Bg sinh ly benh va mien dich 2022 phan 1 0765

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng SINH LÝ BỆNH VÀ MIỄN DỊCH Biên soạn: BS.CK1 Nguyễn Hùng Trấn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng SINH LÝ BỆNH VÀ MIỄN DỊCH Biên soạn: BS.CK1 Nguyễn Hùng Trấn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  Sinh lý bệnh miễn dịch môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 45 tiết tương ứng tín Nội dung gồm quy luật hoạt động quan, hệ thống quan bị bệnh, trình bệnh lý điển hình – quy luật hoạt động bệnh nói chung; hệ thống quan tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch; giai đoạn, yếu tố tham gia vào hình thành đáp ứng miễn dịch thể; vai trò hệ thống miễn dịch đặc hiệu không đặc hiệu khả đề kháng, phòng chống bệnh tật thể; điểm chế rối loạn đáp ứng miễn dịch bệnh lý mẫn, thiểu miễn dịch tự miễn Bài giảng gồm 21 chương giới thiệu sơ lược sinh lý bệnh quan thể LỜI TỰA  -Bài giảng Sinh lý bệnh miễn dịch biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 CHƯƠNG I GIỚI THIỆU MÔN HỌC SINH LÝ BỆNH 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát đại cương môn sinh lý bệnh 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày định nghĩa, vai trị mơn học sinh lý bệnh y học Trình bày quan niệm bệnh, yếu tố liên quan Trình bày quan niệm bệnh nguyên xếp loại bệnh nguyên Trình bày quan niệm bệnh sinh, yếu tố ảnh hưởng trình bệnh sinh 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bộ môn Miễn dịch Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004), Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2007) Sinh lý bệnh miễn dịch phần miễn dịch học (Sách đào tạo bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2011) Sinh lý bệnh miễn dịch, phần sinh lý bệnh (Sách ĐT Bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung Đại cương Định nghĩa Sinh lý bệnh lý học hay gọi tắt sinh lý bệnh học môn học nghiên cứu chế phát sinh, phát triển kết thúc bệnh; tức nghiên cứu thay đổi thể bị bệnh trình bệnh lý điển hình cuối để tìm hiểu quy luật hoạt động bệnh nói chung Theo Purkinje: “Sinh lý bệnh sinh lý thể bị bệnh“ Sinh lý bệnh nghiên cứu trường hợp bệnh lý cụ thể, phát mô tả thay đổi hoạt động chức thể, quan, mô tế bào chúng bị bệnh; từ rút quy luật chi phối chúng, khác với quy luật hoạt động lúc bình thường: sinh lý bệnh học quan, phận Ví dụ Sinh lý bệnh tuần hồn (Sinh lý bệnh quan) Tuy nhiên, có rối loạn xảy nhiều quan chức khác viêm gan, viêm cơ, viêm khớp bệnh lại diễn tiến theo quy luật riêng nó: viêm gan khơng giống viêm khớp Tuy nhiên bệnh lại tuân theo quy luật chung hơn, quy luật bệnh lý viêm nói chung quy luật lại trình bày viêm (Sinh lý bệnh đại cương) Từ việc nghiên cứu quy luật hoạt động bệnh, quan, đến quy luật hoạt động trình bệnh lý điển hình chung: Sinh lý bệnh học tìm cách khái qt hóa để tìm hiểu quy luật hoạt động bệnh quy luật hoạt động nguyên nhân gây bệnh, quy luật phát sinh phát triển bệnh, trình lành bệnh trình tử vong Tất xuất phát từ tượng tìm chất vấn đề tìm hiểu bệnh ? bệnh đâu mà có ? bệnh tiến triển nào? trình lành bệnh tử vong xảy nào? Nội dung môn học Nội dung giảng dạy sinh lý bệnh gồm có hai phần: Sinh lý bệnh đại cương: gồm khái niệm quy luật chung bệnh; sinh lý bệnh trình bệnh lý chung Sinh lý bệnh quan: nghiên cứu thay đổi chức quan bị bệnh Vị trí, tính chất vai trị mơn học Vị trí Mơn học tiền lâm sàng Sinh lý bệnh môn Giải phẩu bệnh hai môn học tiền thân môn bệnh lý học hay nói cách khác: q trình phát triển từ nghiên cứu thay đổi hình thái sang nghiên cứu thay đổi chức bệnh lý học, Sinh lý bệnh xếp vào nhóm môn học tiền lâm sàng, sinh viên học trước thức học mơn lâm sàng dự phịng bệnh Nền tảng mơn Sinh lý bệnh Sinh lý học Hố sinh học hai mơn học sở liên quan trực tiếp quan trọng Sinh lý bệnh học bên cạnh môn học liên quan khác di truyền học, miễn dịch học, vi sinh Ngồi ra, Sinh lý bệnh cịn phải vận dụng kiến thức nhiều môn khoa học khác nữa, kể mơn khoa học Tính chất vai trị Tính chất tổng hợp Để làm sáng tỏ giải thích chế bệnh lý, Sinh lý bệnh phải vận dụng kết nhiều mơn học khác Phương pháp phân tích giúp cho khoa học sâu vào chất vật cách chi tiết xác đồng thời hình thành nhiều chuyên khoa sâu chuyên biệt Tuy nhiên, muốn tìm quy luật hoạt động chung phải có phương pháp tổng hợp tốt, nắm nguyên nhân, hậu quả, cốt lõi, chính, phụ để đến chất vấn đề Môn sinh lý bệnh, định nghĩa nêu rõ; từ tượng bệnh lý cụ thể, tìm cách khái quát hóa thành quy luật hoạt động thể bị bệnh; tất nhiên đòi hỏi đầu óc tổng hợp sắc bén Tính chất lý luận Sinh lý bệnh học cho phép giải thích chế bệnh tượng bệnh lý nói chung, đồng thời làm sáng tỏ quy luật chi phối hoạt động thể, quan, tổ chức tế bào bị bệnh Do đó, đào tạo ngồi nhiệm vụ trang bị kiến thức mơn học; đào tạo cịn có nhiệm vụ trang bị phương pháp lý luận cách ứng dụng lý luận học mơn lâm sàng nghiệp cụ khác Sinh lý bệnh cung cấp cho người thầy thuốc quan điểm phương pháp đúng, nghĩa quan điểm vật biện chứng phương pháp luận khoa học cách nhìn nhận, phân tích kết luận vấn đề y học Mọi người biết tượng bệnh lý thực khách quan, nhìn theo góc cạnh nào, hiểu vấn đề chủ quan người Chính mà lịch sử y học có học thuyết đối lập, trường phái khác nhau, đấu tranh ác liệt quan điểm tâm quan điểm vật Mục tiêu sinh lý bệnh xây dựng cho người thầy thuốc quan điểm, phương pháp suy luận y học Sinh lý bệnh sở y học đại Y học đại kế thừa tinh hoa y học cổ truyền để phát triển thay dần y học cổ truyền Điều kiện để y học đại đời áp dụng phương pháp thực nghiệm vào nghiên cứu y học Nhờ phương pháp thực nghiệm khoa học mà môn Giải phẩu học Sinh lý học đời, tạo tảng vững cho y học đại phát triển Hypocrate ông tổ y học cổ truyền ông tổ y học đại y học nói chung Giải phẫu học Sinh lý học hai môn học quan trọng cung cấp hiểu biết cấu trúc hoạt động thể người bình thường Trên sở hai môn học trên, y học đại nghiên cứu người bệnh để hình thành môn bệnh học Sinh lý bệnh môn học sở Hiện công tác đào tạo, Sinh lý bệnh xếp vào môn học tiền lâm sàng, tạo sở kiến thức phương pháp để sinh viên học tốt môn lâm sàng Phương pháp nghiên cứu sinh lý bệnh GS Thomas “ Thực nghiệm súc vật quan sát người bệnh phương pháp sinh lý bệnh “ Phương pháp thực nghiệm Y học Claude Bernard phát triển tổng kết từ gần 200 năm trước đây, giúp cho nhà Y học nói chung Sinh lý bệnh nói riêng vũ khí quan trọng nghiên cứu Mục đích y học thực nghiệm phát quy luật hoạt động thể bị bệnh qua mơ hình thực nghiệm súc vật Phương pháp thực nghiệm phương pháp nghiên cứu xuất phát từ quan sát khách quan từ tượng tự nhiên (hiện tượng bệnh lý xảy ra), sau dùng kiến thức hiểu biết từ trước tìm cách cắt nghĩa chúng (gọi đề giả thuyết); sau dùng hay nhiều thực nghiệm để chứng minh giả thuyết hay sai (có thể thực nghiệm mơ hình súc vật) Quan sát đặt giả thuyết Trước tượng bệnh lý, dù nhà y học cổ truyền hay y học đại, người ta quan sát nhận xét tượng bệnh lý Sau quan sát (chủ quan hay khách quan), người ta tìm cách cắt nghĩa giải thích điều quan sát Những người quan sát đồng thời phát giống khác nhau; giải thích khác tượng mà họ quan sát; nhiên giải thích mang tính chủ quan người, tuỳ thuộc vào quan điểm triết học người quan sát mà nội dung giải thích khác (duy tâm, vật, biện chứng hay siêu hình), tuỳ thuộc vào thời kỳ phát triển y học mà ý nghĩa thay đổi Từ quan sát, Hypocrate (500 năm BC) cho rằng: dịch mũi não tiết ra; thể tình trạng thể bị lạnh; máu đỏ tim tiết ra, thể tình trạng nóng; cịn máu đen lách tiết ra, thể tình trạng ẩm; mật vàng gan tiết ra, thể tình trạng khô Mọi bệnh lý xảy cân chất dịch - Quan sát thật tỉ mỉ, khách quan Càng nhiều thông tin trung thực giả thuyết dễ gần chân lý - Khi giải thích, vận dụng kết lý luận co,i' làm cho việc đặt giả thuyết có nhiều hội tiếp cận chân lý Ngày nay, cần lưu ý đến thành tựu nhiều ngành khoa học khác nhau, tuỳ theo điều kiện cụ thể mà vận dụng cho thích hợp Người bệnh đến với thầy thuốc với triệu chứng, cần phát cách cách khách quan Trước tiên người thầy thuốc phải dùng ngũ quan để quan sát; sau kết hợp với phương tiện kỹ thuật cận lâm sàng để tăng cường phát tượng mà khả quan sát người không làm Các xét nghiệm cận lâm sàng thăm dò chức cho kết khách quan, xác nhạy điều mà thân thầy thuốc thu nhận ngũ quan mình, song kỹ thuật người làm nên chúng phải tuân thủ quy tắc điều kiện thực có đủ sức tin cậy Khả quan sát người thầy thuốc phát triển tiếp xúc với người bệnh thường xuyên Sau có đầy đủ kiện người bệnh, người thầy thuốc hình thành trí óc mơ hình bệnh lý định Đồng thời so sánh mơ hình với mơ hình khác (có qua học tập, kinh nghiệm) để xem giống mơ hình định hướng chẩn đoán phù hợp Như chẩn đoán giả thuyết mà người thầy thuốc đặt dựa quan sát khách quan thu Chứng minh giả thuyết thực nghiệm Đây bước bắt buộc, Y học cổ truyền khơng có điều kiện thực mà dừng lại bước 1, tức quan sát; giải thích sau thử áp dụng "Y lý" thực tiễn Các thực nghiệm khoa học thường xây dựng mơ hình thực nghiệm súc vật từ quan sát lâm sàng để chứng minh cho giả thuyết đề Các thực nghiệm tiến hành chủ động cấp diễn trường diễn, cho hình ảnh bệnh lý sinh động theo thời gian thực nghiệm Thực nghiệm tiến hành tổ chức, quan cô lập thể nguyên vẹn; phối hợp với tiến hành thể sống (in vivo) ống nghiệm (in vitro) Nếu chẩn đốn định biện pháp điều trị thích hợp bệnh khỏi Như điều trị chứng thực nghiệm Cần lưu ý chứng có điều kiện riêng cuả Ví dụ sức đề kháng thể cần thiết cho trình tự khỏi bệnh, hổ trợ cho người thầy thuốc điều trị làm cho trình tự lành bệnh nhanh Cũng có bệnh chẩn đốn tế bào nội mô, tế bào huyết quản, tế bào thuộc hệ thống tế bào đơn nhân thực bào Ở giai đoạn thành lập mơ hạt, có tăng sinh sợi bào, tế bào huyết quản, sợi collagene, sợi fibrine, sau tổ chức hạt biến thành tổ chức xơ Biểu chỗ viêm Tại ổ viêm người ta thấy: Nhiễm toan: Do ứ đọng acid lactic, thể ketone pH từ 6,5 –5,5 Phù nề hay sưng: Do tăng tính thấm thành mạch máu tích tụ dịch viêm Đỏ: Do xung huyết, ứ trệ tuần hồn Nóng tăng tuần hồn tăng chuyển hóa Đau: Do phù nề, dịch viêm chèn ép vào mạch đoạn thần kinh Do hóa chất trung gian prostaglandin, bradykinin tác động trực tiếp lên dây thần kinh cảm giác nhiễm toan Biểu toàn thân viêm cấp Biểu toàn thân bao gồm sốt, tăng bạch cầu, tăng proteine huyết lưu hành: Sốt tổng hợp chất gây sốt nội sinh từ BCTT ĐTB, chất giống IL-1 (EP/IL-1), tác động lên trung tâm điều nhiệt vùng đồi gây sốt Tăng BC với công thức BC chuyển trái Sự gia tăng BC tác động C3a chất kích thích sinh BC tủy xương (CSF: colony- stimulating factor) sản xuất tế bào thực bào Gia tăng lượng protein huyết tương đa số sản xuất từ gan bao gồm: fibrinogen, C-reactive protein, haptoglobin, -1 antitrypsin, ceruloplasmin Sự gia tăng protein huyết tương với kết thành cuộn HC làm tăng tốc độ lắng máu (ESR: erythrocyte sedimentation rate) Viêm mạn Một cách phiến diện, người ta phân biệt viêm cấp hay mạn tùy thuộc vào thời gian kéo dài, có nghĩa viêm mạn viêm kéo dài tuần mà không cần xem xét nguyên nhân Ta phân biệt trường hợp: Viêm mạn theo sau viêm cấp đáp ứng viêm khơng thành cơng, ví dụ cịn tồn VK hay dị vật vết thương làm cho phản ứng viêm kéo dài Viêm mạn khởi phát từ đầu ví dụ vài loại VK có vỏ lipid dày khiến tế bào thực bào khó tiêu hủy chúng, chúng tồn tiếp tục kích thích phản ứng viêm lao, phong, giang mai Có trường hợp viêm mạn có kích thích kéo dài hóa chất tác nhân vật lý hít bụi, khâu Đặc điểm viêm mạn thâm nhiễm (infiltration) ĐTB tế bào lympho Khi ĐTB khơng có khả bảo vệ túc chủ chống lại tổn thương mô, thể tạo thành vịng vây lập nơi bị nhiễm, lúc có thành lập u hạt U hạt bắt đầu ĐTB biệt hóa thành tế bào dạng biểu mơ (epitheloid cell), tế bào khơng có khả thực bào bắt giữ mảng nhỏ Các ĐTB khác hợp lại thành tế bào khổng lồ (giant cell), khiến chúng có khả thực bào mảnh to Bản thân u hạt bao bọc mô sợi (sợi collagen), u hạt hóa hyalin tích tụ chất vơi (calcium carbonate, calcium phosphate) Mối liên quan ổ viêm toàn thân Từ đầu kỷ, tác giả nghiên cứu q trình viêm, tác giả có quan điểm khác tùy theo khía cạnh mà tác giả nghiên cứu, có người cho phản ứng viêm phản ứng tế bào cục (Virchow) có quan niệm cho phản ứng huyết quản (Conheim) Nhưng ngày nay, viêm biểu cục phản ứng tồn thân mà tính chất, cường độ, diễn biến, kết thúc chịu ảnh hưởng toàn thân Ngược lại viêm gây nhiều biến động cho hoạt động thể Ảnh hưởng toàn thân phản ứng viêm Tùy thuộc vào ảnh hưởng hệ thần kinh, nội tiết, hệ thống tế bào đơn nhân thực bào Thần kinh: Hệ thần kinh có ảnh hưởng đến diễn biến viêm, hệ thần kinh bị ức chế phản ứng viêm yếu, bạch cầu khơng tăng cao thực bào Ví dụ: tuổi già, dùng thuốc ngủ, hệ thần kinh bị ức chế độc tố vi khuẩn bệnh thương hàn, động vật não phản ứng viêm yếu Nội tiết: Từ năm 1940 Menkin nhận thấy chất chiết xuất từ tuyến thượng thận gây giảm tăng tính thấm thành mạch viêm Ngày người ta biết rằng, viêm có tăng tiết cortisone từ tuyến thượng thận, coi tượng ức chế phản hồi Ngày nay, người ta biết dùng corticoid thuốc kháng viêm không steroid, để làm giảm bớt tượng viêm cần thiết Cơ chế kháng viêm biết rõ: + Corticoid: Chống với phospho-lipase A2, làm giảm yếu tố gây tăng tính thấm hóa ứng động (PG, LT, TX), bạch cầu trung tính gây giảm chức năng, giảm biệt hóa, giảm di chuyển, giảm bám dính vào tế bào nội mơ, giảm hóa ứng động, giảm sản xuất superocide Corticoid ức chế tế bào B, tế bào T, ức chế thành lập mô sẹo, mô liên kết + Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Chỉ tác dụng lên bạch cầu trung tính giai đoạn ức chế cyclooxyase từ ức chế tổng hợp PG TX Hệ thống tế bào đơn nhân thực bào thể, tức hệ thóng tế bào thực bào, hệ thống mạnh yếu tố gây viêm sớm tiêu diệt khơng thể lan tràn tồn thể Ảnh hưởng phản ứng viêm toàn thân Nếu phản ứng viêm trở thành mức gây nhiều rối loạn cho thể Viêm gây hoại tử tổ chức tạo điều kiện cho yếu tố gây bệnh khác xâm nhập Ví dụ: Trong bệnh lao phổi, hủy hoại tổ chức tạo thành hang lao, tạo điều kiện cho vi nấm phát triển (Aspergillose) Dịch viêm gây chèn ép tràn dịch màng tim màng phổi, gây giả mạc bệnh bạch hầu Viêm kéo dài gây rối loạn chuyển hoá, rối loạn chức quan, gây sốt, sụt cân Đặc biệt để lại di chứng dày dính, sẹo xơ làm ảnh hưởng đến hoạt động chức quan ảnh hưởng mặt thẩm mỹ Quá nhiều bạch cầu đến gây tổn thương mô lành viêm cầu thận cấp, viêm khớp dạng thấp.Do đó, điều trị phải theo dõi, tiêu diệt yếu tố gây viêm phải làm giảm bớt phản ứng viêm cần thiết Ý nghĩa sinh học viêm Trong tiến hóa chủng lồi, sinh vật đơn bào lấy tượng thực bào hay ẩm bào làm chức tiêu hóa tiêu diệt yếu tố có hại Trong tiến hóa có biệt hóa tế bào, bên cạnh hệ thống tế bào thực bào, có hệ thống tế bào có thẩm quyền miễn dịch để chống lại tiêu diệt yếu tố có hại hữu hiệu hơn, động vật tiến hóa hệ thống bảo vệ phức tạp Phản ứng viêm nói chung phương tiện để bảo vệ thể yếu tố có hại xuất hiện, nhiên phản ứng viêm xảy mức gây nhiều biến loạn cho thể, người thầy thuốc phải tăng cường sức đề kháng, tiêu diệt yếu tố gây viêm, đồng thời phải theo dõi để giải kịp thời biến chứng có hại xảy đến q trình viêm 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng CHƯƠNG SINH LÝ BỆNH ĐIỀU HỊA THÂN NHIỆT – SỐT 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày nguyên nhân, biểu say nắng, say nóng, nhiễm lạnh Trình bày định nghĩa sốt yếu tố gây sốt Phân tích ý nghĩa sốt Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến cường độ sốt Giải thích “Sốt phản ứng bảo vệ thể” trình bày ngun tắc xử trí sốt 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bộ mơn Miễn dịch Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004), Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2007) Sinh lý bệnh miễn dịch phần miễn dịch học (Sách đào tạo bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2011) Sinh lý bệnh miễn dịch, phần sinh lý bệnh (Sách ĐT Bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung NỘI DUNG KHÁI NIỆM ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT VÀ PHẢN ỨNG SỐT Thân nhiệt Ở người, thân nhiệt định mức 370C, nhờ hai q trình: sinh nhiệt thải nhiệt Sinh nhiệt gọi điều hịa hóa học, chuyển hóa chất tạo nên Thải nhiệt gọi điều hòa vật lý truyền nhiệt bay nước Khi nhiệt độ mơi trường thấp nhiệt độ thể truyền nhiệt quan trọng, nhiệt độ bên ngồi cao thải nhiệt bay nước chủ yếu: qua da niêm mạc đường hô hấp (mồ hôi, thở) Thải nhiệt qua da phụ thuộc vào nhiều điều kiện: lưu thơng khơng khí, độ ẩm, quần áo, bề mặt lớp mỡ da, khả co giãn lớp mạch máu ngoại vi Trung tâm điều hịa nhiệt Bình thường trình sinh nhiệt thải nhiệt hoạt động cân Điều hịa cân trung tâm điều nhiệt, trung tâm nằm vùng đồi, gồm có hai phận hoạt động đối lập: trung tâm chống nóng trung tâm chống lạnh Khi cân trình làm rối loạn thân nhiệt Rối loạn thân nhiệt Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt trạng thái thân nhiệt giảm tới giới hạn nhiệt độ thấp sống (khoảng từ 35 - 310C) Ở nhiệt độ phát sinh phản ứng tê cóng (tại chỗ), tồn thân nhiễm lạnh Tùy theo mức độ, người ta chia loại hạ thân nhiệt: Hạ thân nhiệt sinh lý: gặp vật ngủ đông, người già Hạ thân nhiệt nhân tạo (ngủ đơng nhân tạo): phương pháp làm lạnh để chữa bệnh, nhiệt độ giảm xuống mức thể hồi phục chức sống mà không gây tác hại Hiện phương pháp áp dụng phẫu thuật lớn, đặc biệt phẫu thuật gan, phẫu thuật tim mạch Ngồi ra, giảm thân nhiệt nhân tạo cịn dùng điều trị số bệnh uốn ván, sốt cao, viêm não, chảy máu, bỏng, nhiễm độc nặng, v.v Hạ thân nhiệt bệnh lý: gặp trường hợp rối loạn chuyển hóa nặng giảm chuyển hóa bản, suy gan, đái đường, suy dinh dưỡng nhiều nhiệt nhiễm lạnh, băng giá, ướp lạnh v.v (phương pháp ướp lạnh áp dụng rộng rãi để bảo quản quan ghép, vi khuẩn, giữ chủng tế bào, v.v) - Nhiễm lạnh: Là tình trạng giảm thân nhiệt tiếp xúc với môi trường lạnh: tiếp xúc với môi trường lạnh, trung tâm điều nhiệt hoạt động bình thường, phản xạ điều nhiệt khởi phát Lúc đầu có tình trạng hưng phấn, hệ giao cảm tăng cường hoạt động, tăng tiết adrenaline, tăng chuyển hóa, tăng đường huyết, tăng trương lực cơ, run, tăng tuần hồn, tăng hơ hấp Nếu tiếp tục tiếp xúc với lạnh, thân nhiệt giảm, thân nhiết 340C điều nhiệt trở nên khó nên khó khăn tế bào khả tạo nhiệt, đến lúc tim đập chậm, hơ hấp yếu tình trạng ức chế Khi thân nhiệt giảm cịn 30oC, lúc giai đoạn suy sụp, vùng đồi khả điều nhiệt, có rung tâm nhĩ, rung tâm thất, liệt hô hấp chết Tăng thân nhiệt Tăng thân nhiệt trạng thái nhiệt độ thể tăng lên mức bình thường nguyên nhân sau đây: Do tăng sinh nhiệt: gặp bệnh tăng chuyển hóa bản, viêm Do giảm thải nhiệt: nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm cao, điều kiện thơng khí làm giảm nghiêm trọng trình bay nước, truyền nhiêt, thân nhiệt bị tăng lên Trạng thái thường gặp say nắng, say nóng Do tăng sinh nhiệt giảm thải nhiệt: trang thái đặc biệt do hậu rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt, gặp sốt Sốt trạng thái bệnh lý thường gặp nhiều bệnh khác - Nhiễm nóng (say nóng): Là tình trạng tăng thân nhiệt thể tiếp xúc với mơi trường có nhiệt độ ẩm độ cao Khi nhiễm nóng, trung tâm điều nhiệt hoạt động bình thường, thể vận dụng chế tăng thải nhiệt, cách giãn mạch, vã mồ hôi, tiếp tục tiếp xúc với nóng, thân nhiệt tăng Khi thân nhiệt tăng đến 41- 42,5oC có biểu ù tai, giãy giụa, kêu la, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, thở nhanh nơng, sau nằm im, mê, co giật, nhiễm toan, chết - Say nắng: Say nắng nhiệt độ ánh nắng mặt trời chiếu trực tiếp vào trung tâm điều nhiệt, làm cho trung tâm điều nhiệt bị rối loạn hoạt động, nguy hiểm chết người, cịn nhiễm nóng phải làm việc nơi có nhiệt độ cao, mồ nhiều, gây muối, nước, nên đễ bị truỵ tim mạch, nguy hiểm đến tính mạng Tăng thân nhiệt gây nhiều hậu tai hại, lúc đầu tình trạng shock tuần hồn (circulatory shock) tình trạng nước chất điện giải, sau tổn thương nhiệt độ Khi thân nhiệt tăng đến 410 C gây xuất huyết khu trú, có thối hóa 41oC gây xuất huyết khu trú, có thối hóa chủ mơ tồn thể não Khi than nhiệt tăng đến 42,0C sống tồn vài giờ, ngoại trừ gây giảm thân nhiệt nhanh, có tổn thương nhiều não, gan, thận tử vong sau vài ngày suy giảm chức quan SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH SỐT Định nghĩa Sốt trạng thái tăng thân nhiệt trung tâm điều hòa nhiệt bị rối loạn nhân tố gây bệnh, thường gặp nhiễm khuẩn Đó phản ứng thích ứng thể Nguyên nhân gây sốt Do nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn nguyên nhân phổ biến nhất, phần lớn bệnh nhiễm khuẩn nhiễm virus gây sốt Trong trường hợp nhiễm khuẩn, chủ yếu độc tố vi khuẩn tác động lên trung tâm điều hòa nhiệt Tuy nhiên số trường hợp nhiễm khuẩn lại không gây sốt giang mai, lỵ amip, số lại làm giảm thân nhiệt tả Không nhiễm khuẩn Nguyên nhân nhiều loại khác như: Protid lạ: có hai loại protid lạ; loại từ ngồi đưa vào đưa protid lạ gây sốt để điều trị bệnh, loại protid nội sinh sản phẩm hủy hoại đạm thể xuất huyết nội, hoại tử tổ chức (bỏng, gãy xương, tan máu, hủy hoại bạch cầu) Thuốc: số thuốc có tác dụng kích thích sinh nhiệt thyroxin Số khác lại có tác dụng ức chế thải nhiệt cafein, adrenalin, phenamin, v.v Thần kinh: sốt phản xạ thần kinh đau đớn mức gặp sỏi thận, sỏi mật, sỏi bàng quang Sốt tổn thương hệ thần kinh u não, chảy máu não Cả hai gây rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt, gây sốt Các giai đoạn trình sốt 2.3.1 Giai đoạn sốt tăng Trong giai đoạn sinh nhiệt (SN) tăng, thải nhiệt (TN) giảm làm cân nhiệt, tỷ lệ SN/TN > Biểu lâm sàng bệnh nhân rét run, sởn gai ốc, co mạch ngoại vi, da nhợt, giảm tiết mồ hôi, tăng huyết áp nhẹ Giai đoạn sốt đứng Sang giai đoạn này, sinh nhiệt khơng tăng, thải nhiệt bắt đầu hình thành, nên tỷ lệ SN/TN = cân thân nhiệt mức cao Biểu lâm sàng thấy mạch ngoại biên bắt đầu giãn, hô hấp tăng, nhiệt độ cao, chưa có mồ hơi, da bệnh nhân khô Giai đoạn sốt lui Sang giai đoạn sinh nhiệt bị ức chế dần để trở mức bình thường, cịn thải nhiệt tăng rõ rệt, làm cho tỷ số SN/TN < Trên lâm sàng thấy bệnh nhân mồ hôi nhiều, giãn mạch ngoại biên, đái nhiều cịn gọi đái giải Cần ý đái giải mồ nhiều gây nhiệt, làm giảm thân nhiệt đột ngột, nước, làm giảm khối lượng tuần hồn gây trụy tim mạch Cơ chế gây sốt Sốt rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt Giai đoạn đầu sốt thể tăng sinh nhiệt giảm thải nhiệt để nâng nhiệt độ, nhiệt độ máu cao, nhiệt độ cao làm thay đổi phản ứng trung tâm: tính nhạy với lạnh lại giảm xuống, với nóng tăng lên sinh nhiệt bị ức chế, thải nhiệt tăng cường, thân nhiệt giảm xuống mức bình thường Cơ chế tác dụng chất gây sốt lên trung tâm điều hòa nhiệt Cho tới chế tác dụng chất gây sốt lên trung tâm điều hòa nhiệt chưa giải thích rõ ràng, có ý kiến cho chất gây sốt tác dụng lên trung tâm điều hòa nhiệt chất nội sinh từ bạch cầu đa nhân trung tính tiết Nhưng thực nghiệm chế chưa xác minh Cho nên người ta lại nêu lên vai trò hệ thần kinh Theo quan điểm này, chất gây sốt tác động lên trung tâm điều hịa nhiệt thơng qua đường phản xạ thần kinh Nghĩa là, chất gây sốt tác động vào quan nhận cảm chỗ, từ gây luồng xung động theo dây thần kinh hướng tâm lên trung tâm điều hòa nhiệt, làm rối loạn cân q trình sinh nhiệt thải nhiệt Vai trị vỏ não chế sốt Trạng thái thần kinh vỏ não ảnh hưởng rõ đến chế sốt, thần kinh trạng thái kích thích phản ứng sốt mạnh Trên lâm sàng, người có trạng thái thần kinh ức chế (lầm lì) phản ứng sốt yếu, người trạng thái thần kinh hưng phấn phản ứng sốt rầm rộ Ở trẻ em vỏ não chưa phát triển đầy đủ, phản ứng sốt mạnh Người già phản ứng sốt yếu người trẻ Vai trò nội tiết Vai trò tuyến nội tiết chế sốt chưa rõ Tuy nhiên việc cắt bỏ tuyến hạ não, tuyến giáp, thấy phản ứng sốt giảm Tóm lại, nguyên nhân gây sốt tác động vào hệ thần kinh điều hòa nhiệt vùng đồi gây nên rối loạn cân nhiệt, tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt, làm tăng thân nhiệt, gây phản ứng sốt Ảnh hưởng sốt thể Sốt gây rối loạn chuyển hóa Chuyển hóa lượng Do nhu cầu tăng thân nhiệt nên chuyển hóa lượng tăng rõ rệt, thường nhiệt độ tăng 10C chuyển hóa tăng 3,3% Do nhu cầu oxy tăng lên từ - 10% Chuyển hóa đường Tăng giáng hóa đường lượng glycogen dự trữ giảm, glucose máu tăng, có có đường niệu Lượng acid lactic tăng, gây nhiễm toan Vì nhu cầu đường sốt tăng sốt cao kéo dài cần cung cấp đường cho bệnh nhân Chuyển hóa mỡ Chuyển hóa mỡ tăng mạnh sốt cao kéo dài, lượng dự trữ glycogen giảm, làm cho lipid máu tăng, xuất thể ceton Chuyển hóa protid Rối loạn chuyển hóa protid nguyên nhân: nhiễm độc, nhiễm trùng chủ yếu đói ăn Đói ăn tình trạng thể sử dụng hết đường dự trữ, hết đường nên thể tự tiêu đạm mỡ, sau sốt bệnh nhân gầy, giảm cân Vì trường hợp sốt cao kéo dài cần cung cấp cho bệnfh nhân thức ăn dễ tiêu có nhiều chất dinh dưỡng nhằm hạn chế tự thực đạm thể Nhu cầu vitamin Do tăng chuyển hóa nên nhu cầu vitamin, vitamin B1 vitamin C tăng mạnh Khi sốt cần cung cấp vitamin cho bệnh nhân để đề phòng rối loạn chuyển hóa Chuyển hóa nước muối thăng kiềm toan Chuyển hóa nước muối thay đổi theo diễn biến sốt Ở giai đoạn đầu chuyển hóa nước muối tăng Sang giai đoạn hai tăng nội tiết giữ nước muối, quan trọng aldosteron ADH cho nước giữ lại thể Sang giai đoạn sốt lui, nhu cầu thải nhiệt, nên đào thải nước tăng lên rõ rệt: bệnh nhân mồ hôi, tăng tiết nước tiểu Về muối, giai đoạn sốt tăng thấy giảm tiết natri clorua, ngược lại kali lại tăng Khi sốt lui ngược lại natri bị đào thải nhiều, dẫn đến nhiễm toan Trong sốt, rối loạn chuyển hóa chất, rối loạn chuyển hóa nước muối, nên thay đổi toan - kiềm rối loạn đáng lưu ý Tăng sản phẩm toan Tình trạng thường gặp bệnh nhân sốt cao kéo dài Trong trường hợp việc định lượng chất điện giải, bổ sung cho bệnh nhân nước chất kiềm cần thiết Rối loạn quan sốt Do hậu độc tố vi trùng, sản phẩm rối loạn chuyển hóa tổn thương tổ chức, thân nhiệt tăng cao dẫn đến rối loạn nhiều chức phận thể Rối loạn thần kinh Giai đoạn đầu thần kinh trạng thái hưng phấn, giai đoạn sau thần kinh bị ức chế với triệu chứng nhức đầu, chóng mặt, đau người nặng co giật mê sảng Rối loạn thần kinh phụ thuộc vào tính phản ứng thể (trẻ em sốt nhẹ dễ co giật, người già sốt nặng không co giật), phụ thuộc vào chất gây sốt Như sốt phát ban dù sốt nhẹ mê sảng, cịn sốt lao nhiệt độ tăng cao mà khơng có đặc điểm Rối loạn tuần hồn Mức độ rối loạn tuần hoàn phụ thuộc vào cường độ sốt Thường nhiệt độ tăng 10C mạch tăng - 10 nhịp/phút Cơ chế tăng nhịp tim hưng phấn thần kinh giao cảm, nhiệt độ cao nhu cầu oxy cho tăng chuyển hóa Hoạt động tim phụ thuộc vào yếu tố nhiễm trùng, nhiễm độc, viêm màng não, thân nhiệt tăng cao mạch lại chậm Ngược lại, sốt thương hàn mạch chậm nhiệt độ lại tăng cao (mạch nhiệt phân ly) rối loạn hoạt động tim trường hợp ức chế thần kinh, có trung tâm điều hịa nhiệt Ngồi thay đổi nhịp tim, sốt làm thay đổi huyết áp Ở giai đoạn đầu, huyết áp tăng co mạch ngoại biên, sang giai đoạn giai đoạn 3, giãn mạch ngoại biên, huyết áp giảm rõ rệt, có giảm mạnh gây trụy tim mạch Rối loạn hô hấp Tăng hơ hấp thường đơi với tăng tuần hồn Ngun nhân tăng hô hấp sốt nhu cầu oxy tăng, tăng nhiệt độ, tăng acid máu, nhu cầu điều hòa thân nhiệt Rối loạn tiêu hóa Cơ chế rối loạn tiêu hóa sốt rối loạn thần kinh giao cảm thiếu lượng cung cấp cho thể hoạt động Biểu hiện, bệnh nhân đắng miệng, chán ăn, giảm tiết dịch tiêu hóa, giảm tổng hợp men tiêu hóa, chướng bụng, táo bón 5 Rối loạn tiết niệu Rối loạn tiết nước tiểu sốt diễn biến sau: Ở giai đoạn đầu tăng tuần hoàn tăng tiết nhẹ Sang giai đoạn II, nhu cầu tăng thân nhiệt, giảm thải nhiệt nước tiểu giảm Ở giai đoạn III, nhu cầu thải nhiệt tăng nên tăng tiết nước tiểu, có tình trạng đái nhiều Rối loạn nội tiết Sốt làm tăng số nội tiết tố tăng nội tiết tố chuyển hóa (thyroxin), tăng nội tiết giữ muối nước (aldosteron, ADH), tăng nội tiết tố tiền yên thượng thận có tác dụng chống viêm, chống dị ứng (coctison, ACTH) Lợi dụng đặc điểm này, người ta gây sốt để điều trị bệnh hen dị ứng, viêm thận dị ứng Tăng chức gan Sốt làm tăng chức phận chống độc khử độc gan, tăng chức phận tổng hợp chất tổng hợp urê từ amoniac, tăng fibrinogen, tăng chuyển hóa nitơ Có tác dụng tăng sức đề kháng thể Tăng chức miễn dịch Trong sốt, bạch cầu tăng khả thực bào, tăng sinh tổ chức liên võng, tăng tạo kháng thể Ý nghĩa sốt Ý nghĩa bảo vệ - Sốt phản ứng tồn thân mang tính bảo vệ làm hạn chế trình nhiễm khuẩn, sốt làm: + Tăng số lượng bạch cầu, + Tăng khả thực bào bạch cầu, + Tăng tế bào liên võng, tăng sinh kháng thể, + Tăng chuyển hóa lượng gan, tăng chức bảo vệ gan, tăng chức tổng hợp đạm, tổng hợp urê, tăng sản xuất fibrinogen + Sốt cịn có tác dụng ức chế sinh sản số virus (cúm, bại liệt) + Sốt làm tăng nội tiết tố có tác dụng chống viêm chống dị ứng, tăng khả phân hủy vi khuẩn, tăng chức sinh lý, v.v Trong tiêm chủng, dùng thuốc hạ nhiệt giảm khả tạo kháng thể Tác dụng xấu - Nhưng sốt cao kéo dài xảy thể suy yếu, thiếu dự trữ dẫn đến rối loạn chuyển hóa chất, dẫn đến rối loạn chức phận quan, cạn kiệt dự trữ, gây nhiều hậu xấu suy kiệt, nhiễm độc thần kinh, suy tim, mê sảng co giật trẻ nhỏ (tạo nên vòng xoắn bệnh lý) Trước trạng thái sốt, người thầy thuốc phải tôn trọng bảo vệ sốt vừa, khơng nên vội vã cho thuốc hạ sốt, mà làm thay đổi diễn biến bệnh Tốt phải tích cực tìm ngun nhân, điều trị theo nguyên nhân Chỉ điều trị triệu chứng sốt cao kéo dài cần cắt khâu hình thành vịng xoắn bệnh lý 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng CHƯƠNG RỐI LOẠN NƯỚC, ĐIỆN GIẢI VÀ RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày yếu tố tham gia điều hòa nước điện giải ngồi tế bào, ngồi lịng mạch Trình bày cách phân loại nước Trình bày số loại nước thường gặp Giải thích chế gây phù phân loại phù Trình bày vai trò điều hòa pH máu hệ đệm, phổi, thận 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức