Giáo trình nội bệnh lý 4 phần 2 trường đh võ trường toản

TĂNG HUYẾT ÁP Mục tiêu Biết cách khám đo huyết áp chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp (THA) Biết số khái niệm định nghĩa liên quan đến THA Hiểu vấn đề nguyên nhân chế bệnh sinh THA Biết cách đánh giá bệnh nhân THA Biết nhóm thuốc điều trị THA (Biết tên nhóm thuốc, cơchế tác dụng nhóm, số biệt dược thuộc nhóm, định chống chỉđịnh nhóm thuốc) I ĐẠI CƯƠNG Tăng huyết áp (THA) ngày trở thành gánh nặng sức khoẻ toàn cầu.Tần suất THA ngày gia tăng tồn giới, năm 2000 có khoảng 972 triệungười lớn bị THA (chiếm tỷ lệ 26,4% dân số người lớn), dự đoán số tănglên khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 Tại việt nam, tần suất THA tăng theothời gian, tần suất người lớn Việt nam năm 2008 27,2% THA làm tăng nguycơ nhiều biến cố tim mạch (bệnh tim mạch vành, đột quị, bệnh động mạchngoại biên, suy tim), làm giảm tuổi thọ, nguyên nhân hàngđầu làm giảm chất lượng sống Hầu hết BN THA chưa có biến chứng thường khơng có triệu chứng đặchiệu 15-20 năm đầu tiên, gây tổn hại cách tiệm tiếnđến hệ thống tim mạch, BN thường không nhận biết thân b ịmắc bệnh THA không nhận thức tổn thương tim mạch tất yếu thời giandài II CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Chẩn đoán THA xác định phương pháp đo HA chuẩn Ngày nayngười ta mở rộng chẩn đoán THA phương pháp đo HA lưu động 24 giờhoặc tự đo HA nhà 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo hội Tim mạch học Việt nam HATT Và HATTr (mmHg) (mmHg) Đo HA phòng khám/bệnh viện ≥ 140  90 Đo HA lưu động 24  125  80 Phương thức đo HA 70  135 Đo HA nhà (tự đo)  85 2.2 Phương pháp đo huyết áp chuẩn Theo Hội tim mạch Việt nam 2.2.1 Dụng cụ HA kế thuỷ ngân 2.2.2 Điều kiện chi tiết Không uống cà phê 01 trước đo; Không hút thuốc lá, không tập thể dục 30 phút trước đo; Khơng dùng chất kích thích Adrenergic ngoại sinh, như: Thuốc chống xung huyết mũi có chứa Phenylnephrine, ; Để BN ngồi 05 phút phòng yên tĩnh trước đo 2.2.3 Tư bệnh nhân Tư ngồi có giá đỡ lưng 2.2.4 Cách đo Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa bàn mức ngang tim, thả lỏng tay khơng nói chuyện đo Băng quấn đặt ngang tim, mép băng quấn lằn khuỷu cm Bơm đến mức 30 mmHg vị trí mạch quay, xả từ từ với tốc độ mmHg/giây Sử dụng pha I pha V Korotkoff để xác định HATT HATTr Đo lần cách phút, trị số HA lần đo cách > mmHg đo thêm nhiều lần Kết cuối trị số trung bình lần đo Đo HA tay lần đo HA để phát khác biệt bệnh lý mạch máu ngoại biên, lấy kết HA bên tay cao hơn, từ lần đo thứ chọn tay để đo Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo Hội Tim mạch Việt nam: Khi BN có trị số HATT  140 mmHg và/hoặc HATTr  90 mmHg, sau khám lâm sàng lần khác Mỗi lần khám, HA đo lần 2.3 Phân độ tăng huyết áp Theo Hội tim mạch Việt nam 71 Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch việt nam Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ (nhẹ) 140 - 159 90 - 99 THA độ (trung bình) 160 - 179 100 - 109 THA độ (nặng) ≥ 180 ≥ 110 Phân loại dựa đo HA phòng khám, HATT HATTr khơng phân loại chọn mức HA cao để xếp loại 2.4 Một số khái niệm định nghĩa 2.4.1 THA áo choàng trắng Tức HA đo văn phòng cao HA đo ngồi văn phịng, tượng thường gặp nhiều BN Do đó, lúc có thể, đo HA văn phòng nên bổ trợ đo HA ngồi văn phịng Đặc biệt có bất tương đồng rõ ràng mức HA mức tổn thương quan đích chẩn đốn THA văn phòng cần nghi ngờ [90] 2.4.2 THA ẩn dấu Cả THA thống qua hay THA bền vững đơi có số đo HA bình thường văn phịng, tượng thường gặp BN lớn tuổi điều trị, gọi "THA áo choàng trắng ngược" hay "THA ẩn dấu" Để phát theo dõi BN nên đo HA lưu động 24 2.4.3 Trũng huyết áp HA thường thấp vào ban đêm gọi “trũng HA”, số người lại tượng - người có mức tổn thương quan đích nặng biến cố tim mạch thường xảy tiếp sau Ngược lại, có số BN (chủ yếu người già) có trũng HA mức (thấp 20% HATT trung bình ngày) 72 làm gia tăng NC tử vong BTM Để phát THA vào buổi sáng, bất thường HA ban đêm (mất trũng trũng HA), cần theo dõi HA lưu động 24 2.4.4 Tiền THA Là HATT khoảng 120-139 mmHg HATTr khoảng 80-89 mmHg Đây cách gọi để xác định cá thể có nguy cao phát triển thành THA Tiền THA không cần điều trị thuốc chống THA mà nên kiên trì thay đổi lối sống để giảm nguy phát triển thành THA tương lai 2.4.5 THA kháng trị Khi không đạt HA mục tiêu BN dùng đủ liều phác đồ gồm thuốc thích hợp có loại lợi tiểu 2.4.6 THA khẩn cấp THA trầm trọng khơng có rối loạn chức quan đích tiến triển 2.4.7 Cơn THA cấp cứu Khi THA trầm trọng (> 180/120 mmHg) kèm theo biến chứng quan đích xảy hay tiến triển (Bệnh não THA; Xuất huyết não; Nhồi máu tim; Suy tim trái cấp kèm phù phổi; Phình ĐMC bóc tách; Sản giật; ), cần giảm HA để phòng ngừa hạn chế tổn thương quan đích III NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TĂNG HUYẾT ÁP 3.1 Tăng huyết áp nguyên phát Không có nguyên nhân riêng lẻ đặc biệt hầu hết trường hợp THA - tình trạng gọi THA nguyên phát (Primary Hypertension, Essential Hypertension) THA nguyên phát chiếm khoảng 95% trường hợp THA Geoffrey Rose cho rằng: “Những thuật ngữ thông thường sử dụng “vô căn” hay “nguyên phát” thực vơ lý khơng đúng, tất bệnh lẽ phải có nguyên nhân Sự rối loạn tác động qua lại yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim kháng lực ngoại biên dẫn đến THA Tuy nhiên, HA tăng cao rối loạn yếu tố khơng cịn rõ ràng 73 chúng bình thường hoá tương tác bù trừ phức tạp Bất chấp cách thức THA bắt đầu cuối gia tăng kháng lực ngoại biên trở thành khiếm khuyết huyết động hàng đầu THA bền vững Sơ đồ 3.1: Sơ đồ yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp Trong lịch sử tìm nguyên nhân THA nguyên phát, người ta tìm thấy vai trò số yếu tố sau: 3.1.1 Stress hệ thần kinh giao cảm Được Hyppocrates đề cập cách khoảng 2500 năm Năm 1931 Hay đưa khái niệm mối liên hệ Stress tinh thần với THA vào Y học Vào kỷ 19, Claude Bernard, Brown Sequand Waller hệ thần kinh giao cảm điều hoà trung tâm não, kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch Năm 1946, Von Euler xác nhận chất dẫn truyền thần kinh giao cảm Noradrenalin Những năm 1960, Folkow Zanchetti xác nhận “phản xạ phòng vệ” tác động đến thần kinh làm tăng nhịp tim tăng cung lượng tim thường làm THA, tượng lặp lại nhiều lần gây rối loạn cấu trúc ĐM đề kháng dẫn đến THA sau 3.1.2 Vai trò tuyến thượng thận 74 - Tuỷ thượng thận: Các tác dụng tuần hoàn tiêm Adrenaline là: Tim nhanh, tăng HATT giảm HATTr - đặc điểm THA nguyên phát, Pickering tuyên bố vào năm 1955 rằng: Adrenaline tác nhân gây THA nguyên phát Tuy nhiên, Adrenaline liên quan đến THA nguyên phát mối quan hệ thần kinh giao cảm với THA Vào năm 1981 Brown Mac Quin cho bất thường tiên phát THA nguyên phát tăng giải phóng cách quãng Adrenaline từ tuỷ thượng thận có lẽ “phản xạ tự vệ” Hiện tượng sau làm THA cách làm dễ cho phóng thích Noradrenaline thơng qua thụ thể β tiền Synape [34] - Vỏ thượng thận: Các chứng bác bỏ vai trò khởi đầu Hormone vỏ thượng thận THA nguyên phát Aldosterone có vai trò quan trọng THA nguyên phát 3.1.3 Muối ăn Ăn nhiều muối kích hoạt hệ Renin – Anggiotensin – Aldosterone hệ thần kinh giao cảm, từ tham gia vào chế bệnh sinh THA 3.1.4 Vai trò hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAA) Hệ RAA hệ thống hormone điều hồ kiểm soát HA - Renin: Renin sản xuất từ máy cận cầu thận, enzyme tách Angiotensin I (Ang I) từ chất Agiotensinogen (Agt) - Angiotensinogen (Agt): Agt sản xuất chủ yếu gan, tác động Renin, Agt giải phóng từ gan tạo Angiotensin I lưu hành máu - Men chuyển (ACE: Angiotensin Converting Enzyme): ACE thuỷ phân Ang I khơng hoạt động thành Ang II có hoạt tính sinh học ACE chuyển hoá Bradykinin (một chất giãn mạch hoạt động có tính thải Na +) thành sản phẩm chuyển hố khơng hoạt động Bradykinin-(1-7) Như vậy, ACE 75 vừa làm tăng sản xuất Ang II chất co mạch mạnh, đồng thời vừa làm thoái biến chất giãn mạch Bradykinin làm THA - Angiotensin II (Ang): Ang II Peptide hiệu chủ yếu RAA, gắn với hai thụ thể AT1 (phân bố nhiều hệ mạch máu, tim thận) Tác dụng Ang II qua thụ thể AT bao gồm: Co mạch, hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, sinh tổng hợp chất ức chế chất hoạt hoá Plasminogen, ngưng kết tiểu cầu, tạo huyết khối, tăng tính co tim, tạo Superoxide, tăng trưởng tế bào trơn mạch máu, tạo Collagen, tiết Aldosterone, Vasopressin Endothelin - Aldosterone: Aldosterone Hormone Steroid vỏ thượng thận sản xuất tác dụng kích thích Angiotensin II Aldosterone liên quan đến kiểm soát thăng nước điện giải biểu mô chủ yếu thận đoạn xa đại tràng, vị trí đích thận ý nhiều ống góp vùng vỏ (tái hấp thu Na + thải K+) ống góp đoạn ngồi tuỷ thận (kích thích tiết H+) Aldosterone cịn có tác dụng lên tổ chức biểu mô, bao gồm: Gây trình viêm, tạo Collagen, gây xơ hoá hoại tử 76 Sơ đồ 3.2: Sơ đồ hoạt động hệ RAA 3.1.5 THA liên quan đến hệ Gene THA dường đặc tính phức tạp không tuân theo qui tắc di truyền cổ điển Locus Gene riêng biệt Mendel mà rối loạn nhiều Gene nhiều yếu tố, tương tác vài Gene với với môi trường quan trọng Các Gene liên quan đến HA gợi ý nhiều bao gồm: Các Gene ảnh hưởng đến thay đổi thành phần hệ RAA, hệ Kallikrein-kinin hệ thần kinh giao cảm Việc tìm kiếm đột biến Gene BN THA khuyến cáo sử dụng 3.2 Tăng huyết áp thứ phát THA thứ phát định nghĩa THA nguyên nhân xác định thường có khả điều chỉnh nguyên nhân THA thứ phát chiếm 1-5% THA Các nguyên nhân gây THA thứ phát bao gồm: - THA bệnh mạch máu thận: Chủ yếu xơ vữa; Dị dạng; Loạn sản xơ - THA hẹp động mạch chủ - THA bệnh thận: Viêm cầu thận cấp; Viêm cầu thận mạn; Tắc nghẽn đường tiểu; Bệnh thận đa nang - THA nội tiết: Cường Aldosterone tiên phát dạng tăng huyết áp Corticoid khoáng: U tuyến tăng sản xuất Aldosterone, Hội chứng Cushing, Steroid ngoại sinh; U tân sinh ; THA tăng tiết Renin khối u thận thận; THA u tế bào ưa Chrome: Là loại u tân sinh tế bào Chromaffin gây triệu chứng tăng tiết đợt Catecholamin; THA rối loạn chức tuyến giáp; THA cường phó giáp tiên phát - THA rối loạn hệ thần kinh trung ương 77 - THA thuốc: Steroid; Hormone giới tính; Thuốc mê thuốc phiện: Ketamin Hydrochloride, Fentanyl liều cao…; Thuốc hoạt hoá trực tiếp hệ thần kinh giao cảm: Phenylephrin thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi… - THA BN ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn: Gặp người béo IV ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Đánh giá BN THA có mục tiêu: - Đánh giá lối sống xác định YTNC tim mạch khác rối loạn kèm mà chúng ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị - Tìm nguyên nhân gây THA chữa - Đánh giá tổn thương quan đích 4.1 Đánh giá yếu tố nguy Một YTNC tim mạch yếu tố liên quan đến gia tăng nguy phát triển bệnh tim mạch (BTM) Mỗi người có số yếu tố riêng biệt làm gia tăng phát triển dạng BTM, nhiên điều khơng có nghĩa chắn người mắc BTM Ngược lại, người khơng có YTNC tim mạch riêng biệt bảo vệ hồn tồn khỏi BTM, chí có người bị nhồi máu tim đột quị mà khơng có YTNC xác định 4.1.1 Các yếu tố nguy tim mạch thay đổi  Tuổi: Nguy biến cố tim mạch gia tăng già Tần suất THA tăng theo gia tăng tuổi, lớn tuổi tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc HATT gia tăng Tỷ lệ THA 50% tuổi 60-69, xấp xỉ 3/4 tuổi  70 Sự gia tăng ấn tượng THA theo tuổi minh hoạ liệu cho tốc độ tiến triển thành THA sau 04 năm 50% người  65 tuổi có HA 130-139/8589 mmHg, 26% người có HA 120-129/80-84 mmHg  Giới: 78 Đàn ông thường bị bệnh tim mạch vành, đột quị BTM khác nhiều nữ giới - Điều Hormone nam Androgen làm tăng nguy Hormone nữ Estrogen có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh xơ vữa Nhưng vấn đề chưa hiểu hồn tồn, Androgen Estrogen có vai trị, vai trò bảo vệ Estrogen nỗi trội - điều giải thích cho việc nguy BTM gia tăng đột ngột sau mãn kinh phụ nữ  Yếu tố di truyền: Trong thực hành, người có tiền sử gia đình BTM xảy tuổi < 55 nên cẩn thận giảm tác động YTNC kiểm soát 4.1.2 Các yếu tố nguy tim mạch thay đổi  HATT, HATTr: Tăng HATT HATTr nguy hàng đầu BTM  Tăng Cholesterol máu vấn đề Lipide liên quan: Nồng độ lipid huyết tăng cao (Cholesterol toàn phần Triglyceride) YTNC tim mạch quan trọng thay đổi Mức Cholesterol tồn phần < 200 mg/dl bình thường; mức 200-239 mg/dl cao giới hạn; mức > 240 mg/dl có nguy cao nhồi máu tim (tăng nguy gấp đôi so với mức Cholesterol TP < 200 mg/dl) Cholesterol TP tạo nên từ vài thành phần, quan trọng nghiên cứu nhiều HDL-C LDL-C, nồng độ chúng mối quan hệ chúng quan trọng Cholesterol TP điểm nguy BTM Nồng độ LDL-C > 160 mg/dl xác định liên quan đến BTM Ngược lại HDL-C thành phần Cholesterol bảo vệ chống lại bệnh tim mạch vành, HDL-C cao nguy thấp, lý tưởng HDL-C ≥ 35 mg/dl Tuy nhiên, Biland Lipid thay đổi đáng kể thay đổi lối sống, chế độ ăn chất mỡ bão hồ làm giảm Cholesterol máu Nguyên tắc giảm 1% Cholesterol TP giảm 2% bệnh tim mạch vành  Hút thuốc lá: 79 - Đường dán: Trinitrine Cordipath liều 5mg, dán vào buổi sáng bên ngực, nên dán ngắt quãng, dán vào ban ngày Thuốc ức chế canxi: Nếu chống định chẹn bêta (như suy tim bù, rối loạn dẫn truyền nhĩ- thất, hen phế quản hội chứng Raynaud) ngịai dẫn xuất Nitrat Molsidomine, việc sử dụng loại ức chế calci thuốc chọn lọc đau thắt ngực hỗn hợp hay co thắt chủ yếu Cụ thể: Diltiazem (Tildiem) viên 60mg hay Bi-Tildiem viên 90-120mg liều viên 60mg/ngày trước ăn hay viên 90mg lần/ngày Ở thể nặng: 180mg/ngày chia 3-4 lần, chống định: suy nút xoang, bloc nhĩ thất độ 2, độ khơng đặt máy tạo nhịp, suy tim trái, có thai Tác dụng phụ: nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất, phù chi dưới, suy nhược, buồn ngủ, rối loạn tiêu hoá Nifedipine (Adalate) viên 10mg Liều nang ngày ăn, thể nặng dùng 3-4 nang ngày Chống định: có thai, tác dụng phụ, phưưng mặt, nhức đầu, phù chân, đau bụng, hạ huyết áp, nhịp nhanh Có thể phối hợp loại thể nặng không nong mạch vành như: Tenormine 80-100mg/ngày + Adalate nang/ngày hay Monicor LP nang/ngày Khi phối hợp chẹn beta Diltazem cần theo dõi tần số tim rối loạn nhịp xoang Hoặc Seloken 100-200mg/ngày + Corvasal 4mg lần/ngày + Adalate nang lần/ngày Nitriderm TTS 5mg dán từ 20 đến 8giờ Hoặc ngoại lệ thể đề kháng: Pexid viên 100mg viên/ngày 3ngày + sau viên/ngày cần theo dõi chặc tác dụng phụ nhiều như: xồng, tổn thương gan, thần kinh Các thuốc khác: Thuốc hoạt hoá kênh kali (Nicorandil) tác dụng dãn động tĩnh mạch vành ngoại biên Khơng giảm co bóp tim khơng có tượng kháng trị 142 Amiodarone tác dụng chống loạn nhịp chống thiếu máu cục Lưu ý tác dụng phụ Trimetazidine Giảm đau an thần Phương pháp can thiệp: -Nong đặt stent (giá đỡ): dựa vào kết chụp mạch chứng minh có thiếu máu nghiệm pháp gắng sức thallium Chống định không nhiều ngoại trừ hẹp thân chung động mạch vành trái động mạch vành vơi hố Bắc cầu nối động mạch chủ - vành:khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, nong vành thất bại kèm hẹp tái phát, tổn thương nhiều nhánh thân chung vành trái kèm suy chức tim nặng Điều trị ĐTN Prinzmetal Trong cơn: Nitroglycerine hay nang Adalate ngậm từ từ nằm Tiếp theo cần phải điều trị ức chế calci, heparine, dẫn xuất nitrate liều cao, không dùng chất ức chế bêta Chú ý: Chống định phối hợp Tildiem với Cordium hay Tildiem với Isoptine Điều trị đau thắt ngực không ổn định Cần nằm trung tâm hồi sức tim mạch Do co thắt (ban đêm, nghỉ ngơi) cần cho Nitrat ức chế calci Do ĐTN gắng sức tăng dần hay nặng lên: Cho chẹn beta, Nitrat và/hay ức chế canxi Cụ thể: Nghỉ ngơi, monitoring, Oxy Theo dõi lâm sàng, điện tâm đồ sinh hóa (CPK) An thần: Tranxene 15-30mg/ngày Chống đau: Morphine 1/2 -1ctg da tĩnh mạch, không đáp ứng dẫn xuất Nitrés Dẫn xuất Nitrat: chuyền liên tục bơm điện Risordan liều 2-5mg/giờ hay 143 Lenitral liều 1mg/giờ hay Corvasal, không nên chuyền qúa 48 Ưc chế calci: Tildiem 3-4 viên/ngày Chẹn beta: Nếu không chế co thắt Acebutolol 200-400mg/ ngày Tenormine 80-100ng/ngày Heparine truyền liên tục 400-800 đv/kg heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin 1mg/kg tiêm da lần/ngày) Aspirine 250-300mg/ngày Nếu không đáp ứng dù điều trị phối hợp nitres + ức chế bêta + ức chế canxi:can thiệp mạch vành cấp Điều trị thiếu máu tim im lặng Cần tăng cường điều trị chống đau thắt ngực Lập bilan mạch vành Điều trị nhồi máu tim Nhồi máu tim xem biến chứng trầm trọng suy mạch vành hoặcthiếu máu tim Việc điều trị phải thực trung tâm hồi sức tim mạch Mục đích điều trị giảm đau, hạn chế tối đa lan rộng mô nhơìi máu, phịng ngừa/ điều trị rối loạn nhịp biến chứng học Cụ thể: Nhập viện trung tâm săn sóc tăng cường tim mạch theo dõi tim liên tục Giữ đường tĩnh mạch cấp cứu trường hợp loạn nhịp Điều trị tiêu sợi huyết sớm với streptokinase, APSAC, hay chất hoạt hóa plasminogene mơ (tPA) giảm thiểu diện tích nhồi máu tử vong giới hạn rối loạn chức thất trái Ở đối tượng thích hợp, tiêu sợi huyết cần cho sớm tốt đơn vị tăng cường trung tâm chăm sóc mạch vành Bệnh nhân đượüc cho vòng sau xuất triệu chứng kết tốt cả, nhiên cho phép sử dụng thuốc < 12 sau nhồi máu Biến chứng bao gồm xuất huyết, rối loạn nhịp tái tưới máu, trường hợp xử dụng với streptokinase có dị ứng Thuốc chống đơng (aspirine heparine) bắt đầu lúc với thuốc tiêu sợi huyết Chụp mạch vành thường để dành cho bệnh nhân bị đau 144 ngực tái diễn trắc nghiệm gắng sức dương tính trước viện Ở bệnh nhân chống định tiêu sợi huyết, cần thực nông mạch vành ban đầu để đảm bảo lưu lượng vành Ở trung tâm có can thiệp mạch vành thường ưa chuộng tiêu sợi huyết Kiểm sóat đau: Morphine sulfate 2-4 mg TM 5-10 phút hết đau triệu chứng phụ xuất (xử trí naloxone 0.4-1.2mg TM) ; hạ huyết áp (nếu nhịp tim chậm xử trí atropine 0.5mg TM, khơng chuyền dịch với thận trọng) Nitroglycerine 0.3 mg ngậm lưỡi HA tâm thu 100mmHg; đau ngực cần cho TM nitroglycerine (bắt đầu với 10microgam/phút, tăng dần đến mức tối đa 200 microgam/phút, theo dõi chặt chẽ monitor) Oxygen 2-4 lít/phút xơng mũi, nhằm trì nồng độ bảo hịa O2 >90% An thần nhẹ (Ví dụ: Diazepam mg uống X 4lần / 24h) Ăn nhẹ chống táo bón: Dùng chất nhão phân Vd docusate sodium 100200mg/24h) Chẹn bêta: Có tác dụng giảm tiêu thụ O2 tim, hạn chế diện tích nhồi máu, giảm tỉ lệ tử vong Thuốc có tác dụng tốt trường hợp tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đau thắt ngực tồn tại; chống định suy tim, HA tâm thu 95 mmHg, nhịp tim < 50l/phút, bloc nhĩ thất tiền sử bị bệnh co thắt phế quản Cho TM ví dụ metoprolol 5mg / 5-10 phút liều tổng cộng 15mg sau cho đường uống metoprolol 25-100mgX lần/ ngày Thuốc chống đông/ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Bệnh nhân sau dùng tiêu sơị huyết thường tiếp nối chống đông aspirine heparine, thời gian bắt đầu tùy thuộc loại tiêu sợi huyết Trong trường hợp khơng thể dùng tiêu sợi huyết cho aspirin 80-325mg/ngày liều thấp Heparin 5000 đv tiêm da tiêm tĩnh mạch / 12 Liều heparin hữu hiệu (thời gian PTT gấp đôi thời gian chứng) sau trì thuốc chống đơng uống 145 khuyến cáo xử dụng bệnh nhân suy tim nặng, có cục máu đơng tâm thất chẩn đốn siêu âm, có vùng rối loạn vận động lớn NMCT trước Các thuốc ức chế men chuyển: Giảm tử vong bệnh nhân rối loạn chức thất trái khơng có triệu chứng sau NMCT (chỉ số tống máu 40%) cho bệnh nhân huyết động ổn định Vd: captopril 6.25mg liều tét sau tăng lên 50mg uống 3lần / ngày DỰ PHÒNG Gồm nhiều bước tiến hành cách có hệ thống: - Xác định nguy - Thu thập đồng thời thông tin yếu tố nguy phối hợp cho phép đánh giá tồn mức độ rộng nguy mang tính cá thể động mạch vành để có lời khuyên đặc hiệu - Lời khuyên đặc hiệu - Dành cho người chưa bị người bị - Hút thuốc: Bỏ hoàn toàn thuốc Nguy hút thuốc lại lớn có nhiều yếu tố phối hợp Việc dự phòng cần ý đặc biệt nam giới - Huyết áp: Cần có chế độ điều trị theo dõi chặt chẽ trường hợp mắc bệnh dù giai đoạn tăng huyết áp giới hạn - Tăng cholesterol máu: Cần ý cholesterol máu tăng 220 mg% với khuyên dùng chế độ ăn đặc biệt cần phải khám xét điều trị dặc biệt tăng 260mg% - Tăng cường luyện tập hoạt động thể lực nhiều Việc giảm thể trọng bao hàm việc giảm rõ yếu tố nguy - Đái tháo đường: Sự điều trị liên tục có theo dõi chặt chẽ với trung tâm chuyên khoa chọn lựa thích hợp cho bệnh nhân - Thuốc ngừa thai phụ nữ đường uống: giảm thiểu tối đa việc xử dụng 146 BỆNH MÀNG NGỒI TIM MỤC TIÊU BÀI HỌC: Trình bày đuợc định nghĩa bệnh màng tim Nắm vững nguyên nhân, chế bệnh sinh bệnh màng tim Nắm vững triệu chứng học số bệnh màng tim thường gặp Nắm vững phương thức để điều trị bệnh màng tim Biết cách sử dụng thuốc loại bệnh màng tim 147 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG NGỒI TIM - Màng ngồi tim che phủ tim phần gần đại động mạch, tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim - Màng tim bao gồm thành tạng: tạng màng sát thượng mạc tim; thành gồm màng màng sợi Bề dày thành từ 0,82,5mm Màng tim gắn với xương ức, cột sống hoành dây chằng Thần kinh hoành, động mạch vú nhánh động mạch chủ, mạch bạch huyết cấu trúc giúp điều hịa, ni dưỡng màng ngồi tim Bình thường màng ngồi tim chứa từ 15 - 50ml dịch, dịch tiết trung mơ màng màng ngồi tim SINH LÝ BỆNH Màng ngồi tim có chức Chức học: thành màng tim giúp thực chức học: ngăn chặn dãn nở buồng tim mức tình trạng gia tăng khối lượng tuần hồn Chức khơng thể tình trạng thể tích tuần hồn bình thường hay giảm Các tế bào trung mô lớp màng tiết liên tục prostaglandin E1, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), bổ thể (C3, C4, CH5) để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng màng ngồi tim bị căng ra, tăng công tim, tăng tải tim Các chất giúp thay đổi trương lực động mạch vành, tăng cơng tim chống kết dính tiểu cầu, chống tạo huyết khối lòng động mạch vành Áp lực xoang màng ngồi tim bình thường từ - 5mmHg đến + 5mmHg, tương tự áp lực xoang màng phổi, cuối thời kỳ hít vào cuối thời kỳ thở ra, áp lực xoang màng tim - 6mmHg - 3mmHg, thời kỳ hít vào, lượng máu đổ tim nhiều, vách liên nhĩ vách liên thất phồng lên nhẹ phía nhĩ trái thất trái Trường hợp chẹn tim hay viêm màng tim co thắt, buồng tim khơng 148 dãn được, vách liên thất vách liên nhĩ phồng nhiều phía buồng tim trái, làm giảm thể tích tim trái (hiện tượng mạch nghịch) XẾP LOẠI VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 3.1 Theo lâm sàng  Viêm màng tim cấp (6 tuần): - Có Fibrin - Tràn dịch  Viêm màng tim bán cấp (6 tuần - tháng): - Viêm màng tim co thắt - Tràn dịch - co thắt  Viêm màng tim mãn (> 6tháng): - Co thắt - Tràn dịch - Dầy dính (khơng co thắt) 3.2 Theo nguyên nhân  Vô  Do nhiễm trùng: - Vi rus - Vi khuẩn - Nấm  Do nguyên nhân tự miễn: - Hội chứng sau tổn thương tim - Bệnh mô liên kết bệnh gây viêm  Sau ghép tim  Ung thư  Xạ trị  Chuyển hoá  Chấn thương 149  Bóc tách động mạch chủ  Các nguyên nhân gặp VIÊM MÀNG NGỒI TIM CẤP 4.1 Chẩn đoán lâm sàng - Đau ngực sau xương ức tăng hít sâu, giảm ngồi ngã người tới trước - Sốt nhẹ, tim nhanh, tốc độ huyết trầm tăng - Tiếng cọ màng tim: quan trọng 4.2 Cận lâm sàng  ECG: - giai đoạn Mỗi giai đoạn 10 ngày - tuần - Giai đoạn ST lan toả - Giai đoạn T (-) lan toả - Rung nhĩ thoáng qua - 10% trường hợp  XQ: - Bóng tim bình thường hình bầu (tràn dịch) - Bất thường tim gợi ý bệnh nguyên  ECHO tim: phát tràn dịch màng tim định lượng dịch 4.3 Nguyên nhân điều trị Viêm màng ngồi tim vơ loại viêm màng ngồi tim thường gặp nhất, gặp lứa tuổi thường gặp người trẻ Trong đa số trường hợp giả định virus xảy theo mùa có biểu viêm ruột dày viêm đường hô hấp trước (10 - 12 ngày sau nhiễm virus) Thường khỏi khơng biến chứng vịng tuần (1 - tuần) Điều trị: khơng có điều trị đặc hiệu Giảm đau: Aspirine 650mg/4 (4- 8g/ngày) kháng viêm nonsteroide, khơng đáp ứng với thuốc cho Prednisone 20 - 80 mg/ ngày uống (nên tránh dùng tái phát cao phải loại trừ tình trạng VMNT vi trùng) 150 Chống định chống đơng nguy xuất huyết màng ngồi tim gây chèn ép tim Viêm màng tim cấp sau nhồi máu: Viêm màng tim cấp xảy sớm sau nhồi máu tim cấp rộng ngày đầu (2 - ngày) sau nhồi máu tim cấp: dựa vào tính chất đau, cọ màng tim, khơng đáp ứng Nitroglycerine Cơn đau thắt ngực sau nhồi máu tim cấp Điều trị: Aspirine, kháng viêm Nonsteroide Tránh kháng viêm steroide làm chậm q trình lành sẹo ® vỡ tim Kháng đơng tăng nguy chèn ép tim tràn máu Viêm màng tim cấp xảy muộn sau nhồi máu tim biến chứng muộn, gặp (hội chứng Dressler’s) > tuần (tuần - 10 tuần) sau nhồi máu tim, sau phẫu thuật mở màng tim rối loạn tự miễn kháng thể tim màng tim: bạch cầu ­, máu lắng ­, sốt, đau cơ, viêm màng phổi, tràn dịch màng tim Điều trị: Aspirine kháng viêm nonsteroide - tuần Tránh dùng Corticoide trừ triệu chứng nặng Prednison 1mg/kg/ngày Viêm màng tim virus, vi khuẩn, nấm Do lao thường gặp nước phát triển bệnh nhân suy giảm miễn dịch Điều trị: Tuỳ nguyên nhân Viêm màng tim ung thư: ung thư vú, phổi, lymphoma, leucemia ® tế bào học để chẩn đốn Viêm màng ngồi tim xạ trị vùng trung thất sau nhiều tháng năm dẫn đến co thắt màng tim nặng Do bóc tách động mạch chủ: Xuất huyết màng ngồi tim => phẫu thuật cấp cứu Do tăng uré huyết nặng: Tràn dịch màng tim xuất huyết lượng lớn cần thẩm phân (lọc thận) Do tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ bệnh tạo keo khác 151 Điều trị Corticoides liều trung bình – cao Tóm lại: Viêm màng ngồi tim cấp vơ bệnh lý thường gặp thường khỏi không biến chứng vịng tuần Tuy nhiên biến chứng xảy ra: Tràn dịch màng tim Chèn ép tim Viêm màng tim co thắt Viêm màng tim co thắt tràn dịch TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Tràn dịch màng ngồi tim tự khơng gây triệu chứng áp suất gia tăng khoang màng tim => giảm đổ đầy tâm trương => giảm CO => chèn ép tim Thực thể Tĩnh mạch cổ Không thấy mỏm tim đập Tiếng tim mờ xa xăm Áp lực tĩnh mạch tăng > 30cm H2O Gan to đau Cận lâm sàng  X Quang: - Bóng tim to bầu (> 250ml) - Soi đập yếu không đập - Phổi sáng  ECG: - Điện thấp lan tỏa, so le điện thế, ST chênh lên  ECHO tim: - Xác định tràn dịch màng tim - Mức độ (bề dầy dịch tâm trương đo thành sau): 152 - Ít < 10mm (< 300ml) - Vừa 10 - 20mm (300 - 500ml) - Nhiều > 20mm (> 500ml) Dịch, u khoang màng tim Chọc dị Tháo dịch Chẩn đốn Chẩn đốn xác định Chẩn đoán phân biệt Bệnh tim, bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn nặng Điều trị Tuỳ nguyên nhân - Theo dõi dấu chèn ép tim Chèn ép tim Lượng dịch khoang màng tim chèn ép tim từ 200 - 2000ml tùy thuộc tốc độ hình thành dịch Nguyên nhân Viêm màng tim nhiễm trùng Chấn thương Bệnh máu, dùng thuốc chống đông Abces phổi, abces trung thất abces gan vỡ vào màng tim Chẩn đoán nghi ngờ chèn ép tim bệnh nhân có Tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch (nhịp xoang, huyết áp max > 10 mmHg bệnh nhân hít vào), huyết áp giảm, shock, tim nhanh, giảm tưới máu ngoại biên, tiếng tim xa xăm, gan to đau, mỏm tim khơng sờ thấy Cận lâm sàng XQ bình thường, khơng có tràn dịch màng tim trước (< 200ml), hình bầu, phổi sáng ECG: 153 So le điện học Giảm điện đột ngột Phân ly điện ECHO: Đè sụp nhĩ phải, thất phải cuối tâm trương, tăng dịng máu tim phải hít vào (> 40%), thay đổi ngược lại dòng máu xuyên theo hô hấp Điều trị Hàng đầu chọc tháo màng tim cấp cứu: Dưới hướng dẫn ECHO (nếu có điều kiện) để chọn vị trí thích hợp Kim kích cở đủ to hút nhanh dịch mủ sánh đặc Hút dịch đo áp lực khoang màng tim đến đến huyết động phục hồi Không nên rút > 1000ml lần chọc Nếu dịch sánh đặc tái phát nhanh luồng sonde vào khoang màng tim để tháo dịch lâu dài Dịch màng tim gởi xét nghiệm sinh hoá, tế bào ® chẩn đốn ngun nhân Các biện pháp khác: Thở Oxy - 10 lít/phút Nếu tụt huyết áp chống cho truyền dịch vận mạch (Isoproterenol - mg/phút Dopamin - 20 mg/kg/phút) trì đổ đầy thất đầy đủ chờ đợi chọc tháo dịch thực chọc tháo Lợi tiểu, Nitrate, giảm tiền tải chống định tuyệt đối Viêm màng tim co thắt Màng ngồi tim dầy (2 - cm) vỏ cứng có đóng vơi bóp chặt tim làm hạn chế chức tâm trương Đặc điểm lâm sàng Âm thầm phát triển dần dần, mệt, chịu đựng gắng sức kém, ứ máu tĩnh mạch, khó thở, phù, tim nhanh lúc nghỉ, tĩnh mạch cổ rõ, phù, HA thường bình thường, tiếng tim 154 xa xăm, dấu hiệu Kussmaul (+), mạch nghịch (hiếm) tiếng gõ màng tim, gan to, cổ chướng XQ Tim bình thường to, vết calci màng tim, thấy sung huyết tăng áp phổi ECG Rung nhĩ mãn (hoặc P lá) Điện thấp T (-), dẹt ECHO Màng ngồi tim dầy Thơng tim Áp lực tâm trương gia tăng buồng tim (thất phải = thất trái) CT Scan ngực MRI Dầy màng tim Điều trị Cắt bỏ toàn màng tim cải thiện 90%, tử vong chu phẫu - 10%, dùng thận trọng hay hạn chế nước muối lợi tiểu phải theo dõi sát để phát rối loạn huyết động Viêm màng tim co thắt - tràn dịch Đặc điểm: đặc điểm chèn ép tim co thắt Nguyên nhân: xạ trị ung thư viêm đa khớp dạng thấp Chẩn đoán xác định: thông tim cho thấy diện dịch áp lực khoang màng tim tạng dầy co thắt => tương tự chèn ép tim cấp, sau chọc tháo phục hồi áp lực màng tim => mà áp lực nhĩ phải tăng 155 Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 156