Bg phu san 3 2017 phan 1 3244

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bộ Môn Sản BÀI GIẢNG PHỤ SẢN III (Đối tượng Y Đa Khoa) Đơn Vị Biên Soạn Khoa Y Tham Gia Biên Soạn BS CK1 TRẦN VĂN HÙNG BS CK1 NGUYỄN THỊ DIỄM THÚY THS BS HUỲNH THANH PHONG BS HUỲNH DUY ANH BS PHẠM THỊ THƯƠNG LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC THAI CHẾT TRONGTỬ CUNG THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐẺ NON 18 CHẢY MÁU SAU SINH 27 THAI GIÀ THÁNG 37 TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 42 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 55 BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN 62 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI NGHÉN 70 10 NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU VÀ THAI NGHÉN 78 11 VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN 83 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG Mục tiêu học tập Xác định nguyên nhân thai chết tử cung Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thai chết tử cung Kể nguy thai chết tử cung Lựa chọn cách xử trí thai chết tử cung ĐẠI CƯƠNG Thai chết tử cung thai bị chết mà lưu lại buồng tử cung Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây thai chết khó xác định Sau thai chết, người mẹ đứng trước hai nguy lớn: - Các sản phẩm thoái hoá thai vào tuần hồn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đơng máu gây chảy máu, đe dọa tính mạng người mẹ - Nguy nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh nặng nề, đặc biệt sau ối vỡ Ngoài ra, thai chết gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm người mẹ NGUYÊN NHÂN 2.1 Nguyên nhân phía mẹ - Cao huyết áp thai kỳ, sản giật gây chết thai không điều trị hay điều trị không Khi tiền sản giật nặng, tỷ lệ thai chết cao - Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, bệnh tim - Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp, đái tháo đường, thiểu hay cường tuyến thượng thận - Các bệnh nhiễm khuẩn (bệnh lậu, giang mai ), nhiễm ký sinh trùng(đặc biệt sốt rét ác tính làm cho thai chết gần 100%), nhiễm virus (Viêm gan, quai bị, cúm, sởi, ) Trong trường hợp nặng thai chết tác động trực tiếp nguyên nhân gây bệnh lên thai, bánh rau tình trạng sốt mẹ(vì hệ thống điều hồ nhiệt thai chưa hoạt động, khả điều hoà nhiệt kém) 2.2 Nguyên nhân thai - Đa thai - Di tật bẩm sinh Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Dị tật di truyền - Nhiễm khuẩn 2.3 Nguyên nhân rau - Bất thường dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép bị xoắn mức - Bệnh lý bánh rau: phù rau thai, bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong - Vỡ ối sớm Có tỷ lệ khơng nhỏ thai chết khơng rõ nguyên nhân GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tuỳ theo tuổi thai thời gian thai chết tử cung mà có hình thái khác nhau: 3.1 Thai bị tiêu Thai bị chết tuần đầu, giai đoạn rau tồn diện thai bị tiêu hồn tồn, cịn túi ối (trứng trống) 3.2 Thai bị teo đét Khi tuổi thai 3-4 tháng, thai chết bị teo đét lại: da vàng sám màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít, sánh đặc, vẩn đục cuối khô để lại lớp sáp trắng bao quanh thai 3.2.1 Thai bị ủng mục Khi tuổi thai tháng, thai chết bị ủng mục Lớp ngoại bì bị bong, bong dần từ chân lên đầu thai nhi Lớp nội bì thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím Các nội tạng bị rữa, xương sọ ọp ẹp, chồng lên nhau, ngực xẹp, bánh vàng úa, teo đét xơ cứng lại Màng vàng úa, nước ối cạn dần có màu hồng đỏ, dây rốn teo nhỏ Chúng ta dựa vào tượng lột da để xác định thời gian thai chết: Ngày thứ ba: bong da bàn chân Ngày thứ tư: bong da chi Ngày thứ tám: bong da toàn thân 3.2.2 Thai bị thối rữa Nếu ối vỡ, nhiễm trùng lan toả nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ Vi khuẩn gặp vi khuẩn kỵ khí, hoại thư sinh Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN 4.1 Thai 20 tuần bị chết Việc chẩn đoán thai chết giai đoạn tương đối khó khăn thường thai chết âm thầm, khơng có triệu chứng - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính, siêu âm thấy phần thai hoạt động tim thai - Ra máu âm đạo tự nhiên, một, máu đỏ sẫm hay nâu đen, không kèm theo đau bụng Đây dấu hiệu phổ biến thai chết 20 tuần - Tử cung không lớn lên, ngược lại tử cung nhỏ lại nhỏ tuổi thai - Xét nghiệm hCG nước tiểu âm tính (sau thai chết khoảng tuần) - Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đốn sớm: Trên siêu âm thấy hình ảnh thai khơng có hoạt động thai tim thai Có thấy túi ối mà khơng có phần thai (trứng trống) Hình ảnh túi ối rỗng, méo mó khơng chắn thai chết Nếu có nghi ngờ nên kiểm tra lại sau tuần 4.2 Thai 20 tuần Triệu chứng lâm sàng rõ, dễ xác định thời gian thai chết - Bệnh nhân có dấu hiệu có thai với dấu hiệu thai sống: bụng lớn, vú phát triển, có dấu hiệu thai máy Nắn thấy rõ phần thai, nghe tim thai, siêu âm có tim thai cử động thai - Trong vài trường hợp, thai chết xảy bệnh nhân có nguy cao theo dõi Người ta phát dấu hiệu suy thai trước thai chết theo dõi thai nghén nguy cao Ít thai chết trình chuyển - Xuất dấu hiệu thai chết: không thấy cử động thai (đây thường dấu hiệu để bệnh nhân khám),bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non, máu âm đạo gặp giai đoạn - Nếu bệnh nhân có số bệnh lý kèm theo tiền sản giật, bệnh tim bệnh có xu hướng giảm nhẹ sau thai chết - Thăm khám: Khám thực thể tiền sử khơng có nhiều giá trị chẩn đoán thai chết Trong đa số trường hợp, dấu hiệu khơng có cử động thai Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Chiều cao tử cung nhỏ tuổi thai Đo chiều cao tử cung nhỏ lại so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa chẩn đoán thai chết tử cung + Nắn bụng không rõ phần thai + Không nghe tim thai Tim thai khơng nghe khám gợi ý thai chết Tuy nhiên, điều chưa thể khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán thai chết khẳng định qua siêu âm - Cận lâm sàng: + Siêu âm: Khơng thấy cử động thai, khơng có hoạt động tim thai, đầu thai méo mó, thấy viền âm vang nghèo quanh hộp sọ da đầu bị bong (Dấu hiệu Hallo) + X quang: sau thai chết khoảng 10 ngàycó hình ảnh chồng xương sọ (dấu hiệu Spalding 1), cột sống bị gấp khúc, đốt sống chồng (dấu hiệu Spalding 2) vịng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel) Đơi thấy bóng buồng tim cách mạch máu lớn (dấu hiệu Robertson) Chẩn đốn thai chết ln cần khẳng định qua siêu âm Đó dấu hiệu tim thai khơng hoạt động 4.3 Chẩn đốn phân biệt Chẩn đoán phân biệt cần đặt thai nhỏ có tuổi thai 20 tuần - Thai ngồi tử cung - Tử cung có u xơ: Khám thấy tử cung to bình thường máu âm đạo - Thai trứng: Đặc biệt dễ nhầm với thai trứng thối hố, đơi khơng thể phân biệt dược lâm sàng siêu âm, làm giải phẫu bệnh lý chẩn đoán xác định - Thai sống: Đây vấn đề xảy chẩn đốn vội vàng Tất triệu chứng năng, thực thể siêu âm khơng xác Do đó, cách tốt để tránh lầm lẫn không nên vội vàng chẩn đốn xử trí Phải thăm khám kỹ, phối hợp xét nghiệm, thăm dò nhiều lần xác định chẩn đốn Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa TIẾN TRIỂN CỦA THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG 5.1 Chuyển đẻ thai chết tử cung Hầu hết (90%) chuyển tự nhiên, thai bị tống tử cung sau chết 2-3 tuần Chuyển tự nhiên thường xảy trường hợp rạ, thai gần đủ tháng, có số Bishop  - Đau bụng tăng dần chuyển - Có tượng xố, mờ cổ tử cung - Ơi phồng hình “quả lê” màng ối chết tính đàn hồi - Ối vỡ, nước ối hồng đen bẩn, dễ gây nhiễm trùng - Rau thường sổ sau thai sổ hay có biến chứng chảy máu - Nhiễm trùng hậu sản dễ xảy thời kỳ hậu sản Trường hợp tiến triển không thuận lợi (con so, tuổi thai nhỏ, số Bishop 5) cần phải phát khởi chuyển sau chuẩn bị đầy đủ 5.2 Biến chứng 5.2.1 Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu biến chứng nặng thai chết tử cung Thời gian thai chết lưu buồng tử cung lâu, chết lưu tuần nguy rối loạn đông máu cao Fibrinogen giảm mất, kèm theo giảm tiểu cầu gây chảy máu không đông Cơ chế do: - Đơng máu rải rác lòng mạch (CIVD): Các sản phẩm rau thai thối hố, hoại tử kích hoạt q trình sinh thromboplastin máu mẹ, dẫn tới tăng q trình đơng máu nên tăng tiêu thụ Fibrinogen - Tiêu huỷ Fibrinogen: sản phẩm thối hố rau thai kích hoạt sản sinh nhiều plasminogen (chất phân huỷ Fibrin) gây nên tiêu sợi huyết Dù rối loạn đông máu CIVD hay tiêu sợi huyết biểu lâm sàng chảy máu không đông từ tử cung Chảy máu xuất sau đẻ sau can thiệp 5.2.2 Biến chứng nhiễm trùng: Nếu thai chết chưa có vỡ ối thường vô trùng, nhiễm trùng ối vỡ Biến chứng nhiễm trùng xảy nhanh, đưa đến tình trạng nhiễm Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa trùng máu, sốc nhiễm trùng đặc biệt vi khuẩn Gram âm Các vi khuẩn gặp Colibacille, Proteus, Pseudomonas, chí Chlostridium Perferingent 5.2.3 Ảnh hưởng đến tâm lý Tâm lý người mẹ bị ảnh hưởng nghiêm trọng thai chết, thai phụ con, vơ sinh Ngồi họ cịn có tâm lý lo sợ phải mang thai chết, cần giải thích cặn kẽ, động viên để thai phụ tránh ảnh hưởng xấu cho lần mang thai lần mang thai sau THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 6.1 Tuyến xã Tư vấn chuyển tuyến xử trí thai chết tử cung có biến chứng nặng nề như: chảy máu , nhiễm khuẩn, gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ 6.2 Tuyến huyện tuyến cao 6.2.1 Ngun tắc chung Khơng vội vàng xử trí - Chỉ định điều trị sau có chẩn đốn xác chuẩn bị đầy đủ - Làm xét nghiệm: cơng thức máu, phân loại nhóm máu, chức đơng máu tồn bộ, đặc biệt lượng fibrinogen máu, số xét nghiệm cần thiết khác - Nếu xét nghiệm có tượng rối loạn chức đơng máu phải điều trị rối loạn đặt vấn đề giải thai lưu Các thuốc sử dụng để điều chỉnh rối loạn đong máu: + Fibrinogen truyền tĩnh mạch + Máu tươi toàn phần + Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: E.A.C, Transamine 250mg x 2-4 ống/ngày Những trường hợp dù xét nghiệm chức đơng máu bình thường cần chuẩn bị sẵn máu tươi chế phẩm Fibrinogene, để điều trị có biến chứng rối loạn đơng máu thứ phát xảy (Một số tác giả sử dụng Heparin để điều trị với liều từ 50000 - 100000 đv, nhiên vấn đề cần nghiên cứu thêm để áp dụng mà khơng gây tai biến.) Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Những nguy đáng lưu ý thai chết lưu dễ bị nhiễm khuẩn sau vỡ ối sau thai, rau chảy máu nặng rối loạn chức đông máu, đờ tử cung.Vì cần phịng chống nhiễm khuẩn tốt, dùng kháng sinh toàn thân, liều cao phối hợp kháng sinh 5-7 ngày 6.2.2 Nong cổ tử cung, nạo - Nạo buồng tử cung áp dụng cho trường hợp thai chết mà thể tích tử cung nhỏ tử cung có thai tháng chiều cao tử cung < cm - Phải giảm đau cho bệnh nhân trước nạo, dùng thuốc tăng co tử cung kháng sinh Khơng để sót tổ chức nhau, thai - Chú ý theo dõi đề phòng chảy máu, biến chứng rối loạn đông chảy máu sau nạo 6.2.3 Khởi phát chuyển Khi chẩn đoán khẳng định thai chết, cần phát khởi chuyển để tống thai Phản ứng bệnh nhân khác hình thức xử trí Một số bệnh nhân đồng ý khởi phát chuyển ngay, số khác cần đợi thời gian định (có thể vài vài ngày) để họ ổn định tinh thần Cả hai trường hợp chấp nhận Khi thai chết tử cung từ 3-4 tuần, lượng fibrinogen máu giảm, dẫn tới rối loạn đông máu-chảy máu Khởi phát chuyển bắt đầu với việc chuẩn bị bệnh nhân sau truyền ơxytơxin tĩnh mạch Bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cần ý để tránh nguy vỡ tử cung Thai chết lưu sớm xử trí việc đặt dung cụ nong đưa thai Ở phụ nữ có thai chết lưu trước 28 tuần tuổi, khởi phát chuyển prostaglandin E2 đặt âm đạo (misoprostol đặt âm đạo) dùng đường uống và/ ôxytôxin (thường áp dụng phụ nữ có sẹo mổ tử cung) Đối với phụ nữ có thai chết lưu sau 28 tuần tuổi nên dùng liều thấp Prostaglandin E2 misoprostol không nên dùng phụ nữ có tiền sử phẫu thuật tử cung có nguy vỡ tử cung 6.2.4 Đánh giá nguyên nhân: Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Ngồi nguyên nhân rõ ràng như: dây rốn thắt nút, quấn cổ…cần tìm hiểu yếu tố nguy bệnh lý từ phía mẹ như: tiểu đường, nhiễm khuẩn, cao huyết áp…và phía thai phần phụ thai: làm giải phẫu bệnh lý, thử máu, ni cấy, phân tích nhiễm sắc thể… Có tới 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân Tuy nhiên việc đánh giá nguyên nhân thai chết tác động tới việc ước lượng tần số xuất giúp cải thiện tốt hoạt động tư vấn, quản lý thai nghén, hệ thống chẩn đoán thời kỳ mang thai phụ nữ quản lý thai DỰ PHÒNG Việc dự phòng thai chết tử cung vấn đề khó khăn nhiều trường hợp khơng tìm nguyên nhân, nhiên giảm dược tỷ lệ thai chết làm tốt việc sau: - Đăng ký quản lý thai nghén, tư vấn tốt cho bà mẹ mang thai từ tuần lễ đầu tiên, trọng chế độ dinh dưỡng làm việc, tránh lao động nặng, lao động môi trường độc hại Khơng để sót trường hợp thai q ngày sinh - Phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm bệnh lý mẹ trước mang thai Thận trọng dùng thuốc cho phụ nữ có thai - Khi nghi ngờ thai chết lưu: Nếu tuyến xã phải tư vấn chuyển lên tuyến trên, tuyến phải cho nhập viện điều trị kịp thời Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa CHẢY MÁU SAU SINH Mục tiêu học tập Phân loại nguyên nhân chảy máu sau đẻ Lựa chọn xử trí ban đầu chảy máu sau đẻ Lựa chọn biện pháp phòng chống cho trường hợp ĐẠI CƯƠNG Chảy máu sau sinh biến chứng trầm trọng, tai biến sản khoa Ngày nay, nhờ tiến hồi sức cấp cứu làm giảm trầm trọng biến chứng Chảy máu sau đẻ nguyên nhân gây tử vong sản khoa, đặc biệt có biểu rối loạn đông máu Biến chứng thường xảy bất ngờ cần phải có biện pháp dự phịng điều trị tích cực Chảy máu sau đẻ lượng máu 500ml choáng máu xảy sau đẻ thường xảy 24 đầu Tuy nhiên, số trường hợp lượng máu ảnh hưởng đến tổng trạng chung sản phụ, tuỳ theo thể trạng bệnh lý trước Tần suất: Trong y văn đẻ đường tần suất chảy máu 300ml 18%- 26%, chảy máu nặng 1000ml từ - 4,5% sau đẻ 6% sau mổ lấy thai Chảy máu xảy sau đẻ nguyên nhân: - Bệnh lý thời kỳ sổ rau: sót rau, đờ tử cung - Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn - Bệnh lý rối loạn đông máu (rất gặp) BỆNH LÝ THỜI KỲ SỔ RAU 2.1 Sót rau Rau sót nhiều tử cung gây chảy máu 2.1.1 Rối loạn co bóp tử cung Đờ tử cung nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp Ngược với đờ tử cung tăng trương lực tử cung dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt lỗ cổ tử cung sừng tử cung làm rau bị cầm tù vòng thắt 2.1.2 Bám bất thường bánh rau 27 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Rau cài lược (rau bám chặt, rau bám vào tử cung, rau xuyên tử cung) loại gặp, tỷ lệ 1/10.000 đẻ, xảy trường hợp bất thường niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung 2.1.3 Bất thường vị trí bánh rau Rau bám đoạn dưới, vách tử cung dị dạng, vùng tử cung mỏng Hoạt động tử cung vùng hiệu để bong rau Nguy rau cài lược chỗ bám cao Điều trị: định kiểm sốt lịng tử cung trường hợp chảy máu sót rau Đối với trường hợp sau sổ thai rau khơng bong, nghiệm pháp bong rau âm tính, chảy máu nhiều phải bóc rau nhân tạo, khơng kết mổ cắt tử cung bán phần 2.1.4.Dự phòng Lý tưởng phải dự phòng trường hợp chảy máu sau đẻ: + Tôn trọng nguyên tắc thời kỳ sổ rau + Nếu xử trí tích cực giai đoạn cần phải thực kỹ thuật + Kiểm tra kỹ bánh rau, trường hợp sót rau phải kiểm tra lịng tử cung 2.2 Đờ tử cung 2.2.1 Nguyên nhân: đờ tử cung xaỷ trường hợp sau - Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật - Nhược tử cung chuyển kéo dài - Tử cung giãn mức song thai, đa ối, thai to - Tử cung trương lực sau đẻ nhanh - Sót rau, màng rau buồng tử cung - Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng - Đờ tử cung sử dụng thuốc: Sau gây mê thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau sổ thai Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung: 28 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Đờ tử cung cịn phục hồi: tình trạng tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt vùng rau bám; tử cung đáp ứng với kích thích học thuốc - Đờ tử cung không hồi phục: tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích 2.2.2 Triệu chứng chẩn đoán - Chảy máu: chảy máu sau sổ rau triệu chứng phổ biến Máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt - Tử cung nhão, mềm co hồi khơng co hồi, khơng có khối an tồn rau sổ 2.2.3 Xử trí Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu hồi sức - Dùng biện pháp học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang - Làm lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục - Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp tiêm vào tử cung, tử cung không co tiêm bắp Ergometrine 0,2mg(cũng truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh ) - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị 500 ml dung dịch glucoza 5% - Truyền dịch chống choáng - Trong đầu 15 phút xoa đáy tử cung lần, kéo dài phút có cảm giác tử cung co cứng thành khối tay Tuy nhiên sau xoa bóp tử cung, tiêm ôxytôxin Ergometrin máu tiếp tục chảy ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần ) - Tuyến xã: Nếu khơng cầm máu mời tuyến hỗ trợ chuyển tuyến 29 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Tuyến huyện: Xử trí trên, khơng cầm máu mổ cắt tử cung bán phần 2.2.4 Dự phòng Trong trường hợp chuyển kéo dài tử cung bị giãn mức thai to, đa ối, trường hợp rạ đẻ nhiều lần nên: - Theo dõi đẻ biểu đồ chuyển - Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin vai trước sổ sau sổ thai phải chắn khơng cịn thai thứ - Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ơxytơxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát xoa tử cung - Misoprostol 200 mcg x viên đặt trực tràng sau sổ rau Hình Ðờ tử cung xử trí ép tử cung tay 2.3 Lộn lòng tử cung Là biến chứng gặp, nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đaý tử cung sổ rau Triệu chứng thường gặp đau dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn Mót rặn gặp hai trường hợp sau đẻ, khối máu tụ âm đạo, tiểu khung lộn lịng tử cung 30 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Khám bụng: Tuỳ theo mức độ thấy lõm đáy tử cung, khơng sờ thấy tử cung vệ Khám âm đạo thấy khối tử cung âm đạo, mềm, đau, co bóp, có vịng thắt tử cung khối Xử trí: chẩn đốn sớm đẩy tử cung trở lại, sau tiêm ơxytơxin phải giữ tay lịng tử cung để kiểm sốt co bóp tử cung, thất bại phải mổ cắt tử cung Hình Ðẩy tử cung trở lại lộn lòng tử cung 2.4 Rau cài lược Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung khơng cịn tốt nên gai rau bám trực tiếp vào tử cung (khơng có lớp xốp ngoại sản mạc), có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp tử cung Có thể phần bánh rau bám vào lớp hay toàn bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài lược thành loại sau: - Rau cài lược toàn phần: Toàn bánh rau bám vào lớp tử cung khơng bong không chảy máu - Rau cài lược bán phần: phần bánh rau bám sâu vào tử cung bánh rau bong phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co lớp tử cung mức độ bong rau - Có mức độ cài gai rau: + Rau bám chặt + Rau bám xuyên tử cung + Rau xuyên thủng tử cung, bám vào tạng lân cận 31 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 2.4.1 Triệu chứng lâm sàng - Nếu rau cài lược tồn phần sau sổ thai rau không bong, không chảy máu - Nếu rau cài lược bán phần sau thai sổ, rau không bong hết nên không sổ được, chảy máu nhiều hay tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp - Chỉ chẩn đốn chắn dựa vào thử bóc rau khơng kết hay bóc phần máu chảy nhiều - Cần ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù): Trường hợp bánh rau bong khơng sổ tự nhiên bị mắc kẹt tử cung vòng thắt lớp đan Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trường hợp tử cung hai sừng, cần cho tay vào buồng tử cung lấy rau bánh rau bong hồn tồn 2.4.2 Xử trí - Nếu máu chảy thời kỳ sổ rau rau khơng bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung Hình Bóc tay - Nếu bóc rau khơng rau bám xuyên vào tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu sau mổ - Trường hợp rau tiền đạo cài lược phải cắt tử cung bán phần thấp cắt tử cung hồn tồn để cầm máu 32 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Tuyến xã: Nếu chảy máu rau chưa bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung dùng ơxytơxin Nếu rau khơng bong khơng chảy máu chuyển tuyến - Tuyến huyện: Bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung, bóc khơng cắt tử cung bán phần CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC 3.1 Vỡ tử cung Xem "Vỡ tử cung" 3.2 Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn 3.2.1 Nguyên nhân - Về phía mẹ: Tầng sinh mơn rắn người sinh so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề có sẹo cũ tầng sinh mơn - Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngược - Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ forceps, giác hút 3.2.2.Chẩn đoán: Sau sổ thai thấy máu chảy ra, nhìn thấy máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn: - Độ I: Rách da niêm mạc âm đạo - Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo phần tầng sinh môn (thường hành hang) -Độ III: Rách tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm - Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng 3.2.2 Xử trí - Gây tê chỗ sử dụng thuốc giảm đau - Khâu phục hồi sau sổ rau biết tử cung khơng cịn sót rau - Khâu từ ngồi, từ lớp sâu đến nơng, khâu mũi rời, mũi cách rau 0,5 cm Mũi khâu lớp niêm mạc phải đỉnh vết rách 0,5-1cm - Khâu lớp: lớp niêm mạc lớp catgut, lớp da không tiêu; Không để khoảng trống lớp, không để lệch chồng mép 33 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Riêng rách tầng sinh mơn độ IV, phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền sản dịch nước tiểu gây nhiễm khuẩn chỗ, nên khâu phục hồi sau hết thời kỳ hậu sản Hình Rách âm đạo - tầng sinh môn kỹ thuật khâu 3.2.3 Chăm sóc - Giữ vết khâu ln sạch: phải rửa âm hộ ngày 2-3 lần sau đại tiện, tiểu tiện - Giữ vết khâu khô: Sau rửa phải thấm khô - Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón - Nếu vết khâu phù nề cần cắt sớm - Cắt sau ngày 3.2.4 Dự phòng : - Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ - Giữ tầng sinh môn phương pháp sổ thai - Đỡ đẻ kỹ thuật - Cắt tầng sinh mơn có định 3.3 Rách cổ tử cung 3.3.1 Nguyên nhân Tất trường hợp chảy máu sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung Tần suất gặp 11% so, 4% rạ Rách thường hai vị trí 3- giờ, kéo lên đến vịm âm đạo, rách cổ tử cung lên đến đoạn Rách cổ tử 34 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa cung gặp sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai 3.3.2 Chẩn đoán: Sau sổ thai rau máu nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở không liên tục, chảy máu(lưu ý vị trí giờ) Rách nông: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo - cổ tử cung Rách sâu: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo -cổ tử cung, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung, rách bàng quang tổn thương trực tràng 3.3.2 Xử trí Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách, khâu phục hồi vết rách mũi rời Trường hợp rách âm đạo, ngồi phúc mạc khâu đường dưới, phúc mạc phải phẫu thuật Hình Khâu vết rách cổ tử cung BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG CHẢY MÁU 4.1 Nguyên nhân Chảy máu bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, gặp bệnh lý sản khoa rau bong non, thai chết tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, số bệnh lý nội khoa khác viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu,… 4.2 Các yếu tố chẩn đoán sinh học - Tăng thời gian Quick - Tăng thời gian hoạt hoá cephaline 35 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Giảm số lượng tiểu cầu - Giảm fibrinogen - Giảm tỷ lệ yếu tố II, V, giảm Antithrombin III, tăng sản phẩm thoái hoá fibrin(PDF) 4.3 Điều trị - Điều trị: bổ sung yếu tố thiếu: truyền máu tươi, Plasma tươi, cung cấp yếu tố đông máu Fibrinogen cô đặc định trường hợp giảm Fibrinogen nặng - Heparin sử dụng chảy máu sản khoa - Sau điều chỉnh yếu tố đơng máu ngừng chảy máu, nên dự phịng tắc mạch huyết khối Calciparin 21 ngày - Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị số trường hợp có định ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU SINH - Sử dụng biểu đồ chuyển để phát chuyển bất thường phải xử trí thích hợp - Sử dụng thuốc tăng giảm co đinh, liều lượng - Đỡ đẻ kỹ thuật - Kiểm tra rau màng rau tránh để sót rau, sót màng - Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát tổn thương - Tư vấn vận động thực sinh đẻ có kế hoạch 36 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa THAI GIÀ THÁNG Mục tiêu học tập Phân tích q trình sinh lý bệnh học thai già tháng Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thai già tháng Lựa chọn cách xử trí thai ngày sinh ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Thời gian thai nghén bình thường trung bình tháng 10 ngày hay 285 ngày (10 ngày tính từ ngày đầu kinh cuối cùng) Thai nghén gọi già tháng tuổi thai theo lý thuyết vượt 42 tuần 294 ngày 1.2 Tỷ lệ Khoảng 3- 12% thai nghén vượt tuần 42, thực tế tỷ lệ thai già tháng khơng vượt q 4% (do khơng nhớ ngày kinh cuối xác, thời gian phóng nỗn chậm) Tỷ lệ biến chứng mẹ thai gia tăng theo tuổi thai, tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ tuần thứ 41 42, gấp đôi vào tuần 43 cao gấp - lần vào tuần 44 so với thai đủ tháng Biến chứng cho mẹ mổ lấy thai tăng gấp đôi với chảy máu, nhiễm trùng, bục vết thương Vấn đề chẩn đoán xử trí thai già tháng quan trọng tử vong sơ sinh cao, gấp lần so với trẻ sinh khoảng 38 - 41 tuần NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân thai già tháng chưa biết rõ Tuy nhiên có số yếu tố nguy như: thai vô sọ, thiếu sulfatase rau thai, sử dụng progesteron kéo dài, tiền sử sinh ngày Nguyên nhân thường gặp tính tuổi thai khơng xác SINH LÝ BỆNH HỌC Bánh rau nước ối đóng vai trị quan trọng q trình vận chuyển chuyển hóa sinh học thai nhi Trong thai già tháng, lượng nước ối giảm dần, bánh rau thối hóa dần dẫn đến giảm dòng máu bánh rau chất dinh dưỡng 37 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa đến thai Do thai bị suy trường diễn tử cung chết tử cung chết chuyển (do có go tử cung) Vì vậy, thai già tháng thai nghén bị đe dọa, thiếu ôxy nguyên nhân suy thai, thai đẻ sống có biểu tổn thương đặc biệt theo kiểu gầy, bị nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su CHẨN ĐOÁN 4.1 Lâm sàng - Hỏi bệnh sử để định tuổi thai: + Kinh cuối cùng: lấy mốc ngày đầu kinh cuối để tính tuổi thai + Thời gian thụ tinh: có điều trị vơ sinh, mốc có giá trị để chẩn đoán tuổi thai + Lần thăm khám sản khoa đầu tiên: có làm phản ứng sinh học, siêu âm để chẩn đoán thai sớm (trong q đầu) có giá trị + Thời gian xuất thai máy: so thường vào tuần thứ 18 tuần, rạ tuần 16 + Giảm cử động thai xảy đột ngột thai phụ có thai đạp nhiều, cần phải xem xét nghiêm túc - Đo bề cao tử cung giảm qua lần thăm kèm với giảm lượng nước ối (có tính chất gợi ý) 4.2 Xét nghiệm bổ sung - Siêu âm sớm (đặc biệt quý đầu) giúp chẩn đốn xác tuổi thai - Siêu âm muộn xác thấy lượng nước ối bánh rau vơi hóa gợi ý chẩn đoán - Doppler: Phương pháp cho phép khảo sát tình trạng huyết động học thai tuần hồn rau thai để tiên lượng suy thai - Monitor thai để tìm suy thai mãn (thử nghiệm khơng đả kích lần/ tuần thử nghiệm kích) - Soi ối: tìm dấu hiệu suy thai mãn, thấy ối màu vàng màu xanh - Chọc hút nước ối: cho khẳng định thai trưởng thành mà khơng cho phép chẩn đốn thai già tháng 38 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Chụp X quang để tìm điểm hóa cốt: điểm Béclard (đầu xương đùi) Điểm TOD (đầu xương chày ) Tỷ lệ âm tính giả cao sử dụng Hiện khơng có tiêu chuẩn cho phép khẳng định chắn thai già tháng, nhiên tốt dựa vào: - Ngày kinh cuối - Siêu âm - Lượng nước ối: Nước ối Sau loại trừ sai lầm lớn tuổi thai, khả theo dõi chặt chẽ lúc cuối thời kỳ thai nghén để phát suy thai Dù nữa, thai nghén vượt 41 tuần ngày phải có ý kiến bác sĩ sản khoa theo dõi đỡ đẻ BIẾN CHỨNG CỦA THAI QUÁ NGÀY 5.1 Nguy cho mẹ - Gia tăng khả mổ lấy thai đẻ có can thiệp thủ thuật - Chảy máu sau sinh - Nằm viện dài ngày có nhiều biến chứng 5.2 Nguy cho thai - Thiểu ối (thiểu rau thai) + Chèn ép dây rốn + Suy thai + Tử vong thai đột ngột - Rối loạn trưởng thành thai (chiếm tỷ lệ 10- 20% thai ngày) - Hội chứng hít phân su: 25-30 % thai 42 tuần có phân su dịch ối - Thai lớn: gây đẻ khó, tổn thương xương gãy xương để lại chứng thần kinh chỗ lâu dài THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ THAI GIÀ THÁNG 6.1 Tuyến xã Chuyển thai phụ lên tuyến sau tư vấn 6.2 Tuyến huyện trở lên 6.2.1 Nhập viện 39 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Nếu tuổi thai 41 tuần phải theo dõi sát, sản phụ xác định độ trưởng thành tình trạng sức khoẻ thai nhi Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai, hướng dẫn cho thai phụ đếm cử động thai bắt đầu vào định ngày Bình thường thai cử động 10 lần thời gian 12 Nếu số lần cử động thai giảm dần hay giảm đột ngột dấu hiệu suy thai Ví dụ sau mà không thấy thai máy cần cảnh giác Sau 12 khơng thấy thai máy thai chết Theo dõi số nước ối siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối lần/tuần Thiểu ối định nghĩa số nước ối < túi ối lớn < x 2cm) Thiểu ối có liên quan đến nguy cao suy thai tử vong sơ sinh Theo dõi suy thai máy monitor: hai thử nghiệm hay dùng thử nghiệm khơng đả kích (non-stress test) thử nghiệm đả kích (contraction stress test) test vê núm vú test truyền oxytocin Thử nghiệm làm lần/tuần Chỉ định mổ lấy thai có xuất Dip II 6.2.2 Chấm dứt thai kỳ - Trong trường hợp bất tương xứng đầu chậu nên mổ lấy thai - Nếu có tình trạng suy thai: mổ lấy thai - Trong trường hợp khác thai trưởng thành, thai không suy, tiến hành làm test đả kích, dương tính phải mổ lấy thai Nếu âm tính, phải khởi phát chuyển đánh giá số Bishop để tiên lượng khả gây chuyển Bảng số Bishop điểm điểm điểm điểm Độ mở CTC (cm) 1-2 3-4 5-6 Độ xoá CTC (%) 0-30 40 - 50 60 - 70 >=80 Độ lọt thai -3 -2 -1 - +1 - +2 Mật độ CTC Cứng Vừa Mềm Hướng CTC Sau Trung gian trước Điểm Đánh gía 40 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Nếu CTC mở, số Bishop 5, gây chuyển truyền Oxytocin Trong giục sinh phải theo dõi sát tim thai monitoring thai suy nhanh - Nếu CTC không mở, số Bishop 5, nên kết hợp với phương pháp thăm dò khác theo dõi cử động thai, siêu âm đánh giá số nước ối, monitoring để định gây chuyển theo dõi tiếp - Trong trường hợp gây chuyển dạ, làm mềm CTC misoprostol 50mcg đặt âm đạo - Nếu trình chuyền thất bại xuất suy thai phải mổ lấy thai 6.3 Chăm sóc em bé Cần phải xem lại trẻ sơ sinh có bị bong da hay khơng, rau, ối Khi xác định thai già tháng, cần phải thực biện pháp săn sóc đặc biệt, hút kỹ phân su đường hô hấp, điều chỉnh toan biến dưỡng, tiêm Vitamin K1, kháng sinh dự phòng theo dõi phát triển trẻ Lưu ý: chẩn đoán thai già tháng dựa vào dấu hiệu nghi ngờ Do địi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát bệnh nhân định xử trí lúc, tránh can thiệp thai chưa đủ tháng, khơng để xảy tình trạng suy thai tử vong thai bụng mẹ rau già cỗi thối hóa 41