Bg ngoai co so 2 2017 phan 2 253

Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CHI DƢỚI ĐẠI CƢƠNG: 1.1 Đại cƣơng kỹ thuật khám Bao nên tuân theo trình tự khám khơng thay đổi: Bệnh sử: Gia đình (chú ý di truyền) Bản thân Bệnh (nếu chấn thƣơng ý ghi xác hồn cảnh xảy ra) Quan sát bệnh nhân: Lúc vào phòng khám Khi đứng, nằm, (khập khiểng) Sờ, nắn gõ Khám vận động: Vận động chủ động, thụ động (ghi biên độ vận động) Tình trạng (trƣơng lực, cần cho thang điểm từ đến 5) Đo (so sánh hai bên): Chiều dài chi đoạn chi Vịng chi Vận động khớp (nói trên) Các xét nghiệm cận lâm sàng: Thăm khám X quang: Cố gắng tối thiểu hai bình diện (mặt bên) Các thăm khám X quang đặc biệt tƣ đặc biệt Các thăm khám đặc biệt: Điện Xạ ký nhấp nháy Chọc khớp đẻ chẩn đoán 51 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Muốn thăm khám có kết quả: Tốt để bệnh nhân hồn tồn trần điều kiện cho phép (chí phải bộc lộ thật rộng rãi vùng chi nghi bệnh lý bên đối diện) Luôn so sánh với bên chi lành Chọn mốc cố định (mốc xƣơng làm chuẩn xác hơn) Các dụng cụ cần thiết tối thiểu: Một buồng khám kín đáo Giƣờng khám có mặt phẳng cứng (lót nêm cứng đƣợc), khơng có thành giƣờng Một ghế đẩu khơng có tựa Búa phản xạ Thƣớc vải mềm Thƣớc đo góc Bút chì viết da Vài kim tiêm, tăm bơng, vài ống nghiệm (để khám thần kinh) Các miếng gỗ nhỏ cỡ 10cm x 25cm, chiều dày: 0,5cm – 1cm – 1,5cm – 2cm để kiểm tra ngắn chi dƣới Qui ƣớc đo biên độ vận động khớp theo phƣơng pháp “tƣ trung tính” “tƣ khởi đầu 00” Phƣơng pháp đƣợc đa số nƣớc giới áp dụng Nguyên tắc: cử động tất khớp thể đƣợc đo từ tƣ khởi đầu (tƣ trung tính) đƣợc tính 0o Tƣ trung tính khớp đƣợc qui ƣớc nhƣ sau: ngƣời: Đứng thẳng Mắt nhìn thẳng trƣớc Hai chi để thõng xi dọc thân, ngón tay hƣớng trƣớc Hai bàn chân áp sát song song với 52 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II II THĂM KHÁM VÙNG VAI CÁNH TAY: 2.1 VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƢỜNG Vùng vai hay vịng vai: bao gồm có đầu xƣơng cánh tay, phần ngồi xƣơng địn xƣơng bả vai, cơ, bó mạch thần kinh bao bọc quanh vùng vai Tƣ thế: Ngƣời đƣợc khám trần, chân đất, đứng thẳng mặt đất phẳng nằm ngang ngồi ngắn ghế đẩu Thầy thuốc đứng quan sát từ phía trƣớc, phía bên cạnh phía sau Mỏm vai: lành mạnh nhìn từ phía trƣớc, hình cong hài hịa, đặn Hai vòng vai hai bên cân xứng Đường nối hai vòng vai đường thẳng nằm ngang Xƣơng đòn: chạy từ (sát đầu xƣơng ức) ngoài, hƣớng chếch sau khoảng 30o Rãnh Delta – ngực: đƣờng hõm nhìn thấy rõ phần chia ranh giới delta phía ngồi với ngực phía Các mốc phía trƣớc gồm: Mỏm cùng: gốc trƣớc- mỏm Mấu động lớn: kẻ đƣờng thẳng đứng từ mỏm xƣơng cánh tay Điểm chồi rõ chỏm xƣơng cánh tay đƣờng qua đƣờng thẳng đứng dƣới mỏm mấu động lớn Mỏm quạ: chồi xƣơng đƣờng qua đƣờng thẳng đứng, dƣới khớp đòn lui vào mỏm quạ Liên quan bình thƣờng ba mốc xƣơng tam giác vuông Trục dọc thân xƣơng cánh tay: kéo dài qua khe khớp đòn Xƣơng bả vai ép sát lồng ngực (khơng nhơ ngồi nhơ sau) Đỉnh xƣơng bả vai (cực dƣới) hai bên đối xứng Đƣờng nối hai đỉnh tạo nên dƣờng thẳng nằm ngang cắt đƣờng gai sóng khoảng đốt sống lƣng Tìm khe khớp vai: 53 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Khe khớp vai phía trƣớc: phía trƣớc dƣới mỏm quạ, rãnh delta ngực Khe khớp vai phía sau ngồi: dƣới góc sau mỏm Nếu dùng đầu ngón tay ấn dƣới góc sau mỏm đụng vào chỏm xƣơng cánh tay, chứng tỏ chỏm xƣơng nằm bình thƣờng ổ khớp Vận động vùng vai: tìm vận động chủ động vận động thụ động Vận động vùng vai gồm ba khớp tham gia: Khớp vai hay khớp ổ chảo – chỏm xƣơng cánh tay Khớp đòn Khớp bả vai lồng ngực Trên thực tế ngƣời ta cần ý đến hai loại vận động của: Khớp vai riêng biệt (khơng có tham gia hai khớp kia) Toàn vùng vai (vận động phối hợp ba khớp) Khi để vòng vai vận động tự do, tầm vận động tồn vịng vai Muốn hãm vận động hai khớp để xem tầm vận động riêng khớp vai, tiến hành theo hai cách: Dùng bàn tay ấn mạnh vịng vai xuống Dùng ngón ngón trỏ bàn tay giữ bất động đỉnh mỏm xƣơng bả vai Có vận động vùng vai chia thành cặp vận động: Dạng – khép Đƣa trƣớc – sau (gấp – duỗi) Xoay – xoay trong: tƣ khởi đầu cánh tay để xi dọc theo thân mình, khớp khuỷu gấp 90o , cẳng tay nằm ngang hƣớng phía trƣớc Cho cẳng tay xoay = vận động xoay ngoài; cẳng tay xoay vào trong, đƣa sau lƣng = vận động xoay Các cặp vận động Tầm vận động Vòng vai 54 Khớp vai Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Dạng – khép :180o-0o-75o 90o- :180o-0o-60o 90o- :90o-0o-80o 90o- 0o-20o Đƣa trƣớc – sau 0o-40o Xoay – xoay 0o-80o Ghi chú: ba vận động sau đánh giá bình thƣờng: Khép: để cánh tay khép, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay áp che tai bên đối diện Xoay ngoài: cánh tay dang ngang vai, khuỷu gấp hoàn toàn, ban tay để sau gáy Xoay trong: cáng tay áp xuôi, khuỷu gấp, bàn tay đƣa sau lƣng áp chạm chỏm xƣơng bả vai bên đối diện Đo: Tầm vận động khớp vai thƣớc đo góc Vòng chi: lấy mỏm lồi cầu xƣơng cánh tay làm mốc, từ ngƣợc lên đoạn 5cm – 10cm hay 15cm, từ đo vịng chi hai bên để so sánh Chiều dài cánh tay: Chiều dài tƣơng đôi: đo khoảng cách hai mỏm vai – mỏm lồi cầu Chiều dài tuyệt đối: đo khoảng cách mấu động lớn – mỏm lồi cầu Bình thƣờng chiều dài đo hai bên cánh tay đôi 2.2 KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY BỆNH LÝ: Tất khác với hình dạng bình thƣờng nhƣ mơ tả (so sánh với bên lành) dấu hiệu bệnh lý Các hình dáng mỏm vai: Mỏm vai hạ thấp so với bên lành: Có thể dấu hiệu chung chấn thƣơng chi Cũng dấu hiệu gãy cổ xƣơng bã vai, nhẹ nhàng nâng khuỷu lên thấy mỏm vai ngang bên kia, bỏ tay đỡ khuỷu 55 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II tay ta thấy mỏm vai hạ thấp đột ngột Trong trinh thử có nghe tiếng lạo xạo xƣơng gãy Mỏm vai vuông: mỏm vai đƣờng cong đặn mà có góc cạnh Có thể dấu hiệu của: Trật khớp vai (nếu thấy sau chấn thƣơng) Liệt delta Mỏm vai sƣng to: tràn dịch (máu) sau chấn thƣơng, phù nề viêm khớp vai, biến dạng xƣơng gãy, v.v Phải sờ nắn để xác minh xem cảm giác lùng nhùng chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm giác dày bì bì (viêm tấy), hay cảm giác cứng nhám (của cảm giác lùng nhùng chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm giác dày bì bì (viêm tấy), hay cảm giác cứng nhám (của đầu xƣơng gãy), v.v Dấu hiệu “ổ khớp rỗng”: tìm khe khớp vai nhƣ mơ tả trên, thấy đầu ngón tay lún sâu hơn, khơng thấy cảm giác chạm xƣơng Đó dấu hiệu trật khớp vai Các lồi xƣơng bất thƣờng Thay đổi máu sắc: vết bầm tím muộn lan rộng: sau chấn thƣơng vết bầm tím muộn tím sẫm lan rộng từ vùng vai xuống cánh, cẳng bàn tay, xuống dọc theo thân mào chậu, dấu hiệu gãy cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay (bầm tím kiểu muộn Hennequin) Nếu vết bầm tím muộn thấy hỏm nách khả nghi gãy cổ bả vai hay gãy cổ giải phẫu Các biến dạng cử động bất thƣờng: Dấu hiệu “phím đàn dương cầm”: vùng khớp – địn sau chấn thƣơng thấy u gồ, ấn ngón tay vào u gồ biến mất, rút ngón tay u gồ bật lại nhƣ phím đàn Đó dấu hiệu trật khớp – đòn Dấu hiệu “nhát rìu”: dƣới vịng vai có vết hõm vào nhƣ vết nhát rìu băm vào cây, thƣờng dấu hiệu trật khớp vai (ra trƣớc vào trong) Cánh tay dạng xa thân mình: thƣờng kèm theo dấu hiệu đƣờng kéo dài trục 56 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II dọc xƣơng cánh tay khơng qua khớp địn Thƣờng dấu hiệu trật khớp vai Cử động lò xo: cánh tay tƣ dạng xa thân mình, ép cho cánh tay khép sát vào thân (bảo bệnh nhân để hoàn toàn chùng cơ) , bỏ sức ép, cánh tay bật dạng trở Đó dấu hiệu trật khớp vai Biến dạng cánh tay: cánh tay khơng có dạng bình thƣờng (ngắn lại, cong, gập góc …) sau chấn thƣơng dấu hiệu gãy xƣơng hay trật khớp Dấu hiệu đau: tìm cấc dấu hiệu đau ấn, gõ dồn từ xa vận động chủ động thụ động Cần xác định kiểm tra cụ thể: Đau ấn: dấu hiệu đau chói ấn: dùng ngón tay ấn nhẹ nhàng điểm vùng khớp, tăng mạnh dần sức ấn ngón tay thấy chạm vào xƣơng Ấn điểm thấy đau chói khó chịu so với cảm giác ấn vùng chung quanh, ta nói có dấu hiệu đau chói ấn Nếu thấy có dấu hiệu sau chấn thƣơng triệu chứng gãy xƣơng Đau bao hoạt dịch khớp vai: dùng ngón tay ấn vào khe khớp vùng mặt trƣớc khớp vai, phía ngồi dƣới mỏm quạ, thƣờng dấu hiệu viêm bao khớp vai Đau ấn khe khớp - cánh tay: dấu hiệu viêm túi hoạt dịch duối delta Đau ấn vùng mấu động lớn: đau gân gai dấu hiệu gãy mấu động lớn (nếu đau xuất sau chấn thƣơng) Đau ấn vùng mấu động nhỏ: phía rãnh nhị đầu Thƣờng viêm gân dƣới vai Đau ấn dọc theo gân dài nhị đầu: thƣờng dấu hiệu đau dân dài nhị đầu Đau ấn mỏm quạ: viêm gân ngắn nhị đầu dấu hiệu gãy mỏm quạ (nếu điểm đau xuất sau chấn thƣơng) Đau ấn khớp đòn: viêm khớp đòn dấu hiệu trật khớp đòn (nếu đau xuất sau chấn thƣơng) 57 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Đau ấn vùng tứ giác Velpeau: chèn ép dây thần kinh mũ Đau gõ dồn từ xa: Để tay xuôi dọc thân mình, khuỷu gấp 90o Ngƣời khác dùng lịng bàn tay dồn gõ từ dƣới mỏm khuỷu ngƣợc lên dọc cánh tay Nếu bệnh nhân thấy đau điểm vùng khớp vai, dấu hiệu xem dƣơng tính Có thể dấu hiệu viêm khớp vai gãy xƣơng vùng vòng vai Đau vận động: Cho bệnh nhân vận động chủ động xem loại vận động gây đau Nếu tất loại vận động (dạng, khép, xoay …) gây đau, chủ động lẫn thụ động dấu hiệu viêm khớp vai Nếu đau vận động cụ thể thƣờng đau gân Mất liên quan bình thƣờng ba mốc xƣơng: Nếu ba mốc xƣơng không tạo nên tam giác vng góc mấu động lớn, dấu hiệu trật khớp vai, gãy mấu động lớn… Đo chiều dài tƣơng đối cánh tay: Cánh tay bên chấn thƣơng dài bên lành: trật khớp vai kiểu nách liệt delta Cánh tay bên chấn thƣơng ngắn bên lành: gãy xƣơng cánh tay III THĂM KHÁM VÙNG KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƢỜNG Thực gồm khớp: Trụ - cánh tay, quay – cánh tay, quay – trụ, có bao khớp Khớp khuỷu bình thƣờng mở góc ngồi: khớp khuỷu điểm cắt trục dọc cánh tay trục dọc cẳng tay (ở tƣ ngửa) tạo nên góc mở ngồi Ở nam góc mở sinh lý khoảng 6,5o, nữ khoảng 13o Các liên quan bình thƣờng mốc xƣơng: 58 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Ba mốc xƣơng vùng khuỷu: mỏm lồi cầu, mỏm khuỷu, mỏm ròng rọc Khi khớp khuỷu duỗi thẳng: ba mốc xƣơng (nhìn từ phía sau) đƣờng thẳng nằm ngang cách (đƣờng thẳng Hueter) Khi khuỷu gấp 90o: ba mốc xƣơng (nhìn từ phía sau) tạo nên tam giác cân, đỉnh phía dƣới (tam giác Hueter) Nhìn từ phía bên đƣờng thẳng đứng kéo từ mỏm lồi cầu chạy qua mỏm khuỷu Xác định chỏm quay: khớp khuỷu gập 90o Sờ tìm điểm lồi cầu cánh tay, liên tiếp dọc theo cẳng tay, cách rãnh nhỏ sờ thấy chồi xƣơng Khi xoay cẳng tay thấy chồi xƣơng lăn qua lăn lạ, chỏm quay Các chiều dài cẳng tay: Tƣ thế: khuỷu gấp 90o, cẳng tay để ngửa Chiều dài tƣơng đối (của xƣơng quay): đo từ mỏm lồi cầu đến mỏm trâm quay Chiều dài tuyệt đối (của xƣơng trụ): đo từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ Vận động bình thƣờng: Khớp khuỷu: gấp duỗi: 150o – 0o – 10o Duỗi chủ động (tƣ cánh tay dang ngang xoay vào trong, để cẳng tay thõng xuống, khuỷu gấp 90o) bảo bệnh nhân tự duỗi khớp khuỷu Cẳng tay tƣ trung tính: khuỷu gấp 90o, ngón thẳng lên trời Làm vận động sấp, ngửa cẳng tay: sấp – ngửa 90o – 0o – 90o IV THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY 4.1 KHỚP CỎ TAY VÀ BÀN NGĨN TAY BÌNH THƢỜNG Các mốc xƣơng mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ Ở tƣ thẳng tay dọc theo thân mỏm trâm quay xuống thấp mỏm trâm trụ khoảng – 1,5cm Vị trí xƣơng thuyền: Nằm đáy hố lào, điểm cắt trục dọc ngón I, II 59 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Trục dọc bàn tay: đƣờng kéo dài trục dọc cẳng tay xuống tới xƣơng bàn III Vận động bình thƣờng Sấp - ngữa khoảng 900 00 700 Nghiêng trụ - Nghiêng quay 600 00 250 4.2 BẤT THƢỜNG Ở CỔ TAY VÀ BÀN TAY Đau chói đáy hố lào ấn nghĩ đến gãy xƣơng thuyền Nghiệm pháp Phalen: Cho bệnh nhân gấp cổ tay hai bên, triệu chứng tê bàn tay theo vùng chi phối thần kinh tăng lên, nghĩ đến chèn ép thần kinh ống cổ tay Nghiệm pháp Tinnel: Dùng búa gõ dọc theo đƣờng thần kinh đau, tê vùng thần kinh bị chèn ép Nghiệm pháp Finkelstein: căng gân dạng duỗi ngón I, đau chói viêm gân dạng duỗi ngón I V KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI 5.1 VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI BÌNH THƢỜNG Các mốc xƣơng Gai chậu trƣớc trên: Là điểm lồi lên phía trƣớc mào chậu Gai chậu sau trên: điểm lồi phía sau mào chậu Mấu chuyển lớn: bệnh nhân nằm đứng, duỗi chủ động hết khớp háng thấy chổ khuyêt đầu xƣơng đùi vị trí mấu chuyển lớn Ụ ngồi: hai mỏm xƣơng xƣơng chậu tỳ lên mặt ghế bệnh nhân ngồi Liên quan mốc xƣơng Đƣờng nối gai chậu trƣớc hai bên đƣờng thẳng nằm ngang vuông gốc với trục dọc cột sống Đƣờng nối điểm: gai chậu trƣớc – mấu chuyển lớn - ụ ngồi đƣờng Nelaton – Roser Tam giác Bryant: bệnh nhân nằm ngữa, háng duỗi, tƣ ngắn Từ gai 60 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Điều trị - Nắn di lêch, sau kiểm tra lại mạch máu theo dõi sát - Phẫu thuật thám sát triệu chứng khơng cải thiện có chứng tổn thƣơng cận lâm sàng V BIẾN CHỨNG THẦN KINH Nguyên nhân - Do xƣơng gãy di lệch chèn ép thần kinh, căng giãn xƣơng gãy di lệch xa - Do thần kinh kẹt vào khe gãy - Do máu tụ, phù nề phần mềm chèn ép vào thần kinh Triệu chứng lâm sàng - Nổi bật rối loạn vận động cảm giác vùng thần kinh chi phối - Trong biến chứng muộn bệnh nhân đau vùng thần kinh bị chèn ép kèm thiểu dƣỡng thần kinh phần xa Ví dụ nhƣ khuỷu bị vẹo ngồi muộn sau chấn thƣơng gây tổn thƣơng thần kinh trụ rãnh trụ Bệnh nhân đau bên khuỷu vùng rãnh thần kinh trụ có dấu hiệu vuốt trụ bàn tay - Một vài loại tổn thƣơng đặc biệt - Liệt đám rối thần kinh cánh tay gãy xƣơng đòn - Liệt thần kinh quay gãy xƣơng cánh tay - Liệt thần kinh gãy hai lồi cầu xƣơng cánh tay - Liệt thần kinh mác chung gãy chỏm xƣơng mác - Liệt thần kinh trụ muộn sau tổn thƣơng vùng khuỷu Điều trị - Nắn lại di lệch xƣơng, kiểm tra triệu chứng theo dõi - Phẫu thuật thám sát giải tổn thƣơng triệu chứng không cải thiện – tuần VI BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG Nguyên nhân - Là nhiễm trùng ngoại khoa, đƣờng vào từ vết thƣơng gãy xƣơng hở sau phẫu thuật kết hợp xƣơng gãy kín 97 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II - Yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng - Vi trùng vào từ vết thƣơng - Các mô mềm hoại tử máu tụ môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển - Hiệu ứng dị vật thể Triệu chứng lâm sàng - Toàn thân: Sốt, lừ đừ, ăn uống - Tại vùng vết thƣơng - Sƣng, nóng, đỏ, đau - Viêm tấy - Chảy mũ, dịch - Hiện diện nhiều mô hoại tử Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm: bạch cầu đa nhân tăng - Ni cấy vi khuẩn: Có diện vi khuẩn vết thƣơng Điều trị - Làm vết thƣơng nhiễm trùng thủ thuật ngoại khoa - Loại bỏ dị vật - Kháng sinh đƣờng toàn thân - Chăm sóc vết tƣơng chổ VII HỘI CHỨNG RỐI LOẠN DINH DƯỠNG Định nghĩa - Là biến chứng rối loạn lƣu thông máu rối loạn chế vận mạch thần kinh, xãy sau chấn thƣơng hay sau viêm tấy - Hai yếu tố thuận lợi đau đớn bất động kéo dài Rối loạn dinh dƣỡng thƣờng xuất muộn sau khoảng thới gian yên lặng - Vùng rối loạn xa nơi chấn thƣơng Ví dụ hội chứng vai bàn tay gãy đầu dƣới xƣơng quay Triệu chứng lâm sàng 98 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II - Đau nhức: đau nhiều đau âm ỉ, đơi có cảm giác rát bỏng đau tăng thay đổi thời tiết, vận động chủ động thụ động khớp - Phù nề vùng rối loạn dinh dƣỡng, sau teo kèm xơ dính khớp đƣa đến - Các dấu hiệu rối loạn vận mạch - Màu da có đỏ sẫm, lại nhợt nhạt tím tái - Nhiệt độ da nóng, lạnh - Ra mồ hôi nhiều giai đoạn đầu, sau da khô bên đối diện - Các biểu rối loạn dinh dƣỡng xuất trƣờng hợp nặng - X quang; có hình ảnh lỗng xƣơng lốm đốm hình ảnh bờ xƣơng lại rõ nét Điều trị - Điều trị giai đoạn sớm có kết tốt - Giảm đau, chống viêm - Bất động vận động đau - Vận động liệu pháp không gây đau sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO NGUYỄN QUANG LONG, “Biến chứng gãy xƣơng”, Bài giảng bệnh học Chấn Thương Chỉnh Hình, ĐHYD TPHCM 99 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN I Hỏi bệnh Cần khai thác dấu hiệu - Đau đột ngột: đau tự nhiên, dội thƣờng tắc lòng mạch cấp tính - Đau cách hồi: bệnh nhân nhiều chân đau, vùng bắp chân, có chuột rút, nghỉ ngơi giảm đau - Đau liên tục ban đêm làm cho bệnh nhân không ngủ đƣợc thƣờng gặp chít hẹp lịng mạch mạn tính - Giảm chi: gặp bị thiếu máu - Cảm giác: lạnh cóng, tê bì hay hoàn toàn cảm giác Đây dấu hiệu thiếu máu chi I Khám lâm sàng: Quan sát: - Màu sắc thay đổi: nhợt thiếu máu dộng mạch, tím ứ trệ máu tĩnh mạch - Những rối loạn dinh dƣỡng: phù, vết loét lâu lành, da khơ, móng dễ gãy - Chân teo nhỏ phù to - Nổi u nơi đƣờng động mạch - Sẹo da, vị trí gần khối u - Có thể thấy tĩnh mạch nông ngoằn ngoèo dƣới da, quan sát tìm dấu hiệu “giật dây chng” gặp xơ cứng thành dộng mạch Sờ - Nhiệt độ chi lạnh, nóng, giảm hay cảm giác, dùng mu bàn tay áp lên chi ngƣời bệnh đến hết chiều dài chi, ghi nhận nhiệt độ, so sánh hai bên - Bắt mach ngoại biên: bắt nhiều vị trí chi để xác định tổn thƣơng So sánh tần số, mạch rõ hay giảm hay không chạm, mạch xơ cứng hay mềm dẽo o Chi trên: bắt mạch quay, mạch trụ, mạch cánh tay 100 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II o Chi dƣới: bắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau o Nghiệm pháp Allen: bắt mạch yếu chi đối diện cần thực nghiệm pháp allen (chi trên)  Xác định vị trí mạch trụ, quay Yêu cầu bệnh nhân nắm chặt bàn tay, thầy thuốc ấn vào vị trí mạch quay trụ sau bng bên quan sát tái lặp tuần hoàn bàn tay Thực tƣơng tự với bên đối diện - Đánh giá phục hồi tuần hoàn mao mạch (nhấp nháy đầu chi) - Có sờ thấy rung miu - Khối u nằm đƣờng mạch máu, ngồi việc khám tính chất khối u cần khám dấu hiệu sau: o U đập theo nhịp tim: u lên tâm thu o U dãn nở theo nhịp tim: dùng hai ngón tay để khối u, tâm thu hai ngón tay dãn ra, tâm trƣơng ngón tay trở lại bình thƣờng (u to lên, nhỏ lại theo nhịp tim) Đây dấu hiệu đặc hiệu phình động mạch Khi khơng có dấu hiệu ta khơng loại trừ đƣợc phình động mạch o Đo vịng chi o Khám rung miu: dùng tay sờ vào chi cảm nhận rung miu dƣới tay; có hai loại rung miu rung miu tâm thu rung miu liên tục o Lấy tay đè chặt động mạch khối u, khối u nhỏ lại biến Nghe Nghe dọc theo đƣờng mạch máu nghe hai loại âm thổi - Âm thổi liên tục tăng lên tâm thu - Âm thổi tâm thu - Khi đặt ống nghe không đƣợc ép chặt gây xẹp mạch máu, triệu chứng I Cận lâm sàng 101 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Siêu âm Doppler mạch máu: phƣơng pháp xâm lấn nên làm lập lai nhiều lần Chụp mạch máu - Chụp động mạch đồ - Chụp mạch máu xóa I Các tổn thƣơng giải phẫu Vết thương mạch máu: - Vết thƣơng chảy máu ngoài: thấy máu chảy thành tia thấm ƣớt băng gạc - Vết thƣơng khơng cịn chảy máu: vết thƣơng mạch máu nhỏ đƣợc sơ cứu, máu khơng cịn chảy tác dụng chế đông cầm máu - Máu tụ dƣới da: lớn lên sau thời gian theo dõi - Mạch máu bị tổn thƣơng biến chứng chấn thƣơng, gây chảy máu từ bên trong, biểu chi phù nề, căng cứng gây chèn ép khoang Tắc động mạch cấp tính: hai chế: - Cục máu đông đƣợc hình thành chổ gây tắc mạch (thrombosis) - Tắc mach cục máu đông trôi từ nơi khác đến gây tắc mạch (embolie) - Triệu chứng lâm sàng tình trạng tắc mạch cấp: o Đau dội o Mất mạch vùng hạ lƣu o Chi tái nhợt o Rối loạn vận dộng o Rối loạn cảm giác Hẹp động mạch - Nguyên nhân hàng đầu mảng xơ vữa gây chít hẹp lịng mạch - Lâm sàng ngồi triệu chứng chít hẹp mạch máu ngƣời bệnh có 102 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II triệu chứng bật đau cách hồi Phình động mạch: - Ngun nhân chấn thƣơng khơng chấn thƣơng - Lâm sàng có khối u đƣờng mạch máu với tính chất đa đƣợc mơ tả Thơng động tĩnh mạch - Ngƣời bệnh đến khám rối loạn dinh dƣởng chi nhƣ phù, đau, mạch máu rõ dƣới da - Khi khám có rung miu âm thổi liên tục tăng lên tâm thu Chụp động mạch thấy thuốc chạy tắt sang tĩnh mạch I Khám tĩnh mạch - Hệ tỉnh mạch gồm có hệ tĩnh mach sâu hệ tĩnh mạch nông - Hệ tĩnh mạch sâu kèm với động mạch có kín lớn động mạch nhiều lần Giãn tĩnh mạch chân: - Bệnh nhân đến khám chân bị phù, đau, cảm giác nặng chân chiều - Quan sát thấy tĩnh mạch nỗi ngoằn ngoèo dƣới da - Nghiệm pháp Trendelenburg: bệnh nhân nằm đƣa chân lên cao, ép máu từ cổ chân lên đùi đặt garo gốc đùi, sau cho ngƣời bệnh dứng dậy thả garo Quan sát thấy đổ đầy tĩnh mạch dƣới da Nếu thời gian dƣới 30 giây van bị hở Ở ngƣời bình thƣờng, tĩnh mạch đầy từ cổ chân lên nhƣng ngƣời bị suy van tĩnh mạch, tĩnh mạch đầy từ xuống Viêm tĩnh mạch - Ngyên nhân thƣờng gặp ngƣời sau phẫu thuật lớn vùng tiểu khung, sau chấn thƣơng, vận động - Ngƣời bệnh thƣờng bị sốt nhẹ kèm đau nhức vùng chi tổn thƣơng, 103 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II chân sƣng nề, đau nhiều căng thụ động TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶNG HANH ĐỆ, VŨ TỰ HUỲNH, “Triệu hứng học mạch máu” Triệu chứng Học Ngoại Khoa, Nhà xuất Y Học Hà Nội, 2001 104 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY MỤC TIÊU Nắm đƣợc triệu chứng chủ yếu hội chứng chèn ép tủy Định vị đƣợc hội chứng chèn ép tủy lâm sàng I ĐẠI CƢƠNG Tủy sống nằm ống sống đƣợc túi màng cứng bao quanh Túi xuất phát từ lỗ chẩm đến tận đốt sống thứ hai (S2) Ngƣợc với màng cứng sọ não, màng cứng cột sống khơng dính vào xƣơng, có khoảng ngồi màng cứng chứa mỡ có tĩnh mạch Khoảng nơi xuất phát tổn thƣơng xâm lấn Do phát triển không đồng tủysống phần bao quanh, tủy sống chiếm phần ống sống phần túi màng cứng mà thôi: mức thấp tủy sống, cịn gọi chóp khơng vƣợt q bờ dƣới L1, dƣới mức túi màng cứng chứa rễ tạo nên chùm đuôi ngựa dây (filum terminal) Dây cùng, có chất xuất phát từ màng ni, phần phần nối dài ống nội tủy từ chóp tủy sống đến tận xƣơng cụt II NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CỘT SỐNG – TỦY SỐNG - 31 khoanh tủy - Rễ trƣớc rễ sau hợp lại thành rễ TK sống khỏi ống sống qua lổ liên hợp - Chất trắng bao quanh chất xám - Chứa bó lên xuống dẫn truyền cảm giác vận động MẠCH MÁU TỦY: - ĐM tủy trƣớc cấp máu 2/3 trƣớc tủy - ĐM tủy sau cấp máu 1/3 sau tủy - Hệ thống TM phong phú đổ TM chủ 105 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II III CHÈN ÉP TỦY VÀ CHÙM ĐUÔI NGỰA KHÔNG DO CHẤN THƢƠNG Tủy nằm ống sống giãn đƣợc , tủy nhạy với q trình bệnh lý gây hẹp đƣờng kính ống sống Chèn ép tủy diễn tiến từ từ gây nên (1) chèn ép học trực tiếp (2) qua trung gian rối loạn tuần hoàn chỗ tƣợng thiếu máu cục Lúc đầu chèn ép tủy có thay đổi mặt chức ngang mức bị chèn ép, tủy bị tổn thƣơng thực ngày có khả hồi phục lại đƣợc Hậu là có hội chứng tủy xảy ngày nặng dần, diễn tiến đến cuối bệnh cảnh cắt ngang tủy Trong số trƣờng hợp, giai đoạn bênh (có thể xảy sớm), diễn tiến nặng dần bị thay tƣợng nặng lên đột ngột biểu hội chứng cắt ngang tủy gần nhƣ hoàn toàn Kiểu diễn tiến tƣợng nhũn tủy, liên quan đến chèn ép thân động mạch quan trọng: động mạch tủy sống trƣớc, động mạch rễ tủy (artère radiculo-médullaire) Vì chẩn đốn điều trị hội chứng chèn ép tủy gần nhƣ khẩn cấp, phải điều trị trƣớc tổn thƣơng tủy trở nên không hồi phục  Nguyên Nhân Của Chèn Ép Tủy Ngoài màng cúng : u nguyên phát, K di căn, áp xe màng cứng, TVDD Dƣới màng cứng – tủy : neurinoma, meningioma U nội tủy: Astrocytoma, Ependynoma IV LÂM SÀNG Chẩn đoán hội chứng chèn ép tủy tƣơng đối dễ bệnh cảnh có ba hội chứng chính: hội chứng nơi tổn thƣơng, hội chứng dƣới nơi tổn thƣơng đơi có ln hội chứng cột sống (hội chứng chỗ) Hội chứng nơi tổn thƣơng: biệu dƣới dạng tổn thƣơng có giá trị định vị lớn Hội chứng nàynhiều rễ nơi bị chèn ép tủy biểu biểu kiểu đau theo rễ: - đau nhiều, dội 106 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II - đau dọc theo đƣờng rễ, bên hai bên - có tính chất học: tăng lên ho, hắt hơi, rặn, gắng sức, vận động, đáp ứng với thuốc giảm đau - có kịch phát đau chói dội đặc biệt ban đêm Dấu hiệu chủ yếu hội chứng nơi tổn thƣơng đau theo rễvà thông thƣờng đau theo rễ triệu chứng Tuy nhiên kèm theo triệu chứng khách quan khác mà phát đƣợc khám: - giảm cảm giác theo rễ chi phối - liệt, teo rễ chi phối - phản xạ gân rễ chi phối dấu hiệu thƣờng gặp („trung thành‟) chèn ép tủy cổ Hội chứng dƣới nơi tổn thƣơng: biểu gián đoạn chức bó tủy hƣớng lên (bó cảm giác) hƣớng xuống (bó vận động) 2.1 Các rối loạn vận động Lúc đầu dáng bị rối loạn mang tính chất tạm thời: chân mềm nhũn thời, mỏi chân sau thời gian làm cho bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ ngoi Thƣờng lúc đầu ảnh hƣởng bên, sau ảnh hƣởng ln hai bên, ngƣời ta gọi tƣợng cách hồi tủy (claudication intermittent medullaire) Hiện tƣợng cách hồi không gây đau chân tổn thƣơng chèn ép nằm tủy sống cổ (khác với tƣợng cách hồi hẹp ống sống thắt lƣng) Sau triệu chứng trở nên thƣờng xuyên hơn, dáng cứng, spastic, cuối không đƣợc Tổn thƣơng vận động lúc đầu kín đáo tập trung chủ yếu hai chi dƣới, đặc biệt gấp, sau diễn tiến nặng dần, tùy theo mức tổn thƣơng mà có yếu liệt chi dƣới yếu liệt tứ chi theo kiểu tháp: tăng trƣơng lực theo kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ, phản xạ lan tỏa, đa động, dấu Babinski (+) hai bên Có tƣợng giải phóng phản xạ bảo vệ tủy nhƣ dấu Babinski, tƣợng gấp mặt mu bàn chân, phản xạ ba co: kích thích ngồi lịng bàn chân, tăng phản xạ gân gần đến mức tổn thƣơng 107 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II 2.2 Tổn thƣơng cảm giác Đau kiểu bị bó chặt, bị kẹp Các biểu dị cảm theo kiểu khác xuất dƣới mức tổn thƣơng tùy tổn thƣơng theo bó gai đồi thị hay theo cột sau Tổn thƣơng cột sau gây rối loạn định vị cảm giác, rối loạn nhận biết tên, vị trí ngón Cịn tổn thƣơng theo bó gai đồi thị biểu dƣới dạng đau, dị cảm nhƣng khơng có định vị rõ, khơng có yếu tố khởi phát đau rõ, cần phải phân biệt với kiểu đau theo rễ Các rối loạn cảm giác khách quan thƣờng xảy muộn so với triệu chứng vận động, nhƣng lại có giá trị lớn chẩn đoán chèn ép tủy Rối loạn cảm giác nhiệt cảm giác đau thƣờng xảy sớm nặng nề so với rối loạn cảm giác vị trí ngón Các rối loạn cảm giác dƣới mức tổn thƣơng nặng lên từ từ mức nặng cảm giác hoàn toàn vùng dƣới nơi thƣơng tổn Một điều chắn là: nhƣ nhận biết đƣợc hội chứng cảm giác dƣới nơi tổn thƣơng, xác định mức cao tình trạng rối loạn cảm giác thực bƣớc quan trọng chẩn đoán chèn ép tủy 2.3 Rối loạn vòng Thƣờng xuất trễ thƣờng giới hạn thời gian dài dƣới biểu tiểu chậm tiểu gấp, tiểu nhiều lần Hội chứng cột sống (hội chứng chỗ) - Hiện tƣợng cứng đoạn cột sống: tƣợng dễ thấy vùng cổ vùng lƣng (những nơi linh động cột sống) vùng ngực - Biến dạng cột sống đau: vẹo cột sống - đau chỗ cột sống: xuất đau ấn vào mấu gai, cạnh sống Hội chứng cột sống thƣờng gặp tổn thƣơng cột sống (ví dụ nhƣ u cột sống) nhƣng gặp u cạnh tủy sống chí u nội tủy 108 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II V CÁC BIẾN THỂ LÂM SÀNG Một bệnh điển hình, đủ ba hội chứng: nơi tổn thƣơng, dƣới nơi tổn thƣơng hội chứng chỗ chẩn đốn chèn ép tủy dễ nghĩ đến Tuy nhiên gặp đƣợc bệnh cảnh điển hình nhƣ vậy: hội chứng dƣới nơi tổn thƣơng (yếu hai chân diễn tiến từ từ), hội chứng nơi tổn thƣơng (đau theo rễ) xuất thời gian dài nhƣ triệu chứng đơn độc Chúng ta phải dựa vào biến thể để suy đốn đƣợc vị trí chèn ép tủy Việc định vị tổn thƣơng dựa vào hai hƣớng: định vị theo chiều dọc định vị theo chiều ngang Định vị theo chiều ngang Chèn ép tủy trƣớc: biểu vận động: chèn ép trực tiếp vào cột trƣớc tủy vào rễ trƣớc dẫn đến liệt khu trú kèm theo teo Dƣới nơi tổn thƣơng: hội chứng tháp xuất sớm, cịn dấu hiệu cảm giác thƣờng xảy muộn Chèn ép tủy sau: chèn ép chọn lọc vào cột sau tủy sớm tạo hội chứng thất điều giả giang mai cuối hội chứng thất điều co cứng Chèn ép tủy bên: tổn thƣơng chiếm nửa bên tủy gây nên hội chứng Brown-Séquard Định vị theo chiều dọc Chèn ép tủy cổ cao (C1-C4) dẫn đến liệt cứng tứ chi; biểu hội chứng nơi tổn thƣơng cần ý đến + chèn ép thần kinh hoành gây nấc cụt, liệt nửa hoành + chèn ép nhánh tủy gai dây XI: liệt ức đòn chũm, thang Đôi xuất hội chứng “trên nơi tổn thƣơng” u xâm lấn ngƣợc lên sọ não tổn thƣơng rễ xuống, nhánh gai dây V Chèn ép tủy sống cổ cao có hội chứng treo, triệu chứng leach tầng so với vị trí tủy bị chèn ép Trêm lâm sàng biểu rối loạn vận động cảm giác ngang hai tay dƣới dạng dị cảm, tê tay teo 109 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Chèn ép tủy cổ thấp biểu yếu liệt hai chidƣới hội chứng rễ hai chi Nhờ vào triệu chứng rễ mà ta xác định xác vị trí thƣơng tổn 110 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản Khoa Y 111