Bg noi benh ly 2 2022 phan 1 8013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI BỆNH LÝ Biên soạn: BS.CK1 Nguyễn Hùng Trấn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Nội bệnh lý mơn học thiết yếu q trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Nội bệnh lý giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực Hô hấp – Thận tiết niệu, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm chương giới thiệu bệnh lý lĩnh vực hô hấp – thận tiết niệu LỜI TỰA  -Bài giảng Nội bệnh lý biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 CHƯƠNG I BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát cách tiếp cận, chẩn đốn xử trí COPD 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh phôi tắc nghẽn mạn tính Trình bày chẩn đốn xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trình bày phân mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trình bày điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Trình bày điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.3 Chuẩn đầu Hiểu áp dụng kiến thức COPD 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo : Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung ĐỊNH NGHĨA Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh thường gặp, dự phịng điều trị Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở khơng hồi phục hồn tồn, cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với phân tử khí độc hại mà khói thuốc đóng vai trị hàng đầu Đợt cấp BPTMNT bệnh đồng mắc góp phần làm nặng thêm bệnh DỊCH TỄ HỌC BPTNMT Theo Tổ chức Y tế giới ước tính có khoảng 340 triệu người mắc BPTNMT giới, với tỷ lệ mắc bệnh 1,01% dân số giới vào năm 2001 Bệnh xếp hàng thứ tư nguyên nhân gây tử vong nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười hai Dự đoán thập kỷ số người mắc BPTNMT tăng gấp 3-4 lần đến năm 2020 bệnh đứng hàng thứ ba nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm gánh nặng bệnh tật toàn cầu Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao nước thịnh hành việc hút thuốc ngược lại tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấp nước hút thuốc hay nước có tỷ lệ tiêu thụ thuốc cá thể thấp Tần suất mắc BPTNMT trung bình nặng Việt Nam đứng cao khu vực châu Á Thái Bình Dương chiếm 6,7% dân số Ngơ Q Châu cộng (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT dân cư số tỉnh thành phố phía Bắc cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung cho hai giới 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh nam 6,7% nữ giới 3,3% Theo Đinh Ngọc Sĩ cộng (2009) nhận thấy tỉ lệ mắc BPTNMT đối tượng 40 tuổi 4,2% CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Hút thuốc: Là yếu tố nguy quan trọng BPTNMT Khoảng 15 20% số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khoảng 80- 90% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hút thuốc Trẻ em gia đình có người hút thuốc bị bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao trẻ em gia đình khơng có người hút thuốc Các yếu tố khác: Yếu tố môi trường + Ồ nhiễm môi trường: tiếp xúc nặng nề với bụi hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói), nhiễm khơng khí ngồi nhà (khói bếp đun củi, rơm, than ) + Nhiễm trùng đường hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp trẻ em dới tuổi gây tổn thương lốp tế bào biểu mô đường hô hấp tế bào lông chuyển, làm giảm khả chông đỡ phổi Nhiễm virus, đặc biệt virus hợp bào hô hấp có khả làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo hội cho bệnh phát triển Yếu tố cá thể + Tăng tính phản ứng phế quản: yếu tố” nguy phát triển bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn Tăng tính phản ứng phế quản gặp với tỷ lệ 8-14% người bình thường + Thiếu al- antitrypsin: yếu tố di truyền xác định chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao người già CƠ CHÊ BỆNH SINH Đặc điểm bệnh sinh BPTNMT trình viêm nhiễm thường xun tồn đường dẫn khí nhu mơ Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (chủ yếu CD8) bạch cầu đa nhân trung tính Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL-8), yếu tố hoại tử u a (TNF- a) chất khác có khả phá huỷ cấu trúc phổi và/hoặc trì tình trạng viêm gây tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi chất độc, hút thuốc gây tình trạng viêm phá huỷ cấu trúc phế quản phổi Tình trạng viêm dân đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính LÂM SÀNG Bệnh nhân tuổi thường 40, có tiền sử hút thuốc nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi nhiễm Bệnh nhân thường đến khám ho, khạc đờm, khó thở + Ho nhiều buổi sáng, ho ho thúng thắng, có kèm khạc đờm khơng + Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm màu trắng đục, xanh vàng + Khó thở gắng sức, xuất từ từ, tăng dần, giai đoạn muộn có khó thở liên tục Khám lâm sàng: + Kiểu thở: thở mím mơi gắng sức + Có sử dụng hơ hấp phụ: liên sườn, thang, ức đòn chũm, thành bụng Co kéo hõm ức, hố thượng địn + Có sử dụng bụng thở ra? Thở nghịch thường + Đường kính trước sau lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng) + Dấu hiệu Campbell: khí quản xuống hít vào + Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần lồng ngực hít vào + Gõ vang bệnh nhân có giãn phế nang + Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, thấy có ran rít, ran ngáy, ran ẩm ran nổ Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi: + Mắt lồi mắt ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp + Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hồn tồn + T2 đánh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu + Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên hít vào + Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng làm việc, gắng sức Đau hạ sườn phải lan sau lưng Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính + Phù chân cổ trướng CẬN LÂM SÀNG X-quang phổi: giai đoạn đầu đa số bình thường, giai đoạn sau có biểu hiện: Tăng đậm nhánh phế huyết quản, hình ảnh "phổi bẩn" - Các dấu hiệu giãn phế nang: lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước sau tim, trường phổi sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng Cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thang - Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí - Cung động mạch phổi Có thể thấy nhánh động mạch thùy phổi phải có đường kính > 16mm - Tim không to to, tim dài thõng, giai đoạn cuối: tim to tồn Hình 1.4 Xquang bệnh nhân bị BPTNMT Hình ảnh ngực Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Tìm dấu hiệu khí phế thũng - Các dấu hiệu tổn thương khác: thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi Chụp cắt lớp vi tính phổi Điện tâm đồ Có thể thấy dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải: P phế DII, DIII, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đôi xứng Tiêu chuẩn dày thất phải TCYTTG: số dấu hiệu sau: + Trục phải > 110° + R/S V5, V6< + Sóng s chiếm ưu DI block nhánh phải khơng hồn tồn + p > 2mm DII + T đảo ngược V1 tới V4 V2 V3 Siêu âm Doppler tim Nhằm đánh giá mức độ tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP), suy tim trái phối hợp Các hình ảnh gặp bao gồm: Áp lực động mạch phổi tăng 30 mmHg - Buồng thất phải giãn - Có thể có suy tim trái phối hợp Chức hơ hấp Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng BPTNMT - Biểu rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn toàn với thuốc giãn phế quản (400 mcg salbutamol 80mcg ipratropium khí dung phun hít với buồng đệm) - FEV1 giảm, sô' Gaensler (FEV1/FVC) < 70%, sau nghiệm pháp - Khí máu: Pa02 giảm, PaC02 tăng thể nặng, cần làm xét nghiệm khí máu FEV1 < 40% đợt cấp BPTNMT CHẤN ĐOÁN 6.1 Chẩn đoán xác định Cần nghĩ đến chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh nhân có triệu chứng: ho, khạc đờm và/hoặc tiền sử phơi nhiễm với yếu tố gây bệnh Ho khạc đờm thường biểu bắt đầu tắc nghẽn thơng khí sau nhiều năm, khơng phải tất cá thể có ho khạc đờm tiến triển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: biểu FEV1 giảm, số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% tiêu chuẩn vàng BPTNMT Khơng thiết phải có dấu hiệu lâm sàng thời kỳ đầu bệnh 6.2 Chẩn đoán phân biệt Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tiếp xúc với dơi phân chim Chlamydophila pneumoniae, Haemophylus influenzae, Legionella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomomas aerugionsa trực khuẩn gram âm khác, s.pnemoniae Histoplasma capsulatum HIV giai đoạn sớm H influenzae, s.pneumoniae HIV giai đoạn umộn Aspergilus Cryptococcus, Histoplasma capsu latum, H influenzae, Nocardia, Pneumocystis jiroveci Áp xe phổi Vi khuẩn kị khí khoang miệng, Staphylococcus aureus (bao gồm MRSA) Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch s aureus, s.pneumonia, vi khuẩn kị khí Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hút thuốc Điều kiện thuận lợi Thời tiết lạnh, bệnh xảy mùa Đông Cơ thể suy yếu, suy dinh dưỡng, già yếu Nghiện rượu, nghiện thuốc Chấn thương sọ não, hôn mê Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sông Bệnh tai mũi họng: viêm xoang, viêm amidan Đồng mắc bệnh như: bệnh hơ hấp mạn tính, bệnh lý tim mạch, tai biến mạch não, Parkinson, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn, động kinh, sa sút trí tuệ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH Viêm phổi phế cầu khuẩn thường gặp thùy phổi phải nhiều phổi trái, trường hợp bị hai bên gặp Có bị nhiều thùy phổi Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển Laennec Giai đoạn sung huyết Vùng phổi bị tổn thương sung huyết mạnh, mạch máu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ổ viêm có nhiều vi khuẩn gây bệnh Giai đoạn gan hoá đỏ Sau bị bệnh 1-2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có màu đỏ gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước chìm, phế nang chứa nhiều hồng cầu bạch cầu Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn Giai đoạn gan hóa xám Vùng phổi bị tổn thương gan, màu xám, mặt có mủ, phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu bạch cầu Tổn thương giải phẫu bệnh phế quản phế viêm: vùng tổn thương rải rác hai phổi, xen lẫn với vùng phổi lành, vùng tôn thương tuổi khác nhau, phế quản bị tổn thương nặng hơn; cắt mảnh phổi bỏ vào nước chìm lơ lửng TRIỆU CHỨNG Triệu chứng viêm phổi thùy Triệu chứng toàn thể: Bệnh xảy đột ngột thường người trẻ tuổi, bắt đầu với rét run kéo dài khoảng 30 phút, nhiệt độ tăng lên 30 - 40°c, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài khó thở, tốt mồ hơi, mơi tím, có mụn herpes mép, môi + người già, người nghiện rượu có lú lẫn, trẻ có co giật, người già triệu chứng thường khơng rầm rộ + Đau ngực: ln có, đơi đau ngực triệu chứng bật, đau bên tổn thương + Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt Có nơn mửa, chướng bụng, đau bụng Triệu chứng thực thể: Trong đầu, nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, sờ gõ bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi ran nổ cuối hít vào Thời kỳ tồn phát: có hội chứng đông đặc: + Gõ đục + Rung tăng + Rì rào phế nang + Có tiếng thổi ống + Dấu hiệu X-quang: thấy đám mờ thùy hay phân thùy, có hình tam giác đáy quay ngồi, đỉnh quay vào Hình 1.8 Hình ảnh viêm phổi trái- thùy có phế quản (air bronchogram) phim X-quang + Xét nghiệm: Công thức máu: bạch cầu tăng 15 – 25x109/lít, 80-90% bạch cầu đa nhân trung tính Cấy máu thấy vi khuẩn gây bệnh Nước tiểu có albumin, có có urobilinogen Tiến triển: + Sốt trì tuần đầu, nhiệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc + Có vàng da, vàng mắt nhẹ Sau tuần thấy triệu chứng tăng lên, sau sốt giảm, đổ mồ hơi, tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu bệnh khỏi, khám phổi cịn hội chứng đơng đặc, hình ảnh X-quang tồn vài tuần Nhưng có trường hợp bệnh nhân bị sốc: khó thở, tím mơi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có tử vong truy tim mạch, phù phổi viêm màng tim có mủ Triệu chứng phế quản phế viêm Trong nhiều năm trở lại người ta thấy viêm phổi thùy phế cầu cổ điển giảm nhiều, trái lại xuất nhiều phế quản phế viêm Viêm phổi thùy khởi phát đột ngột người khỏe mạnh, phế quản phế viêm thứ phát bệnh nhân bị bệnh: + Bệnh truyền nhiễm: cúm, sỏi, ho gà, sốt, xuất huyết + Bệnh nung mủ mạn tính: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tuỷ xương, viêm xoang có mủ + Bệnh tồn thể: gầy mịn, già yếu + Ứ đọng phổi: suy tim Triệu chứng: + Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 - 38°c + Đau ngực không rõ rệt + Ho khạc đờm đặc có mủ + Thời kỳ tồn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím mơi + Khám phổi: có vùng đục, rung tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm hai bên phơi X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác hai bên vùng đáy Tiến triển: bệnh thưòng nặng, trẻ sơ sinh người già yếu CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Chẩn đoán xác định viêm phổi thuỳ dưa vào Bệnh khởi phát đột ngột người trẻ Có rét run sốt cao 39°c - 40°c Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao Đau ngực có bật Ho khạc đờm màu gỉ sắt Khám phổi: hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung tăng, rì rào phế nang giảm), tiếng thổi ống X-quang: có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ hình tam giác đáy quay ngồi Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản Chẩn đốn xác định phế quản phế viêm Bệnh xảy trẻ em người già, sau mắc bệnh: cúm, sởi, ho gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng Bệnh khởi phát từ từ Sốt nhẹ 37°5 - 38°C Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím mơi Khám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ran rít ran nổ vùng Gõ có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác khắp hai phế trường, vùng đáy Chẩn đoán vi sinh Việc chẩn đoán vi sinh nên làm trước dùng kháng sinh, trường hợp nặng, bao gồm: Đờm: nhuộm soi tươi cấy Cấy máu Cấy dịch màng phổi Cấy dịch phế quản Các test phát kháng thể test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh Phát kháng nguyên qua nước tiểu PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với loại vi khuẩn riêng biệt Một số thể lâm sàng đặc biệt Thể đau bụng cấp: đau bụng cấp đau bụng gan, đau quặn thận, bụng chướng sờ vào đau, thường xảy thùy phổi phải bị viêm, có nhiều trường hợp phải mổ bụng, cần khám phổi kỹ chụp X-quang phối để xác định Thể tiêu chảy: hay xảy trẻ em, triệu chứng tiêu chảy kéo dài, cần khám phổi chụp phổi để xác định Thể vàng da, vàng mắt: có rõ, giống trường hợp viêm gan virus, cần khám phổi kỹ chụp phổi để xác định Chân đoán phân biệt Xẹp phổi: trung thất bị kéo bên xẹp phổi, hoành nâng lên cao Tràn dịch màng phổi: vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định) Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dội, có sốc, sốt, ho máu, thường xảy người có bệnh tim, phẫu thuật vùng hố chậu Áp xe phổi: giai đoạn đầu áp xe phổi phân biệt cần hỏi tiền sử, có phẫu thuật vùng mũi họng, nhổ nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi Ưng thư phổi: dấu hiệu ung thư phổi có biểu viêm phối - với hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản ung thư, sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi tồn tháng nên nghĩ đến ung thư, người có tuổi, nghiện thuốc Giãn phế quản: trường hợp giãn phế quản bị bội nhiễm Bệnh nhân sốt kéo dài, ho khạc nhiều, đờm có mủ Hình ảnh X-quang có đám mờ khơng đồng giống phế quản viêm vùng Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm lâu ngày, cần chụp phế quản có lipiodol chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao đê xác định BIẾN CHỨNG Ngày nay, nhờ có nhiều kháng sinh hiệu nghiệm, tiên lượng bệnh viêm phổi tốt nhiều, biến chứng viêm phổi gặp Biến chứng phổi Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường nguyên nhân tụ cầu Bệnh lan rộng hai nhiều thùy phổi: bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím mơi; mạch nhanh, bệnh nhân có thê chết tình trạng sốc Xẹp thuỳ phổi: cục dòm đặc quánh làm tắc phế quản thùy phổi Áp xe phổi: thường gặp, điều kiện kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ X-quang: có nhiều hình hang có mức nước, mức Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa Biến chứng ngồi phổi Tràn dịch màng phổi: viêm phổi màng phổi gây tràn dịch màng phổi, dịch vàng chanh, số lượng ít, chóng khỏi Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dị màng phổi có mủ, thịng xảy trường hợp viêm phổi màng phổi, chọc dò màng phơi gây bội nhiễm Viêm màng ngồi tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường viêm màng tim có mủ Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát xa Viêm nội tâm mạc cấp tính phế cầu: biến chứng gặp, bệnh nhân có sốt rét run, lách to, khơng phải ln có triệu chứng van tim Viêm khớp vi khuẩn: gặp người trẻ tuổi, thường bị khớp sưng, đỏ, nóng, đau Viêm màng não: biến chứng gặp, dịch não tủy đục, áp lực tăng, protein dịch não tủy tăng, glucose giảm, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa Cấy dịch não tủy thấy vi khuẩn gây bệnh Viêm phúc mạc: thường gặp trẻ em Viêm tai xương chũm: thường gặp trẻ em Viêm thận: xảy Áp xe não: gặp Biến chứng tim mạch Nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu rung nhĩ Suy tim: xảy tình trạng sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ máu ngoại biên Sốc: hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, tím mơi, tiên lượng dè dặt Biến chứng tiêu hóa Biểu da vàng, vàng mắt suy gan thiếu oxy tan huyết nơi tổ chức phổi bị viêm Có biểu liệt hồi tràng, ỉa chảy, trẻ em Biến chứng thần kinh Vật vã, mê sảng, xảy người già, người nghiện rượu YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VIÊM PHỔI Những yếu tố nguy gây tử vong bệnh nhân viêm phổi bao gồm: tuổi, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý ác tính kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận, suy tim sung huyết đái tháo đường Tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn bệnh nhân có bệnh lý ác tính, hay viêm phổi hít phải Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng viêm phổi - Hội Lồng ngực Anh đưa thang điểm CURB 65 đơn giản dễ áp dụng, thường sử dụng lâm sàng Bảng 1.15 Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng viêm phổi Ký hiệu c Chú thích Tiêu chuẩn Confusion Thay đổi ý thức u Urê máu Urê máu > 7mmol/lít R Respiratory rate Blood pressure Nhịp thở > 30 lần/ phút B Huyết áp tâm thu < 90mmHg Huyết áp tâm trơng < 60mmHg 65 Tuổi Tuổi > 65 - Điểm tiêu chuẩn điểm, tổng điểm CURB 65 từ 0-1 điểm điều trị ngoại trú; tổng điểm CURB 65 > nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị theo dõi nội trú Nếu tổng điểm CURB > nên xem xét điều trị khoa Hồi sức Bảng 1.16 Tiên lượng tỷ lệ tử vong viêm phổi dựa vào thang điểm CURB 65 Sô yêu tô nguy Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo nơi điều trị 0,7 2,1 9,2 Nội trú (ngắn hạn) 14,5 Nội trú (khoa Hô hấp) 40 Ngoại trú ICU 57 ĐIỂU TRỊ Theo Antoni Torres cộng năm 2010 Bệnh nhân ngoại trú Lựa chọn kháng sinh theo nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo tác dụng phụ thuốc Kháng sinh lựa chọn: Macrolide (erythromycin, clarithromycin, hay azithromycin), doxycyclin, fluoroquinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, fluoroquinolone có khả diệt phế cầu khác) Lựa chọn thay thê: Amoxicillin - clavulanic số cephalosporin hệ (Cefaclor, Cefuroxim, Cepodoxim) thích hợp để diệt s pneumoniae H influenza Các thuốc khơng có hoạt tính với vi khuẩn khơng điển hình Một số tác giả khun dùng macrolide cho bệnh nhân < 50 tuổi, bệnh kèm theo, fluoroquinolone cho bệnh nhân > 50 tuổi có bệnh kèm theo Bệnh nhân nội trú Trước điều trị cần lấy bệnh phẩm đường hô hấp, máu, bệnh phẩm khác làm chẩn đoán vi sinh kháng sinh đồ Kết hợp thuốc nhóm β lactam (cefotaxime ceftriaxone) với nhóm macrolide (erythromycin, clarithromycin, hay azithromycin) nhóm quinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, fluoroquinolone có khả diệt phế cầu khác) Với bệnh nhân điều trị đơn vị điều trị tích cực, sử dụng thuốc nhóm (3-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin - sulbactam, hay piperacillin- tazobactam), thêm macrolide fluoroquinolone Lưu ý: Với bệnh nhân có bất thường cấu trúc phổi giãn phế quản, xơ hoá kén cần quan tâm tới việc dùng kháng sinh có hoạt tính với Pseudomonas aeruginosa như: ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem, mezocillin, piperacillin, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin, aminoglycoside Khi dị ứng vối kháng sinh nhóm p-lactam dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolone có khơng kèm theo clindamycin Khi nghi ngờ viêm phổi hít phải nên dùng fluoroquinolone, có khơng kèm theo β-lactam/ức chế β-lactamase (ampicillin - sulbactam, hay piperacillin- tazobactam), metronidazole hay clindamycin Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng kháng sinh đồ có Điểu trị triệu chứng Chống đau ngực paracetamol, thuốc giảm đau chơng viêm nonsteroid, codein, đau q cho morphin 0,0lg tiêm da Xét thở máy Pa02< 60mmHg, thở oxy 100% Nếu có truy tim mạch: cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch (NaCl, glucose đẳng trương) trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5-9 cm H20 Nếu huyết áp thấp < 90mmHg, cần dùng thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin) NHỮNG THẾ VIÊM PHỔI KHÁC Viêm phổi virus Cịn gọi viêm phổi khơng điển hình, viêm phổi sung huyết - Viêm phổi khơng điển hình virus vẹt (Psittacose), virus chim (Ornithose), virus Coxacki, Ricketsi, sốt Q Ngày người ta phân lập nhiều loại virus gây bệnh hô hấp influenza, Adeno - virus, para - influenza virus, Rhino virus, coryza virus ngưòi ta chế đọc nhiều loại vaccin để tiêm phịng bệnh virus hơ hấp Tổn thương giải phẫu bệnh học: viêm tiểu phế quản, vách phế quản xâm nhập bạch cầu đa nhân, phê nang chứa dịch viêm hồng cầu Triệu chứng: bệnh xảy vụ dịch: cúm + Sốt cao 39° - 40°c, mệt mỏi, chán ăn + Khó thở, nhịp tim nhanh + Khạc dịm có mủ X-quang: đám mị khơng Xét nghiệm: + Cơng thức máu: số lượng bạch cầu bình thường giảm + Tốc độ máu lắng tăng + Phản ứng ngưng kết lạnh dương tính Tiến triển: bệnh khỏi vịng 1-2 tuần lễ Điều trị: + Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau + Các thuốc chống virus: bệnh nhân nguy cao với triệu chứng nhiễm cúm điển hình xuất ngày, có dịch cúm: dùng thuốc kháng virus amantadin, rimantadin Oseltamivir + Acyclovir cho nhiễm Herpes simplex, virus zona, virus thủy đậu + Ribavirin cho virus hợp bào hô hấp + Kháng sinh có biểu bội nhiễm vi khuẩn + Nghỉ ngơi Viêm phổi tụ cầu Giống phế quản phế viêm, nhiều ổ áp xe nhỏ phổi có nhiều bóng trịn ỏ phổi Có thể có tràn khí - tràn mủ màng phổi, tràn khí trung thất Thứ phát sau nhiễm tụ cầu da, có xảy trường hợp nhiễm khuẩn huyết tụ cầu Tổn thương giải phẫu bệnh: phế quản phế viêm chảy máu Điều trị: phải dùng kháng sinh liều cao trường hợp nhiễm khuẩn huyết: + Oxacillin (Bristopen), methixillin: liều 4-8 g/ngày + Cephalosporin hệ 3: liều 4-6 g/ngày, kháng sinh thường kết hợp với amikacin liều 10-15mg/kg/ngày + Tụ cầu kháng thuốc nghi ngờ kháng thuốc: vancomycin liều 2-3g/ngày Viêm phổi Klebsiella Pneumoniae Bệnh xảy người già yếu, nghiện rượu, giống phế quản phế viêm Tổn thương giải phẫu bệnh: hoại tử vách phế nang Điều trị: penicillin hiệu quả, thường dùng cephalosporin hệ phối hợp với nhóm amynoglycosid, nhóm quinolon chloramphenicol Viêm phổi Haemophylus influenzae Bệnh hay gặp trẻ em, ngưịi lớn Tổn thương giải phẫu bệnh: viêm tiểu phế quản chảy máu, có gây phù phôi chảy máu Điểu trị: penicillin hiệu quả, phải cho cephalosporin hệ 3, chloramphenicol Viêm phổi hít phải Xảy người mê, ý thức, ngộ độc rượu, gây mê, cho ăn ống thơng, có lỗ rị khí quản thực quản, lỗ rò phế quản thực quản Vi khuẩn gây bệnh thường vi khuẩn gram âm, yếm khí Viêm phối ứ đọng Nguyên nhân ứ đọng mạn tính phổi, xảy người có bệnh tim, suy tim, bệnh nhân nằm lâu ứ đọng làm tắc phế quản ứ đọng phế nang tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh Nghe phổi có ran ẩm hai đáy X-quang: góc sịn hồnh tù Viêm phổi xạ trị Xảy người xạ trị ung thư phổi Xuất 1-2 tuần hàng tháng sau xạ trị Bệnh nhân xuất khó thở, ho khạc đờm, có tràn dịch màng phổi Viêm phổi sặc dầu Nguyên nhân: nhỏ mũi thuốc có dầu, giọt dầu lọt vào phối, sặc xăng, sặc dầu hỏa, sặc dầu mazut ngày thường gặp Bệnh xảy sau bị sặc Thường nặng, tiến triển thành hội chứng trụy hơ hấp người lớn (ARDS): sau sặc dầu, bệnh nhân khó thở dội, tím tái Khám phổi: có hội chứng đơng đặc, có bị tồn phổi, sặc dầu mazut X-quang: có hình mờ thường thùy phổi phải Điều trị: cần theo dõi sát, có dấu hiệu suy hơ hấp, cho thở oxy Xét đặt nội khí quản cho thở máy chế độ PEEP (áp lực dương cuối thở ra) có dấu hiệu suy hơ hấp Hội chứng Loeffler Nguyên nhân: ấu trùng giun đũa qua phổi gây viêm phổi Giải phẫu bệnh: phổi bị xâm nhập bạch cầu toan, tương bào tế bào khổng lồ Triệu chứng: kín đáo, sốt nhẹ khơng sốt, ho khạc dịm Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ, có tiếng cọ màng phổi X-quang: nhiều đám mờ đa dạng biến sau 4-8 ngày Xét nghiệm máu: bạch cầu toan tăng 10-20% có đến 50% Xét nghiệm đờm thấy ấu trùng giun Xét nghiệm phân: trứng giun Điều trị triệu chứng Bệnh tự khỏi sau 4-8 ngày Viêm phổi dịch hạch Viêm phổi dịch hạch thường tiếp xúc trực tiếp, hít phải trực khuẩn dịch hạch, khoảng 5% dịch hạch thể phổi Bệnh nhân sốt khó thở, ho khạc dịm có máu, xảy vụ dịch, tìm vi khuẩn dịch hạch hạch đờm Nếu không điểu trị, tử vong xảy sau 2-4 ngày Kháng sinh thường dùng: Streptomycin; tetracyclin; Biseptol; Kanamycin; gentamycin chloramphenicol; PHÒNG BỆNH Bệnh viêm phổi phế quản phế viêm phổ biến, số bệnh nhân nằm viện số bệnh nhân điều trị ngoại trú nhiều, đứng hàng thứ hai sau bệnh tiêu hóa Mặc dù có nhiều kháng sinh hiệu biến chứng tử vong cịn, phòng bệnh quan trọng Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: viêm xoang có mủ, viêm amidan có mủ, viêm họng, kháng sinh tồn thân hay khí dung Điều trị tốt đợt nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, giãn phế quản Loại bỏ yếu tơ” kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào Giữ ấm cổ, ngực mùa lạnh Ngày người ta chế vaccin nhiều loại virus, vi khuẩn để tiêm phòng 3.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 3.3.1 Nội dung thảo luận 3.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng CHƯƠNG IV ABCES PHỔI 4.1 Thơng tin chung 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát abces phổi 4.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày định nghĩa áp xe phổi yếu tố thuận lợi gây áp xe phổi Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt chẩn đốn ngun nhân áp xe phổi Trình bày phương pháp điều trị dự phòng áp xe phổi 4.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chẩn đoán điều trị abces phổi 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM