Bg ung thu dai cuong 2022 phan 2 3267

CHƯƠNG VI ĐIỀU TRỊ TIA XẠ BỆNH UNG THƯ 6.1 Thơng tin chung 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát nguyên tắc điều trị tia xạ, liều điều trị, tai biến xạ trị biện pháp xử trí 6.1.2 Mục tiêu học tập Nắm nguyên lý nguyên tắc điều trị tia xạ Hiểu rõ định điều trị tia xạ ung thư Nắm tai biến xạ trị biện pháp xử trí 6.1.3 Chuẩn đầu Nắm kiến thức kỹ thuật xạ trị, liều điều trị tai biến xạ trị biện pháp xử trí 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Ung thư đại cương (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 6.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2002), Cơng tác phịng chống ung thư Việt Nam vai trò ghi nhận ung thư cơng tác phịng chống ung thư, Tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư Phạm Thụy Liên(1999), Tình hình ung thư Việt Nam, nhà xuất Đà Nẵng 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 6.2 Nội dung 6.2.1 CÁC LOẠI BỨC XẠ ION HÓA Trong năm đầu kỹ 20 người ta phát vài chất có tự nhiên bị biến đổi tự phát cấu trúc chúng để làm cho chúng trở nên 63 bền Các chất gọi chất phóng xạ phân rã phóng xạ định nghĩa biến đổi xảy nhân nguyên tử làm cho chúng bền Các q trình phân rã phóng xạ dẫn đến phát xạ hạt tích điện tia Hầu hết phát xạ phát hạt alpha, hạt beta tia gamma Các phát xạ khác phát positron, tiaX, trường hợp phát nơtron Các hạt tia phát từ phân rã phóng xạ có đủ lượng để bứt điện tử từ nguyên tử môi trường vật chất mà chúng qua Các hạt, tia xếp loại xạ ion hóa Như vạy xạ ion hóa định nghĩa hạt tia có đủ lượng để bứt điện tử khỏi nguyên tử, phân tử Các xạ ion hóa từ nguồn tác động đến thể người gây hiệu ứng sinh học xạ làm tổ n thương tế bào thể người Các đại lượng đơn vị đo Năng lượng xạ ion hóa đo đơn vị electronvolts (eV), đơn vị nhỏ lượng Một electronvolt lượng thu điện tử gia tốc qua hiệu điện volt cách toán học 1,6x10-19 joules Trong thực tế, đơn vị lượng xạ ion hóa thường biểu diễn dạng bội số electronvolt kiloelectronvolt (keV 103 eV) megaelectronvolt (MeV 106 eV) Các loại xạ ion hóa Các phát xạ phổ biến sinh từ phân rã phóng xạ hạt alpha, hạt beta tia gamma Các phát xạ khác bao gồm hạt positron, tia X hạt neutron + Hạt Alpha: Hạt alpha bao gồm proton neutron liên kết chặt chẽ với Nó coi hạt nhân nguyên tử Heli có số khối nguyên tử 4u điện tích +2e Hạt alpha biểu diễn ký hiệu α + Hạt Beta: hạt Beta hạt điện tử mà phóng từ hạt nhân phóng xạ trình phân rã phóng xạ Chúng tạo nơtron hạt nhân chuyển thành proton điện tử Proton bị giữ lại hạt nhân cịn điện tử phát hạt Beta Giống điện tử, hạt beta có khối lượng nhỏ (xấp xỉ 1/1840 u, u đơn vị khối lượng nguyên tử) điện tích âm đơn lẻ (tức điện tích bằng-1e) Chúng ký β 64 + Tia gamma: tia gamma xạ điện từ tạo từ hạt nhân nguyên tử Bức xạ điện từ gồm bó lượng cịn gọi photon chúng truyền dạng sóng với tốc độ ánh sáng Tia gamma khơng có khối lượng điện tích, ký hiệu γ + Positron: Positron tạo proton biến đổi thành nơtron điện tử dương (Positron) Nơtron lại hạt nhân positron phát với tốc độ lớn Positron giống hạt beta khác biệt positron có điện tích dương Vì positron ký hiệu β+ để giống khác chúng hạt beta + Tia X: Giống tia gamma, tia X tia xạ điện từ khơng có khối lượng điện tích Tuy nhiên tia X khác tia gamma chỗ tia gamma tạo biến đổi hạt nhân nguyên tử tia X tạo điện tử nguyên tử bị thay đổi quĩ đạo + Nơtron (được ký hiệu n) hạt tìm thấy hạt nhân ngun tử với số khối 1u khơng có điện tích 6.2.2 CƠ SỞ SINH HỌC CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ Cơ chế xác chết tế bào tia xạ lĩnh vực tích cực nghiên cứu Hiện người ta tìm số chế sau: Dưới tác dụng xạ ion hoá, tổ chức sống trải qua giai đoạn biến đổi: giai đoạn hoá lý giai đoạn sinh học 6.2.2.1 Giai đoạn hóa lý Giai đoạn hoá lý thường ngắn, xảy khoảng thời gian 10-16- 1013 giây Trong giai đoạn phân tử sinh học cấu tạo tổ chức sống chịu tác dụng trực tiếp gián tiếp xạ ion hoá Dưới tác dụng trực tiếp: xạ ion hoá trực tiếp tác động vào DNA nhân tế bào làm DNA bị đứt, gãy liên kết làm cho tế bào không nhân lên chết Dưới tác dụng gián tiếp: xạ ion hoá tác dụng lên phân tử nước (chiếm 75% thể người) gây tượng ion hoá phân tử nước tạo thành ion 65 H+ OH-, hợp chất có khả oxy hố cao HO2, H2O2, chúng tác dộng gián tiếp lên DNA gây tổn thương chúng Các tổn thương giai đoạn chủ yếu tổn thương hố sinh Tia phóng xạ tác động lên chu trình tế bào làm cho tế bào trở nên già yếu chết theo lập trình Nhiều trình bắt đầu làm sáng tỏ vận dụng để làm cho điều trị tia xạ ngày hiệu 6.2.2.2 Giai đoạn sinh học Giai đoạn kéo dài vài giây đến vài chục năm sau bị chiếu xạ Những tổn thương sinh hố giai đoạn đầu khơng hồi phục dẫn đến rối loạn chuyển hoá, tiếp đến tổn thương hình thái chức tế bào Kết cuối hiệu ứng sinh học thể sống biểu đa dạng  Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh học xạ Liều chiếu Liều chiếu yếu tố quan trọng định tính chất tổn thương sau chiếu xạ Liều lớn tổn thương nặng xuất sớm Bảng 1: Liều chiếu Liều Hiệu ứng 0,1 Gy Khơng có dấu hiệu tổn thương lâm sàng Tăng sai lạc nhiễm sắc thể phát Gy 2-3 Gy Xuất bệnh phóng xạ số 5-7% cá thể sau chiếu xạ Rụng lơng, tóc, đục thuỷ tinh thể, giảm bạch cầu, xuất ban đỏ da Tử vong 10-30% số cá thể sau chiếu xạ 3-5 Gy Giảm bạch cầu nghiêm trọng, ban xuất huyết, xuất huyết, nhiễm khuẩn, rụng long tóc Tử vong 50% số cá thể sau chiếu xạ Gy Vô sinh vĩnh viễn nam lẫn nữ Tử vong 50% số cá thể sau chiếu xạ kể điều trị tốt Suất liều chiếu Cùng với liều hấp thụ nhau, thời gian chiếu kéo dài làm giảm hiệu ứng sinh học xạ Nguyên nhân giải thích khả tự hồi phục 66 thể mức liều khác Với suất liều nhỏ tốc độ phát triển tổn thương cân với mức độ hồi phục thể Tăng suất liều trình hồi phục giảm nên mức độ tổn thương tăng lên, hiệu ứng sinh học tăng lên Diện tích bị chiếu Mức độ tổn thương sau chiếu xạ phụ thuộc nhiều vào diện tích bị chiếu, chiếu phần (chiếu cục bộ) hay chiếu toàn thể Liều tử vong chiếu xạ toàn thân thường thấp nhiều so với chiếu cục 6.2.2.3 Các tổn thương phóng xạ Tổn thương mức phân tử Khi chiếu xạ, lượng chùm tia truyền trực tiếp gián tiếp cho phân tử sinh học phá vỡ mối liên kết hoá học phân ly phân tử sinh học Tuy nhiên xạ ion hố khó làm đứt hết mối liên kết hoá học mà thường làm thuộc tính sinh học phân tử sinh học Tổn thương mức tế bào Khi bị chiếu xạ, đặc tính tế bào thay đổi nhân nguyên sinh chất Nếu bị chiếu xạ liều cao tế bào bị phá huỷ hồn tồn Các tế bào khác có độ nhạy cảm với tia phóng xạ khác nhau: Các tế bào non trưởng thành (tế bào phôi), tế bào sinh sản nhanh, dễ phân chia (tế bào quan tạo máu, niêm mạc ruột, tinh hoàn, buồng trứng) thường có độ nhạy cảm phóng xạ cao Các tế bào thần kinh, tế bào lymphô thuộc loại không phân chia nhạy cảm với tia phóng xạ Do không định chiếu xạ phụ nữ có thai cho bú đặc biệt trẻ em không bắt buộc Tổn thương mức toàn thể Tổn thương sớm xuất bị chiếu mức liều cao thời gian ngắn (chiếu toàn thân mức liều 500mSv) 6.2.3 ĐƠN VỊ ĐO BỨC XẠ Về đo xạ ion hoá đo lường xạ nói chung, tồn hai hệ thống đơn vị: đơn vị đơn vị hệ thống quốc tế gọi đơn vị chuẩn SI, đơn vị cũ đơn vị đặc biệt Năm 1974 Uỷ ban quốc tế đơn vị xạ (International 67 Commission on Radiation Units viết tắt ICRU) đề nghị việc sử dụng hệ thống quốc tế Trong đo xạ tiêu chuẩn theo hệ thống quốc tế (SI), liều hấp thụ xạ có đơn vị đo Joule kg, ký hiệu J/kg.1 Joule kilôgam (1 J/kg) liều hấp thụ xạ mà khối lượng kg chất bị chiếu xạ hấp thụ lượng Joule xạ ion hoá loại Đơn vị J/kg gọi Gray (ký hiệu Gy); Gy = J/kg Bên cạnh đơn vị đo thống Gray, ngày đơn vị đo ngoại hệ Rad sử dụng rộng rãi lĩnh vực đo liều hấp thụ xạ Gy = J/Kg = 100 Rad 6.2.4 MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TIA XẠ Điều trị tia xạ triệt Mục đích: Mục đích điều trị tia xạ triệt để tiêu diệt hoàn toàn tế bào ung thư thể tích chiếu xạ để đạt điều trị tận gốc bệnh ung thư Điều kiện cần thiết: Khơng có di xa Thời gian điều trị thường kéo dài nhiều tuần cần phải sử dụng liều dung nạp cao phải bảo vệ mô lành nhắm tới mục tiêu khối u cách xác Để điều trị triệt căn, liều xạ trị cần thiết để kiểm soát khối u phải thấp liều chịu đựng quan lân cận Ranh giới thành công thất bại tương đối hẹp, bắt buột phải thực kỹ thuật chặt chẽ: phải cân nhắc kỹ nguy tái phát chỗ nguy hoại tử tăng giảm liều Nói chung, khối u phát triển nhanh nhạy cảm với tia xạ khối u xâm lấn Điều trị tia xạ tạm thời Mục đích: làm giảm tiến triển khối u xâm lấn rộng chỗ khối u cho di điều trị triệt Điều trị nên rút ngắn thời gian liều tương đối thấp liều điều trị triệt Điều trị triệu chứng Mục đích: làm giảm số triệu chứng ung thư giai đoạn cuối như: + Đau: di xương Hiệu giảm đau nhanh sau vài lần điều trị Người ta nhận thấy 75% giảm đau phần hoàn toàn vào cuối đợt điều trị 68 + Hội chứng xuất huyết + Chèn ép: chèn ép tuỷ sống rễ thần kinh Chèn ép tuỷ sống cấp cứu điều trị tia xạ, điều trị sớm tốt ngay xuất triệu chứng Điều trị tương đối có hiệu bệnh nhân cảm giác chi 6.2.5 KỸ THUẬT THỰC HÀNH XẠ TRỊ Điều trị tia xạ phải đảm bảo nguyên tắc đủ liều khối u che chắn tốt tổ chức lành chung quanh Thực hành xạ trị liên quan đến nhiều bước quan trọng Chỉ định điều trị tia xạ Một vài biện pháp dự phòng trước xạ trị nên đưa thảo luận tuỳ theo tình trạng bệnh nhân: - Chăm sóc miệng ung thư vùng đầu mặt cổ - Chăm sóc dinh dưỡng cần thiết - Sử dụng Corticoid trị liệu trước tia xạ vào não - Làm xét nghiệm máu, đặc biệt tia xạ vào thể tích lớn tia xạ sau điều trị hố chất - Làm xét nghiệm Xquang đặc biệt CT-Scanner cộng hưởng từ để xác định cách xác thể tích bia cần điều trị - Đối với bệnh nhân bị kích thích, đau đớn phải dùng thuốc an thần, giảm đau để bệnh nhân nằm yên trình điều trị - Với bệnh nhân phẫu thuật trước phải kiểm tra vết thương liền sẹo trước tiến hành điều trị tia xạ - Xác định thể tích bia Xác định thể tích bia cần điều trị phụ thuộc vào yếu tố sau: - Kích thước khối u (cần thêm phân tích bác sĩ Xquang) - Bản chất tự nhiên bệnh ung thư (ví dụ: tia xạ cách hệ thống vào hạch thượng đòn ung thư thực quản 1/3 trên) - Bản tường trình biên phẫu thuật, báo cáo xét nghiệm giải phẫu bệnh học (cắt bỏ hoàn tồn khối u hay khơng, xâm lấn vỏ hạch lấy làm xét nghiệm hay chưa.) Theo tiêu chuẩn IRCU (International Commission on Radiation Units and 69 Measurements) nguời ta xác định nhiều thể tích để điều trị tia xạ: - Thể tích bia thơ: GTV (gross target volume) liên quan đến thể tích rõ ràng khối u - Thể tích bia lâm sàng: CTV (clinical target volume) liên quan tới xâm lấn tới tổ chức chung quanh - Thể tích bia lập trình: PTV (planning target volume) liên quan tới bệnh nhân, di chuyển khối u khơng hồn hảo chùm tia Lưu ý mô lành nhạy cảm bao gồm thể tích bia lập trình tạo thành nguy điều trị Sự phân định xác ranh giới cần chiếu xạ, xem xét quan có nguy bị thương tổn liều lượng chiếu xạ trách nhiệm bác sĩ xạ trị có hỗ trợ kỹ vật lý phóng xạ Dưới ví dụ lập trình điều trị ung thư tiền liệt tuyến Trực tràng quan bị nguy Sơ đồ có trường chiếu, trực tràng tiếp nhận khoảng 85% liều chiếu xạ (6065Gy) chỏm xương đùi tiếp nhận 50% liều chiếu 6.2.6 LIỀU ĐIỀU TRỊ Liều lượng sử dụng điều trị tia xạ đo Gray (Gy) Theo qui ước liều điều trị thay đổi tùy theo loại ung thư giai đoạn ung thư Đối với trường hợp điều trị ưng thư triệt căn, đặc biệt liều điều trị loại ung thư biểu mô đặc thay đổi từ 60 - 80 Gy Liều điều trị bổ trợ thường khoảng 45Gy - 60Gy với phân liều 1,8 - 2Gy (đối với ung thư vú, ung thư đầu mặt cổ) Các nhà xạ trị ung thư chọn liều điều trị dựa 70 vào số yếu tố khác bệnh nhân điều trị hóa trị kết hợp, điều trị xạ trị tiền phẫu hậu phẫu dựa vào mức độ thành công phẫu thuật Phân liều điều trị Tổng liều điều trị phân liều (trải dài trình điều trị) tế bào bình thường có thời gian phục hồi Cách thức phân liều đặc thù hóa trung tâm điều trị xạ trị theo cá nhân bác sĩ xạ trị Ở Hoa kỳ, Úc, Châu Âu phân liều xếp người lớn 1,8 - Gy ngày,5 ngày tuần Ở Anh, phân liều thông thường 2,67 - 2,75Gy ngày Đối với trẻ em phân liều 1,5 - 1,7Gy ngày Trong số trường hợp, phân liều ngày sử dụng cuối liệu trình điều trị Một chế độ phân liều khác biết CHART (Continuous Hyperfactionated Accelerated Radiotherapy) CHART dùng để điều trị ung thư phổi, bao gồm phân liều nhỏ ngày Mặc dầu có thành cơng đáng kể, CHART cơng việc căng thẳng khoa xạ trị Theo dõi lâm sàng Theo dõi bệnh nhân suốt trình điều trị tia xạ công việc bác sĩ tia xạ Khi bắt đầu khám điều trị lần đầu bác sĩ tia xạ phải giải thích cho bệnh nhân phương thức điều trị tác dụng phụ gặp Lo lắng, bất an trầm cảm nên xem xét điều trị, trường hợp thể trạng phải cho nhập viện để theo dõi nên có chế độ vệ sinh, dinh dưỡng hợp lý Nên theo dõi đặng trọng lượng bệnh nhân Theo dõi xác kích thước khối u để đánh giá hiệu điều trị Nên có kế hoạch hội chẩn bệnh nhân tuần để đánh giá lại đáp ứng bệnh nhân với điều trị (trọng lượng, thể trạng chung, độc tính hệ tạo máu xạ trị), phản ứng chỗ Bác sĩ xạ trị phải đánh giá đáp ứng khối u yếu tố tâm lý lo lắng bệnh nhân Ngừng điều trị tia xạ trường hợp bệnh nhân không chịu đựng Sau hoàn tất điều trị tia xạ, phải làm tường trình chi tiết liều điều trị, kỹ thuật điều trị sử dụng đáp ứng bệnh nhân, tường trình gởi đến thầy thuốc điều trị có liên quan để theo dõi 71 6.2.7 ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP Điều trị tia xạ kết hợp với phẫu thuật, hoá chất điều trị nội tiết Điều trị tia xạ đơn thuần: Ngoại trừ số trường hợp điều trị tia xạ triệu chứng, điều trị tia xạ đơn thực số loại ung thư: ung thư đầu cổ, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung.ung thư ống hậu môn bệnh Hodgkin Kết hợp phẫu thuật xạ trị: thường thực ung thư giai đoạn chỗ vùng Xạ trị hậu phẫu: mục đích để tránh nguy tái phát chỗ, thực sau vết thương liền sẹo, thường khoảng tháng sau phẫu thuât Ví dụ xạ trị vào vú sau mổ cắt 1/4 vú, xạ trị vào vùng cổ sau mổ ung thư đầu cổ Xạ trị tiền phẫu: mục đích xạ trị tiền phẫu để giảm thể tích khối u, biến khối u không cắt trở thành khối u cắt bỏ Khoảng chừng tháng sau xạ trị, tổ chức xơ sau xạ trị giảm nhiều thuận lợi cho phẫu thuật Ví dụ xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng, cổ tử cung Kết hợp xạ trị hố trị: nhìn chung hố trị định khối u có khả cho di cao Hố trị cịn định để làm giảm thể tích khối u khối u nhạy cảm với hoá trị trước phẫu thuật tia xạ Kết hợp hoá trị xạ trị làm gia tăng độc tính phương pháp điều trị: độc tính hệ tạo máu, độc tính tim mạch, độc tính phổi Những phác đồ điều trị thực để cải thiện tái phát chỗ tránh phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi: - Kết hợp hoá trị xạ trị ung thư thực quản - Kết hợp xạ trị ngồi, xạ trị áp sát hố trị ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn để tránh cắt bỏ rộng rãi vùng chậu - Kết hợp xạ trị hoá trị ung thư bàng quang để tránh cắt bàng quang - Kết hợp xạ trị hoá trị ung thư quản sớm để bảo tồn giọng nói Xạ trị tồn thân: Xạ trị toàn thân định để chống thải loại mảnh ghép ghép tuỷ xương bệnh nhân điều trị hoá chất liều cao bệnh bạch cầu cấp Bệnh nhân nhận liều 8Gy (liều gây chết người bệnh nhân không ghép tuỷ kịp thời) Liều tia xạ cho phép phá huỷ tế bào tuỷ gây thải loại mảnh ghép 72  Chẩn đoán giai đoạn theo TNM - Giai đoạn I : T1 N0 M0 - Giai đoạn II : T2 N0 M0 T1, T2 N1 M0 - Giai đoạn III : T1, T2 N2 M0 T3 N0 M0 - Giai đoạn IV : T4 N M0 T N3 M0 T N M1 T = Khối u vòm T1: Khối u ở1 vị trí giải phẫu vịm T2: Khối u ở2 vị trí giải phẫu của vịm T3: Khối u lan vào hốc mũi xuống họng miệng T4: Khối u xâm lấn vào sọ thương tổn dây thần kinh sọ não N = Hạch cổ di NX: Khám không thấy hạch cổ N0: Không có di hạch cổ N1: Hạch cổ di kích thước nhỏ cm N2: Hạch cổ di kích thước cm nhỏ cm N2a: di hạch bên N2b: di nhiều hạch bên N2c: di hạch hai bên hay bên đối diện N3: Hạch cổ di kích thước lớn cm M = Di xa M0: khơng có di xa; M1: có di xa  Chẩn đốn phân biệt: với VA, u xơ vòm mũi họng, K sàng hàm, polype mũi sau 9.2.2.8 Tiến triển biến chứng: 80% đến khám bệnh muộn vào giai đoạn III IV, khối K lan tràn rộng vào đáy sọ Sau liệt nhiều dây thần kinh sọ, đau nhức đầu dội, bị nhiễm độc ung thư cuối tử vong suy kiệt, di xa vào gan, xương, não, phổi 104 9.2.2.9 Nguyên tắc điều trị  Xạ trị Là phương pháp chủyếu để điều trị khối u hạch cổ Dùng tia Cobalt 60 với liều lượng 70 Gy cho khối u 70 Gy cho hạch cổ  Hóa chất Đối với loại UCNT hóa trị phối hợp với xạtrịcho kết quảrất tốt Hai hoá chất thường dùng Cisplatine Fluoro-uracyl chuyền TM, 4-6 ngày tuần/3 tuần  Phẫu thuật Khơng áp dụng phẫu thuật bóc bỏ u ngun phát có kết Chỉ áp dụng phẫu thuật nạo vét hạch cổ tuần sau chiếu tia đủ liều mà hạch cổ chưa tan (còn sờ thấy được)  Miễn dịch Hiện áp dụng miễn dịch không đặc hiệu, nhằm làm tăng sức đề kháng thể nói chung tiêm BCG, Interferon 9.2.2.10 Tiên lượng Phụ thuộc vào: - Giải phẫu bệnh: UCNT tiên lượng khả quan CS xấu vừa Sarcome xấu nhiều - Giai đoạn bệnh: K vòm để muộn tiên lượng xấu Tiên lượng K vịm khả quan phần lớn UCNT nhạy cảm với tia xạ hóa chất, tỉ lệ sống năm cao nhiều loại K khác Nói chung tỉ lệ sống năm sau điều trị 30%, nước ngồi 15-40%, Việt Nam - 10% 9.2.2.11 Phòng bệnh - Xây dựng kinh tế đất nước ngày giàu mạnh, bảo vệ môi trường - Rèn luyện thể lực, dinh dưỡng hợp lý Tuyên truyền giáo dục sức khỏe phổ biến kiến thức cho nhân dân bệnh K vòm Bỏ rượu thuốc Phòng hộ lao động tốt - Quan trọng phát bệnh sớm chữa trị kịp thời - Theo dõi tốt bệnh nhân điều trị K vòm để tránh tái phát, hạn chế di chứng 105 9.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 9.3.1 Nội dung thảo luận Trình bày ngun tắc tầm sốt ung thư đầu mặt cổ Trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vịm họng 9.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 9.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 106 CHƯƠNG X UNG THƯ TRẺ EM 10.1 Thơng tin chung 10.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát đặc điểm số loại ung thư phổ biến trẻ em 10.1.2 Mục tiêu học tập Mô tả đặc điểm ung thư trẻ em Liệt kê loại ung thư phổ biến trẻ em 10.1.3 Chuẩn đầu Nắm kiến thức đặc điểm dạng ung thư thường gặp trẻ em 10.1.4 Tài liệu giảng dạy 10.1.4.1 Giáo trình Giáo trình ung thư đại cương (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 10.1.4.2 Tài liệu tham khảo Đại học Y Hà Nội (1999), Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học 1999, trang 34-39 Phạm Thụy Liên (1999), Làm để phát bệnh ung thư sớm nhất, nhà xuất Đà Nẵng, trang 16-21 10.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 10.2 Nội dung 10.2.1 ĐẠI CƯƠNG - Ung thư trẻ em chiếm tỉ lệ nhỏ, 1-2% dạng ung thư, tần suất 100/1 triệu 10% tử vong trẻ em có liên hệ với bệnh - Bệnh ung thư (UT) trẻ em có tác động tâm lý, kinh tế xã hội sâu xa mạnh mẽ đến đời sống trẻ, đến gia đình cộng đồng xã hội 10.2.2.ĐẶC ĐIỂM - Trẻ em có số đặc điểm tâm sinh lý khác người lớn - Trẻ em người lớn thu nhỏ  Giai đoạn thể hình thành quan hoàn chỉnh máy 107  70-75% trọng lượng thể nước  Hệ miễn dịch thể (trẻ 3-4 tuổi)  Nguy bị suy dinh dưỡng nhiễm trùng lớn  Có thêm số bệnh tật bẩm sinh kèm theo như: Hội chứng Down, Hội chứng Beckwith- Wiedemann, Hội chứng Li-Fraumeni… - Ung thư trẻ em có số điểm khác biệt UT người lớn:  Xuất phát từ tế bào non, tăng sinh mạnh (Blastoma), diễn tiến nhanh  UT hệ tạo huyết chiếm 50% trường hợp, 75% bệnh Bạch cầu lymphô cấp (BCLC),  Những bướu đặc thường gặp Bướu não, Bướu nguyên bào võng mạc, Bướu nguyên bào thần kinh, Bướu tế bào mầm, Sarcôm mô mềm…  Một số dạng UT phổ biến người lớn, gặp trẻ UT cổ tử cung, UT phổi, UT da ngược lại  Một số dạng UT trẻ em có yếu tố di truyền gia đình, có liên hệ với đột biến gen Bướu nguyên bào võng mạc  Bệnh cảnh lâm sàng, diễn tiến bệnh, điều trị…có khác với UT người lớn 10.2.3.CÁC DẠNG UNG THƯ TRẺ EM THƯỜNG GẶP Theo thống kê Viện Ung Thư Quốc Gia Mỹ (1982-1986) Vị trí Tỉ lệ % Tỉ lệ /1.000.000 trẻ Bạch cầu cấp 30.5 39.7 Bướu não 20.1 27.0 Lymphôm 10.5 15.1 Bướu nguyên bào thận 7.0 8.8 Sarcôm phần mềm 6.3 8.2 Sarcôm xương 4.8 7.1 Bướu nguyên bào võng mạc 3.7 4.8 Bướu gan 1.7 2.0 Linh tinh 15.4 20.0 Tất vị trí 100.0 132.7 108 Mười dạng ung thư trẻ em thường gặp TP Hồ Chí Minh (1995-1997) Nữ Nam Chung giới ASR % ASR % ASR % Tổng số 93.3 100.0 83.3 100.0 88.4 100.0 Bạch cầu cấp 35.7 38.6 33.1 41.7 34.4 40.1 Bướu nảo 11.8 14.6 9.8 13.2 10.8 13.9 Lymphôm 13.7 14.6 7.4 8.3 10.6 11.6 Bướu nguyên bào võng mạc 9.1 8.2 4.1 4.2 6.7 6.3 Sarcôm phần mềm 4.4 5.1 7.1 6.9 5.7 6.0 Bướu tế bào mầm 3.7 3.2 6.5 7.6 5.1 5.3 Carcinôm 2.6 3.2 3.6 4.9 3.1 4.0 Bướu Wilms’ 3.1 3.2 2.0 2.1 2.5 2.6 Bướu nguyên bào thần kinh 2.0 1.9 2.6 2.8 2.2 2.3 Bướu gan 1.5 1.3 0.8 0.7 1.1 1.0 Sarcôm xương 0.9 1.3 1.2 2.1 1.0 1.7 Loại khác 4.8 5.1 5.3 5.6 5.0 5.3 109 10.2.4 CHẨN ĐOÁN 10.2.4.1 UT hệ tạo huyết Bệnh cảnh lâm sàng: - Sốt kéo dài, xanh xao, vết bầm da/ chảy máu mũi - Hạch cổ, gan lách to…Viêm loét miệng - Ho, khó thở, phù mặt cổ Cận lâm sàng: - Huyết đồ, Tủy đồ - Kháng nguyên bề mặt (C.D.), Định dòng tế bào B, tế bào T - Hình ảnh: chụp XQ, Siêu âm, Scan ngực/ bụng chậu - Giải phẫu bệnh/ hạch, khối u 10.2.4.2 Bướu đặc  Bướu não Lâm sàng: - Nhức đầu tăng dần, có kèm nơn ói vào buổi sáng, - Thay đổi tính tình, buồn ngủ, ngủ li bì hay co giật, yếu liệt chi… - Mắt mờ, đầu to, Cận lâm sàng: Chụp CT scan não tủy, Chụp MRI  Bướu ổ bụng Lâm sàng: - Bụng to có bướu, trẻ chậm lớn, xanh xao - Sốt nhẹ, ăn uống kém, tiêu chảy, tiểu khó… - Cao huyết áp, phát triển giới tính sớm Cận lâm sàng: - Hình ảnh: chụp XQuang, Siêu âm bụng chậu, Scan bụng chậu - Dấu ấn ung thư: AFP, b HCG, VMA (nước tiểu 24 giờ) - Giải phẫu bệnh (FNA, sinh thiết mở…) 10.2.5 PHÁT HIỆN SỚM Bảy triệu chứng cảnh báo UNG THƯ trẻ em: 1- Sốt cao kéo dài có vết bầm, chảy máu da 2- Trẻ xanh xao mệt mỏi vơ cớ 110 3- Có khối u, hạch chỗ sưng bất thường 4- Đau khớp xương kéo dài khập khểnh 5- Nhức đầu tăng dần, có kèm nơn ói buổi sáng 6- Mắt nhìn có đốm trắng tròng đen mắt 7- Trẻ sụt cân, bụng to sờ thấy bướu (Theo Kline NE: Principles and Practice of Pediatric Oncology, 1997) - Vai trị thơng tin giáo dục truyền thông - Ý thức hiểu biết cha mẹ, cô nuôi dạy trẻ, thầy cô giáo - Quan tâm nhạy cảm nhân viên y tế sở, BS đa khoa… 10.2.6 KẾT LUẬN UT trẻ em chiếm tỉ lệ nhỏ (1-2%), có tác động mạnh mẽ sâu xa đến tâm lý xã hội cho thân trẻ có bệnh, gia đình cộng đồng - Có 2/3 trường hợp trẻ mắc bệnh UT đến sở BV để chẩn đoán điều trị với giai đoạn trễ, suy yếu nhiều Việc điều trị khó khăn, kết quả, tốn - Hiện nay, có Hà Nội TP Hồ Chí Minh có chun khoa Ung Bướu nhi Vấn đề ý phát bệnh sớm tuyến sở cần thiết - Mốt số dạng UT trẻ em, phát chẩn đoán sớm, điều trị mức… có may trị khỏi, Lymphôm Hodgkin, Bướu nguyên bào gan, Bướu Wilms, Sarcôm vân giai đoạn khu trú… - Hợp tác liên chuyên khoa, nhiều BV để chẩn đoán điều trị UT trẻ em mục tiêu cần thiết để mong cải thiện kết điều trị ngày tốt 10.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 10.3.1 Nội dung thảo luận - Tìm hiểu đặc điểm ung thư trẻ em - Trình bày chẩn đốn số loại ung thư trẻ em 10.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 10.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đái Duy Ban (2000), Phòng bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Tr 47-122 Bộ Y tế - Bệnh viện K (1999), Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư, nhà xuất Y học Đại học Y Hà Nội (1999), Bộ môn Ngoại, Triệu chứng học Ngoại khoa, trang 104 - 126 Đại học Y khoa Hà Nội (2002), Bài giảng ung thư học, trang 68-74 Nguyễn Bá Đức (1999), Bài giảng ung thư học, Nhà xuất Y học, Tr 28-34 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng (2002), Cơng tác phịng chống ung thư Việt Nam vai trò ghi nhận ung thư cơng tác phịng chống ung thư, Tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư Nguyễn Bá Đức (2003), Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Trang 11-56, 288-318 Nguyễn Chấn Hùng (2004), Ung bướu học nội khoa, Nhà xuất Y học, Trang 111-146 Nguyễn Chấn Hùng cộng (1986), Diễn biến tự nhiên bệnh ung thư, Ung thư học lâm sàng, tập I, tái lần thứ nhất, Trường Đại học Y Dược Tp HCM, trang 79-112 10 Phạm Thụy Liên (1999), Làm để phát bệnh ung thư sớm nhất, nhà xuất Đà Nẵng, trang 16-21 11 Phạm Thụy Liên (1999), Tình hình ung thư Việt Nam, nhà xuất Đà Nẵng 12 Phạm Thụy Liên (1999), Tình hình ung thư Việt Nam, trang 16-44, nhà xuất Đà Nẵng 13 Lê Đình Roanh, 2001, Bệnh học khối u, Tr 87-97 14 Nguyễn Hồng Ri, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng (2004), Đại cương phẩu trị ung thư - Ung bướu học nội khoa, nhà xuất Y học, trang 72-86 15 UICC (1995), Ung thư học lâm sàng, trang 134-137 MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU .i LỜI TỰA ii Chương I Một số khái niệm ung thư 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 1.1.2 Mục tiêu học tập 1.1.3 Chuẩn đầu 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 1.2 Nội dung 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 Định nghĩa Quá trình tiến triển tự nhiên ung thư Dự phòng ung thư Sàng lọc ung thư Chẩn đoán ung thư 1.2.6 1.2.7 1.2.8 Xếp giai đoạn bệnh ung thư Các phương pháp điều trị ung thư Tiên lượng bệnh 11 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 11 1.3.1 Nội dung thảo luận 11 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 11 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 11 Chương II Nguyên nhân ung thư 12 2.1 Thông tin chung 12 2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 12 2.1.2 Mục tiêu học tập 12 2.1.3 Chuẩn đầu 12 2.1.4 Tài liệu giảng dạy 12 2.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 12 2.2 Nội dung 12 2.2.1 Đại cương 12 2.2.2 Các nguyên nhân môi trường 13 2.2.3 Các nguyên nhân bên .21 2.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 24 2.3.1 Nội dung thảo luận 24 2.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 24 2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 24 Chương III Thăm khám bệnh nhân ung thư 25 3.1 Thông tin chung 25 3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 25 3.1.2 Mục tiêu học tập 25 3.1.3 Chuẩn đầu 25 3.1.4 Tài liệu giảng dạy 25 3.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 25 3.2 Nội dung 25 3.2.1 3.2.2 3.2.3 Đại cương 25 Khám u 27 Cần phân biệt u lành với u ác tính 31 3.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 32 3.3.1 Nội dung thảo luận 32 3.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 32 3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 32 Chương IV Chẩn đoán ung thư 33 4.1 Thông tin chung 33 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 33 4.1.2 Mục tiêu học tập 33 4.1.3 Chuẩn đầu 33 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 33 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 33 4.2 Nội dung 33 4.2.1 Các hội chứng chẩn đoán 33 4.2.2 Thăm khám lâm sàng 35 4.2.3 Một số thủ thuật thăm khám lâm sàng 36 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 Cận lâm sàng 37 Chẩn đoán giai đoạn 45 Khái niệm chất điểm khối u 46 Tiêu chuẩn chất điểm khối u 48 Ứng dụng lâm sàng chất điểm khối u 49 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 50 4.3.1 Nội dung thảo luận 50 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 50 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 50 Chương V Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư 5.1 Thông tin chung 51 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 51 5.1.2 Mục tiêu học tập 51 5.1.3 Chuẩn đầu 51 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 51 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 51 5.2 Nội dung 51 5.2.1 5.2.2 5.2.3 Sơ lược lịch sử 51 Các nguyên tắc phẫu thuật ung thư 52 Các loại phẫu thuật ung thư 54 5.2.4 Kết luận .61 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 62 5.3.1 Nội dung thảo luận 62 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 62 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 62 Chương VI Điều trị tia xạ bệnh ung thư .63 6.1 Thông tin chung 63 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 63 6.1.2 Mục tiêu học tập 63 6.1.3 Chuẩn đầu 63 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 63 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 63 6.2 Nội dung 63 6.2.1 Các loại xạ ion hóa .63 6.2.2 Cơ sở sinh học điều trị tia xạ 65 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 Đơn vị đo xạ 67 Mục đích điều trị tia xạ .68 Kỹ thuật thực hành xạ trị 69 Liều điều trị 70 Điều trị kết hợp 72 6.2.8 Xạ trị áp sát 73 6.2.9 Các phản ứng tia xạ 74 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 77 6.3.1 Nội dung thảo luận 77 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 77 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 77 Chương VII Hóa trị ung thư 78 7.1 Thông tin chung 78 7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 78 7.1.2 Mục tiêu học tập 78 7.1.3 Chuẩn đầu 78 7.1.4 Tài liệu giảng dạy 78 7.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 78 7.2 Nội dung 78 7.2.1 Đại cương 78 7.2.2 7.2.3 7.2.4 Vai trị hóa trị với loại ung thư 79 Cơ chế hóa trị ung thư .80 Phân nhóm thuốc chống ung thư 83 7.2.5 7.2.6 Các định hóa trị ung thư 85 Độc tính hóa trị 85 7.2.7 Kết luận .87 7.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 87 7.3.1 Nội dung thảo luận 87 7.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 87 7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 87 Chương VIII Dự phòng ung thư 88 8.1 Thông tin chung 88 8.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 88 8.1.2 Mục tiêu học tập 88 8.1.3 Chuẩn đầu 88 8.1.4 Tài liệu giảng dạy 88 8.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 88 8.2 Nội dung 88 8.2.1 Đại cương .88 8.2.2 Sự phòng ngừa ban đầu (Phòng bệnh bước một) 89 8.2.3 Sàng lọc phát sớm 92 8.2.4 Kết luận .95 8.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 95 8.3.1 Nội dung thảo luận 95 8.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 95 8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 95 Chương IX Ung thư đầu mặt cổ 96 9.1 Thông tin chung 96 9.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 96 9.1.2 Mục tiêu học tập 96 9.1.3 Chuẩn đầu 96 9.1.4 Tài liệu giảng dạy 96 9.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 96 9.2 Nội dung 96 9.2.1 Đại cương ung thư đầu mặt cổ 96 9.2.2 Ung thư vòm mũi họng .98 9.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 106 9.3.1 Nội dung thảo luận 106 9.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .106 9.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 106 Chương X Ung thư trẻ em 107 10.1 Thông tin chung 107 10.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 107 10.1.2 Mục tiêu học tập .107 10.1.3 Chuẩn đầu .107 10.1.4 Tài liệu giảng dạy .107 10.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .107 10.2 Nội dung 107 10.2.1 Đại cương 107 10.2.2 Đặc điểm 107 10.2.3 10.2.4 10.2.5 10.2.6 Các dạng ung thư trẻ em thường gặp 108 Chẩn đoán 110 Phát sớm 110 Kết luận 111 10.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 111 10.3.1 Nội dung thảo luận 111 10.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 111 10.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO