Bài 10 RUộT THừA VIÊM CấP Mục tiêu Chẩn đoán đợc trờng hợp ruột thừa viêm cấp thể điển hình Trình bày đợc thể lâm sàng ruột thừa viêm cấp Trình bày đợc biến chứng hay gặp ruột thừa viêm cấp Nêu phơng pháp phẫu thuật bệnh viêm ruột thừa cấp Đại cơng Ruột thừa viêm (RTV) cấp bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp Tần suất RTV cấp song hành với tần suất trình phát triển mô bạch huyết, với tỷ lệ cao giai đoạn đầu thập niên RTV thờng xảy nam giới, đặc biệt vào tuổi dậy Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1 Trong giai đoạn nghiên cứu từ 1975-1991, tỷ lệ giảm từ 100 trờng hợp/100.000 xuống 52 trờng hợp/100.000 dân Sự thay đổi dờng nh không giải thích dựa vào công tác chẩn đoán đà đợc cải thiện, lời giải thích cho tợng cha rõ ràng Hiện 84% trờng hợp cắt ruột thừa (RT) đợc tiến hành bệnh lý cấp Tỷ lệ cắt bỏ RT bình thờng trung bình 16% Giải phẫu chức ruột thừa RT lần nhìn thấy đợc trình phát triển phôi thai vào tuần lễ thứ thai kỳ, có hình ảnh nh chỗ nhô lên phần cuối manh tràng (MT) Trong giai đoạn phát triển trớc sau sinh, tốc độ phát triển MT vợt xa tốc độ phát triển RT, làm di lệch vị trí RT vào xuống dới van hồi MT Mối liên hệ gốc RT MT định, ®ã cã thĨ thÊy ®Çu cđa RT ë sau MT, tiểu khung, dới MT, trớc hồi tràng, quanh đại tràng (ĐT) phải Trong nhiều năm, RT đợc xem nh quan vết tích chức Hiện ngời ta đà nhận thấy RT quan miễn dịch, tham gia tích cực vào chế tiết globulin miễn dịch (Ig), đặc biệt IgA 96 trang 59 Mặc dù RT thành phần phối hợp ruột với hệ thống tổ chức bạch huyết, nhng chức không quan trọng cắt RT không kèm theo yếu tố làm thuận lợi cho trình nhiƠm khn hay bÊt kú biĨu hiƯn nµo vỊ suy giảm miễn dịch Tổ chức bạch huyết lần diện RT vào tuần lễ thứ hai sau sinh Số lợng tổ chức gia tăng suốt giai đoạn dậy thì, trì nh thập kỷ sau bắt đầu giảm đặn theo tuổi Sau 60 tuổi, thực không tổ chức bạch huyết RT, thờng có tắc hoàn toàn lòng RT ĐM hồi tràng Hồi tràng ĐM ruột thừa M anh tràng ĐM ruột thừa phụ Hình 10.1 Giải phẫu mạch máu ruột thừa Nguyên nhân sinh lý bệnh ruột thừa viêm cấp Tắc nghẽn lòng RT yếu tố gây bệnh bật RTV cấp Sỏi phân nguyên nhân gây tắc RT hay gặp gặp phì đại mô bạch huyết; chất baryt bị cô đặc lại chụp X quang trớc đây; rau hạt; giun đũa Một chuỗi kiện xảy sau tắc lòng RT nh sau: vật tắc nghẽn gốc tạo sù t¾c nghÏn mét quai kÝn sù tiết niêm mạc RT tiếp tục làm cho RT căng Thể tích lòng RT bình thờng khoảng 0,1ml Nó lòng ống thực Sự tiết niêm mạc RT khoảng 0,5ml làm cho áp lực lòng RT tăng đến khoảng 60cm H2O Sự căng to RT kích thích lên đầu mút thần kinh hớng tâm mang cảm giác đau tạng, gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả bụng phía dới vùng thợng vị Nhu động ruột bị kích thích căng giÃn đột ngột tạo co thắt Niêm mạc đờng tiêu hoá (kể RT) nhạy với thiếu máu Do tính toàn vẹn niêm mạc giai đoạn đầu trình Điều tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào lớp sâu Sự căng giÃn tiếp diễn ảnh hởng đến áp lực tiểu ĐM, vùng mà có nguồn cung cấp máu bị ảnh hởng nhiều nhất: diện nhồi máu có hình bầu dục xuất bờ tự Khi căng giÃn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu nhồi máu tiếp diễn gây thủng RT Thờng qua vùng bị nhồi máu bờ tù cña RT 97 trang 60 Vi khuÈn häc RTV: ngời ta đà tìm thấy nhiều vi khuẩn kỵ khí, khí hay tuỳ ý từ dịch thu đợc ổ phúc mạc, dịch áp xe tổ chức RT bệnh nhân bị RTV hoại th hay thủng Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn khác đợc phát mẫu nghiệm Trong hầu hết mẫu nghiệm, ngời ta đà phân lập đợc Bacteroides fragilis E coli Chủng vi khuẩn hay gặp khác Streptococcus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) Lactobacillus (30%) Nghiên cứu vi khuẩn học thành RT trẻ em cho thấy khác biệt có ý nghĩa khuẩn chí RT bình thờng RT bị viêm cấp Bacteroides fragilis E coli Streptococcus vi khuẩn đợc phân lập phổ biến Ngời ta đà ghi nhận đợc RTV phối hợp với Cytomegalovirus bệnh nhân bị AIDS Triệu chứng chẩn đoán 4.1 Cơ Đau bụng: triệu chứng RTV cấp Về kinh điển đau bụng bắt đầu lan toả vùng thợng vị vùng rốn Đau vừa phải, không thay đổi, có co thắt tréi lªn Sau mét thêi gian tõ 1-12 giê (th−êng vòng 4-6 giờ), đau khu trú hố chậu phải (HCP) số bệnh nhân, đau RTV bắt đầu HCP trì Sự thay đổi vị trí giải phẫu RT đà giải thích cho thay đổi vị trí đau kiểu tạng Sự quay bất thờng ruột làm cho triệu chứng đau phức tạp Phần thần kinh tạng vị trí bình thờng, nhng phần thần kinh thể nhận cảm giác vùng bụng-nơi manh tràng bị giữ lại xoay Chán ăn: hầu nh kèm theo RTV Nó định đến mức bệnh nhân chán ăn cần phải xem lại chẩn đoán Nôn mửa: xảy khoảng 75% bệnh nhân, nhng không bật kéo dài, hầu hết bệnh nhân nôn 1-2 lần Chuỗi xuất triệu chứng có ý nghĩa lớn để chẩn đoán phân biệt Trên 95% bệnh nhân RTV cấp chán ăn triệu chứng đầu tiên, sau đau bụng, đến lợt nôn mửa (nếu có xảy ra) Nếu nôn mửa xảy trớc có triệu chứng đau cần xem lại chẩn đoán 4.2 Dấu hiệu thực thể Dấu hiệu sống không thay đổi nhiều RTV nÕu nh− ch−a cã biÕn chøng NhiƯt ®é Ýt tăng 390C, mạch bình thờng hay tăng Những thay đổi mức thờng gợi ý đà có biến chứng nên xem xét đến chẩn đoán khác Bệnh nhân RTV thờng thích nằm ngửa, với hai đùi (đặc biệt đùi phải) thờng kéo gấp lên - cử động làm đau gia tăng Nếu nh yêu cầu cử động, bệnh nhân làm chậm chạp thận träng 98 trang 61 − DÊu hiƯu ®au thùc thĨ kinh điển HCP có RT bị viêm nằm vị trí phía trớc Cảm giác đau thờng nhiều điểm đau Mac Burney gần với điểm Mac Burney Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thờng gặp dấu hiệu rõ HCP, ®iỊu ®ã cho thÊy cã sù kÝch thÝch m¹c Dấu Rovsing (đau hố chậu phải đè vào hố chậu trái) cho thấy vị trí kích thích phúc mạc Quá cảm da vùng dây thần kinh tuỷ T10, T11, T12 bên phối hay gặp, nhng số trờng hợp sớm, dấu hiệu dơng tính Khám triệu chứng kim châm tốt kẹp nhẹ da hai ngón tay trỏ Thông thờng nghiệm pháp hay gây đau cho bệnh nhân Đề kháng thành bụng thờng song song với độ trầm trọng trình viêm Trong giai đoạn đầu bệnh, đề kháng (nếu có) chủ yếu phßng vƯ cè ý Khi cã sù kÝch thÝch mạc, co thắt gia tăng trở nên không cố ý - phản xạ thực trái ngợc với phòng vệ cố ý Những thay đổi vị trí RTV tạo nên thay đổi dấu hiệu thực thể khác với thông th−êng Víi RTV sau MT, dÊu hiƯu ë bơng tr−íc bậc nhạy cảm đau trội vùng mạn sờn hay gai chậu sau trªn Khi RTV thĨ tiĨu khung, triƯu chøng ë bụng thờng nhẹ nhàng chẩn đoán nhầm trừ có thăm trực tràng Khi dùng ngón tay khám ép vào phúc mạc túi Douglas, bệnh nhân đau vùng xơng mu nh chỗ DÊu hiƯu kÝch thÝch c¬ khu tró cịng cã thĨ gặp Dấu hiệu thắt lng cho thấy điểm kích thích nằm gần Dấu hiệu bịt gây đau hạ vị cho kéo căng bÞt cho thÊy cã kÝch thÝch n»m ë vÞ trí 4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/mm3) thờng gặp bệnh nhân RTV cấp biến chứng thờng kèm theo tăng bạch cầu đa nhân vừa phải Nếu công thức bạch cầu bình thờng tăng bạch cầu đa nhân, nên xem xét lại chẩn đoán RTV cÊp − Chơp phim bơng th¼ng: Ýt gióp ích cho chẩn đoán RTV cấp Dẫu có giúp cho loại trừ bệnh lý phụ khác, bệnh nhân RTV cấp, ngời ta thờng nhận thấy có hình ảnh ruột Trớng bất thờng, nhng không đặc hiệu Hiếm thấy đợc hình ảnh sỏi phân phim Siêu âm bụng: cách xác để xác định chẩn đoán RTV Xác định RT với hình ảnh quai ruột nhu động, đầu cụt xuất phát từ MT Khi ép đầu dò tối đa, đo đờng kính RT theo kích thớc trớc sau Ngời ta cho lát cắt d−¬ng tÝnh kÝch th−íc >6mm 99 trang 62 theo đờng kính ngang nh ép RT đợc n÷a theo chiỊu tr−íc sau Cã sái ë RT sÏ chẩn đoán xác định Hình ảnh siêu âm RT bình thờng dễ dàng ép đợc cấu trúc ống có đầu cụt mà đo đợc < 5mm Hình ảnh siêu âm đợc xem nh âm tính nh không nhìn thấy RT dịch hình khối quanh MT Hình 10.2 X quang RTV (sỏi phân) Hình 10.3 Ruột thừa hình bia bắn siêu âm Chẩn đoán xác định RTV cấp siêu âm có độ nhạy từ 78-96% ®é ®Ỉc hiƯu tõ 85-98% − Kü tht X quang hỗ trợ bao gồm chụp cắt lớp vi tính, chụp đại tràng có baryt áp dụng giá thành đắt nhiều Soi ổ bụng xem thủ thuật vừa giúp chẩn đoán vừa để điều trị bệnh nhân bị đau bụng cấp nghi ngờ RTV cÊp Soi ỉ bơng cã lÏ h÷u Ých nhÊt nhằm đánh giá trờng hợp phụ nữ có đau bụng dới, cắt RT RT bình thờng chiếm đến 30-40% trờng hợp Phân biệt bệnh phụ khoa cÊp tÝnh víi RTV cÊp dƠ dµng thùc hiƯn đợc sử dụng soi ổ bụng 4.4 Viêm ruột thừa vỡ mủ Từ lâu cắt RTV đợc xem nh biện pháp điều trị RTV cấp (do diễn tiến dẫn đến vỡ RT nh ta đà biết) Không có biện pháp xác để xác định xem RT sÏ vµ RT cã tr−íc lµm giảm trình viêm hay không Mặc dù ngời ta đà gợi ý theo dõi điều trị kháng sinh biện pháp điều trị thích hợp RTV cấp, nhng điều trị không phẫu thuật có nguy cao làm gia tăng tỷ lệ biến chứng tử vong vỡ RT Vỡ RT thờng xảy chỗ tắc nghẽn lòng RT dọc theo bờ tự RT NÕu nghi ngê RT bÞ cã sèt > 390C, công thức bạch cầu > 18.000/mm3 Trong đa số trờng hợp trình vỡ đợc vây chặn lại bệnh nhân có triệu chứng đau dội khu trú Trong 2-6% trờng hợp thăm khám thực thể phát khối không rõ ràng Khối biểu viêm tấy - quai ruột bện lại, dính với RT bị viêm kế cận ổ áp xe quanh RT BƯnh nh©n cã biĨu hiƯn nh− vËy th× thêi gian 100 trang 63 xt hiƯn triƯu chøng kéo dài hơn, thờng 5-7 ngày Khả phân biệt RTV cấp biến chứng với RT bị thủng thờng khó khăn, nhng điều quan trọng phải phân biệt đợc thái độ điều trị chúng khác Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt RTV cấp chẩn đoán cần thiết trờng hợp đau bụng cấp Cần nh biểu lâm sàng không đặc hiệu cho bệnh lý đó, nhng đặc hiệu cho rối loạn nhiều chức sinh lý học Tính xác chẩn đoán trớc mổ đạt khoảng 85% Chẩn đoán phân biệt RTV phụ thuộc vào yếu tố: Vị trí giải phẫu RT bị viêm Giai đoạn viêm: viêm đơn hay đà vỡ Tuổi giới bệnh nhân 5.1 Viêm hạch mạc treo cấp tính Đây bệnh lý thờng nhầm lẫn với ruột thừa viêm cấp trẻ em Hầu nh không ®ỉi, hiƯn ®ang cã mét nhiƠm trïng h« hÊp d−íi trình nhiễm trùng giảm bớt Đau thờng lan toả hơn, cảm giác đau không khu trú rõ ràng nh ruột thừa viêm Đôi cã sù phßng vƯ cè ý, nh−ng hiÕm cã thùc sù Cã thĨ ghi nhËn cã bƯnh lý hạch bạch huyết xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán xác, có tăng lympho bào tơng đối gợi ý viêm hạch mạc treo Cần theo dõi vài nh nghĩ nhiều đến viêm hạch mạc treo, viêm hạch mạc treo bệnh lý tự giới hạn; nhng chẩn đoán gián biệt nghi ngờ, phẫu thuật tức khắc biện pháp an toàn 5.2 Viêm dày- ruột cấp Rất hay gặp trẻ em, nhng thờng dễ dàng phân biệt đợc với RTV Viêm dày ruột virus, mét nhiƠm trïng cÊp tù giíi h¹n nhiều nguyên nhân khác đặc trng tiêu chảy nhiều nớc, buồn nôn nôn Cơn co thắt bụng tăng nhu động ruột xuất trớc đại tiện phân nớc Bụng giÃn mềm co thắt, dấu hiệu khu trú xét nghiệm cận lâm sàng bình thờng 5.3 Bệnh lý nam giới Phải xem đến bệnh lý nam giới chẩn đoán phân biệt với RTV, bao gồm xoắn tinh hoàn viêm mào tinh hoàn cấp tính, đau vùng thợng vị làm lu mờ triệu chứng chỗ xuất sớm bệnh lý Viêm túi tinh giống nh RTV nhng chẩn đoán đợc thấy túi tinh lớn, tăng cảm giác đau thăm khám trực tràng 101 trang 64 5.4 Viêm túi thừa Meckel Bệnh gây hình ảnh lâm sàng giống với bệnh cảnh RTV cấp Chẩn đoán phân biệt trớc mổ có tính chất lý thuyết suông không cần thiết, viêm túi thừa Meckel phối hợp với biến chứng giống nh RTV đòi hỏi điều trị giống - can thiệp phẫu thuật tức khắc 5.5 Lồng ruột Trái với viêm túi thừa Meckel, điều quan trọng chẩn đoán phân biệt lồng ruột (LR) với RTV cấp, thái độ điều trị hoàn toàn khác Tuổi bệnh nhân quan trọng: RTV cấp gặp trẻ < tuổi, trái lại hầu nh tất trờng hợp lồng ruột tự phát xảy dới tuổi LR xảy điển hình trẻ đợc nuôi dỡng tốt - trẻ ỡn ngời ngời đột ngột đau bụng rõ rệt Giữa đau, trẻ hình nh hoàn toàn bình thờng sau vài giờ, bệnh nhân thờng đại tiện phân có nhầy máu, sê thÊy mét khèi cã h×nh khóc dåi ë hè chậu phải Khi LR tiến triển xa hơn, hố chậu phải cảm giác nh bị rỗng cách bất thờng 5.6 Loét dày-tá tràng bị thủng Loét dày tá tràng bị thủng gần giống với RTV nh chất dày tá tràng theo trọng lợng xuống rÃnh kết tràng với MT nh chỗ thủng sớm đợc bịt lại, dấu hiệu bụng 5.7 Các thơng tổn khác Viêm túi thừa ung th MT ung th phần ĐT sigma nằm bên phải bụng bị thủng phân biệt đợc với RTV Cần chẩn đoán tích cực để đa chẩn đoán phân biệt trớc mổ 5.8 Viêm túi thừa mạc nối đại tràng Viêm túi thừa mạc nối túi thừa mạc nối xoắn gây nhồi máu Triệu chứng có đau bụng liên tục vùng tơng ứng với khung đại tràng, kéo dài nhiều ngày Đau thay đổi thất thờng chuỗi triệu chứng để chẩn đoán Bệnh nhân nhìn nh bệnh, buồn nôn nôn hay gặp thờng rõ rệt ấn tay nhng co cứng bụng Trong 25% trờng hợp ghi nhận, đau dai dẳng tái diễn cắt bỏ phần mạc nối bị nhồi máu 5.9 Nhiễm trùng đờng tiết niệu Viêm thận-bể thận cấp (đặc biệt bên phải) giống RTV cấp sau hồi tràng Lạnh run, nhạy cảm đau gốc sống-sờn phải, có tế bào mủ đặc biệt có vi khuẩn nớc tiểu thờng đủ phân biệt hai bệnh lý 102 trang 65 5.10 Viêm áp xe thắt lng chậu bên phải Viêm áp xe thắt lng chậu bên phải, điểm đau thờng gai chậu trớc bên phải, điển hình chân phải không duỗi thẳng đợc, duỗi thẳng bệnh nhân đau 5.11 Sỏi niệu quản Nếu nh sỏi nằm đoạn gần RT có thĨ gièng hƯt nh− RTV sau MT §au lan xng môi lớn, bìu hay dơng vật, đái máu có sốt tăng bạch cầu gợi ý đến sỏi Chụp bể thận đợc xác định chẩn đoán 5.12 Viêm phúc mạc nguyên phát Viêm phúc mạc nguyên phát giống với RTV cấp đơn thuần, nhng biểu tơng tự nh viêm phúc mạc lan toả RT vỡ Chẩn đoán dựa vào chọc ổ phúc mạc 5.13 Bệnh vi khuẩn giống Yersinia gây Viêm hạch mạc treo, viêm hồi tràng, viêm ĐT RTV cấp Khoảng 6% trờng hợp viêm hạch mạc treo 5% trờng hợp RTV cấp Yersinia gây 5.14 Viêm phần phụ vỡ nang De Graaf 5.15 Các bệnh khác gặp Thủng ruột dị vật; tắc ruột; tắc mạch máu mạc treo; viêm màng phổi phải; viêm túi mật cấp; viêm tuỵ cấp; tụ máu thành bụng Một số thể ruột thừa viêm cấp đặc biệt 6.1 Bệnh ruột thừa viêm trẻ em Chẩn đoán RTV cấp trẻ nhỏ khó ngời trởng thành Tất yếu tố góp phần làm khó chẩn đoán trẻ em cho ta tiền sử xác, bố mẹ thầy thuốc làm chậm trễ chẩn đoán, thờng hay bị rối loạn đờng tiêu hoá Quá trình diễn tiến nhanh bị vỡ mạc nối lớn cha phát triển đầy đủ khả bọc lại RT vỡ làm cho bệnh nặng trẻ em 6.2 Ruột thừa viêm ngời già Mặc dù tần suất RTV ngời già thấp bệnh nhân trẻ tuổi, nhng tỷ lệ bệnh tật tử vong tăng đáng kể nhóm bệnh nhân Nếu chẩn đoán muộn nhanh chóng dẫn đến thủng Chẩn đoán RTV tế nhị điển hình so với ngời trẻ, cần phải trì số nghi ngờ cao bệnh nhân > 80 tuổi, ngời ta đà ghi nhận tỷ lệ RT viêm thủng 49% tỷ lệ tử vong 21% 103 trang 66 6.3 Ruột thừa viêm thai kỳ RTV bệnh từ bên tử cung hay gặp nhiều mà cần phải điều trị ngoại khoa thai kì Tần suất xấp xỉ 1/2000 ng−êi mang thai RTV cÊp cã thĨ x¶y ë lúc thai kỳ, nhng thờng gặp hai quý đầu Khi thai nhi phát triển, chẩn đoán RTV ngày trở nên khó khăn RT bị di lệch lên PhÉu thuËt mang thai sÏ cã nguy c¬ đẻ non từ 10-15%, nguy giống hai trờng hợp mở bụng âm tính (RT bình thờng) trờng hợp cắt RT viêm đơn Ỹu tè quan träng nhÊt phèi hỵp víi tư vong cho mẹ thai nhi thủng RT Tỷ lƯ tư vong cđa thai RTV sím lµ 3-5%, tăng lên đến 20% RT viêm bị thủng Nên chẩn đoán nhanh can thiệp phẫu thuật nghi ngờ RTV thai kì 6.4 Ruột thừa viêm bệnh nhân nhiễm HIV AIDS Nguyên nhân RTV bệnh nhân HIV (+) bệnh nhân bị AIDS tơng tự nh nguyên nhân RTV cộng đồng nói chung Tuy nhiên, số trờng hợp, nhiễm trùng hội (thờng thứ phát Cytomegalovirus sarcoma Kaposi) chịu trách nhiệm cho phát triển trình RTV Mặc dù biểu lâm sàng RTV BN bị AIDS HIV (+) không khác nhiều so với bệnh nhân không bị AIDS hay HIV (-), nhng tăng bạch cầu RTV cấp Viêm ruột u lympho đoạn cuối hồi tràng giống hệt nh RTV Soi ổ bụng chẩn đoán giúp ích đợc, qua ta định cắt RT qua nội soi thấy RT bị viêm Nếu cắt RT trớc RT bị thủng, tỷ lệ bệnh tật tử vong không tăng Tiến triển biến chøng cđa rt thõa viªm cÊp − Tù khái, rÊt gặp Tiến triển + Tạo đám quánh RT + Vỡ mủ hình thành áp xe RT + Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể + Hình thành áp xe RT sau áp xe RT vỡ gây viêm phúc mạc + Ruột thừa viêm mạn Điều trị Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán, nhng không nên làm giảm tầm quan träng cđa viƯc can thiƯp phÉu tht sím Mét đà có định phẫu thuật RTV cấp nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bồi phụ nớc -điện giải đầy đủ, bệnh lý tim phổi-thận 104 trang 67 NhiỊu thư nghiƯm ®· cho thÊy tÝnh hiệu kháng sinh trớc mổ việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Nếu RTV đà thủng hay hoại th, nên kéo dài sử dụng kháng sinh bệnh nhân hết sốt có công thức bạch cầu bình thờng 8.1 Cắt ruột thừa hở Hầu hết phẫu thuật viên sử dụng ®−êng Mac Burney (chÐo) hc ®−êng Rocky-Davis (ngang) ë hè chậu phải nghi ngờ RTV Trung tâm đờng rạch nằm điểm đau khối sờ đợc Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch phía bên để tránh vấy nhiễm toàn ổ phúc mạc Nếu chẩn đoán nghi ngờ, ngời ta khuyên mổ đờng thấp để kiểm tra toàn ổ phúc mạc Mỏm RT thắt đơn thắt vùi Khi gốc RT nguyên mà MT không bị viêm thắt mỏm RT sợi không tiêu Rửa ổ phúc mạc đóng vết mổ theo lớp Nếu RT đà thủng hay hoại th nên để hở tổ chức da, dới da đóng da hay khâu muộn sau 4- Hình 10.5 Đờng Mc Burney ngày sau lần khâu đầu trẻ em, mỡ dới da ít, đóng vết mổ đầu không làm tăng nguy nhiễm trùng vết mổ Nếu ruột thừa không viêm, cần tìm cách hệ thống để có chẩn đoán khác Đầu tiên nên thám sát manh tràng mạc treo, kế đó, kiểm tra ruột non ngợc từ van Bauhin lên Riêng nữ, cần ý đến quan tiểu khung, cần kiểm tra quan tầng ổ bụng Nên gởi dịch ổ phúc mạc nhuộm Gram cấy vi khuẩn Nếu thấy có dịch mủ xác định nguồn gốc Có thể kéo dài đờng mổ vào cắt trớc sau bao thẳng bụng có định đánh giá vùng bụng thấp Nếu gặp bệnh lý tầng ổ bụng đóng đờng mổ hố chậu phải lại mở bụng đờng rốn Hình 10.6 Mở lớp da, cân chéo lớn, kẹp gốc ruột thừa Hình 10.7 Kẹp cắt mạc treo ruột thừa, cân chéo bé 105 trang 68 BNH TR I NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 1.1 Tổ chức học ống hậu môn: Ống hậu môn đường lược (La ligne pectinée) chia làm phần : phần van phần van 1.1.1 Phần van: Có đặc điểm màu đỏ sẫm có đám rối mạch máu trĩ Niêm mạc che phủ biểu mơ trụ khơng có cảm giác đau, nếp niêm mạc hình tổ chim tạo thành van cột Morgagni 1.1.2 Phần van: Là vùng da nhận cảm ống hậu môn từ xuống gồm: - Vùng lược (le pecten) : Vùng có chiều cao vài milimét có đặc điểm niêm mạc mịn màu xám xanh, cố định dây chằng treo niêm mạc Parks nên dính chặt vào thắt Đây vùng nhạy cảm ống hậu môn - Vùng da (la peau): Phía nhẵn bóng, xuống dày dần sẫm màu, khơng dính xuống lớp dưới, đến rìa hậu mơn xếp nếp co da hậu môn Ranh giới hai vùng đường trắng Hilton, cịn gọi đường rãnh liên thắt có màu xanh lam, sờ nắn dễ thấy nhìn, bờ thắt tạo nên Ống hậu môn giới hạn: - Ở phía đường hậu môn trực tràng nối đỉnh cột Morgagni với - Phía đường hậu mơn đáy chậu cịn gọi mép hậu môn Theo Parnaud E - 1985 nhà tổ chức học cho : Ống hậu môn vùng mà tổ chức che phủ tạo nên vùng chuyển tiếp phần biểu mô tuyến Liberkun trực tràng phần biểu mô lát tầng sừng hố da đáy chậu sau Ống hậu mơn che phủ lớp biểu mô lát tầng không sừng hố gọi niêm trang 114 mạc Hermann có cấu trúc từ - lớp tế bào giống tế bào mầm lớp biểu mô Malpighi, lại khơng có tính chất tế bào Malpighi thật Vùng biểu mô Malpighi ống hậu môn đại thể vùng dưới, đường lược giàu mặt đoạn thần kinh cảm giác tự do, thụ cảm thể nhận cảm xúc giác, nóng, lạnh, đau Vùng niêm mạc tuyến ống hậu môn ngược lại nghèo nàn mặt đoạn thần kinh tự thụ cảm thể, chúng có vài milimét vùng trung gian biến 1.2 Tuần hồn bình thường lớp niêm mạc-da: Từ tài liệu tương đối gần viết tuần hồn bình thường lớp niêm mạc - da cần lưu ý : 1.2.1 Về hệ thống động mạch: Rất phong phú, động mạch trĩ tăng cường thêm động mạch trĩ đóng vai trị chủ yếu tuần hoàn niêm mạc da - hậu mơn Có nhiều mạch ngang phong phú cuống mạch hình thành nên - trục động mạch vị trí thường gặp búi trĩ Miles - 1919 cho động mạch trực tràng phân thành hai nhánh : Nhánh phải nhánh trái (nhánh phải chia nhánh phải trước phải sau, nhánh trái không phân chia) Tác giả nhấn mạnh đặc điểm giải phẫu định vị trí hay phát sinh búi trĩ (búi phải truớc, búi phải sau búi ngang trái) Sự bố trí xây dựng nên tảng giải phẫu quan trọng làm sở cho việc cắt trĩ búi riêng lẻ mà Miles đề xuất sau Milligan - Morgan phát triển Tuy nhiên Thomson W.H.F - 1975 thấy hệ thống cung cấp máu cho hậu môn gồm động mạch trĩ trên, trĩ giữa, trĩ phân nhánh động mạch tới hậu môn đa dạng, có 46% phù hợp với mơ tả Miles 1.2.2 Về hệ thống tĩnh mạch: trang 115 Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hình thành đám rối thành trực tràng lớp niêm mạc Đám rối phát triển phần trực tràng phía van Morgagni, cấu tạo hệ thống xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều, nối chằng chịt với Những xoang tĩnh mạch nguồn gốc búi trĩ Đám rối tĩnh mạch đổ tĩnh mạch trực tràng : Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ cửa, tĩnh mạch trực tràng đổ hệ chủ Hệ thống tĩnh mạch phong phú, có chỗ lõm hình túi nhỏ mà người ta cho bình thường Có nhiều mạch nối hệ thống chủ cửa, khơng có đám rối mạch máu niêm mạc - da mà hệ thống thắt Hệ thống tĩnh mạch cửa khơng có van, lưu thông máu hệ cửa hệ chủ vùng hậu môn sở giải phẫu thuyết dãn tĩnh mạch trĩ mà ngày khơng cịn sức thuyết phục 1.2.3 Hệ thống mao mạch cấu trúc tổ chức học lớp niêm mạc: Tổ chức niêm mạc có tính đàn hồi, mao mạch tham gia vào chế Lớp niêm mạc nhận lượng máu lớn (có nhiều mạch máu) để phục vụ cho nhu cầu chuyển hoá hạn chế tế bào cấu trúc nên nó, điều nói lên chức đặc biệt Sự đa dạng thành phần mạch máu (nhiều động mạch nhỏ riêng biệt thành bó, khoang chứa máu thành dày thành mỏng) làm cho lớp hạ niêm mạc có hình tổ ong giống tổ chức hang Như khoang chứa máu túi đựng máu có thích nghi - Lớp hạ niêm mạc cịn có nhiều sợi thần kinh khơng Myelin hình thành đám đóng vai trị điều hồ tuần hồn lưu lượng máu Chức điều hoà thần kinh thực vật tất nhiên khơng làm chức điều hồ sợi trơn tạo thành mạng lưới ôm bọc hồ máu trang 116 - Trước người ta nghi ngờ có đường nối động - tĩnh mạch, ngày điều Thomson chứng minh rõ đường nối liền khác với Shunts động - tĩnh mạch mà Masson mô tả tuần hoàn mao mạch BẢN CHẤT CỦA TRĨ (NATURE DES HÉMORROIDES) Trước Treitz - 1857 nhận xét thấy bề dày quan trọng bình thường lớp che phủ hậu môn, Bourgerie - 1840 chứng minh coi tổ chức phủ tổ chức gây cương Stieve - 1928 đề xuất ý kiến rằng: "Lớp che phủ có tác dụng làm kín lịng hậu môn Thomson - 1975 chứng minh bề dày lớp che phủ không đồng gọi "đệm hậu mơn" (coussinet, anal cushion), bố trí khơng đối xứng vị trí 2h, 5h, 9h tư gối - ngực (3h, 8h, 11h tư sản khoa) giống chữ Y ngược, cấu trúc xuất sớm thời kỳ bào thai Theo Thomson cách bố trí lý tưởng chức lớp hạ niêm mạc thích nghi với thay đổi kích thước ống hậu mơn Như tổ chức che phủ ống hậu mơn khơng bình thường mà cịn có ích Chức đóng kín hậu mơn thực nhờ căng nở lớp gối đệm, khả hạ niêm mạc có tổ chức kiểu tổ chức hang, thay đổi lớn điều hồ tài tình hệ thống thần kinh tham gia có động mạch, đường nối động - tĩnh mạch hệ thần kinh thực vật Như tuần hoàn lớp hạ niêm mạc ưu tiên lớp gối đệm có cấu trúc tổ chức hang nằm ngã tư hệ mạch máu lớn Trong vài hoàn cảnh bệnh lý bị bít trục động mạch lớn, làm cho tuần hồn niêm mạc có nhiệm vụ thay thế, bình thường tầm quan trọng biết đến Sự thăng trì yếu ớt vượt khả thay thế, làm nảy sinh "cơn khủng hoảng" mạch máu trĩ, lúc trở thành bệnh trĩ Theo Bensaude A "bệnh trĩ biểu tổng hợp bệnh lý bó mạch trĩ tổ chức quanh mạch máu này, nhiều nguyên nhân khác gây ra" Có nhiều cách giải thích chế bệnh sinh bệnh trĩ trang 117 2.1 Cơ chế bệnh sinh: 2.1.1 Thuyết dãn tĩnh mạch: Cho trĩ tình trạng dãn tĩnh mạch hậu môn trực tràng - Dãn tĩnh mạch tăng áp lực tĩnh mạch - Dãn tĩnh mạch thành tĩnh mạch yếu: thành tích mạch có tồn điểm yếu gọi "điểm trĩ" Tuy dãn tĩnh mạch hình thái bệnh lý phổ biến bệnh trĩ, trạng thái sinh lý bình thường gặp trẻ em bào thai Vì vào dãn tĩnh mạch để phân biệt giới hạn bình thường bệnh lý không chắn 2.1.2 Thuyết nhiễm khuẩn: Cho trĩ phát sinh hốc tuyến hậu môn trực tràng làm tổn thương thành tĩnh mạch thành tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn trực tiếp nhiều lần Tuy nhiên nhiều tác giả nhấn mạnh khơng có có thâm nhiễm viêm bệnh phẩm trĩ ( Jackson Robertson - 1965) 2.1.3 Thuyết tăng sinh mạch máu: Cho bệnh trĩ tăng sinh mạch máu hậu môn quan diểm phổ biến kỷ XIX dựa nhận xét Hunter J giống tổ chức trĩ tổ chức hang Gần đây, Stelzner - 1963 cho bệnh trĩ tăng sinh "thể hang trực tràng" triệu chứng chảy máu dấu hiệu đầu tiên, máu chảy có màu đỏ tươi Nhưng Thomson nhận thấy chảy máu xuất muộn triệu chứng thứ hai sau sa búi trĩ Vì khơng có sở để chứng minh cho học thuyết tăng sinh mạch máu 2.1.4 Thuyết sa lớp lót hậu mơn: Có tồn tổ chức xen vòng niêm mạc da ống hậu môn, tổ chức phát sinh phần từ thắt phần từ lớp phức hợp dọc, xuyên qua thắt tới niêm mạc tạo thành giàn chống đỡ quanh đám rối tĩnh mạch trĩ, tham gia hình thành nên trụ cột Morgagni sợi có nhiệm vụ giữ cho trang 118 lớp lót lịng ống hậu mơn khỏi bị sa ngồi rặn đại tiện Bệnh trĩ thoái hố tổ chức chống đỡ ống hậu mơn, trùng dão lớp đệm hậu môn làm tăng tần số xuất bệnh trĩ Sự phân bố động mạch trĩ ni hậu mơn đa dạng, lớp lót lịng ống hậu môn không đặn, phân bố không thành vịng trịn, mà có ba chỗ dày nên tạo thành cột đứng dọc vị trí phải trước, phải sau trái ngang đệm hậu mơn vị trí thường gặp búi trĩ Trong vị trí vị trí phải trước chịu lực kéo xuống lớn chỗ khác hay gặp búi trĩ phải trước Bệnh trĩ kết chuyển dịch vị trí tổ chức đệm hậu mơn, lâu ngày bị ứ máu, rối loạn tuần hoàn chỗ nên khó trở lại vị trí cũ, nơi bị nghẽn tắc mạch gọi “cơn trĩ ” Khi đại tiện rặn nhiều đệm căng chứa máu dễ bị đẩy ngồi, q trình tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks trùng dãn đứt dẫn đến búi trĩ sa tượng rối loạn tuần hoàn chỗ, bệnh trĩ xuất Hiện thuyết sa lớp lót hậu môn nhiều tác giả ủng hộ 2.2 Một số nguyên gây bệnh Nếu vấn đề “như nào” trĩ làm sáng tỏ vấn đề “tại sao” cịn nhiều tranh luận chưa có sức thuyết phục 2.2.1 Nhiều yếu tố nguyên khác thảo luận: - Yếu tố chủng tộc địa lý: dân vùng Địa Trung Hải, Bắc Phi người thái hay bị bệnh trĩ - Yếu tố gia đình di truyền - Các bệnh chuyển hố: béo phì, đái đường, Goutte - Do bệnh ngồi nhiều lại 2.2.2 Các điều kiện gây bệnh thường thấy: - Rối loạn tiêu hóa lưu thơng ruột: táo bón, ỉa lỏng, lị mót rặn nhiều - Một số giai đoạn sinh lý : hành kinh, có chửa, sau sinh đẻ, nội tiết trang 119 - Một số hình thức thể dục thể thao gây gắng sức mạnh, cân đột ngột tuần hồn chỗ vùng hậu mơn trực tràng - Một vài yếu tố ăn uống : ăn uống mức, lạm dụng chất gia vị, uống rượu, cà phê nhiều - Một số dị ứng chỗ: dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt hậu môn, thuốc chống cúm, giảm đau, thuốc ngủ PHÂN LOẠI: 3.1 Theo bệnh sinh: 3.1.1 Trĩ triệu chứng: Là hậu bệnh biết rõ: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư đại trực tràng, phụ nữ có thai 3.1.2 Trĩ bệnh cịn gọi trĩ vơ căn: Đây vấn đề cần nghiên cứu điều trị 3.2 Theo vị trí giải phẫu: 3.2.1 Trĩ nội: Chân búi trĩ đường lược, niêm mạc tuyến trực tràng phủ búi trĩ 3.2.2 Trĩ ngoại: Chân búi trĩ đường lược, da ống hậu môn (niêm mạc Hermann) phủ búi trĩ 3.2.3 Trĩ hỗn hợp: Có búi trĩ đường lược 3.3 Theo chu vi vòng ống hậu mơn: Có thể định vị búi trĩ theo mặt đồng hồ điểm tư gối ngực hay tư sản khoa Có búi trĩ hay gặp : búi phải trước, phải sau ngang trái 3.4 Theo mức độ sa: * Chia độ theo bệnh viện Saint - Mark (Anh): Độ 1: búi trĩ khơng sa ra, cương tụ máu, có chảy máu trang 120 Độ 2: búi trĩ to, rặn sa tự co vào được, dễ chảy máu Độ 3: búi trĩ sa liên tục không đẩy vào tự co vào * Hiện chia độ trĩ sau: - Độ 1: Là trĩ giai đoạn khởi đầu, búi trĩ lên ống hậu môn, đại tiện rặn búi trĩ cương to lên chưa lịi khỏi hậu môn,dễ chảy máu - Độ : Các búi trĩ to thành búi rõ rệt, đại tiện rặn búi trĩ lịi khỏi lỗ hậu mơn, thơi rặn tự co vào - có chảy máu hậu môn - Độ : Các búi trĩ lớn sa gắng sức rặn khơng tự co vào phải đẩy lên Có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu mơn, thiếu máu - Độ : Các búi trĩ lớn, búi cịn có búi trĩ phụ, sa thường xun nằm ngồi ống hậu mơn Các búi trĩ liên kết tạo thành vịng trĩ Có thể có chảy máu gây thiếu máu mãn tính 3.5 Theo tiến triển biến chứng: 3.5.1 Trĩ thường: 3.5.2 Trĩ chảy máu kéo dài nhiều lần gây thiếu máu: Đây biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với triệu chứng thiếu máu nặng Máu chảy đại tiện nhỏ giọt thành tia chảy va chạm nhẹ 3.5.3 Trĩ có huyết khối viêm tắc tĩnh mạch trĩ: Do ứ máu, chấn thương búi trĩ, rối loạn chế độ ăn uống đặc biệt co thắt thắt 3.5.4 Vỡ búi trĩ ngoại: Gây tụ máu cấp tính rìa hậu mơn, màu đỏ sẫm đau dội 3.5.5 Trĩ có sa búi trĩ sa niêm mạc trực tràng: Bệnh trĩ lâu ngày không điều trị dẫn đến sa búi trĩ Trĩ sa ngồi ống hậu mơn búi tiên phát búi tiên phát thứ phát kết hợp với tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng sa Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng thành vòng gọi tắt trĩ vòng (Circular hemorrhoids) trang 121 3.5.6 Trĩ nghẹt: Do trĩ nội sa ngồi, thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm chảy máu 3.5.7 Trĩ có rối loạn chức thắt: - Yếu thắt hậu mơn : Do trĩ sa ngồi lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu thắt bệnh nhân không giữ phân, (trung tiện tự chủ) - Tăng trương lực thắt gây co thắt dẫn tới đau Một biện pháp để đánh giá trương lực thắt đo áp lực hậu môn 3.5.8 Trĩ có bệnh kèm theo: - Nứt hậu mơn - Viêm nhiễm hậu môn trực tràng hốc tuyến - Áp xe quanh hậu mơn - Rị hậu môn 4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 4.1 Cơ năng: - Đại tiện máu triệu chứng thường gặp lý để bệnh nhân đến khám bệnh Máu thường màu đỏ tươi, chảy nhỏ giọt thành tia cuối bãi phân "cắt tiết gà", chảy máu va chạm nhẹ, máu chảy kéo dài thường xuyên nguyên nhân thiếu máu trĩ (34,5% bệnh nhân có thiếu máu 96,9% bệnh nhân có chảy máu Nguyễn Văn Xun - 1991) Vì tên trĩ bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp : Haima (máu) Rhoos (chảy) - Đau rát, ngứa khó chịu hậu môn sau đại tiện xong - Sa búi trĩ ngồi ống hậu mơn đại tiện, ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên sau đẩy lên cuối sa thường xuyên Người Anh gọi Pile từ gốc từ Latin pila cầu - Các triệu chứng khác trung tiện tự chủ, ướt đũng quần, lát tầng hoá đường lược hậu trĩ sa trang 122 4.2 Thực thể: - Thăm trực tràng động tác bắt buộc khám hậu mơn trực tràng nói chung khám trĩ nói riêng Mục đích thăm trực tràng khơng để chẩn đốn qua sờ thấy búi trĩ (mềm, ấn vào xẹp) mà cịn khơng để bỏ sót bệnh lý khác mà trĩ là triệu chứng (ung thư trực tràng) sơ đánh giá trương lực thắt hậu môn - Cho bệnh nhân ngồi xổm rặn đại tiện để xem mức độ sa chảy máu trĩ - Soi hậu môn trực tràng: Khi thấy búi trĩ màu tím chân búi trĩ nằm vị trí so với đường lược thấy vịng lổn nhổn nhiều búi trĩ, ngồi cịn để phát bệnh khác - Khám toàn thân để phát bệnh khác mà trĩ biểu ĐIỀU TRỊ: Dưới ánh sáng nghiên cứu gần việc điều trị trĩ cần phải có hai nhận thức cần thiết : - Trĩ điều trị gây trở ngại, trĩ mà lâm sàng câm cần tơn trọng kể kích thước có lớn - Khơng có trĩ mà có người mắc bệnh trĩ, điều trị phải quan tâm đến rối loạn mà trĩ gây ra, việc khám xét phải toàn diện, thăm trực tràng soi đại trực tràng 5.1 Điều trị nội khoa thuốc: 5.1.1 Thuốc có tác dụng điều hồ lưu thơng ruột: - Chống táo bón thuốc nhuận tràng - Chống ỉa lỏng 5.1.2 Thuốc đạn mỡ: Đặt, bơi hậu mơn có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ bôi trơn cho phân dễ qua 5.1.3 Các thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch trang 123 5.1.4 Các thuốc chống viêm 5.1.5 Thể dục liệu pháp, đại tiện theo nề nếp định, tránh ngồi lâu, ngâm rửa hậu môn sau đại tiện 5.1.6 Bôi thuốc đông y: 5.2 Điều trị thủ thuật: Có tới 80 - 90% bệnh nhân điều trị phương pháp 5.2.1 Nong dãn hậu mơn: Lord - 1969 nêu lại hồn chỉnh kỹ thuật Recamier - 1935 Kỹ thuật dùng cho bệnh nhân ngoại trú có trĩ nội độ Gây tê nong rộng hậu môn tới - ngón tay, kỹ thuật kéo dài tháng, có kết tốt từ 30 - 50% định 5.2.2 Tiêm thuốc gây sơ hoá búi trĩ: Người Morgagni - 1869 dùng Persulfat sắt, đến Mitchell - 1871 dùng acid cacbonic dầu ôliu, trước chết Mitchell bán bí mật cho thầy lang điều trị khắp nơi Đến năm 1879 Andrew phát đưa vào ngành y sử dụng Tiêm sơ trước có tiếng vang lớn không điều trị triệt để tất loại trĩ, có kết tốt nhanh chóng trĩ có chảy máu Khi đưa thuốc vào tổ chức niêm mạc kích thích gây phản ứng làm sơ hoá, làm ép chặt nhánh mạch máu, dính niêm mạc hạ niêm mạc với Kết tránh xuất huyết, chảy máu sa búi trĩ Các thuốc sử dụng gồm: - Dung dịch Quinin - urê 5% - Dung dịch Phenol tan trongdầu hạnh nhân 5% - Cồn 70% Các thuốc dùng nay: Kinurea (tránh dùng cho người có thai viêm thị thần kinh), Aetoxisclerol (Polydocanol, ethanol) PG 60, huyết nóng trang 124 5.2.3 Thắt búi trĩ vịng cao su: Sáng kiến Blaisdel - 1956, sau Barron - 1963 cải tiến dùng vòng cao su Qua soi ống hậu môn dùng máy hút búi trĩ đặt vòng cao su vào cổ búi trĩ gây nghẹt thiếu máu cục bộ, trĩ hoại tử rụng sau - ngày Có thể kết hợp với thắt vòng cao su với tiêm sơ, hay áp lạnh để điều trị 5.2.4 Áp lạnh ( Cryotherapy ): Lewis - 1969 sử dụng đầu tiên, tác dụng nhiệt độ thấp (-1960 dùng Nitơ lỏng) gây cho búi trĩ bị hoá băng, sau hoại tử lạnh, cuối tổ chức sơ hố teo đi, nhiệt độ lạnh làm cảm giác đau Lành bệnh sau - tuần 5.2.5 Thắt búi trĩ không cắt: Kẹp sát tận gốc thắt chặt gốc búi trĩ, sau - ngày búi trĩ hoại tử rụng Ngồi cịn có biện pháp khác chiếu tia hồng ngoại, tia Laser, đốt nhiệt điện trực tiếp, điện hướng cực, máy Moricorn (Nhật), tia nước intrejet (Pháp) Ưu điểm điều trị thủ thuật: - Đơn giản, nhanh, gọn, không đau - Điều trị ngoại trú được, rẻ tiền, ảnh hưởng đến lao động cơng tác Áp dụng tốt cho trĩ độ 1, độ - Đạt kết điều trị cao 70 - 90% Nhược điểm: - Hiệu qủa điều trị triệt - Không áp dụng trường hợp trĩ lớn, sa lâu ngày có kết hợp sa niêm mạc trực tràng - Không lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý 5.3 Điều trị phẫu thuật: Chiếm 10 - 20% 5.3.1 Chỉ định mổ áp dụng trường hợp sau: - Trĩ nội sa ngồi kèm theo đau ngứa, rát, khó chịu hậu mơn trang 125 - Trĩ có biến chứng chảy máu dai dẳng gây thiếu máu - Trĩ có biến chứng yếu thắt hậu môn - Trĩ kèm theo nứt, dị, viêm quanh hậu mơn - Trĩ có biến chứng huyết khối, viêm, phù nề, nghẹt hoại tử - Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng (trĩ vòng) 5.3.2 Phẫu thuật cắt đơn lẻ búi trĩ: Nhằm lấy búi trĩ tiên phát để lại búi cầu da niêm mạc lành * Phẫu thuật Milligan E.T.C - Morgan C N -1937 Bóc tách búi trĩ vị trí 3h, 8h, 11h tư sản khoa, mép hậu môn tới tận gốc trục động mạch Khâu xuyên qua gốc búi trĩ thắt gốc cao.Cắt bỏ búi trĩ nút thắt cố định nút thắt gốc búi trĩ vào thắt để đề phòng co rút lên cao, để ngỏ vết mổ Đây phương pháp áp dụng nước Tỷ lệ tái phát thấp 1- 5% * Phẫu thuật cắt trĩ niêm mạc Parks A.G - 1956: Bóc tách tổ chức trĩ niêm mạc, bắt đầu đường rạch hình vợt lộn ngược từ mép hậu môn, thắt gốc búi trĩ cắt bỏ tổ chức trĩ, vạt da niêm mạc không khâu Phẫu thuật khó làm, cịn gọi phẫu thuật “để lại vạt da niêm mạc dài”, tỷ lệ tái phát cao 14 - 20%, da thừa hậu môn nhiều (57% 1/3 phải cắt bỏ) * Phẫu thuật cắt trĩ khâu kín: Ferguson J.A - 1959 Đường rạch hình elíp sâu đến bề mặt thắt lấy da niêm mạc tổ chức trĩ, thắt gốc cắt bỏ tạo nên vết mổ hình thoi, khâu vắt để đóng kín vết mổ Phẫu thuật có nhược điểm dễ gây áp xe vết mổ 5.3.3 Phẫu thuật cắt tồn vịng trĩ: (Total circular hemorrhoidectomy) * Phẫu thuật Whitehead W - 1882: Whitehead W (1840 - 1913) Bury, miền Nam nước Anh Năm 1882 tác giả công bố phương pháp cắt trĩ với kỹ thuật sau: trang 126 - Rạch đường dọc theo trục hậu mơn chia vịng trĩ làm phần, phần kẹp giữ kìm - Dùng kéo phẫu tích mép hậu môn tới đỉnh búi trĩ cách mép hậu môn - 4cm tạo thành vạt hình vng chữ nhật - Cắt niêm mạc phía lấy bỏ trĩ niêm mạc da - Khâu niêm mạc trực tràng lành kéo xuống với mép hậu môn Năm 1887 Whitehead W công bố 300 trường hợp mổ đạt kết tốt Nhiều phẫu thuật viên áp dụng tuyên truyền cho phương pháp Nhưng kể từ Kensey C B 1893phát chứng lộn niêm mạc biến dạng hậu môn sau mổ theo phương pháp Whitehead, từ tranh luận tồn phát triển phương pháp diễn gay gắt Andrews E 1895 cho mạc dù phẫu thuật triệt để điều trị trĩ, gây máu nhiều mổ, sau mổ có biến chứng di chứng: đại tiện tự chủ, lộn niêm mạc, hẹp hậu môn Vì vậy, phương pháp áp dụng bị lãng quên Gần số tác giả nước: Mỹ, Nhật, Pháp, Trung Quốc, Hunggari, Italia như: Toupet A - 1969, Rand AA - 1969, Burchell MC 1976 , Chen DP - 1979, Wolff BG 1988 sở (khoa phẫu thuật bụng - viện Quân y 103) trở lại phẫu thuật cắt tồn vịng trĩ, tác giả có cải tiến riêng cách cắt vị trí cắt Các phương pháp cải tiến mang lại kết đáng khích lệ, xố quan niệm cho biến chứng nặng nề tất yếu xuất sau mổ 5.3.4 Các biến chứng sau mổ cắt trĩ: - Chảy máu hay gặp ngày đầu sau mổ thứ phát vào ngày thứ - 10 - Rối loạn tiểu tiện kiểu bí đái - Nhiễm khuẩn mưng mủ sưng nề quanh hậu môn - Đau rức hậu mơn khâu buộc vào niêm mạc da ống hậu môn thắt - Hậu môn ướt lộn niêm mạc trực tràng trang 127 - Hẹp hậu môn - Mẩu da thừa nứt kẽ hậu mơn - Són phân khơng kìm chế - Tái phát trĩ - Nghẽn mạch phổi, áp xe gan TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN tập 1, 2 Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học, ĐHYHN 1984 Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985 Tai biến biến chứng phẫu thuật HVQY 1988 Bệnh học ngoại khoa, NXBYH - HN 1985 tập 1, phần bụng 1986, phần tụy lách 1991 Bách khoa th-ư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập1, 2, Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997 Maingot sAbdominal operations T1, T2 – Appleton & Lange, A Simon & Schuter company, Printed in the United State of America 1997 David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997 10 Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris trang 128 sugical