Bg noi benh ly 4 2022 phan 2 9561

CHƯƠNG VI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỊNH NGHĨA Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg NGUYÊN NHÂN Phần lớn tăng huyết áp (THA) người trưởng thành không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), có khoảng 10% trường hợp có nguyên nhân (THA thứ phát, xem Phụ lục – Nguyên nhân gây THA thứ phát, yếu tố nguy tim mạch, biến chứng & tổn thương quan đích THA) CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo sau đo huyết áp quy trình (xem Phụ lục – Quy trình đo huyết áp) Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo cách đo huyết áp (Bảng 1) Bảng Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo 3.2 Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp cán y tế đo Bảng Phân độ huyết áp Nếu huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương khơng mức phân độ chọn mức cao để xếp loại THA tâm thu đơn độc phân độ theo mức biến động huyết áp tâm thu 3.3 Phân tầng nguy tim mạch: dựa vào phân độ huyết áp, số lượng yếu tố nguy tim mạch (YTNCTM) biến cố tim mạch (xem Bảng – Phân tầng nguy tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi điều trị lâu dài Bảng Phân tầng nguy tim mạch ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc chung: - Tăng huyết áp bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đủ hàng ngày, điều trị lâu dài - Mục tiêu điều trị đạt “huyết áp mục tiêu” giảm tối đa “nguy tim mạch” - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt < 140/90 mmHg thấp người bệnh dung nạp Nếu nguy tim mạch từ cao đến cao huyết áp mục tiêu cần đạt < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời - Điều trị cần tích cực bệnh nhân đã có tổn thương quan đích Khơng nên hạ huyết áp nhanh để tránh biến chứng thiếu máu quan đích, trừ tình cấp cứu 4.2 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển giảm huyết áp, giảm số thuốc cần dùng - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< gam muối hay thìa cà phê muối ngày) + Tăng cường rau xanh, hoa tươi + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol axít béo no - Tích cực giảm cân (nếu cân), trì cân nặng lý tưởng với số khối thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2 - Cố gắng trì vịng bụng 90cm nam 80cm nữ - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng cốc chuẩn/ngày (nam), cốc chuẩn/ngày (nữ) tổng cộng 14 cốc chuẩn/tuần (nam), cốc chuẩn/tuần (nữ) cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia 120ml rượu vang, 30ml rượu mạnh - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc thuốc lào - Tăng cường hoạt động thể lực mức thích hợp: tập thể dục, vận động mức độ vừa phải, đặn khoảng 30-60 phút ngày - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý - Tránh bị lạnh đột ngột 4.3 Điều trị tăng huyết áp thuốc tuyến sở: - Chọn thuốc khởi đầu: + Tăng huyết áp độ 1: lựa chọn thuốc số nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu khơng có chống định) + Tăng huyết áp từ độ trở lên: nên phối hợp loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 angiotensin II, chẹn bêta giao cảm + Từng bước phối hợp thuốc hạ huyến áp bản, liều thấp lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày ) - Quản lý người bệnh tuyến sở để đảm bảo bệnh nhân uống thuốc đúng, đủ đều; đồng thời giám sát trình điều trị, tái khám, phát sớm biến chứng tác dụng phụ thuốc theo bước quản lý tăng huyết áp tuyến sở - Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu bổ sung thêm loại thuốc khác đạt huyết áp mục tiêu - Nếu không đạt huyết áp mục tiêu có biến cố: cần chuyển tuyến gửi khám chuyên khoa tim mạch 4.4 Các lý chuyển tuyến chuyên khoa tim mạch: Cân nhắc chuyển đến đơn vị quản lý THA tuyến chuyên khoa tim mạch trường hợp sau: - Tăng huyết áp tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thống qua, suy tim ) có biến cố tim mạch - Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát THA người trẻ cần đánh giá tổn thương quan đích - Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥ thuốc, có thuốc lợi tiểu) dung nạp với thuốc hạ áp, có nhiều bệnh nặng phối hợp - THA phụ nữ có thai số trường hợp đặc biệt khác 4.5 Điều trị tăng huyết áp yếu tố nguy tim mạch khác tuyến trên: Quản lý tăng huyết áp yếu tố nguy tim mạch khác tuyến bao gồm: - Phát tổn thương quan đích giai đoạn tiền lâm sàng (Phụ lục – Nguyên nhân gây THA thứ phát, yếu tố nguy tim mạch, biến chứng & tổn thương quan đích THA) - Loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (Phụ lục 1) - Chọn chiến lược điều trị vào độ huyết áp mức nguy tim mạch (Phụ lục – Chiến lược điều trị theo độ huyết áp nguy tim mạch) - Tối ưu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp: dựa vào định bắt buộc ưu tiên nhóm thuốc hạ huyết áp thể bệnh cụ thể Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả kiểm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ tăng việc tuân thủ điều trị người bệnh (Phụ lục – Chỉ định bắt buộc ưu tiên số thuốc hạ áp, sơ đồ phối hợp thuốc Phụ lục 6, mục – Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng) - Điều trị bệnh phối hợp điều trị dự phịng nhóm có nguy tim mạch cao cao - Sử dụng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch tình khẩn cấp THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu tim (NMCT) cấp suy tim trái cấp (Phụ lục 6, mục – Một số loại thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch thường dùng) Sơ đồ Quy trình điều trị tăng huyết áp TIẾN TRIỂN Tăng huyết áp khơng điều trị kiểm sốt tốt dẫn đến tổn thương nặng quan đích gây biến chứng nguy hiểm tai biến mạch não, nhồi máu tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận chí dẫn đến tử vong (Phụ lục 1) PHÒNG BỆNH Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống (Phần 4.2) biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức hiểu biết bệnh tăng huyết áp biến chứng tăng huyết áp yếu tố nguy tim mạch khác./ NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, BIẾN CHỨNG VÀ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH DO TĂNG HUYẾT ÁP Nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (cần ý tìm kiếm nguyên nhân trường hợp THA tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển ác tính) - Bệnh thận cấp mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận - Hẹp động mạch thận - U tủy thượng thận (Pheocromocytome) - Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn) - Hội chứng Cushing’s - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi ) - Hẹp eo động mạch chủ - Bệnh Takayasu - Nhiễm độc thai nghén - Ngừng thở ngủ - Yếu tố tâm thần Các yếu tố nguy tim mạch - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu - Đái tháo đường - Có microalbumin niệu mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph - Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi) - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi) - Thừa cân/béo phì; béo bụng - Hút thuốc lá, thuốc lào - Uống nhiều rượu, bia - Ít hoạt động thể lực - Stress căng thẳng tâm lý - Chế độ ăn nhiều muối (yếu tố nguy THA), rau Biến chứng tăng huyết áp tổn thương quan đích THA - Đột quị, thiếu máu não thống qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh - Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim - Nhồi máu tim, đau thắt ngực - Bệnh mạch máu ngoại vi - Xuất huyết xuất tiết võng mạc, phù gai thị - Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận Các xét nghiệm tìm tổn thương quan đích, nguyên nhân tăng huyết áp yếu tố nguy tim mạch - Xét nghiệm thường quy: o Sinh hóa máu: đường máu đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt kali); axít uric máu; creatinine máu o Huyết học: Hemoglobin and hematocrit o Phân tích nước tiểu (albumine niệu soi vi thể) o Điện tâm đồ - Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện): o Siêu âm Doppler tim o Siêu âm Doppler mạch cảnh o Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính) o Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) o Soi đáy mắt o Nghiệm pháp dung nạp glucose o Theo dõi huyết áp tự động 24 (Holter huyết áp) o Đo vận tốc lan truyền sóng mạch - Xét nghiệm đã có biến chứng để tìm nguyên nhân: o Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu o Chụp động mạch o Siêu âm thận thượng thận o Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ QUY TRÌNH ĐO HÚT ÁP ĐÚNG Nghỉ ngơi phịng yên tĩnh – 10 phút trước đo huyết áp Khơng dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước Tư đo chuẩn: người đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngồi ra, đo tư nằm, đứng Đối với người cao tuổi có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư hay không Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ huyết áp kế điện tử (loại đo cánh tay) Các thiết bị đo cần kiểm chuẩn định kỳ Bề dài bao đo (nằm băng quấn) tối thiểu 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ bao đo nếp lằn khuỷu 2cm Đặt máy vị trí để đảm bảo máy mốc thang đo ngang mức với tim Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước đo phải xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe Bơm thêm 30mmHg sau khơng cịn thấy mạch đập Xả với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất tiếng đập (pha I Korotkoff) huyết áp tâm trương tương ứng với hẳn tiếng đập (pha V Korotkoff) Khơng nói chuyện đo huyết áp Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp hai cánh tay, tay có số huyết áp cao dùng để theo dõi huyết áp sau Nên đo huyết áp hai lần, lần cách 1-2 phút Nếu số đo huyết áp lần đo chênh 10mmHg, cần đo lại vài lần sau đã nghỉ phút Giá trị huyết áp ghi nhận trung bình hai lần đo cuối Trường hợp nghi ngờ, theo dõi huyết áp máy đo tự động nhà máy đo huyết áp tự động 24 (Holter huyết áp) 10 Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg) khơng làm trịn số q hàng đơn vị thơng báo kết cho người đo Chỉ định bắt buộc số nhóm thuốc hạ huyết áp Lợi tiểu Chẹn Ức chế Ức chế thụ thể Chẹn Kháng Suy tim kênh men canxi chuyển X Sau nhồi máu tim Bệnh ĐMV (nguy cao) X X Đái tháo đường AT1 bêta aldosterone X X X X X X X X X X X X X X X Suy thận mạn (lợi tiểu quai) Dự phòng tái phát đột quỵ X X Chỉ định ưu tiên chống định số nhóm thuốc hạ huyết áp Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống định Hội chứng THA tâm thu đơn độc (người cao chuyển hóa, rối Lợi tiểu thiazide tuổi), suy tim, dự phòng thứ phát loạn dung nạp Bệnh gút đột quỵ glucose, thai nghén Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy tim Lợi tiểu (loại Suy tim, sau nhồi máu kháng aldosterone) tim Suy thận, kali máu cao Suy tim, rối loạn chức thất trái, sau nhồi máu tim, phì đại Ức chế men chuyển (ƯCMC) Thai nghén, thất trái, bệnh thận đái tháo Suy thận, bệnh hẹp động đường, có protein mạch máu mạch thận microalbumin niệu, rung nhĩ, hội ngoại biên hai bên, kali chứng chuyển hóa, xơ vữa động máu cao mạch cảnh Suy tim, sau nhồi máu tim, phì đại thất trái, bệnh thận đái tháo Ức chế thụ thể đường, có protein micro AT1 albumin niệu, rung nhĩ, hội chứng mạch máu angiotensin II chuyển hóa, có định dùng (ƯCTT) không dung nạp với Suy thận, bệnh ngoại biên (loại dihydropyridin) THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại thất trái, THA phụ nữ có thai hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao ƯCMC Chẹn kênh canxi Thai nghén, Nhịp tim nhanh, suy tim Chẹn kênh canxi Đau thắt ngực, nhịp nhanh Blốc nhĩ thất (loại ức chế nhịp thất độ 2-3, suy tim) tim Bệnh mạch Chẹn bêta Hen phế Đau thắt ngực, sau NMCT, suy máu ngoại vi, quản, bệnh tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn hội chứng áp, THA phụ nữ có thai chuyển hóa, rối nghẽn mạn phổi tắc loạn dung nạp tính, blốc - Giai đoạn 2: khơng có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp - Giai đoạn 3: hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khn hay khơng có phản ứng, rối loạn thần kinh thực vật - Giai đoạn 4: hôn mê giai đoạn hồi phục hay tê liệt thần kinh thực vật 1.2 Bảng điểm Glasgow Tối đa 15 điểm Bảng điểm Glasgow đầu dùng cho bệnh nhân hôn mê chấn thương sọ não, áp dụng cho nguyên nhân khác, đánh giá mức độ tiến triển hôn mê tốt phân loại kinh điển Theo thang điểm Glasgow, người mơ hồ coi hôn mê mức độ nhẹ Đánh giá đáp ứng tốt Đáp ứng mắt Mở tự nhiên Mở gọi to Mở gây đau Không mở Đáp ứng lời nói Trả lời có định hướng Trả lời lẫn lộn Điểm Trả lời không phù hợp Khơng hiểu bệnh nhân nói Im lặng Đáp ứng vận động Thực Định khu gây đau Co chi lại gây đau Gấp chi bất thường Duỗi chi Mềm nhẽo 4 Tỉnh hoàn toàn: 15 điềm Nếu điểm Glasgow từ 10-12 điểm đột ngột xuống 6-7 điểm nghĩ tới tụt não Hôn mê sâu: điềm Thang điểm Glasgow ý nghĩa tiên lượng ngộ độc thuốc ngủ Theo điện não - Giai đoạn 1: alpha chậm, khơng cao, có nhiều sóng beta delta hình dạng, đợt, phản ứng với kích thích thường tăng - Giai đoạn 2: sóng delta thay sóng alpha, cịn phản ứng với kích thích mạnh - Giai đoạn 3: sóng delta lan toả, khơng có phản ứng - Giai đoạn 4: điện não đồ đường thẳng B ĐỊNH HƯỚNG NGUN NHÂN HƠN MÊ I HƠN MÊ CĨ DẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ - Người già: + Xuất huyết não: xảy đột ngột, hôn mê tiến triển nhanh, liệt nửa người, huyết áp cao, thở ngáy, dịch não tuỷ có máu áp lực tăng + Nhồi máu não: khởi phát không đột ngột, trước thất ngơn, huyết áp khơng cao lắm, dịch não tuỷ bình thường, đơi có dấu hiệu thần kinh hai bên + Thiếu máu não tạm thời kiểu hệ mạch sống-nền: gây mê hay lú lẫn tâm thần (vài phút), có văng nửa thân lệch hai mắt - Người trẻ: + Huyết khối động mạch não: đột ngột, dịch não tuỷ bình thường, cần tìm xem có hẹp hai lá, viêm nội tâm mạc, rung nhĩ không + Khối u hay áp xe não: tiền sử (tiến triển từ từ), dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nhất phù gai thị), áp lực dịch não tuỷ tăng có protein Chẩn đốn chụp cắt lớp vi tính + Tụ máu tự phát não: vỡ phình mạch bẩm sinh + Tụ máu màng cứng hay màng cứng: tiền sử bị chấn thương có khoảng tỉnh Cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu Chống định chọc dị tuỷ sống II HƠN MÊ KHƠNG CĨ DẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ, KHƠNG CĨ DẤU HIỆU MÀNG NÃO - Hôn mê ngộ độc thuốc an thần hay thuốc ngủ (barbituric, benzodiazepin ): đồng tử mở trung bình hay giãn, cố định; rung giật nhãn cầu, hôn mê yên tĩnh, huyết áp tụt, thân nhiệt giảm, hoàn toàn phản xạ Dịch dày, máu, nước tiểu có thuốc - Hơn mê rượu: thân nhiệt giảm, huyết áp tụt, thở có mùi rượu Định lượng rượu máu - Hôn mê ure huyết cao: thường có nhịp thở Cheyne-stockes, thở mùi khai, tổn thương võng mạc, ure huyết cao - Hôn mê tiểu đường: nhịp thở Kussmaul, dấu hiệu nước tế bào, da khơ, thở có mùi aceton, đường niệu, ceton niệu - Hôn mê hạ đường huyết: mê nơng sâu, đơi có kích thích co giật, vã mồ hôi, tăng phản xạ gân xương, rung giật cơ, có dấu hiệu Babinski hai bên, đường huyết hạ - Hôn mê gan (bệnh não gan): có tiền sử mắc bệnh gan, xuất sau xuất huyết đường tiêu hoá hay sau chọc dị cổ trướng, vàng da, tuần hồn bàng hệ, amoniac máu cao - Hơn mê khác chuyển hố: suy tuyến thượng thận cấp, nhược giáp nặng (hôn mê phù niêm), rối loạn nước điện giải nặng - Nhiễm độc CO: da niêm mạc màu hồng, máu đỏ sẫm, có carbohemoglobin (HbCO) máu - Ngộ độc nhóm opiad: giảm thơng khí, thở chậm, đồng tử co nhỏ đầu đinh ghim, chẩn đoán xác định điều trị thử đáp ứng nhanh naloxon - Hội chứng “khố trong” - Hơn mê bệnh lý tâm thần: chẩn đoán loại trừ nguyên nhân thực thể III HƠN MÊ CĨ DẤU HIỆU MÀNG NÃO - Xuất huyết nhện: tiền sử (có nhức đầu trước bị hôn mê), đau đầu nguy hiểm, cứng gáy, hôn mê nông, sốt, dịch não tuỷ màu đỏ máu hay màu vàng, huyết áp tăng - Viêm màng não cấp vi sinh vật: rối loạn ý thức, sốt cao, herpes môi, ban xuất huyết (não mô cầu), rối loạn dịch não tuỷ - Viêm màng não lao: tiền sử lao, soi đáy mắt có củ lao, có tổn thương phổi, rối loạn dịch não tuỷ IV HÔN MÊ CĨ CO GIẬT - Hơn mê sau động kinh: tiền sử động kinh, rối loạn tròn Điện não rối loạn - Cơn tăng huyết áp (bệnh não có tăng huyết áp): hôn mê nông xuất từ từ, co giật nối tiếp liên tục Huyết áp cao, võng mạc có tổn thương Dịch não tuỷ bình thường tăng áp lực V Hơn mê hạ đường huyết HƠN MÊ CĨ NGUN NHÂN RÕ RÀNG - Hơn mê giai đoạn cuối bệnh mạn tính, ung thư, nhiễm khuẩn - Hôn mê sau chấn thương - Hôn mê thiếu oxy não sau ngừng tim CHƯƠNG XII BỆNH MÀNG NGOÀI TIM VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỤC TIÊU Trình bày chẩn đốn xác định viêm màng ngồi tim cấp Nắm ngun nhân gây viêm màng ngồi tim Trình bày chẩn đốn xác định điều trị biến chứng ép tim cấp viêm màng tim co thắt ĐẠI CƯƠNG Màng tim gồm hai lớp: thành tạng Giữa hai lớp khoang màng ngồi tim, bình thường chứa từ 15 - 30 ml dịch, giúp hai khơng cọ vào Viêm màng ngồi tim (VMNT) hội chứng lâm sàng gây tình trạng viêm màng ngồi tim, có khơng tràn dịch màng tim (TDMNT) Các nguyên nhân thể bệnh viêm màng tim đa dạng Thường gặp VMNT vô căn, VMNT lao (đặc biệt nước phát triển), virus, nhồi máu tim, ung thư, chấn thương, tăng urê máu PHÂN LOẠI VIÊM MÀNG NGOÀI TIM Bảng 2.42 Phân loại viêm màng tim [3] PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG Viêm màng tim cấp (dưới tuần) VMNT tiết fibrin VMNT tràn dịch (máu dịch) Viêm màng tim bán cấp (từ tuần - tháng) VMNT tràn dịch - co thắt VMNTco thắt Viêm màng ngồi tim mạn tính (trên tháng) VMNTco thắt VMNT tràn dịch VMNT dày dính (khơng co thắt) PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN Viêm màng tim nhiễm trùng Virus (Coxsackie virus, Adenovirus, thủy đậu, quai bị, viêm gan ) Vi khuẩn mủ (phế cầu, liên cầu, tụ cầu, Legionella, Neisseria) Lao Nấm Loại khác: ký sinh trùng, giang mai Viêm màng ngồi tim khơng nhiễm trùng Viêm màng ngồi tim vơ Nhồi máu tim cấp Tăng urê máu Bệnh ác tính: nguyên phát thứ phát (phổi, vú, u lympho, bệnh bạch cầu di vào màng tim) Phù niêm Cholesterol cao Dưỡng chấp Chấn thương Tách thành ĐMC Sau xạ tia Khác: sarcoidosis, bệnh Whipple Viêm màng tim liên quan đến yếu tố mẫn, tự miễn Thấp tim Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, viêm da Do thuốc: procainamid, hydralazin, thuốc chống đông Sau tổn thương tim: Hội chứng Dressier (sau nhồi máu tim muộn), sau mở màng tim, sau chấn thương CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP Lâm sàng Triệu chứng Đau ngực Vị trí: thường ngực, sau xương ức, lan lên cổ sau lưng Tính chất: đau rát, đau nhói, đơi đau thắt giống đau thắt ngực xuất không liên quan với gắng sức; đau kéo dài, không đỡ dùng thuốc giãn động mạch vành; đau tăng lên ho, hít sâu; thay đổi theo tư đau giảm tư ngồi dậy, cúi người phía trước, đau tăng tư nằm ngửa) Sốt Tùy thuộc vào nguyên nhân, bệnh nhân thường có sốt nhẹ Sốt nằm bệnh cảnh hội chứng cúm với biểu toàn thân khác viêm long đường hơ hấp, đau đầu, đau mỏi tồn thân Khám lâm sàng Tiếng cọ màng tim dấu hiệu quan trọng, gặp khoảng 85% bệnh nhân bị viêm màng tim: tiếng cọ màng tim nghe rõ vùng cạnh ức trái, âm sắc “như tiếng lụa xát vào nhau” Theo kinh điển tiếng cọ gồm có thành phần: tiền tâm thu (tâm nhĩ thu), tâm thu (tâm thất thu), đầu tâm trương), nhiên lâm sàng thường nghe thấy thành phần tiền tâm thu tâm thu, nhiều khó phân biệt với thổi tâm thu Tiếng cọ màng tim thay đổi theo tư (rõ cúi người trước), thời gian (có thể xuất biến mơt vài giờ, vài ngày, sau xuất lại) Khác với cọ màng phổi, tiếng cọ màng tim tồn bệnh nhân nín thở Cận lâm sàng Điện tâm đồ Điện tâm đồ điển hình biến đổi theo giai đoạn: Đoạn ST chênh lên đồng hướng tất chuyển đạo (đôi trừ aVR VI): cong lõm lên phía trên, khơng cứng, khơng có dấu hiệu soi gương (khác với ST chênh lên thiếu máu cục tim) Đoạn ST trở đường đẳng điện với sóng T dẹt Sóng T âm, trịn, khơng đối xứng Sóng T trở dạng bình thường Trong trường hợp TDMNT số lượng dịch nhiểu, thấy dấu hiệu điện thấp lan tỏa (ở chuyển đạo ngoại biên), tượng “so le điện học” Ngồi ra, xuất Hình 2.9 Điện tâm đồ viêm màng tim với hình ảnh ST chênh lên đồng hướng lan tỏa DI, Dll, V2-V6, trừ aVR [3] rối loạn nhịp thất ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ X-quang tim phổi Chỉ TDMNT nhiều thấy hình ảnh bóng tim to, đối xứng (hình “quả bầu trịn”), bờ tim rõ, khơng có tượng ứ huyết phổi X-quang tim phổi giúp phát số bất thường phổi như: tổn thương lao, đám mờ phổi kiểu ung thư, tràn dịch màng phổi Siêu âm Doppler tim Siêu âm tim thăm dò quan trọng giúp phát TDMNT, biểu dạng Siêu âm tim giúp ước lượng số lượng dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim (cấp cứu tim mạch), dày dính màng tim Hình 2.10 Dịch màng ngồi tim sau thành sau thất trái phía trước thất phải (hình bên trái), dấu hiệu ép thất phải siêu âm (hình bên phải) "khoảng trống siêu âm” màng tim Tuy nhiên, giai đoạn sớm, viêm màng ngồi tim “khơ” khơng thấy dịch màng tim Các xét nghiệm cận lâm sàng khác Xét nghiệm máu thường tình trạng viêm với bạch cầu tăng, máu lắng CRP tăng Xét nghiệm men tim bình thường, tăng có viêm tim kèm theo Đặc biệt dù khơng viêm tim Troponin I tăng, CK, CK-MB bình thường (cơ chế chưa rõ ràng) Xét nghiệm dịch màng tim trường hợp có chọc hút dịch màng tim: phải làm xét nghiệm: ly tâm tìm tế bào, xét nghiệm Rivalta protein, PCR lao cấy dịch Tóm lai, chấn đốn xác đinh viêm màng ngồi tim dựa vào có mặt số tiêu chuẩn sau: Đau ngực Cọ màng tim Biến đổi điện tâm đồ Dịch màng tim phát siêu âm CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT Trên lâm sàng chủ yếu cần phân biệt viêm màng tim với nguyên nhân khác gây đau ngực, đặc biệt cấp cứu tim mạch: Nhồi máu tim cấp: sốt, cọ màng ngồi tim có xuất muộn đau ngực; biến đổi điện tâm đồ với dấu hiệu trực tiếp (ST chênh lên, sóng Q hoại tử) ổ vùng nhồi máu, hình ảnh soi gương vùng đối diện; tăng men tim Tách thành ĐMC cấp: chụp cắt lớp lồng ngực, siêu âm tim cấp Thuyên tắc mạch phổi cấp: hoàn cảnh lâm sàng dễ có nguy thuyên tắc phổi (sau phẫu thuật, nằm lâu, ung thư), lâm sang phối hợp với huyết khối tĩnh mạch chi dưới; chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi giúp chẩn đốn xác định Viêm phổi, tràn khí màng phổi: X-quang tim phổi CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Viêm màng tim lao Các dấu hiệu lâm sàng thường muộn cấp tính loại viêm màng ngồi tim khác, khó chẩn đốn viêm màng ngồi tim đơn độc, trừ biểu bệnh cảnh tồn thân Chẩn đốn dựa vào: Thể trạng chung suy giảm: bệnh nhân thường sốt, khó thở, ớn lạnh, tốt mồ chiều Yếu tố lây nhiễm, địa dễ nhiễm lao (không tiêm phòng lao, người già, suy giảm miễn dịch, sau ghép tạng) X-quang tim phổi, chụp cắt lớp phổi tìm tổn thương lao Xét nghiệm tìm BK (soi, cấy) dịch dày, đờm, dịch màng phổi, nưốc tiểu, dịch màng tim Đây nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng VMNT co thắt Viêm mủ màng tim Diễn biến lâm sàng thường nặng, với biểu nhiễm trùng toàn thể Biến chứng nặng nề ép tim cấp viêm màng tim co thắt Bệnh nhân thường bệnh cảnh có ổ nhiễm trùng lân cận (áp xe phổi, áp xe trung thất), nhiễm trùng máu Lấy dịch màng tim làm xét nghiêm vi khuẩn, kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh đường toàn thân kết hợp với bơm rửa màng tim dẫn lưu phẫu thuật Viêm màng tim thấp tim Đối tượng: trẻ, tiền sử viêm họng, có tiền sử thấp tim, múa vờn, tinh hồng nhiệt Sưng đau khớp nhỏ (đầu gối, cổ chân, cổ tay), tính chất di chuyển, tự khỏi sau vài ngày Xét nghiệm có tăng bạch cầu, máu lắng tăng Điện tâm đồ gặp blốc nhĩ thất cấp I Chẩn đoán dựa vào ngoáy họng tìm liên cầu bêta tan máu nhóm A, xét nghiệm ASLO Viêm màng tim sau nhồi máu tim cấp Tràn dịch, tràn máu màng ngồi tim xuất sớm sau vài giờ, vài ngày: ý nguyên nhân biến chứng can thiệp, biến chứng điều trị chống đông, cần phát sớm dẫn lưu dịch màng tim có định Viêm màng ngồi tim đến muộn sau vài tuần (Hội chứng Dressier): kèm theo đau khớp, tràn dịch màng phổi, hội chứng viêm Viêm màng tim ung thư Đa phần viêm màng tim thứ phát ung thư di Hay gặp u lympho, bệnh bạch cầu, ung thư phổi, ung thư vú Ung thư ngun phát màng ngồi tim gặp, sarcome, mesotheliome, teratome, fibrome Viêm màng tim vô hay virus Là nguyên nhân thường gặp viêm màng tim, thường gặp nam nhiều nữ Diễn biến lành tính, gây biến chứng ép tim cấp, tái phát Trên lâm sàng thường có triệu chứng điển hình với đau ngực xuất đột ngột, cọ màng ngồi tim, trước có biểu hội chứng cúm viêm long đường hô hấp Xét nghiệm cận lâm sàng hội chứng viêm Men tim bình thường (men tim tăng viêm tim - màng ngồi tim) Khơng cần xét nghiệm tìm virus đặc hiệu Tuy nhiên cần loại trừ nguyên nhân khác gây viêm màng tim, đặc biệt lao Các nguyên nhân khác Viêm màng tim urê máu tăng, viêm màng tim dùng thuốc, viêm màng tim bệnh cảnh bệnh hệ thống TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Ép tim cấp Ép tim cấp biến chứng nguy hiểm viêm màng tim tràn dịch màng tim Nguyên nhân Tất loại VMNT dẫn tới ép tim cấp Nhưng thực tế, nguyên nhân hay gặp là: Viêm màng tim ung thư: chiêm khoảng 30% ép tim cấp Viêm màng tim cấp lành tính virus vơ - Viêm màng tim tăng urê máu - Tràn máu màng ngồi tim sau tách thành ĐMC cấp, nhơi máu tim cấp (đặc biệt sau dùng tiêu sợi huyết), chấn thương ngực, phẫu thuật tim mạch, số can thiệp tim mạch (thăm dò điện sinh lý, nong van hai lá, đặt máy tạo nhịp) Chẩn đoán Lâm sàng Mệt, khó thở gắng sức, khó thở nằm, thường khơng có khó thở kịch phát Các dấu hiệu suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới, lách to Khám tim: tiếng tim thường mò, nhịp tim nhanh, loạn nhịp hồn tồn Đơi nghe thấy tiếng gõ màng ngồi tim đầu tâm trương tâm thất giãn đột ngột Điện tim Điện thấp lan tỏa, sóng T dẹt, ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ Siêu âm Doppler tim Màng tim dày, vơi hóa Giãn buồng nhĩ, kích thước buồng thất bình thường Giãn tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan Biến đổi dịng chảy theo hơ hấp phổ Doppler qua van hai ba Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ Là thăm dị có giá trị phát dày, vơi hóa màng ngồi tim Tuy nhiên lại khơng chẩn đốn co thắt màng tim Thơng tim phải Là thăm dị quan trọng chẩn đoán VMNT co thắt, phân biệt với bệnh tim hạn chế Đường cong áp lực tâm thất có dạng hõm - cao nguyên (dip-plateau), với cân áp lực cuối tâm trương hai thất ĐIỂU TRỊ Nguyên tắc điểu trị Trong điều trị viêm màng tim cấp, mục tiêu giảm đau, giảm viêm, giảm tràn dịch phòng tái phát -Điều trị nội trú so với ngoại trú: Phần lớn bệnh nhân viêm màng ngồi tim cấp có nguy thấp theo dõi điều trị ngoại trú Các bệnh nhân nguy cao nên nhập viện để điểu trị tiếp tục chẩn đốn ngun nhân xác, bao gồm triệu chứng lâm sàng: + Sốt > 38 độ c + Có triệu chứng chén ép tim cấp (VD có rối loạn huyết động) + TDMNT lượng nhiều (khoảng trơng siêu âm cuối tâm trương > 20mm) + Bệnh tự miễn + Tiền điều trị thuốc kháng vitamin K chống đông hệ + Chấn thương cấp + Triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau ngày điều trị với NSAID colchicine + Tăng men tim, gợi ý viêm tim, viêm màng tim Hạn chế hoạt động thể lực: vận động nặng làm khởi phát tình trạng bệnh Do đó, bệnh nhân cần hướng dẫn để hạn chế hoạt động thể lực gắng sức hết triệu chứng dấu ấn sinh học bình thường -Điều trị han đầu: + Đốì vói gần tất bệnh nhân bị viêm màng ngồi tim cấp tính viêm màng tim virus nên điều trị kết hợp colchicine với NSAID + Đối với bệnh nhân có nguyên nhân xác định virus, cần định điều trị cụ thể theo nguyên nhân + Glucocorticoids nên sử dụng đề điều trị ban đầu viêm màng ngồi tim cấp tính bệnh nhân chông định với NSAID, định cụ thể (ví dụ, bệnh lý viêm tồn thân, mang thai, suy thận) nên sử dụng liều thấp có hiệu Điều trị xuống thang: Sau triệu chứng đã đỡ dần, giảm liều thuốc chống viêm vài tuần đê giảm tỷ lệ tái phát sau Colchicine nên tiếp tục tổng thịi gian ba tháng -Điều trị trì: Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng xấu tái phát sau q trình điểu trị ban đầu điều trị hiệu thuốc, đồng thời quản lý ngoại trú hầu hết trường hợp Điểu trị viêm màng tim cấp vô Nghỉ ngơi giường, tránh hoạt động gắng sức nặng tới triệu chứng lâm sang xét nghiệm bình thường Điều trị thuốc chống viêm không steroid (như ibuprofen 600 mg X lần/ngày X 1-2 tuần sau giảm dần liều), aspirin 750-1000 mg X lần/ngày X 1-2 tuần sau giảm dần liều Thời gian điều trị kéo dài tới hết hội chứng viêm (khoảng tháng) Có thể điều trị colchicin 0,5 mg X lần/ngày X tháng, đặc biệt điều trị thuốc chống viêm không steroid thất bại Chông định điều trị thuốc chống đông nguy tràn máu màng tim Bảng 2.43 Các thuốc chống viêm thường sử dụng viêm màng tim cấp Thuốc Liều3 Thời gianb Liều xuống thang Aspirin 750-1000 mg 1-2 tuần Giảm 250-500 mg 1-2 Ibuprofen 600 mg 1-2 tuần tuần Giảm 200-400 mg 1-2 tuần Colchicine 0,5 mg X lần (< 70 tháng kg) hoăc 0,5 mg X Không bắt buộc, thay lần/ngày (> 70 kg) 0, mg cách ngày (< 70 kg) 0, mg X lần (> 70 kg) tuần cuối a Nên xem xét giảm liều Aspirin NSAIDs b Thời gian sử dụng thuốc phụ thuộc vào triệu chứng CRP thường 1-2 tuần trường hợp khơng có biến chứng Nên dùng thuốc bảo vệ dày Thêm Colchicin kết hợp với Aspirin Ibuprofen Điểu trị viêm màng tim theo nguyên nhân Viêm màng tim mủ: điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch Có thể phải phẫu thuật dẫn lưu mủ màng tim bơm rửa màng tim Viêm màng tim lao: điều trị phác đồ chống lao với thời gian kéo dài 12 tháng Viêm màng tim sau NMCT: nên điều trị aspirin thuốc chống viêm khơng steroid Viêm màng ngồi tim urê máu tăng: chạy thận nhân tạo có định Điểu trị ép tim cấp Chọc dẫn lưu dịch màng tim catheter hướng dẫn siêu âm: phương pháp lựa chọn hàng đầu, giúp cứu sông bệnh nhân Trong chờ đợi dẫn lưu màng tim truyền dịch sử dụng thuốc vận mạch cần để nâng huyết áp Chống định dùng lợi tiểu hay thuốc giãn mạch Nong màng ngồi tim bóng qua da: với trường hợp TDMNT ung thư, có nguy tái phát cao Phẫu thuật dẫn lưu màng tim mở cửa sổ màng tim với trường hợp TDMNT phức tạp sau mổ Điểu trị viêm màng tim co thắt Phương pháp điều trị hiệu phẫu thuật cắt bỏ màng tim