Bg nhi khoa 1 2022 phan 1 3908

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NHI KHOA I Biên soạn: ThS BS Lý Việt Phúc BS.CKI Trang Kim Phụng Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NHI KHOA I Biên soạn: ThS BS Lý Việt Phúc BS.CKI Trang Kim Phụng Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Nhi Khoa I môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng I tín Mục tiêu học tập học phần Nhi khoa I giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực nhi khoa, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 13 chương giới thiệu sơ lược Các thời kỳ phát triển, tăng trưởng thể chất, tâm thần, vận động trẻ em; Tiêm chủng trẻ; vấn đề phát triển dinh dưỡng bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng bệnh lý tiêu hóa Giáo trình môn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng i LỜI TỰA  -Bài giảng Nhi khoa I biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày 15 tháng năm 2022 Biên soạn ThS BS Lý Việt Phúc Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng ii CHƯƠNG I CÁC THỜI KỲ TUỔI TRẺ 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát Các thời kỳ tuổi trẻ nội dung liên quan 1.1.2 Mục tiêu học tập Liệt kê tên sáu thời kỳ tuổi trẻ Mô tả đặc điểm bình thường thời kỳ tuổi trẻ Nhận diện mô tả hậu bất thường thường gặp thời kỳ tuổi trẻ Trình bày cách dự phịng bất thường thường gặp thời kỳ tuổi trẻ 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức Các thời kỳ tuổi tư vấn cách chăm sóc ni dưỡng trẻ 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Phạm Thị Minh Hồng (2020) Nhi khoa, tập I Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh Vũ Minh Phúc (2020) Nhi khoa, tập II Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thanh Hùng (2020) Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập (Bệnh viện nhi đồng 1) Nhà xuất Y học Hà Nội Kliegman (2016) Nelson Textbook of Pediatrics, volume 1, volume 2, 20th edition, Elsevier, Philadelphia 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 1.2 Nội dung 1.2.1 Đại cương Một địi hỏi khơng thể thiếu bác sĩ Nhi khoa kiến thức tăng trưởng, phát triển hành vi trẻ theo giai đoạn tuổi Không phải thể người lớn thu nhỏ, thể trẻ em có đặc điểm riêng cấu tạo sinh lý Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởng thành, trẻ phải trải qua hai tượng, bao gồm: (1) tăng trưởng, tượng phát triển số tăng số lượng kích thước tế bào mơ; sau (2) trưởng thành, tượng chất có thay đổi cấu trúc số phận, dẫn đến thay đổi chức tế bào (b) Phát triển gián đoạn Hình Trẻ phát triển liên tục hay gián đoạn? (a) Thuyết liên tục cho trẻ phát triển theo phương thức liên tục, trẻ dần đạt kỹ kiểu với độ phức tạp tăng dần theo thời gian; (b) Thuyết gián đoạn cho trẻ phát triển theo nấc tuổi Trẻ thay đổi nhanh đạt đến mốc phát triển thay đổi chậm khoảng thời gian mốc Ở mốc, trẻ lý giải phản ứng với giới xung quanh theo cách khác Quá trình tăng trưởng phát triển trẻ có tính chất tồn diện thể chất, tâm thần vận động Đây q trình nhịp nhàng, hài hịa gắn liền với thay đổi mang đồng thời tính liên tục lẫn gián đoạn (Hình 1) Mặt khác, trình chịu ảnh hưởng đan xen yếu tố di truyền mơi trường, từ tác động đến phát triển khả đặc điểm riêng trẻ Cũng đặc điểm trên, thấy việc chia giai đoạn cho q trình phát triển trẻ cần thiết, nhiên, giai đoạn mang tính tương đối Giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau Cách chia thường chấp nhận bao gồm thời kỳ sau: Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng  Bào thai (prenatal period)  Sơ sinh (newborn)  Nhũ nhi (infant)  Răng sữa (early childhood)  Thiếu nhi (middle childhood)  Thiếu niên (adolescence) 1.2.2 Thời kỳ bào thai 1.2.2.1 Đặc điểm sinh lý Có hai cách tính thời kỳ bào thai Mặc dù thực hành lâm sàng thai kì thường tính từ ngày lần kinh nguyệt cuối cùng, nhiên, phạm vi viết này, thời kỳ bào thai trẻ đủ tháng tính từ thời điểm thụ tinh ngày dự sinh kéo dài trung bình 38 tuần Thời kỳ dao động từ 03 tuần trước đến 02 tuần sau ngày dự sinh bao gồm hai giai đoạn: a Giai đoạn phôi Giai đoạn phôi kéo dài tuần (khoảng 56 ngày) tính từ thời điểm thụ tinh Đây giai đoạn dành cho tượng hình phận Mỗi phận tượng hình theo quy định cụ thể thời gian Trong giai đoạn này, tế bào thể phát triển số lượng nhiều khối lượng thai tăng cân ít, chủ yếu dài Vào ngày cuối tuần thứ kết thúc giai đoạn phôi, tất hệ quan tượng hình, chiều dài đầu-mông vào khoảng cm b Giai đoạn thai Kéo dài từ sau giai đoạn phôi đến sinh (tuần thứ đến sinh), đặc trưng thay đổi thực thể bao gồm tăng trưởng biệt hóa nhanh mơ, quan hệ quan Ở tuần lễ thứ 10, khuôn mặt thai nhi có nét người Ruột quay trở lại ổ bụng, quay ngược chiều kim đồng hồ để mang dày, ruột non ruột già đến vị trí bình thường Ở tuần lễ 12, phân biệt rõ giới tính quan sinh dục Phổi bắt đầu phát triển với mầm phế quản tiểu phế quản Ở tuần lễ 20- 24, phế nang nguyên phát hình thành surfactant bắt đầu tạo Sự tăng cân trẻ giai đoạn thai phụ thuộc trực tiếp vào tăng cân mẹ thai kì Trong suốt tam cá nguyệt thứ ba, gia tăng dự trữ đạm, chất béo, sắt, calcium, thai nhi tăng cân gấp ba lần chiều dài tăng gấp so với cân nặng chiều cao đạt lúc kết thúc tam cá nguyệt thứ hai Cân nặng lúc sinh trung bình đạt 3.000 g (2.500-3.500 g) Trẻ phát triển giác quan vị giác, khứu giác, xúc giác Trẻ có phản ứng với kích thích mơi trường bên ngồi thơng qua phản xạ tăng giảm nhịp tim Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng Thần kinh: sau tuần lễ thứ 8, cấu trúc hệ thần kinh thiết lập Các sợi trục sợi nhánh tế bào thần kinh hình thành synapse với tốc độ nhanh, đưa đến việc hệ thần kinh trung ương trở nên nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy yếu tố gây quái thai Tại thời điểm sinh, cấu trúc não hình thành đầy đủ Tâm lý: mối quan hệ mẹ-con hình thành phát triển người mẹ cảm nhận tồn thai nhi, thơng qua hình ảnh siêu âm nhận biết cử động thai (vào khoảng tuần lễ 20) Khi thai lớn, giao tiếp mẹ ngày thường xuyên Thai nhi gây nên thay đổi tâm lý bố mẹ; ngược lại, tình trạng dinh dưỡng, thuốc mẹ sử dụng, thoải mái tinh thần mẹ, kích thích lặp lặp lại mẹ hát ru con, gây ảnh hưởng đến phát triển thai nhi 1.2.2.2 Đặc điểm bệnh lý Tỉ lệ bệnh tật tử vong cao suốt giai đoạn bào thai Khoảng 50% tất thai kì có kết cục sẩy thai, bao gồm 10-20% thai kì nhận biết theo dõi lâm sàng Đa phần trường hợp xảy tam cá nguyệt Bên cạnh bất thường nhiễm sắc thể, số yếu tố khác gây rối loạn cản trở tượng hình gây sẩy thai, quái thai, hay dị tật bẩm sinh mẹ trực tiếp tiếp xúc với yếu tố đó, bao gồm: Độc chất: dioxin, thủy ngân, thalidomide, thuốc chống động kinh, rượu, khói thuốc lá, Thuốc: an thần, kháng sinh, nội tiết tố, thuốc điều trị ung thư, Nhiễm trùng: TORCH, cúm, Khác: tia X (X-ray), chất phóng xạ, Các yếu tố gây chậm tăng trưởng, khiếm khuyết hành vi hay nhận thức với biếu bất thường lâm sàng xuất sau khoảng thời gian dài sau sinh Ví dụ: mẹ hút thuốc đưa đến thai nhẹ cân, ngắn, vòng đầu giảm, bất thường phát triển thần kinh Khi lớn lên, trẻ gặp vấn đề học tập, rối loạn hành vi, ảnh hưởng sức khỏe dài hạn Mẹ tăng cân không đủ cung cấp dinh dưỡng không đủ cho thai nhi, đưa đến nguy suy dinh dưỡng bào thai Trong tam cá nguyệt cuối, thai khơng cịn hàng rào vững bảo vệ bào thai Chính thế, trẻ dễ bị sinh non nhiễm trùng mẹ mắc bệnh Cũng cần lưu ý thai nhi có đáp ứng điều chỉnh với tâm lý mẹ Chẳng hạn mẹ thường xuyên gặp sang chấn tâm lý, thai nhi có thay đổi liên quan đến trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận hệ thần kinh thực vật; thay đổi có liên quan với tình trạng nhẹ cân, sẩy thai tự nhiên, sinh Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng non, giảm kích thước vịng đầu Bên cạnh đó, trẻ cịn có tỉ lệ cao mắc rối loạn ám ảnh cưỡng chế, tập trung, thay đổi nhận thức sau 1.2.2.3 Dịch tễ học Các bất thường giai đoạn bào thai đưa đến dị tật bẩm sinh 1.2.2.4 Phịng ngừa Giáo dục tiền nhân cho cặp vợ chồng trẻ nguy dị tật bẩm sinh Phụ nữ lứa tuổi sinh nên tránh tiếp xúc với yếu tố nguy Lập phòng tham vấn di truyền Tiến hành tầm soát dị tật bẩm sinh tiền sản cho sản phụ Các hiệu thuốc bán thuốc theo toa bác sĩ Tăng cường giáo dục khuyến khích sản phụ khám thai định kỳ theo hẹn để kịp thời phát thai kì có nguy cao, chích ngừa uốn ván đầy đủ, đồng thời ý chế độ dinh dưỡng để đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng cho phát triển thai nhi Sản phụ gia đình cần tránh tối đa sang chấn tâm lý ảnh hưởng đến phát triển thai nhi ngắn hạn lẫn dài hạn 1.2.3 Thời kỳ sơ sinh 1.2.3.1 Đặc điểm sinh lý Thời kỳ sơ sinh bao gồm tháng kể từ trẻ chào đời Trong suốt giai đoạn này, thay đổi chuyển tiếp rõ rệt sinh lý xảy tất hệ quan Trẻ học cách đáp ứng với kích thích từ bên Do tốc độ phát triển nhanh chịu ảnh hưởng nhiều từ yếu tố môi trường xung quanh, phát triển trẻ giai đoạn phải tính đến vai trị bố mẹ người chăm sóc trẻ Ngay sau chào đời, sau động tác khóc thở, trẻ biết bú địi bú Để có lượng cần thiết cho hoạt động thích nghi quan, sữa non mẹ thức ăn lý tưởng Sữa non cung cấp cho trẻ nhiều đạm để tăng trọng nhanh, nhiều globulin IgA số chất diệt khuẩn khác để chống nhiễm trùng mà cung cấp vitamin A đủ bảo đảm dự trữ lâu dài gan Trong giai đoạn này, nhu cầu trẻ thường cấp thiết, diễn liên tục, thường khơng thể rõ Chính thế, bố mẹ cần phải dành nhiều thời gian cho trẻ, thấu cảm với dấu hiệu đáp ứng trẻ Tiếp xúc da kề da sau sinh có mối tương quan với tỉ lệ trẻ bú mẹ cao hơn, trì lâu hơn; đồng thời giúp ích cho mối quan hệ mẹ-con sau Ở chiều ngược lại, trầm Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng cảm sau sinh mẹ xảy từ tuần lễ đến tháng sau sinh gây tác động xấu đến tăng trưởng phát triển trẻ 1.2.3.2 Đặc điểm bệnh lý Thừa hưởng bất thường từ giai đoạn bào thai (nếu có) Nhiều yếu tố gây cản trở thích nghi trẻ gây tử vong sớm tuần đầu, 24 Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm đến 47% tổng số tử vong trẻ tuổi theo báo cáo WHO năm 2017 Trẻ bị tổn thương chu sinh xuất huyết não-màng não, sinh ngạt, gãy xương đòn, sang chấn sản khoa; mắc bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh (ví dụ: viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, ) 1.2.3.3 Dịch tễ học Bảng Tỉ lệ nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh giới giai đoạn 2010-2015 Nguyên nhân Tỉ lệ (%) Sinh non 29,2 Sinh ngạt 22 Nhiễm khuẩn huyết 14,6 Viêm phổi 9,8 Uốn ván 2,4 Dị tật bẩm sinh 7,3 Khác 14,7 Bảng Tỉ lệ nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh Việt Nam, 2008 Nguyên nhân Tỉ lệ (%) Sinh non 41 Sinh ngạt 15 Nhiễm khuẩn sơ sinh 11 Uốn ván Dị tật bẩm sinh 22 Khác 10 Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà x́t bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 6.2.6 Nhu cầu nuớc điện giải 6.2.6.1 Nước  Vai trị Duy trì cân nội môi (homeostasis), vận chuyển dưỡng chất đến tế bào loại bỏ chất thải từ chuyển hóa  Nguồn gốc Nước loại, nước từ thực phẩm (nhiều dưa hấu, thịt, cháo) Nước thực phẩm chiếm khoảng 20% tổng nước nhập  Thiếu Mất nước  Thừa Giảm natri máu, suy tim, hủy cơ, suy thận  Nhu cầu nước Tính theo kg cân nặng dùng công thức Hollidays Segar (100 mL/kg cho 10 kg đầu, 50 mL/kg cho 10 kg kế, 20 mL/kg sau Tính theo diện tích da 1.500 mL/m2 da Tính theo tổng lượng nhập 1,5 mL/kcal cho trẻ em mL/kg cho người lớn Tính theo lít/ngày: 0,7-0,8 (0-12 tháng); 1,3 (1-3 tuổi); 1,7 (4-8 tuổi); 2,4 2,1 (nam nữ, 9-13 tuổi); 3,3 2,3 (nam nữ, 14-18 tuổi); 3,7 2,7 (nam nữ, ≥ 19 tuổi); (có thai); 3,8 (cho bú) 6.2.6.2 Kali  Vai trị Duy trì thể tích nội ngoại bào, giảm bớt tác dụng gây tăng huyết áp dư natri, giảm nguy tạo sỏi thận  Nguồn gốc Trái cây, rau (rau xanh, trái leo cà chua, rau dùng rể), hạt (hạnh nhân, điều); sản phẩm từ sữa, thịt  Thiếu Hạ kali máu, liệt cơ, chướng bụng  Thừa Tăng kali máu, rối loạn nhịp tim, tử vong  Nhu cầu Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 78 400 mg/ngày (0-6 tháng), 700 mg/ngày (7-12 tháng), 3.000-3.800 mg/ngày (1-8 tuổi), 4.500-4.700 mg/ngày (9-30 tuổi) 6.2.6.3 Natri  Vai trò Duy trì thể tích dịch ngoại bào từ trì chức tế bào  Nguồn gốc Thức ăn, muối thêm vào  Thiếu Hạ natri máu, giảm thể tích tuần hồn  Thừa Nguy cao huyết áp, bệnh tim mạch, đột quỵ  Nhu cầu AI 120 mg/ngày (0-6 tháng), 370 mg/ngày (7-12 tháng), 1.000-1.200 (18 tuổi), 1.500 mg/ngày (> tuổi người lớn) 6.2.7 Nhu cầu vitamin vi khống Trẻ em nói chung thường thiếu cung cấp sắt, kẽm, calci, vitamin D, vitamin K, vitamin A dư muối natri  Vitamin Bl Cấu trúc: thiamin, aneurin Vai trị: coenzyme chuyển hóa chất đường acid amin có nhánh Nguồn gốc: ngũ cốc nguyên hạt  Vitamin B2 Cấu trúc: riboflavin Vai trị: coenzyme nhiều phản ứng oxy hóa khử Nguồn gốc: thịt, sữa; bột mì, ngũ cốc cường hóa (fortified cereal)  Vitamin B3 Cấu trúc: amide acid nicotinic, acid nicotinic, dẫn xuất nicotinamide mg nicin = 60 mg tryptophan Vai trị: coenzyme cho phản ứng oxy hóa khử, cần cho chuyển hóa lượng Nguồn gốc: thịt, cá, gà; bánh mì ngun hạt, ngũ cốc cường hóa Dư: sau uống viên chứa niacin gây đỏ mặt, rối loạn tiêu hóa  Vitamin B5 Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 79 Cấu trúc: pantothenic acid Vai trò: coenzyme chuyển hóa acid béo Nguồn gốc: thịt gà, bò, gan, thận, lòng đỏ trứng; khoai tây, ngũ cốc, cà chua, cải, ngũ cốc nguyên hạt  Vitamin B6 Cấu trúc: pyridoxal, pyridoxine, pyridoxamine 5’-phosphates ba hợp chất Vai trị: coenzyme chuyển hóa acid amin, glycogen, base sphingoid Nguồn gốc: thịt quan; ngũ cốc cường hóa  Biotin Vai trị: coenzyme tổng hợp mỡ, glycogen acid amin Nguồn gốc: gan, trái thịt  Vitamin A Cấu trúc: carotenoid tiền vitamin A (alpha, beta carotene, cryptoxanthin) tiền chất retinol Vai trò: chức thị giác, biểu lộ gen, sinh sản, phát triển phôi thai miễn dịch Nguồn gốc: gan, sữa, trái có màu đậm, rau có to Dư: sinh quái thai, độc gan Nhu cầu IU/ngày: 400 (0-8 tuổi), 600 (9-13 tuổi), 900 700 (nam nữ, 14-30 tuổi)  Vitamin C Cấu trúc: acid ascorbic, acid ascorbic dehydrogenase Vai trò: cofactor cho phản ứng cần enzyme kim loại khử đồng sắt, chất chống oxy hóa bảo vệ Nguồn gốc: nước chanh, cà chua, khoai tây, cải, dâu, rau dền, bắp cải Dư: rối loạn tiêu hóa, tăng hấp thu sắt Nhu cầu mg/ngày: 40-50 (0-12 tháng), 15-25 (1-8 tuổi), 45-90 (9-30 tuổi); 80 (phụ nữ có thai), 120 (phụ nữ cho bú)  Vitamin D Cấu trúc: calciferol, mcg = 40 IU Vai trò: trì nồng độ calci phosphor huyết Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà x́t bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 80 Nguồn: dầu gan cá, thân cá giàu mỡ (fatty fish), trứng gà nuôi giàu vitamin D, sữa cường hóa (fortified), ngũ cốc cường hóa Ánh sáng mặt trời tổng hợp tiền vitamin thành vitamin D Dư: tăng calci máu Nhu cầu: mcg/ngày (200 IU) cho lứa tuổi RDA cho vitamin D 400 IU/ngày < tuổi, 600 > tuổi, cho bú, có thai  Vitamin E Cấu trúc: α-tocopherol Vai trị: chống oxy hóa khơng đặc hiệu Nguồn gốc: dầu thực vật, rau trái, hạt có dầu, ngũ cốc chưa chế biến; thịt  Vitamin K Vai trò: coenzyme tổng hợp nhiều protein liên quan đơng cục máu chuyển hóa xương  Folate Cấu trúc: folic acid, folacin, pteroylpolyglutamate Vai trò: coenzyme chuyển hóa acid nucleic acid amin Ngừa thiếu máu đại bào Nguồn gốc: rau xanh đậm, bánh mì đen, ngũ cốc cường hóa Thiếu: nguy thai nhi dị dạng khiếm khuyết đóng ống thần kinh Nên phịng ngừa uống bổ sung 400 mcg/ngày thai kì  Sắt Vai trò: thành phần quan trọng enzyme, cytochrome, hemoglobin myoglobin Nguồn: động vật (hem) thực vật (nonhem) Sắt từ động vật có khả hấp thu cao từ thực vật Thiếu: gây thiếu máu, chậm lớn, chậm nhận thức thần kinh Nhu cầu mg/ngày: 0,27 (0-6 tháng), 11 (7-12 tháng), 7(1-3 tuổi), 10 (4-8 tuổi), (9- 13 tuổi), 11 15 (nam nữ, 14-18 tuổi), 18 (nam nữ, 19-30 tuổi); 27 (thai kì), 10 (cho bú)  Kẽm Vai trò: Thiết yếu cho tăng trưởng phát triển, chất xúc tác quan trọng cho > 100 enzyme Nguồn: Động vật thực vật Kẽm thực vật bị ức chế hấp thu phytate ngũ cốc Giáo trình môn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 81 Nhu cầu: 2-3 mg/ngày (0-12 tháng), 3-5 mg/ngày (1-8 tuổi), mg/ngày (9-13 tuổi), 11 mg/ngày (nam, 14-30 tuổi) 9-8 mg/ngày (nữ, 14-30 tuổi) Nhu cầu kẽm theo Viện Dinh dưỡng (2012) (mg/ngày) tùy theo phần có mức hấp thu tốt, trung bình, Với mức hấp thu kém, nhu cầu 6,6 (0-6 tháng); 8,3 (7-12 tháng); 8,4 (1-3 tuổi); 10,3 (4-6 tuổi); 11,3 (7-9 tuổi); 19,2 15,5 (nam nữ, 10-18 tuổi), 14 9,8 (nam nữ, 19-60 tuổi); 9,8 (> 60 tuổi) Nhu cầu tăng phụ nữ có thai (11-20 mg) mẹ cho bú (19-14 g)  Iode Vai trò: thành phần nội tiết tố giáp trạng, ảnh hưởng chuyển hóa, đặc biệt não Nguồn gốc: muối bổ sung iode (hàm lượng 20-40 ppm), cá biển, rong biển Thiếu iod: bệnh bướu cổ, suy giáp Nhu cầu (mcg/ngày) theo Viện Dinh dưỡng (2012): 90-150 (0-18 tuổi), 150 (≥ 19 tuổi), 200 (nữ có thai cho bú mẹ) Nên sử dụng ngày ≤ g muối iod 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận - Phương trình Scholdfeld ước lượng nhu cầu lượng - Vai trò đại chất 6.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà x́t bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 82 CHƯƠNG VII NI TRẺ DƯỚI THÁNG KHI KHƠNG CĨ SỮA MẸ 7.1 Thơng tin chung 7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng qt Ni trẻ tháng khơng có sữa mẹ vấn đề liên quan 7.1.2 Mục tiêu học tập Phân tích lý trẻ khơng dùng sữa mẹ Liệt kê loại sữa dùng mẹ khơng có sữa Trình bày tính chất loại sữa So sánh sữa mẹ sữa bò Kể nguyên tắc ni trẻ sơ sinh sữa bị 7.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức Nuôi trẻ tháng khơng có sữa mẹ tư vấn nuôi dưỡng trẻ 7.1.4 Tài liệu giảng dạy 7.1.4.1 Giáo trình Phạm Thị Minh Hồng (2020) Nhi khoa, tập I Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh Vũ Minh Phúc (2020) Nhi khoa, tập II Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh 7.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thanh Hùng (2020) Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập (Bệnh viện nhi đồng 1) Nhà xuất Y học Hà Nội Kliegman (2016) Nelson Textbook of Pediatrics, volume 1, volume 2, 20th edition, Elsevier, Philadelphia 7.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 83 7.2 Nội dung 7.2.1 Dịch tễ học Một nghiên cứu 2.690 trẻ em Hà Nội, sinh từ ngày 01 tháng năm 2008 đến ngày 30 tháng năm 2010 hai khu vực nông thôn thành thị, theo dõi từ sơ sinh đến 12 tháng tuổi Kết nhận thấy thời gian bắt đầu cho bú khu vực thành thị so với nông thôn (bé trai 40% so với 35%, bé gái 49% so với 40%) Ni hồn tồn sữa mẹ ba tháng tuổi thường báo cáo nông thôn thành thị (bé trai 58% so với 46%, bé gái 65% so với 53%) Thời gian nuôi hồn tồn sữa mẹ khu vực nơng thơn dài thành thị (trung bình cho bé trai 97 ngày so với 81 ngày, bé gái 102 ngày so với 91 ngày) Tỉ lệ trẻ em ni hồn tồn sữa mẹ thấp theo khuyến nghị Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tháng hai khu vực Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ trẻ em bú mẹ hoàn toàn giảm từ 83,6% tuổi tuần xuống tuần 24 nghiên cứu trước nông thôn Việt Nam Tỉ lệ trẻ sơ sinh tháng tuổi, bú mẹ hoàn toàn, 19,6% Việt Nam năm 2010 Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Anh Vũ, huyện Tiên Lữ, vùng nơng thơn nghèo phía Nam tỉnh Hưng Yên 12,2% tổng số bà mẹ diện nghiên cứu trả lời họ thực hành cho trẻ bú hoàn toàn tháng đầu; 57,6% số bà mẹ thực cho bú vòng đầu sau sinh; 19,1% số bà mẹ vắt bỏ sữa non trước cho trẻ bú lần đầu Theo Nelson Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ 50% trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn đến tháng 20% bú sữa mẹ 12 tháng Đa số bà mẹ chọn cách dinh dưỡng cho giai đoạn sớm thai kì, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phương thức ni sau sinh 7.2.2 Một số lý khiến cho trẻ bú mẹ Một số trường hợp trẻ dùng sữa mẹ sữa mẹ thức ăn tự nhiên thích hợp cho trẻ giai đoạn đầu đời:  Do trẻ Sinh non cần ni dưỡng đặc biệt Bị sứt mơi chẻ vịm hầu Trẻ bị bệnh galactosemia: bệnh chuyển hóa bẩm sinh, chống định tuyệt đối việc bú sữa mẹ Các rối loạn chuyển hóa khác phenylketon niệu bú mẹ phần cần theo dõi sát xét nghiệm máu để trì ngưỡng an tồn  Do mẹ Nhiễm trùng người mẹ + Phụ nữ sống nước phát triển nên tư vấn không cho bú họ bị nhiễm HIV, WHO khuyến cáo phụ nữ nhiễm HIV tránh cho bú Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 84 thức ăn thay có giá phải chăng, khả thi, chấp nhận được, bền vững an tồn thức ăn thay khơng có sẵn bú mẹ + Phụ nữ dương tính với HTLV type (HTLV viết tắt từ Human T- cell Lymphotropic Virus (virus gây u lympho T người) bị bệnh Brucellosis không điều trị khơng nên cho bú cung cấp sữa cho + Bà mẹ bị bệnh lao tiến triển không nên cho bú trừ không khả lây lao (thường sau tuần sử dụng thuốc kháng lao) + Bà mẹ bệnh thủy đậu vòng ngày trước sinh ngày sau sinh nên cách li khỏi em bé khơng cho trẻ bú trực tiếp sang thương, trẻ nên tiêm immune globulin + Bà mẹ nhiễm Herpes simplex virus: bú sữa mẹ bị chống định sang thương tiến triển vú tổn thương giải quyết, tiếp xúc trực tiếp với tổn thương truyền virus herpes simplex cho em bé + Nhiễm Cytomegalovirus: phát siêu vi sữa mẹ mẹ có huyết CMV (+), lây nhiễm CMV qua sữa mẹ gây biểu triệu chứng bệnh trẻ không phổ biến trừ sơ sinh nhẹ cân Lưu ý: Bà mẹ bị nhiễm viêm gan siêu vi B: trẻ nhận chủng ngừa thường quy immune globulin VGB vaccin VGB bà mẹ HbsAg (+) sữa mẹ không chống định Bà mẹ bị nhiễm viêm gan siêu vi C: sữa mẹ không chống định Bà mẹ lạm dụng chất: + Việc cho bú bị chống định trường hợp người mẹ dùng thuốc phencyclidine, cocain, cannabis ảnh hưởng lâu dài tới phát triển trẻ + Rượu làm chậm phản ứng prolactin việc bú sữa mẹ ảnh hưởng đến phát triển vận động trẻ sơ sinh, ngưỡng cho phép < 0,5 g/kg/ngày bà mẹ có trọng lượng trung bình + Hút thuốc khơng phải chống định tuyệt đối cho bú nên cảnh cáo mạnh mẽ làm gia tăng nguy đột tử dị ứng đường hô hấp trẻ Bà mẹ bị hóa trị, xạ trị: chống định tuyệt đối sữa mẹ Một số trường hợp khác trẻ không bú sữa mẹ: Mẹ phải làm sớm kinh tế khó khăn Mẹ rời bỏ con: sớm sau sinh, ly hôn, Mẹ sữa dùng thuốc Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 85 Áp-xe vú hai bên Quan niệm sai lầm cho bú mẹ ngực bị xệ Sữa mẹ có chất gây vàng da 7.2.3 Giải pháp khơng có sữa mẹ 7.2.3.1 Sai lầm Trẻ ni nước cháo lỗng hay bột khuấy không đủ chất cần thiết cho phát triển Ngồi ra, trẻ khơng tiêu hóa chất bột trước tháng tuổi (trong giai đoạn sữa mẹ thức ăn tự nhiên thích hợp cho trẻ), hậu trẻ tụt cân nhanh, ngừng phát triển chiều cao, vòng đầu, vòng ngực Sau dẫn đến: Suy dinh dưỡng thể teo đét cho cháu bé ăn toàn nước cháo loãng Suy dinh dưỡng thể phù cho cháu ăn bột khuấy đặc Cả hai thể suy dinh dưỡng kèm theo thiếu vitamin A gây mù mắt cho trẻ không điều trị kịp thời 7.2.3.2 Chấp nhận Bú chực người mẹ khác tháng tuổi, dùng ngân hàng sữa mẹ Hiện Việt Nam có hai ngân hàng sữa mẹ Đà Nẵng TP HCM Ni sữa súc vật (bị, dê, trâu, ) tùy hồn cảnh Ni sữa đậu nành 7.2.3.3 So sánh thành phần loại sữa Dưới bảng so sánh thành phần: đường, đạm, chất béo 100 g sữa loại Bảng 17 So sánh thành phần đại chất sữa mẹ sữa số động vật hữu nhũ khác Loại sữa Đường (g%) Đạm (g%) Chất béo (g%) Năng lượng (Kcal/lít) Sữa mẹ 7,0 1,5 4,0 650 Sữa bò tươi Sữa dê Sữa trâu Sữa đậu nành 4,4 4,4 5,0 1,6 3,5 4,0 7,2 3,1 4,8 4,0 10,0 0,4 770 700 1.388 290 Qua bảng đây, thấy, so với sữa mẹ, loại sữa súc vật sữa đậu nành thiếu đường, thừa đạm, thiếu béo (trừ sữa trâu) 7.2.4 Sữa bị Sữa bị dùng thơng thường nhất, để thay sữa mẹ Ngồi ra, sữa bị cịn chế biến dạng để bảo quản lâu nâng giá trị gần giống sữa mẹ Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 86 7.2.4.1 Các loại sữa bò  Sữa bò tươi tiệt trùng Là sữa bò tươi khử trùng theo phương pháp Pasteur (đun nóng 71 °C 15 giây, sau làm lạnh thật nhanh) Điều cần lưu ý tiêu chuẩn vi khuẩn chấp nhận sữa khử trùng theo phương pháp Pasteur thay đổi theo vùng quốc gia khác Nếu cho trẻ tháng bú loại sữa cần phải đun sôi trở lại trước cho trẻ bú cho bú ngay, nguy nhiễm trùng gia tăng dần theo thời gian tồn trữ  Sữa bột Được chế tạo cách cho sữa tươi bốc thật nhanh qua ống nóng, hay phun mù sữa tươi luồng khơng khí khơ nóng, ta có sản phẩm dạng bột khơ Loại bột khơ có ưu điểm là: dễ bảo quản, chất casein bị phá hủy phần nên trẻ dễ tiêu hóa bú sữa tươi có nhược điểm thiếu sổ chất vitamin C, D giá thành cao Từ chất bột khơ (có độ đậm cao sữa tươi) nhà sản xuất nghiên cứu cho nhiều dạng khác Sữa bột giả lập giống thành phần sữa mẹ: sữa bột chế biến từ sữa bò bổ sung thêm chất cho thành phần đường, đạm, mỡ, khoáng vitamin, yếu tố vi lượng gần giống thành phần sữa mẹ Sữa có hai loại chính: sữa dành cho trẻ < tháng sữa dành cho trẻ > tháng Sữa dành cho trẻ < tháng chế biến từ sữa bị, có đặc điểm sau: Thành phần đường tồn lactose, có loại thay phần lactose loại đường khác Được bổ sung thêm acid béo thiết yếu (acid linolenic) Giảm protein gần với hàm lượng protein sữa mẹ với thành phần whey/casein giống sữa mẹ, giàu lactoglobulin (nguồn dễ gây dị ứng protein sữa bị) Ít muối Đạt tỉ lệ calci/phosphor thích hợp cho hấp thu tỉ lệ calci/phosphor sữa mẹ Bổ sung sắt Bổ sung vitamin Sữa dành cho trẻ > tháng giống sữa dành cho trẻ < tháng khác chỗ giàu protein, muối khoáng đặc biệt calci, natri sắt Ngồi ra, sữa bột cịn chế biến thành sản phẩm dinh dưỡng đặc biệt cho trẻ không dung nạp lactose (bẩm sinh hay sau viêm ruột, bệnh Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 87 galactosemia, ) (sữa đậu nành), cho trẻ dị ứng protein sữa bò (sữa đậu nành, sữa protein thủy phân), trẻ sinh nhẹ cân, non tháng (sữa cho trẻ non tháng), trẻ suy dinh dưỡng cần lượng cao để hồi phục dinh dưỡng (sữa lượng cao) Sữa bột khơng kem: có nhược điểm nhiều sản phẩm loại khơng có thêm vitamin D Sữa bột không kem - không béo: chứa 1,5% chất béo Sữa bột khơng kem - có béo: chứa 5% chất béo Cả hai loại định dùng cho trẻ có chế độ ăn kiêng chất béo không dung nạp chất béo Tuy nhiên, không nên dùng sữa bột không kem cho trẻ tuổi, thành phần có nhiều protein chất khống gây nước trầm trọng  Sữa đặc có đường Là sữa bò tiệt trùng nhiệt độ cao thêm 40% đường, để ngăn cản phát triển vi trùng, dễ bảo quản lâu Vì chứa nhiều đường, uống phải pha lỗng, đó, tỉ lệ đạm mỡ so với sữa mẹ, nên không dùng nuôi trẻ lâu dài  Sữa lên men chua Trong quy trình sản xuất trước thường cho acid vào sữa tươi trước cho bay hơi, ngày người ta thường thay acid cách dùng chủng vi khuẩn lên men đường lactose thí dụ nhóm Bifidobacteries sau sữa lên men chua sản xuất dạng bột khô phương pháp cho bay Loại thường dùng cho trẻ bị rối loạn tiêu hóa, chướng bụng sau đợt hết tiêu chảy  So sánh sữa bò với sữa mẹ Tuy tích cực chế biến nhiều vậy, sữa bị khơng sánh sữa mẹ chất lượng Dưới bảng so sánh thành phần lít sữa: Bảng 18.Thành phần sữa mẹ sữa bò tươi Sữa bò tươi Sữa mẹ 35 g 15g 10 Casein Chất béo 30 g 40 g 5g 40 g Chất đường Muối khoáng Ca 45 g 7g 1,1 g 70 g 2g 0,3 g Các chất Đạm Lactabumin Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng 88 Các chất Sữa bò tươi Sữa mẹ 0,75 mg 0,9 g mg 0,15 g 1,2 mg 300 đơn vị 0,04 mg 600 đơn vị Fe P Mg Vitamin A D < 40 đơn vị