Bg phu san 2 2017 phan 1 2498

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bộ Môn Sản BÀI GIẢNG PHỤ SẢN II (Đối tượng Y Đa Khoa) Đơn Vị Biên Soạn Khoa Y Tham Gia Biên Soạn BS CK1 TRẦN VĂN HÙNG BS CK1 NGUYỄN THỊ DIỄM THÚY THS BS HUỲNH THANH PHONG BS HUỲNH DUY ANH BS PHẠM THỊ THƯƠNG LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA THĂM DÒ TRONG PHỤ KHOA 11 ĐẺ KHÓ 21 NGÔI NGƯỢC 29 NGÔI MẶT, NGÔI TRÁN, NGƠI THĨP TRƯỚC, NGƠI NGANG 37 ĐA ỐI 48 THIỂU ỐI 54 ỐI VỠ SỚM, ỐI VỠ NON 58 SUY THAI 67 10 RAU BONG NON 76 11 RAU TIỀN ĐẠO 85 12 VỠ TỬ CUNG 91 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA Mục tiêu học tập Trình bày định, chống định kết số phương pháp thăm dò thường sử dụng sản khoa SOI ỐI Soi ối lần thực Saling vào năm 1961, cho phép nhìn thấy nước ối qua màng ối nhờ vào hệ thống ánh sáng lạnh Xét nghiệm nên thực từ tuần 37 trở Soi ối phương pháp thực đơn giản, để quan sát màu sắc nước ối Tuy nhiên giải thích kết phải tinh tế Nếu xuất ối xanh dấu hiệu báo động 1.1 Chỉ định Trong trường hợp thai nghén có nghi ngờ thai suy ối chưa vỡ 1.2 Chống định - Nhiễm trùng âm đạo - Rau tiền đạo - Thai chết tử cung (vì nguy làm ối vỡ nhiễm trùng nặng sau vỡ ối) - Ngôi ngược 1.3 Kết - Nước ối bình thường: Màu trong, có vài nụ chất gây chuyển động - Nước ối có màu vàng: dấu hiệu cho thấy có phân su cũ nước ối, có tình trạng thai suy trước Biểu khơng có ý nghĩa rõ ràng thai suy hay không - Nước ối màu xanh đặc, chứng tỏ có thải phân su - Đơi quan sát nước ối bị hạn chế chất nhầy cổ tử cung nhiều đặc, trường hợp thiểu ối CHỌC BUỒNG ỐI 2.1 Chỉ định 2.1.1 Chỉ định chọc buồng ối giai đoạn đầu thời kỳ có thai (từ 16 -17 tuần) - Tiền sử có bị bệnh có tính chất di truyền rối loạn nhiễm sắc thể hay rối loạn chuyển hố Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Sản phụ có chồng bị bệnh liên quan đến rối loạn nhiễm sắc thể - Các sản phụ tuổi 40 - Các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý có tính chất di truyền: + Các bệnh rối loạn nhiễm sắc thể ( tam thể 21, nhiễm sắc thể giới tính X…) + Các bệnh có rối loạn chuyển hố: chuyển hố đường, mỡ, axit amin rối loạn chuyển hoá khác - Các dị dạng thai: bệnh não nhỏ, khơng có sọ, bệnh thoát vị não, não úng thuỷ, nứt đốt sống… 2.1.2 Chỉ định chọc buồng ối giai đoạn muộn (thai lớn 24 tuần) - Sản phụ có nhóm Rhesus (-) - Sản phụ bị bệnh có ảnh hưởng đến thai như: bệnh cao huyết áp mãn, rối loạn cao huyết áp thời kỳ có thai, bệnh thận, bệnh thiếu máu mãn - Sản phụ nhiều tuổi có tiền sử đẻ dị dạng - Thai phát triển phát qua khám lâm sàng không rõ nguyên nhân - Thai suy mãn bệnh lý mẹ thai - Cần xác định trưởng thành thai - Chọc ối để điều trị Hình Chọc buồng ối 2.2 Phân tích kết - Định lượng Bilirubin để chẩn đoán bất đồng nhóm máu mẹ - - Xác định phân su nước ối để chẩn đoán suy thai Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Định lượng estriol để chẩn đoán phát triển thai - Định lượng hPL để chẩn đoán phát triển trưởng thành thai rau thai - Định lượng số men nước ối: + Định lượng phosphatase kiềm, lacticodehydrogenase: tăng trường hợp thai thiếu oxy + Định lượng transaminase: có giá trị tiên lượng xấu tăng - Định lượng Creatinin axit uric để xác định độ trưởng thành thận thai nhi - Định lượng chất phospholipid để xác định độ trưởng thành phổi thai - Phân tích tế bào học để chẩn đoán bệnh liên quan đến di truyền - Định lượng AFP để chẩn đoán dị dạng hệ thần kinh Hình Một số phát qua chọc buồng ối XÉT NGHIỆM SINH HOÁ 3.1 Định tính hCG nước tiểu Hiện nay, việc định tính hCG nước tiểu để phát có thai thường thực cách sử dụng que thử thai nhanh Xét nghiệm cho kết dương tính nồng độ hCG từ mức 25 IU/l - Nếu kết dương tính: Khả có thai - Nếu kết âm tính: cần làm lại sau vài ngày bỏ qua thai nghén giai đoạn sớm Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Que thử thai nhanh 3.2 Định lượng -hCG huyết Hiện nay, người ta sử dụng phương pháp miễn dịch để định lượng hCG huyết Các phương pháp cho phép phát nồng độ thấp -hCG theo dõi diễn biến -hCG định lượng liên tục Từ ngày thứ 10 - 20 sau thụ thai, -hCG tăng gấp đôi sau 14 ngày Đỉnh cao -hCG đạt tuần thứ thai kỳ Định lượng -hCG huyết giúp: - Chẩn đoán sớm thai nghén: định lượng -hCG trước chậm kinh (khoảng 10 ngày sau trứng rụng) - Chẩn đoán theo dõi bất thường thai nghén: + Chẩn đốn thai ngồi tử cung: bình thường -hCG tăng gấp đơi sau 48 giờ, thấp nghi ngờ thai ngồi tử cung Có 50% trường hợp thai ngồi tử cung có nồng độ -hCG thấp 800UI/l Khi nồng độ -hCG cao 2000UI/l, siêu âm khơng thấy hình ảnh thai tử cung phải nghi ngờ thai ngồi tử cung Khi nồng độ -hCG 2000UI/l khơng có chứng thai tử cung siêu âm, cần phải định lượng -hCG nhiều lần + Chẩn đoán theo dõi bệnh tế bào nuôi cần phải phối hợp định lượng -hCG với siêu âm -hCG thường cao 100.000 UI/l + Sàng lọc huyết mẹ tháng thai kỳ, kết hợp với định lượng AFP Estriol để phát hội chứng Down Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Kết -hCG (mIU/ml) Âm tính 25 – tuần – 130 – tuần 75 – 2.600 – tuần 850 – 20.800 – tuần 4.000 – 100.200 – 12 tuần 11.500 – 289.000 12 – 16 tuần 18.300 – 137.000 16 – 29 tuần 1.400 – 53.000 29 – 41 tuần 940 – 60.000 Bảng Giá trị -hCG thay đổi theo tuổi thai 3.3 AFP (alpha-foetoprotein) AFP tổng hợp chủ yếu gan thai nhi, thải trừ qua nước tiểu vào buồng ối lưu thơng vào tuần hồn mẹ Trong nước ối nồng độ tối đa từ 2545mg/l vào tuần 12 - 15 Trong máu mẹ, nồng độ tối đa đạt tuần 29 – 32 AFP kết hợp với định lượng cholinesterase để phát tật hở cột sống bất thường nhiễm sắc thể SIÊU ÂM 4.1 Siêu âm chẩn đoán tháng đầu thai kỳ - Xác định có thai hay khơng, vị trí túi thai - Xác định số lượng thai - Xác định tim thai: Nếu siêu âm qua đường bụng thấy tim thai lúc thai khoảng 6,5 tuần, qua đường âm đạo thấy thấy tim thai lúc thai 5,5 tuần - Xác định tuổi thai: Xác định tuổi thai dựa theo kích thước túi thai (GS: gestational sac), túi ối (amniotic sac: AS), chiều dài đầu - mông (CRL: Crown-rump length), đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi Khi tuổi thai tăng dần mức Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa độ xác việc xác định tuổi thai phương pháp siêu âm giảm Khi tuổi thai từ 6-16 tuần, sai số chẩn đoán tuổi thai siêu âm ± ngày Khi tuổi thai từ 17-24 tuần, sai số ± đến 10 ngày; thai sau 24 tuần, sai số phương pháp khoảng 2-3 tuần - Khảo sát bất thường thai: thai tử cung, thai trứng, thai lưu, sẩy thai, bóc tách màng đệm, thai dụng cụ tránh thai buồng tử cung - Khảo sát bất thường tử cung phần phụ kèm thai nghén như: u xơ tử cung, khối u buồng trứng, dị dạng tử cung Hình Siêu âm thai tuần thứ tuần thứ thai kỳ Hình Hình ảnh song thai giai đoạn sớm thai kỳ 4.2 Siêu âm chẩn đoán tháng tháng cuối thai kỳ - Khảo sát hoạt động tim thai: vị trí, tần số, nhịp tim thai - Xác định số lượng thai Nếu xác định đa thai, cần ghi nhận thơng tin rau thai điều cần cho xử trí lâm sàng Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa + Đặc điểm, số lượng, độ dày bánh rau + Dấu hiệu Delta (2 màng ối, màng đệm) + Giới tính thai nhi: hai thai nhi khác giới tính ln có hai màng ối hai màng đệm Song thai đồng giới tính cịn phụ thuộc vào số yếu tố khác để tạo nên màng đệm + So sánh kích thước thai: khác biệt kích thước thai lớn 20% có mối tương quan với tỷ lệ mắc bệnh tử vong chu sinh cao - Khảo sát thai - Sự phát triển thai: Bằng việc đo kích thước đường kính lưỡng đỉnh (BPD: Biparietal diameter), chu vi vòng đầu (HC: head circumference) chiều dài xương đùi (FL: Femur length) Đánh giá trọng lượng thai phát triển thai thường dùng chu vi vòng bụng (AC: abdominal circumference) - Khảo sát bất thường cấu trúc giải phẫu chức thai - Ước định thể tích nước ối: theo phương pháp Phelan, bình thường số ối (AFI) giới hạn 5-25cm, 5cm nghi ngờ thiểu ối, 25cm đa ối - Khảo sát vị trí độ trưởng thành bánh - Dây rốn: bình thường dây rốn gồm động mạch tĩnh mạch - Khảo sát tìm khối bất thường tử cung phần phụ: tử cung dị dạng, u xơ tử cung, khối u buồng trứng Hình Siêu âm thai vào tuần thứ 17 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Siêu âm thai vào tuần thứ 30 Hình Khối u tiền đạo u xơ đoạn tử cung 4.4 Vai trò siêu âm hướng dẫn số thăm dị chẩn đốn tiền sản - Chọc dò ối: để đánh giá bất thường nhiễm sắc thể, định lượng AFP achetyl cholinesterase dịch ối để đánh giá tình trạng dị tật ống thần kinh - Chọc dò dây rốn áp dụng việc xử trí tình trạng thai nhi thiếu máu nặng Tuy nhiên, thủ thuật có mối tương quan với tỷ lệ tử vong cao thai nhi (1%) sử dụng với mục đích chẩn đốn di truyền - Chọc hút gai rau để khảo sát di truyền học MONITORING Sử dụng monitoring sản khoa để ghi liên tục nhịp tim thai co tử cung có thai chuyển 5.1 Mục đích - Phát số bất thường tim thai Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa phía xương cùng, hướng thai nhi lên trên, chuyển dần tay phía thân thai nhi,giữ cho chân thai nhi luôn áp vào bụng ngực giúp giãn nở phần mềm tốt - Sinh ngược có can thiệp phần: + Để sinh tự nhiên đến rốn, hỗ trợ sinh vai, tay đầu hậu + Khi mông sổ, thấy dây rốn căng phải kéo nhẹ dây rốn để đỡ căng (không đụng đến bụng thân thai nhi) + Hỗ trợ sinh vai: lúc vai lọt sổ, nhấc nhẹ thân thai nhi phía xương vệ người mẹ để vai sau tay sổ hạ thân thai nhi xuống để vai trước sổ Sau sổ vai tay, xoay nhẹ thân thai nhi vị trí nằm sấp (khơng để thai nằm ngửa) Nếu tay thai nhi giơ cao hay vòng sau gáy phải dùng thủ thuật hạ tay Trường hợp vai sau qua bờ tiểu khung vai trước cao (nằm vai sau) phải dùng thủ thuật Lovset (nắm hai đùi thai nhi với ngón tay phía trước, ngón phía sau đùi, quay thân thai nhi cho vai sau đưa phía trước, thường quay theo chiều kim đồng hồ, trình cánh tay bị đẩy xuống phía đến bờ cung xương vệ sổ Tránh ôm vào bụng thai nhi gây phản xạ thở trẻ Trường hợp cánh tay kẹt sau gáy, xử trí tình thủ thuật tương tự, đứa trẻ quay đủ 1800 trình quay cánh tay trước đẩy phía trước qua mặt đứa trẻ cuối xuống phía để sổ bên cung vệ Cùng trình thực cho cánh tay - Hỗ trợ sinh đầu hậu : Hai tay người đỡ đẻ ôm vào khung chậu thai nhi kéo nhẹ thai theo hướng xuống sau lúc người phụ đẩy đáy tử cung để đầu cúi tốt hạ chẩm số đến bờ khớp vệ, nâng thai ngược lên phía bụng mẹ để đầu thai ngửa dần, cằm, mặt phần lại đầu sổ khỏi âm hộ Sổ đầu hậu: + Thủ thuật Bracht (áp dụng trường hợp nhỏ, rạ, tầng sinh môn mềm giãn tốt): mông sổ đến rốn khối thân thai nhi, chân duỗi thẳng (người đỡ đẻ cầm chân) giữ cho lưng thai nhi luôn sát vào xương vệ 33 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa mẹ cộng với sức đẩy co tử cung sức ấn xương vệ, phần lại thai nhi sổ tự nhiên Hình Thủ thuật Bracht + Thủ thuật Mauriceau (áp dụng cho so, tầng sinh môn chắc) sau vai sổ để thai nhi nằm vắt mặt cẳng tay người đỡ Ngón trỏ ngón bàn tay đè vào hàm lưỡi tới đáy lưỡi thai (cẩn thận tránh làm rách hãm lưỡi thai) Mục đích giúp đầu hậu cúi tốt, dùng ngón trỏ ngón bàn tay lại đè lên vai gáy thai nhi tạo lực kéo theo phương hướng sau xuống dưới; Phải kéo tay, liên tục với co tử cung thật tốt đến hạ chẩm sổ đến bờ khớp vệ, lúc cho đầu ngửa dần cách nâng thai lên dần phía bụng mẹ để sổ mặt phần lại đầu + Ngồi cịn lấy đầu hậu Forceps Piper + Đại thủ thuật kéo thai ngược: thủ thuật can thiệp toàn sinh mông, phải gây mê chuẩn bị mổ 34 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Thủ thuật Mauriceau Ngày người ta định mổ lấy thai thay cho định đại kéo thai Chỉ định đại kéo thai: - Điều trị tiếp sau nội xoay thai - Ngôi mơng có dấu hiệu suy thai đủ điều kiện để sinh đường âm đạo tức - Áp dụng cho mông thiếu kiểu chân mông đủ 6.2.2 Chỉ định mổ lấy thai ngược - Con so, ngược ước lượng trọng lượng thai 3000 gram - Con rạ, ngược ước lượng trọng lượng thai to so với lần sinh trước - Tiền sử sinh khó lần sinh trước 35 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Con so, ngược, mẹ lớn tuổi - Ngôi ngược quý - Ngôi ngược sa dây rốn - Ngôi ngược suy thai chuyển - Ngôi ngược chuyển kéo dài, chuyển khó khăn 36 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa NGÔI MẶT, NGÔI TRÁN NGƠI THĨP TRƯỚC, NGƠI NGANG Mục tiêu học tập Kể nguyên nhân gây nên bất thường Mơ tả triệu chứng chẩn đốn ngơi bất thường Lựa chọn hướng xử trí thích hợp cho loại Khác với chỏm mà đầu cúi tốt, mặt, trán ngơi thóp trước ngơi đầu ngửa cúi không tốt Nguyên nhân thường gặp thường bất tương xứng đầu - chậu Việc chẩn đốn sớm ngơi bất thường có ý nghĩa quan trọng cho mẹ cho thai Trong trình chuyển ngơi mặt, ngơi thóp trước tiến triển đẻ qua đường âm đạo, trán ngang phải mổ lấy thai NGƠI MẶT 1.1 Định nghĩa Ngơi mặt ngơi đầu ngửa tối đa, mặt trình diện trước eo trên, vùng chỏm dựa vào lưng thai nhi Mốc mặt cằm, mặt kiểu cằm trước đẻ tương đối dễ mặt cằm sau Tỷ lệ mặt - 3/1000 đẻ Tiên lượng đẻ ngơi mặt thuận lợi so với ngơi chỏm 37 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa A Cằm trái trước B.Cằm phải trước C Cằm phải sau Hình Ngơi mặt 1.2 Ngun nhân Các yếu tố thuận lợi cho ngơi mặt mẹ, thai, phần phụ thai - Về phía mẹ : Do dị dạng tử cung, tử cung sừng, tử cung lệch hay đổ trước, có u xơ tử cung eo tử cung nhão người rạ đẻ nhiều lần - Về phía thai: Thai to, đầu to, u cổ, thai vô sọ, cột sống bị gù - Phần phụ: Rau tiền đạo, đa ối, dây rau quấn cổ 1.3 Cơ chế đẻ Người ta phân biệt mặt nguyên phát ngơi có từ trước chuyển ngơi mặt thứ phát xảy chuyển Đa số ngơi mặt thứ phát có tác giả cho mặt xảy chuyển Trong đẻ ngơi mặt, ngơi thai bình chỉnh khơng tốt, ối dễ vỡ, cổ tử cung xoá mở chậm, chuyển kéo dài Mốc mặt cằm, đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5 cm 1.3.1.Thì lọt Mặt trình diện tồn eo trên, lọt đối xứng, trung tâm tương ứng với trung tâm eo Kiểu cằm chậu trái trước gặp nhiều cằm chậu phải trước: Lọt xảy khơng khó khăn đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5 cm, đường kính lưỡng gị má 8,5 - cm lọt dễ dàng qua eo 38 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 1.3.2 Thì xuống quay Đây định có khả đẻ đường hay khơng, điều tuỳ thuộc vào tiến triển thuận lợi hay ngừng tiến triển Sự tiến triển thai phụ thuộc hoàn toàn vào hướng quay đầu - Đầu quay phía trước: Đối với kiểu sau đầu quay 1350 trước, với kiểu trước đầu quay 450 để lựa theo đường kính trước sau eo dưới, cằm hướng tới khớp mu Hiện tượng xuống tiếp diễn mỏm cằm thoát khỏi bờ khớp mu đầu cúi từ từ để sổ - Đầu quay phía sau: Kiểu cằm sau lọt khó đầu khó ngửa hẳn, cằm bị đưa vào hõm xương cùng, cổ không uốn dài Muốn cho xuống, tiểu khung phải tiếp nhận đường kính ức - thóp trước thai nhi 15 cm Do khung chậu bình thường khơng thể thích ứng với thai nhi bình thường, đẻ kiểu cằm sau thông thường giải mổ lấy thai 1.3.3 Thì sổ - Chỉ xảy kiểu trước Cắm xuống tới khớp mu, cổ ưỡn dài để cằm tới bờ khớp mu cố định Đầu bắt đầu cúi để sổ miệng, mũi, thóp trước đến trán cuối thượng chẩm Như đường kính thượng chẩm cằm 13,5 cm sổ cuối cùng, nên thai sổ dễ bị rách tầng sinh môn, cần cắt rộng tầng sinh môn tránh tổn thương phức tạp - Ở kiểu sau, không xuống không lọt được, đẻ bị ngừng lại ngơi mắc kẹt tiểu khung 1.4 Triệu chứng chẩn đoán 1.4.1Trong có thai: Thăm khám ngồi cho dấu hiệu gợi ý đầu ngửa - Nếu kiểu cằm sau: Nắn thấy bướu chẩm to, tròn, rắn, bướu chẩm lưng có rãnh gáy gọi dấu hiệu nhát rìu - Nếu kiểu cằm trước nắn dễ thấy chân tay, cằm hình móng ngựa rõ, khó thấy lưng, bướu chẩm rãnh gáy 39 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 1.4.1 Khi chuyển Khám chưa chuyển khó tử cung có co, khó nắn thấy dấu hiệu nhát rìu Thăm âm đạo: Phải thăm khám nhẹ nhàng, tránh chấn thương mặt, nhãn cầu Trong mặt sờ thấy mũi, chí sờ thấy bướu huyết nằm đối diện với cằm Cằm cứng hình móng ngựa, khơng sờ thấy thóp trước - Khi ối chưa vỡ: Đầu ối phồng, ngơi cao, khó xác định chẩn đoán Phải thăm khám cẩn thận, tránh làm ối vỡ dễ sa dây rốn - Khi ối vỡ, cổ tử cung xố mở rộng sờ thấy vịm mặt, sống mũi, hai hố mắt, lỗ mũi, hàm trên, miệng, hàm Nếu ối vỡ lâu, mặt phù nề, nhầm với ngơi mơng phân biệt hậu mơn hai ụ ngồi ln ln thẳng hàng miệng hai xương gò má điểm tạo thành góc tam giác Cũng cần phân biệt với trán, trán không sờ thấy cằm - Trường hợp thai vô sọ thường sổ mặt, mặt thai vô sọ không sờ thấy bướu chẩm, X quang không thấy hộp sọ - Kiểu ngơi xác định vị trí cằm : Cằm chậu trái trước: 20% Cằm chậu phải sau: 30% Cằm chậu phải trước: 27% Cằm chậu phải sau: 10% - Trường hợp nghi ngờ nên cho siêu âm chụp X quang để xác định chẩn đoán loại trừ thai dị dạng 1.5 Thái độ xử trí 1.5.1 Tuyến xã Tư vấn cho sản phụ gia đình chuyển lên tuyến 1.5.2 Tuyến huyện tuyến Dựa vào nguyên tắc: - Nếu khung chậu bình thường, cằm sau chưa cố định, hy vọng cho sinh tự nhiên / trường hợp cằm sau tự xoay thành cằm trước - Hướng quay đầu: Chỉ đẻ đường âm đạo cằm quay phía trước, khớp mu, phải theo dõi sát quay cằm sau trước lâu Chuyển kéo 40 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa dài, lọt giả, thai không tiến triển, thường gặp kiểu cằm quay phía sau cịn gọi cằm cùng, cằm đẻ phải mổ lấy thai Thai có nguy sa dây rốn, chèn ép dây rốn chẩm lưng, giảm tuần hoàn rốn - Sổ thai: Cằm, miệng, mũi, trán, thóp trước, xuất âm hộ, đến hạ chẩm Trong phải kiểm sốt kỹ phần thai nhi sổ dễ gây rách tầng sinh mơn NGƠI TRÁN 2.1 Đại cương Ngôi trán mà phần trán trình diện trước eo trên, tỷ lệ / 1000 trường hợp Là trung gian chỏm ngơi mặt Vì đường kính ngơi thượng chẩm - cằm 13,5 cm lọt qua đường kính chéo eo 12 cm nên ngơi trán khơng đẻ đường âm đạo Chẩn đốn sớm cho phép đặt định mổ lấy thai để tránh tất biến chứng cho mẹ thai 2.2 Cơ chế đẻ Mặc dù trán ngơi đẻ khó thường phải mổ lấy thai thai nhi đủ tháng, nhiên có trường hợp đẻ thai nhỏ Do đó, có hai tình cần phân biệt rõ: 2.2.1 Chuyển thai đủ tháng, trọng lượng thai bình thường Đầu cao, đường kính lọt ngơi thượng chẩm cằm 13,5cm khơng lọt được, phải mổ lấy thai 2.2.2 Đối với thai non tháng trọng lượng thai nhỏ Đây tình đặc biệt, đẻ đường âm đạo Thường gặp trọng lượng thai nhỏ, song thai thai non tháng Không quên đẻ khó, phải theo dõi cẩn thận - Thì lọt: Đầu lọt theo đường kính ngang chéo Đầu thai nhi giảm thể tích tượng chồng xương sọ, thường xuất bướu huyết sớm, trán dài theo khung chậu nhỏ, chẩm dài phía lưng - Thì xuống quay 41 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Ngơi xuống chậm khó, trán thường quay trước Mặt thai nhi nằm xương vệ, cằm thai nhi đối diện với bờ xương vệ Chẩm nằm dọc mặt trước xương Trục đầu thai nhi nằm trục trước - sau eo - Thì sổ: + Thì sổ thực ngơi mặt cằm trước: + Đầu cúi phần đầu thai nhi từ mũi đến hạ chẩm xuất âm hộ + Đầu ngửa: Hạ chẩm cố định vào âm hộ, đầu ngửa miệng cằm sổ Khi chẩm thai nhi sổ, tầng sinh môn dãn rộng nên định cắt tầng sinh môn để tránh rách sang chấn cho trẻ 2.3 Triệu chứng chẩn đốn 2.3.1 Khám lâm sàng Ngơi trán ngơi xảy thời kỳ chuyển nên chẩn đốn thời kỳ chuyển - Nhìn: Tử cung hình trứng tương ứng với ngơi dọc, đầu - Nắn: Nắn thấy đầu cao, cúi khơng tốt, bên bướu chẩm trịn đều, có rãnh gáy Đơi sờ thấy cằm phía đối diện biểu ngửa đầu - Thăm âm đạo: Người ta chẩn đốn trán cố định Tất ngơi cịn di động sau cúi tốt để trở thành ngơi chỏm Thăm âm đạo thấy: - Điểm mốc gốc mũi không bị biến dạng bướu huyết thanh, bên có gờ hố mắt nhãn cầu Các dấu hiệu âm tính quan trọng để chẩn đốn gián biệt với ngơi khác Trong ngơi trán sờ thấy gốc mũi thóp trước, khơng sờ thấy thóp sau khơng sờ thấy miệng cằm - Thóp trước với cạnh góc (Hình trám) - Để xác định kiểu ngơi dựa vào vị trí gốc mũi nằm phía so với khung chậu người mẹ: + Mũi chậu trái trước mũi chậu phải sau đường kính chéo trái + Mũi chậu phải trước mũi chậu trái sau đường kính chéo phải + Mũi chậu trái ngang mũi chậu phải ngang đường kính ngang 42 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 2.3.2 Cận lâm sàng Chụp X quang siêu âm có hai ưu điểm: - Chẩn đốn đặt sớm thấy đầu ngửa tăng ưỡn cột sống cổ - Loại trừ bất thường thai (Quái thai vô sọ, não úng thuỷ) 2.4 Thái độ xử trí Khi xác định ngơi trán bước xử trí sau: 2.4.1.Tuyến xã Theo dõi sát chuyển đẻ thuận để phát sớm, đặc biệt trường hợp cao, khơng lọt, chuyển kéo dài Nếu chẩn đốn trán cần chuyển lên tuyến 2.4.2 Tuyến huyện tuyến Các bước xử trí sau: - Khi ối chưa vỡ, cao lỏng nên chờ đợi xem tiến triển ngôi: + Nếu tiến triển không thuận lợi, không lọt được, chuyển kéo dài, định mổ lấy thai + Nếu tiến triển thuận lợi, ngơi có tự biến thành ngơi chỏm ngơi mặt lúc chuyển Có thể đẻ đường âm đạo - Khi màng ối vỡ, trán cố định, mổ lấy thai NGƠI THĨP TRƯỚC 3.1 Đại cương Ngơi thóp trước đầu ngửa nhẹ, trung gian trán chỏm Trong ngơi thóp trước, khơng thể sờ thóp sau khám Trong ngơi chỏm kiểu chẩm cùng, thóp sau ln sờ Hình Ngơi thóp trước 43 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa 3.2 Cơ chế đẻ Lọt xảy nhờ đầu cúi tốt, chuyển ngơi thóp trước thành chỏm Nếu không lọt, xuống quay ngơi khó khăn Đường kính lọt ngơi đường kính chẩm - trán:12 cm Sự biến dạng đầu bướu huyết thường xuất sớm trầm trọng Khi việc xác định ngơi gặp nhiều khó khăn Đầu thai nhi sổ phép quay dạng chữ S., điểm trục tạo xương vệ gốc mũi Đầu cúi cho phép sổ trán, thóp trước, chẩm hạ chẩm đến cố định vào đáy chậu, đầu ngửa cho mũi miệng, cằm sổ 3.3 Lâm sàng - Khám ngồi: có giá trị - Thăm khám âm đạo: Sờ thóp trước, điểm mốc ngơi trình diện trung tâm, gốc mũi sờ thấy ngoại vi khơng trung tâm ngơi trán Vị trí thóp trước xác định kiểu ngơi, phải trái, trước sau Kiểu trước thường gặp >80% 3.4 Thái độ xử trí Nếu tiến triển khơng thuận lợi: Ngôi không lọt lọt giả phải mổ lấy thai Phần lớn trường hợp tiến triển thuận lợi Thời gian chuyển sổ thai thường kéo dài, tỷ lệ can thiệp thời kỳ sổ thai cao NGƠI NGANG 4.1 Đại cương Ngơi ngang (ngơi vai) không thuận, thai không nằm dọc theo trục tử cung mà nằm ngang chếch Mốc mỏm vai Tỷ lệ ngang khoảng 0,3 - 0,5% Nguyên nhân: Ngôi ngang thường hay gặp sản phụ đẻ rạ so hay gặp chuyển thiếu tháng đủ tháng Bất luận nguyên nhân cản trở đầu thai lọt vào khung chậu dễ gây ngang Tương tự không thuận khác, song thai, đa ối, tiền đạo, khung chậu hẹp, hình dạng thai bất thường, tử cung dị dạng nguyên nhân thường gặp, nhiên nguyên nhân hay gặp tử cung, thành bụng nhão người rạ đẻ nhiều lần 44 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Kiểu ngang chếch, chếch ngơi tạm thời, biến thành ngơi dọc hay ngơi ngang vào lúc chuyển nên cịn gọi ngơi khơng cố định Hình Ngơi ngang 4.2 Triệu chứng chẩn đốn Cần phát ngơi vai sớm từ cuối thai kỳ hay từ đầu thời kỳ chuyển - Nhìn: Bụng bè ngang, đáy tử cung nằm gần rốn - Sờ nắn: + Không thấy cực thai phần thấp tử cung mà lại sờ cực hố hông + Nắn xương vệ khơng thấy trừ chuyển lâu, vai lọt vào tiểu khung Phải xác định thêm xem lưng đâu Nếu lưng trước sờ thấy diện phẳng, lưng sau sờ thấy chân tay lổn nhổn Thường lưng trước 45 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa Hình Bốn thủ thuật khám ngang - Thăm âm đạo: Thăm âm đạo phát thấy hố chậu rỗng, phần thai trình diện khơng bình thường Vai tưởng nhầm với mơng, song xương sườn tạo nên cảm giác đặc biệt Nếu chuyển lâu, vai lọt chặt vào tiểu khung thường kèm với sa cánh tay vào âm đạo, thị ngồi âm hộ gọi ngơi ngang sa tay Dựa theo vị trí vai người ta phân biệt: + Vai chậu phải + Vai chậu trái - Cận lâm sàng: Chụp Xquang siêu âm xác định có nghi ngờ chẩn đoán chọn lựa hướng xử trí thích hợp 4.3 Thái độ xử trí 4.3.1 Tuyến xã Khám phát sớm trường hợp vai Tư vấn cho sản phụ chuyển lên tuyến Trường hợp ối vỡ cần sử dụng thuốc giảm go kháng sinh dự phòng trước chuyển 4.3.2 Tuyến huyện tuyến Ở người so, đứng trước trường hợp ngang phải nghĩ đến nguyên nhân khung chậu hẹp Tất so khung chậu hẹp hay bình thường mà lúc chuyển cịn giữ ngơi ngang phải mổ lấy thai Không tiến hành thủ thuật xoay thai, kéo thai 46 Giáo Trình Sản phụ khoa – Y Đa Khoa - Nếu ngang, ối vỡ định mổ lấy thai - Chỉ định nội xoay thai: Ở người rạ, tiến hành nội xoay thai trường hợp thai nhi nhỏ < 2500g, thai thứ hai song thai giúp đầu quay xuống tiểu khung, chuyển tiến triển bình thường Tuy nhiên tiến hành nơi có phịng mổ có đủ điều kiện: khung chậu rộng rãi, thai rạ, ối nguyên, co thưa, cổ tử cung mở hết Nếu thai nhi chết, cổ tử cung mở hết, dùng dụng cụ cắt thai ngang buông trôi, nhiên thủ thuật nguy hiểm cho mẹ khơng có kinh nghiệm nên mổ lấy thai 47