300-600 mg/lần x lần/ngày Bảûng thành phần calci nguyên tố số dung dòch thường dùng: Calcium gluconate 10% Calcium chloride 10% Thành phần Calci nguyên tố 1ml = mg = 0,45 mEq 1ml = 27 mg = 1,36 mEq [...]... có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc TB lần đầu và lập lại mỗi 6 giờ nếu cần II RỐI LOẠN KALI MÁU 1 Hạ kali máu: Khi kali máu < 3,5 mEq/L 1.1 Nguyên nhân:  Tiêu chảy, ói  Dẫn lưu dạ dày ruột, dòch mật  Điều trò lợi tiểu, corticoides  Nhiễm ketones trong tiểu đường 1.2 Lâm sàng:  Liệt ruột, bụng chướng  Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhòp tim: blốc nhó thất  ECG: ST xẹp, T giảm... máu, do Kali là ion nội bào và bò ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm Cần theo dõi sát ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh  Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhòp tim Bù kali bằng đường uống Hoặc bù bằng đường tónh mạch: Nồng độ kali trong dòch truyền tối đa 40 mEq/l Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ Theo dõi ion đồ và ECG  Hạ kali máu nặng có rối loạn nhòp tim, liệt cơ hô... kháng tác dụng kali tại tế bào  Kali máu >6 mEq/L, không rối loạn nhòp tim: Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg (U) Hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ Monitor nhòp tim và ion đồ mỗi 6 giờ  Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhòp tim: - Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kg TMC trong 3 – 5 phút - Glucose 30% 2 mL/kg TMC  Insulin 0,1 UI/kg - Sodium bicarbonate... Thường gặp ở sơ sinh hơn trẻ lớn Thiếu sinh tố D Hội chứng ruột ngắn Suy cận giáp Kiềm hô hấp do thở nhanh 3 Lâm sàng Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu Troussau và Chvostek 4 Điều trò  Điều trò ban đầu - Tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng... 0,5 mEq/kg/giờ Khi dùng liều tối đa phải dùng máy truyền dòch hoặc bơm tiêm Theo dõi sát ion đồ và ECG, monotoring theo dõi nhòp tim 2 Tăng kali máu: Khi kali máu > 5 mEq/l 2.1 Nguyên nhân:  Suy thận  Toan huyết  Tán huyết, hủy cơ 2.2 Triệu chứng:  Yếu cơ  ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhòp thất 2.3 Điều trò  Nguyên tắc: Tất cả các điều trò đều có tính chất tạm thời Lấy bớt... Calcium gluconate 10% 0,5-1mL/kg TMC trong 1 phút hoặc Calci chlorua 10% 0,2-0,5mL/kg Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné máu Điều trò tiếp theo Calcium gluconate 4-6 mL/kg/ngày (30-50 mg/kg/ngày) truyền tónh mạch Hoặc uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 300-600 mg/lần x 2 lần/ngày Bảûng thành phần calci nguyên tố trong một số dung dòch thường dùng: Calcium gluconate