Bg ngoai benh ly 4 2022 phan 1 1801

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y LỜI GIỚI THIỆU Trong trình học tập môn lâm sàng sinh viên Y khoa hệ qui có đợt học chun ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) lý thuyết thực hành Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV” gồm chủ yếu chủ đề bệnh học Ngoại khoa Thần Kinh Tiết Niệu, cung cấp kiến thức bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán sơ lược điều trị Giáo trình cập nhật để đạt chuẩn lực đầu Phương pháp dạy - học có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line Bộ môn Ngoại cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, giáo trình đạt chuẩn thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước lên lớp, trước thực hành bệnh viện Cuốn giáo trình có nội dung bám sát khung chương trình chuẩn lực hành, biên soạn theo giáo trình, giảng trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết thực tiễn lâm sàng Tôi hy vọng tin tưởng rằng, “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ IV” đón nhận tích cực khơng sinh viên mà cịn Thầy Cơ tham gia giảng dạy chương trình đào tạo Trường Đại Học Võ Trường Toản DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTSN Chấn thương sọ não VTSNH Vết thương sọ não hở TVĐĐCS Thoát vị đĩa đệm cột sống TL Thắt lưng ĐS Đốt sống TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính TLT, TTL Tiền liệt tuyến ĐM Động mạch BQ Bàng quang HDT Dihydrotestosteron UTT Ung thư thận RCC Renal cell carcinoma UTBQ Ung thư bàng quang CTT Chấn thương thận CTNĐ Chấn thương niệu đạo CS Cột sống ĐĐ Đĩa đệm Khoa Y Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Vỡ xương trán trái tụ khí nội sọ Hình 1.2 Chảy máu màng mềm Hình 1.3 Máu tụ màng cứng đỉnh phải Hình 1.4 Hình ảnh tụt kẹt não máu tụ NMC Hình 1.5 Máu tụ máng cứng cáp tính bán cầu phải .10 Hình 1.6 Máu tụ não trán trái kèm theo chảy máu não thất 13 Hình 1.7 Máu tụ não thái dương đỉnh phải 13 Hình 4.1 Phân loại u não theo vị trí .38 Hình 4.2 U màng não phim chụp CLVT, CHT chụp động mạch não .46 Hình 4.3 Chụp CLVT, CHT kiểm tra sau mổ u màng não .49 Hình 5.1 Chèn ép tuỷ u thân đốt sống .56 Hình 5.2 Hình ảnh u tuỷ MRI cột sống 57 Hình 6.1 Hình ảnh sỏi thận gây chướng nước thận .71 Hình 6.2 Mổ mở lấy sỏi bang quang bệnh nhân gù vẹo cột sống 82 Hình 7.1 Giải phẩu tiền liệt tuyến 85 Hình 7.2 Hình minh hoạ TLT bình thường (trái) phì đại TLT (phải) Hình 8.1 Giai đoạn ung thư thận 112 Hình 8.2 Hình nang thận Bosniak III: Vách nang ngấm thuốc cản quang 119 Hình 8.3 Hình ảnh u đài bể thận CT-scan 120 Hình 9.1 Mức độ tổn thương chấn thương thận theo AAST (2001) 129 Hình 10.1 Giải phẩu bàng quang 144 Hình 10.2 Vỡ bàng quang phúc mạc , nước tiểu máu tự ổ bụng .146 Hình 10.3 Vỡ bàng quang phúc mạc, nước tiểu máu khu trú khoang trước phúc mạc, sau xương mu .150 Hình 10.4 Chụp bàng quang ngược dịng chẩn đốn vỡ bàng quang phúc mạc .150 Trường Đại Học Võ Trường Toản Hình 11.1 Giải phẩu niệu đạo nam giới .158 Hình 12.1 Các giai đoạn xâm lấn u bàng quang 176 Hình 12.2 Mơ hình phẫu thuật Bricker 187 Hình 13.1 Thốt vị đĩa đệm L5-S1 199 Hình 13.2 Thốt vị đĩa đệm L4-S5 199 Hình 13.3 Thoát vị đĩa đệm L2-L3 L3-L4 .200 Khoa Y Trường Đại Học Võ Trường Toản DANH MỤC BẢNG Khoa Y Bảng 4.1 Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2016) loại u thần kinh trung ương 38 Bảng 7.1 Bảng điểm đánh giá chất lượng sống (QoL) 90 Bảng 7.2 Bảng điểm số triệu chứng IPSS .91 Bảng 8.1 Phân loại carcinom tế bào thận (RCC) 109 Bảng 8.2 Bảng phân loại giai đoạn theo TNM 111 Bảng 10.1 Phân độ chấn thương BQ AAST 2001 (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 151 Bảng 11.1 Phân loại CTNĐ theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ 160 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC BÀI 1: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN BÀI 2: VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ 17 BÀI 3: TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN 28 BÀI 4: ĐẠI CƯƠNG U NÃO 36 BÀI 5: U TỦY 51 BÀI 6: SỎI TIẾT NIỆU 61 BÀI 7: BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN 83 BÀI 8: UNG THƯ THẬN 106 BÀI 9: CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN 125 BÀI 10: CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG 142 BÀI 11: CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO 156 BÀI 12: U BÀNG QUANG 172 BÀI 13: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG 190 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y BÀI 1: CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học chấn thương sọ não kín Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày định nghĩa phân loại chấn thương sọ não kín 2.2 Nắm chế bệnh sinh rối loạn tổn thương sọ não kín 2.3 Nhận biết triệu chứng lâm sàng thể chấn thương sọ não kín 2.4 Đọc số hình ảnh tổn thương CT-scan sọ chấn thương 2.5 Hiểu nắm nguyên tắc điều trị chấn thương sọ não kín Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học chấn thương sọ não kín vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý chấn thương sọ não kín Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung Chấn thương sọ não tổn thương xảy sau chấn thương, thường loại máu tụ hộp sọ cấp, bán cấp mạn tính TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ĐẠI CƯƠNG Chấn thương sọ não (CTSN) nghiên cứu từ lâu Từ thời Hyppocrat (460 - 377 trước Cơng ngun) có cơng trình nghiên cứu chảy máu hộp sọ Đến đầu kỷ thứ 18, người ta hiểu chế chèn ép máu tụ chấn thương sọ não Trong vòng 20 năm trở lại ngành Ngoại khoa thần kinh có tiến nhanh chóng, đáng kể nhờ máy X-quang cắt lớp vi tính vào năm 1972 nhờ tiến kỹ thuật Ngoại khoa vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán điều trị CTSN có nhiều bước tiến đáng kể CTSN cấp cứu thường gặp cấp cứu ngoại khoa hàng ngày, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển, nguyên nhân gây tử vong thứ ba nước phát triển sau bệnh tim mạch ung thư Ở Việt Nam hàng năm trung bình có khoảng 12.000 người chết tai nạn, đặc biệt tai nạn giao thông nhiều trường hợp để lại di chứng nặng nề gánh nặng cho gia đình xã hội Kết điều trị CTSN phụ thuộc phần lớn vào công tác quản lý xử trí cấp cứu ban đầu, CTSN nặng Sự phát triển phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiến hồi sức cấp cứu nước ta giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong tàn tật Trong loại tổn thương CTSN gây máu tụ sọ cần quan tâm nhiều chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời cứu sống người bệnh, giảm tỉ lệ tử vong di chứng PHÂN LOẠI 2.1 Tổn thương nguyên phát Là tổn thương xảy lúc chấn thương Ví dụ chấn động não, nứt sọ, giập não 2.2 Tổn thương thứ phát Là tổn thương xảy sau chấn thương, thường loại máu tụ hộp sọ cấp, bán cấp mạn tính Máu tụ ngồi màng cứng, màng cứng não phối hợp loại máu tụ bệnh nhân TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Tật bẩm sinh thận: thận hình móng ngựa, thận kép, thận đa nang - Bệnh mắc phải thận: lao thận, bướu thận - Sỏi thận cao huyết áp 4.3 Lâm sàng 4.3.1 Cơ - Đau âm ĩ thắt lưng: chiếm 60% trường hợp sỏi đài thận sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn - Cơn đau quặn thận điển hình: sỏi gây tắc nghẽn bể thận - niệu quản có viên sỏi từ thận di chuyển xuống niệu quản Cơn đau đột ngột, dội, lan xuống hố chậu, bìu, kèm theo nơn bụng trướng - Đái máu: sỏi di chuyển vận động hay nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc mao mạch niêm mạc đài bể thận xuất chảy máu - Thiểu niệu, vô niệu: sỏi tắc nghẽn bể thận hai bên bên thận - Tiểu đục: Do viêm bàng quang, viêm thận ngược ngược chiều hay thận mủ - Tiểu sỏi (6%, Ngô Gia Hy): tiểu sỏi nhỏ - Tiểu gắt, tiểu buốt: nhiễm trùng niệu làm viêm bàng quang 4.3.2 Toàn thân - Giai đoạn chưa có biến chứng: có biểu tồn thân - Nếu có biểu nhiễm khuẩn tiết niệu: Bệnh nhân sốt cao 38 - 39°C, tiểu đục tiến triển tới tình trạng sốc nhiễm trùng - Tăng huyết áp - Nếu trường hợp thận nhất, thận đối bên teo, chức năng, bệnh nhân có biểu suy thận: mệt mỏi, lờ đờ, hôn mê 4.3.3 Thực thể - Khám phát thận to sỏi gây tắc nghẽn - Nghiệm pháp vỗ hông lưng (+) có ứ mủ thận - Phát thương tổn, bệnh lý phối hợp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 68 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Tiền sử: Bệnh nhân chẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu 4.4 Cận lâm sàng 4.4.1 Chẩn đốn hình ảnh 4.4.1.1 Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị (KUB) Chẩn đốn xác định sỏi cản quang: hình dạng, số lượng, vị trí tương đối sỏi với đài bể thận Sỏi không cản quang: không hình phim, thấy bóng thận to có ứ nước, ứ mủ thận 4.4.1.2 Siêu âm ổ bụng Ghi nhận hình ảnh sỏi có bóng cản âm phía sau Đánh giá kích thước sỏi mức độ giãn đài bể thận Qua tỷ trọng dịch siêu âm định hướng tới khả thận ứ nước (đồng nhất) hay ứ mủ (không đồng tăng âm hơn) Ngoài khảo sát hệ tiết niệu, siêu âm cịn tầm sốt bệnh lý quan khác ổ bụng 4.4.1.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) UIV xác định hình thể vị trí sỏi tương ứng với đài bể thận Đánh giá chức năng, hình thái thận có sỏi, đồng thời phát dị dạng thận đài bể thận thận xoay dở dang, thận đơi, thận móng ngựa, hẹp bể thận - niệu quản thận lạc chỗ 4.4.1.4 Chụp CT - Scanner Chụp CT - Scanner đánh giá xác chức năng, hình thái thận hai bên Đồng thời tầm sốt xác bệnh lý, bất thường khác ổ bụng 4.4.2 Xét nghiệm đánh giá chức thận 4.4.2.1 Đánh giá chức tương đối - Hóa sinh: Chỉ số ure, cretinin máu điện giải đồ - Độ dày nhu mô thận siêu âm, UIV - Mức độ thải thuốc thận UIV, CT - Scanner 4.4.2.2 Đánh giá chức thận tuyệt đối TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 69 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Đánh giá hệ số thải: ứng dụng lâm sàng xét nghiệm gây xâm lấn - Chụp nhấp nháy đồ (Scintigraphy): chụp với đồng vị phóng xạ Technetium 99m cần thiết để đánh giá phần nhu mô thận cịn chức 4.4.2.3 Xét nghiệm tìm ngun nhân biến chứng nhiễm khuẩn - Xét nghiệm canxi máu/ phospho máu: để tìm ngun nhân rối loạn chuyển hóa canxi, cường tuyến cận giáp - Định lượng acid uric: để tìm nguy từ bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin - Tìm vi khuẩn bội nhiễm đường tiết niệu: phân tích nước tiểu soi, ni cấy vi khuẩn 4.5 Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng - Vị trí: bên phải, bên trái hay hai bên; sỏi đài: trên, giữa, rải rác nhóm đài thận - Kích thước: sỏi nhỏ < 2cm hay > 2cm - Hình dạng: tam giác; nhiều góc cạnh (sỏi san hơ) - Gây biến chứng: nhiễm khuẩn, ứ nước - mủ, suy thận, 4.6 Chẩn đoán phân biệt - Nhiễm canxi thận (nephrocalcinosis): lắng đọng can xi cầu thận, ống thận gây vơi hố nhu mơ thận - Vơi hóa thận thương tổn cũ (lao, chấn thương) - Viêm thận ngược chiều cấp tính - Bướu niệu mạc bể thận, đài thận - Bệnh Cacchi Ricci - sỏi nhỏ trước đài thận thận bọt 4.7 Biến chứng Sỏi thận gây tổn thương cho thận năm phương thức: kích thích cọ xát, dồn ép tắt nghẽn, nhiễm trùng, hoá xơ, lở loét hoại tử TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 70 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Sỏi thận gây biến chứng: thận chướng nước, viêm thận ngược chiều viêm thận kẽ, viêm thận mủ, thận chướng mủ, viêm quanh thận Nếu không điều trị sớm diễn tiến đến suy thận cấp mạn hay nhiễm trùng nặng dẫn đến tử vong Nhiễm khuẩn nhu mô thận (tổn thương chất lượng đơn vị cầu thận): viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài thận Tắc nghẽn suy giảm thể tích nhu mơ thận (tổn thương số lượng đơn vị cầu thận): ứ nước, ứ mủ thận, áp xe thận Tổn thương xung quang thận: viêm quanh thận xơ hóa Tổn thương hệ thống cạnh tiểu cầu thận: giảm tưới máu tới nhu mơ, kích hoạt hệ thống Renin – Angiotensin gây tăng huyết áp, teo thận Giảm chức lọc hệ tiết niệu bù: suy thận sỏi thận hai bên gây tắc nghẽn sỏi thận gây tắc nghẽn trên: thận nhất; thận đối bên có sỏi niệu quản; thận đối bên teo Hình 6.1 Hình ảnh sỏi thận gây chướng nước thận 4.8 Điều trị 4.8.1 Dự phòng sỏi - Chế độ ăn uống nhiều nước, lít/ngày - Chế độ ăn hạn chế thức ăn nhiều canxi, oxalat - Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: đặc biệt với nữ giới trường hợp có dị tật bẩm sinh, bàng quang thần kinh trẻ nhỏ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 71 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Đối với sỏi Calci: cần hạn chế thức ăn chứa nhiều calci bệnh cảnh cường calci niệu, tăng hấp thu ruột, không nên ăn nhiều thức ăn mặn chứa nhiều protein oxalat - Đối với sỏi amoni-magie-phosphate: cần điều chỉnh pH nước tiểu để tránh kiềm Sử dụng kháng sinh tác động đến trực khuẩn gram âm như: quinolone, aminoglycosid - Đối vởi sỏi acid uric: nước tiểu pH thường < có đặc điểm sỏi tan cho thuốc làm kiềm hoá nước tiểu (Natri bicarbonate - 10 g/ ngày, Allopuriol 100 - 300 mg/ngày), uống nhiều nước - lít/ ngày, hạn chế thức ăn chứa nhiều purin protein - Đối với sỏi cystin: uống 2-3 lít nước/ngày, điều chỉnh pH nước tiểu gần 4.8.2 Điều trị nội khoa - Thuốc kháng sinh (nhóm quinolone), giảm đau, giãn - Nhóm thuốc lợi niệu nhẹ: Thiazid - Nhóm thuốc chẹn kênh canxi: Nifedipine - Nhóm thuốc chẹn kênh alpha (ức chế alpha-admergic): Tamsolusin 4.9 Điều trị ngoại khoa 4.9.1 Can thiệp không xâm lấn 4.9.1.1 ESWL (extracoporeal shock wave lithotripsy) Là bước tiến cách mạng khoa học kỹ thuật điều trị sỏi thận Năm 1974, thầy thuốc người Đức (Đại học Saarbrucken Munich) nghiên cứu tán sỏi thận xung sóng điện Năm 1980, máy tán sỏi thận Dornier HM3 xung sóng thủy điện đời (người bệnh phải ngâm nước khơng dẫn điện nhiệt, không bốc degazoic) Năm 1985, đời hệ máy thứ hai có nguồn lượng phát từ thỏi thạch anh xếp hình chỏm cầu, lượng hội tụ điểm sỏi thận Năm 1986, hệ máy áp điện, điện từ trường dựa nguyên lý đại phận phát sóng xung (người bệnh khơng phải TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 72 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ngâm nước) có máy định vị siêu âm, X quang, máy tính điện tử, hiệu máy tán sỏi ngày cao Hiện khoảng 75 - 80% (Trần Đức Hoè) sỏi thận điều trị phương pháp tán sỏi thể Đây coi phương pháp điều trị xâm hại hiệu Tuy nhiên giá thành máy tán sỏi thể cịn cao nên có số trung tâm y khoa lớn có trang bị Chỉ đỉnh: thường định cho sỏi đài bể thận < 20mm, biểu nhiễm trùng, lưu thơng bể thận - niệu quản tốt Một lần ESWL với 3000 xung đập vào sỏi, thời gian chừng 45 phút Sỏi thận vỡ thành nhiều mảnh nhỏ đường kính mm theo đường tiết thải tiểu Chống định: sỏi cứng mềm, nhiễm trùng niệu, hẹp đường tiết niệu, bệnh lý rối loạn đông cầm máu, dùng thuốc chống đông, dị dạng cột sống, đeo máy tạo nhịp tim 4.9.1.2 Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng (RIRS) Đây kỹ thuật cao ngược dòng theo đường tự nhiên từ niệu đạo lên bàng quang, niệu quản tới bể thận để tiếp cận tán sỏi đài bể thận Nguồn lượng tán sỏi ưu việt hiệu laser Sử dụng ống nội soi mềm (FURS): - Chỉ định: Sỏi bể thận đơn < 25mm, sỏi khu trú nhóm đài < 20 mm - Ưu điểm: tiếp cận sỏi vị trí Sử dụng ống nội soi bán cứng (URS): định bể thận giãn từ độ I, II; niệu quản không hẹp Sỏi bể thận, đài 4.9.2 Can thiệp xâm lấn 4.9.2.1 Tán sỏi qua da (PCNL - Percutaneous Nephrolithotripsy) Là phương pháp can thiệp lấy sỏi có định lợi ích nhiều so với tán sỏi ngồi thể Ưu điểm PCNL đảm bảo yêu cầu xâm lấn, làm sỏi trực tiếp thay dần mổ mở thay đổi hoàn toàn quan điểm điều trị sỏi có kích thước lớn phức tạp, tăng cường bảo tồn chức thận so với mổ mở TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 73 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y truyền thống, hạn chế xâm lấn Phương pháp tạo đường hầm qua da vùng hông lưng vào đài bể thận, có hai phương pháp định vị để tạo đường hầm qua da vào tới bể thận x-quang siêu âm Qua dùng máy nội soi thận đưa trực tiếp qua đường hầm vào tiếp cận tán sỏi trực tiếp băng lượng siêu âm laser Phương pháp tán sỏi lớn, rắn đài bể thận Sau tán vỡ, mảnh sỏi lấy hết qua bơm rửa đài bể thận dẫn lưu bể thận qua da Hiện có khoảng 20% (Trần Đức Hoè) bệnh nhân điều trị sỏi thận phương pháp Chỉ định: sỏi thận, sỏi san hô hay bán san hơ, sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật Chống định: nhiễm trùng niệu, rối loạn đông máu 4.9.2.2 Phẫu thuật nội soi - Đường hoàn toàn sau phúc mạc (hiện thường áp dụng): bệnh nhân mổ lần đầu - Đường hồn tồn phúc mạc (ít sử dụng): bệnh nhân có mổ cũ đường sau phúc mạc phẫu thuật viên không thành thạo đường sau phúc mạc - Chỉ định: + Sỏi bể thận - niệu quản đơn + Sỏi bể thận xoang + Cắt thận chức sỏi 4.9.2.3 Dẫn lưu thận tạm thời hướng dẫn siêu âm - Chỉ định: + Nhiễm khuẩn sỏi: viêm đài bể thận, ứ mủ thận + Thận ứ nước nặng - Mục đích để giải tắc nghẽn cho thận tạm thời, điều trị hết nhiễm khuẩn để xét tán sỏi thận qua da mổ mở sở chưa có đủ điêu kiện làm kỹ thuật cao) 4.9.3 Mổ mở Hiện chiếm khoảng - 5,4% (guideline 2006) trung tâm lớn Mổ mở lấy sỏi thận phương pháp để điều trị sỏi thận, đặc biệt TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 74 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y trung tâm niệu khoa chưa có trang bị máy tán sỏi thể tán sỏi qua da Tuy nhiên phương pháp có nhiều tai biến biến chứng, bệnh nhân phải chịu vết mổ dài Chỉ định: (theo guideline 2006) + Sỏi phức tạp + Sỏi thận điều trị nội khoa, EWSL, PCNL thất bại + Sỏi thận với bất thường giải phẫu: hẹp cổ bể thận, hẹp khúc nối + Sỏi người béo phệ nặng + Sỏi cực thận hay thận chức + Bệnh nhân chọn lưạ điều trị môt lần cho hết sỏi + Sỏi thận ghép + Sỏi thận lạc chổ + Sỏi lớn trẻ em Nguyên tắc mổ lấy sỏi thận: + Lấy hết sỏi + Hạn chế tối đa tổn thương nhu mô thận + Bảo tồn thận tối đa + Ít gây tai biến, biến chứng mổ + Tránh gây tái phát sỏi (làm lưu thông tốt đường niệu) 4.9.3.1 Rạch mở bể thận Rạch mở bể thận lấy sỏi phương pháp mổ biến chứng Vào khoảng 70% sỏi thận lấy qua đường (Ngơ Gia Hy) - Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm nghiêng 900 - Đường mổ: hông lưng xương sườn 12 có kèm theo cắt xương sườn, đường mổ xuơng sườn 12 (ít dùng) - Qua lớp cân cơ, bộc lộ niệu quản, bể thận, tách vào xoang thận - Dùng banh nhỏ để vén nhu mô thận lên để bộc lộ rõ bể thận - Dùng dao nhỏ rạch bể thận kiểu Gilvernet (rạch bể thận hình chữ U) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 75 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Lấy sỏi nhẹ nhàng tránh tổn thưong bể thận - Khâu lại bể thận chromic 4.0 - Dẫn lưu cạnh thận, trường hợp thận ứ mủ, bể thận bở đặt ống thơng JJ ống Feeding Tube làm nịng niệu quản - Đóng lại vết mổ hay lớp 4.9.3.2 Rạch mở nhỏ nhu mơ thận vị trí có sỏi - Thường dùng để lấy sỏi nhỏ đài thận - Bổ sung cho rạch bể thận lấy hết sỏi nằm vị trí tách biệt nhu mơ hay đài thận - Trong trường hợp thận chướng nước nhu mơ thận dãn mỏng, việc tìm vị trí sỏi thận khơng khó Thận khơng chướng nước xác định vị trí sỏi khó khăn, lúc cần phải dùng kìm gắp sỏi đưa vào bên qua bể thận, kết hợp với tay bên thận để xác định xác vị trí sỏi 4.9.3.3 Rạch rộng nhu mơ thận lấy sỏi Trong trường hợp sỏi san hô, sỏi bể thận xoang hồn tồn, tách bể thận rạch nhỏ nhu mơ thận chưa đủ để lấy sỏ Sau tách lúc rạch rộng nhu mơ thận cách sau: - Rạch nhu mô thận theo đường vô mạch (đường Hrizt) vừa với chiều dài viên sỏi, không rạch vào cực cực thận, rạch dọc mặt sau thận cách đường cong lớn 1cm, tiếp tục rạch cho hết tất khoang đài thận bể thận Sau lấy hết sỏi, khâu thận lớp: lớp sâu chromic 4.0 khâu lại đài thận Lớp khâu lại chromic 1.0 2.0 - Rạch mở nhu mơ thận theo đường Turner Warwich: sau bóc tách đến bể thận, lấy sỏi: Do sỏi thận san hô hay sỏi bể thận xoang hồn tồn Rạch nhu mơ thận mặt sau thận theo đường song song với cực thận Nếu rạch vị trí chảy máu ít, có chảy máu khâu cầm máu điểm Sau rạch bể thận lấy sỏi khâu lại nhu mô thận lớp chromic 1.0 hay 2.0 TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 76 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Rạch mở nhu mô thận theo đường song song với đài thận hay đài thận trên, rạch từ bờ thận vào cách bờ thận cm, để tránh làm tổn thương động mạch cực thận, rạch đường trường hợp sỏi thận cực mà thận không chướng nước 4.9.4 Cắt bỏ phần thận Trong trường hợp sỏi thận khu trú đài thận, sỏi có nhiều gai bám chặc vào đài thận Có ưu điểm tránh tái phát sỏi, phẫu thuật lớn, chảy máu nhiều có nguy chảy máu thứ phát sau mổ nên thực cực cực thận Tuy nhiên ngày phương pháp xử dụng 4.9.5 Cắt thận Cắt bỏ thận sỏi bất đắc dĩ, nên áp dụng thận bị hoá mủ, bị viêm mủ nặng, hay bị teo, bắt buộc phải làm xạ hình thận để xác định chức thận, cắt, thận chức hoàn toàn SỎI NIÊU QUẢN 5.1 Đặc điểm sỏi niệu quản - 80% sỏi đài thận di chuyển xuống 20% hình thành chỗ viêm hẹp niệu quản hay dị dạng tiết niệu - Cơn đau quặn thận điển hình: gặp sỏi di chuyển (cơn đau thắt lưng dội lan trước, xuống dưới), sỏi hay dừng chỗ hẹp tự nhiên chỗ bắt chéo động mạch chậu, đoạn chậu hông, đoạn niệu quản thành bàng quang gây biến chứng tắc nghẽn, giãn đài bể thận sỏi - Có cấu trúc sỏi đài bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì thường gặp đoạn 1/3 niệu quản (60 - 65%), gặp hay nhiều viên sỏi xếp thành chuỗi - Sỏi gây tổn thương niệu quản chỗ, viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng niệu quản đoạn sỏi, gây biến chứng đài bể thận giãn ứ nước, ứ mủ dần bị phá hủy 5.2 Lâm sàng - Triệu chứng điển hình: đau quặn thận Bệnh nhân đau TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 77 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y dội vùng thắt lưng vài phút đến hàng Nếu khơng điều trị giảm đau bệnh nhân khó chịu đựng Cơn đau thường lan rõ rệt: 1/3 lan xuống phận sinh dục ngoài, 1/3 thường lan xuống hố chậu - Bụng trướng, nôn, kèm theo đau biểu tắc ruột - Đái máu tồn bãi, nhẹ, thống qua - Đái rắt, đái buốt kích thích sỏi niệu quản sát thành bàng quang - Triệu chứng tồn thân: thay đổi có sỏi niệu quản bên Sốt cao sỏi gây tắc niệu quản nhiễm khuẩn tiết niệu - Sỏi niệu quản hai bên sỏi thận bên, sỏi niệu quản bên khiến toàn trạng suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô niệu, thận căng to, urê máu cao 5.3 Chẩn đốn - Dựa vào đau quặn thận điển hình lan dọc theo niệu quản - Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu, tinh thể oxalat calci - Chụp KUB: hình cản quang đường niệu quản - Siêu âm chụp UIV: xác định vị trí, kích thước sỏi đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận thường thấy đài bể thận giãn hình cầu, niệu quản đoạn sỏi giãn to thận không tiết Thận bên đối diện chức bù trừ có hình thể đài bể thận rõ nét Đồng thời phát dị dạng thận - niệu quản kèm - Chụp niệu quản - bể thận ngược dịng: giúp phát sỏi khơng cản quang, tắc niệu quản, trường hợp thận to ứ nước niệu quản bị đẩy nằm trước cột sống - Xét nghiệm sinh hóa: đánh giá mức độ suy thận Sỏi niệu quản bên số sinh hóa bình thường, sỏi niệu quản hai bên hay trường hợp thiểu niệu, vô niệu số sinh hóa có biến đổi nhiều urê máu, creatinin máu cao, rối loạn nước điện giải toan kiềm 5.4 Diễn tiến - biến chứng sỏi niệu quản - Sỏi niệu quản di chuyến xuống thấp đẩy ngồi tùy kích thước, vị trí, độ cản quang thời gian sỏi dừng lại Những đợt sỏi di chuyển làm cho bệnh nhân đau dội Khi sỏi xuống thấp di chuyển khó TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 78 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y sỏi 1/3 đoạn niệu quản sát bàng quang - Sỏi dừng lại lâu gây tắc niệu quản gây biến chứng viêm đài bể thận, ứ nước, ứ mủ thận - Sỏi niệu quản bên, thận bên đối diện bù trừ, thận bên có sỏi niệu quản tiến triển thầm lặng đến hư thận - Sỏi niệu quản hai bên sỏi niệu quản bên thận (thận đối diện thận bệnh lý mắc phải – bẩm sinh mà chức hỏng) dẫn đến vô niệu, suy thận 5.5 Điều trị Phương pháp điều trị lựa chọn số lượng, kích thước, vị trí sỏi, mức độ tắc nghẽn sỏi, mức độ giãn đài bể thận, có khơng có đau quặn thận kèm theo 5.5.1 Điều trị nội khoa - Điều trị đau quặn thận sỏi niệu quản: + Sử dụng thuốc giảm đau mạnh: atropin, papaverin, visceralgin, spasmaverin, dolargan, morphin + Kháng sinh, thuốc lợi niệu nhẹ, uống nhiều nước - Nếu sỏi nhỏ < 5mm: sử dụng thuốc giãn cơ, tăng thúc tính thận niệu quản, thuốc giảm đau kèm tập vật lý trị liệu, nhảy dây sỏi di chuyên xuống bàng quang Theo dõi di chuyển sỏi siêu âm x-quang hệ tiết niệu định kỳ l - tuần/ lần - Nếu sỏi > l cm sỏi nhỏ mà không đáp ứng với điều trị nội khoa siêu âm chụp UIV thấy mức giãn đài bể thận tăng lên cần thiết chuyển sang điều trị can thiệp 5.5.2 Điều trị can thiệp xâm lấn Chỉ định bệnh nhân hết đau, hết nhiễm khuẩn tiết niệu 5.5.2.1 Tán sỏi thể Sỏi 1/3 niệu quản, kích thước sởi < 20 mm TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 79 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.5.2.2 Tán sỏi nội soi ngược dòng Đa phần sử dụng ống bán cứng với kích thước từ 8.0 - 9.5 Fr để tán sỏi lượng laser hay siêu âm Chỉ định: sỏi niệu quản 1/3 giữa; 1/3 5.5.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng sau phúc mạc Chỉ định: + Vị trí: niệu quản 1/3 + Kích thước > l cm + Có bất thường giải phẫu niệu quản: gấp góc, hẹp, mạch bất thường, 5.5.4 Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản Chỉ định: + Kích thước sỏi > 20 mm, xù xì + Có thể kèm dị dạng niệu quản + Hẹp niệu quản, mổ cũ + Sau thất bại phương pháp khác: tán sỏi nội soi, tán sỏi thể Nguyên tắc: + Mổ lấy sỏi kiểm tra lưu thông niệu quản + Phục hồi lưu thông niệu quản, đặt ống thông niệu quản + Nếu có hẹp niệu quản cắt đoạn hẹp, nối niệu quản tận - tận, cắm lại niệu quản - bàng quang + Sỏi niệu quản hai bên, qua đánh giá chức thận niệu quản hai bên tùy theo khả phẫu thuật viên sở trang thiết bị cho phép mổ lấy sỏi hai bên mổ bên Những trường họp bệnh nhân suy thận nặng, vơ niệu định chạy thận nhân tạo trước can thiệp phẫu thuật sau 5.5.5 Cắt thận Chỉ định cắt thận trường hợp thận ứ nước, ứ mủ, chức sỏi Có thể thực mổ mở cắt thận qua nội soi ổ bụng sau phúc mạc TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 80 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y SỎI BÀNG QUANG 6.1 Đặc điểm Sỏi bàng quang sỏi thứ phát, sinh bàng quang sỏi thận niệu quản di chuyển xuống phát triển to lên bàng quang do: + Bệnh lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang + Hẹp niệu đạo, sản lành tính tuyến tiền liệt + Dị vật bàng quang + Bàng quang thần kinh liệt tủy, nằm bất động kéo dài, nhiễm khuẩn Proteus Sỏi bàng quang nguyên phát trẻ em: chế độ ăn thiếu đạm, thiếu vệ sinh Sỏi bàng quang thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm xơ bàng quang 6.2 Triệu chứng - Biểu chủ yếu viêm bàng quang dị vật: đau xương mu, đái rắt, đái buốt cuối bãi lan theo niệu đạo (dấu hiệu bàn tay khai trẻ em) - Đái tắc dòng: tiểu bị dừng lại cảm giác buốt dọc theo niệu đạo - Đái máu cuối bãi - Đái nước tiểu đục cặn trắng hay đái mủ - Có thể có đợt nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt cao, rét run 6.3 Chẩn đoán - Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu (+++); bạch cầu (+++); tinh thể (+++) - Siêu âm: thấy sỏi bàng quang, viêm bàng quang - Soi bàng quang: phát sỏi đánh giá tình trạng bàng quang hệ tiết niệu - Chụp KUB: thấy số lượng, kích thước sỏi, sỏi kẹt niệu đạo - Sỏi bàng quang nhỏ di chuyển rơi xuống niệu đạo, sỏi niệu đạo thường kẹt vị trí hố tuyến tiền liệt, gốc dương vật, hố thuyền 6.4 Điều trị - Tán sỏi qua soi bàng quang máy tán học laser Holmium - Mở bàng quang lấy sỏi sỏi > cm, kết hợp với giải nguyên nhân: mở TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 81 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y rộng hẹp cổ bàng quang, tạo hình hẹp niệu đạo - Sỏi bàng quang thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu nên cần điều trị trước sau mổ cách triệt để - Theo dõi, điều trị dự phịng sỏi tái phát Hình 6.2 Mổ mở lẩy sỏi bàng quang bệnh nhân gù vẹo cột sống TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 82