Bg ngoai benh ly 3 2022 phan 2 164

Chương IV TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học tắc động mạch chi cấp tính Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày nguyên nhân gây tắc động mạch cấp tính chi 2.2 Trình bày chẩn đốn bệnh tắc động mạch cấp tính chi 2.3 Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh tắc động động mạch cấp tính chi Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học tắc động mạch chi cấp tính vào khám, chẩn đốn, điều trị bệnh lý tắc động mạch chi cấp tính Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung ĐẠI CƯƠNG Khái niệm động mạch (ĐM) chi bao gồm ĐM trục ni chi, mà bị tắc nghẽn gây thiếu máu, dẫn đến hoại tử chi Ở chi gồm: ĐM nách, cánh tay, quay trụ Ở chi gồm: ĐM chậu ngồi, đùi chung, đùi nơng, đùi sâu, khoeo, chày trước chày sau Thiếu máu chi hậu nhiều bệnh lí khác gây hẹp tắc ĐM TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 61 cấp máu nuôi chi Tùy theo mức độ tiến triển thiếu máu chi mà chia ra: thiếu máu chi cấp tính, thiếu máu mạn tính bán cấp tính chi “Thiếu máu cấp tính chi” (acute ischemia) xảy lưu thơng dịng máu bình thường bị tắc cách đột ngột ĐM lớn nuôi chi, gây nên hội chứng thiếu máu cấp tính cho đoạn chi phía Tiến triển thiếu máu chi nhanh nặng (trong vài giờ), nên bệnh coi cấp cứu ưu tiên số thực hành lâm sàng Có hai nguyên nhân gây tắc ĐM chi đột ngột: + Thuyên tắc ĐM (emboli): Dị vật (máu cục, mảnh sùi, mảng xơ vữa, ) từ nơi khác trơi theo dịng máu đến gây tắc ĐM Đây nguyên nhân gây thiếu máu chi cấp tính + Huyết khối ĐM (thrombosis): Là huyết khối hình thành chổ ĐM chi yếu tố bệnh lý mạch máu, loại gặp lâm sàng Trong giai đoạn tiến triển hội chứng thiếu máu mạn tính chi, có th ể xuất đợt thiếu máu trầm trọng (critical ischemia), đa số nguyên nhân huyết khối hình thành chổ (thrombosis) gây tắc trục ĐM nuôi chi hệ thống ĐM bệnh lý, ví dụ đường tuần hồn phụ quan trọng hay ĐM bị hẹp - chưa tắc hẳn Do bệnh tiến triển cấp tính với biểu lâm sàng thiếu máu giống với hội chứng thiếu máu chi cấp tính - nên gọi “thiếu máu chi bán cấp tính” Thăm khám lâm sàng đóng vai trị chẩn đốn thiếu máu cấp tính chi Tiên lượng điều trị thiếu máu chi cấp tính khỏi hồn tồn chẩn đốn can thiệp cấp cứu loại bỏ dị vật kịp thời Cách 80 năm, điều trị thiếu máu chi cấp tính có phương pháp cắt cụt Từ năm 1911, sau lần người ta thực thành công lấy cục máu gây thuyên tắc, xuất nhiều phương pháp điều trị khác Cuộc cách mạng điều trị thiếu máu cấp tính chi xảy sau đời Heparin (1914), kỹ thuật lấy cục máu thuyên tắc sond Fogarty (1963) kỹ thuật tái lập lưu thông mạch máu phẫu thuật cấp cứu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 62 Đây cấp cứu nội - ngoại khoa mạch máu, địi hỏi phải nhập viện kịp thời, chẩn đốn nhanh điều trị cấp cứu Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong khoảng 20 - 25%, khả bệnh nhân xuất viện hai chân nguyên vẹn chiếm khoảng 70% trường hợp Gọi thiếu máu cấp tính chi thiếu máu đóng vai trị tiên lượng cho sống chi không can thiệp cấp cứu vài (trước giờ) BỆNH NGUYÊN Có nhóm nguyên nhân gây thiếu máu cấp tính chi, từ nguồn gốc gây thuyên tắc, huyết khối tắc mạch cấp chấn thương ĐM 2.1 Thuyên tắc mạch máu Thuyên tắc cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến tắc mạch Cục máu đơng đơn hay phối hợp với chất vơi hóa, mảng xơ vữa hay tổ chức sùi nhiễm khuẩn, vị trí khởi phát cục máu đông tim ĐM 2.1.1 Bệnh tim gây thuyên tắc Đây nguyên nhân gây thuyên tắc mạch ngoại vi hay gặp (90% trường hợp) Các nguyên nhân kinh điển hay gặp là: - Loạn nhịp tim kịch phát (rung nhĩ nguyên nhân hàng đầu) - Sự di chuyển cục máu đông nhĩ trái bị dãn lớn ứ trệ (bệnh van lá, suy tim, bệnh lý nhĩ trái) - Nhồi máu tim: huyết khối thành tim, phình thất trái - Nguyên nhân van tim: thuyên tắc cục vơi hóa hẹp van ĐM chủ vơi hóa, thuyên tắc nhiễm khuẩn bệnh Osler, đặc biệt trường hợp bệnh nhân mang van tim nhân tạo - Các nguyên nhân gặp khác: phình vách liên thất, bệnh tim không gây tắc nghẽn, sa van lá, u nhầy nhĩ trái, 2.1.2 Bệnh động mạch gây thuyên tắc: 10% trường hợp thuyên tắc - Mảng xơ vữa bị loét: mảng xơ vữa sau bị cục máu đơng phủ lên trên, di chuyển cục huyết khối tạo đợt gây thuyên tắc Thường TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 63 gặp xơ vữa từ ĐM chủ bụng đoạn thận gây thuyên tắc chi - Các khối phình ĐM: nguyên nhân thứ nhì hay gặp thuyên tắc ĐM Thuyên tắc xuất phát từ huyết khối hình thành lịng khối phình Phình ĐM chủ bụng ĐM khoeo hay gặp - Các tác nhân gặp khác: phình ĐM viêm (Takayasu), thuyên tắc nghịch đảo từ huyết khối tĩnh mạch, giảm tiểu cầu heparin 2.2 Huyết khối tắc mạch cấp 2.2.1 Tắc mạch cấp động mạch bị xơ vữa Đây nguyên nhân hay gặp tắc mạch huyết khối Có nhiều chế khác gây huyết khối tắc mạch cấp tính: + Huyết khối hình thành mảng xơ vữa bị loét gây tắc lịng ĐM + Huyết khối tổ chức hóa sát nhập vào thành mạch, biểu mơ hóa làm hẹp lịng mạch Khi có giảm lưu lượng máu hệ thống, thường gây tắc lịng mạch chế hay gặp + Khối máu tụ mảng xơ vữa nguyên nhân gây tắc mạch 2.2.2 Huyết khối phình động mạch Huyết khối gây tắc mạch cấp biến chứng hay gặp bệnh phình ĐM chi nguyên nhân Huyết khối thường xuất sau nhiều đợt gây thuyên tắc ĐM cẳng chân (mà thường chưa có biểu lâm sàng) làm phá hủy giường mạch máu hạ lưu 2.2.3 Các nguyên nhân gây huyết khối tắc mạch cấp khác Bệnh ĐM không xơ vữa: bệnh Buerger, bệnh Takayasu, bệnh viêm quanh ĐM dạng nốt - Bóc tách ĐM chủ type I hay III theo De Barkey - Các chèn ép học: + Hội chứng ĐM khoeo khơng lối + Nang ngoại mạc ĐM khoeo + U kế cận mạch máu (các chởi xương chi) - Các nguyên nhân huyết học: thường tạo điều kiện thuận lợi cho hình TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 64 thành huyết khối, đặc biệt ĐM bị bệnh lý bị hẹp + Tình trạng tăng đơng máu: đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, lupus ban đỏ rải rác, K + Suy giảm bẩm sinh yếu tố đông - cầm máu (antithrombine III, protein C, protein S, bất thường hệ thống fibrinogen, bất thường ngưng tập tiểu cầu) - Các tác nhân thuốc: thuốc progestif, tiêm vào ĐM chất barbiturat, chất gây xơ tĩnh mạch, ma túy, ) 2.3 Chấn thương động mạch Vết thương ĐM, đụng giập ĐM tổn thương ĐM thầy thuốc (chọc catheter) gây tắc mạch cấp Trong chấn thương chèn ép tổ chức, garô kéo dài chôn vùi (hội chứng vùi lấp) gây tắc mạch cấp 2.4 Các ngun nhân khơng rõ Đơi khơng tìm thấy nguyên nhân Tắc mạch cấp đặt vấn đề khó khăn điều trị, để tránh tái phát SINH LÝ BỆNH 3.1 Các yếu tố làm gia tăng giảm lưu lượng máu bên vị trí tắc mạch Huyết áp: sốc giảm huyết áp ĐM yếu tố làm bù bệnh ĐM tắc nghẽn mạn tính Duy trì huyết áp nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho tưới máu tuần hồn bàng hệ Tuần hồn bàng hệ: Có vai trị bù trừ cho hậu tắc mạch cấp vài Giường ĐM hạ lưu: thay đổi theo bệnh nhân 3.2 Sinh bệnh học giải phẫu bệnh học Do nghẽn mạch cấp tính gây ngưng cấp máu đột ngột cho tuần hồn ngoại vi qua đường ĐM chính, cịn nhờ vào hệ thống tuần hồn phụ (các vịng nói) Tuy nhiên, xảy đột ngột nên hệ thống tuần hoàn phụ chưa kịp phát triển để đảm đương, thay cho nguồn cấp máu Vì nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính tổ chức phía ngoại vi Sinh lý bệnh hội chứng thiếu máu cấp tính thuyên tắc mạch giống vết thương - chấn thương ĐM chi, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 65 nhiên tiến triển có phần chậm nhờ hệ tuần hồn phụ khơng bị tổn thương Sau tắc mạch, thiếu máu tổ chức nặng dần lên theo thời gian, gây huỷ hoại phần toàn chi, dẫn đến hoại tử chi, lan dần từ phía tới gốc chi Diễn biến chia làm hai giai đoạn: + Thiếu máu có hồi phục: Tức giai đoạn này, kịp thời điều trị lập lại lưu thơng mạch máu, chi phục hồi hoàn toàn (trong - 10 đầu) + Thiếu máu không hồi phục: Tiến triển từ khơng hồi phục phần đến hồn tồn, tượng hoại tử tổ chức phía ngoại vi Khi giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ, lập lại lưu thơng mạch máu, chi phía phục hồi phần cấp máu chức (trong khoảng 12 - 24 sau nghẽn mạch) Còn chuyển sang giai đoạn thiếu máu khơng hồi phục hồn tồn, phần tổ chức chi hoại tử q nhiều, khơng cịn định bảo tồn chi Nếu cố tình phục hồi lưu thơng dịng máu - dẫn đến nhiễm độc, suy thận, sốc tử vong (thường sau nghẽn mạch 24 giờ) Tuy nhiên, tiến triển giai đoạn thiếu máu chịu ảnh hưởng số yếu tố, ví dụ như: + Vị trí tắc ĐM: Nếu phía nhánh bên lớn thời gian thiếu máu hồi phục dài nhiều, việc cấp máu qua tuần hoàn phụ tốt + Tồn trạng người bệnh (bệnh căn): Nếu có rối loạn huyết động suy tim, thiếu máu tiến triển nhanh áp lực tưới máu ngoại vi thấp + Các biện pháp sơ cứu sau có chẩn đốn: Việc dùng thuốc chống đơng, chí mở cân giúp làm chậm q trình “dài đuôi huyết khối” tăng tưới máu tổ chức, nên kéo dài thời gian thiếu máu hồi phục 3.3 Các hậu sinh lý bệnh 3.3.1 Các hậu chỗ Nếu thời gian thiếu máu kéo dài gây hoại tử tế bào Thiếu oxy gây giãn mao mạch làm phù nề tổ chức kẽ gia tăng áp lực kẽ làm cản trở gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch làm gia tăng tình trạng phù; đồng thời chuyển hóa yếm khí (các TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 66 chất chuyển hóa acid giãn mao mạch) tạo nên vòng bệnh lý lẩn quẩn Áp lực kẽ gia tăng (tạo nên hội chứng chèn ép khoang cản trở tuần hoàn mao mạch) 3.3.2 Các hậu tồn thân Do ly giải vân, làm gia tăng men tổ chức cơ, Kali, gây nhiều biến chứng toàn thân - Sốc giảm thể tích (do dịch ngoại bào) - Các rối loạn chuyển hóa (tăng Kali máu, toan chuyển hóa, tăng uric máu, myoglobin máu, myoglobin niệu, tăng creatinin máu, tăng calci máu, tăng phosphat máu gây huyết khối rải rác lòng mạch (CIVD) - Suy thận: phối hợp chế: giảm lưu lượng (sốc), lắng đọng myoglobin ống thận, độc tính trực tiếp lên ống thận (môi trường acide) - Nhiễm khuẩn: thường vi khuẩn phát triển tổ chức hoại tử, tổ chức sau mở cân mạc LÂM SÀNG Nhìn chung lâm sàng bật với hội chứng thiếu máu chi cấp tính 4.1 Cơ Bệnh thường khởi phát đột ngột giống kiểu “đột quị”: Mất đột ngột vận động chủ động bình thường chi Sau xuất tê bì, giảm cảm giác phía chi, chi lạnh Muộn thấy đau nhức hoàn toàn cảm giác chi, lan dần phía gốc chi theo thời gian Bệnh dị vật gây nghẽn mạch: Đa phần người bệnh có tiền sừ bệnh tim mạch gây huyết khối tim, bệnh hẹp van hai lá, suy tim, loạn nhịp; điều trị Osler gây mảnh sùi tim trái, bệnh lý tăng đông lòng mạch (hội chứng thận hư, bệnh đa hồng cầu Vaquez, hội chứng tăng sinh tủy ác tính); nguyên nhân y sinh (tắc mạch khí, tiêm thuốc gốc dầu vào ĐM, thắt mạch tai biến điều trị), 4.2 Tồn thân Có biểu bệnh căn, ví dụ hẹp hở van lá, loạn nhịp tim, tăng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 67 huyết áp, suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler), Vào giai đoạn muộn, thêm dấu hiệu nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân hoại tử chi, sốt cao, thiểu - vô niệu, lơ mơ, tụt huyết áp, mạch nhanh, 4.3 Chi bị tắc mạch Biểu hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi (chi) với hàng loạt triệu chứng lâm sàng đây: + Màu sắc da nhợt nhạt + Sờ thấy lạnh, búp ngón khơng căng + Mạch ngoại vi (quay, mu chân) mất, vận mạch đầu ngón giảm + Rối loạn cảm giác: Cảm giác nông giảm dần hẳn, từ đến gốc chi + Rối loạn vận động: Vận động chủ động giảm dần hoàn toàn, dần từ chi đến gốc chi + Phù nề đau bắp cơ: Thường xuất bắt đầu giai đoạn thiếu máu không hồi phục, bắp sưng nề, sờ vào đau + Nổi nốt nước, khớp bị cứng lại khớp tử thi, xuất mảng tím đen da, đoạn chi tím đen hoại tử, có hoại tử nhiễm trùng, chảy nước hôi thối, gây nhiễm độc tồn thân nặng Thơng thường triệu chứng hội chứng thiếu máu cấp tính chi phân bố theo giai đoạn thiếu máu sau: Bảng 4.1 Triệu chứng thiếu máu chi cấp tính theo thời gian Còn hồi phục (< giờ) Mất mạch, lạnh Khơng hồi phục phần Khơng hồi phục hồn tồn (>12 giờ) Phù nề + Đau (> 24 giờ) Cứng khớp tử thi Giảm cảm giác Mất cảm giác Phỏng nước Giảm vận động Mất vận động Tím đen, hoại tử Để đơn giản ứng dụng lâm sàng, có tác giả tóm tắt hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi “5 chữ P” (trong tiếng Anh): - Đau (Pain): Đau bắp phía ngoại vi mạch máu tổn thương TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 68 - Rối loạn cảm giác (Paraesthesia): Giai đoạn đầu có tê bì, kiến bị đầu ngón, giai đoạn muộn gặp hoàn toàn cảm giác - Rối loạn vận động (Paralysis): Giai đoạn đầu thấy khó vận động, đau tăng vận động, giai đoạn muộn bệnh nhân hoàn toàn vận động - Chi nhợt, lạnh (Pale): cần so sánh chi lành chi có vết thương - Khơng bắt mạch tổn thương (Pulseless): Mạch phía tổn thương bắt bình thường, mạch máu phía tổn thương khơng bắt Tuy nhiên, mơ tả dấu hiệu lâm sàng kiểu đơn giản, khó để xác định giai đoạn thiếu máu, từ định điều trị hợp lý - dùng Việt Nam Bằng cách bắt mạch khám bệnh, xác định vị trí mạch bị tắc, nguyên tắc mạch đâu tắc đó, ví dụ: tắc ĐM chậu mạch bẹn; tắc ĐM đùi mạch khoeo mất; tắc ĐM khoeo mạch khoeo yếu mất; tắc ĐM đòn - nách mạch cánh tay; tắc ĐM cánh tay chỗ chia quay - trụ mạch cánh tay yếu, mạch quay Việc xác định vị trí tắc mạch có ý nghĩa định tiên lượng bệnh, việc lựa chọn đường mổ, kỹ thuật lấy dị vật CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn thiếu máu cấp tính chi 5.1.1 Lâm sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng phải có thái độ xử trí sớm Chẩn đốn dễ dạng điển hình, triệu chứng bao gồm: + Đau + Chi tái nhợt + Mất mạch + Giảm cảm giác + Giảm vận động liệt + Chi lạnh + Tuần hồn tĩnh mạch trở chậm khơng có, tĩnh mạch dẹt TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 69 Tuy nhiên lâm sàng không đầy đủ, khám lâm sàng so sánh khách quan ta thấy chi lạnh, mạch ngoại vi Các mức độ nặng thiếu máu chi: + Mức độ I: Thiếu máu gây giảm cảm giác vận động khơng hồn tồn (áp lực ĐM đầu xa chi Doppler < 40 mmHg) + Mức độ II: Mất cảm giác vận động hoàn toàn + Mức độ III: Đau khối sờ, co cứng khối chi thiếu máu + Mức độ IV: Tổn thương da, hoại tử chi 5.1.2 Cận lâm sàng - X quang ngực, điện tim, sinh hố máu: thăm dị thường qui để đánh giá tình trạng chung bệnh nhân trước phẫu thuật, giúp tìm bệnh tim - Thăm dị hình ảnh: Do bệnh cần phải mổ cấp cứu để lấy dị vật, lập lại lưu thông dòng máu sớm tốt, nên làm thăm dị hình ảnh có điều kiện làm cấp cứu, sở chuyên khoa sâu Trong chủ yêu là: siêu âm Doppler mạch, siêu âm Doppler tim, chụp cắt lớp vi tính ĐM chủ để xác định bệnh Hiếm phải dùng đến chụp mạch số hóa xóa (DSA), chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu, cộng hưởng từ dựng hình mạch máu 5.2 Chẩn đoán nguyên nhân 5.2.1 Trường hợp chấn thương động mạch: thường dễ dàng chẩn đoán 5.2.2 Ngồi bối cảnh chấn thương Chẩn đốn ngun nhân thuyên tắc huyết khối dựa vào tiền sử, hoàn cảnh xuất bệnh, triệu chứng khởi phát bệnh đột ngột hay không, khám lâm sàng chi so sánh 5.3 Chẩn đốn vị trí Vị trí tắc mạch suy từ vị trí đau ban đầu, từ vị trí mạch giới hạn thiếu máu chi Trong thực tế lâm sàng, tắc mạch cấp chi gặp: + Tắc chạc ba ĐM chủ - chậu: bệnh nhân tình trạng sốc, trụy tim TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 70 Hình 11.2 Phẫu thuật Duhamel Hình 11.3 Phẫu thuật Soave - Boley 4.3.4.3 Thể vơ hạch toàn ĐT: Sử dụng kỹ thuật Duhamel - Phẫu thuật triệt để trẻ > tháng tuổi (6kg) - Kết hợp đường bụng đường hậu môn - Có thể làm túi chứa chữ J đoạn cuối hồi tràng trước đưa xuống hậu môn Gần với phát triển phẫu thuật nội soi, phần lớn bệnh viện triển khai áp dụng điều trị bệnh Hirschsprung với kết tốt 4.4 Chăm sóc sau mổ - Kháng sinh - Chế độ dinh dưỡng - Phát biến chứng: chảy máu, xì rị miệng nối, viêm ruột - Nong hậu môn sau - 10 ngày TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 125 4.5 Biến chứng sau mổ 4.5.1 Biến chứng sớm - Rò miệng nốì Swenson: tạo áp xe hố ngồi trực tràng áp xe quanh trực tràng Thường cần rạch tháo mủ theo đường trực tràng, rò miệng nối đưa đến xơ hẹp miệng nối sau - Rối loạn tiết niệu sinh dục: biến chứng chủ yếu gặp phẫu thuật Swenson bóc tách mức làm thương tổn TK bàng quang sinh dục 4.5.2 Biến chứng muộn - Sót đoạn vơ hạch: gặp từ - 14% Sót đoạn vơ hạch gặp đoạn ĐT bên không đánh giá mổ hoặc xảy phần chừa lại mỏm trực tràng q dài Sót đoạn vơ hạch biểu lâm sàng hội chứng táo bón kéo dài sau mổ Tùy theo mức độ để có thái độ xử lý thích hợp + Đối với thể nhẹ: cần nong hậu mơn theo dõi tình trạng khơng đỡ cắt thắt + Đối với thể trung bình nặng: cần xác minh lại sinh thiết chụp ĐT có kế hoạch mổ lại - Biến chứng hẹp miệng nối: thường hậu bục, rị sau mổ khơng nong hậu mơn đặn Tuỳ mức độ để có thái độ xử trí nong hậu mơn, cắt vịng xơ hẹp phẫu thuật làm lại miệng nối - Biến chứng són phân: biến chứng thường xảy sau mổ thường cải thiện dần từ tháng đến năm, nguyên nhân giãn rộng mức hậu môn, căng đầy ĐT, phân lỏng kích thích thương tổn TK vùng chậu Tùy theo mức độ són phân bệnh nhi điều trị nội khoa, tập luyện dần phản xạ tạo hình lại vịng hậu mơn Sự tuân thủ nguyên tắc kỹ thuật mổ giúp tránh giảm biến chứng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 126 Chương IX DỊ TẬT HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học dị tật hậu môn - trực tràng Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày phân loại quốc tế bệnh dị tật hậu môn - trực tràng 2.2 Phân biệt triệu chứng lâm sàng chẩn đoán thể bệnh dị tật hậu mơn - trực tràng 2.3 Trình bày định cận lâm sàng chẩn đoán dị tật hậu mơn - trực tràng 2.4 Trình bày ngun tắc điều trị dị tật hậu môn - trực tràng Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học dị dạng hậu môn - trực tràng vào khám, chẩn đốn, điều trị bệnh dị dạng hậu mơn - trực tràng Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý - tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung ĐẠI CƯƠNG 1.1 Lịch sử Dị tật hậu môn - trực tràng (DTHM-TT) dị tật khơng có lỗ hậu mơn (HM), có TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 127 khơng có đường rị từ ống HM - trực tràng (TT) tầng sinh môn (TSM) đường tiết niệu, quan sinh dục Là dị tật bẩm sinh hay gặp đường tiêu hóa, cần phát điều trị sớm từ trẻ sinh Tỷ lệ tử vong ngày giảm Từ xưa người ta biết đến DTHM-TT tên thông dụng “khơng có HM” Mãi kỷ thứ VII Paulus người áp dụng phẫu thuật khoan thăm dò từ TSM Cách làm mù quáng thịnh hành nhiều kỷ Cho đến 1710, Littré đưa phẫu thuật làm HM nhân tạo trẻ khoan thăm dị khơng có kết Rhoads (1948) dùng phương pháp mổ kết hợp đường bụng đường TSM Năm 1953, Stephens nêu lên vai trò mu - TT cần thiết phải bảo tồn phẫu thuật Năm 1970, hội nghị quốc tế chuyên đề “DTHM-TT” tổ chức Melbourne (Australia) đưa bảng phân loại áp dụng rộng rãi nhiều nước 1.2 Phôi thai học - Thời kỳ bào thai (tuần thứ → tuần thứ 8): Ruột sau (phát triển thành TT) niệu nang (phát triển thành bàng quang) thông khoang gọi ổ nhớp, phía bịt kín màng ổ nhớp - Màng ổ nhớp tiêu → đường tiêu hóa - sinh dục - tiết niệu thơng với bên ngồi - Vách tiết niệu - TT phát triển xuống phân chia TT khỏi đường tiết niệu sinh dục - Quá trình phân chia này, bất thường giai đoạn → gây bệnh lý DTHM-TT 1.3 Tương quan sinh lý - giải phẫu Hệ thống vịng bình thường cấu tạo nhóm cơ: 1.3.1 Cơ thắt Cơ vân, điều khiển theo ý muốn, nằm quanh rìa HM, có vai trị vấn đề đại tiện phân lỏng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 128 1.3.2 Cơ thắt Là dày lên lớp vịng thành TT Đây trơn nên khơng chịu điều khiển theo ý muốn Cơ trơn không diện dị dạng thể cao 1.3.3 Cơ mu trực tràng Cơ vân, phần nâng HM Cơ bám vào xương mu phía trước bọc quanh TT bám vào xương cụt phía sau Cơ tạo thành gập góc trục TT ống HM Cơ đóng vai trị quan trọng điều khiển vấn đề đại tiện có diện tất thể DTHM-TT 1.4 Diễn biến biến chứng: Nếu không điều trị kịp thời - Nôn → trào ngược đường hô hấp: + Chết đột ngột sặc + Nhiễm trùng đường hô hấp - Tắc ruột → vỡ ruột - Giãn đại tràng thứ phát (hẹp HM) PHÂN LOẠI DỊ DẠNG 2.1 Theo mốc giải phẫu Các tác giả trí chọn mu - TT làm mốc giải phẫu để phân biệt thể dị dạng: - Nếu d < 2cm: thể thấp - Nếu d > 2,5cm: thể cao - Nếu ≤ d ≤ 2,5cm: thể trung gian Khoảng cách (d) thiếu xác phụ thuộc vào tư chụp phim bệnh nhi, thời gian dốc ngược đầu thời gian khí từ dày đến TT Để khắc phục phải chụp phim từ 12 - 24 sau sinh thời gian ngược đầu từ - phút 2.2 Theo mốc X quang Năm 1970 Stephens dùng đường mu - cụt (P - C) (Pubococcygeal-line) để đánh giá dị dạng thay dùng vật cản quang Đường P - C đường nối từ đỉnh xương cụt với phần xương mu Đường thực tế trùng với mặt phẳng mu - TT Do nếu: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 129 - Túi bịt nằm đường P - C: thể cao - Túi bịt nằm ngang đường P - C: thể trung gian - Túi bịt nằm đường P - C: thể thấp Tuy nhiên có nhiều trường hợp xương cụt chưa cốt hóa nên Creamin cải biên tư chụp ngược đầu cách cho gập chân để đùi thẳng góc với bụng Hai điểm cốt hóa ụ ngồi trùng với đường P - C Stephens tức trùng với mặt phẳng mu - TT 2.3 Theo giải phẫu - lâm sàng 2.3.1 Loại nâng hâu môn (cao) - Bất sản hậu mơn - trực tràng: gồm khơng có ống HM túi bịt TT đứng lại đường P - C - Bất sản trực tràng: ống HM bình thường túi bịt TT dừng lại đường P-C Hình 12.1 Tổn thương phối hợp DTHM-TT Loại nâng hậu môn thường kèm theo đường rò vào bàng quang hay niệu đạo khoảng 70% bé trai rò vào âm đạo túi sau khoảng 90% bé gái 2.3.2 Loại trung gian - Bất sản hậu mơn: gồm khơng có ống HM túi bịt TT xuống sát đường P-C - Hẹp hậu mơn trực tràng: HM TT bình thường đoạn nối HM - TT bít hẹp ngang đường P-C Loại trung gian có rị vào tiết niệu bé trai âm đạo thấp bé gái, tỷ lệ chiếm khoảng 10% TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 130 2.3.3 Loại nâng hậu môn 2.3.3.1 Hậu môn màng TT ống HM bình thường lỗ HM bị bít kín lớp màng trắng mỏng, qua màng thấy phân su bên 2.3.3.2 Hậu môn nắp - Thể nắp kín: HM bít kín nắp da dày, khơng có chỗ rị phân - Thể nắp hở: có lỗ rị phân Tùy theo vị trí lỗ rị ta có loại dị dạng: + DTHM - TT TSM trước: Rị tầng sinh mơn trước + Dị dạng HM bìu: lỗ rị nằm góc bìu dái + Dị dạng HM - âm hộ: lỗ rị nằm âm hộ (mơi lớn, mơi bé tiền đình) Lỗ HM nhỏ bình thường đơi lúc nhỏ chân căm xe đạp 2.4 Phân loại quốc tế Tại Hội nghị phẫu thuật Nhi giới Wingspred (Mỹ), 1986 đưa phân loại mà ngày hay dùng Phân loại gần tương đồng với phân loại giải phẫu - lâm sàng CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng - Đa số biểu hội chứng tắc ruột sơ sinh: không tiêu phân su, nơn, bụng trướng - Một số tiêu phân su (qua lỗ rò, hẹp HM) - Cần khám: vết tích HM, lỗ rị phân, phân qua đường tự nhiên (niệu đạo, âm đạo) - Vết tích HM: + Lúm da sẫm màu + Vị trí: Bình thường bất thường + Khi trẻ khóc: Phồng lên khơng + Ấn ngón tay: Mềm + Cơ thắt HM: Kích thích đau chỗ vết tích HM, có thắt → da co rúm lại 3.1.1 Có HM bình thường TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 131 HM bình thường hình dạng kích thước có biểu lâm sàng hội chứng tắc ruột sơ sinh thấp: thăm HM hay đặt thơng TT có cảm giác dừng lại túi → teo TT 3.1.2 Khơng có HM hay HM bất thường 3.1.2.1 Ở nam a Khơng có lỗ rị - Khơng có phân su nước tiểu: DTHM-TT khơng dị (cao), dị tật khơng HM (trung gian), HM nắp (thấp) Việc chẩn đoán phân biệt thể loại thực X quang - Có phân su nước tiểu: DTHM-TT có dị TT - niệu đạo tiền liệt tuyến (cao) hay dò TT - niệu đạo hành (trung gian) → Chẩn đốn phân biệt khơng cần đặt lứa tuổi sơ sinh phương pháp thường làm HM nhân tạo cho thể b Có lỗ rị: TSM trước → rị HM da (thể thấp) 3.1.2.2 Ở nữ - Khơng có phân su ra: DTHM-TT khơng dị (cao, trung gian) hay HM nắp (thấp) - Bệnh nhân có lỗ âm đạo niệu đạo riêng: Phân su từ âm đạo (phía màng trinh): bất sản HM TT có rị TT - âm đạo (cao) hay rò TT - âm đạo (trung gian) → Chẩn đoán phân biệt khơng cần đặt lứa tuổi sơ sinh phương pháp thường làm HM nhân tạo cho thể - Chỉ có lỗ TSM: Cịn ổ nhớp - Lỗ rị phân từ vị trí tiền đình: Rị TT - tiền đình (trung gian) hay rị HM - tiền đình (thấp) Chẩn đốn phân biệt thực cách đặt thơng thăm dị: thơng lên, song song với trục âm đạo → rò TT - tiền đình (trung gian); thơng có khuynh hướng ngang, song song với mặt da → rò HM - tiền đình (thấp) - Lỗ rị TSM âm hộ: Rị HM - da (thể thấp) Thăm khám tìm dị tật phối hợp: Dị dạng xương - cụt, nhiễm sắc thể, hệ tiết niệu - sinh dục, Những bệnh nhân bị bất sản xương - cụt thường bị rối TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 132 loạn chức đại - tiểu tiện 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Chụp X quang đầu dốc - Cách chụp phim X quang DTHM-TT (Wangensteen Rice, 1930) + Thời điểm chụp: 18 - 24 sau sinh + Đặt sonde dày phịng nơn - trào ngược + Tư bệnh nhân: Nằm sấp, đầu thấp, mông cao, độn vùng mu + Đánh dấu chì vào vết tích HM + Tấm phim đặt bên bóng chụp bên đối diện + Đặt tư bệnh nhân chụp sau phút - Mục đích: Tìm túi TT - So sánh túi TT với mốc xương: Tam giác mu - ngồi - cụt + Túi TT đường mu - cụt: dị tật cao + Túi TT tam giác mu - ngồi - cụt + Túi TT đường ngồi - cụt: dị tật thấp - So sánh túi TT với mốc đánh dấu (vết tích HM): Đo khoảng cách từ túi TT đến vết tích HM + Nếu dài > 2cm: dị tật cao + Nếu dài = cm: dị tật trung gian + Nếu dài < cm: dị tật thấp Hình 12.2 So sánh với mốc xương TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 133 3.2.2 Chụp khung chậu: cần đánh giá khiếm khuyết xương phim X quang để tiên lượng đại tiện tự chủ sau Đo tỉ số xương (Sacral ration - SR): Có giá trị tiên lượng đại tiện tự chủ hay không SR < 0,4: Tiên lượng kém, đại tiện khơng tự chủ SR = BC/AB (Bình thường 0.74) Hình 12.3 X quang khung chậu số xương 3.2.3 X quang có chuẩn bị Thuốc cản quang bơm vào - Túi TT (chọc kim qua vết tích HM): sử dụng - Lỗ rị - HM nhân tạo 3.2.4 Siêu âm Đo khoảng cách vết tích HM tới túi TT để xác định thể bệnh: - Khoảng cách > cm: dị tật thể trung gian cao - Khoảng cách < cm: thể thấp - Tìm dị tật phối hợp hệ tim mạch, hệ tiết niệu, tiêu hoá, 3.3 Chẩn đoán DTHM-TT Đơn giản dựa vào thăm khám có hệ thống vùng TSM tất trẻ sơ sinh Hai dấu hiệu là: - Khơng thấy diện lỗ HM vị trí bình thường TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 134 - Hoặc đặt sonde không vào TT Ngồi cần phải: Xác định lỗ rị phân TSM trước, góc bìu dái âm hộ trường hợp thể thấp Quan sát nước tiểu: Để phát dấu hiệu có phân su + nước tiểu trường hợp có rị TT - tiết niệu bé trai phân âm đạo bé gái Khám toàn diện: phát dị tật khác kèm theo (lòng ngực, tim mạch, cột sống, …) 3.4 Chẩn đốn thể giải phẫu Dựa vào hình ảnh X quang tư ngược đầu Có thể chụp đường rị có cản quang để xác định túi bịt TT chọc dò vùng TSM hướng dẫn siêu âm để bơm thuốc cản quang vào túi bịt TT Phương pháp cho phép xác định xác giới hạn túi bịt TT so với TSM Hình 12.4 Tư chụp X quang DTHM-TT Thời gian gần siêu âm có vài trị quan trọng chẩn đoán xác định thể dị dạng (dựa vào đo khoảng cách từ TSM đến túi bịt TT), xác định đường rò phân qua bàng quang, niệu đạo bé trai âm đạo bé gái, xác định dị tật kết hợp Ngoài để khắc phục nhược điểm phương pháp chụp ngược dòng (invertogram) người ta cho trẻ nằm sấp kê mông lên thật cao (tư chổng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 135 mông) Với tư trẻ nằm thời gian lâu để chờ xuống đến đại tràng đồng thời bụng vùng hạ vị bị ép nên dồn lên túi bịt rõ ràng ĐIỀU TRỊ 4.1 Xử trí ban đầu - Thơng dày làm giảm bớt trướng bụng - Bù nuớc điện giải, nuôi ăn tạm thời đường tĩnh mạch - Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng - Vitamin K - Bilan thương tổn phối hợp: Khám lâm sàng, siêu âm: tim, thận, não - X quang chúc đầu thực 12 - 24 sau sinh (nếu cần) 4.2 Nguyên tắc phẫu thuật 4.2.1 Mục đích Cứu sống bệnh nhi, tạo HM vị trí bình thường, đảm bảo chức đại tiện 4.2.2 Chỉ định - HM bịt kín, khơng có lỗ rị → Mổ cấp cứu - HM bịt kín, có lỗ rị: + Có thể trì hỗn thời gian + Nong lỗ rị chờ mổ - Hẹp HM hay hẹp HM TT: + Nong + Khơng có kết → Mổ 4.3 Phương pháp phẫu thuật Mỗi loại dị dạng có định điều trị tương ứng 4.3.1 Dị dạng nâng HM (thấp) 4.3.1.1 HM màng: cắt bỏ màng 4.3.1.2 HM nắp kín Cắt bỏ nắp tạo hình lỗ HM Dùng đường mổ TSM, bộc lộ túi bịt TT, đưa xuống TSM đính niêm mạc da theo kiểu loa kèn 4.3.1.3 Hậu môn nắp hở (HM âm hộ, HM TSM trước, HM bìu) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 136 Áp dụng phẫu thuật “cut back” cắt bỏ đường rị vào tạo hình lỗ HM Sau xẻ đường rò để hở hoàn toàn vết mổ Thời gian sau TSM đứa trẻ tự đầy lên trở lại 4.3.2 Dị dạng thể cao (trên nâng) Áp dụng phẫu thuật Thường làm cấp cứu để giải tình trạng tắc ruột tình tạng ứ đọng phân Ngồi HM nhân tạo làm giảm triệu chứng nhiễm trùng trường hợp có rị TT bàng quang, âm đạo Thì 1: làm HM nhân tạo Thì 2: hạ bóng TT, thắt đường rị phân, tạo hình lỗ HM Các phương pháp thường áp dụng là: - Phẫu thuật Rhoads: hạ bóng TT đường bụng kết hợp đường TSM - Phẫu thuật Kiesewetter: hạ bóng TT qua ống thành TT đường bụng kết hợp đường đường TSM - Phẫu thuật Péna: hạ bóng TT đường cùng, áp dụng thể dị dạng trung gian Hiện nay, phương pháp phẫu thuật hầu hết phẫu thuật viên nhi giới sử dụng Thì 3: đóng HM nhân tạo 4.3.3 Dị dạng thể trung gian - Ở thể hẹp HM TT: nong tay dụng cụ - Ở trẻ có rị da TSM áp dụng phẫu thuật cut back Các thể cịn lại áp dụng phẫu thuật thể cao Nhưng phẫu thuật áp dụng phương pháp Péna hạ bóng TT đường TSM không cần phải mổ bụng Thời gian gần với tiến phẫu thuật gây mê hồi sức, phẫu thuật viên nhi giảm lứa tuổi mổ triệt để sớm (6 tháng) áp dụng phẫu thuật Ngồi số bệnh viện phẫu thuật nội soi áp dụng kết hợp để điều trị thể dị dạng cao 4.4 Nong hậu môn Cần thực từ ngày hậu phẫu thứ 10 - 14, tiến hành tháng để tránh hẹp HM sau mổ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 137 4.4.1 Tần số nong - Tháng đầu tiên: Một lần/ngày - Tháng thứ 2: Một lần/3 ngày - Tháng thứ 3: Hai lần/tuần - Ba tháng kế: Một lần/tuần 4.4.2 Cỡ nong: Dùng nong Hegar Tuổi - tháng - tháng - 12 tháng - tuổi - 12 tuổi Trên 12 tuổi Cỡ nong (Fr) 12 13 14 15 16 17 - 18 THEO DÕI - ĐÁNH GIÁ SAU MỔ Sau phẫu thuật tạo hình HM TT, ngồi biến chứng thông thường phẫu thuật khác đường tiêu hố nhiễm trùng, chảy máu, dính ruột, có biến chứng đặc thù bệnh cần phải đánh giá lâu dài 5.1 Hẹp hậu mơn Do HM sau tạo hình khơng nong thường xuyên nên hình thành lớp xơ làm hẹp HM chí có nhiều trường hợp bít lại hồn tồn để đề phịng biến chứng cần tạo hình HM có thừa niêm mạc lộn ngồi đế tránh dính mép HM sau đồng thời phải có kế hoạch nong HM định kỳ đặn sau mổ (thì 3) Tốt huấn luyện cho bà mẹ tự nong cho tay (có đeo găng) 5.2 Són phân Do tổn thương hệ vịng HM Nếu mức độ nhẹ điều trị nội khoa (chế độ ăn, sinh hoạt, tập luyện phản xạ có điều kiện) Nếu mức độ nặng ảnh hưởng sinh hoạt bệnh nhi cần đặt vấn đề phẫu thuật tạo hình lại hệ vịng HM./ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 138 MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU Chương I CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN, VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ .1 Chương II CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN 34 Chương III TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 52 Chương IV TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH .61 Chương V UNG THƯ DẠ DÀY 75 Chương VI UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT 91 Chương VII LỒNG RUỘT NHŨ NHI 104 Chương VIII GIÃN ĐẠI TRÀNG BẨM SINH 116 Chương IX DỊ TẬT HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG 127 TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 139