Bg ung thu dai cuong 2022 phan 1 3072

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG Biên soạn: BS Vương Cơng Hồn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ i TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG Biên soạn: BS Vương Cơng Hồn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ ii LỜI GIỚI THIỆU  -Tâm thần môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Ung thư đại cương giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng chẩn đoán điều trị bệnh ung thư nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 10 chương: số khái niệm ung thư, nguyên nhân ung thư, thăm khám bệnh nhân ung thư, chẩn đoán bệnh ung thư, phương pháp điều trị ung thư, dự phịng ung thư, chương trình phịng chống bệnh ung thư Việt Nam, giai đoạn 2002 -2010, ung thư đầu mặt cổ, ung thư trẻ em i LỜI TỰA  -Bài giảng Ung thư đại cương biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn BS Vương Cơng Hồn ii CHƯƠNG I MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ UNG THƯ 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khái niệm ung thư 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày định nghĩa ung thư Nêu trình tiến triển tự nhiên ung thư Nêu bước dự phòng sàng lọc ung thư Trình bày phương pháp chẩn đốn ung thư Nêu cách xếp giai đoạn bệnh ung thư 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chung ung thư chẩn đoán, xếp giai đoạn bệnh ung thư 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Ung thư đại cương (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Đại học Y Hà Nội (1999), Bài giảng ung thư học, NXB Y học , Hà Nội Lê Đình Roanh (2000), Bệnh học khối u, NXB Y học, Hà Nội, trang 5-9 Nguyễn Chấn Hùng cộng (1986), Diễn biến tự nhiên bệnh ung thư, Ung thư học lâm sàng, tập I, tái lần thứ nhất, Trường Đại học Y Dược Tp HCM, trang 79-112 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 ĐỊNH NGHĨA Ung thư q trình bệnh lý số tế bào khỏi kiểm sốt, biệt hóa sinh lý tế bào tiếp tục nhân lên Những tế bào có khả xâm lấn phá hủy tổ chức chung quanh Đồng thời chúng di trú đến phát triển nhiều quan khác hình thành nên di căn, uối ung thư gây tử vong do: - Các biến chứng cấp tính như: xuất huyết ạt, chèn ép não, ngạt thở - Tiến triển nặng dần tiến đến rối loạn chức quan khối di thiểu hô hấp, suy chức gan thận - Sự thoái triển dần dần, kéo dài dẫn đến suy kiệt cuối bệnh nhân tử vong 1.2.2 QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ Mỗi loại ung thư có tiến triển khác nhau, nhiên ung thư khơng điều trị diễn biến qua giai đoạn sau: 1.2.2.1 Giai đoạn khởi đầu  Bước khởi đầu Thường xảy nhanh, sau tế bào tiếp xúc với tác nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus Các tác nhân gây thương tổn DNA tế bào không hồi phục  Giai đoạn thúc đẩy Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với chất gây ung thư làm ổn định trì thương tổn Bước khởi đầu giai đoạn thúc đẩy biết qua mơ hình thí nghiệm nghiên cứu dịch tễ ung thư người  Giai đoạn tiến triển Các tế bào nhân lên không kiểm soát được, phát triển độc lập, khả biệt hóa, xâm lấn cục di Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư người ta phải bảo vệ tránh tiếp xúc với tác nhân gây ung thư thuốc lá, benzol, nhiều loại hóa chất khác nhau, tia phóng xạ, virus v.v 1.2.2.2 Ung thư tiến triển Sự tiến triển bệnh ung thư giải thích chất bệnh ung thư gì: khối u phát triển cục chỗ, xâm lấn vùng cho di toàn thân Khi tiến triển ung thư xảy ra, có nhiều biện pháp để chống lại tiến triển đó: - Sàng lọc điều trị thương tổn tiền ung thư - Sàng lọc điều trị ung thư kích thước nhỏ (chủ yếu phẫu thuật tia xạ) - Điều trị tích cực ung thư chỗ (thường kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu nội tiết trị liệu) 1.2.2.3 Ung thư di Di ung thư tình trạng tế bào ung thư tách rời khỏi u nguyên phát để đến cư trú phát triển thành khối u quan khác qua đường khác nhau: đường bạch huyết, đường máu, đường kế cận  Di theo đường bạch huyết - Loại ung thư biểu mô thường di đến trạm hạch bạch huyết khu vực Khi khối u tiến đến thành bạch huyết, tế bào ung thư xâm lấn nhanh chóng qua thành bạch huyết hệ thống lưu thông bạch huyết mang tới trạm hạch Khi tế bào ung thư đến hạch người ta nhận thấy phản ứng đặc hiệu gọi viêm bạch mạch mạn tính đặc hiệu (specific chronic lymphadenitis) - Sự diện di bạch huyết mẫu bệnh phẩm phẫu thuật, xâm lấn hạch bạch huyết đặc hiệu ung thư tiến triển Tiên lượng thường nghèo nàn nhà ung thư học phải tính đến điều trị kết hợp xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch sau phẫu thuật  Di theo đường máu Các loại ung thư tổ chức liên kết (ung thư xương, ung thư phần mềm) thường di theo đường máu đến tạng xa gan, phổi, não  Di theo đường kế cận - Di hay dọc theo mạch máu thần kinh, theo lối bị cản trở, điển hình ung thư dày lan qua lớp mạc vào ổ bụng gây di buồng trứng - Dao mổ, dụng cụ phẫu thuật gây gieo rắc tế bào ung thư nơi khác phẫu thuật mổ trực tiếp vào khối u 1.2.3 DỰ PHÒNG UNG THƯ Khoảng 50% trường hợp bệnh ung thư phịng tránh 1.2.3.1 Vai trị thuốc Người ta chứng minh thuốc gây nhiều loại ung thư: - Bằng nghiên cứu dịch tễ học - Bằng nghiên cứu thành phần chứa thuốc - Bằng khám phá thương tổn gen đặc hiệu tế bào khối u tế bào bình thường người hút thuốc - Bằng phát triển kiến thức chuyển hóa amines thuốc Qua nghiên cứu dịch tễ học sinh học có liên quan rõ rệt thuốc ung thư sau đây: Phổi, quản, khoang miệng, vòm mũi họng, bàng quang Nghiên cứu thành phần chứa thuốc người ta tìm thấy 4000 loại hóa chất, số hóa chất gây ung thư:Polycyclic aromatic hydrocarbons, Nitrosamines, Heterocyclic hydrocarbons, Benzen, Radioactive 210-polonium Tất hóa chất độc gây khởi đầu thúc đẩy q trình sinh ung thư Phương pháp dự phịng tích cực khơng nên hút thuốc người chưa hút đặc biệt trẻ em, với người hút phải có hình thức hỗ trợ để người hút thuốc từ bỏ thuốc biện pháp nhằm giảm thiểu tác hại thuốc cấm hút thuốc nơi cơng cộng, in hình logo lên bao thuốc.v.v 1.2.3.2 Yếu tố di truyền Tư vấn di truyền: phương pháp điều trị ung thư Người ta phải xem xét nhiều khía cạnh khác để có thái độ xử lý đắn Mục đích thăm khám di truyền ung thư là: - Đánh giá nguy di truyền ung thư với mục đích xác định có hay khơng có di truyền - Đưa sách sàng lọc phù hợp với nguy ung thư - Khi có định thực nghiên cứu phân tử gen di truyền - Giải yếu tố tâm lý lo lắng bệnh nhân nguy di truyền - Có kế hoạch theo dõi thời gian dài cho cá nhân gia đình họ 1.2.3.3 Hố dự phịng ung thư Người ta nhận thấy số loại thuốc giúp dự phòng ung thư: - Sử dụng Tamoxifen (anti-estrogen) dự phòng ung thư vú trường hợp có nguy cao yếu tố gia đình - Sử dụng số loại thuốc kháng oestrogen khác (raloxifen) để phịng lỗng xương phụ nữ mãn kinh giúp dự phòng ung thư nội mạc tử cung - Sử dụng thuốc kháng androgen (finasteride) để dự phòng ung thư tiền liệt tuyến - Sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid để dự phòng ung thư đại tràng 1.2.4 SÀNG LỌC UNG THƯ Mục đích sàng lọc ung thư để phát trường hợp ung thư chưa có biểu lâm sàng cách sử dụng test chẩn đoán phương pháp khác áp dung rộng rãi cộng đồng Loại ung thư lý tưởng để chọn sàng lọc là: - Loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao cộng đồng - Có thời kỳ tiền lâm sàng dài - Phát giai đoạn sớm, điều trị có hiệu - Phát cách sử dụng test có độ nhạy độ đặc hiệu cao, giá xét nghiệm vừa phải gây độc hại cho thể để làm lập lại nhiều lần Trong thực tế có số loại ung thư có lợi ích thực thực sàng lọc: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư da, ung thư đại trực tràng, ung thư tiền liệt tuyến số tranh cải số kỹ thuật thực Lợi ích mà sàng lọc ung thư mang lại bao gồm: - Cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân nhờ vào phát sớm qua sàng lọc - Giảm thiểu phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi làm chức - Làm n lịng người có test sàng lọc âm tính - Làm giảm chi phí điều trị ung thư - Cuối tất nhiên làm giảm tỷ lệ tử vong thơng qua sách sàng lọc 1.2.5 CHẨN ĐỐN UNG THƯ Mỗi vị trí ung thư có triệu chứng phát khác nhau, nhiên triệu chứng phát xuất phát từ sinh lý bệnh học, đặc biệt phát triển đặc trưng loại khối u Khi triệu chứng xuất rõ, thầy thuốc nên thực số thủ tục chẩn đoán: - Thực chẩn đoán sớm tốt, thăm khám thực thủ thuật tránh gây đau đớn, lo âu cho bệnh nhân - Nhanh chóng sinh thiết khối u để có chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh - Yêu cầu kiểm tra lâm sàng cận lâm sàng để đánh giá ung thư tiến triển chỗ hay di xa - Chẩn đốn xác giai đoạn bệnh - Kiểm tra lại chẩn đoán nhanh xác để định phương pháp điều trị thích hợp Chẩn đốn chậm dẫn đến điều trị chậm bệnh nhân hội điều trị khỏi bệnh, kết điều trị xấu 1.2.6 XẾP GIAI ĐOẠN BỆNH TRONG UNG THƯ Xếp giai đoạn bệnh ung thư có nhiều mục đích: - Dự đoán tiên lượng bệnh - Chỉ định điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh - So sánh kết điều trị nhóm bệnh nhân tương đối đồng - Nghiên cứu kết điều trị theo giai đoạn bệnh Xếp giai đoạn dựa chủ yếu vào kiện lâm sàng cận lâm sàng Những yếu tố để xếp loại sau: - Mức độ xâm lấn khối u chỗ - Mức độ di xa - Loại giải phẫu bệnh ung thư với đánh giá độ biệt hóa loại ung thư - Có thể sử dụng nhiều loại chất điểm khối u - Trong tương lai gần chất điểm gen bất thường khác proten trở thành yếu tố để xếp giai đoạn - Cuối tình trạng tồn thân bệnh nhân 1.2.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HIỆN NAY 1.2.7.1 Điều trị phẫu thuật  Những nguyên tắc chung phẫu thuật ung thư: - Phải thảo luận phương pháp điều trị đa mô thức trước phẫu thuật (thường hội chẩn với bác sĩ xạ trị hóa trị) - Tường trình rõ ràng biên phẫu thuật  Các ưu điểm phẫu thuật ung thư: - Các loại u ác tính khơng có đề kháng sinh học kỹ thuật ngoại khoa - Phẫu thuật khơng có tác dụng có tiềm sinh ung thư - Phẫu thuật có khả điều trị số lớn ung thư giai đoạn chỗ vùng - Phẫu thuật cho phép đánh giá mức độ xâm lấn khối u xác định đặc tính mơ học khối u làm sở cho xếp loại định điều trị 4.2.7 TIÊU CHUẨN CỦA CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U - Chất điểm khối UT lý tưởng dùng để chẩn đoán ung thư, giúp sàng lọc, theo dõi diễn tiến UT Vì CCĐUT lý tưởng cần có tiêu chuẩn sau: + Có độ nhạy độ đặc hiệu cao + Nồng độ thay đổi theo giai đoạn bệnh (phản ánh gánh nặng ung thư) + Tiên lượng ung thư + Dự đoán tái phát - Khái niệm độ nhạy độ đặc hiệu CCĐKUT: + Độ đặc hiệu: Độ đặc hiệu CCĐUT tỉ lệ % người khỏe mạnh có bệnh lành tính kết xét nghiệm họ có kết âm tính cách xác + Độ nhạy: Độ nhạy CCĐUT tỉ lệ % người bệnh dương tính xác với CCĐUT - Độ nhạy độ đặc hiệu cao có ý nghĩa: + Có thể phát sớm từ có vài tế bào ung thư xuất + Đặc trưng cho quan có u + Tương quan với giai đoạn khối u + Có giá trị dự đoán tin cậy Hiện nay, tiếc chưa có chất điểm khối u lý tưởng có đầy đủ 100% tiêu chuẩn độ đặc hiệu, độ tin cậy chắn, tính đặc trưng quan chẩn đốn xác giai đoạn bệnh Tuy nhiên, loại điểm khối u có giá trị tiêu chuẩn khác phối hợp hay nhiều thử nghiệm lại có thêm nhiều giá trị bổ sung lẫn PSA, PAP (Prostatic Acide Phosphatase) Thyroglobulin chất điểm đặc hiệu cho quan có u Nhiều chất điểm khối u xem có tương quan với giai đoạn phát triển u, có nồng độ tăng cao giai đoạn muộn Tuy khó xác định chắn khối u giai đoạn đơi có trùng chéo loại Tuy nhiên, giá trị tiên lượng số chất điểm rõ thường gắn với trình tiến triển kết điều trị Ví dụ: hàm lượng CEA trước mổ ung thư đại trực tràng, β2 Microglobulin u lympho ác không Hodgkin bệnh đa u tủy 48 CA 125 ung thư buồng trứng cao tiên lượng xấu, khả tái phát, di nhiều… Độ nhạy cảm độ đặc hiệu chất điểm tính cơng thức sau: Một số tiêu chuẩn quan trọng khác giá trị dự đoán chất điểm khối u Giá trị dự đốn dương tính có nghĩa có khả có khối ung thư xuất mà sử dụng phức hợp nghiệm pháp kiểm tra phát Giá trị dự đốn âm tính khơng thể có loại ung thư xuất kết xét nghiệm âm tính 4.2.8 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM KHỐI U 4.2.8.1 Sàng lọc Đa số chất điểm khối u không khuyến cáo dùng sàng lọc phát sớm ung thư độ đặc hiệu độ nhạy thấp Tuy nhiên dùng sàng lọc cho nhóm người có nguy cao Ví dụ: α-FP bệnh nhân xơ gan có nhiều nguy mắc ung thư gan nguyên phát, Calcitonin nhóm người gia đình có nhiều người ung thư tuyến giáp 49 4.2.8.2 Chẩn đoán ban đầu Thơng thường ứng dụng sử dụng thiếu độ đặc hiệu độ nhạy Kết âm tính hay dương tính khơng có giá trị định chắn có hay khơng có ung thư 4.2.8.3 Xác định quan có khối u PSA PAP tăng cao bệnh u tuyến tiền liệt, thyroglobulin tăng ung thư tuyến giáp thể tủy Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn thyroglobulin tăng trở lại chứng tỏ bệnh tái phát 4.2.8.4 Xác định giai đoạn Một vài chất điểm khối u có nồng độ liên quan đến giai đoạn bệnh, phản ánh gánh nặng ung thư Ví dụ: CEA ung thư đại trực tràng, CA 125 ung thư biểu mô buồng trứng… 4.2.8.5 Tiên lượng Một số chất điểm khối u có giá trị tiên lượng: độ tập trung cao có giá trị tiên lượng xấu Đo giá trị trước sau điều trị biết tiên lượng bệnh.Ví dụ: CEA, CA 125, CA 15-3, β2-Microglobulin… 4.2.8.6 Kiểm tra kết điều trị theo dõi Đó định quan trọng chất điểm khối u, cách kiểm tra sớm có hiệu kết điều trị phẫu thuật, tia xạ, hoá chất… - Các điểm khối u trở mức bình thường chứng tỏ lấy hết thối lui tồn khối u - Tồn dai dẵng mức bệnh lý tăng lên sau thời gian ngắn xuống dốc chứng tỏ bệnh tồn xuất di - Tăng lên trở lại sau ổn định mức bình thường (ví dụ sau phẫu thuật), chứng tỏ bệnh tái phát 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 4.3.1 Nội dung thảo luận - Tìm hiểu hội chứng lâm sàng chẩn đoán bệnh ung thư - Trình bày chất điểm khối u 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 50 CHƯƠNG V ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH UNG THƯ 5.1 Thông tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát nguyên tắc điều trị, loại phẫu thuật ung thư 5.1.2 Mục tiêu học tập Nắm nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung thư Kể loại phẫu thuật điều trị bệnh ung thư 5.1.3 Chuẩn đầu Nắm kiến thức nguyên tắc điều trị, loại phẫu thuật bệnh ung thư 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 5.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Ung thư đại cương (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 5.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế, Bệnh viện K (1999), Hướng dẫn thực hành chẩn đoán đỉều trị ung thư, trang 15-24 Đại học Y khoa Hà Nội (2002), Bài giảng ung thư học, trang 68-74 Nguyễn Hồng Ri, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng (2004), Đại cương phẩu trị ung thư - Ung bướu học nội khoa, nhà xuất Y học, trang 72-86 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 5.2 Nội dung 5.2.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ Phẫu thuật ung thư phát triển theo thời gian với việc ứng dụng thành tựu lĩnh vực gây mê hồi sức, điểm qua vài mốc lịch sử quan trọng sau: 51 - Albert Theodore Billroth (1829-1894) thực lần cắt dày, cắt quản thực quản - William Stewart Halsted (1852 - 1922) đề nguyên tắc cắt bỏ ung thư thành khối đặc biệt phẫu thuật cắt bỏ toàn vú triệt thành khối sau phẫu thuật mang tên ông - Hugh Young (1870 - 1945) thực phẫu thuật cắt triệt ung thư tiền liệt tuyến - Enrst Wertheim (1864 - 1920) thực phẫu thuật cắt tử cung triệt năm 1904 - William.E.Miles (1869 - 1947) thực cắt bỏ trực tràng triệt qua đường bụng-tầng sinh môn năm 1906 - Evats Graham (1833 - 1957) thực phẫu thuật cắt phổi triệt thành công ung thư phổi năm 1933 Ngày kỹ thuật phẫu thuật đại phát triển cách nhanh chóng vi phẫu thuật, phẫu thuật nội soi hứa hẹn nhiều thành công phẫu thuật ung thư 5.2.2 CÁC NGUYÊN TẮC CỦA PHẪU THUẬT UNG THƯ 5.2.2.1 Thảo luận đa phương thức điều trị trước phẫu thuật Ngoại trừ trường hợp cấp cứu, bác sĩ phẫu thuật nên hội chẩn với thành viên khác bác sĩ xạ trị, bác sĩ hoá trị để thống liệu trình điều trị cho bệnh nhân 5.2.2.2 Có kết chẩn đoán giải phẫu bệnh trước phẫu thuật Đây quan điểm quan trọng phẫu thuật ung thư: phẫu thuật viên phải biết loại mô bệnh học khối u trước thực phẫu thuật cắt bỏ Trong ung thư vú, phải có kết sinh thiết kim sinh thiết mở chứng tỏ tính chất ác tính hình ảnh nghi ngờ phim chụp nhũ ảnh Đối với ung thư đầu cổ số loại ung thư khác dày, phổi, đại tràng thực sinh thiết qua nội soi trước phẫu thuật Trong trường hợp hạn hữu khơng thể sinh thiết thực phẫu thuật thăm dò Trong trường hợp phẫu thuật viên nên kết hợp với bác sĩ giải phẫu bệnh để thực sinh thiết tức trước định cắt bỏ 52 5.2.2.3 Viết tường trình phẫu thuật Bản tường trình phẫu thuật tài liệu quan trọng hồ sơ ung thư bệnh nhân Bảng tường trình nên viết sau mổ xong nên mô tả chi tiết số nội dung sau: - Mô tả chi tiết thương tổn quan sát được: + Kích thước khối u nguyên phát + Vị trí xác khối u + Lan tràn tới cấu trúc lân cận + Dính khối u với quan lân cận + Kích thước vị trí hạch di - Mô tả rõ ràng thao tác thực phẫu thuật + Những thao tác thực không thực kỹ thuật lý khác + Vị trí xác clip để lại diện khối u cắt bỏ + Mơ tả xác khối u để lại sau phẫu thuật, mẫu bệnh phẩm lấy để làm xét nghiệm + Các mẫu bệnh phẩm đặc biệt để làm xét nghiệm sinh học phân tử - Mô tả xác hồn thành phẫu thuật + Mơ tả rõ ràng phẫu thuật hồn thành + Mơ tả chất ung thư phẫu thuật (các bờ mép cắt) + Vị trí xác mơ tả khối u để lại sau phẫu thuật - Chuẩn bị bệnh phẩm để xét nghiệm giải phẫu bệnh + Lấy bì đựng bệnh phẩm riêng cho mẫu bệnh phẩm khác + Các mép cắt bệnh phẩm phải đánh dấu + Mẫu bệnh phẩm phải để nguyên vẹn, không nên cắt nhỏ + Mẫu bệnh phẩm phải bỏ vào dung dịch bảo quản (formalin dung dịch khác) phải chuyển bệnh phẩm thời gian dài + Mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm sinh học phân tử phải chuyển bảo quản theo chế độ riêng + Mẫu bệnh phẩm cho nuôi cấy mô phải bảo quản môi trường đặc biệt 53 Sự chuẩn bị bệnh phẩm cẩn thận giúp cho nhà giải phẫu bệnh thực xét nghiệm có chất lượng trả lời cách xác kết giải phẫu bệnh nhà sinh học thực xét nghiêm sinh học chuẩn mực 5.2.3 CÁC LOẠI PHẪU THUẬT UNG THƯ 5.2.3.1 Phẫu thuật triệt Quan niệm cắt bỏ tổ chức ung thư thành khối Trên quan niệm tổ chức ung thư thường xâm lấn, phát triển tổ chức chung quanh, không xác định rõ ranh giới khối u nên phẫu thuật triệt phải cắt bỏ tổ chức ung thư thành khối gồm: khối u, quan mang khối u, tổ chức liên kết chung quanh khối u với hệ thống bạch huyết hạch bạch huyết vùng Khả di hạch vùng lớn, nên phẫu thuật vét hạch vệ tinh đại thể chưa có dấu hiệu xâm lấn Tối thiểu nên vét hạch mức I lấy hết tổ chức liên kết nằm khoảng u hạch Trong trường hợp khó khăn thực cắt bỏ giới hạn, cắt bỏ hoàn toàn khối u cách rộng rãi đến giới hạn bờ khối u khơng tìm thấy tế bào ung thư Như phẫu thuật viên phải liên hệ với bác sĩ giải phẫu bệnh để lúc mổ làm xét nghiệm sinh thiết tức xác định xem bờ mép cắt tế bào ung thư chưa 5.2.3.2 Một số phẫu thuật triệt Đối với ung thư tiêu hố số phẫu thuật triệt thực hiện: - Cắt toàn thực quản ung thư thực quản - Cắt toàn dày cắt rộng rãi dày kèm vét toàn hạch ung thư dày - Cắt đại tràng phải ung thư manh tràng kèm theo vét hạch gốc động mạch đại tràng Đối với ung thư vú: cắt bỏ toàn tuyến vú kèm theo vét hạch nách Đối với ung thư hệ sinh dục: cắt bỏ tử cung toàn phần kèm theo vét hạch chậu hai bên phẫu thuật chuẩn ung thư cổ tử cung ung thư thân tử cung Trong niệu học ung thư tinh hoàn cắt bỏ ung thư tinh hoàn qua đường bẹn, gồm buộc thừng tinh lên cao tránh phát tán tế bào ung thư Đối với ung thư bàng quang nam giới, cắt bàng quang toàn phần kèm tái tạo lại bàng quang 54 5.2.3.3 Những hạn chế cắt bỏ ung thư thành khối Quan niệm cắt bỏ ung thư thành khối đơi khó áp dụng số trường hợp, giải thích nhiều thất bại phẫu thuật Đối với ung thư buồng trứng, lâm sàng tổ chức ung thư thường xâm lấn lan toả phúc mạc làm cho phẫu thuật khó khăn Một số phẫu thuật viên đề nghị cắt bỏ hoàn toàn phúc mạc,tuy nhiên phẫu thuật gây nhiều biến chứng người ta từ bỏ Với ung thư tiền liệt tuyến, cắt bỏ toàn tiền liệt tuyến phẫu thuật triệt căn, nhiên phẫu thuật viên muốn bảo tồn dây thần kinh cường dương tiểu tiện tự chủ nên phải thực phẫu thuật giới hạn điều trị xạ trị hậu phẫu hổ trợ Trong phẫu thuật ung thư vùng đầu cổ giới hạn mốc giải phẫu gần giới hạn thương tổn cần cắt bỏ, khơng cho phép phẫu thuật rộng rãi, cần bổ sung xạ trị sau phẫu thuật 5.2.3.4 Vai trò vét hạch phẫu thuật ung thư Mục đích vét hạch cách hệ thống phẫu thuật ung thư để xác định khả tiến triển ung thư Hạch bị xâm lấn yếu tố tiên lượng đáng tin cậy: nhiều hạch xâm lấn tiên lượng xấu Vét hạch thực khối u vét theo trạm hạch từ mức đến mức Di hạch xẩy tuần tự, tượng nhảy cóc Nhìn chung, vét hạch nên quan tâm tới trạm hạch đầu tiên, qua khỏi trạm hạch ung thư xem có khả di Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật vét hạch bị di không làm thay đổi tiên lượng bệnh tránh chèn ép, đau hạch lớn Để tránh biến chứng vét hạch rộng rãi (như phù bạch mạch chi chi dưới), nhiều nghiên cứu thực với khối u nhỏ, thường u khơng có di hạch, vét hạch trở nên vơ dụng (ví dụ khối u vú nhỏ 5mm, ung thư cổ tử cung xâm lấn vi thể) Trong phẫu thuật ung thư vú nhiều nghiên cứu hạch gác (sentinel node), hạch trạm hạch ý nhiều Người ta dùng kỹ thuật phát hạch cách tiêm chất màu (Evans Blue) đồng vị phóng xạ chung quang 55 khối u, chất màu theo hệ bạch huyết nhuộm xanh hạch gác giúp phẫu thuật viên dễ nhận biết để bóc hạch làm sinh thiết Nếu tiêm chất đồng vị phóng xạ người ta dùng đầu dị phóng xạ để phát hạch gác 5.2.3.5 Phẫu thuật ung thư giới hạn Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi ung thư thành khối gây nhiều tranh cải, theo quan sát khối u chỗ, thực có di mà lâm sàng chưa phát được, phẫu thuật cắt bỏ triệt khơng làm thay đổi tiên lượng Ví dụ ung thư vú: Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh phẫu thuật bảo tồn cắt bỏ khối u vú rộng rãi (mammary lumpectomy) đến bờ mép cắt khơng cịn tế bào ung thư kèm xạ trị vú sau mổ có kết giống cắt bỏ tồn vú triệt căn.Yếu tố tiên lượng tình trạng hạch vệ tinh Đường kính khối u cắt bỏ không làm thay đổi nguy di xa Khi hạch nách dương tính khối u có độ biệt hố kém, điều trị hố trị hỗ trợ nội tiết đóng vai trị quan trọng liệu trình điều trị 5.2.3.6 Phẫu thuật giảm thể tích khối u Đối với vài loại ung thư, mong muốn phẫu thuật viên phẫu thuật làm giảm tối đa thể tích khối u trước sử dụng phương pháp điều trị khác xạ trị hố chất Điển hình ung thư buồng trứng lymphom Burkitt 5.2.3.7 Phẫu thuật dự phòng Càng ngày người ta xác định thêm bệnh lý mà với thời gian phát triển thành ung thư Điều trị khỏi bệnh lý nhiều phương pháp phẫu thuật phương pháp loại bỏ nguy mắc ung thư như: - Hạ tinh hoàn lạc chỗ để dự phịng ung thư tinh hồn - Cắt bỏ đại tràng viêm loét đại tràng mãn, bệnh đa polip đại tràng dự phòng ung thư đại tràng - Cắt bỏ polyp đại trực tràng trước tuổi 20, phẫu thuật cắt tổn thương viêm đại trực tràng chảy máu 56 - Cắt tuyến giáp phòng ngừa ung thư tuyến giáp thể tủy bệnh nhân đa u tuyến nội tiết MEN II - Cắt bỏ rộng rãi bệnh lý bạch sản để dự phòng carcinoma tế bào gai - Cắt bỏ tuyến vú buồng trứng thương tổn lành bất thường gia đình có tỷ lệ ung thư vú buồng trứng cao 5.2.3.8 Phẫu thuật chẩn đoán bệnh ung thư Phẫu thuật chẩn đốn chủ yếu thăm dị để lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học Gồm loại: chọc hút sinh thiết, khoét chóp phẫu thuật cắt bỏ sinh thiết Chẩn đốn xác mơ bệnh học sở để lập kế hoạch điều trị ung thư cách xác hiệu Chọc hút kim nhỏ để xét nghiệm tế bào học Sinh thiết kim lớn (True-cut, Vim- Silverman, Franklin) Mổ sinh thiết: Có thể lấy trọn khối u cắt phần để làm xét nghiệm mô bệnh học Mổ thăm dị khối u ổ bụng ví dụ u mạc treo ruột, u thành ruột v.v Một số lưu ý phẫu thuật chẩn đoán: - Lấy mẫu mơ điển hình với đủ bờ mơ bình thường - Khơng sinh thiết vào mơ hoại tử - Tránh gieo cấy vào mơ bình thường lân cận - Đường rạch da sinh thiết phải nằm phần mô mà cắt bỏ phẫu thuật điều trị tận gốc sau - Cung cấp thông tin lâm sàng cần thiết cho nhà giải phẫu bệnh 5.2.3.9 Phẫu thuật đánh giá tiến triển ung thư Đối với số khối u, phẫu thuật công cụ quan trọng để đánh giá đáp ứng khối u hoá trị liệu Một điển hình phẫu thuật thám sát lần hai (second look laparotomy) ung thư buồng trứng Phẫu thuật thực cách hệ thống để đánh gía đáp ứng hố trị để kết thúc điều trị Trong thực tế người ta chứng minh rằngphẫu thuật không thay đổi thời gian sống thêm bệnh nhân, phẫu thuật mở bụng thám sát lần ngày thực nghiên cứu lâm sàng 57 Ngày người ta sử dụng Pet-Scan để chẩn đoán trước phẫu thuật, tránh phẫu thuật không cần thiết 5.2.3.10 Phẫu thuật khối u tái phát di Phẫu thuật khối u tái phát Một số khối u tái phát xẩy sau điều trị bảo tồn nên thực phẫu thuật triệt - Đối với ung thư đầu cổ: cắt toàn quản sau điều trị bảo tồn tái phát - Trong số ung thư phụ khoa điều trị xạ trị đơn tái phát: cắt rộng rãi vùng chậu khả thi - Đối với ung thư vú mổ cắt u bảo tồn vú (lumpectomy): tái phát muộn xẩy ra, người ta đề nghị cắt bỏ toàn vú Tuy nhiên số trường hợp khối u tái phát sau điều trị tia xạ, cắt bỏ rộng rãi cắt bỏ khối u tạm thời để làm sạch, giảm đau giảm nhẹ triệu chứng Phẫu thuật khối u di Trong khứ người ta không thực phẫu thuật khối u di Di xảy tháng đầu năm đầu sau phẫu thuật chứng tỏ di có thời gian phẫu thuật, nhiên khối u nhỏ phát phương pháp thông thường Những năm gần kiến thức sinh học ung thư dần hoàn thiện người ta đề nghị cắt bỏ khối u di với điều kiện sau: - Khi khối u nguyên phát ổn định biến - Khi u tái phát xảy phải cách lần phẫu thuật thời gian dài, tối thiểu năm trở lên - Khi ổ di ổ đơn độc (có thể 2-3 ổ nằm chung chỗ) - Khi phẫu thuật tương đối đơn giản không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân 5.2.3.11 Phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng Phẫu thuật di xương Gãy xương bệnh lý (do di căn) kết hợp xương gãy xương bình thường làm cho ổ gãy bất động tốt Mặc khác di xương xẩy khơng có nghĩa bệnh nhân tử vong, báo hiệu bệnh nhân rơi vào giai đoạn suy kiệt 58 (nằm liệt gường, nguy lở loét điểm tỳ, khả tự phục vụ) Điều trị tích cực giúp bệnh nhân phục hồi vận động tránh biến chứng nằm lâu Các tác giả khuyên nên phẫu thuật để phục hồi nhanh chóng gãy xương bệnh lý để hồi phục lại vận động cho bệnh nhân Một số trường hợp điển hình sau: - Gãy cổ xương đùi di xương: phẫu thuật thay khớp háng - Gãy thân xương đùi: đóng đinh nội tuỷ - Xẹp cột sống: phẫu thuật làm vững cột sống (corporeal cementoplasty) Sự diện khớp giả không chống định xạ trị Trong trường hợp di cột sống có chèn ép tuỷ (xuất liệt) phải can thiệp phẫu thuật sớm trước 24 giờ, sau 24 xuất thương tổn mạch máu chèn ép tuỷ Như chẩn đoán chèn ép tuỷ nên điều trị cấp cứu nên chuyển nhanh bệnh nhân đến phẫu thuật viên để mổ giải phóng chèn ép cố định Điều trị tia xạ bổ sung có ích 5.2.3.12 Phẫu thuật tạm thời Phẫu thuật tạm thời thực khối u gây tắc nghẽn đường hơ hấp, tiêu hố tiết niệu Một số phẫu thuật điển hình: - Mở khí quản (đơi phải thực cấp cứu) ung thư đầu cổ ung thư tuyến giáp - Làm hậu môn nhân tạo trường hợp ung thư đường tiêu hố buồng trứng - Mở thơng dày nuôi dưỡng ung thư thực quản ung thư đầu cổ - Mở thông niệu quản bàng quang trường hợp ung thư tiền liệt tuyến ung thư phụ khoa - Đặt shunts nội sọ trường hợp tăng áp lực nội sọ Để tránh chấn tương mặt tâm lý cho bệnh nhân trước phẫu thuật, phẫu thuật viên nên giải thích rõ cho bệnh nhân gia đình Phẫu thuật không nên thực muộn chức thể bị thương tổn, không nên thực sớm bệnh nhân khó chấp nhận 5.2.3.13 Phẫu thuật làm 59 Phẫu thuật làm đề nghị thực khơng phải mục đích điều trị mà để làm cho bệnh nhân thoải mái Các khối u hoại tử không gây đau, cịn có mùi hơi, chảy máu,bẩn thỉu khó nhìn làm cho bệnh nhân gia đình khơng thoải mái Chỉ định cắt bỏ u hoại tử đem lại thoải mái cho người bệnh.Ví du cắt bỏ vú ung thư vú lở loét da, cắt bỏ ung thư ruột non có di gan, cắt bỏ đường dò 5.2.3.14 Phẫu thuật nội tiết Phẫu thuật nội tiết phẫu thuật cắt bỏ tuyến nội tiết mà chất tiết liên quan đến phát triển khối u Trong thực hành có loại ung thư thường hay thực hiện: - Cắt bỏ buồng trứng ung thư vú có liên quan đến nội tiết phụ nữ kinh nguyệt - Cắt bỏ tinh hoàn bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến 5.2.3.15 Phẫu thuật tạo hình Hầu hết phẫu thuật cắt bỏ ngoại khoa nhắm vào mục đích bảo tồn chức quan thể được.Tuy nhiên phẫu thuật ung thư, để đảm bảo mép cắt an toàn phải cắt bỏ rộng rãi khối u, phẫu thuật tái tạo lại trở nên phương diện quan trọng phục hồi điều trị cho bệnh nhân Đơi phẫu thuật tạo hình thực lúc với phẫu thuật cắt bỏ - Tái lập lưu thơng tiêu hố (ruột, thực quản) - Tạo hình bàng quang quai ruột cắt bàng quang tồn - Tạo hình quản Prosthesis cắt quản toàn phần - Tạo hình vú sau phẫu thuật cắt vú - Làm prosthesis tinh hoàn sau cắt bỏ tinh hoàn - Làm lại mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu Trong số trường hợp phẫu thuật tạo hình thực sau hoàn tất điều trị hỗ trợ: - Tạo hình vú sau điều trị hoá trị xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật - Trong ung thư xương, tạo hình lại xương sau điều trị hoá trị 60 Cuối cùng, số phẫu thuật tạo hình nhằm mục đích sửa chữa lại di chứng điều trị: - Tạo hình lại xương hàm sau xương hàm bị hoại tử xạ trị - Tạo hình phức tạp sau phẫu thuật rộng rãi vùng đầu cổ 5.2.3.16 Phẫu thuật giảm đau Phẫu thuật giảm đau định trường hợp đặc biệt mà thuốc giảm đau điều trị khơng có hiệu Chúng thủ thuật giảm đau thực phòng mổ: - Kích thích thần kinh qua da - Gây tê qua tuỷ sống - Trong số trường hợp thực phẫu thuật cắt bỏ thần kinh 5.2.3.17 Phẫu thuật kết hợp với điều trị đa mô thức Theo thống kê số tác giả, khoảng 70% trường hợp phẫu thuật đơn bị thất bại thường tái phát chỗ, vùng xuất di sau mổ (thường có vi di trước lúc mổ) Do để đạt kết điều trị tốt phải kết hợp điều trị đa mô thức nghĩa sử dụng nhiều phương pháp điều trị để bổ khuyết cho Trong ung thư người ta thường kết hợp phẫu thuật, xạ trị phương pháp điều trị tồn thân gồm hóa trị, miễn dịch, nội tiết phương pháp khác Phối hợp trước mổ: Sử dụng xạ trị đơn kết hợp xạ trị hóa trị trước mổ số loại ung thư ung thư vú giai đoạn xâm lấn rộng chỗ, vùng, ung thư vùng đầu cổ, ung thư trực tràng xâm lấn chảy máu Sau tia xạ khối u nhỏ lại, đỡ chảy máu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật triệt Phối hợp sau mổ: Điều trị xạ trị sau mổ làm giảm nguy tái phát chỗ số loại ung thư: ung thư vú, sarcome phần mềm, ung thư đầu cổ ung thư trực tràng.Phối hợp phẫu thuật xạ trị sau mổ cho phép để điều trị bảo tồn ung thư vú khối u nhỏ (cắt rộng khối u + vét hạch nách + xạ trị vào vú hệ thống hạch vú trong, hạch thượng đòn Trong sarcome phần mềm cắt u rộng rãi kèm xạ trị để bảo tồn chi 5.2.4 KẾT LUẬN Với tiến nhanh chóng lĩnh vực phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu pháp miễn dịch, nội tiết trị liệu, phẫu thuật phải đứng vị trí 61 đặc biệt để hỗ trợ cho phương pháp điều trị Bác sĩ phẫu thuật ung thư phải huấn luyện xạ trị hóa trị để đưa định điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh Trong trường hợp phẫu thuật phức tạp, bác sĩ phẫu thuật ung thư phải can đảm lĩnh, nhiên phải biết lúc nên dừng lại để nhường chỗ cho bác sĩ xạ trị bác sĩ nội khoa ung thư 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 5.3.1 Nội dung thảo luận - Nắm kiến thức nguyên tắc điều trị ung thư - Tìm hiểu loại phẫu thuật bệnh ung thư 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 62