Bg ngoai benh ly 3 2022 phan 1 1451

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ III Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ III Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 LỜI GIỚI THIỆU Trong trình học tập môn lâm sàng sinh viên Y khoa hệ qui có đợt học chun ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) lý thuyết thực hành Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ III” gồm chủ yếu chủ đề bệnh học Ngoại khoa Lồng Ngực - Mạch Máu, Ngoại Ung Bướu Ngoại Nhi, cung cấp kiến thức bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán sơ lược điều trị Giáo trình cập nhật để đạt chuẩn lực đầu Phương pháp dạy - học có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, online Bộ mơn Ngoại cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, giáo trình đạt chuẩn thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước lên lớp, trước thực hành bệnh viện Cuốn giáo trình có nội dung bám sát khung chương trình chuẩn lực hành, biên soạn theo giáo trình, giảng trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết thực tiễn lâm sàng Tôi hy vọng tin tưởng rằng, “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ III” đón nhận tích cực khơng sinh viên mà cịn Thầy Cơ tham gia giảng dạy chương trình đào tạo DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng thiếu máu chi cấp tính theo thời gian 46 Bảng 4.1 Triệu chứng thiếu máu chi cấp tính theo thời gian 59 Bảng 4.2 Phân biệt nguyên nhân thuyên tắc huyết khối động mạch cấp 62 Bảng 8.1 Phân loại UTĐT theo TNM 108 Bảng 8.2 Phân loại giai đoạn UTĐT 109 Bảng 9.1 Phân loại UTTT theo TNM 124 Bảng 9.2 Phân loại giai đoạn UTTT 125 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Giới hạn vùng ngực - bụng Hình 1.2 Các dạng di lệch gãy xương sườn Hình 1.3 Mảng sườn di động bên Hình 1.4 Hình ảnh X quang xẹp phổi phải 10 Hình 1.5 Tràn khí - máu màng phổi phim X-quang 13 Hình 1.6 Hình ảnh tràn máu màng phổi phim chụp X quang 19 Hình 2.1 Vết thương ngực hở 26 Hình 2.2 Thủng hồnh 26 Hình 2.3 Mở ngực đường trước - bên 32 Hình 2.4 Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi 33 Hình 8.1 Hình ảnh đại thể UTĐT 106 Hình 8.2 Hình ảnh vi thể UTĐT 106 Hình 8.3 Các loại phẫu thuật cắt đại tràng 117 Hình 9.1 Phẫu thuật Miles 131 Hình 9.2 Cắt đoạn trực tràng qua đường bụng 131 Hình 9.3 Phẫu thuật Hartmann 131 Hình 10.1 Các thể lồng ruột 137 Hình 11.1 Phẫu thuật Swenson 154 Hình 11.2 Phẫu thuật Duhamel 155 Hình 11.3 Phẫu thuật Soave - Boley 155 Hình 12.1 Tổn thương phối hợp DTHM-TT 160 Hình 12.2 So sánh với mốc xương 163 Hình 12.3 X quang khung chậu số xương 164 Hình 12.4 Tư chụp X quang DTHM-TT 165 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTNK Chấn thương ngực kín MSDĐ Mảng sườn di động VTNH Vết thương ngực hở TKMP Tràn khí màng phổi UTDD Ung thư dày UTG Ung thư gan UTTT Ung thư trực tràng LR Lồng ruột PĐTBS Phình đại tràng bẩm sinh TK Thần kinh DTHM-TT Dị tật hậu môn – trực tràng TSM Tầng sinh môn Chương I CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN, VẾT THƯƠNG NGỰC HỞ ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh A CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học chấn thương ngực kín Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh thường gặp chấn thương ngực kín 2.2 Trình bày chẩn đốn điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi chấn thương ngực kín 2.3 Trình bày chẩn đoán nguyên tắc điều trị mảng sườn di động chấn thương ngực kín 2.4 Trình bày chẩn đoán, điều trị tràn máu màng phổi chấn thương ngực kín Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học chấn thương ngực kín vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý chấn thương ngực kín Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn II Nội dung ĐẠI CƯƠNG Chấn thương ngực kín (CTNK) nhóm cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khoảng - % cấp cứu ngoại chấn thương Vì nguyên nhân thường tai nạn giao thông (70%), tai nạn lao động, nên CTNK hay nằm bệnh cảnh đa chấn thương cần tơn trọng ngun tắc khám tồn diện để tránh bỏ sót thương tổn cấp cứu ban đầu CTNK gặp chủ yếu độ tuổi từ 20 - 40 tuổi, với 90% nam giới Trong CTNK, thành ngực tổn thương kín, khoang màng phổi khơng thơng với khơng khí bên ngồi Bên cạnh đặc điểm chung, biểu lâm sàng, cận lâm sàng nguyên tắc điều trị CTNK phụ thuộc vào quan, phận bị tổn thương mức độ tổn thương, tạo nên thể bệnh khác CTNK Các thể bệnh thường gặp CTNK là: Tràn máu kết hợp tràn khí khoang màng phổi (tràn máu - tràn khí màng phổi); mảng sườn di động; tràn máu khoang màng phổi đơn (tràn máu màng phổi) Có nguyên nhân gây nên chèn ép cấp cần phải lưu tâm đến là: tràn dịch màng tim tràn khí màng phổi áp lực Các thể bệnh gặp CTNK là: Chấn thương tim, vỡ phế quản gốc, giập phổi nặng, chấn thương động mạch chủ, vỡ hồnh, tràn khí màng phổi đơn thuần, chấn thương động mạch ngực Do CTNK gây ảnh hưởng trực tiếp đến máy hô hấp tuần hồn, nên nhanh chóng dẫn đến tử vong, phải coi cấp cứu ưu tiên số chẩn đoán, vận chuyển xử lí Sự hiểu biết sinh lý bệnh chế CTNK giúp cho việc phát thương tổn đưa phương pháp thăm dị chẩn đốn điều trị kịp thời đắn NHẮC LẠI GIẢI PHẢU - SINH LÝ ỨNG DỤNG TRONG CTNK 2.1 Đặc điểm giải phẫu Thành ngực gồm khung xương cứng hoành Khung xương cứng tạo xương ức phía trước, cột sống phía sau, nối với xương sườn TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Phía ngồi xương sườn dầy có ngực da che phủ, bám sát mặt xương sườn thành màng phổi, qua sát tạng nhu mô phổi Sự phối hợp co - dãn hô hấp dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi Cơ hồnh ngăn cách ngực bụng, bên phải cao bên trái 0,5 - 1,5 cm Đây hô hấp chính, đảm bảo 60 - 70% dung tích hơ hấp Các quan bên lồng ngực thành phần quan trọng máy hô hấp, tuần hồn Hai bên có hai phổi, mặt ngồi phủ lớp tạng màng phổi, nằm sát vào thành tạo khoang ảo có áp lực âm (-5 đến -10 cmH2O) gọi khoang màng phổi Phổi khơng có nên khơng thể tự co dãn, có nhiều sợi đàn hồi làm ln có xu hướng co nhỏ lại phía rốn phổi Tim nằm sau xương ức sụn sườn bên trái Trung thất - có mạch máu lớn, khí – phế quản gốc Trung thất sau có động mạch chủ ngực thực quản Hình 1.1 Giới hạn vùng ngực - bụng 2.2 Sinh lý thở Hoạt động hít vào - thở chủ yếu nhờ vào: co - dãn hơ hấp, tính đàn hồi thành ngực, tính đàn hồi phổi, nguyên lý khơng khí từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp Thực chất, áp suất phế nang ln xấp xĩ áp suất khí Ở hít vào: thành ngực nở ra, hồnh hạ xuống, kéo phổi nở theo, dẫn đến giảm áp suất phế nang khơng khí tự vào phổi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Ở thở ra: thành ngực xẹp xuống, hồnh nâng lên, ép xẹp nhu mơ phổi, làm tăng áp suất phế nang, khơng khí tự ngồi qua đường hơ hấp Do vậy, áp lực âm tính khoang màng phổi, tồn vẹn thành ngực thơng thống đường hơ hấp yếu tố quan trọng sinh lý hơ hấp Trong CTNK, có thương tổn sinh lý, giải phẫu gãy xương sườn, tràn máu - tràn khí màng phổi, đụng dập nhu mơ phổi, đau, tắc nghẽn đường hơ hấp gây rối loạn sinh lý hô hấp, dẫn đến suy hô hấp CƠ CHẾ - SINH LÝ BỆNH CỦA CTNK 3.1 Cơ chế chấn thương 3.1.1 Chấn thương trực tiếp Cơ chế thường gặp Người ta phân trường hợp: lồng ngực cố định lồng ngực di động Chấn thương lồng ngực cố định: tác nhân gây chấn thương đập trực tiếp vào lồng ngực Mức độ trầm trọng chấn thương phụ thuộc vào khối lượng, tốc độ hình dạng tác nhân gây chấn thương Chấn thương lồng ngực di động: lồng ngực di động đập trực tiếp vào vật cản Mức độ trầm trọng chấn thương phụ thuộc vào mức độ thay đổi vận tốc, vị trí hướng tác động Sự thay đổi vị trí quan lồng ngực gây nên thương tổn nhổ bật vị trí cố định quan 3.1.2 Chấn thương chèn ép Cơ chế gây nên thương tổn thành ngực đụng giập tim, phổi 3.2 Sinh lý bệnh suy hô hấp 3.2.1 Rối loạn chế thơng khí Tham gia vào chế bao gồm hệ thần kinh trung ương, thành ngực nhu mô phổi Những rối loạn chức yếu tố gây nên tình trạng suy hơ hấp Suy hơ hấp nguyên nhân thần kinh: chấn thương sọ não, chấn thương tuỷ sống cổ Suy hô hấp nguyên nhân thành ngực: mảng sườn di động Đây nguyên TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn mảng tím đen da, đoạn phía chi tím đen hoại tử Nổi nốt nước bỏng Khớp bị cứng lại khớp tử thi Có hoại tử nhiễm trùng, chảy nước thối, gây nhiễm độc tồn thân nặng 3.1.5 Phân chia giai đoạn thiếu máu Thông thường triệu chứng theo giai đoạn thiếu máu hội chứng thiếu máu cấp tính chi điển hình, phân bố sau: Bảng 3.1 Triệu chứng thiếu máu chi cấp tính theo thời gian Khơng hồi phục phần Khơng hồi phục hồn tồn Cịn hồi phục (< giờ) Mất mạch, lạnh (> giờ) Phù nề + Đau (> 18-24 giờ) Cứng khớp tử thi Giảm cảm giác Mất cảm giác Phỏng nước Giảm vận động Mất vận động Tím đen, hoại tử 3.2 Chẩn đoán lâm sàng CT ĐM chi Trong CT ĐM chi, triệu chứng lâm sàng có số thay đổi sang chấn gãy xương - trật khớp gây ra, nên dễ bỏ sót thương tổn mạch máu tập trung vào dấu hiệu rầm rộ gãy xương đa CT khác Tuy nhiên, nghĩ đến thăm khám cẩn thận dễ dàng phát CT ĐM chi 3.2.1 Triệu chứng Nguyên nhân thường CT mạnh làm gãy xương - trật khớp, CT trực tiếp vào vùng đường mạch máu chi Các dấu hiệu gãy xương - trật khớp, đụng giập nặng phần mềm - đau, giảm - vận động chi Hỏi kĩ thấy dấu hiệu tê bì, giảm cảm giác chi 3.2.2 Triệu chứng toàn thân Là dấu hiệu gãy xương sang chấn khác, có sốc CT Nếu đến muộn gặp dấu hiệu nhiễm trùng hoại tử chi 3.2.3 Triệu chứng chỗ tổn thương - Hoặc đụng giập - phần mềm + tụ máu vùng nằm đường ĐM chi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 46 - Hoặc dấu hiệu gãy xương (sưng nề, biến dạng, lệch trục), trật khớp vị trí nêu 3.2.4 Triệu chứng chi phía Hội chứng thiếu máu cấp tinh chi giống VT ĐM chi, nhiên khó thăm khám đánh giá hơn, thương tổn xương khớp CT ĐM làm chi sưng nề, bắp căng, giảm vận động, ➔ cần thăm khám thận trọng 3.3 Chẩn đoán cận lâm sàng Nhìn chung, bắt buộc số trường hợp khó, CT ĐM 3.3.1 Siêu âm Doppler mạch Giá trị chẩn đốn cao, có giá trị đặc hiệu cao 95% trường hợp, tiện lợi thăm dị khơng chảy máu, song địi hỏi phương tiện người làm siêu âm có kinh nghiệm 3.3.2 Chụp ĐM chi cắt lớp đa dãy Phương pháp xâm lấn, hình ảnh đẹp, qui trình thực khơng đơn giản, phải có phương tiện, chi phí cao 3.3.3 Chụp ĐM chọn lọc Giá trị chẩn đoán cao, giúp xác định thương tổn ĐM, loại thương tổn, vị trí, tính chất thương tổn, hình ảnh đẹp, song thăm dị có chảy máu (xâm lấn) với số nguy cơ, biến chứng, qui trình thực phức tạp Tỷ lệ âm tính giả 0,3% dương tính giả 0,7% Chụp ĐM khơng phải ln ln thực cách hệ thống làm thời gian Đơi khơng có lợi; chẳng hạn trường hợp chảy máu nặng có rối loạn cảm giác vận động thiếu máu cấp nhiều Trái lại định chưa xác định xác hình thái thương tổn ĐM gãy xương nhiều tầng, chẩn đoán chưa rõ ràng, đặc biệt trước CT kín 3.3.4 Chụp cắt lớp vi tính ngực bụng Giúp tìm kiếm tụ dịch quanh ĐM chủ, sau phúc mạc trung thất, gợi ý hình ảnh vỡ hồn tồn phần thành mạch ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI Nguyên tắc chung cố gắng phục hồi lưu thơng dịng máu sớm tốt TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 47 4.1 Vết thương động mạch chi 4.1.1 Sơ cứu sau bị thương - Cầm máu VT: VT đứt rời dễ cầm máu VT bên ĐM Có bốn cách: + Băng ép: Chỉ định rộng rãi, hiệu đa số trường hợp Khi thất bại dùng biện pháp khác + Phẫu thuật thắt ĐM vị trí bị thương: Tuy hiệu cầm máu, có nhiều hạn chế (phải có dụng cụ mổ, tìm đầu ĐM đứt rời khó, cần người biết mổ mạch máu → kéo dài thời gian thiếu máu) + Chèn chặt gạc vào VT khâu kín da bên ngồi: Khá hiệu quả, dễ làm giảm bớt hạn chế thắt ĐM + Garô: Chỉ định hạn chế Yêu cầu cần thực kĩ thuật tuân thủ đầy đủ qui trình garơ Chỉ garơ tiên lượng thời gian từ garô - điều trị thực thụ < - Cho thuốc chống đông + Cần đảm bảo cầm máu chắn trước dùng thuốc + Thuốc dùng heparin tiêm tĩnh mạch (thường dùng): liều 100 - 200 UI/kg/24 Chế phẩm thường dùng lọ ml (5000 UI/1 ml) Cách dùng: • Pha tổng liều/24 + huyết (mặn 0.9%, 5%) vào bơm tiêm 20 - 50 ml, tiêm tĩnh mạch chia thành liều nhỏ, cách - /1 lần • Pha tổng liều/24 vào lọ huyết 500ml, truyền tĩnh mạch chậm 24 • Dùng bơm tiêm điện, cách pha thuốc tính theo tổng liều 24 - Mở cân: thiếu máu chi muộn vào giai đoạn không hồi phục phần tiên lượng tiến triển đến giai đoạn đường vận chuyển lên tuyến chuyên khoa - Cho kháng sinh, thuốc phòng uốn ván - Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu cần - Chuyển lên tuyến có khả điều trị thực thụ 4.1.2 Điều trị phẫu thuật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 48 - Vơ cảm: Nên gây mê nội khí quản, gây tê vùng - Thắt ĐM: Chỉ định hạn chế, nên thực trường hợp đến muộn chưa có dấu hiệu hoại tử chi (tuần hồn phụ tốt), va VT bị nhiễm trùng Chấp nhận tỉ lệ định bị hoại tử chi sau thắt mạch - Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM: thường khâu trực tiếp, phải ghép mạch (thường dùng đoạn tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều) - Khâu nối tổn thương tĩnh mạch thần kinh phối hợp - Rất hạn chế khâu kín da - Mở cân phía (cẳng chân, cẳng tay), giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần 4.1.3 Điều trị sau mổ - Chống đơng: Thường cần trì Heparin vòng 24 (liều lượng trên), sau thay aspegic (250 - 500 mg /ngày * 15 - 30 ngày) Trường hợp đến muộn, thiếu máu nặng, kéo dài điều trị chống đông Heparin nhiều ngày, với liều cao (200 - 300 UI /24 giờ), thay Lovenox (0,4 ml/24 giờ) - Biến chứng: + Nhiễm trùng VT: Thường xử lí phần mềm khơng tốt, bị giập nát phần mềm nặng, da rộng - cần mở rộng VT, thay băng săn sóc tốt, để nhiễm trùng kéo dài nguy bục miệng nối ĐM cao Khi bị bục miệng nối ĐM ngun tắc xử lí chung thắt mạch + điều trị nhiễm trùng Sau chi cịn sống xét nối lại mạch sau + Tắc miệng nối: Rất gặp kĩ thuật khâu nối mạch tốt Cần theo dõi tình trạng lưu thơng dịng máu hàng ngày (chi hồng, ấm, mạch rõ, vận động - cảm giác phục hồi dần) + Suy thận cấp: Hiếm gặp VT ĐM, thường trường hợp đến muộn chi thiếu máu nặng, cố khâu nối mạch để điều trị bảo tồn chi Biểu hiện: lơ mơ, đái ít, nước tiểu sẫm màu, xét nghiệm sinh hóa thấy suy thận rõ, men CPK TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 49 tăng cao ,  Chỉ định cắt cụt chi sớm lâm sàng + xét nghiệm không cải thiện điều trị thuốc 4.2 Chấn thương động mạch chi 4.2.1 Sơ cứu sau bị thương - Cố định gãy xương, trật khớp nẹp - Hồi sức chống choáng, truyền dịch - máu cần - Cho thuốc chống đơng khơng có nguy chảy máu (vết rách - giập nát phần mềm rộng, có CT cháy máu quan khác) Thuốc, liều lượng cách dùng VT ĐM chi - Mở cân thiếu máu chi muộn vào giai đoạn không hồi phục phần tiên lượng tiến triển đến giai đoạn đường vận chuyển lên tuyến chuyên khoa - Kháng sinh, thuốc phịng uốn ván có VT - Chuyển lên tuyến có khả điều trị thực thụ 4.2.2 Điều trị phẫu thuật - Vô cảm: Nên gây mê nội khí quản, gây tê vùng - Nên mổ cố định xuơng gãy trước nối mạch: Nguyên tắc dùng kĩ thuật đơn giản có hiệu để cố định tương đối ổ gãy xương Nếu giai đọan thiếu máu muộn q nối ĐM trước cố định xương gãy - Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn ĐM bị CT tận phần mạch lành - Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM, thường phải ghép đoạn mạch tĩnh mạch hiển lớn tự thân đảo chiều - Khâu nối tổn thương tĩnh mạch thần kinh phối hợp - Rất hạn chế khâu kín da - Mở cân phía (cẳng chân, cẳng tay), có dấu hiệu sưng nề - đau bắp giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần - Nếu thấy cố định xương chưa thật vững, tăng cường thêm máng bột để cố định chi tư (gấp nhẹ để tránh làm căng vào miệng nối mạch) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 50 4.2.3 Điều trị sau mổ - Chống đơng: Nên trì Heparin 24 - 48 sau thay Lovenox hay Aspegic (liều lượng, cách dùng VT ĐM) Trường hợp đến muộn, thiếu máu nặng kéo dài điều trị chống đông Heparin nhiều ngày, với liều cao gấp - lần - Biến chứng: + Nhiễm trùng VT: Thường cắt lọc tổn thương phần mềm không tốt, bị giập nát phần mềm nặng, bị hoại tử số nhóm thiếu máu nặng - cần mở rộng VT, thay băng săn sóc tốt để nhiễm trùng kéo dài nguy bục miệng nối ĐM cao Nếu thấy hoại tử nhóm – cần mổ cắt lọc hoại tử (có phải mổ tới - lần) Khi bị bục miệng nối ĐM ngun tắc xử lí chung thắt mạch + điều trị nhiễm trùng Sau chi sống xét nối lại mạch sau, thiếu máu nặng cắt cụt chi + Suy thận cấp: hay gặp CT ĐM, thường chẩn đoán muộn - giai đoạn thiếu máu chi nặng, cố khâu nối mạch máu để điều trị bảo tồn Biểu hiện: lơ mơ, đái ít, nước tiểu sẫm màu, xét nghiệm sinh hóa thấy suy thận rõ, men CPK tăng cao,  Chỉ định cắt cụt chi sớm lâm sàng + xét nghiệm không cải thiện sau điều trị thuốc + Tắc miệng nối: Rất gặp kĩ thuật khâu nối mạch tốt cắt bỏ hết phần mạch tổn thương Cần theo dõi tình trạng lưu thơng dịng máu hàng ngày (chi hồng, ấm, mạch rõ, vận động - cảm giác phục hồi dần) - Chuyển điều trị triệt để tổn thương gãy xương - cần thiết, sau ổn định mạch máu (thường sau - 10 ngày) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 51 Chương III TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học tràn khí màng phổi Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày định nghĩa tràn khí màng phổi 2.2 Trình bày chẩn đốn tràn khí màng phổi 2.3 Trình bày ngun tắc điều trị tràn khí màng phổi Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học tràn khí màng phổi vào khám, chẩn đốn, điều trị bệnh lý tràn khí màng phổi Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung ĐẠI CƯƠNG 1.1 Lịch sử dịch tễ Tràn khí màng phổi (Pneumothorax - TKMP) Laennec mô tả từ năm 1819 đến năm 1888 Galliard mơ tả rõ ràng Năm 1937 Sattler soi lồng ngực thấy bóng khí thũng bị vỡ gây TKMP sau người ta thấy bóng khí, kén khí phổi vỡ vào màng phổi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 52 Gồm có: TKMP nguyên phát TKMP thứ phát TKMP tự phát thường gặp người trẻ từ 20 - 30 tuổi, tỷ lệ nam 4/1 so với nữ Theo Salmeron (1995) tỷ lệ hàng năm TKMP 9/100.000 dân, tái phát > 28% Khoảng 20% TKMP biến chứng bệnh nhiễm trùng phổi Khoảng 40% TKMP lao 40% không rõ nguyên nhân 25% TKMP tái phát sau năm, 50% tái phát sau năm Thường TKMP gặp hen nặng 1.2 Định nghĩa TKMP tình trạng khí lọt vào hai màng phổi làm xẹp phổi, có tràn khí màng phổi hồn tồn khơng hồn tồn Bình thường khoang màng phổi khơng có khí, tràn khí màng phổi xuất khí khoang màng phổi Khí vào khoang màng phổi từ đường sau: + Khí vào qua đường thở, phế nang vào màng phổi rách màng phổi tạng + Qua thành ngực, hoành, trung thất thực quản (trong vết thương thấu ngực) + Do vi sinh vật khoang màng phổi sinh khí NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây TKMP nguyên phát hay thứ phát 2.1 Tràn khí màng phổi nguyên phát Thường gặp người trẻ nam > nữ = lần thường do: + Vỡ bóng khí phế + Viêm phế nang virus + Không rõ nguyên nhân Thường xảy người có tiền sử hút thuốc lá, gắng sức, ho mạnh, stress 2.2 Tràn khí màng phổi thứ phát Lao phổi Nhiễm khuẩn phế quản - phổi (20%) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khí phế thủng Trong hen phế quản TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 53 Ung thư phế quản thâm nhập hay di màng phổi Bệnh phổi kẻ, xơ phổi, bụi phổi Silic, Sarcoidosis Các bệnh phổi khác 2.3 Tràn khí màng phổi chấn thương, thủ thuật thăm dò Chấn thương thủng lồng ngực, gãy xương sườn làm thủng phổi Thủ thuật chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt nội khí quản, châm cứu Chọc tĩnh mạch đòn Dẫn lưu màng phổi 2.4 Vơ CƠ CHẾ BỆNH SINH Bình thường áp lực khoang màng phổi âm (-3 đến -5 cm H20) khơng khí lọt vào màng phổi làm nhu mô phổi co lại, lồng ngực dãn nên dung tích sống, dung tích tồn phần dung tích cặn giảm, … Mức độ rối loạn chức hô hấp TKMP phụ thuộc vào mức độ tràn khí (xẹp phổi) chức phổi trước bị tràn khí Có thể có tràn máu màng phổi sau tràn khí thương tổn dây chằng màng phổi Thơng thường khơng khí lọt vào màng phổi hít vào thở ra, thở mà khí khơng tràn khí có van gây nên khó thở tăng dần đưa đến suy hô hấp trầm trọng, đẩy lệch trung thất Tràn khí màng phổi gây nên vết thương xuyên thành ngực hay qua tạng thủng, vỡ phế nang, vỡ bóng khí, vỡ áp xe phổi, … Nếu lỗ dị màng phổi bít lại tràn khí tiêu dần Nếu TKMP xảy dày dính màng phổi gây TKMP khơng hồn tồn PHÂN LOẠI 4.1 Theo nguyên nhân 4.1.1 TKMP tự phát Là TKMP chấn thương, vết thương ngực gây TKMP tự phát chia làm nhóm: nguyên phát thứ phát 4.1.1.1 TKMP tự phát nguyên phát: TKMP xuất người trước khoẻ mạnh, hay gặp nam giới, trẻ tuổi (tỷ lệ nam/nữ = 3/1), thường vỡ bóng khí TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 54 đỉnh phổi Cơ chế hình thành bóng khí cịn chưa rõ: bẩm sinh viêm tiểu phế quản tận Thường gặp người cao, gầy địa áp lực đỉnh phổi thấp dễ gây vỡ bóng khí Khoảng 30% trường hợp TKMP tự phát nguyên phát bị tái phát 4.1.1.2 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: TKMP xuất người bị bệnh phổi trước đó, có biến chứng TKMP, tiên lượng xấu Thường gặp người 30 tuổi Rất nhiều bệnh phổi gây biến chứng TKMP như: - Do nhiễm khuẩn: lao phổi có hang khơng hang, viêm phổi tụ cầu vàng, số vi khuẩn gram (-) - Do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: vỡ bóng khí thũng màng phổi - Hen phế quản: thường hen, kèm theo tràn khí trung thất - Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản: ung thư khí phế quản, ngồi gặp số bệnh xơ hố kén, xơ phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi, Sarcoidosis, AIDS 4.1.2 Tràn khí màng phổi chấn thương Có thể chấn thương, vết thương, thủ thuật: chọc sinh thiết phổi - màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catheter tĩnh mạch đòn 4.2 Theo áp lực khoang màng phổi Bằng máy đo áp lực (máy Kuss bơm tiêm) chia TKMP làm thể: 4.2.1 TKMP kín: chỗ rách màng phổi bịt lại, đo áp lực khoang màng phổi âm tính, tiên lượng tốt Nếu TKMP (dưới 10% bên phổi) khí tự hấp thu 4.2.2 TKMP hở: chỗ rách màng phổi tồn tại, áp lực khoang màng phổi = (tương đương áp lực khí quyển) 4.2.3 TKMP van: chỗ rách tồn tại, tạo van chiều, đo áp lực khoang màng phổi dương tính Ngực bên tràn khí căng phồng, đẩy trung thất sang bên đối diện, dễ suy hô hấp cấp truỵ tim mạch, cần phải cấp cứu khẩn cấp 4.3 Theo thể lâm sàng - TKMP toàn (hoàn toàn) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 55 - TKMP khu trú (khơng hồn tồn): có dày dính màng phổi cũ - TKMP có van: Khơng khí vào màng phổi khơng được, thể nặng đưa đến tử vong không can thiệp kịp thời - TKMP bên: Hiếm gặp, thường tử vong nhanh - TKMP bệnh nhân có suy hơ hấp mạn (COPD, lao xơ, ) gây suy hô hấp cấp/ suy hô hấp mạn dẫn đến suy hô hấp bù - TKMP thể im lặng: thường TKMP khu trú, nhẹ, kèm với hen phế quản, khí phế thủng, nên phát chụp phim phổi LÂM SÀNG 5.1 Triệu chứng toàn thân Khởi phát đột ngột, đau ngực dội (đau chói đau xé ngực) Khó thở, phụ thuộc vào mức độ tràn khí bệnh phổi có trước Có thể ho khan Tồn thân bình thường có sốc Nếu TKMP mức độ nhiều (tràn khí van) khó thở nặng, có biểu suy hơ hấp cấp: tím tái, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt (tình trạng sốc) 5.2 Triệu chứng thực thể Lồng ngực bên tràn khí giãn giảm cử động thở Có thể khám thấy hội chứng bình kim khí: tiếng thổi bình lanh kim khí Tam chứng Gaillard: gõ vang trống, rung giảm mất, rì rào phế nang giảm Nếu TKMP ít, triệu chứng thực thể nghèo nàn, thường thấy rì rào phế nang giảm Có thể thấy tràn khí - tràn máu phối hợp: biến chứng chảy máu khoang màng phổi thường 200 - 300ml máu, nhiều máu cần nghĩ đứt dây chằng đỉnh phổi CẬN LÂM SÀNG 6.1 Xquang ngực Hình ảnh tăng sáng khơng có vân phổi, thấy phổi bị ép lại, nhìn thấy đường viền màng phổi tạng rõ nét, có thu nhỏ thành cục giống u vùng rốn phổi, gian sườn giãn, đẩy tim trung thất, vịm hồnh hạ thấp Nếu TKMP định chụp tư thở gắng sức phát rõ hình ảnh TKMP TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 56 Cần phân biệt TKMP với bóng khí phế thũng lớn X-quang ta dẫn lưu nhầm bóng khí phế thũng gây dò phế quản - màng phổi Trên phim X-quang, TKMP bờ màng phổi tạng lồi thành ngực, ngược lại thành bóng khí phế thũng lõm Có thể dựa vào dấu hiệu góc Bernou (ở phần trước) để phân biệt 6.2 Chụp CT - scan độ phân giải cao: phát bóng khí màng phổi đỉnh phổi 6.3 Soi màng phổi Khi có định dẫn lưu màng phổi, cần soi màng phổi xác định xác nguyên nhân tràn khí qua ống soi điều trị điện đơng định phẫu thuật CHẨN ĐỐN 7.1 Chẩn đốn xác định Thường khơng khó với trường hợp TKMP tồn với triệu chứng rầm rộ đau xé ngực đột ngột dao đâm, kèm biểu suy hô hấp cấp (khó thở nhanh, nơng, tím, vã mồ hơi, …) hay kèm choáng (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, biểu suy tim phải cấp, tay chân lạnh, …) tam chứng Galliard Chẩn đốn dựa vào Xquang phổi Với thể khu trú, im lặng phải kết hợp với tiền sử, bệnh lý hơ hấp, yếu tố quan trọng X-quang 7.2 Chẩn đoán ngun nhân Thường khó khoảng 50% trường hợp TKMP không rõ nguyên nhân Phải dựa vào tiền sử, bệnh sử triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm khác để xác định bệnh gây TKMP Đa số TKMP tự phát có yếu tố thuận lợi gắng sức, ho mạnh, hen phế quản nặng, tress, … Phải lưu ý thủ thuật thăm dị lồng ngực đặt nội khí quản, soi phế quản, chọc tĩnh mạch đòn, sinh thiết phổi, màng phổi xuyên thành, chọc dịch màng phổi, dẫn lưu màng phổi, … số trường hợp chọc dò, sinh thiết gan, châm cứu số thủ thuật khác Chấn thương lồng ngực: thường gặp gãy xương sườn 7.3 Chẩn đoán phân biệt TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 57 - Bóng khí thũng: thường phổi, khơng có triệu chứng cấp tính, rì rào phế nang giảm tồn bên, có biểu suy hơ hấp mạn, xác định chẩn đoán Xquang - Kén phổi: Hình ảnh Xquang cần thiết chụp cắt lớp vi tính - Hang phổi: Căn vào tiền sử, bệnh sử hình ảnh Xquang BIẾN CHỨNG - Tràn máu, dịch màng phổi sau tràn khí - Nhiễm trùng mủ màng phổi qua khơng khí vào màng phổi - Suy tim phải cấp, suy hô hấp cấp - TKMP có van - Dày dính màng phổi - TKMP mạn (không hồi phục) - TKMP tái phát sau nhiều năm ĐIỀU TRỊ 9.1 Điều trị hỗ trợ - Nghỉ ngơi giường giai đoạn cấp, nằm tư fowler có suy hơ hấp cấp - Tránh lo âu, xúc động: Phải yên tĩnh, dùng thêm thuốc an thần Seduxen hay Diazépam, Valium mg x - viên/ngày phải lưu ý bệnh nhân có suy hơ hấp mạn - Không làm việc gắng sức sau cấp - Ăn nhẹ dễ tiêu, ngưng hút thuốc 9.2 Điều trị chung - Giảm đau: đau nhiều dùng Paracetamol hay Acetamynophen 500 mg x - viên/ ngày - Giảm ho: Vì ho làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở, dùng loại ức chế ho Paxeladin v/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp) - Thở oxy qua sond mũi: liều trung bình - l/phút có suy hơ hấp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 58 phải lưu ý loại tràn khí có van hay khơng có van - Kháng sinh: Thường TKMP bị bội nhiễm vi khuẩn từ khơng khí hay từ phế quản phổi vào màng phổi Nên dùng kháng sinh đường tồn thân loại có phổ kháng khuẩn rộng Cefalosporin III: - 4g/24 TB hay TM - Chống sốc truỵ tim mạch, nâng huyết áp, trợ tim 9.3 Điều trị tràn khí Mục đích làm cho nhu mô phổi nở ra, tránh suy hô hấp cấp xẹp phổi Phương pháp chủ yếu hút khí màng phổi bơm tiêm, vị trí thường chọn gian sườn II đường đòn Tùy theo loại tràn khí mà có định khác 9.3.1 Tràn khí màng phổi kín Thơng thường khí tự hấp thụ trở lại sau thời gian, - ngày sau mà lượng khí khơng giảm dùng bơm tiêm lớn kim để hút, không nên hút sớm, hút từ từ, lượng để tránh gây shock thay đổi vị trí tạng giảm áp đột ngột 9.3.2 Tràn khí màng phổi mở Phải dẫn lưu màng phổi catheter với áp lực âm, đưa vào liên sườn II đường đòn hay liên sườn - đường nách trước, đưa ống thơng phía đỉnh phổi, dùng máy hút (-20 đến 40 cm H20) Sau - ngày kẹp ống thơng lại: 24 - 48 để xem tràn khí có tái lại hay không, theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp kiểm tra X-quang để đánh giá 9.3.3 Tràn khí màng phổi có van Đây cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành nhanh - Nếu khơng có điều kiện dùng kim lớn chọc vào màng phổi vị trí nêu nối với dây truyền huyết đưa vào bình chứa NaCl 0,9%, đặt thấp giường 10 - 15 cm - Nếu dùng kim tiêm loại 14 - 16 G để chọc hút qua máy liên tục, áp lực hút -15 cmH2O 9.4 Điều trị nguyên nhân - Do lao: dùng thuốc theo phác đồ điều trị lao phù hợp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 59 - Do vi khuẩn: dùng kháng sinh Tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị thích hợp 9.5 Phẫu thuật Thắt buộc bóng khí, khâu lỗ thủng, định khi: + Dẫn lưu sau tuần khơng hiệu + Tràn khí - tràn máu đứt dây chằng đỉnh phổi + TKMP tái phát sau gây dính màng phổi + TKMP chấn thương ngực 9.6 Điều trị dự phòng tràn khí tái phát Có thể tìm thương tổn gây TKMP phương pháp nội soi để xác định mổ kén khí, bịt lỗ thủng tạng, … Làm dày dính màng phổi bột talc, bột tetraxylin TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 60