Bg sinh ly benh va mien dich 2022 phan 2 0971

CHƯƠNG RỐI LOẠN NƯỚC, ĐIỆN GIẢI VÀ RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày yếu tố tham gia điều hịa nước điện giải tế bào, ngồi lịng mạch Trình bày cách phân loại nước Trình bày số loại nước thường gặp Giải thích chế gây phù phân loại phù Trình bày vai trị điều hịa pH máu hệ đệm, phổi, thận 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bộ mơn Miễn dịch Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004), Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2007) Sinh lý bệnh miễn dịch phần miễn dịch học (Sách đào tạo bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2011) Sinh lý bệnh miễn dịch, phần sinh lý bệnh (Sách ĐT Bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung NỘI DUNG A Rối loạn chuyển hoá nước điện giải Đại cương chuyển hoá nước điện giải Nước chất điện giải thành phần thiếu tế bào sinh vật Trong thể phản ứng sinh hoá hoạt động diễn khơng thể thiếu nước Chuyển hố nước điện giải liên quan chặt chẽ với Khi rối loạn chuyển hoá nước dẫn đến rối loạn chuyển hoá điện giải ngược lại Vai trò nước điện giải Vai trò nước: Bình thường nước thể chiếm khoảng 60 - 80 % trọng lượng Cơ thể trẻ lượng nước chiếm nhiều (bào thai: 90 - 97 %, trẻ sơ sinh: 85 %, người già 60 - 65 %) Trong thể, quan hoạt động nhiều nước chiếm lớn (não, gan, thận, tim chứa nhiều nước sụn, xương, mô liên kết) Khi 1/10 số mà khơng bù đắp kịp thời xuất bệnh lý Nước đóng vai trị quan trọng thể, là: Tham gia vào việc trì khối lượng tuần hồn, qua trì huyết áp Là dung mơi cho chất dinh dưỡng, chuyển hoá, đào thải, vận chuyển chất trao đổi chúng với ngoại môi Là môi trường cho phản ứng hoá học, đồng thời tham gia vào số phản ứng (Phản ứng thuỷ phân, oxy hoá, ngậm nước protein …) Làm giảm ma sát màng: màng tim, màng phổi, màng bụng ruột Tham gia vào điều hoà thân nhiệt Hàng ngày thể nhập nước tương đương với lượng nước xuất ngồi (khoảng 1,6 – 3,5 lít/ ngày tuỳ theo thời tiết) Khi cân xuất nhập nước gây tình trạng bệnh lý nước tích nước Vai trị điện giải: Các chất điện giải thể bao gồm: cation ( Na+, K+, Ca++, Mg++ … ) anion ( Cl-, HCO3 , PO4 -….) Điện giải có vai trị: Quyết định chủ yếu áp lực thẩm thấu thể (quan trọng ion Na+, K+,Cl-, HPO4 ) Tham gia hệ đệm thể để điều hồ pH nội mơi (xem phần rối loạn cân acid – base) Ngồi chất điện giải cịn có vai trị riêng nó: Ca++ có vai trị dẫn truyền thần kinh, Cl- có vai trị độ toan dày Các chất điện giải thường cung cấp mức cần thiết thể, phần thừa đào thải qua nước tiểu phân Sự phân bố nước điện giải Nội môi thể chia thành khu vực: lòng mạch, gian bào tế bào Khu vực lòng mạch gian bào hợp lại thành khu vực tế bào Nước phân bố lòng mạch: 5%, gian bào: 15%, tế bào: 50% Các chất điện giải có khác biệt ba khu vực: Protein lòng mạch cao gian bào Na+ Cl- tế bào cao gian bào K+ HPO4 - tế bào cao tế bào Tuy loại điện giải ngồi tế bào có khác nhau,nhưng tổng cation anion khu vực tương đương Có tượng đặc điểm màng ngăn cách khu vực: màng tế bào, mạch bào, da niêm mạc Bảng 7.1 Bilan nước thể người 24 Nhập/24 Xuất/ 24giờ Nước uống : 1000- 1500ml Nước tiểu: Nước thức ăn: 700ml Nước qua da hô hấp: Nước nội sinh( oxy hóa): 300ml Nước qua phân: Tổng cộng: 2000-2500ml Tổng cộng: 2000-2500ml 1000-1500ml 900ml 100ml Sự trao đổi nước điện giải màng ngăn cách Màng tế bào Đây màng ngăn cách tế bào gian bào Đặc điểm màng tế bào cho nước qua tự mà không cho điện giải qua tự Nó trì chênh lệch ion Na+, K+, Cl-, PO4 - tế bào Khi Na+ từ tế bào phải nhờ “Bơm Natri” trình cần thiết cung cấp lượng ATP Đồng thời bơm Na+ từ ngồi tế bào K+ kéo từ ngồi vào tế bào Bình thường áp lực thẩm thấu khu vực Khi có chênh lệch áp lực thẩm thấu hai khu vực này, nơi có áp lực thẩm thấu cao nước gọi nơi Khi màng tế bào bị ngộ độc chết chênh lệch bị giảm gây nên tình trạng bệnh lý Thành mạch (màng mạch): Màng mạch ngăn cách khu vực gian bào lòng mạch Nó cho phép phân tử có trọng lượng phân tử < 68.000, ion nước qua lại tự Các phân tử lớn protein không qua (nhưng khơng tuyệt đối mà tuỳ nơi) Vì gian bào có lượng nhỏ protein thấp huyết tương Giữa hai khu vực này, điện giải chênh lệch khơng nhiều Nếu có để bù lại chỗ chênh lệch protein theo cân Donnan Sự trao đổi nước điện hai khu vực giam bào lòng mạch nhờ vai trị áp lực thuỷ tĩnh (có xu hướng đẩy nước từ lòng mạch gia bào) áp lực kéo nước từ gian bào vào lòng mạch) Bình thường áp lực thuỷ tĩnh (áp lực máu) giảm dần từ tiểu động mạch đến mao mạch đến tiểu tĩnh mạch Trong kho đó, áp lực kéo (do protein định) khơng thay đổi tồn mạch máu Do có chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh áp lực keo khu vực này, nước chất điện giải đẩy từu máu gian bào phía tiểu động mạch, đồng thời nhận lại từ gian bào máu phía tiểu tĩnh mạch Đó chức trao đổi chất máu tổ chức Có thể tóm tắt trao đổi nước mao mạch sơ đồ sau: Hình 7.1 Sự trao đổi nước mao mạch gian bào Da niêm mạc: Đây màng ngăn cách ngoại môi thể trao đổi nước điện giải hình thức ăn uống tiết Trung bình lượng nước trao đổi khoảng 2,5l/ngày, tuỳ điều kiện lao động thời tiết khác (nóng, lạnh) Các chất điện giải vào thể, thừa đào thải qua phân nước tiểu Sự điều hoà khối lượng nước điện giải (áp lực thẩm thấu) Vai trò thần kinh Cảm giác khát Khi dịch gian bào trở nên ưu trương (áp lực thẩm thấu tăng) kéo nước từ tế bào gian bào, làm cho tế bào trở nên ưu trương bình thường (mất nước tế bào), gây cảm giác khát Lúc gây kích thích vào trung tâm khát nhân bụng (nằm vùng đồi) làm thể uống nước áp lực thẩm thấu trở đẳng trương Thực tế cho thấy ăn nhiều NaCl (tăng áp lực thẩm thấu gian bào tế bào) gây cảm giác khát uống nước đến hết khát (lúc áp lực thẩm thấu tế bào trở bình thường) Tác nhân kích thích trung tâm khát tình trạng tăng áp lực thẩm thấu dịch gian bào; phận cảm thụ áp lực thẩm thấu xoang động mạch cảnh, nhân thị (gây tiết ADH) khối lượng nước tĩnh mạch lớn, vách nhĩ phải, thận (gây tiết aldosterone) Vai rò nội tiết: Các hormon có vai trị lớn trì định khối lượng nước áp lực thẩm thấu ADH aldosterone * Hormon ADH: Do thuỳ sau tuyến yên tiết Nó có tác dụng tăng tái hấp thu Na+ ống thận, đồng thời tăng tiết K+ Aldosterone có vai trị định đến điều hòa lượng Na+ , K+ thể, qua điều hồ áp lực thẩm thấu Rối loạn chuyển hóa nước Rối loạn chuyển hố nước dẫn đến hai tượng nước tích nước Mất nước: Xảy cân nhập xuất (hoặc cng cấp không đủ, nhiều) Khi trọng lượng thể giảm 5% nước có dấu hiệu nước Phân loại nước: Có nhiều cách phân loại: Theo mức độ nước: Tuỳ theo lượng nước mà phân ra, người nặng 60 kg (có 40 lít nước), nếu: Mất nước độ I, hay độ A: Lượng nước 10% Mất nước độ II, hay độ B: Lượng nước từ 10 - 15% Mất nước độ III, hay độ C: Lượng nước từ 15 - 20% Nếu lượng nước 20% dẫn đến rối loạn huyết động học chuyển hố, hình thành vịng xoắn bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Theo lượng điện giải kèm theo nước, người ta chia loại: Mất nước ưu trương: Mất nước nhiều điện giải gây tượng nhược trương thể nước đái nhạt, sốt, mồ hôi… Mất nước nhược trương: Mất nước điện giải gây tình trạng nhược trương thể, gặp suy thượng thận cấp, bênh addison, rửa dày lâu dịch nhược trương), hậu nước ngoại bào xâm nhập vào tế bào gây phù tế bào Mất nước đẳng trương: Thường nôn, tiêu chảy, máu, huyết tương (bỏng) trường hợp người bệnh đồng thời nước chất điện giải Hậu xấu trụy tim mạch, hạ huyết áp nhiễm độc thần kinh Theo vị trí nước người ta chia loại: Mất nước ngoại bào: Thường gặp với dấu hiệu giảm khối lượng tuần hoàn Khi khối lượng tuần hoàn giảm 1/3 gây nguy hiểm cho bệnh nhân, khối lượng tuần hồn giảm 2/3 bệnh nhân tử vong Mất nước nội bào: Nước bị kéo từ tế bào ngồi tình trạng ưu trương ngoại bào Gặp sốt mà không bù đủ nước, phẫu thuật ống tiêu hoá, cường tuyến thượng thận Tùy mức độ, biểu dấu hiệu: + Khát: 2,5% dịch nội bào + Mệt mỏi, khô miệng, đái ít: - 7% + Buồn ngủ, chuột rút, ảo giác, tăng thân nhiệt, mê man: - 14% Một số trường hợp nước - Mất nước nhiều mồ hôi + Mất nước loại thường xảy vào mùa nóng hay lao động nơi có nhiệt độ độ ẩm cao (lao động hầm lị) + Mồ từ 0,2 lít - lít/ 24 tuỳ theo hoạt động thể, nhiệt độ độ ẩm mơi trường Mất mồ nước nhiều điện giải (mất nước ưu trương) Trường hợp đặc biệt, mồ đến lít/ + Mất mồ bệnh nhân nước chủ yếu, làm tăng áp lực thẩm thấu dịch gian bào gây cảm giác khát + Trong trường hợp nhiều mồ hôi lao động, người nước kèm theo điện giải Vì cần phải bù nuớc điện giải cho bệnh nhân Nhưng uống nước dẫn đến giảm lực thẩm thấu dịch ngoại bào so với tế bào, nước vào tế bào gây ngộ độc nước Trường hợp nước dễ bù uống Oresol, nước khoáng - Mất nước tiêu chảy: + Mỗi ngày ống tiêu hố tiết khoảng lít dịch kèm theo chất điện giải Dịch tiêu hoá hấp thu toàn với nước thức ăn Khi cần thiết ống tiêu hố hấp thu tới 30 lít/ ngày (trong đái nhạt) Ngược lại, bị viêm ngộ độc, ống tiêu hoá “tiết phản ứng” tới 30 - 40 lít/ ngày + Trong tiêu chảy cấp, nước xảy cấp diễn với số luợng lớn dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn gây truỵ mạch (huyết áp tụt) + Ngoài nuớc cịn làm cho máu bị đặc, giảm tốc độ tuần hoàn, thể thiếu oxy gây rối loạn chuyển hố giải phóng acid Kết hợp với kiềm dịch tiêu hố, bệnh nhân lâm vào tình trạng nhiễm toan + Tình trạng nước nhiễm toan gây nhiễm độc thần kinh rối loạn chức (tuần hồn, hơ hấp …) tạo thành vịng xoắn bệnh lý (xem thêm phần sinh lý bệnh tiêu hố) Vì bị tiêu chảy cấp cần phải bù nước điện kịp thời để cắt vòng xoắn bệnh lý tiêu chảy Mất nước sốt + Khi sốt, bệnh nhân tăng đào thải nhiệt, chuyển hóa tăng, nhu cầu oxy tăng làm làm tăng không khí dẫn đến nước Cuối sốt, bệnh nhân bị nước kèm theo điện giải vã mồ + Trong điều trị ngồi bù nước cần phải bù điện giải cho bệnh nhân Những trường hợp sốt cao, bệnh nhân nước nhiều bị hạ huyết áp, truỵ mạch Vì cần phải theo dõi huyết áp bệnh nhân sốt cao giai đoạn cuối (giai đoạn sốt lui) Mất nước nôn + Đối với trường hợp nôn cao (do bệnh dày, thai nghén …), nước bệnh nhân kèm theo HCl (mất dịch vị) Lúc đầu thể bị nhiễm kiềm, sau bệnh nhân nước nhiều (đặc biệt phụ nữ có thai bệnh nhân chuyển hố cao) dễ gây rối loạn chuyển hố tích nhiều sản phẩm acid làm che lấp tượng nhiễm kiềm chuyển thành nhiễm toan + Đối với trường hợp nôn thấp (tắc ruột), ngồi nước bệnh nhân cịn dịch tiêu hoá (dịch kiềm) bệnh nhân rơi vào tình trạng nhiễm toan + Đặc điểm nước nơn ngồi nước, điện giải cịn có rối loạn cân acid - base, bù nước cần phải điều chỉnh acid - base cho bệnh nhân Mất nước nôn, khối lượng nuớc khơng nhiều việc bù nước khó khăn thường nôn kéo dài, nên lượng nước đáng kể Mất nước thận: Là loại nước ưu trương, dễ bù nước điện giải, gây rối loạn chuyển hoá nước, điện giải thăng acid - base, gặp bệnh đái tháo nhạt Tích nước (phù): Là tượng nước bị giữ lại thể gây tượng tích nước hay phù thũng Ngộ độc nước: Hiếm gặp lâm sàng khả đào thải nước thể tốt, ngộ độc nước thường xảy truyền qúa nhiều dịch cho người bị mê man Người tỉnh bị ngộ độc nước có biểu hiện: buồn nơn, nơn, nhức đầu, mệt mỏi trí não, lú lẫn, co giật … Phù thũng: Phù tình trạng tích nước q mức bình thường khoảng gian bào Thũng tình trạng tích nước khoang tự nhiên Cơ chế gây phù Cơ chế gây phù thũng giống nhau: có chế sau: Do tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch: + Áp lực thuỷ tĩnh có tác dụng đẩy nước từ nơi có áp lực cao đến nơi có áp lực thấp áp lực keo có tác dụng ngược lại + Khi áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch tăng (áp lực máu tăng), khả đẩy nước áp lực thuỷ tĩnh thắng khả kéo nước áp lực keo, mước bị đẩy từ lòng mạch gian bào gây phù + Gặp trường hợp phù suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa sơ gan, phù đáy mắt cao huyết áp, phù thắt ga - rô … Do giảm áp lực keo huyết tương: + Khi áp lực keo máu giảm làm cho khả kéo nước từ gian bào trở máu giảm khả đẩy nước từ lòng mạch gian bào áp lực thuỷ tĩnh Cho nên nước từ mạch gian bào gây phù + Gặp phù suy dinh dưỡng (thiếu protein máu), thận hư nhiễm mỡ (mất nhiều protein nước tiểu), suy gan (giảm tổng hợp protein cho huyết tương)… Do tăng tính thấm màng mạch (với protein): + Bình thường protein khơng qua thành mạch để gian bào + Khi thành mạch bị tổn thương làm tăng tính thấm thành mạch với protein protein qua thành mạch gian bào làm áp lực keo lòng mạch giảm + Áp lực thuỷ tĩnh thắng áp lực keo đẩy nước từ lòng mạch gian bào gây phù Gặp phù phổi cấp (do thiếu oxy nuôi dưỡng thành mạch), viêm (thiếu oxy vùng viêm)… Do tăng áp lực thẩm thấu máu gian bào: + Trong số trường hợp bệnh lý, Na+ bị giữ lại máu gian bào làm cho áp lực thẩm thấu tăng lên dẫn đến tích nước gian bào gây phù + Gặp trong: viêm thận (nhất viêm cầu thận), u thượng thận (hội chứng Conn: tăng tiết aldosterone corticoid) Do tắc mạch bạch huyết: + Khi tắc mạch bạch huyết làm tăng áp lực thuỷ tĩnh phí trước vùng bị tắc, đẩy nước từ lòng mạch huyết gian bào gây phù IgE có nồng độ thấp globulin miễn dịch huyết tương, thời gian bán hủy ngày Phần Fc IgE có thụ thể lực cao bề mặt tế bào mast tế bào kiềm Các IgE có bề mặt tế bào để lộ phần Fab (với điều kiện KN làm liên kết chéo), IgE bề mặt hoạt tác tế bào để thối hạt, giải phóng chất trung gian histamine, heparin, leukotrine, tạo tình trạng mẫn Nếu tượng mẫn cục muỗi đốt, hen thường nguy hiểm, tồn thân gọi tình trạng phản vệ tử vong nhanh không điều trị kịp thời Vì IgE KT bệnh lý mẫn type I hay dị ứng Ngoài ra, IgE thường tăng cao trường hợp nhiễm số ký sinh trùng giun đũa 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng CHƯƠNG BỔ THỂ 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát chức bổ thể 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày khái niệm bổ thể, kỷ hiệu quy ước quốc tế Giải thích hoạt hóa bổ thể theo đường cổ điển Giải thích hoạt hóa bổ thể theo đường cạnh Giải thích hoạt hóa bổ thể theo đường MB Lectin Trình bày tác dụng sinh học hoạt hóa bổ thể 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức bổ thể 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bộ môn Miễn dịch Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004), Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2007) Sinh lý bệnh miễn dịch phần miễn dịch học (Sách đào tạo bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2011) Sinh lý bệnh miễn dịch, phần sinh lý bệnh (Sách ĐT Bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung MỞ ĐẦU Lịch sử phát Cuối kỷ XVIII, sau phát kháng thể, Border có nhận xét huyết vật khỏi bệnh khả làm ngưng kết vi khuẩn gây bệnh, sau cịn làm vi khuẩn tan Hiện tượng làm sáng tỏ thông qua hai yếu tố sau Yếu tố thứ bền với nhiệt, chịu nhiệt độ 560C 30 phút, xuất sau vật nhiễm khuẩn, gây ngưng kết đặc hiệu chưa làm chết vi khuẩn Đó kháng thể Yếu tố thứ hai có sẵn huyết thanh, khơng bền với nhiệt, có tác dụng làm tan vi khuẩn sau bị kháng thể làm ngưng kết Đó alexin, gọi bổ thể (complenment) tác dụng “bổ sung” Ngồi tác dụng làm tan vi khuẩn (tế bào mang kháng nguyên nói chung), người ta xếp bổ thể vào miễn dịch không đặc hiệu vai trị viêm Từ lâu biết bổ thể chất mà hệ thống gồm nhiều thành phần Cho đến năm 1940, người ta biết bổ thể gồm thành phần theo thứ tứ phân lập được, có tên C1, C2, C3 C4 Sự kết hợp kháng nguyên kháng thể C4 C2, tạo men tác động lên C3 Như thứ tự hoạt hóa bổ thể thực tế không giống với thứ tự phát hiện, phân lập đặt tên thành phần Từ năm 1950, tách biệt thêm thành phần mới, C5, C6, C7, C8 C9 Từ năm 1953, Pillemer phát huyết chất properdin (P) sau phát thêm yếu tố B D, phối hợp với P, thực đường thứ hai hoạt động bổ thể mà khơng cần có mặt kháng thể Đường thứ đặt tên đường cổ điển, phát sớm hơn, trình tiến hóa của sinh vật xuất muộn (khi xuất miễn dịch đặc hiệu) so với đường thứ hai, gọi đường cạnh (đường Properdin) Thêm vào đó, gần đường hoạt hóa bổ thể vừa phát đặt tên đường MB Lectin Các ký hiệu quy ước quốc tế Bổ thể chung ký hiệu C’ Các chất đường cổ điển gọi thành phần, ký hiệu C kèm theo số (viết lớn ngang với C): C1, C2, , C9 Riêng C1 gồm có bán đơn vị, có tên C1q, C1r C1s Các chất đường thứ hai gọi yếu tố, gồm B, D P Nhiều thành phần (yếu tố) C’ tiền men, bị phân cắt thành mảnh mảnh nhỏ hịa vào dịch thể, để lộ mảnh lớn vị trí có tác dụng men, bám vào bề mặt tế bào mang kháng nguyên Theo quy ước mảnh mang chữ a, mảnh mang chữ b, theo thứ tự phát phân lập chúng Ví dụ: C3a, C3b hay C5a, C5b, Trong trường hợp C’ (do nhiều mảnh liên kết tạo thành), có hoạt tính men ký hiệu gạch ngang phía Ví dụ như: C4,2 chi tiết C4b,2a Khi bị hoạt tính thêm chữ i, ví dụ: iC3b 2ễ HOẠT HĨA BỔ THẺ THEO ĐƯỜNG CỔ ĐIÊN 2ễ1ễ Tác nhân hoạt hóa Kháng thể kết hợp đặc hiệu với kháng nguyên tác nhân phổ biến mạnh mẽ gây hoạt hóa bổ thể theo đường cổ điển Chỉ có kháng thể IgM IgG1, IgG2, IgG3 có khả này, kháng thể có nồng độ cao máu dịch thể Vì vậy, hoạt hóa C’ theo đường cổ điển phổ biến Vi sinh vật: Vi rút (murine retroviruses, vi rút gây viêm miệng mụn nước), Mycoplasma Các tác nhân khác ion âm đặc biệt kết hợp với ion dương 2ễ2ễ Các bước hoạt hóa 2ễ2ễ1ễ Bước Khi kết hợp khán nguyên, phần Fc kháng thể IgM IgG thay đổi cấu hình làm bộc lộ vị trí mà C1q gắn vào Đó mở cho q trình hoạt hóa 2ễ2ễ2ễ Ket hợp với C1 Tiếp theo sau, C1r C1s gắn vào C1q Cấu hình phức hợp thay đổi, để lộ đoạn peptid thuộc C1s có hoạt tính men esterase, phân cắt đặc hiệu C4 Hoạt hóa C4 C2 C4 bị phân cắt loại mảnh C4a mảnh C4b gắn vào phức hợp Lúc có hoạt tính mạnh mẽ lên C2, làm bong mảnh C2b lại mảnh C2a bám vào phức hợp, tạo men đặc hiệu C3 mà vị trí hoạt động C2a Hoạt hóa C3 Phức hợp có C2a nói với có mặt Mg++ tác C3 thành C3a bong C3b bám vào phức hợp để tạo men C5-convertase tác dụng đặc hiệu lên C5 HOẠT HÓA THEO ĐƯỜNG CẠNH (TẮT) Tác nhân hoạt hóa Phức hợp chứa IgG, IgA IgE: Nhưng hiệu nhiều so với đường cổ điển Vi sinh vật: Tế bào nhiễm vi rút (EBV, ), vi khuẩn Gr+ vai Cr-, ký sinh trùng (Trypanosomes, Leishmania) nấm Các tác nhân khác dextran sulphate, heterologous erythrocytes, carbohydrates Sự hoạt hóa C3 thường trực Trong huyết bình thường ln ln có nồng độ thấp C3b Từ người ta phát hoạt hóa thường trực C3 với cường độ yếu có tính chất tự trì chỗ C3b tạo tham gia phức hợp men cắt tách C3 tạo C3b bổ sung Q trình có tham gia yếu tố B D Cụ thể, C3 có sẵn bị thủy phân nước tạo thành dạng hoạt động C3 C3I Kế C3I kết hợp với yếu tố B có diện ion Mg++ tạo C3iB Sau C3iB bị yếu tố D phân cắt phóng thích Ba Kết ta thu C3iBb có hoạt tính men trực tiếp cắt C3 thành C3a C3b Như chu trình khép kín Sự khuếch đại vịng thường trực Sản phẩm C3b vòng bám vào bề mặt lạ, kéo dài đời sống có điều kiện tập trung lượng Tác nhân hoạt hóa xúc tiến mạnh mẽ q trình kết hợp với B (có tham gia D Mg++) để tạo C3bB, C3bBb Chất tác động lên C3, tạo nhiều C3b bám vào C3bBb3b, men C5-convertase tác dụng đặc hiệu lên C5, giống men C5-convertase đường cổ điển (C4b2a3b) HOẠT HÓA THEO ĐƯỜNG MANNOSE (MBI: Mannan Binding Lectin) Tác nhân hoạt hóa Tác nhân hoạt hóa đường MB Lectin Manan-binding lectins Chúng gồm có MBP (Mannose-binding protein) MASP (MBP-associated serine protease), MASP có loại MASP-1 MASP-2 Chức + MBP: Có cấu trúc tương tự C1q có liên kết MBP (hexamers) gắn với C1r2s2 + MASP-1: Có thể tách C3 + MASP-2: Có thể hoạt hóa C4 C2 Vì vậy, hoạt hóa bổ thể thường xuyên mạnh mẽ đường C4 C2 Sự HÌNH THÀNH PHỨC HỢP TẤN CƠNG MÀNG Đây trình tiếp nối chung cho ba đường, hoạt hóa C5 đến C9 C5 bị men C5-convertase- dù đường - phân cắt thành C5a phóng thích ra, cịn C5b bám vào màng cấu hình phức hợp để C6 C7 bám lên Phức hợp C5b67 tiếp tục thu hút C8, trở nên tác nhân phá hủy màng, tế bào bắt đầu tan Phức hợp C5-8 cịn có đặc tính thu hút nhiều C9, trùng hợp chúng thành ống hình trịn (khoảng 20 phân tử), cắm thủng màng tế bào khiến tương chất thoát ra, muối nước vào làm vỡ tế bào Sự ĐIÈU HỊA HOẠT HĨA BỔ THẺ Đời sống ngắn thành phần bổ thể: (vài đến 60 giờ) làm cho phản ứng hoạt hóa men cạn kiệt nguồn chất, sớm bị dập tắt Các sản phẩm hoạt hóa mau bị hủy, làm tác dụng sinh học tác dụng men chúng không bền Khi cần trì tăng cường hoạt hóa, thể phải tích cực sản xuất thành phần bổ thể ví dụ viêm Sự điều hịa đường cổ điển Do yếu tố C1 INH (INH: Inhibitor - chất ức chế), có tác dụng ức chế đặc hiệu gắn C1r C1s vào C1q để tạo phức hợp C1qrs phức hợp C1qrs ngưỡng Sự điều hòa đường tắt Yếu tố P tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt hóa Khi P gắn vào C3bBb C3iBb, men C3-convertase (C3bBb) men C5-convertase (C(3b)nBb) tăng hoạt tính tuổi thọ Tác nhân kìm hãm hoạt động C3B (khi tăng mức) yếu tố H Yếu tố cạnh tranh với B, chiếm lấy C3b dạng hịa tan tạo thành C3bH hoạt tính Sự điều hịa giai đoạn tạo phức hợp công màng Protein S huyết than gắn với C5b67 phức hợp gắn lên màng, từ ngăn cản thu hút C8, C9 gắn vào màng để tránh việc tạo thành phức hợp cơng màng C5b6789 (MAC) Ngồi có CD59 (MIRL - Membrane inhibitor of reactive lysis) có tác dụng ức chế phản ứng ly giải màng tế bào sau hình thành C5b67 ngăn chặn khối C9 gắn vào C8 Trên màng có protein DAF (Decay accelerating factor) có tác dụng ngăn tạo C3 convertase hai đường HRF (Homologous restriction factor) có tác dụng kìm hãm khuếch đại hoạt hóa bổ thể đó, chống lại gây thủng màng TÁC DỤNG SINH HỌC CỦA HOẠT HÓA BỔ THẺ Thiếu bẩm sinh thành phần bổ thể dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn mắc mắc lại Bởi từ lâu, bổ thể xếp vào hệ thống miễn dịch không đặc hiệu Vai trò phân hủy tế bào mang kháng nguyên Trên thực tế, tế bào vi khuẩn, nấm gây bệnh, ký sinh trùng, tế bào nhiễm vi rút, tế bào có nguồn gốc khác lồi Trong giai đoạn mẫn cảm tế bào mang kháng nguyên bị ly giải hoạt hóa bổ thể theo đường cạnh, kháng thể xuất thêm đường cổ điển (thường mạnh đường cạnh) Vai trò hình thành phản ứng viêm Các sản phẩm hoạt hóa bổ thể, C3b C5a, có hoạt tính quan trọng giúp hình thàn phản ứng viêm Các chất bám vào thụ thể phù hợp với chúng bề mặt nhiều tế bào, lôi kéo tế bào vào phản ứng viêm C3a, C5a, có tác dụng gây co trơn (vách mạch) tăng tính thấm thành mạch C3a C5a bám vào màng tế bào mast bạch cầu kiềm làm giải phóng histamin, chất gây tăng tính thấm thành mạch mạnh C5a có tác dụng hấp dẫn tập trung bạch cầu đa nhân trung tính ổ viêm C3b có thụ thể nhiều tế bào bạch cầu, tiểu thực bào Chính tác nhân chủ yếu gây nên tượng kết dính miễn dịch (làm cho tế bào thực bào gắn với đối tượng thực bào, mà C3b cầu nối) tượng opsonin hóa - thúc đẩy hoạt tính thực bào C3b cịn bám số nhóm lympho bào T B, hoạt hóa chúng C1q có thụ thể tiểu cầu, xúc tiến q trình đơng máu viêm Trong viêm có hoạt hóa bổ thể xảy ổ viêm Tác nhân hoạt hóa kháng nguyên, polysaccharide bề mặt vi khuẩn gây bệnh, men protease giải phóng từ lysosome hạt tế bào tổn thương viêm, kể bạch cầu chết; kết hợp kháng thể với kháng nguyên chỗ (tạo gọi viêm đặc hiệu) Vai trò xử lý phức hợp miễn dịch (PHMD) Phức hợp miễn dịch hình thành kháng thể kết hợp với kháng nguyên hòa tan (phân tử) Các PHMD lưu hành máu kích thước lớn nhanh chóng bị bắt giữ bị thực bào hệ thống võng nội mơ, cịn kích thước đủ nhỏ khỏi mạch máu (thận) hậu bệnh lý PHMD kích thước lớn trung hóa bổ thể giúp cho máu nhanh chóng thải PHMD Đường cổ điển ngăn cản PHMD lớn lên kích thước, cịn đường cạnh giúp PHMD dễ hịa tan, khó lắng đọng Thiếu bổ thể bẩm sinh dễ đưa đến tồn lâu dài PHMD máu gây tổn thương giống bệnh lupus ban đỏ (da, thận, khớp, ) lắng đọng PHMD 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng CHƯƠNG SỰ KẾT HỢP KHÁNG NGUYÊN VỚI KHÁNG THẺ 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày cấu trúc chức MHC TCR.\ Trình bày đặc tính lực liên kết kết hợp KN KT Nêu tính háo tính KT KN Giải thích kết sinh học kết hợp KN KT 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bộ mơn Miễn dịch Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2004), Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Nhà xuất Y học Văn Đình Hòa (2007) Sinh lý bệnh miễn dịch phần miễn dịch học (Sách đào tạo bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học Văn Đình Hịa (2011) Sinh lý bệnh miễn dịch, phần sinh lý bệnh (Sách ĐT Bác sĩ đa khoa), Nhà xuất Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung MHC (MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX) ANTIGENS Cụm gen MHC vùng chứa nhiều gen đa hình (đa hiểu hình) Sản phẩm gen gọi phân tử hay kháng nguyên MHC, biểu lộ bề mặt nhiều loại tế bào thể Cụm gen phát vào năm 1904 ghép mô cho cá thể khác thấy kháng nguyên MHC nhóm định phản ứng ghép dị gen Vai trò trung tâm gen MHC đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên protein chứng minh đầy đủ vào năm 1970: Các tế bào T đặc hiệu kháng ngun khơng nhận biết kháng ngun hịa tan mà nhận biết kháng nguyên xử lý trình diện màng APC kết hợp với phân tử MHC Hai đặc tính (thải ghép dị gen kiểm soát đáp ứng miễn dịch) cụm gen MHC nhằm bảo vệ định nội môi Qua nghiên cứu, người ta chia phân tử MHC thafh lớp: Các phân tử MHC lớp I phân tử MHC lớp II Các phân tử MHC lớp I: Là glycogen Dựa kết phân tích chuỗi acid amin người ta chia phân tử lớp I thành vùng riêng biệt: vùng có đầu tận amin ngoại bào để gắn peptide, vùng ngoại bào giống phân tử Ig, vùng xuyên màng vùng bào tương Vùng gắn peptide nơi thực chức phân tử MHC gắn đoạn peptide lạ (kháng nguyên) để tế bào T nhận biết hoạt hóa Phức hợp peptide phân tử MHC lớp I biểu lộ bề mặt APC để trình diện cho tế bào T CD8+ Các phân tử MHC lớp II: Cấu trúc phân tử MHC lớp II giống MHC lớp I gồm vùng riêng biệt Phức hợp peptide phân tử MHC lớp II biểu lộ bề mặt APC để trình diện cho tế bào T CD4+ Các tế bào trình diện kháng nguyên (APC: Antigen Presenting Cell) Các tế bào trình diện kháng nguyên cho Th CD4+ Hai đặc tính cần thiết để tế bào xem tế bào trình diện kháng nguyên cho Th là: Có khả sử lý kháng nguyên bị thực bào (kháng nguyên thực bào) Có biểu lộ sản phẩm gen MHC lớp II bề mặt tế bào Đối với tế bào TH, APC tốt là: Đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào Dendritic, tế bào Langerhans da tế bào nội mạc mao mạch Các tế bào trình diện kháng nguyên nội sinh cho tế bào CTL CD8+ Do hầu hết tế bào có nhân biểu lộ phân tử MHC lớp I màng chúng APC để trình diện protein lạ nội sinh cho CTL Sự trình diện kháng nguyên protein ngoại bào kết hợp với phân tử MHC lớp II Tóm bắt xử lý kháng nguyên protein ngoại bào Kháng nguyên trước tiên gắn vào APC nhờ vào receptor Trong vài phút sau APC bắt giữ kháng nguyên, kháng nguyên đưa vào nang endosome bên tế bào Các APC ẩm bào để hút protein hịa tan (kích thước nhỏ < ^m) vào endosome Tiếp theo kháng nguyên xử lý Sử xử lý kháng nguyên phụ thuộc vào thời gian chuyển hóa nội bào Sự kết hợp peptide sinh với phân tử MHC lớp II Sau kháng nguyên bị cắt nhỏ thành peptide thẳng tích tụ lại nang endosome sát màng tế bào Các phân tử MHC lớp II tổng hợp vận chuyển đến bề mặt tế bào nang sau máy golgi Các nang cắt ngang qua endosome có chứa peptide kháng nguyên nên peptide phân tử MHC gặp nối với khơng đồng hóa trị Các phức hợp peptide - MHC sau chuyển đến bề mặt tế bào biểu lộ Sự trình diện kháng nguyên nội sinh kết hợp với MHC lớp I Các tế bào CTL CD8+ nhận biết kháng nguyên protein tổng hợp nội sinh kết hợp với phân tử MHC lớp I, biểu lộ bề mặt tế bào APC Có thể hiểu kháng nguyên ngoại sinh kháng nguyên lai, protein có nguồn gốc vi rút, tự kháng nguyên, kháng nguyên ung thư gắn peptide với phân tử MHC lớp I giống gắn với phân tử lớp II TCR (T CELL RECEPTOR) TCR dị dimer gồm chuỗi glycoprotein a ß, nối với cầu nối S Có trọng lượng phân tử 40.000 - 50.000 Có vùng V vùng C Vùng C chuỗi a ß kết chặt receptor vào màng tế bào lympho T Cịn vùng V hướng ngồi tế bào để kết hợp với kháng nguên đặc hiệu kẹp phân tử MHC lớp I II đại thể, vùng C chuỗi a p TCR mảnh Fc vùng V vùng V mảnh Fab Ig TCR hình thành tế bào lympho T hoạt hóa kháng nguyên lymphokin chất kháng thể tế bào kháng với kháng nguyên đặc hiệu định Trong CD (cluster determinat), kháng thể tạo nên trực tiếp tác dụng lên CD tế bào T tế bào khác Chúng dùng để xác định dấu ấn có bề mặt tế bào BA ĐẶC TÍNH CỦA SỰ KÉT HỢP KHÁNG NGUYÊN - KHÁNG THẺ Sự kết hợp thuận nghịch khơng phải phản ứng hóa học: Vì sau kết hợp phân ly cấu trúc hóa học KN KT không thay đổi Sự kết hợp đặc hiệu: Nghĩa KT KN tạo ta kết hợp đặc hiệu với KN Phản ứng tạo nhiệt: Nhiệt giải phóng từ 2-4 Kcal/mol Các KT gọi “lạnh” giải phóng 30-40 Kcal/mol kết hợp yếu với KN 370C Trái lại KN nóng (ví dụ KT chống Rh) tỏa nhiệt 2-10 Kcal/mol phản ứng tốt với KN 370C BÓN LỰC LIÊN KÉT GIỮA KHÁNG NGUYÊN (EPITOPE) VÀ KHÁNG THÊ (PARATOPE) Đó lực lý hóa thông thường gặp liên kết men - chất (chất nền), hormone - chất nang, hormone - tế bào đích, phân tử có hoạt tính - thụ thể tế bào, Lực hút tĩnh điện: Được thực nhóm hóa chức mang điện paratope với nhóm mang điện khác dấu epitope Ví dụ -COO- -NH3 Lúc đòi hỏi khoảng cách thích hợp hai nhóm để đạt trị số tối đa Nó tỉ lệ nghịch với bình phương khoảng cách Vì khoảng cách tăng lên lực giảm nhanh Lực cầu nói hydro: Tạo nguyên tử H+ (trên phân tử KN KT) với O- với N- Thực chất lực hút tĩnh điện vật phụ thuộc vào khoảng cách Lực liên kết kỵ nước: Một hai nhóm kỵ nước nằm gần chúng liên kết sau loại trừ phân tử nước chúng Lúc chi phối 50% lực liên kết KN KT Lực Vander - Wall: Do chuyển động điện tử làm cho phân tử trở thành có cực hút phân tử bên cạnh tiếp cận với lực khác dấu phân tử Khoảng cách có vai trị to lớn lúc tỉ lệ nghịch với khoảng cách Các lực nói riêng rẽ khơng đủ mạnh mẽ để chống lại va chạm chuyển động nhiệt Vì để liên kết KN KT lực phải phối hợp với Mặt khác cấu hình paratope phải phù hợp cao độ với epitope cho lực đồng thời xuất khoảng cách hai bên phải thích hợp để lực đạt giá trị cao Đó chất khái niệm tính đặc hiệu KN - KT tính chúng ÁI TÍNH GIỮA KHÁNG THÊ - KHÁNG NGUYÊN Ái tính biểu thị đặc trưng tổng hợp tất lực liên kết paratope với epitope HÁO TÍNH GIỮA KHÁNG THÊ - KHÁNG NGUYÊN Trên thực tế KN có nhiều epitope lúc bị nhiều KT kết hợp Các cặp epitope paratope có lúc bị phân ly phân tử KN xét tồn trạng thái bị KT luân phiên kết hợp Trường hợp người ta khơng đo tính mà đo háo tính có ý nghĩa thực tiễn Như háo tính cho biết tốc độ kết hợp KT với KN Háo tính phụ thuộc vào số epitope mà phân tử KN mang, số hóa trị mà phân tử KT có, pH, lực ion, nhiệt độ môi trường phản ứng k (hằng số kết hợp hay tính KT epitope định) KÉT QUẢ CỦA Sự KÉT HỢP kháng nguyên - KHÁNG THẺ Sự làm bất hoạt phân tử có hoạt tính Các phân tử KN có hoạt tính bị KT đặc hiệu kết hợp hoạt tính Cơ chế khử hoạt tính là: Vị trí hoạt động phân tử KN (có hoạt tính) bị KT che phủ kết hượp khiến khơng tiếp xúc với đối tượng tác động, ví dụ thụ thể tế bào đích Cấu hình vị trí có hoạt tính bị biến dạng, khơng cịn đặc hiệu với đích Phân tử có hoạt tính thay đổi hình thể khơng gian Bất hoạt virus KT làm cho virus khả kết hợp với thụ thể tế bào đích làm cho virus khơng xâm nhập vào nội bào nhanh chóng chết ngoại bào Trường hợp virus lọt vào nội bào, KT có khả gây bất hoạt theo chế khác Virus tồn phát triển tế bào hình thành so KN (epitope) lên bề mặt tế bào bị KT kết hợp KT khơng trực tiếp tiêu diệt virus mà có tác dụng hấp dẫn đại thực bào NK đến tiêu diệt tế bào nhiễm lẫn virus bên Đó chế gây độc tế bào thông qua KT (ADCC: Antibody dependent cell mediated cytotoxicity) Bất hoạt vi khuẩn, ký sinh trùng ấu trùng chúng Xoắn khuẩn khả di động bị KT kết hợp Tốc độ nhân lên vi khuẩn giảm Các trình trao đổi chất qua màng chuyển hóa nội bào bị rối loạn, gián đoạn ngừng, vi khuẩn chết Các ký sinh vật đơn bào số đa bào bị KT diệt trực tiếp chế diệt vi khuẩn Chức tập trung kháng nguyên Bằng cách gây tủa, gây ngưng kết, KT có vai trị làm cho KN từ dạng phân tán thành tập trung lại để làm hạn chế khả lan rộng KN Đồng thời tạo điều kiện quy tụ biện pháp bảo vệ không đặc hiệu vào nơi KN bị tập trung (viêm, thực bào, độc tế bào, bổ thể, ) 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng