CẤP CỨU ĐIỆN GIẬT ThS. Bs. Lương Quốc Chính Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai A. ĐẠI CƯƠNG - Điện giật là một tai nạn nguy hiểm, có thể gây nhiều loại tổn thương cho cơ thể (ngừng tim, ngừng thở và tổn thương các cơ quan gây nguy cơ tử vong cao hoặc để lại các di chứng nặng nề), nhưng nói chung có thể phòng tránh được. - Có hai loại dòng điện: dòng điện xoay chiều (AC) được dùng trong sinh hoạt… và dòng điện một chiều (DC) thấy trong ắc quy, hệ thống điện xe ô tô, đường dây điện cao thế và tia sét… - Tổn thương do điện xẩy ra theo 3 cơ chế: (1) tác động trực tiếp của dòng điện lên mô cơ thể; (2) chuyển đổi năng lượng điện thành năng lượng nhiệt gây bỏng sâu và bỏng bề mặt; (3) tổn thương cơ học do sét đánh, do co cơ, hoặc các chấn thương sau ngã do điện giật. - Khi tiếp xúc, dòng điện một chiều (DC) sẽ đẩy hoặc quăng nạn nhân ra khỏi nguồn điện do đó nạn nhân có thời gian tiếp xúc dòng điện ngắn hơn nhưng khả năng gây chấn thương phối hợp cao hơn. Ngược lại, dòng điện xoay chiều (AC) có xu hướng dính chặt lấy nạn nhân (thường là bàn tay) và kéo nạn nhân lại gần nguồn điện hơn do đó kéo dài thời gian tiếp xúc gây tổn thương mô nặng hơn. B. NHẬN BIẾT DẤU HIỆU BỆNH I. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG - Phân loại theo biến áp: tổn thương do điện thường được phân loại theo biến áp cao (> 1000 V) hoặc biến áp thấp (< 1000 V). Biến áp trên đường dây điện cao thế lớn hơn 100.000 V, trong khi biến áp được truyền tải cho mục đích sử dụng (điện sinh hoạt, sản xuất… ) là 110 V hoặc 220 V. - Phân loại theo lâm sàng: có bốn loại tổn thương do điện + Kiểu tổn thương kinh điển: xuất hiện khi cơ thể là một phần của mạch điện và thường có vết thương vào và vết thương ra. Các vết thương này không giúp dự đoán đường đi của dòng điện, và các biểu hiện tổn thương da có thể gây đánh giá thấp mức độ tổn thương do nhiệt bên trong. + Bỏng tia hay bỏng hồ quang (flash or arc burns): xẩy ra khi hồ quang dòng điện đánh lên da nhưng không vào cơ thể + Bỏng lửa: do ngọn lửa từ nguồn điện bén vào quần áo + Tổn thương do sét (lightning injuries): gây ra do tiếp xúc với dòng điện một chiều (DC) kéo dài trong khoảng 1/10 – 1/1000 giây, nhưng thường có điện áp vượt quá 10 triệu V. Nhiệt độ đỉnh trong một tia sét, tăng lên trong một phần nghìn giây, có thể đạt tới 30.000 Kelvin hay 29726,85 0 C (nóng gấp 5 lần mặt trời) sẽ phát ra một sóng xung có cường độ lên đến 20 atmosphere (được tạo ra do đốt nóng nhanh không khí xung quanh). Xung sóng này sau đó có thể lan truyền qua cơ thể gây chấn thương cơ học II. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ QUAN Biểu hiện lâm sàng của các tổn thương do điện được xếp loại từ bỏng da bề mặt nhẹ cho tới rối loạn chức năng đa tạng nặng và tử vong 1. Tim - Rối loạn nhịp tim, hầu hết các trường hợp là nhẹ và xẩy ra trong vòng vài giờ đầu tiên nhập viện. Tuy nhiên, có thể có ngừng tim đột ngột (thường do dòng điện một chiều hoặc sét đánh) hoặc rung thất (thường do dòng điện xoay chiều) trước khi nhập viện. Rung thất là rối loạn nhịp tim gây tử vong thường gặp nhất, xẩy ra trong khoảng 60% bệnh nhân có đường đi của dòng điện từ tay này sang tay khác. - Tái lập nhịp xoang tự nhiên sau ngừng tim có được ghi nhận trong một số trường hợp tổn thương do điện, nhưng vì liệt hô hấp kéo dài hơn cho nên nhịp tim có thể chuyển sang rung thất do hạ oxy máu. Rối loạn nhịp nhĩ, block tim độ 1 và 2, và block nhánh cũng đã được ghi nhận. 2. Thận - Tiêu cơ vân (rhabdomyolysis): do hoại tử mô và có thể nặng hơn nếu có tổn thương thận cấp do lắng đọng sắc tố của tế bào cơ trong ống thận. - Giảm thể tích máu: do thoát dịch ra ngoài lòng mạch có thể gây tăng ure máu trước thận và hoại tử ống thận cấp. 3. Thần kinh - Tổn thương cả hai hệ thống thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên: có thể xuất hiện sau tổn thương do điện. Các biểu hiện bao gồm mất ý thức, yếu hoặc liệt chi, suy giảm hô hấp, rối loạn chức năng thần kinh tự động và rối loạn trí nhớ. Rối loạn cảm giác và vận động do tổn thương thần kinh ngoại biên khá phổ biến. 4. Da - Bỏng nhiệt bề mặt (superficial), bỏng nhiệt một phần (partial-thickness), và bỏng nhiệt toàn bộ (full-thickness) có thể xẩy ra sau tổn thương do điện. Bỏng thường thấy nhất ở các vị trí tiếp xúc với điện và các vị trí tiếp xúc với mặt đất tại thời điểm tổn thương. Không được dựa vào tổn thương bên ngoài để xác định mức độ tổn thương bên trong, đặc biệt với các tổn thương do điện áp thấp. - Bỏng miệng có thể xẩy ra ở trẻ em do bú hoặc nhai dây điện gây chẩy máu, gây khuyết tật thẩm mỹ (đặc biệt khi có cả tổn thương vùng mép) 5. Cơ xương - Vì xương có điện trở cao nhất so với bất cứ mô cơ thể nào cho nên nó tạo ra một lượng nhiệt lớn nhất khi tiếp xúc với một dòng điện. Vì vậy các vùng tổn thương do nhiệt lớn nhất thường là các mô ở sâu xung quanh các xương dài, có thể gây bỏng màng xương, phá hủy bào chất của xương và hoại tử xương - Ngoài các tổn thương do bỏng, xương có thể bị gẫy do ngã, tổn thương do nổ xương, hoặc do co cứng cơ. Cần phải chụp cột sống cổ (XQ, CT, MRI…) để đánh giá tình trạng gẫy xương ở bệnh nhân có tổn thương do điện hoặc có tình trạng rối loạn ý thức. - Các tổn thương nhiệt do điện ở sâu có thể gây hoại tử và phù nề mô và xuất hiện hội chứng ép khoang cấp tính, dẫn tới tiêu cơ vân và/hoặc tổn thương nội tạng. 6. Hệ thống mạch máu, đông máu và các tổn thương khác - Tổn thương mạch máu do hội chứng ép khoang hoặc đông cứng các mạch máu nhỏ. - Huyết khối động mạch; hình thành và vỡ các phình mạch (do đông cứng hoặc hoại tử các mạch máu trung bình tạo ra). - Có thể có tổn thương cơ quan bên trong như phổi, dạ dày, ruột non và đại tràng và gây biến chứng đường rò, thủng, nhiễm khuẩn thứ phát, nhiễm trùng (sepsis), và tử vong - Bệnh nhân ngã hoặc bị văng mạnh do tiếp xúc với dòng điện có thể bị tổn thương nặng, cần phải được đánh giá một cách cẩn thận. III. THĂM KHÁM LÂM SÀNG - Bệnh nhân được đưa tới bệnh viện sau khi tiếp xúc với điện có thể bị một loạt các tổn thương, các tổn thương này bao gồm các chấn thương sau ngã hoặc sau khi bị văng mạnh do điện giật, và cần phải được thăm khám cẩn thận. Một vài tổn thương có thể không biểu hiện ngay và việc đánh giá lại thường xuyên rất cần thiết - Các cơ quan quan trọng cần được đánh giá bao gồm: + Đường thở, hô hấp và tuần hoàn + Chức năng tim mạch: kiểm tra nhịp tim; bắt mạch + Da: đánh giá tổn thương bỏng; tìm kiếm vùng da phồng rộp, cháy đen, và các tổn thương khác; chú ý các nếp gấp da, vùng da xung quanh các khớp, và miệng (đặc biết là ở trẻ em) + Chức năng thần kinh: đánh giá tình trạng ý thức, đồng tử, chức năng vận động và cảm giác + Mắt: đánh giá thị lực; kiểm tra mắt, bao gồm cả việc thăm khám đáy mắt + Tai, mũi và họng: kiểm tra màng nhĩ; đánh giá thính giác + Cơ xương: kiểm tra và bắt mạch để tìm kiếm các dấu hiệu của tổn thương (như gẫy xương, hội chứng ép khoang cấp tính), và thăm khám cột sống IV CẬN LÂM SÀNG - Với những bệnh nhân cần theo dõi hoặc nhập viện sau tổn thương do điện, chúng ta cần làm các cận lâm sàng sau: + Điện tâm đồ + Điện giải máu cơ bản (gồm cả kali và calci) + CK, các men SGOT, SGPT (nhằm xác định tổn thương cơ) + Troponin máu + Công thức máu cơ bản + Các xét nghiệm chức năng thận (creatinin và ure) + Chẩn đoán hình ảnh cho bất cứ vùng nào mà ta nghi ngờ có tổn thương - Có thể làm lại xét nghiệm nếu có chỉ định lâm sàng. Với những bệnh nhân không có triệu chứng, tiếp xúc với điện áp thấp và thăm khám lâm sàng không thấy bất thường thì các chỉ định cận lâm sàng nói chung không cần thiết C. CẤP CỨU BAN ĐẦU I. TẠI NƠI XẨY RA ĐIỆN GIẬT: mục tiêu chính là hồi sinh tim phổi - Khẩn cấp cắt nguồn điện (tránh chạm trực tiếp vào bệnh nhân trước khi cắt được nguồn điện) và nhanh chóng khám sơ bộ: + Ý thức: hôn mê + Ngừng tim: mạch bẹn không bắt được + Ngừng thở + Chấn thương (gãy cột sống cổ, chấn thương ngực, chảy máu nhiều )? - Tiến hành ngay các biện pháp hồi sinh tim phổi nếu bệnh nhân ngừng tim, ngừng thở: + Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền đất cứng hoặc ván cứng đầu ngửa tối đa (không làm nếu chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ), lấy dị vật trong miệng nạn nhân + Đấm vào vùng trước tim nạn nhân 5 cái, nếu tim không đập lại tiến hành thổi ngạt kết hợp ép tim ngoài lồng ngực + Thổi ngạt kiểu miệng – miệng hoặc miệng – mũi , 30 lần ép tim 2 lần thổi ngạt. Tiếp tục cấp cứu đến khi tim đập lại, nạn nhân tự thở được . + Khi nạn nhân tự thở được, tim đập lại tiến hành cố định cột sống cổ (nếu nghi ngờ tổn thương), cố định xương gẫy , băng cầm máu, truyền dịch nếu có tụt huyết áp, chuyển bệnh nhân đến bệnh viện. II. TẠI BỆNH VIỆN 1. Cấp cứu ban đầu tại bệnh viện - Mắc máy theo dõi liên tục nhịp tim, HA, SpO2, nhịp thở. - Thở oxy qua xông mũi hoặc mặt nạ, đặt canun miệng nếu tụt lưỡi. - Nếu suy hô hấp nặng phải bóp bóng oxy qua mặt nạ hoặc nội khí quản. - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn. - Đặt túi theo dõi nước tiểu. - Làm các xét nghiệm cơ bản ban đầu: + Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, ure, creatinin máu, điện giải máu, đường máu, CK, các men SGOT, SGPT + Ghi điện tim. 2. Kế hoạch điều trị tiếp theo - Bệnh nhân có tổn thương nặng thường được chuyển vào khoa hồi sức tích cực. Bệnh nhân có tổn thương bỏng điện đáng kể cần được chuyển tới trung tâm bỏng khi ổn định - Nếu nghi ngờ bệnh nhân có tiếp xúc với nguồn điện áp cao (> 1000 V), cần theo dõi sát tình trạng tim mạch từ 12 – 24 giờ mặc dù không thấy rõ bất cứ tổn thương nào. Ngoài ra cũng cần theo dõi sát những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh nhân đau ngực, hoặc có bằng chứng mất ý thức hoặc rối loạn nhịp tim trước đó ở những bệnh nhân tiếp xúc với nguồn điện áp thấp (< 1000 V) - Bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với nguồn điện áp thấp, thăm khám lâm sàng cho kết quả bình thường thì không cần thiết phải tiến hành các thăm khám cận lâm sàng và có thể cho ra viện - Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng nhẹ hoặc bỏng da nhẹ, điện tâm đồ và xét nghiệm nước tiểu bình thường (không có hemoglobin niệu) thì có thể được theo dõi trong vài giờ trước khi ra viện F. CÁCH PHÒNG CHỐNG - Không chạm vào chỗ đang có điện trong nhà như: ổ cắm điện, cầu dao, cầu chì không có nắp đậy; chỗ tróc vỏ bọc cách điện của dây dẫn điện; chỗ nối dây; dây điện trần… Dây điện trong nhà phải được đặt trong ống cách điện và dùng lọai dây có vỏ bọc cách điện, có tiết diện dây đủ lớn để có dòng điện cho phép của dây dẫn lớn hơn dòng điện phụ tải để dây điện không bị quá tải gây chạm chập, phát hỏa trong nhà. Không sử dụng dây điện, thiết bị điện, đồ dùng điện trong nhà có chất lượng kém vì các thiết bị này có lớp cách điện xấu dễ gây chạm chập, rò điện ra vỏ gây điện giật chết người và dễ gây phát hỏa trong nhà. - Phải lắp cầu dao hay áptômát ở đầu đường dây điện chính trong nhà, ở đầu mỗi nhánh dây phụ và lắp cầu chì ở trước các ổ cắm điện để ngắt dòng điện khi có chạm chập, ngăn ngừa phát hỏa do chập điện. Khi sửa chữa điện trong nhà phải cắt cầu dao (hoặc áptômát) điện và treo bảng “Cấm đóng điện, có người đang làm việc” tại cầu dao (hoặc áptômát) để không bị điện giật. Không đóng cầu dao (hoặc áptômát), bật công tắc điện khi tay ướt, chân không mang dép, đứng nơi ẩm ướt. Các thiết bị điện, đồ dùng điện, cầu dao điện, áptômát, công tắc, ổ cắm điện… bị hư hỏng phải sửa chữa, thay thế ngay để người sử dụng không chạm phải các phần dẫn điện gây điện giật. - Khi sử dụng các công cụ điện cầm tay (máy khoan, máy mài…) phải mang găng tay cách điện hạ thế để không bị điện giật khi công cụ bị rò điện. Không đặt trang thiết bị điện phát nhiệt ở gần đồ vật dễ cháy nổ để không làm phát hỏa trong nhà. Nên nối đất vỏ kim loại các thiết bị điện trong nhà như: vỏ tủ lạnh, vỏ máy nước nóng, máy giặt, vỏ máy bơm nước… để không bị điện giật khi thiết bị điện bị rò điện ra vỏ. . CẤP CỨU ĐIỆN GIẬT ThS. Bs. Lương Quốc Chính Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai A. ĐẠI CƯƠNG - Điện giật là một tai nạn nguy hiểm, có thể gây nhiều. Các thiết bị điện, đồ dùng điện, cầu dao điện, áptômát, công tắc, ổ cắm điện bị hư hỏng phải sửa chữa, thay thế ngay để người sử dụng không chạm phải các phần dẫn điện gây điện giật. - Khi. nhà như: ổ cắm điện, cầu dao, cầu chì không có nắp đậy; chỗ tróc vỏ bọc cách điện của dây dẫn điện; chỗ nối dây; dây điện trần… Dây điện trong nhà phải được đặt trong ống cách điện và dùng lọai