Bg ngoai benh ly 1 2022 phan 2 8905

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG VIII: SỎI TÚI MẬT ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thông tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học sỏi túi mật (TM) Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày chế sinh sỏi TM 2.2 Trình bày đặc điểm bệnh lý biến chứng sỏi TM 2.3 Trình bày định, giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh sỏi TM 2.4 Trình bày định, kỹ thuật, biến chứng phương pháp điều trị sỏi TM Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học phình đại tràng bẩm sinh vào khám, chẩn đốn, điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II NỘI DUNG Đại cương 1.1 Dịch tể TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 116 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Sỏi TM bệnh lý phổ biến, đặc biệt nước Âu - Mỹ Sỏi thường xuất độ tuổi trung niên có tần suất tăng dần theo tuổi Tỉ lệ sỏi TM nữ giới gấp đôi so với nam giới, tuổi lớn tỉ lệ giảm 1.2 Cơ chế sinh sỏi Sỏi TM kết tình trạng “quá bão hoà” ba thành phần sau dịch mật: cholesterol, sắc tố mật, muối canxi dịch mật Ngun nhân tình trạng q bão hồ chưa hiểu rõ hết, chắn hình thành sỏi TM có liên quan đến ứ đọng dịch mật diện vi trùng dịch mật Khoảng10% sỏi TM có sỏi đường mật phối hợp 1.3 Thành phần sỏi Sỏi TM phân thành ba loại: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật sỏi hỗn hợp Sỏi sắc tố mật sỏi đen hay nâu Sỏi sắc tố đen hậu tình trạng tán huyết mạn diện TM Sỏi sắc tố nâu có liên quan đến nhiễm trùng dịch mật thường diện TM đường mật Ở nước Âu - Mỹ, phần lớn sỏi TM sỏi cholesterol (70 - 80%), nhiên sỏi cholesterol đơn chiếm 10% Ở Việt nam, tỉ lệ sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (nâu) sỏi hỗn hợp gần tương đồng 1.4 Các yếu tố nguy điều kiện thuận lợi cho hình thành sỏi túi mật - Nữ giới - Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai - Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen) - Tuổi lớn tỉ lệ sỏi TM cao - Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đói hay ni ăn đường tĩnh mạch kéo dài) - Cắt đoạn hồi tràng 1.5 Diễn tiến sỏi túi mật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 117 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Sỏi TM “chung sống hồ bình” thời gian Phần lớn bệnh nhân sỏi TM khơng có triệu chứng Nguy xuất triệu chứng tăng - % năm Sỏi kẹt cổ hay ống TM, gây đau quặn mật Rớt xuống ống mật chủ (gây viêm đường mật), kẹt Oddi (gây viêm tuỵ cấp) Dị vào đường tiêu hố, gây tắc ruột sỏi mật Vị trí dị thường gặp tá tràng Sỏi TM làm TM viêm mạn dính vào tá tràng Lâu ngày sỏi bào mịn thành TM tá tràng, gây dò TM - tá tràng Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng, theo nhu động ruột di chuyển xuống mắc kẹt đoạn cuối hồi tràng, nơi mà ruột non có kính nhỏ Hình 9.1 Diễn tiến sỏi túi mật Biến chứng sỏi túi mật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 118 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.1 Viêm túi mật mạn Túi mật co nhỏ, xơ hoá, lắng đọng canxi có thâm nhập bạch cầu đơn nhân Hầu hết túi mật bị lắng đọng canxi toàn (túi mật sứ) bị ung thư phối hợp 2.2 Viêm túi mật cấp Là biến chứng nặng sỏi TM Bệnh nhân bị viêm TM cấp có tỉ lệ tử vong 5% TM viêm cấp trãi qua ba giai đoạn: phù nề, nung mủ hoại tử TM viêm phù nề đáp ứng với điều trị nội khoa TM viêm mủ thường không đáp ứng Khi TM hoại tử, có cách điều trị phẫu thuật cắt bỏ TM, không, TM thủng, dẫn đến viêm phúc mạc mật tử vong Nguy viêm mủ, viêm hoại tử thủng TM tăng cao đối tượng đái tháo đường, nam giới viêm TM không sỏi Khoảng 10% trường hợp viêm TM cấp không sỏi Viêm TM cấp không sỏi thường xảy bệnh nhân bị ứ đọng mật kéo dài (mắc bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng, chấn thương hay phẫu thuật nặng; nằm liệt giường; nhịn đói hay ni ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài) Các nguyên nhân khác viêm TM cấp không sỏi gồm: biến chứng tim mạch (nhồi máu tim), nhiễm salmonella, bệnh hồng cầu liềm, đái tháo đường, nhiễm cytomegalovirus bệnh nhân AIDS,… Viêm TM cấp khơng sỏi có tiên lượng nặng nhiều so với viêm TM cấp sỏi (tỉ lệ tử vong 10 - 50%) 2.3 Viêm tuỵ cấp sỏi mật Sỏi TM gây viêm tuỵ cấp thường sỏi nhỏ Bệnh nhân bị sỏi TM có nguy bị viêm tuỵ cấp TM có sỏi nhỏ, ống TM lớn Nếu TM chức năng, nguy viêm tuỵ cấp giảm 2.4 Tắc ruột sỏi mật Các bệnh cảnh lâm sàng sỏi túi mật - Sỏi TM khơng triệu chứng - Sỏi TM có triệu chứng (cơn đau quặn mật) - Viêm TM cấp biến chứng - Viêm túi mật mạn - Viêm tuỵ cấp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 119 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán đau quặn mật 4.1.1 Chẩn đoán xác định Cơn đau quặn mật triệu chứng thường gặp bệnh nhân có sỏi TM 4.1.1.1 Tính chất Một đau quặn mật điển hình có tính chất sau đây: Khởi phát thượng vị hay sườn phải, lan vùng xương bả vai phải Xuất đột ngột, 50% đau xuất vài sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều mỡ Đau liên tục, kèm buồn nôn hay nôn Đỉnh đau cao vịng 30 - 60 phút Cơn đau sau thường dịu kéo dài - 80% đau quặn mật tự giảm 10 - 20% bệnh nhân có đau quặn mật dội phải nhập viện Trong số đó, 65 - 70% giảm với điều trị nội khoa, lại cần phẫu thuật cấp cứu khơng đáp ứng với điều trị nội khoa hay biến chứng viêm TM cấp viêm mủ, viêm hoại tử, thủng TM Rối loạn vận động đường mật xem nguyên nhân đau quặn mật bệnh nhân khơng có sỏi mật 4.1.1.2 Thăm khám Thăm khám ngồi đau thường khơng phát bất thường Nếu thăm khám đau, dấu hiệu thường gặp ấn đau vùng hạ sườn bên phải Điều cần ý có sốt, bệnh lý chuyển sang giai đoạn viêm TM cấp 4.1.1.3 Cận lâm sàng a Xét nghiệm: khơng có dấu hiệu bất thường b Siêu âm: phương tiện chẩn đoán định trước tiên nghi ngờ bệnh nhân có đau quặn mật Siêu âm có độ xác gần 100% chẩn đoán sỏi TM Trên siêu âm, ngồi đau, sỏi TM thể hình ảnh cấu trúc hồi âm dày di chuyển theo tư Trong đau, dấu hiệu sỏi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 120 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TM nằm cố định vùng cổ TM, siêu âm cho dấu hiệu TM căng thành mỏng khơng có dịch quanh TM c X quang bụng: phát sỏi TM cản quang 10 - 15% trường hợp d CT - scan: giá trị chẩn đoán thấp siêu âm sỏi TM CT - scan bỏ sót sỏi TM nhỏ, sỏi “bùn” 4.1.2 Chẩn đoán phân biệt Tùy thuộc vào bệnh nhân nhập viện hay đau, đau quặn mật cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý sau: - Cơn đau thắt ngực - Viêm màng ngồi tim cấp/mạn tính - Viêm thực quản - Viêm loét dày - tá tràng - Thoát vị khe hoành - Xoắn dày - Viêm tuỵ cấp - Nhồi máu mạc treo - Thủng ổ loét dày – tá tràng - Viêm đại tràng - Phình động mạch chủ bụng - Chèn ép rễ thần kinh tuỷ sống 4.1.3 Thái độ chẩn đoán - Khi BN nhập viện đau có tính chất tương tự đau quặn mật, siêu âm phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán định Siêu âm xác định đau quặn mật bế tắc TM hay đường mật Trường hợp siêu âm cho kết không rõ ràng, tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, X quang ngực thẳng đứng (tìm liềm hơi), X quang bụng (tìm dấu tắc ruột), ECG, xét nghiệm amylase, bilirubin, men gan,… định TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 121 Trường Đại Học Võ Trường Toản - Khoa Y Để khẳng định đau quặn mật đơn sỏi kẹt cổ TM (chưa đến giai đoạn viêm TM cấp) cần phải hội đủ tiêu chuẩn sau đây: + Cơn đau chưa kéo dài + Không sốt, số lượng bạch cầu khơng tăng + Siêu âm: TM căng, có sỏi cố định vùng cổ TM thành TM cịn mỏng (< mm), khơng có dịch quanh TM 4.2 Chẩn đoán viêm túi mật cấp 4.2.1 Chẩn đoán xác định Bệnh nhân có đau quặn mật kéo dài > hay có sốt, chẩn đốn viêm TM cấp nên nghĩ đến Viêm TM cấp xảy bệnh nhân khơng có sỏi TM 4.2.1.1 Lâm sàng - Sốt - Vàng da: dấu hiệu khơng điển hình viêm TM Khoảng 15% viêm TM cấp có biểu vàng da Da bệnh nhân thường vàng nhẹ (Bilirubin < mg%) Nguyên nhân vàng da là: + Viêm túi mật kết hợp sỏi đường mật + Viêm gan phối hợp viêm TM + Hội chứng Mirrizzi + Viêm hoại tử TM, viêm phúc mạc mật - Bụng ấn đau, gồng ¼ bụng phải - Dấu hiệu Murphy (+) có độ đặc hiệu cao độ nhạy thấp - Sờ khối TM căng to 30 - 40% trường hợp 4.2.1.2 Cận lâm sàng a Xét nghiệm Số lượng bạch cầu tăng (12.000 - 14.000), tỉ lệ neutrophil tăng Viêm TM cấp có biến chứng có hội chứng nhiễm trùng nặng (sốt cao, số lượng bạch cầu tăng cao), khám bụng có biểu viêm phúc mạc khu trú hay toàn diện b Siêu âm TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 122 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Chẩn đoán xác định viêm TM cấp chủ yếu dựa vào siêu âm Siêu âm phương tiện chẩn đoán định trước tiên bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt bệnh nhân nữ, nhập viện đau bụng cấp vùng ¼ phải bụng Siêu âm có độ nhạy 85% độ đặc hiệu 95% chẩn đoán viêm TM cấp Dấu hiệu viêm TM cấp siêu âm: TM căng to, thành dày > mm (bình thường mm), có dịch quanh TM, dấu Murphy siêu âm (+) Nếu TM bị viêm mủ: dịch TM có phản âm dày bình thường, có lòng TM Khi TM bị hoại tử: thành TM dày phản âm khơng đều, có lớp phản âm thành TM, có thành TM Trường hợp TM bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch gan, hồnh hay có dịch tự xoang bụng Sự kết hợp siêu âm thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán thể lâm sàng viêm TM cấp Vai trò siêu âm: - Chẩn đoán viêm TM cấp - Chẩn đoán thể giải phẫu bệnh viêm TM, để từ thầy thuốc có thái độ điều trị thích hợp - Chẩn đốn bệnh lý khác có triệu chứng lâm sàng tương tự viêm TM cấp (áp xe gan, viêm đường mật, viêm tuỵ, …) - Xạ hình gan mật: với đồng phân iminodiacetic acid đánh dấu Technetium Tc 99m (99Tc-HIDA) phương tiện chẩn đốn định, có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy độ đặc hiệu 95%) TM khơng hình sau tiêm thuốc dấu hiệu đặc hiệu viêm TM cấp Hiện 99Tc-HIDA định để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vận động đường mật hay viêm TM không sỏi - CT - scan, MRI: giá trị chẩn đoán không cao siêu âm viêm TM cấp cao biến chứng viêm TM CT – scan định cần loại trừ bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự viêm TM cấp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 123 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 9.2 Hình ảnh viêm túi mật cấp siêu âm CT - scan - ERCP: định nghi ngờ bệnh nhân có sỏi đường mật phối hợp 4.2.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm đường mật cấp: Biểu vàng da Siêu âm cho thấy có dãn đường mật có sỏi đường mật - Thủng tạng rỗng: đau bụng đột ngột dội X quang cho thấy có tự xoang bụng - Viêm tuỵ cấp: amylase huyết tương tăng cao - Áp xe gan: bệnh sử thường kéo dài Gan to đau - Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn Mắt vàng nhẹ AST, ALT tăng cao - Viêm ruột thừa cấp (vị trí cao), viêm phúc mạc ruột thừa - Nhồi máu mạc treo ruột, … 4.2.3 Thái độ chẩn đoán Bảng Chẩn đoán phân biệt thể viêm túi mật cấp Sỏi kẹt cổ Viêm TM Viêm TM Viêm TM Viêm phúc mạc mật TM (phù nề) (mủ) (hoại tử) Đau < > > 12 > 24 > 24 Sốt (-) Nhẹ → TB Cao Cao Cao Bạch cầu Bình thường Tăng Tăng cao Tăng cao Tăng cao Vàng mắt (-) (-) (-) (±) (±) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 124 Trường Đại Học Võ Trường Toản Đề kháng thành bụng Siêu âm Khoa Y (-) (-) (±) Khu trú Toàn diện TM căng (+) (+) (+) (+) (±) Thành TM Mỏng Dày, phản âm Dày, phản âm Dịch quanh TM (-) (+) (+) (+) (+) Dịch ổ bụng (-) (-) (-) (-) (+) Dày, hồi âm khơng đều, có hơi/dịch thành Điều trị 5.1 Điều trị sỏi túi mật khơng triệu chứng Các phương pháp cân nhắc đến: - Theo dõi, không cần điều trị - Khuyên bệnh nhân tránh chế độ ăn nhiều mỡ, tăng vận động, giảm cân - Uống thuốc làm tan sỏi (ursodeoxycholate): tác dụng sỏi nhỏ thời gian điều trị kéo dài có tỉ lệ tái phát cao (50 - 60%) - Tán sỏi ngồi thể: khơng cịn định cho sỏi TM, tái phát cao, có nguy gây nghẽn đường mật gây viêm tuỵ - Phẫu thuật cắt TM định số trường hợp: + Trẻ em + Bệnh nhân đái tháo đường + Bệnh nhân sử dụng corticoid, thuốc giảm đau, bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác đau thành bụng + Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn 2cm + Có sỏi đường mật kết hợp 5.2 Điều trị sỏi túi mật có triệu chứng 5.2.1 Điều trị nội khoa đau quặn mật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 125 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG XIII: HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thông tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học viêm phúc mạc (VPM) Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày nguyên nhân gây VPM 2.2 Trình bày triệu chứng lâm sàng VPM 2.3 Trình bày chẩn đốn phân biệt VPM 2.4 Trình bày biến chứng VPM Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học VPM vào khám, chẩn đoán, điều trị VPM Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II NỘI DUNG Đại cương 1.1 Định nghĩa viêm phúc mạc Là viêm nhiễm phúc mạc xoang bụng có mủ, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 215 Trường Đại Học Võ Trường Toản - Khoa Y VPM diễn tiến cấp tính hay mạn tính, ngun phát hay thứ phát, hóa học hay nhiễm trùng, khu trú hay lan tỏa - VPM ngoại khoa phần lớn viêm phúc mạc thứ phát, cấp tính lan tràn ổ nhiễm trùng từ đường tiêu hóa hay thủng tạng rỗng Đây biến chứng nặng, có khả tử vong cao - VPM cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần chẩn đốn sớm xử trí đúng, kịp thời Hình 15.1 Giải phẫu phúc mạc 1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý phúc mạc - Phúc mạc hay màng bụng màng mạc trơn láng óng ánh che phủ tất thành ổ bụng, bao bọc tạng thuộc hệ tiêu hoá (gồm bó mạch thần kinh), che phủ phía trước hay phía tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục - Phúc mạc có mạng lưới mạch máu mao mạch dày đặc, đầu mút thần kinh phong phú - Thanh mạc có nhiều khả phục hồi 1.2.1 Giải phẫu ổ bụng, ổ phúc mạc, phúc mạc 1.2.1.1 Ổ bụng Là khoang kín, giới hạn xung quanh thành bụng, hoành đáy chậu Ổ bụng chứa tất tạng chứa phúc mạc TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 216 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.2.1.2 Xoang phúc mạc - Là khoang kín nằm ổ bụng, giới hạn phúc mạc thành phúc mạc tạng Xoang phúc mạc khoang ảo thành áp sát nhau, khơng chứa đựng trong, tạng nằm sát với nằm sát với thành bụng - Xoang phúc mạc gồm túi: túi nhỏ (hậu cung mạc nối), túi lớn (phần lại xoang phúc mạc, đại tràng ngang mạc treo chia làm tầng) 1.2.1.3 Phúc mạc: màng liên tục, gồm - Phúc mạc thành (lá thành): phần phủ lót mặt thành bụng trước, bên sau - Phúc mạc tạng (lá tạng, mạc): bao bọc tất chiều dài ống tiêu hoá trừ đoạn cuối trực tràng, gan, - Các mạc: mạc treo (khi mạc treo dài, tạng di động), mạc nối (mạc nối lớn, mạc nối nhỏ), mạc chằng, mạc dính - Các cấu trúc khác phúc mạc: túi cùng, ngách, hố, nếp 1.2.1.4 Các tạng - Tạng phúc mạc: tạng phúc mạc che phủ gần hết toàn mặt - Tạng phúc mạc: tạng phúc mạc che phủ phần mặt ngoài, gồm: ❖ Tạng sau phúc mạc: phúc mạc che phủ mặt trước tạng ❖ Tạng phúc mạc: phúc mạc che phủ mặt tạng ❖ Tạng ổ phúc mạc: phúc mạc tạng thoái hố nên bọc lộ tạng vào lịng ổ phúc mạc, buồng trứng tạng ❖ Tạng bị thối hố: tạng có mạc treo phần phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành ❖ Tạng mạc: dễ bóc tách khỏi phúc mạc tạng bao phủ 1.2.2 Sinh lý 1.2.2.1 Chức trao đổi chất - Diện tích phúc mạc chung gần diện tích da, phúc mạc màng bán thấm hấp thu chất protein, huyết tương, dịch keo, điện giải, độc tố vi khuẩn chất có đường kính < 30 Å (1 Å = 10–10 mét) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 217 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Khả xuất: phúc mạc có khả xuất nước, chất điện giải - protein từ huyết tương vào khoang phúc mạc Vì khoang phúc mạc có từ 75-100 ml dịch màu vàng giàu protein giống huyết mặt đậm độ điện giải, có vài hồng cầu số bạch cầu Dịch giúp cho quai ruột trượt lên dễ - Khả hấp thu: khác nhau, tùy theo vùng Vùng bụng khả dàng hấp thu cao vùng bụng Hấp thu thực qua đường bạch mạch (các protein huyết tương, chất keo) hay hấp thu qua đường máu (nước, điện giải, tinh thể, ) 1.2.2.2 Chức học - Treo chằng giữ tạng ổ bụng - Dịch xoang phúc mạc làm tạng khơng dính vào trượt lên dễ dàng 1.2.2.3 Chức bảo vệ: mạc nối lớn - Cung cấp đại thực bào tạo nên hàng rào bảo vệ chống nhiễm khuẩn - Khu trú ổ viêm, dồn đọng dịch vào khoang thấp 1.2.2.4 Cảm giác phúc mạc - Mạc treo nhậy cảm với co kéo tạng - Phúc mạc nhạy cảm với cảm giác đau tạng - Phúc mạc thành nhạy cảm với kích thích ổ bụng 1.2.3 Liên quan đến điều trị - Mạc nối lớn: thực bào chống vi khuẩn, tạo thành ổ apxe khu trú - Thẩm phân phúc mạc: dựa vào chức trao đổi - Dùng kháng sinh theo đường khoang phúc mạc - Cảm giác đau dây thần kinh: thần kinh ngực, thần kinh hồnh - Đáp ứng với kích thích ❖ Kích thích nhẹ: phản ứng chỗ đau ❖ Kích thích trung bình: tăng cảm, co cứng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 218 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ❖ Kích thích cao: Phản ứng phúc mạc toàn thể Phân loại nguyên nhân 2.1 Theo nguyên nhân 2.1.1 Viêm phúc mạc thứ phát - Hay gọi viêm phúc mạc ngoại khoa, gặp 99% trường hợp - Nguyên nhân: ❖ Nguyên nhân từ đường tiêu hoá: ➢ Viêm ruột thừa vỡ (nhiều nhất) ➢ Thủng dày- tá tràng: loét ung thư ➢ Thủng hồi tràng thương hàn ➢ Viêm túi thừa Meckel ➢ Hoại tử ruột non: lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ➢ Thủng hoại tử đại tràng: K, xoắn, túi thừa ❖ Bệnh lý gan mật: ➢ Apxe gan vỡ vào ổ bụng, abcess đường mật ➢ Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc ➢ Viêm túi mật hoại tử ❖ Bệnh lý sản - phụ khoa: ➢ Viêm phần phụ abcess tai vịi ➢ Thai ngồi tử cung vỡ, thủng tử cung nạo thai ❖ Chấn thương bụng: ➢ Vỡ ruột non (thường tá - hỗng tràng gần góc hồi - manh tràng) ➢ Vỡ bàng quang, dày, đại tràng ❖ Vết thương bụng: ➢ Do vật sắc nhọn, mảnh bom, viên đạn ➢ Tổn thương tạng rỗng ❖ Do phẫu thuật: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 219 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ➢ Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng lúc mổ ➢ Không lấy hết chất bẩn mổ VPM ➢ Xì dị, bục đường khâu miệng nối đường tiêu hóa, đường mật 2.1.2 Viêm phúc mạc nguyên phát Thường hay VPM nội khoa, chiếm 1% lại Do vi khuẩn xâm nhập qua đường máu (nhiễm trùng dịch báng) đường tự nhiên, không thấy tổn thương tạng ổ bụng 2.2 Theo diễn tiến lâm sàng 2.2.1 Viêm phúc mạc cấp tính: diễn tiến hàng hay vài ngày 2.2.2 Viêm phúc mạc mạn tính: diễn tiến hàng tháng, hàng năm 2.3 Theo mức độ lan rộng thương tổn 2.3.1 Viêm phúc mạc tồn thể Tình trạng toàn xoang bụng, bụng lẫn bụng hay khắp bụng có dịch bẩn, có mủ 2.3.2 Viêm phúc mạc khu trú - VPM khu trú mủ dịch bẩn khu trú vùng xoang phúc mạc VPM khu trú khơng chẩn đốn mổ kịp thời diến biến thành viêm phúc mạc toàn thể - Trong số trường hợp VPM khu trú, phản ứng viêm quan lân cận (nhất mạc nối lớn) tạo thành đám quánh Đám quánh sờ nắn có cảm giác khối chắc, giống bọc lại thành bụng 2.4 Theo tác nhân gây bệnh 2.4.1 Viêm phúc mạc vi khuẩn - Nguyên phát: thường liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao - Thứ phát: thường vi khuẩn đường ruột (E coli, Pseudomonas,, ) vi khuẩn kỵ khí TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 220 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.4.2 Viêm phúc mạc hóa học: VPM chất (dịch vị, dịch tụy, nước tiểu,…) dị vật (bột găng tay, gạc,…) kích thích phản ứng viêm (VPM vơ khuẩn) Lâm sàng 3.1 Triệu chứng 3.1.1 Đau bụng Bao có, xảy trước tiên thường lý bệnh nhân đến nhập viện Đau liên tục khơng thành cơn, đau khu trú (VPM khu trú) hay - đau khắp bụng (VPM tồn thể), thường xác định vị trí đau nhiều Đau tăng cử động, giảm nằm im, nên bệnh nhân thường nằm im, không dám thở mạnh - Tuy nhiên, tính chất đau bụng VPM tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hav đến muộn nguyên nhân gây VPM ❖ Thủng ổ loét dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột, dội vùng thượng vị, đau dao đâm, sau đau lan khắp ổ bụng ❖ VPM ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, đau tăng dần đau lan khắp bụng ❖ Thấm mật phúc mạc VPM mật: lúc đầu bệnh nhân biểu đau quặn gan (đau vùng hạ sườn phải, đau lan sau lưng lên vai) sau đau khắp bụng, … 3.1.2 Nơn ói - Giai đoạn sớm: phúc mạc bị kích thích, thường nơn nơn khan - Giai đoạn trễ: nôn nhiều hơn, tắc ruột làm ứ đọng chất đường tiêu hóa 3.1.3 Bí trung đại tiện Do liệt ruột năng, bệnh nhân cịn trung tiện không giảm đau 3.2 Triệu chứng thực thể TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 221 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3.2.1 Nhìn - Bụng chướng, khơng tham gia nhịp thở ❖ Bụng chướng nhiều (tùy vào đến sớm hay muộn), có chướng căng tượng liệt ruột năng, bụng trướng nhiều làm khó thở ❖ Bụng di động theo nhịp thở, có khơng di động (thủng dày) - Các múi thẳng bụng rõ (đặc biệt thủng dày) có vết thương 3.2.2 Nghe - Bình thường, nghe nhu động ruột khoảng – 24 lần/phút - Trong VPM, tượng liệt ruột nên nhu động ruột sẻ giảm 3.2.3 Gõ - Bình thường, gõ bụng thường - Trong VPM, tượng ứ đọng dịch ổ phúc mạc nên gõ bụng thấy đục vùng thấp (vùng mạng sườn, hố chậu) Có thể gõ vùng đục trước gan (trong thủng tạng rỗng) 3.2.4 Sờ Bao có triệu chứng: co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc 3.2.4.1 Co cứng thành bụng: co cứng toàn phần - Thường gặp VPM đến sớm, điển hình thủng ổ loét dày tá tràng - Cơ thành bụng rõ, sờ nắn nhẹ thành bụng có cảm giác sờ mặt phẳng cứng (cứng gỗ), ấn cứng bệnh nhân kêu đau - Trong VPM, co cứng thành bụng khách quan có giá trị - Cần phân biệt với đề kháng thành bụng: biểu tổn thương tạng xoang phúc mạc, thường khu trú vùng 3.2.4.2 Cảm ứng phúc mạc - Cũng co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc triệu chứng có giá trị VPM - Bệnh nhân ho gõ nhẹ lên thành bụng, bênh nhân đau TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 222 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Thường gặp VPM giai đoạn muộn bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ sanh hay sanh đẻ nhiều lần) Thành bụng nề để lại vết hằn lõm ngón tay thăm khám - Dấu hiệu Blumberg (+): dùng ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân đau không nhiều bng tay đột ngột đau nhói 3.2.5 Thăm trực tràng (hay âm đạo phụ nữ có gia đình) - Là động tác khám bắt buộc trường hợp VPM - Thăm trực tràng ghi nhận: túi Douglas phồng (có dịch, mủ, máu,…) ấn vào đau, nên gọi “tiếng kêu Douglas” 3.2.6 Chọc dị xoang bụng - Là phương tiện chẩn đốn sau - Vị trí chọc dị: hơng phải (trái) hay hố chậu phải (trái) - Tùy theo nguyên nhân, dịch hút (mủ, dịch mật đục, …) gửi xét nghiệm làm kháng sinh đồ 3.3 Triệu chứng toàn thân Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào nguyên nhân giai đoạn sớm hay muộn bệnh mà biểu mức độ khác 3.3.1 Hội chứng nhiễm trùng - Bệnh nhân sốt cao (390 - 400), hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi - Nhưng có khơng sốt cao tình trạng q suy kiệt 3.3.2 Dấu hiệu nước điện giải - Trong VPM, bệnh nhân bị nước điện giải sốt, nơn ói nước ứ đọng lịng ruột, ổ bụng - Biểu hiện: khát nước, mơi khơ, mắt trủng, tiểu ít, da khơ, đàn hồi da giảm, thiểu vô niệu 3.3.3 Hội chứng nhiễm độc: giai đoạn trễ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 223 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Lơ mơ, u ám, thân nhiệt giảm, da xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh - Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA kẹp tụt Cận lâm sàng 4.1 Xét nghiệm - Công thức máu: bạch cầu tăng ≥ 15.000 - 20.000, chủ yếu Neutrophil (85 - 95%) - Ion đồ: rối loạn điện giải (Na+, Cl-,K+, …) dự trữ kiềm - Urê máu: tăng cao (100 - 300 mg%) tình trạng suy thận chức - Amylase máu tăng cao viêm tụy cấp, bilirubin tăng tắc mật 4.2 Chẩn đoán hình ảnh 4.2.1 X-quang bụng khơng chuẩn bị - Liềm hoành: thủng tạng rỗng - Bụng mờ tồn vùng thấp (do có dịch xoang phúc mạc) - Thành quai ruột dày (dịch xen kẽ quai ruột), quai ruột giãn đầy - Dấu hiệu Laurell: đường sáng bên thành bụng hay ngắt quãng (lớp dịch 0,3cm ngăn cách thành bụng bên đại tràng lên, đại tràng xuống) 4.2.2 Siêu âm - Siêu âm giúp ghi nhận dịch xoang bụng (tự hay khu trú), quai ruột giãn chướng - Siêu âm phát nguyên nhân VPM: áp xe gan vỡ, viêm túi mật hoại tử, vỡ lách, … 4.2.3 CT scanner: có giá trị chẩn đốn cao siêu âm bụng đắt tiền Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định - Thường dựa vào ba nhóm triệu chứng lâm sàng sau ❖ Tính chất đau bụng ❖ Co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc (đặc hiệu nhất) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 224 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ❖ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc - Các trường hợp khó chẩn đốn ❖ Trẻ nhỏ: khó khai thác bệnh sử, khó khám, ❖ Người già: trả lời thiếu xác, thành bụng nhão, hội chứng nhiễm trùng không rõ ❖ Những người thành bụng nhão dày mỡ ❖ Sản phụ thời kỳ chuyển sanh: đau bụng VPM dễ lầm với đau co tử cung chuyển sanh ❖ Bệnh nhân điều trị kháng sinh ❖ VPM sau mổ: sau mổ bệnh nhân thường có sốt, liệt ruột dùng thuốc giảm đau ❖ Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau, say rượu, nghiện ma tuý 5.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phúc mạc: dựa vào - Triệu chứng lúc ban đầu - Vị trí đau nhiều - Vị trí thành bụng co cứng nhiều - Quá trình bệnh sử, tiền sử bệnh nhân - Kết cận lâm sàng 5.3 Chẩn đoán phân biệt 5.3.1 Viêm phổi phân thuỳ - Trong giai đoạn viêm màng phổi cấp thường có đau liên tục bụng, bụng trướng tăng cảm khơng có co cứng thành bụng, nhu động ruột có giảm khơng hẳn, bệnh nhân thở sâu nhiều lần dễ dàng - Khám giữ chặt thành ngực cho bệnh nhân vận động mạnh thành bụng gây đau bụng có VPM giữ chặt bụng mà thở đau có VPM; đau tăng rõ có bệnh lồng ngực - 5.3.2 Các tổn thương bụng khác TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 225 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Ổ máu tụ phúc mạc, gãy xương sườn bờ sườn, gãy xương chậu khơng có tổn thương tạng: tổn thường gây đau bụng co cứng thành bụng - Ổ máu tụ vùng thận chấn thường thận: đau kèm theo có đái máu sưng nề vùng thận, đau bên Đau giảm nằm yên tĩnh, đau giảm dần chiều hướng tăng, nhu động ruột bình thường giảm nhẹ - Gãy xương sườn gần bờ sườn: gây đau co cứng thành bụng, bụng tham gia nhịp thở yếu, bệnh nhân khó thở Đau co cứng khu trú vùng bụng hạ sườn bên tổn thường không lan sang bên bụng Nhu động ruột bình thường, bệnh nhân ngủ Khơng có sốt, bạch cầu không tăng - Gãy xương chậu tổn thường tạng bụng, khơng có tổn thường bàng quang phần phúc mạc: gây đau co cứng thành bụng khu vực từ bẹn lên hố chậu bên bị tổn thương Đau co cứng khu vực hố chậu bẹn, không lan sang bên bụng Bụng tham gia nhịp thở, nhu động ruột bình thường giảm nhẹ Mạch lúc đầu nhanh nhỏ, huyết áp thấp sốc vỡ xương chậu điều trị chống sốc toàn trạng trở lại ổn định Các trường hợp thăm trực tràng khơng đau túi Douglas Điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị - VPM ngun phát, mạn tính: chẩn đốn xác cần điều trị nội khoa - VPM cấp tính, thứ phát phải điều trị ngoại khoa cấp cứu đồng thời kết hợp hồi sức tích cực trước, sau mổ - Không cho thuốc giảm đau (tại chỗ tồn thân) chưa có chẩn đoán xác định chẩn đoán xác định khơng có điều kiện phẫu thuật sở 6.2 Điều trị nội khoa TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 226 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 6.2.1 Hồi sức tích cực: trước, sau mổ - Bồi phụ nước, điện giải - Hồi sức tim mạch - Hồi sức thận: đặt sode tiểu qua đường niệu đạo để theo dõi nước tiểu - Thở oxy 6.2.2 Chống nhiễm khuẩn - Nguyên nhân chưa xác định: dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao phối hợp - Nguyên nhân xác định: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ 6.2.3 Hạ sốt: lau mát, thuốc hạ sốt 6.2.4 Đặt sonde dày: hút dịch dày chống trướng, làm giảm đau khó thở 6.3 Ngoại khoa 6.3.1 Vô cảm - Gây mê nội khí quản (tốt nhất) - Bệnh nặng, nhiễm độc, già yếu, nhiều bệnh phối hợp gây tê làm phẫu thuật tối thiểu nên cân nhắc 6.3.2 Chọn đường mổ - Thám sát xử lý thương tổn dễ - Lau rửa xoang bụng - Vết mổ nhiễm trùng - Thường chọn đường mổ rộng (đường trắng trên, rốn) 6.3.3 Xử trí - Loại trừ nguyên nhân, làm ổ bụng lau rửa kỹ - Dẫn lưu ổ bụng cần thiết: thường đặt vị trí thấp (hố chậu, túi Douglas) - Đóng bụng lớp để hở da (đặc biệt lưu ý VPM nặng VPM tạp khuẩn) Biến chứng 7.1 Biến chứng sớm - Suy hố hấp - Chảy máu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 227 Trường Đại Học Võ Trường Toản - Nhiễm trùng vết mổ - Abcess tồn lưu - Viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm tuỵ cấp, VPM tái phát 7.2 Biến chứng muộn - Tắc ruột sau mổ - Thoát vị vết mổ - Sẹo lồi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 228 Khoa Y Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC CHƯƠNG I: CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN, VẾT THƯƠNG THÁU BỤNG CHƯƠNG II: HẸP MÔN VỊ 30 CHƯƠNG III: THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 37 CHƯƠNG IV: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 48 CHƯƠNG V: VIÊM RUỘT THỪA CẤP 61 CHƯƠNG VI: HỘI CHỨNG TẮC RUỘT 85 CHƯƠNG VII: VIÊM TỤY CẤP 96 CHƯƠNG VIII: SỎI TÚI MẬT 114 CHƯƠNG IX: ÁP XE GAN 130 CHƯƠNG X: ÁP XE – RỊ HẬU MƠN 163 CHƯƠNG XI: BỆNH TRĨ 178 CHƯƠNG XII: THOÁT VỊ THÀNH BỤNG 190 CHƯƠNG XIII: HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC 213 TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 229