Bg noi benh ly 2 2022 phan 2 8204

CHƯƠNG IV ABCES PHỔI 4.1 Thông tin chung 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát abces phổi 4.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày định nghĩa áp xe phổi yếu tố thuận lợi gây áp xe phổi Trình bày chẩn đốn xác định, chẩn đốn phân biệt chẩn đoán nguyên nhân áp xe phổi Trình bày phương pháp điều trị dự phòng áp xe phổi 4.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chẩn đoán điều trị abces phổi 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 4.2 Nội dung ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA Áp xe phổi ổ mủ vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính mạn tính, nguyên phát thứ phát vi khuẩn, nấm ký sinh trùng, không bao gồm vi khuẩn lao Viêm phổi hoại tử trường hợp có nhiều ổ áp xe nhỏ có đường kính 2cm nhiều thuỳ phối khác tạo thành hay nhiều mủ, hoại tử nặng lan rộng gọi hoại thư phổi Áp xe phổi bệnh có tính chất nội - ngoại khoa, điều trị nội khoa tích cực, đủ phác đồ mà bệnh khơng khỏi phải phẫu thuật Khi chưa có kháng sinh khoảng 1/3 bệnh nhân áp xe phổi tử vong 1/3 bệnh nhân chuyển thành áp xe phổi mạn tính có biến chứng tràn mủ màng phổi, giãn phế quản, nhiễm trùng nung mủ mạn tính v.v cịn lại 1/3 bệnh nhân khỏi bệnh hồn tồn Thời kỳ đầu, có kháng sinh nhóm sulfamide, nhiên hiệu điểu trị áp xe phổi thấp Cho đến Alexander Fleming nghiên cứu tổng hợp thành công kháng sinh penicillin làm thay đổi tiên lượng áp xe phổi Trước phẫu thuật thường định đối vối bệnh nhân áp xe phổi, nhiên ngày với tiến y học, nhiều kháng sinh nghiên cứu đưa vào sử dụng mang lại hiệu cao định phẫu thuật thu hẹp phạm vi, áp dụng trường hợp điều trị nội khoa khơng kết có biến chứng Áp xe phổi biết đến từ lâu, nhiên phải đến năm 1918, nhờ có phát minh quang tuyến X bệnh mô tả rõ ràng Từ năm 1920, có nhiều tài liệu nói áp xe phổi, hội y học Pháp - hội nghị ngoại khoa Madrid trình bày kết điều trị áp xe phổi nội khoa ngoại khoa Ngày nhờ có nhiều kháng sinh đặc trị điều trị áp xe phổi chủ yếu nội khoa, định phẫu thuật Bệnh chữa khỏi hồn tồn xác định vi khuẩn gây bệnh chọn kháng sinh thích hợp Việt Nam, nghiên cứu Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (1996- 2000) áp xe phổi chiếm 2,5% tổng số 3606 bệnh nhân mắc bệnh hô hấp điều trị nội trú khoa (Ngơ Q Châu CS) Q trình điều trị gặp nhiều khó khăn bệnh nhân đến viện muộn dùng kháng sinh khơng thích hợp, số trường hợp phải điều trị ngoại khoa Phân loại áp xe phổi Dựa vào thời gian diễn biến bệnh: Áp xe phổi cấp tính thời gian diễn biến bệnh 4-6 tuần Nếu thời gian diễn biến kéo dài > tuần người ta gọi áp xe phổi mạn tính Dựa vào địa bệnh nhân Áp xe phổi nguyên phát: nguyên nhân gây áp xe phổi viêm phổi hít phải áp xe phổi xảy người hoàn toàn khoẻ mạnh Áp xe phổi thứ phát: áp xe phổi xảy sau tắc hẹp phế quản u dị vật đường thở, áp xe phổi di bệnh nhiễm trùng huyết, áp xe phổi bệnh nhân giãn phế quản bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân sau ghép tạng Dựa vào nguyên vi sinh vật Dựa vào nguyên vi sinh vật gây bệnh, người ta chia áp xe phổi tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí áp xe phổi nấm Aspergillus Trước đây, không phân lập vi sinh vật gây bệnh người ta xếp vào nhóm áp xe phơi khơng điển hình Tuy nhiên ngày người ta thấy rằng, hầu hết trường hợp cấy vi khuẩn âm tính thưịng vi khuẩn kỵ khí gây nên Biểu lâm sàng bệnh nhân thường khạc đờm, mủ thối mùi cóc chết NGUYÊN NHÂN  Viêm nhiem hoại tử  Do vi khuẩn sinh mủ: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia Coll, Proteus miraculis, Bacteroides sp, Actinomyces, Fusobacterium Cocci yếm khí khác, Nocardia  Nấm Aspergillus, Candida Albicans  Ký sinh trùng: Amíp, sán phổi  Ổ nhồi máu phối  Tắc mạch phổi  Tắc mạch nhiễm khuẩn (do vi khuẩn yếm khí, tụ cầu, nấm Candida)  Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch, bệnh u hạt)  Nguyên nhân khác  Kén phế quản bội nhiễm  Tổn thương hoại tử bệnh bụi phổi  Yếu tố thuận lợi  Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn, dị vật phổi  Sau gây mê đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy  Sau phẫu thuật vùng tai mũi họng - hàm mặt  Cơ địa mắc số bệnh mạn tính: đái tháo đường, suy mịn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, dùng corticoid thuốc ức chế miễn dịch  Nghiện rượu, nghiện thuốc  Lưu catheter tĩnh mạch trung tâm dài ngày CƠ CHẾ SINH BỆNH Phần lớn áp xe phổi viêm phổi hít phải vi khuẩn kỵ khí có khoang miệng Bệnh thường xảy người hôn mê nghiện rượu, ngộ độc thuốc ngủ, gây mê toàn thân, tai biến mạch máu não, liệt hầu họng v.v Hậu gây viêm phổi hít phải vi khuẩn, bệnh tiếp tục tiến triển gây hoại tử tổ chức nhu mô phổi sau 7-14 ngày tiến triển thành áp xe phổi Sau ổ áp xe vỡ vào khoang màng phổi dẫn lưu theo đường phế quản Hội chứng Lemierre: nhiễm trùng vùng hầu họng (viêm mủ, áp xe amiđan) huyết khối tắc tĩnh mạch cảnh nhiễm khuẩn Đây nguyên nhân gây áp xe phổi đa ổ hoại tử tắc mạch nhiễm khuẩn Ngồi ra, áp xe phổi cịn nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc gây hoại tử phổi tắc mạch nhiễm khuẩn Những trường hợp bệnh nhân thường có nhiều ổ áp xe hai bên trường phổi Đường vào: vi khuẩn gây áp xe phổi xâm nhập theo ba đường sau đây: Đường phế quản (gọi áp xe phổi hít phải) Bệnh nhân hít vào mảnh tổ chức, máu, mủ có mang theo vi khuẩn phẫu thuật vùng tai mũi họng, hàm mặt Hít vào mũi dịch tiết trường hợp có viêm mủ xoang, viêm mủ amiđan, viêm mủ chân Sặc dị vật: sặc dị vật rắn (hòn bi, xương gà, xương cá ); sặc xăng dầu hít; sặc thức ăn dịch vị dày lúc nôn hôn mê, nuôi dưỡng qua ông thông dày Vi khuẩn theo đường phế quản xâm nhập vào gây áp xe phổi chế bảo vệ đường hô hấp bị suy yếu, rối loạn phản xạ nuốt, không khạc dòm, liệt quản, suy giảm miễn dịch đường hô hấp Cơ chế sinh bệnh áp xe phổi tắc hẹp phế quản giống viêm phổi nguy tiến triển thành áp xe phổi tuỳ thuộc vào khả gây hoại tử phổi vi khuẩn: Hemophylus influenza, Klebsiella pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột, tụ cầu vàng đặc biệt vi khuẩn yếm khí có khả gây hoại tử phổi nhiều Đường máu Vi khuẩn gây áp xe phổi theo đường máu xâm nhập vào phổi Thường gặp trường hợp nhiễm khuẩn viêm tắc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc nhiêm khuẩn ổ nhiễm khuẩn tứ chi, mụn nhọt da Bên cạnh ổ nhiễm trùng nguyên phát, áp xe phổi xâm nhập theo đường máu thường có nhiều ổ áp xe nhỏ, hai bên phối Đường kê cận Áp xe hoành Áp xe gan amip (rất thường gặp), áp xe gan đường mật Ổ viêm nhiễm thủng dày tá tràng bị bịt kín lại, viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa Vi khuẩn lên phổi gây áp xe ổ áp xe vỡ lên phối vi khuẩn xâm nhập theo đường bạch huyết Viêm mủ trung thất: áp xe thực quản, lỗ rò thực quản rò thực quản phế quản, viêm mủ màng phổi, viêm mủ màng tim Cơ chế sinh bệnh dù nguyên nhân vi khuẩn vào phổi qua giai đoạn phù nề, viêm nhiễm phế nang, hoại tử thành mủ ngày nhiều làm thành bọc mủ, vỡ ngồi để lại hang có hình mức nước-hơi GIẢI PHẪU BỆNH Vị trí tổn thương: khoảng 3/4 trường hợp ổ áp xe thuỳ dưới, phổi phải nhiều phổi trái, 1/4 thùy trên, thùy bị hơn, có nhiều ổ áp xe nhỏ hai phổi Đại thể: tuỳ theo thể áp xe cấp hay thể áp xe gây mủ thối Áp xe cấp: vùng tổn thương khối đặc, màu vàng, cắt ngang thấy mặt phủ lớp mủ, có phế quản thơng bên ngồi Ấp xe mủ thối: ổ áp xe rộng hơn, lan tỏa, cắt ngang mặt cắt màu xám, mật độ không đểu, chỗ cứng chỗ mềm, mủ hôi thối kèm theo chảy máu Có dải xơ ngăn thành ổ áp xe nhỏ, lòng phế quản chứa đầy mủ Vi thể: Thể áp xe cấp tính: vách ổ áp xe gồm lớp mủ, tơ, phế nang viêm mủ, thành áp xe có tổ chức hạt, viêm nội mạc, có huyết khối mạch máu lân cận Thế áp xe phổi mạn tính: thành ổ áp xe có tổ chức xơ dày có đến cm, có thuỳ phổi bị xơ hóa, phế nang bị viêm mủ chứa nhiều tơ huyết bạch cầu Phế quản thành dày xơ hóa, lịng phế quản bị hẹp, phế quản gần ổ áp xe bị giãn hình trụ, mạch máu có viêm nội mạc huyết khối, màng phổi bên tương ứng bị dày dính TRIỆU CHỨNG Áp xe phổi nguyên nhân diễn biến qua ba giai đoạn: Giai đoạn viêm Hội chứng nhiễm trùng Đa số trường hợp bắt đầu viêm phổi nặng, sốt cao 39°40°c, môi khô, lưỡi bẩn, thở hơi, đái ít, nước tiểu sẫm màu Một số trường hợp khởi phát từ từ giông hội chứng cúm Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao; tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng; tốc độ lắng máu tăng; protein c phản ứng (CRP) tăng; procalcitonin tăng Triệu chứng hô hấp Ho khạc đờm đặc màu xanh, vàng trắng đục, có ho máu lẫn với đờm Đau ngực: đau ngực bên bệnh, có đau ngực triệu chứng bật Khó thở, tần số thở > 25 chu kỳ/phút Khám phổi: hội chứng đông đặc, ran nổ vùng phổi tương ứng, có hội chứng ba giảm X-quang Chỉ thấy đám mờ viêm phổi: hình tam giác đỉnh quay phía rốn phổi, đáy quay phía ngoại vi, thấy hình ảnh phế quản Hình 1.1 Hình ảnh viêm phổi trái - thùy có phế quản (air bronchogram) phim X-quang Giai đoạn ộc mủ Triệu chứng ộc mủ triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đốn áp xe phổi Triệu chứng có xuất sớm 5-6 ngày có xảy muộn 50-60 ngày sau bệnh khởi phát Mủ ộc nhiều: 300-500ml mủ 24 giờ, mủ khạc kéo dài Có trường hợp ổ áp xe lớn vỡ gây sặc mủ tràn ngập vào hai bên phổi gây suy hơ hấp tử vong Tính chất mủ: mủ thối vi khuẩn yếm khí; mủ màu chocolate amip, mủ màu vàng mật áp xe đường mật vỡ thơng lên phổi, cần cấy mủ để xác định loại vi khuẩn làm kháng sinh đồ Sau ộc mủ triệu chứng sốt giảm dần, bệnh nhân dễ chịu tiếp tục khạc mủ Mủ khạc nhiều triệu chứng sốt giảm, mủ khạc nhiệt độ cao, ộc mủ bệnh nhân sốt cao cịn ổ áp xe khác chưa vỡ mủ Hơi thỏ bệnh nhân có mùi thối Khám phổi có thấy có ran nổ vùng, hội chứng đông đặc hội chứng ba giảm, hội chứng hang chưa rõ rệt Giai đoạn thành hang Bệnh nhân khạc mủ hơn, có nhiệt độ đột ngột tăng lên chứng tỏ mủ dẫn lưu bị ứ lại nhiều phổi Trong trường hợp điển hình có hội chứng hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt triệu chứng không cố định có thấy hội chứng đơng đặc hội chứng ba giảm hang sâu chứa nhiều mủ X-quang: thấy hình hang trịn, bầu dục có mức nước-hơi, cần chụp phim nghiêng để phân biệt với tràn dịch- tràn khí màng phổi xác định hang phía trước hay phía sau; gần thành ngực hay sâu, chọc dẫn lưu hay khơng Có hình ảnh X-quang đám mị ranh giới khơng rõ cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định a: Trên phim thẳng b: Trên phim nghiêng Hỉnh 1.2 Hình ảnh mức nước- mức ổ áp xe (A) tràn dịch - tràn khí màng phổi (P) phim X-quang LƯU ý: Nếu A=A': Tổn thương nhu mô phổi (áp xe phổi) Nếu P^P': Tổn thương khoang màng phổi (tràn dịch- tràn khí màng phổi) TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tiến triển: Thời kỳ chưa có kháng sinh, áp xe phổi bệnh nặng, bệnh nhân tử vong trước ộc mủ sau ộc mủ Cũng có trường hợp khỏi nhanh sau ộc mủ, nhiều trường hợp bệnh kéo dài hàng năm dẫn tới suv mòn chết biến chứng Ngày có nhiều loại kháng sinh hiệu quả, áp xe phổi coi bệnh lành tính, chữa khỏi hồn tồn Tuy nhiên chẩn đốn muộn điều trị khơng thuốc, khơng đủ liều , áp xe phổi gây nhiều biến chứng Biến chứng: + Ổ áp xe vỡ thông với màng phổi: gây tràn mủ màng phổi, điều trị lâu khỏi (16% trường hợp) gây tràn mủ - tràn khí màng phổi nặng + Ổ áp xe vỡ vào trung thất, màng tim: gây viêm mủ trung thất, viêm mủ màng tim + Ho máu nặng: mạch máu lớn, đặc biệt ổ áp xe gần rốn phổi + Nhiễm khuẩn huyêt: vi khuẩn ổ áp xe phổi xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết + Giãn phế quản xơ phổi + Biến chứng xa: áp xe não, thận nhiễm bột + Bội nhiễm lao: không nên cho thuốc chống lao chưa tìm thấy trực khuẩn lao + Suy mịn, ngón tay dùi trống Tử vong: bệnh nhân áp xe phổi tử vong chủ yếu nhiễm khuẩn huyết, suy hơ hấp nặng, suy kiệt, có trường hợp tử vong sau ộc mủ tắc đường thở THẾ LÂM SÀNG Người ta chia thể lâm sàng theo: vị trí ổ áp xe, nguyên nhân gây bệnh theo tiến triển bệnh Một số thể lâm sàng thường gặp: Thể cấp tính Bệnh bắt đầu rầm rộ, triệu chứng ộc mủ xuất sớm vào ngày thứ 5-6, mủ không mùi; xét nghiệm mủ thường có loại vi khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu) tiến triển nhanh khỏi hẳn sau khoảng tháng Thể áp xe mủ thơi (do vi khuẩn yếm khí) Bệnh khởi phát khơng rầm rộ, có giống tình trạng cúm Dần dần bệnh nhân sốt cao, mặt hốc hác, da xanh tái, gầy nhanh, đái ít, thở hơi- thơi, khạc mủ khơng nhiều thơi, có mùi thơi lan phịng Thể thường có nhiều ổ áp xe nhỏ, sau ộc mủ khám khơng thấy hội chứng hang Thời kỳ chưa có kháng sinh bệnh nhân mắc thể thường tử vong nhanh Thể áp xe phổi amip Do áp xe gan vỡ lên phổi, thường gặp thùy phổi phải gặp phổi trái amip theo đường bạch huyết lên phổi gây bệnh Bệnh nhân có biểu sốt cao dai dẳng, khạc mủ màu chocolat X-quang: phần bờ hoành cao lên liên tiếp với đám mờ phối, có có hình trịn mờ đậm khối u phổi, chụp cắt Natri < 2g /ngày (hoặc NaCI < Tự nấu ăn, không ăn thức ăn chế biến sẵn, 5g/ngày) không chấm thêm Chế độ ăn nhạt Nếu GFR < 30 mL/phúƯ1,73m2, Giảm protein, chọn loại đạm có giá trị Giảm protein lượng protein đưa vào < 0,8g/kg/ngày sinh học cao (tư vấn chuyên gia dinh phần dưỡng) HbA1C*7% Không dùng metformin GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 Kiểm soát đường HbA 1C > 7%, bệnh nhâncó nguy huyết hạ đường huyết cao Đạt cân nặng lý tưởng, tránh béo phì, Tập thể lực tùy theo tình trạng tim mạch Bỏ hút thuốc khả dung nạp (ít 30 Thay đổi lối sống ph/lần/ngày X lấn/tuằn) Điều trị thiếu máu Hb 11-12g/dl_ Erythropoietin, acid folic, sắt LDL-cholesterol 40 mg/dL Triglycerid < GFR 39°c kèm theo rét run Khoảng 80% trường hợp nhiễm trùng tiết niệu vi khuẩn Gram âm (E coỉi, gặp Enterobacter, Klebsiella, Proteus Pseudomonas) Protein niệu 100.000 vi khuẩn/mL nước tiểu, âm tính Trong trường hợp đau khơng điển hình, cần phải cấy vi khuẩn niệu để xác định chẩn đoán có kháng sinh đồ cho điều trị Siêu âm: dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh sỏi thận tiết niệu, khối u chèn ép nguyên nhân phát dễ dàng Chụp bụng không chuẩn bị: nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu Chụp thận - tiết niệu có cản quang (UIV): tiến hành sau tình trạng sốt nhiễm trùng ổn định để xác định nguyên nhân Chụp bàng quang: tiến hành sau tình trạng nhiễm trùng giải nghi ngờ có trào ngược bàng quang - thận Viêm bàng quang cấp phụ nừ có thai Viêm bàng quang cấp phụ nừ có thai thể nhiễm khuẩn tiết niệu dưới, có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm bàng quang cấp thông thường Bệnh cần điều trị sớm để tránh viêm thận bế thận cấp dễ gây sảy thai Cần cấy nước tiểu trước dùng kháng sinh, cần lựa chọn kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi (thường dùng cephalecin amoxicilin - clavulanate) Thời gian điều trị kéo dài hơn, trung bình tuần Khi có vi khuẩn niệu > 105/mL dù khơng có triệu chứng lâm sàng cần điều trị Vì nên chủ động xét nghiệm nước tiểu cấy nước tiểu khám thai định kỳ, đặc biệt thai phụ có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu để khẳng định có vi khuẩn niệu hay khơng Tránh sử dụng nhóm fluoroquinolon trimethoprim-sulfamethoxazol thuốc có nguy gây quái thai ảnh hưởng đến thai nhi tháng cuối thai kỳ Không dùng nitrofurantoin tháng cuối thai kỳ có nguy tan huyết sơ sinh 8.2.4 TIẾN TRIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Khi điều trị kháng sinh đủ liều, triệu chứng lâm sàng thường nhanh Nếu điều trị không đúng, không đủ liều bệnh hay tái phát có biến chứng sau: Sốc nhiễm trùng nhiễm khuẩn huyết, hay xảy với bệnh nhân viêm thận - bể thận, người già Viêm thận – bể thận mạn xảy nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần bệnh nhân có yếu tố thuận lợi (sỏi, u, dị dạng đường niệu không loại bỏ) Bệnh thận mạn diễn biến cuối viêm thận-bể thận cấp tái phát viêm thận – bể thận mạn 8.2.5 ĐIỀU TRỊ 8.2.5.1 Nguyên tắc điều trị Cần cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh Phát yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu để điều chỉnh Khi triệu chứng lâm sàng đồng nghĩa với khỏi bệnh Các nhiễm khuẩn tiết niệu khơng có biến chứng thường đáp ứng với liều điều trị thấp thời gian ngắn, viêm thận-bể thận thường đòi hòi liều điều trị cao thời gian điều trị dài Các trường hợp nhiễm khuẩn tái phát cần phát xem nguyên nhân chủng hay nhiều chủng vi khuẩn khác 8.2.5.2 Điều trị cụ thể 8.2.5.2.1 Điều trị viêm thận bể thận cấp: Nếu sốt cao rét run cần điều trị nội trú Các trường hợp nhẹ điều trị theo dõi ngoại trú Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu có sốt cao) trước bắt đầu dùng kháng sinh Trong chờ đợi kết cấy vi khuẩn bắt đầu dùng kháng sinh Nếu sau - ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết cấy vi khuẩn kháng sinh đồ *Đối với VTBT không biến chứng: KS – 14 ngày đường uống triệu chứng không nặng: + Amoxicilin + acid clavulanic (ức chế Beta – lactamase): 500 mg x3 viên/ ngày, chia lần Nếu tình trạng nặng chuyển đường tiêm TM: g x lọ/ ngày, chia lần + Cephalosporin (thế hệ 2, hệ 3): Cefuroxime 250mg x viên/ ngày, chia lần cách 12h + Trimethoprim – sulfamethoxazol: 480 mg x viên chia lần cách 12 h + Fluoroquinolone: nhóm cần lưu ý khơng cho phụ nữ có thai cho bú, khơng cho trẻ em < 15 tuổi, cần giảm liều bệnh nhân suy thận Thận trọng với bệnh nhân suy gan: Norfloxacin 400 mg x viên chia lần Ofloxacin 200mg x viên chia lần - Kết hợp giảm đau chống co thắt: Nospa, Buscopan, Baralgin - Uống nhiều nước truyền dịch đủ để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều ≥ 1500 - 2000 ml/24h Nếu tình trạng lâm sàng khơng tiến triển tốt (hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt, tiểu đục, đau, nước ) nên chuyển vào điều trị nội trú lên tuyến Kháng sinh đường tiêm: nặng + Amoxy/ Ampicillin g x lọ/ ngày chia lần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14 ngày Hoặc: + Cephalosporin (thế hệ 2, hệ 3): 10 – 14 ngày Cefuroxime 750 mg x lọ chia lần/ngày tiêm TM, hoặc: Cefotaxime 1g x lần/ ngày chia lần tiêm TM, hoặc: Ceftriaxone 1g / ngày tiêm TM, hoặc: Cefoperazone 1-2g x lần/ngày tiêm TM Hoặc: + Fluoroquinolone đường uống: – ngày, Norfloxacin 400 mg x viên chia lần/ Ofloxacin 200mg x viên chia lần Có thể truyền ngày, sau chuyển sang đường uống tiếp.Cần lưu ý: thuốc gây rối loạn tiêu hóa nơn, buồn nơn khơng dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em 15 tuổi + Kết hợp với thuốc thuốc với Aminoglycoside tiêm tĩnh mạch (TM) tiêm bắp (TB): – mg/kg/24h Thận với người già, cần giảm ½ liều người suy thận có mức lọc cầu thận 30ml/ph + Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram âm (-): Cephalosporin hệ fluoroquinolone + Nếu cấy nước tiểu có vi khuẩn Gram dương (+): Ampcillin 1g x lần/ h tiêm TM + Nếu khơng có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng sinh đường uống Kháng sinh trì tuần kể diễn biến lâm sàng cải thiện nhanh chóng Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau tuần ngừng thuốc + Nếu sốt, VK niệu tồn 48h đến 72h, tiếp tục có dấu hiệu nhiễm trùng sau ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm trùng lan rộng hình thành ổ áp xe thận Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận phát vị trí tắc nghẽn ổ áp xe quanh thận để có định ngoại khoa dẫn lưu - Ngoài thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm: + Bù đủ dịch đường uống đường truyền TM: NaCl 9%o Ringer5%, Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/h + Giảm đau, giãn trơn đau: Phloroglucinol hydrate, trimethylphloroglucinol: spasfon viên uống đặt, ống tiêm x lần/ngày Papaverine hydrochloride viên uống, ống tiêm x 2-3 lần/ngày Tiemonium metylsulfate: Visceralgine viên uống, ống tiêm x - lần/ngày * Một số trường hợp khơng điển hình: - Cấy VK khơng mọc: tắc nghẽn nước tiểu hịan tồn VK khơng di chuyển dùng kháng sinh trước Chỉ định chụp UIV cấp đặt để xác minh chẩn đốn - Diễn biến lâm sàng khơng thuận lợi điều trị: tình trạng tịan than khơng cải thiện hơn, chưa cắt sốt có định chụp UIV cấp để xem xét điều trị can thiệp ngoại khoa * Một số trường hợp cần lưu ý: - VTBT cấp người có thai: + Thường gặp tháng cuối + Thận sử dụng thuốc kháng sinh Có thể dùng nhóm Sulfamide, penicilline (amoxicillin) + Không định chụp X quang + Trường hợp đài bể thận giãn kèm theo không đáp ứng thuốc cần xem xét chụp UIV để tìm nguyên nhân gây tắc nghẽn giới thận trọng định ngoại khoa + Mọi thăm dị hình thái khác tiến hành sau đẻ - VTBT cấp tái phát nhiều lần: + Mỗi lần tái phát làm biến dạng đài thận, tái phát nhiều lần gây xơ hóa teo nhu mơ thận + Nên điều trị kháng sinh kéo dài để dự phòng tái phát tìm ngun nhân - VTBT cấp vơ niệu: + tắc nghẽn thận có chức hoạt động sốc nhiễm khuẩn + Cả hai trường hợp nặng tiên lượng tử vong cao + Giải nguyên nhân tắc nghẽn định cấp cứu * Theo dõi sau giai đoạn điều trị: - Nếu đáp ứng thuốc tốt khơng cịn triệu chứng lâm sàng, cấy VK sau ngày ngừng thuốc không mọc coi khỏi - Nếu không đáp ứng tốt, sau tuần điều trị cần thiết: X-quang, cấy lại nước tiểu để xét can thiệp sỏi áp xe quanh thận có - Nếu khơng có bất thường hệ tiêt niệu: điều trị lại kháng sinh khác phối hợp tuần - Nếu bệnh nhân tái phát với VK loại: tiếp tục điều trị tuần Điều trị dự phịng: - Cần điều trị triệt để có nhiễm khuẩn tiết niệu - Điều trị sớm nguyên nhân gây nghiễm khuẩn tiết niệu, gây tắc nghẽn đường tiết niệu - Uống đủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu 8.2.5.2.2 Chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp thông thường phụ nữ Thường điều trị kháng sinh liệu trình ngắn từ 3- ngày, dùng thuốc sau: - Trimethoprim sulfamethoxazol: viên 480 mg, uống 1-2 viên/lần, lần/ngày cách 12 - ngày - Cephalexin: viên 500 mg, uống 1- viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày - Nitrofurantoin: viên 100 mg, uống viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày - Amoxycillin + Clavulanate: viên 625 mg, uống viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày - Nhóm Fluoroquinolones khơng phải lựa chọn đầu tay trừ điều trị kháng sinh khác thất bại tái phát Thuốc thường chọn Norfloxacin 400 mg, uống lần viên cách 12 - ngày Uống đủ nước, nước tiểu > 1,5 lít/24h không nhịn tiểu yếu tố quan trọng giúp điều trị dự phòng nhiếm khuẩn 8.2.5.2.3 Chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp phụ nữ có thai: Có thể dùng thuốc sau: - Cephalexin: viên 500 mg, uống 1-2 viên/lần, lần/ngày cách 12 ngày - Amoxycillin + Clavulanate: viên 625 mg, uống viên/lần, lần/ngày cách 12h ngày - Nếu cấy có vi khuẩn niệu (+), lựa chọn theo kháng sinh đồ - Tránh sử dụng nhóm fluoroquinolones TrimethoprimSulfamethoxazol thuốc có nguy gây quái thai ảnh hưởng đến thai nhi tháng cuối thai kỳ Cũng không dùng nitrofurantoin tháng cuối thai kỳ có nguy tan huyết sơ sinh - Uống đủ nước không nhịn tiểu cần thiết 8.2.5.2.4 Điều trị viêm bàng quang cấp nam giới: Nên ưu tiên dùng nhóm quinolone thuốc có khả thâm nhập vào mơ tuyến tiền liệt tốt Có thể dùng thuốc sau: - Trimethoprim - sulfamethoxazol: viên 480 mg, uống viên/lần, lần/ngày 7- 10 ngày - Cephalexin: viên 500 mg, uống viên/lần, lần/ngày 7- 14 ngày - Amoxycillin + Clavulanate: viên 1000 mg, uống viên/lần, lần/ngày 7- 14 ngày - Norfloxacin viên 400 mg, uống viên/lần, lần/ ngày 7-14 ngày - Uống đủ nước không nhịn tiểu - Nếu phát nguyên nhân như: viêm tuyến tiền liệt cấp mạn tính có phác đồ điều trị riêng 8.2.5.2.5 Điều trị viêm bàng quang Có thể dùng thuốc sau: cấp biến chứng: - Các thuốc nhóm quinolon, viên 400 mg, 500 mg, uống viên/lần, lần/ngày 10- 14 ngày - Amoxycilline + Clavulanate viên gram, uống viên/lần, lần/ ngày 10- 14 ngày - Nếu nước tiểu có vi khuẩn niệu (+) dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ v Điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi loại bỏ được: - Lấy sỏi, u - Rút sonde thay sonde bàng quang Uống đủ nước không nhịn tiểu 8.2.5.2.6 Điều trị viêm bàng quang cấp hay tái phát Sau điều trị đợt kháng sinh viêm bàng quang cấp thông thường, nên xem xét việc tiếp tục điều trị trì Có thể dùng phác đồ sau: - Dùng liều kháng sinh trước sau quan hệ tình dục Ví dụ: + Trimethoprim- sulfamethoxazol viên 480 mg, uống viên + Noroxin viên 400 mg uống ½ viên + Nitrofurantoin viên 100 mg uống viên - Dùng kháng sinh liều thấp hàng ngày, vào buổi tối trước ngủ, kéo dài tháng + Trimethoprim- sulfamethoxazol viên 480 mg uống ½ viên + Nitrofurantoin viên 50 mg: uống viên + Cephalexin viên 250 mg: uống viên + Norfloxacin viên 400 mg uống ½ viên + Ciprofloxacin viên 250 mg uống ½ viên Uống nhiều nước để nước tiểu > 1,5 lít/ 24h không nhịn tiểu quan trọng 8.2.5.2.7 Một số tác dụng phụ thuốc tương tác thuốc: - Nhóm fluoroquinolon: Khơng dùng nhóm quinolon cho phụ nữ có thai, cho bú, trẻ em 15 tuổi, người có tiền sử co giật có tiền sử dị ứng với thuốc Thận trọng dùng Peflacin người bệnh có suy gan nặng - Nhóm beta-lactam: Thuốc có khả gây sốc phản vệ nên chống định có tiền sử dị ứng với penicilin thuốc nhóm Giảm liều mức lọc cầu thận < 30 ml/1 phút sản phẩm có acid clavulanic sulbactam - Nhóm sulfamid: Thuốc có tác dụng phụ Đơi có phản ứng dị ứng nặng kiểu hội chứng Steven-Johnson, giảm bạch cầu hạt Chống định dùng thuốc có suy gan, suy thận nặng, phụ nữ có thai, mẫn cảm với thuốc 8.2.5.2.8 Một số lưu ý kháng sinh Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào sở phân tích nước tiểu hiểu biết mặt dịch tễ học, vi khuẩn học Đánh giá tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh điều trị dựa kết cấy nước tiểu kháng sinh đồ Thông thường điều trị sau: Viêm thận bể thận cấp có biến chủng nhiễm khuẩn huyết cần điều trị bệnh viện Nhiễm khuẩn tiết niệu đặt sond bàng quang: cách tốt rút sond bàng quang dùng kháng sinh với liệu trình ngắn Chưa có phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu mà rút sond bàng quang Ngoại khoa (loại bỏ yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu) Những bệnh nhân có kèm theo sỏi, u, dị dạng đường niệu cần can thiệp ngoại khoa để loại bỏ yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát 8.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 8.3.1 Nội dung thảo luận Điều trị rung nhĩ 8.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng