Bg ngoai benh ly 2 2022 phan 2 9284

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y BÀI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thông tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát gãy cổ xương đùi (CXĐ) Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày giải phẫu sinh lý vùng CXĐ 2.2 Trình bày phân loại gãy CXĐ ứng dụng điều trị gãy CXĐ 2.3 Trình bày chẩn đốn gãy CXĐ 2.4 Trình bày định phương pháp điều trị gãy CXĐ Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán điều trị gãy ĐDXQ Tài liệu giảng dạy 4.1 Giáo trình Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý II, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II NỘI DUNG Đại cương 1.1 Định nghĩa Gãy CXĐ loại gãy nằm chỏm khối mấu chuyển xương đùi Gãy CXĐ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 126 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y cịn gọi gãy cổ giải phẫu, có giới hạn từ sát chỏm đến liên mấu chuyển, đường gãy nằm bao khớp Gãy CXĐ nằm nhóm gãy đầu xương đùi (proximal femoral fracture), bao gồm gãy chỏm xương đùi, gãy CXĐ, gãy khối mấu chuyển xương đùi gãy mấu chuyển xương đùi Gãy CXĐ trước đe dọa đến tính mạng người bệnh biến chứng Ngày nhờ tiến chuyên ngành chấn thương chỉnh hình đặc biệt phẫu thuật thay khớp háng nên mang lại kết điều trị khả quan cho người bệnh Một số tác giả cho gãy CXĐ xếp vào loại gãy xương khớp háng nội khớp, loại gãy cổ xương đùi khơng xếp vào nhóm 1.2 Dịch tễ học Gãy CXĐ thường gặp người cao tuổi, nữ nhiều nam rối loạn nội tiết tố sinh dục, nội tiết tố sinh dục sớm nam giới Với tuổi thọ ngày tăng năm qua, gãy CXĐ ngày trở nên phổ biến 1.3 Nguyên nhân Gãy CXĐ người trẻ, thường chế chấn thương lượng cao, chủ yếu tai nạn giao thông Gãy CXĐ người cao tuổi, thường liên quan đến tình trạng lỗng xương, chế chấn thương lượng thấp, chủ yếu tai nạn sinh hoạt Gãy CXĐ mỏi (stress fracture) tổn thương không thường gặp, thường vi chấn thương vào vùng CXĐ lặp lặp lại nhiều lần người thường xuyên vận động thể lực vận động viên điền kinh, quân nhân công an, Các yếu tố nguy cơ: + Tuổi: Mật độ xương khối lượng giảm dần theo tuổi Người cao tuổi bị giảm thị lực khả giữ thăng bằng, tăng nguy ngã + Giới: Khoảng 70% trường hợp gãy CXĐ xảy nữ giới Mật độ xương nữ giới giảm nhanh sau mạn kinh + Bệnh mạn tính: Rối loạn nội tiết (ví dụ: cường giáp), rối loạn hấp thu dày - ruột (thiếu can xi vitamin D), bệnh lý thần kinh trung ương (suy giảm trí nhớ, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 127 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bệnh Parkinson, ), bệnh thần kinh ngoại biên (tăng nguy ngã) + Một số thuốc: Điều trị corticoid kéo dài gây giảm mật độ xương Một số thuốc điều trị bệnh lý thần kinh (benzodiazepins) làm tăng nguy ngã + Thiếu dinh dưỡng: Thiếu can xi vitamin D trẻ làm giảm khối lượng xương đỉnh, tăng khả loãng xương già Cung cấp thiếu can xi vitamin D ngày làm tăng khả bị loãng xương + Hoạt động thể lực: Béo phì giảm vận động thể lực + Lạm dụng rượu thuốc 1.4 Đặc điểm giải phẫu có liên quan đến tổn thương điều trị 1.4.1 Cấu trúc xương Trục CXĐ hợp với trục thân xương đùi góc (góc cổ thân) trung binh 130 ± độ Trục cổ xương đùi chếch trước tạo nên góc nghiêng trước CXĐ góc trung bình 10 ± độ Sụn phát triển đầu xương đùi cốt hóa lứa tuổi khoảng 16 Như cầu trúc xương người 16 tuổi coi cấu trúc xương cùa người trưởng thành Đầu xương đùi cấu tạo năm bè xương gồm: + Bè xương chịu lực nén chính: Là bè xương hình quạt, chạy theo hướng từ chỏm đến CXĐ, có hướng phù hợp với hướng lực nén Các bè xương dày phía mỏng dần phía ngồi CXĐ + Bè xương chịu lực căng chính: Là bè xương hình vịm chạy phía ngồi CXĐ + Bè xương chịu lực nén phụ + Bè xương chịu lực căng phụ + Bè xương mấu chuyển lớn Giữa bè xương hình quạt chạy dọc từ chỏm đến CXĐ bè xương hình vịm phía ngồi CXĐ tam giác Ward - điểm yếu CXĐ Ở người cao tuổi, loãng xương nên tam giác Ward lại điểm yếu dễ gãy TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 128 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.4.2 Cấu trúc bao khớp khớp háng Bao khớp háng cấu trúc bao xơ khỏe bao bọc hết chỏm gần hết CXĐ Ở phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển, phía sau bao khớp bám vào CXĐ, cịn nửa ngồi CXĐ khơng có bao khớp che phủ Lót mặt bao khớp háng bao hoạt dịch Màng hoạt dịch có nhiệm vụ tiết dịch khớp Dịch khớp không tham gia vào q trình liền xương mà làm tiêu máu tụ, ngăn tế bào liền xương hình thành 1.4.3 Mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ chỏm xương đùi Chỏm CXĐ cấp máu ba nguồn cấp máu chính: nguồn cấp máu thứ từ vịng nối động mạch khớp háng nằm CXĐ; nguồn cấp máu thứ hai từ nhánh động mạch lên cổ vòng nối động mạch nằm bề mặt CXĐ; nguồn cấp máu thứ ba từ động mạch dây chằng trịn Tùy vào vị trí gãy CXĐ mà ảnh hưởng đến cấp máu cho chỏm, CXĐ khác Diện gãy di lệch nhiều nguồn cấp máu vùng chỏm, CXĐ bị ảnh hưởng nghiêm trọng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 129 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 6.1 Các động mạch cổ chỏm xương đùi Khi gãy CXĐ, chảy máu từ diện gãy mạch máu nuôi dưỡng vùng chỏm, CXĐ vào khớp háng làm tăng áp lực bao khớp háng Tăng áp lực đến mức làm cản trở dịng máu cịn lại đến ni chỏm, CXĐ Đó lý gãy CXĐ cần điều trị phẫu thuật sớm, xem phẫu thuật cấp cứu có trì hỗn chấn thương chỉnh hình TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 130 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 6.2 Vùng yếu cổ xương đùi Tổn thương giải phẫu bệnh - Vị trí gãy: gãy sát chỏm, gãy cổ hay gãy cổ - Đường gãy: Có thể gãy ngang thẳng đứng - Di lệch: Bàn chân thường đỗ khối căng mạc đùi kéo trọng lực chi thể Phân loại Dựa x quang có nhiều cách phân loại 2.1 Theo vị trí gãy: Delbet chia làm loại - Loại (Gãy sát chỏm): diện gãy nằm diện sụn chỏm, loại gãy nằm hoàn toàn bao khớp háng - Loại (Gãy cổ danh): diện gãy nằm chỏm mấu chuyển lớn Ở phía trước CXĐ, diện gãy nằm bao khớp háng Ở phía sau CXĐ diện gãy nằm cổ nằm bao khớp háng, diện gãy cổ nằm bao khớp háng - Loại (Gãy cổ): Diện gãy nằm đường liên mấu, nối từ mấu chuyển nhỏ đến mấu chuyển lớn Đường gãy nằm hoàn toàn bao khớp Với quan điểm gãy CXĐ gãy xương nội khớp, số tác giả cho gãy cổ nằm bao khớp nên khơng xếp vào nhóm gãy CXĐ Gãy xa chỏm tiên lượng tốt Gãy sát chỏm Gãy sổ danh Gãy cổ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 131 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 6.3 Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí giải phẫu 2.2 Theo hướng (độ chếch) đường gãy Theo độ chếch đường gãy, Pauwels (1935) chia gãy CXĐ thành ba loại, dựa vào góc α góc tạo diện gãy với mặt phẳng nằm ngang Góc lớn hướng vector lực qua khớp háng rơi diện gãy khiến diện gãy tách rời - Độ I (α < 300): Trọng lực ép nhiều vào diện gãy, tiên lượng tốt - Độ II (300 ≤ α ≤ 700): Hướng tập hợp lực rơi phần diện gãy, tiên lượng dè dặt - Độ III (α > 700 ): Đường gãy gần đứng dọc nên ổ gãy khó liền, nguy khớp giả hoại tử vơ mạch chỏm xương đùi Góc Pauwels lớn tiên lượng xấu, tỷ lệ khớp giả cao Phân độ Pauwels có giá trị chẩn đoán định thái độ điều trị Tuy nhiên phân độ Pauwels phim chụp X quang khớp háng sau điều trị nắn chỉnh kết hợp xương có ý nghĩa tiên lượng khả liền xương Hình 6.4 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels 2.3 Theo Bohler (Theo góc cổ - thân xương đùi) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 132 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Dựa vào thay đổi góc cổ thân xương đùi sau gãy, lâm sàng chia gãy CXĐ thành hai dạng: - Gãy cài (Thể dạng): chiếm 15 - 20%, góc mở lên ngồi tương ứng Pauwels - Gãy rời (Thể khép): chiếm 80 - 85%, góc mở xuống dưới, vào tương ứng Pauwels 2, 2.4 Dựa di lệch bè xương (Theo Garden) Garden (1964) dựa vào di lệch diện gãy phim X quang khớp háng thẳng chia gãy CXĐ thành bốn loại: - Loại I: gãy phần CXĐ, ổ gãy cài Các bè xương phía có cịn ngun, loại gãy khơng có di lệch lâm sàng, khơng có biến dạng chi - Loại II: Đường gãy vịng hết CXĐ Khơng có di lệch phim Đường gãy vịng hết CXĐ, lâm sàng khơng có di lệch, biến dạng chi - Loại III: Đường gãy vòng hết CXĐ rời chỏm xương đùi Đoạn xa di lệch bị kéo lên - Loại IV: Gãy di lệch hẳn mấu chuyển lớn bị đưa lên cao mặt gãy bị xoay Mấu bị đưa lên mặt gãy xoay Biến dạng: ngắn chi, bàn chân xoay ngồi Hình 6.5 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden Sau số tác giả (Eliasson - Eiskjaer Ostgard, Kreder) nhận thấy khơng có khác biệt biện pháp điều trị kết điều trị nhóm gãy CXĐ Garden 2, nhóm gãy CXĐ Garden nên đề xuất phân độ Garden rút gọn gồm hai nhóm: khơng di lệch (gồm Garden 1, 2) di lệch (gồm Garden 3, 4) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 133 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.5 Phân loại gãy cổ xương đùi theo AO/ ATO Gãy CXĐ nằm nhóm gãy đầu xương đùi, đánh số 31 phân loại AO/ ATO Gãy CXĐ theo phân loại AO/ ATO chia ba nhóm: - Nhóm (B1): Gãy sát chỏm không di lệch di lệch tối thiểu - Nhóm (B2): gồm gãy cổ danh gãy CXĐ di lệch - Nhóm (B3): gồm hình thái gãy sát chỏm xương đùi khơng cài, di lệch Triệu chứng 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Cơ Sau té chấn thương vùng khớp háng: bệnh nhân bị đau vùng háng không lại được, vài bước sau khơng Bệnh nhân phát vùng khớp háng sưng nề: mặt trước nhiều mặt sau 3.1.2 Thực thể 3.1.2.1 Gãy không di lệch: Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn - Khám nhìn mặt trước khớp háng nếp bẹn sưng nề, ấn bệnh nhân đau - Chi không biến dạng lệch trục, không ngắn chi Sau gãy bệnh nhân tiếp tục lại biến từ Garden 1,2 thành Garden 3,4 3.1.2.2 Gãy có di lệch Gãy CXĐ di lệch diễn biến gãy cài khơng chẩn đốn điều trị Triệu chứng gãy CXĐ di lệch thường điển hình: - Nhìn thấy sưng nề mặt trước nếp bẹn Sưng nề vùng tam giác Scarpa, ấn vùng bệnh nhân đau - Ngắn chi: quan sát bệnh nhân nằm ngữa, so sánh gót chân cực xương bánh chè - Biến dạng chi điển hình: chân ngắn, đùi khép, cẳng bàn chân xoay đổ cạnh bàn chân không đổ sát mặt giường - Đo chiều dài tương đối đùi chi ngắn Chiều dài tuyệt đối không TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 134 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y thay đổi - Tràn dịch khóp gối xảy muộn số trường họp - Gãy CXĐ nội khóp thường khơng có dấu hiệu bầm tím quanh vùng khớp háng - Tam giác Bryant thay đổi, mấu chuyển lớn lên cao so với đường Nélaton Roser 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 X quang Là lựa chọn đầu tay chẩn đoán gãy CXĐ Cần chụp X quang khung chậu thẳng X quang khớp háng nghiêng để chẩn đoán Tuy nhiên thực hành lâm sàng, người bệnh đau nhiều nên chụp X quang khớp háng nghiêng thường khó khăn Chụp X quang đánh giả vị trí gãy tính chất diện gãy Ngoài chụp X quang giúp phân loại tổn thương Các dấu hiệu trực tiếp gãy CXĐ X quang gồm gián đoạn cấu trúc bè xương vùng CXĐ, hình ảnh đường gãy, hình ảnh vết đậm CXĐ diện gãy cài vào Các dấu hiệu gián tiếp gãy CXĐ gồm: CXĐ ngắn, góc cổ thân xương đùi thay đổi, vịng cung cổ bịt (đường Shenton) bị gián đoạn, mấu chuyển xương đùi hai bên không đêu (do biến dạng xoay), đầu xương đùi bên gãy bị kéo lên cao 3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính hữu ích cho trường hợp gãy phức tạp vũng cổ chỏm xương đùi gãy CXĐ bệnh lý Chụp cắt lóp vi tính giúp đánh giá diện gãy bình diện khác nhau, đồng thời có khả dựng hình tổn thương mối quan hệ tổng thể khớp háng 3.2.3 Chụp cộng hưởng từ Cộng hưởng từ có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đốn gãy CXĐ, nhìn thấy rõ xác diện gãy, đặc biệt trường hợp gãy CXĐ mỏi xương Ngoài chụp cộng hưởng từ có giá trị tiên lượng chẩn đoán biến chứng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 135 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y hàng rào chống đỡ chỗ, xâm nhập vào tổ chức kế cận Khi sức đề kháng thể với nhiễm khuẩn bị suy sụp vi khuẩn vào máu bạch mạch gây nhiễm khuẩn mao mạch Các tạng biến loạn nặng, tế bào nhu mô thận, gan, tim phổi hình thành ổ loét hoại tử nhỏ rải rác nhu mô tạng Khi bị sốc nhiễm khuẩn, huyết áp động mạch hạ thấp, mạch nhanh, yếu, nhiệt độ giảm, tinh thần u ám, truỵ tim mạch, rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết cấp Khi có nhiễm khuẩn huyết, vết bỏng diễn biến xấu, nhiều dịch tiết, mùi hôi nhiều, màng giả bẩn 4.3 Thời kỳ thứ ba: giai đoạn nhiễm trùng nhiễm độc huyết Do thể nhiều Protein qua vết bỏng (dịch mủ máu, dịch xuất tiết) trình dị hố tăng có rối loạn q trình đơng máu, rối loạn thứ phát hệ chức toàn thân, rối loạn tiêu hố, bệnh nhân khơng muốn ăn thể phải sử dụng nguồn Protein dự trữ để tái tạo mô hạt Nếu bệnh nhân không nuôi dưỡng tốt, truyền máu, truyền dịch đạm đầy đủ, không ghép da che phủ diện bỏng kịp thời bệnh nhân bị suy kiệt Biến chứng thời kỳ thứ 3: gặp phế viêm, hoại thư phổi, viêm màng tim, viêm tim, loét cấp Curling ống tiêu hoá, viêm thận, viêm bàng quang, sỏi tiết niệu, viêm gan, viêm thoái hoá Amyloide thận, nhiễm nấm Canđia albican Ở trẻ em gặp rụng răng, viêm tai cấp tính 4.4 Thời kỳ thứ tư: giai đoạn phục hồi Nếu mô hạt phủ kín, tổn thương thiếu da bỏng tái tạo phục hồi rối loạn chức phận thể, biến đổi xuất nội tạng bắt đầu phục hồi dần trở lại Với diện bỏng sâu từ - 10% diện tích, thể phục hồi thời gian đòi hỏi từ tháng đến 3, tháng Một số trường hợp bỏng nặng xét nghiệm máu thấy bạch cầu cao, cịn tình trạng thiếu máu Ở số người bệnh tồn biểu bệnh lý nội tạng gan, thận, nội tiết Di chứng cục bao gồm sẹo xơ, sẹo phì đại, sẹo loét lâu liền, sẹo lồi, sẹo dính, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 230 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y sẹo co kéo gây bán trật khớp Nếu bỏng mặt di chứng để lại khuyết tật vành tai, mi mắt, miệng, lỗ mủi Những sẹo co kéo vùng vận động, sẹo loét nứt nẻ nhiễm khuẩn kéo dài không điều trị phẫu thuật sớm để tiến triển nhiều năm sẹo lt ung thư xuất Xác định diện tích, độ sâu bỏng 5.1 Theo diện tích - Diện tích da thể người lớn (16 tuổi trở lên) trung bình 16000 cm2 - Đặng Ngọc Tốt (1969) đo diện tích da thấy trung bình người lớn Việt Nam 15000 cm2 - Có phương pháp tính diện tích bỏng người lớn: + Pulaski - Tennison Wallas (1951) dùng quy luật số để tính diện tích bỏng  Đầu, mặt, cổ (9%)  Một chi (9%)  Ngực bụng (18%)  Lưng, mông (18%)  Một chi (18%)  Bộ phận sinh dục tầng sinh môn (1%) + Blôkhin dùng phương pháp gan bàn tay (của người bệnh) để đo diện tích: bàn tay người tương ứng 1% - 1,25% diện tích thể + Lê Thế Trung (1965) tính diện tích thể số: 1; 3; 6; 9; 18  Cổ (trước), cổ (gáy), gan tay, mu tay, sinh dục ngồi: 1% diện tích  Da đầu (phần có tóc), da mặt, cánh tay (1 bên), cẳng tay (1 bên), bàn chân (1 bên): 3% diện tích  Mơng (2 bên), cẳng chân (1 bên): 6% diện tích  Đùi (1 bên), chi (1 bên): 9% diện tích  Mặt trước thân, mặt sau thân, chi (1 bên): 18% diện tích - Ở trẻ em: Do phát triển chưa đồng đều, đầu trẻ chiếm tỷ lệ lớn chân TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 231 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y nhỏ nên cách tính diện tích có khác người lớn, diện tích da đầu, cổ, đùi, cẳng chân Trẻ sơ sinh diện tích da đầu + cổ 20% diện tích thể Khi lớn lên tỷ lệ có thay đổi phải có bảng tính riêng Bảng 13.3 Tính diện tích bỏng trẻ em (Lê Thế Trung - 1965) Tuổi Đầu mặt cổ % Hai đùi % Hai cẳng chân % tuổi 17 (-4) 13 (-3) 10 tuổi (-4) 13 (+3) 16 (+1) 11 10 tuổi (-3) 10 (+2) 18 (+1) 12 15 tuổi (-2) (+1) 19 (+1) 13 5.2 Theo độ sâu 5.2.1 Chẩn đoán độ sâu: dựa vào - Các triệu chứng thấy bên ngoài: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử, cháy thành than - Các quan sát lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh học 5.2.2 Hiện có nhiều cách phân loại độ sâu tồn thương bỏng - Dupuytren: chia bỏng làm độ: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử trung bì, hoại tử tồn lớp da, hoại tử da xương - Quân Y Pháp chia loại: bỏng kín (tự liền da), bỏng hở (vết bỏng có mơ hạt) - Một số nước Âu Mỹ phân chia thành độ: Độ I, độ II (độ II nông độ II sâu), độ III (độ III nông độ III sâu) - Nga phân chia thành độ: độ I, độ II, độ IIIa, độ IIIb, độ IV - Hiện chia mức độ tổn thương bỏng thành nhóm (bỏng nông bỏng sâu) với mức độ sâu 5.2.3 Đặc điểm theo phân loại nông - sâu với mức độ 5.2.3.1 Bỏng nông TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 232 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Bỏng độ I, II, III, bỏng nơng: vết thương tự liền đươc, để lại di chứng chỗ ảnh hưởng xấu đến chức vận động khớp - Bỏng độ I: Viêm da cấp vô khuẩn + Da đỏ, đau rát phù nhẹ + Sau 2-3 ngày khỏi, thấy bong lớp nơng thượng bì - Bỏng độ II: bỏng lớp thượng bì + Là độ II nơng theo tác giả Âu Mỹ độ II theo tác giả Liên Xô + Trên da xung huyết xuất nốt chứa dịch màu vàng chanh Vòm nốt mỏng, đáy màu hồng ướt, chạm vào vết đau nhiều Tăng cảm giác đau rát + Về tổ chức học: tổn thương đến lớp tế bào nơng thượng bì Lớp tế bào mầm nguyên vẹn, mao mạch lớp nhú trung bì bị ứ huyết tăng tính thấm Dịch huyết tương thoát tạo thành nốt Thời gian khỏi từ - 13 ngày - Bỏng độ III: bỏng trung bì + Là độ sâu theo tác giả Âu Mỹ, độ IIIa theo tác giả Nga + Bỏng lớp trung bì nơng (độ III nơng): Nốt vịm dày, gồm tồn lớp thượng bì phần lớp trung bì bị tổn thương, nốt trắng có rỉ máu Tổ chức học: ống gốc lơng, tuyến mồ cịn ngun vẹn Thời gian khỏi từ 15-17 ngày + Bỏng lớp trung bì sâu (độ III sâu): da bị hoại tử, thường thấy xen kẽ với bỏng sâu Khó chẩn đốn thời gian đầu Thường gặp lớp da dày (da lưng, da mông, ) Về tổ chức học, lớp trung bì tổn thương cịn phần sâu tuyến mồ hôi Hoại tử bỏng rụng sớm (ngày thứ 10-12) Mô hạt mọc lên xen kẽ với đảo biểu mô tuyến mồ hôi Thời gian tự khỏi 30-40 ngày 5.2.3.2 Bỏng sâu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 233 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Bỏng độ IV, V bỏng sâu Nếu bỏng sâu có diện tích rộng tiên lượng nặng có nhiều biến chứng chỗ tồn thân, chữa khỏi thường có di chứng chỗ ảnh hưởng xấu đến chức vận động thẩm mỹ - Bỏng độ IV: Bỏng toàn lớp da + Là độ III nông theo tác giả Âu Mỹ độ IIIb theo tác giả Nga + Hoại tử ướt da trắng bệch, cao da bình thường Hoặc hoại tử khô: da đen xám, lõm dầy cứng Qua lớp da hoại tử nhìn thấy lưới huyết quản da bị hoại tử lấp quản có đơng máu lịng huyết quản Có thể rút lơng tóc khỏi da dễ dàng dùng kim nhọn chọc vào đám hoại tử, người bệnh không thấy đau + Sau 3-4 tuần hoại tử rụng Hoại tử ướt rụng nhanh hoại tử khô Mô hạt mọc có tượng biểu mơ hố từ bờ vết thương vào - Bỏng độ V: Bỏng đến gân xương khớp tạng sâu + Là bỏng độ III sâu theo tác giả Âu Mỹ, độ IV theo tác giả Nga + Tổn thương gân, cơ, xương, khớp, mạch máu thần kinh, sụn khớp có tạng bụng ngực bị bỏng + Mơ hoại tử thường rụng muộn có nhiều biến chứng viêm khớp, viêm sụn, viêm xương, chảy máu thứ phát, hình thành ổ mủ viêm mủ lan rộng Trong thực tế lâm sàng chẩn đoán độ sâu bỏng khó xác từ lúc đầu thường phải chẩn đoán bổ sung nhiều lần qua cơng tác thay băng, chẩn đốn độ sâu giúp ta có kế hoạch điều trị dự kiến tiên lượng kịp thời Để chẩn đoán sớm tương đối xác dùng phương pháp chẩn đốn huỳnh quang Tiêm cho bệnh nhân Fluoresein Na dung dịch 20%, - 10 ml vào tĩnh mạch Dưới ánh sáng tia cực tím có bước sóng dài (dùng đèn Wood đèn thạch anh 250), chất huỳnh quang máu có lưới mao mạch trung bì da nguyên vẹn phát màu vàng ánh Căn vào vùng có màu sắc phân biệt vùng bỏng nơng sâu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 234 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Bỏng độ I Bỏng độ II Bỏng độ IV Bỏng độ V Đánh giá tiên lượng bệnh nhân bỏng Tiên lượng bệnh nhân bỏng hai mặt: - Toàn thân - Chức vận động thẩm mỹ Dựa vào sau để tiên lượng bỏng 6.1 Dựa vào diện tích bỏng chung diện tích bỏng sâu Bỏng nặng bỏng > 20% người lớn hay > 10% trẻ em Có thể tính mức độ nặng dựa vào số Frank G (1960): Cứ 1% diện tích bỏng nơng đơn vị, 1% diện tích bỏng sâu đơn vị Thí dụ: Bỏng 50% diên tích thể (30% bỏng sâu), số Frank là: 20+ (30 x 3) = 110 Nếu bỏng nơng dù diện tích rộng tới 90% có khả cứu sống Nhưng bỏng sâu từ 40% diện tích thể trở lên có tỷ lệ tử vong cao điều trị tích cực trung tâm chữa bỏng, việc chữa khỏi cho bệnh nhân có diện tích bỏng sâu 70% diện tích thể vấn đề khó khăn Trên giới số trường hợp kể cứu sống cịn 6.2 Căn vào tuổi sức khỏe người bị bỏng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 235 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Ở trẻ em, dù diện tích bỏng khơng rộng diễn biến bỏng nặng Ở người già, người mắc bệnh làm suy yếu thể (như lao, sốt rét, tim mạch, đái tháo đường, ) bị bỏng tiên lượng nặng nặng Trẻ em người già tiên lượng nặng so với người lớn có diện tích mức độ tổn thương bỏng 6.3 Phụ nữ có thai Khi diện tích bỏng sâu > 6% thường sẩy thai hay sanh non Phụ nữ có thai bị bỏng diễn biến sốc nặng, nhiễm khuẩn huyết xuất sớm vào ngày thứ 15 sau bỏng Có thể thấy viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối bít nghẽn động mạch 6.4 Căn vào vị trí bỏng, tác nhân gây bỏng hồn cảnh bị bỏng 6.4.1 Vị trí - Bỏng vùng mặt, cổ, gặp bỏng đường hơ hấp trên, bỏng giác mạc, mi mắt, sụn tai - Bỏng đường hơ hấp thở hít phải lửa, khí khói nóng, sản phẩm cháy, nước nóng, Bỏng đường hơ hấp dẫn tới rối loạn hơ hấp cấp, khó thở, thở nhanh, tím tái, tiên lương nặng - Bỏng vùng cổ mặt: ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức nhìn, nhai, nghe, thở - Bỏng bàn ngón tay vùng vận động khác: thường có di chứng làm hạn chế chức phận chi thể (co kéo, dính, tư sai lệch) 6.4.2 Tác nhân - Nhiệt khơ thường gây bỏng sâu thường nặng bỏng sức nhiệt ướt Tử vong bỏng lửa cao bỏng nước sôi - Bỏng điện cao thường sâu đến cơ, nhiều mô hoại tử chảy máu thứ phát - Bỏng nóng khí nóng thường kèm theo bỏng đường hơ hấp - Bỏng vơi tơi thường có hoại tử ướt dễ bị nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn mủ xanh 6.4.3 Hoàn cảnh TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 236 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Khi lên động kinh, say rượu, ngất, bất tỉnh mà bị bỏng thường bỏng sâu người bệnh ý thức tự bảo vệ 6.4.4 Căn vào cách điều trị hoàn cảnh bị bỏng Sau bị bỏng có cấp cứu kịp thời hay khơng ? Cách chữa có xác hay khơng ? vấn đề có liên quan đến biến chứng xảy như: sốc, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, suy mòn khả tái tạo phục hồi vết bỏng Điều trị 7.1 Sơ cứu chỗ 7.1.1 Gạt bỏ nhanh nguyên nhân gây bỏng Tìm cách dập lửa, cởi quần áo bị cháy bị nước sôi ngấm vào Nếu bị bỏng điện phải tìm cách cắt luồng điện, kéo người bị nạn khỏi vùng nguy hiểm làm hơ hấp nhân tạo, xoa bóp tim ngồi lồng ngực, Nếu bị bỏng đám cháy lớn, phải tìm cách đưa người bị nạn đến chỗ thống khí, theo dõi tình trạng thở nạn nhân, hút đờm, bảo đảm lưu thơng khí Khi bị bỏng acid cởi bỏ quần áo giày dép, dùng nhiều nước lạnh dội vào vùng bỏng ngâm vùng bỏng vào nước để hịa lỗng nồng độ acid, thời gian 15 phút Có thể dùng nước xà phịng, nước vơi 5% để trung hịa acid Nếu bị bỏng kiềm trung hịa acid acetic 6%, acid boric 3%, dùng nước lạnh, dấm, nước đường 20% 7.1.2 Tổn thương bỏng Ngâm nước lạnh để giảm đau dự phòng sốc Theo Thomas C King J M Zimnerman 1965, sau bị bỏng ngâm lạnh nhiệt độ 22 - 300C từ phút đến thấy kết giảm độ bỏng sâu, giảm đau, ức chế tính thấm mao mạch Việc ngâm lạnh phải làm sớm 30 phút đầu có kết quả, sau 45 phút khơng có tác dụng Sau ngâm lạnh băng ép vừa vùng bỏng Băng ép có tác dụng làm hạn chế phát triển nốt phỏng, hạn chế dịch Khơng nên bơi chất lên vùng bỏng (trừ bỏng hóa chất xử trí theo chất gây bỏng) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 237 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Không lột bỏ quần áo, mà dùng kéo cắt tháo bỏ, khơng bóc quần áo dính vào vết bỏng, khơng làm vỡ bóng nước, không bôi thuốc khác Mà đắp khăn lên vết bỏng chuyển tới bệnh viện 7.1.3 Bỏng vùng đầu, mặt cổ: có ngưng tuần hồn phải hà thở ngạt xoa bóp tim ngồi lồng ngực 7.1.4 Giảm đau - Bất động vùng bỏng - Phong bế novocain dung dịch 0,25% vùng gốc chi bị bỏng - Sử dụng thuốc giảm đau: sử dụng hỗn hợp thuốc Promedol 2% từ - ml, Dimedrol 2% từ - ml, Pipolphen 2,5 từ - 2ml Ba thứ trộn lẫn tiêm bắp Sau tiêm từ 10 - 15 phút bệnh nhân giảm đau, cịn có tác dụng kháng Histamin, chống nôn 7.1.5 Bù dịch sớm Cho uống Oresol dung dịch tự pha gồm muối ăn 5,5 gr + Natri bicarbonat gr + Glucose 100 gr pha lít nước (24 uống từ - lít) 7.1.6 Ủ ấm Ngưới bị bỏng rộng có sốc bỏng thường bị rét run cần phải ủ ấm không để nhiệt độ cao 370C làm nước thêm dạng bốc Không vận chuyển bệnh nhân sốc đe dọa sốc Một biện pháp dự phòng sốc bỏng để người bệnh nghỉ ngơi n tĩnh chỗ thống khí Sau vào diện bỏng dự kiến phát triển sốc bỏng, tiên lượng diễn biến bệnh bỏng, phân loại chọn lọc để chuyển lên tuyến điều trị 7.2 Nguyên tắc xử trí bệnh viện Nếu bệnh nhân có sốc phải điều trị tồn thân trước điều trị vết bỏng sau 7.2.1 Điều trị sốc bỏng - Mục đích điều trị sốc bỏng nhằm + Giảm đau đớn cho người bệnh + Phục hồi khối lượng máu lưu hành, phục hồi rối loạn điện giải, chống TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 238 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y nhiễm toan tình trạng thiểu niệu + Phịng điều trị rối loạn hơ hấp thân nhiệt, tiêu hóa - Việc làm cụ thể + Đánh giá tổn thương bỏng, tổn thương phối hợp, mức độ sốc tiên lượng (phải khám toàn thân, khám tổn thương làm bảng theo dõi sốc) + Theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nhịp thở, thân nhiệt, đặt ống thông niệu đạo để theo dõi số lượng nước tiểu, phải theo dõi tình trạng chung rét run, mồ hôi, nôn, chướng bụng, đồng tử, phản xạ, trạng thái tinh thần + Làm xét nghiệm: công thức máu, Hematocrit, glucose, dự trữ kiềm, phân loại nhóm máu + Xét nghiệm nước tiểu: tỉ trọng, urê, điện giải, albumin, cặn lắng + Ở sốc nặng: cho thở oxy, có chướng bụng đặt sonde dày hút, đe dọa ngạt thở cần mở khí quản, cho kháng sinh toàn thân + Nên cho bệnh nhân nằm buồng vô khuẩn, tôn trọng nguyên tắc vô trùng tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài, cho huyết hanh chống uốn ván, loại sinh tố B, C + Phục hồi khối lượng máu lưu hành, điều chỉnh rối loạn điện giải - Sử dụng biện pháp điều trị khác + Giảm đau: Pantopon Promedol dung dịch 2% 2ml + Thuốc kháng Histamin, chống nôn: Dimedrol Diprasin 2,5% 2ml + Trợ tim mạch, thở oxy, + Giảm tính thấm thành mạch, chống oxy hóa hổ trợ cho chuyển hóa tế bào: vitamin C 5% x 1ml 2-3 lần/ngày 7.2.2 Điều trị toàn thân - Đặt sonde tiểu - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) - Bộc lộ tĩnh mạch xa nơi bỏng: để truyền lượng dịch lớn 24 đầu - Có nhiều công thức để bổ sung dịch thể cần nắm số cơng thức TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 239 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y sau: + Công thức EVANS Dịch keo: 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Điện giải: 1ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết đẳng trương: 2000 ml người lớn + Công thức BROOKE Dịch keo: 0,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Điện giải: 1,5ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) Huyết đẳng trương: 2000ml người lớn Tốc độ truyền: - Ngày 1:  đầu: 1/2 khối lượng dịch truyền  tiếp theo: 1/4 khối lượng dịch truyền lại  sau: 1/4 khối lượng dịch truyền lại - Ngày thứ 2: sử dụng 1/2 hay 3/4 khối lượng ngày đầu + Công thức BASTER 24 đầu: truyền Ringer Lactat, 4ml x kg (cân nặng) x % (diện tích bỏng) 24 sau: Huyết đẳng trương 2000 ml (người lớn) huyết tương dịch keo tính theo diện tích bỏng  Nếu bỏng 40 - 50%: truyền 250 - 500 ml  Nếu bỏng 50 - 70%: truyền 500 - 800 ml  Nếu bỏng > 70%: truyền 800 - 1000 ml - Tiến hành xét nghiệm Ion đồ, Uré máu, đường máu, dung tích hồng cầu, + Nếu thiểu niệu vơ niệu: dùng dung dịch lợi niệu manitol 15% từ 200 - 400 ml; Hypsulfit Natri 30% 30ml; Lasix 0,04 g (2ml) + Chưa nhiễm toan chuyển hóa: Natri bicacbonat 5% ngày từ 200 - 300 ml trường hợp sốc bỏng rộng nặng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 240 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Khi Natri máu thấp: dùng huyết mặn đẳng trương 0,9%, Ringer lactat, huyết mặn ưu trương 10% (50 - 1000ml), lượng Natri bổ sung cho 24 sốc bỏng nặng nặng khoảng 300 - 700 mEq để giữ mức Natri máu 135 mEq/lít + Khi có Kali máu cao: dùng huyết ưu trương 10% Insulin (50g glucose cần 12 - 14 đơn vị Insulin) phải điều trị để mức Kali máu không cao mEq/lít đồng thời cho lợi niệu - Riêng bỏng vùng hơ hấp có khó thở phải mở khí quản - Phòng ngừa uốn ván - Kháng sinh sớm 7.2.3 Điều trị vết thương bỏng - Giảm cọ sát, chống nhiễm khuẩn, hạn chế thoát huyết tương, tạo điều kiện để mau hồi phục - Rửa vết thương nước muối đẳng trương - Sát trùng da quanh vết bỏng - Nếu vết thương bỏng có da hoại tử đen, tiến hành cắt lọc - Băng kín dịch vơ trùng - Băng ngồi gạc khơ, thấm dịch 7.2.4 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bỏng 7.2.4.1 Phẫu thuật loại bỏ tổ chức hoại tử bỏng a Mài bỏ lớp hoại tử nông (Lorthior J cộng sự) - Bệnh nhân gây mê Mài dụng cụ hình dũa trịn chạy với tốc độ 30.000 vòng/phút thường áp dụng cho hoại tử bỏng nông Sau mài lấy bỏ hoại tử để bệnh nhân nằm buồng riêng vô khuẩn theo dõi Phục hồi dịch thể, dùng kháng sinh, vacin - Nhược điểm: máu mổ đễ hình thành khối máu tụ vùng mổ b Cắt bỏ lớp tổ chức hoại tử (Mecker 1956) - Gây mê, dùng dao lạng da có định mức chiều sâu Loại dao lấy da chạy điện lấy bỏ lớp tổ chức hoại tử có máu mao mạch chảy Như TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 241 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y sau mổ diện bỏng xen kẽ tổ chức hoại tử với tổ chức lành - Chỉ định: giúp chẩn đoán độ sâu chưa rõ ràng để loại bỏ hoại tử sớm trung bì sâu c Cắt bỏ toàn lớp hoại tử bỏng - Là phẫu thuật Xilms đề xuất 1901 bỏng sâu < 10% diện tích thể, việc cắt lọc toàn hoại tử bỏng với việc ghép da sớm đưa lại kết tốt giảm biến chứng nhiễm khuẩn rút ngắn thời gian điều trị - Chỉ định: hoại tử khơ chẩn đốn độ sâu rõ ràng Không mổ sớm vết thương bỏng viêm cấp Khi vùng hoại tử mặt, da đầu Thời gian tiến hành tốt từ ngày thứ đến ngày thứ sau bỏng Đối với bỏng điện gây hoại tử da, gân xương cần mổ sớm Khi bệnh nhân thoát khỏi sốc cách ổn định Đối với diện bỏng rộng, độ sâu lớn việc cắt bỏ hoại tử sớm tiến hành đợt cách - ngày dùng da đồng loại, dị loại phủ xen kẽ với da tự thân Nếu tình trạng bệnh nhân khơng cho phép dùng thuốc làm chóng rụng hoại tử bỏng để ghép da sớm d Rạch hoại tử bỏng - Chỉ định: Khi đám hoại tử khít chặt quanh thể thân người gây cản trở tuần hồn làm cho khó thở Khi bỏng sâu toàn khối lớn có nguy phát sinh nhiễm khuẩn kỵ khí - Kỹ thuật: Rạch nhiều đường dọc rạch theo kiểu ô cờ e Phẫu thuật lấy bỏ hoại tử xương - Bỏng lửa, bỏng điện khoan, đục, lấy bỏ phần xương bị chết - Đối với xương sọ nên khoan nhiều lỗ cách 15 - 20 mm đường kính lỗ khoan từ - mm, khoan đến lớp xương chảy máu lấm f Cắt cụt chi bị hoại tử bỏng - Chỉ định: Khi chi thể bị bỏng toàn lớp, khối chi bị hoại tử bỏng khơng cịn khả giữ lại TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 242 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Khi có nhiễm khuẩn kị khí (hoại thư sinh hơi) cắt cụt chi tiến hành thoát khỏi sốc, chẩn đoán độ sâu rõ ràng 7.2.4.2 Phẫu thuật ghép da điều trị vết thương bỏng a Ghép da thích hợp Chủ yếu da thân da anh chị em sinh đôi trứng Loại da sống vĩnh viễn ghép - Ghép da mảnh nhỏ kiểu Reverdin, Davis Ianovitch + Ít dùng bỏng rộng, dùng cho bỏng bàn ngón tay, mỏm cụt ngón tay + Nhược điểm: Vùng lấy da để lại sẹo xấu, không ghép diện tích rộng Kết thẩm mỹ chức - Olliet Thiersch: (0,2-0,25mm): Da ghép mỏng, dễ sống, chỗ lấy da khơng để lại sẹo, lấy nhiều lần chỗ (cách 3-4 tuần) chỗ - Ghép da có định mức chiều sâu (Lagrot Humby) + Chiều dày mảnh da từ 0,25 - 0,5- 0,6mm Diện tích lấy da phụ thuộc vào vùng da lành Những trường hợp bỏng sâu diện tích lấy nhiều lần Đối với trường hợp bỏng sâu diện tích lớn lấy da nhiều lần chỗ + Cần tận dụng tốt vùng da lành cịn lại (có thể lấy mu chân, tay, da đầu) điều kiện đủ da để ghép, dùng mảnh lớn dày vừa (0,4-0,5mm) vừa đảm bảo tốt chức thẩm mỹ Có thể khía da hình mắt lưới để tăng diện tích mảnh ghép để thoát dịch, máu ứ đọng mảnh ghép - Ghép da kiểu Wolfe-Krause (0,8-1 mm) + Ưu điểm: tốt chức thẩm mỹ chịu đựng vùng tì đè vận động, nên định cho ghép mặt, cổ, bàn tay vùng khớp + Nhược điểm: Khó sống không bất động tốt Nơi lấy da rộng phải ghép da mỏng b Ghép da khơng thích hợp - Mảnh ghép sống ghép thời gian sau bị đào thải - Việc ghép da khơng thích hợp bỏng dùng để phủ tạm thời diện tổ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 243 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y chức hạt lớn để kết hợp với việc ghép da tự thân c Ghép vạt da có cuống, ghép vạt da vi phẫu thuật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 244