Bg noi benh ly 2 2018 phan 1 7644

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG NỘI BỆNH LÝ II ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y Tham Gia Biên Soạn: ThS.BS Trần Đức Tuấn ThS.BS Hà Quang Phục Lưu Hành Nội Bộ Hậu Giang, 2018 MỤC LỤC ÁP XE PHỔI UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI NGUYÊN PHÁT 14 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH 25 HEN PHẾ QUẢN 48 PHẾ VIÊM THÙY-PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM 56 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 66 SUY THẬN MẠN 80 VIÊM BÀNG QUANG, NIỆU ĐẠO 89 VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP, MẠN 92 ÁP XE PHỔI Mục tiêu Trình bày định nghĩa áp xe phổi Biết nguyên nhân áp xe phổi Trình bày sở bệnh sinh giải phẩu bệnh Biết rõ triệu chứng lâm sàng áp xe phổi Biết định điều trị Áp xe phổi Nội dung I ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA Áp xe phổi tình trạng nung mủ, hoại tử chủ mô phổi sau trình viêm cấp, mà nguyên nhân chủ yếu vi khunẩn mủ, ký sinh trùng Người ta chia làm hai loại Nung mủ phổi tiên phát: Là nung mủ cấp tính vùng phổi chưa có tổn thương cũ Nung mủ phổi thứ phát: Là nung mủ xãy thương tổn phổi có sẵn hang lao, nang phổi, ung thư phổi hoại tử, giản phế quản Bệnh biết từ lâu, chẩn đoán rõ ràng từ có quang tuyến X II DỊCH TỂ HỌC Có nhiều hội nghị tài liệu nói áp xe phổi bệnh trước chiếm tỷ lệ cao Nhưng kể từ có phương tiện giúp chẩn đốn ngun nhân có nhiều loại kháng sinh mới, đặc hiệu nên tỷ lệ giảm nhiều Ap xe phổi chiếm tỷ lệ 4,8 % bệnh phổi (Chu Văn Ý 1991), hay chiếm 3% bệnh phổi điều trị nội trú viện lao bệnh phổi (Nguyễn Việt Cồ 1987) Bệnh thường gặp lứa tuổi, tuổi trung niên có tỷ lệ cao hơn, bệnh xãy nhiều người địa suy kiệt, giảm miễn dịch, nghiện rượu, thuốc lá, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính Diễn tiến bệnh tùy thuộc vào chẩn đốn sớm, điều trị đủ liệu trình III BỆNH NGUYÊN 3.1 Các tác nhân gây bệnh 3.1.1 Vi khuẩn kỵ khí: Đây vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 60% (Cameron 1980), hay 89% (Barlett 1982), dể phát chúng thở đàm thối, chúng gây nên áp xe lan tỏa, bán cấp thường kết hợp với loại vi khuẩn khác liên cầu, phế cầu Các loại vi khuẩn kỵ khí thường gặp Bacteroide melaniogenicus, Fusobaterium nucleotum, Bacteroide fragilis Peptococus, Peptostreptococcus 3.1.2 Tụ cầu vàng: Thường gặp trẻ em nhỏ trẻ bú, triệu chứng lâm sàng sốt cao, rối loạn tiêu hóa (nơn, chướng bụng ) sụt cân Bệnh cảnh lâm sàng vừa phổi vừa màng phổi (tràn khí, dịch màng phổi) gây suy hô hấp, nhiểm trùng nhiểm độc nặng 3.1.3.Klebsiella Pneumoniae (Friedlander): Tiến triển lan rộng nhanh, khái huyết, bệnh cảnh nặng nguy tử vong cao 3.1.4.Những vi khuẩn khác: Như phế cầu, liên cầu, nhóm A hay tan máu, vi khuẩn Gram (-) Pseudomonas aeruginosa, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila 3.1.5.Ký sinh trùng: Thướng gặp amip, nguyên phát hầu hết thứ phát sau Amip gan, ruột, thương tổn thường gặp đáy phổi, phải sát với hoành thường kèm thương tổn màng phổi (phản ứng), đàm có màu chocolat thường gặp máu tươi Có thể gặp nấm 3.2 Các nguyên nhân thuận lợi: Gây áp xe phổi thứ phát 2.1.Các u phổi, phế quản gây nghẽn, bội nhiểm hay hoại tử (ung thư) 2.2.Giãn phế quản: Vừa nguyên nhân vừa hậu áp xe phổi 2.3.Trên thương tổn phổi có sẵn: hang lao, kén phổi bẩm sinh 3.3 Yếu tố làm dễ - Các chấn thương lồng ngực hở, đặt nội khí quản - Những địa xấu: Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, suy dưỡng nặng, nghiện rượu IV CƠ CHẾ BỆNH SINH Đa số áp xe phổi nguyên phát, vi khuẩn gây áp xe phổi theo đường vào sau đây: 4.1 Đường khí - phế quản Do hít vào từ khơng khí, sản phẩm nhiễm trùng mũi họng, - lợi, amygdal, phẩu thuật tai mũi họng, hàm mặt, dị vật đường thở, lúc mê, đặt nội khí quản, trào dịch dày Do bệnh nhân bị rối loạn phản xạ nuốt, không ho khạc đàm được, liệt hơ hấp, hồnh, tắt nghẽn đường thở gây ứ đọng 4.2 Đường máu Do viêm tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, gây thuyên tắc,nhồi máu áp xe hóa, từ tiêu điểm xa đến (nhiễm trùng huyết) thường gây áp xe nhỏ hai phổi (thường gặp tụ cầu vàng) 4.3 Đường kế cận Áp xe hoành, áp xe gan amip, áp xe mật quản, áp xe trung thất, áp xe thục quản, viêm màng phổi mũ, viêm màng tim hay đường bạch mạch Một số trường hợp áp xe phổi thứ phát hang phổi có trước hang lao, kén phổi hay số bệnh có trước giãn phế quản, ung thư phổi hoại tử hay u gây tắc nghẽn phế quản V GIẢI PHẪU BỆNH Sự hình thành ổ apxe phổi qua giai đoạn - Lúc đầu nhu mô phổi bị viêm xuất hay nhiều ổ viêm hóa mủ, nhu mơ phổi bị đơng đặc, điều trị giai đoạn thương tổn phục hội hồn tồn Nếu khơng ổ viêm hoại tử lan rộng kết hợp lại thành ổ lớn hoại tử có mủ Đây giai đoạn nung mủ cấp áp xe phổi hình thành, có vỏ mỏng bao bọc Sau thương tổn phế quản lân cận bệnh nhân khạc mủ, tổ chức hoại tử - Sau thời gian (khoảng 6-8 tuần) viêm xơ bắt đầu bao quanh ổ áp xe tạo nên nhiều vách ngăn, mủ lan qua vùng lân cận gây nên thương tổn - Sau khoảng 12 tuần lễ vỏ xơ dày trở thành áp xe phổi mạn tính, bên có mơ hạt biểu bì hóa từ nhánh phế quản lân cận, nhu mô ngấm nhiều fibrin nhiều tế bào lympho, có thương tổn mạch máu gây ho máu, thành phế quản bị phá hủy nhiều dẫn đến giãn phế quản VI TRIỆU CHỨNG HỌC Do nguyên nhân nào, áp xe diễn tiến qua giai đoạn Giai đoạn nung mủ kín 1.1 Cơ năng: Giai đoạn có ho khan có khạc đàm Triệu chứng đau ngực âm ỉ, đau sâu tăng lên ho hay thở sâu, khó thở trừ thương tổn phổi lan rộng hay tình trạng nhiễm độc nhiễm trùng nặng 1.2 Tổng quát: sốt cao, rét run, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, vẻ mặt hốc hác, nước tiểu ít, sẫm màu 1.3.Thực thể: Thường nghèo nàn,có giống hội chứng đơng đặc phổi khơng điển hình 1.4 Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng cao - Chụp phim phổi thấy hình mờ trịn hay bầu dục, thường gặp đáy phổi phải Giai đoạn khái mủ Sau thời gian nung mủ khoảng 5-7 ngày tùy loại vi khuẩn, bệnh nhân đau ngực tăng lên, ho nhiều, tình trạng suy sụp, thở hơi, có khái huyết trước sau đau ngực ho nhiều ộc nhiều mủ, thường hôi thối, số lượng có 300400 ml,có trường hợp ho mủ ít, bãi đặc hình đồng xu k dài Sau ộc mủ người cảm thấy dễ chịu hơn, sốt giảm, đau ngực giảm dần Giai đoạn nung mủ hở Sau thời gian từ 3-5 ngày,tình trạng nhiễm trùng giảm dần, dấu giảm có điều trị tốt Nhưng thường hội chứng nhiễm trùng kéo dài, thể trạng suy sụp nhiều mủ chưa tống hết gây viêm nhiễm kéo dài có lan rộng thêm, điều trị không hay sức đề kháng xấu Biểu suy hơ hấp mạn, ngón tay hình dùi trống Khám phổi giai đoạn có hội chứng hang vởi ran ẩm to hạt, âm phổi hang thể nghe tiếng ngực thầm.Chụp phim phổi thấy có hình hang trịn, bờ dày, có mức hơi- nước Quan trọng xét nghiệm đàm để tìm nguyên nhân gây bệnh chưa xử dụng kháng sinh VII CHẨN ĐỐN 7.1 Chẩn đốn xác định Giai đoạn nung mủ kín thường khó khăn triệu chứng nghèo nàn, khơng điển hình, dựa vào X quang siêu âm Trong giai đoạn ộc mủ chẩn đốn tương đối dễ dàng Nói chung chẩn đoán dựa vào: - Hội chứng nhiễm trùng cấp - Khái mủ nhiều (hoặc đàm hình đồng xu), thối - Hội chứng hang, quan trọng X quang phổi có hình ảnh mức - nước - Ngón tay hình dùi trống 7.2 Chẩn đốn ngun nhân Chủ yếu cấy đàm, làm kháng sinh đồ (khi chưa sử dụng kháng sinh) tìm amip phải lấy đàm có máu đem xét nghiệm Lưu ý hỏi kỷ bệnh sử, để tìm yếu tố thuận lợi gây bệnh 7.3 Chẩn đoán phân biệt 3.1 Giai đoạn nung mủ kín: phân biệt với - Viêm phổi: diễn tiến lành hẳn hay ápxe hóa - Các khối u phổi: lành tính hay ác tính,hội chứng nhiễm trùng khơng có, có khái huyết, lâm sàng, X quang soi phế quản giúp chẩn đoán phân biệt 3.2 Giai đoạn nung mủ hở: phân biệt - Ung thư phế quản - phổi hoại tử, nguyên nhân áp xe phổi Trường hợp lịng khối u hoại tử khơng đều, khơng có mức hơi-nước, nội soi, sinh thiết tìm tế bào lạ đàm để xác định - Giãn phế quản bội nhiễm: Trong tiền sử có ho khạc đàm kéo dài, chụp phế quản có cản quang giúp chẩn đốn Lưu ý áp xe phổi thường biến chứng giãn phế quản - Hang lao bội nhiễm: thường hang nằm vùng đỉnh phổi, bờ mõng, ho máu, BK đàm thường dương tính, phim phổi khơng thấy mức nước - Áp xe gan vỡ vào phổi: trình bệnh lý triệu chứng gan trước sau đến phổi Siêu âm, x.quang giúp chẩn đoán VIII TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Phải theo dõi bệnh liên tục nhiệt độ, triệu chứng lâm sàng, số lượng tính chất mủ khạc ra, cơng thức máu, tốc độ máu lắng Phim phổi phải chụp hàng tuần, sau tháng, tháng, tháng khỏi hoàn toàn Diễn tiến Trước có kháng sinh áp xe phổi bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao, trẻ em người già 1.1 Ngày nhờ có kháng sinh tốt, đặc hiệu nên điều trị nội khoa đầy đủ khỏi bệnh hồn tồn Thơng thường nhiệt độ giảm dần sau khái mủ, số lượng mủ giảm dần hết sau 7-10 ngày điều trị, xét nghiệm máu lắng đặc biệt x.quang chậm nhiều có 3-6 tuần sau, để lại xơ khơng cịn di chứng phim phổi 1.2 Để lại hang thừa: tồn lâu xem lành bệnh q trình theo dõi X quang khơng có thay đổi (vỏ mỏng, khơng có dịch ) 1.3 Áp xe phổi mạn: Sau tháng điều trị tích cực bệnh thoái triển, hết hội chứng nhiễm trùng cấp, ngưng khái mủ, bệnh khơng lành hẳn có đợt khái mủ trở lại thương tổn phim tồn hay có xu hướng lan tỏa hay thêm áp xe khác, có dấu ngón tay dùi trống rõ Biến chứng 2.1 Ho máu nặng: Có thể áp xe ăn vào mạch máu lớn 2.2 Tràn dịch tương dịch sợi hay tràn mủ màng phổi để lại di chứng dày dính màng phổi, gây suy hô hấp mạn 2.3 Giãn phế quản, xơ phổi 2.4 Nhiễm trùng huyết 2.5 Áp xe phổi mạn tính 2.6.Tử vong: bệnh nặng, biến chứng, có trường hợp tử vong sau ộc mủ tắt phế quản phản xạ co thắt phế quản (sốc phổi) IX ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị Điều trị áp xe phổi phải tuân theo nguyên tắc sau + Điều trị nội khoa kịp thời, tích cực, kiên trì + Nếu lựa chọn kháng sinh theo kết kháng sinh đồ áp xe phổi chóng khỏi + Chỉ định mổ sớm trước có biến chứng nặng ho máu nặng, viêm mủ màng phổi Điều trị cụ thể 2.1 Điều trị nội khoa 2.1.1 Điều trị hỗ trợ (1) Tiết thực: nhiều protide, cung cấp đầy đủ lượng, chuyền huyết tương tươi hay khô hay lipofundin hay loại dung dịch acide amine Alvesine, Cavaplasmal phối hợp với vitamine nhóm B Becozyme tiêm (2) Dẫn lưu tư thế: bệnh nhân khạc đàm mủ dễ dàng (3) Hút phế quản: ống hút mềm đặt tận ổ áp xe để hút mủ chất đàm ra, phương pháp dẫn lưu tốt (4) Điều chỉnh rối loạn nước điện giải: có thường nước sốt cao, hay rối loạn điện giải toan kiềm suy hô hấp cấp, gặp trường hợp nặng (5) Thở oxy: có tình trạng suy hơ hấp cấp, ống xơng mũi, cung l ượng cao khoảng lit/phút, có suy hơ hấp mạn thở oxy với cung lượng thấp khoảng lít/phút 2.1.2 Điều trị kháng sinh (1) Vi khuẩn kỵ khí + Penicilline G liều cao khoảng 20 triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chia 3-4 lần hay chuyền tĩnh mạch hoà Glucoza 5% rãi đều; phối hợp với Metronidazole 250 mg, 4-6 viên/ngày, chia lần hay Tinidazole 500mg, 3viên/ngày, chia lần, hay Metronidazole, chai, hàm lượng 500 mg, liều lượng 20-30 mg/kg/ngày, chuyền tĩnh mạch cách 12 giờ, có hiệu cao Bacteroide 10 9.4 Điều trị BPTNMT theo GOLD 2010 Bảng chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2011 Nhóm bệnh nhân Lựa chọn ưu tiên SAMA cần A SABA cần B LAMA LABA Lựa chọn thứ hai LAMA LABA Lựa chọn thay Theophyllin Hoặc SABA+SAMA LAMA + LABA SABA và/ SAMA Theophyllin Ức C ICS + LABA LAMA LAMA + LABA phosphodiesterase chế SABA và/ SAMA Theophyllin D ICS + LAMA Carbocystein ICS + LABA + SABA SABA và/ SAMA Theophyllin ICS + LABA ICS + LABA + ức chế LAMA phosphodiesterase Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + ức chế phosphodiesterase LAMA: Kháng cholinergic tác dụng dài SAMA: Kháng cholinergic tác dụng ngắn LABA: Cường beta adrenergic tác dụng kéo dài SABA: Cường beta adrenergic tác dụng ngắn ISC: Corticoid dạng phun hít 9.5 Thở oxy dài hạn nhà 41 - Chỉ định: Suy hơ hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4) + Thiếu oxy (PaO2 ≤ 55mmHg): Nhận thấy hai mẫu máu vòng tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không giai đoạn bù, không thở oxy, sử dụng biện pháp điều trị tối ưu + PaO2 từ 56 – 59mmHg kèm theo biểu hiện:  Dấu hiệu suy tim phải  Và/ đa hồng cầu  Và/ tăng áp động mạch phổi xác định (siêu âm tim Doppler…) - Lưu lượng, thời gian thở oxy: + – l/ phút điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO máu mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ lít/ phút Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 – 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu 90 – 95% lúc nghỉ ngơi Thời gian thở oxy 15 giờ/24 - Các nguồn oxy: + Các bình khí cổ điển: Cồng kềnh phải nạp thường xuyên + Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho bệnh nhân hoạt động Ngồi cịn có bình oxy lỏng 9.6 Phục hồi chức hô hấp - Thở bụng, hoành phần lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở giảm tiêu hao lượng hơ hấp Thở tím mơi tỏng giai đoạn khó thở - Ho có điều khiển để khạc đàm - Tăng trương lực cách tập thể dục 9.7 Phẫu thuật Hiện áp dụng số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi thay đổi số trường hợp định 9.8 Theo dõi bệnh nhân 42 - Khám lại tuần sau xuất viện đợt cấp sau khám định kỳ - Đo chức hơ hấp phân loại mức độ nặng lần năm - Phát bệnh phối hợp - Đánh giá khả hoạt động, hợp tác với thầy thuốc thích nghi với ngoại cảnh - Đánh giá hiểu biết tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid X ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 10.1 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ - Điều trị tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến – lần/ ngày - Dùng thuốc giãn phế quản đường uống khơng có đường hít: salbutamol 4mg x 4viên/ngày chia lần terbutalin 2,5mg x4 viên/ ngày - Prednisolon uống 0,5 – mg/kg/ ngày - Kháng sinh: Beta lactam/kháng betalactamase (amoxicillin/ acid clavunalic; ampicillin/sulbactam) 3g/ ngày cefuroxim 2g/ ngày moxifloxacin 400mg/ngày levofloxacin 750mg/ ngày 10.2 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình - Tiếp tục biện pháp điều trị nêu Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 - Thở oxy – lít/ phút cho SpO2 > 90% thử lại khí máu sau 30 phút có điều kiện - Tăng số lần xịt khí dung thuốc giãn phế quản lên – lần với thuốc giãn phế quản cường β2 – adrenergic phối hợp với kháng cholinergic (Berodual, Combivent) - Nếu khơng đáp ứng với khí dung dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/ giờ, điều chỉnh liều thao đáp ứng bệnh nhân Truyền bơm tiêm điện bầu đếm giọt 43 - Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol…): 2mg/kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm lần - Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyllin, khơng có rối loạn nhịp tim khơng có salbutamol terbutalin dùng aminophylin 0,24g x ống + 100ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì Tổng liều theophyllin không 10mg/kg/24 (bao gồm dạng uống tiêm, truyền tĩnh mạch) Trong trình điều trị theophyllin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: Buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác - Kháng sinh: cefotaxim 1g x lần/ ngày ceftriaxon 1g x lần/ ngày ceftazidim 1g x lần/ ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ ngày flouroquinolon (ciprofloxacin 1g/ ngày, levofloxacin 750mg/ ngày…) 10.3 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng - Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO2: 90 – 92% - Dùng thuốc giãn phế quản chỗ: + Thuốc cường β2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân, dùng nhiều lần + Thuốc ức chế phó giao cảm: Ipratropium (0,5mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại cần thiết - Kết hợp truyền tĩnh mạch thuốc cường β2 giao cảm (salbutamol, terbutalin) Tốc độ khởi đầu 0,5mg/ giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân (tăng tốc độ truyền 30 phút/ lần có đáp ứng đạt liều tối đa 3mg/ giờ) Có thể dùng aminophylin 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5% truyền 30 – 60 phút, sau truyền trì với liều 0,5mg/kg/ Tổng liều theophyllin không 10mg/kg/24 - Methylprednisolon 2mg/kg/ 24 tiêm tĩnh mạch chia làm lần - Kháng sinh: + Cephalosporin hệ (cefotaxim ceftazidim 3g/ ngày) 44 + Kết hợp với nhóm aminoglycosid flouroquinolon + Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: Dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng trực khuẩn mủ xanh - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) có tiêu chuẩn sau: + Khó thở vừa tới nặng có co kéo hô hấp phụ hô hấp nghịch thường + Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) PaCO2 45 – 65 mmHg + Tần số thở > 25 lần/ phút + Nếu sau 60 phút TKNTKXN, thông số tiếp tục tăng tiếp tục giảm triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu cần chuyển sang thơng khí nhân tạo xâm nhập - Chống định TKNTKXN: + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác + Rối loạn huyết động: Tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim + Nguy hít phải dịch dày, đàm nhiều, dính + Mới phẫu thuật hàm mặt mổ dày + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì nhiều - Thường lựa chọn phương thức BiPAP: + Bắt đầu với: IPAP = – 10 cmH2O + EPAP: – cmH2O + FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 90% + Điều chỉnh thơng số: Tăng IPAP lần cmH2O - Mục tiêu: Bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30 lần/ phút, SpO > 90%, xét nghiệm khí máu động mạch khơng có nhiễm toan hơ hấp - Nếu thơng khí khơng xâm nhập khơng hiệu haowjc có chống định: Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo qua ống nội khí quản Thở máy xâm nhập 45 - Phương thức: Nên định thơng khí nhân tạo hỗ trợ/ điều khiển thể tích Vt = – ml/kg I/E= 1/3 Trigger – lít/ phút FiO2 lúc đầu đặt 100% sau điều chỉnh theo oxy máu PEEP= cmH2O đặt 0,5 autoPEEP - Các thông số điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20 Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/ phút thuốc an thần - Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, khơng thở theo máy, chuyển sang thơng khí điều khiển (thể tích áp lực) Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao giãn làm khó cai thở máy - Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy yếu tố gây bù điều trị ổn định 10.4 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hơ hấp nguy kịch - Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% - Đặt ống nội khí quản, thơn g khí nhân tạo - Thở máy xâm nhập  Phương thức: Nên định thơng khí nhân tạo hỗ trợ/ điều khiển thể tích Vt= – ml/kg I/E= 1/3 Trigger – lít/ phút FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau điều chỉnh theo oxy máu PEEP = cmH2O đặt 0,5 autoPEEP  Các thông số điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH 2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu > 7,20 Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/ phút thuốc an thần 46  Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, khơng thở máy, chuyển sang thơng khí điều khiển (thể tích áp lực) Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao giãn làm khó cai thở máy - Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàn ngày để xem xét cai thở máy yếu tố gây bù điều trị ổn định - Hút đàm qua nội khí quản - Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 10.1) - Tiêm tĩnh mạch corticoid (xem phần 10.1) - Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 10.1) XI PHÒNG BỆNH - Loại bỏ yếu tố kích thích: Khơng hút thuốc, tránh khói bụi nơi làm việc nhà, mơi trường nhiễm - Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm vào mùa lạnh - Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu để ngăn ngừa đợt cấp 47 HEN PHẾ QUẢN Mục tiêu Trình bày định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học, chế sinh bệnh bệnh nguyên hen phế quản Nêu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hen phế quản điển hình Phát sớm biến chứng hen phế quản cấp nặng Nêu phác đồ điều trị hen phế quản theo bậc biện pháp phòng ngừa 5.Trình bày phác đồ điều trị hen phế quản cấp nặng Nội dung I ĐỊNH NGHĨA Theo GINA 2006 (Global Initiative for Asthma) hen phế quản bệnh lý viêm mạn tính phế quản có tham gia nhiều tế bào nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính phối hợp với tăng phản ứng phế quản dẫn đến đợt tái diễn ran rít, khó thở, căng phồng lồng ngực ho đặc biệt xảy ban đêm hay nửa đêm sáng Những đợt thường phối hợp với tắc nghẽn phế quản lan rộng thay đổi, tắc nghẽn thường hồi phục tự nhiên hay điều trị Những quan điểm góp phần tích cực vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị hen phế quản II DỊCH TỄ HỌC Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng nhiều nước từ 1960, trung bình 6-12% trẻ em 15 tuổi, 6-8% người lớn Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO), giới có 300 triệu người hen, đến 2025 tăng lên 400 triệu Đơng nam Á có độ lưu hành hen tăng với mức độ nhanh Malaixia 9,7%; Indonexia 8,2%; Philippin 11,8%; Thái Lan 48 9,2%; Singapore 14,3% ; Việt Nam khoảng 5% Tỉ lệ trẻ em tăng nhanh nước khu vực Đông Nam Á năm gần Ở việt Nam: Tỉ lệ người hen cộng đồng 5%, tỉ lệ hen người lớn 1980 2,2%, 1990 3,3%, 2000 5%, tỉ lệ hen trẻ em: năm 2000 8-9%, 2004 11-12% (Hội nghị khoa họcBệnh phổi toàn quốc 2005) Ở thành phố Huế, độ lưu hành hen phế quản năm 2000 4,58 (1,12% (Lê Văn Bàng) III BỆNH NGUYÊN 1.Hen phế quản dị ứng 1.1 Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn - Dị ứng nguyên hô hấp: thường bụi nhà, loại bọ nhà Dermatophagoides ptéronyssimus, bụi chăn đệm, lơng móng lồi gia súc chó, mèo, chuột, thỏ v.v ; phấn hoa, cỏ, hay bụi nghề nghiệp xưởng dệt - Dị ứng ngun thực phẩm: thường gặp tơm, cua, sị, hến, cà chua, trứng - Dị ứng nguyên thuốc aspirine, kháng viêm không steroide, penicillin, số phẩm nhuộm màu chất giữ thực phẩm 1.2 Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn -Vi khuẩn thường gặp streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus - Virus: thường gặp virus hợp bào hô hấp, parainfluenza, cúm - Nấm: nấm Cladosporium hay Alternaria, nấm mốc Hen phế quản không dị ứng 2.1 Di truyền: tiền sử gia đình, liên quan đến kháng ngun hịa hợp tổ chức HLA 2.2 Gắng sức: khó thở xảy gắng sức ngưng gắng sức 2.3 Lạnh: khó thở xảy bị lạnh, hít khơng khí lạnh 2.4 Rối loạn nội tiết: thời kỳ trưởng thành, thời kỳ trước kinh nguyệt, lúc mang thai, thời kỳ mãn kinh 2.5 Yếu tố tâm lý: tâm trạng lo âu, xúc động, chấn thương tình cảm Cơ chế sinh bệnh 49 Hen phế quản xảy qua trình 4.1 Viêm phế quản: Khi dị ứng nguyên lọt vào thể, kích thích tạo kháng thể IgE gắn tế bào mast, dị ứng nguyên xâm nhập thể lần thứ trở đi, dị ứng nguyên kết hợp với IgE tế bào mast, phóng thích chất trung gian từ tế bào mast tạo phản ứng dị ứng Những tế bào viêm bao gồm tế bào mast, bạch cầu đa nhân (ái toan, kiềm, trung tính), đại thực bào phế nang, bạch cầu đơn nhân, lympho bào tiểu cầu phóng thích chất trung gian hóa học gây viêm histamin, sérotonin, bradykinin, thromboxan, prostaglandin, leucotrièn, PAF số interleukin Mỗi lần lên hen có pha, pha nhanh pha chậm Pha nhanh xảy sau tế bào mast phóng thích chất trung gian hố học gây co thắt phế quản, pha chậm xẩy sau 2-12 có di chuyển tế bào viêm (dưới tác dụng chất hoá hướng động) đến phế quản gây nên viêm phế quản 4.2 Co thắt phế quản: tác động chất trung gian hóa học gây viêm vai trị hệ thần kinh tự động gồm hệ cholinergic, hệ adrenergic hệ không cholinergic không adrenergic 4.3 Tăng phản ứng phế quản: xảy sau dị ứng nguyên vào thể, qua tác động tế bào gây viêm Triệu chứng lâm sàng hen phế quản điển hình 5.1 Giai đoạn khởi phát Cơn hen phế quản thường xuất đột ngột vào ban đêm, nửa đêm sáng; thời gian xuất tùy thuộc vào nhiều yếu tố tiếp xúc dị ứng nguyên hơ hấp, thức ăn, gắng sức, khơng khí lạnh, nhiễm virus đường hô hấp trên, Các tiền triệu ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi, nước mắt, ho cơn, bồn chồn 5.2 Giai đoạn lên 50 Sau đó, khó thở xuất nhanh, khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra, hen lồng ngực bệnh nhân căng ra, hô hấp phụ rõ, tím mơi, đầu tay chân sau lan mặt toàn thân Nhịp thở chậm, tiếng thở rít kéo dài Đứng xa nghe tiếng rít hay sị sè bệnh nhân Nghe phổi có nhiều ran rít ran ngáy Cơn khó thở dài hay ngắn tùy theo bệnh nhân 5.3 Giai đoạn lui Sau vài phút hay vài giờ, hen giảm dần, bệnh nhân ho khạc đàm khó khăn, đàm đặc quánh, có nhiều hạt nhỏ hạt trai Lúc nghe phổi phát nhiều ran ẩm, ran ngáy Khạc đàm nhiều báo hiệu hen hết 5.4 Giai đoạn Giữa cơn, triệu chứng khơng cịn Lúc khám lâm sàng bình thường Tuy nhiên làm số trắc nghiệm gắng sức, dùng acétycholine, phát tình trạng tăng phản ứng phế quản Triệu chứng cận lâm sàng 6.1 Thăm dò chức hơ hấp 6.1.1 Rối loạn thơng khí - Đo FEV1 (thể tích thở tối đa giây đầu) FEV1/FVC (tỉ số Tiffeneau): giảm 80% so với lý thuyết - Đo PEF (lưu lượng thở đỉnh): giảm 80% so với lý thuyết 6.1.2 Khí máu: đo PaO2, PaCO2, SaO2, pH máu, xét nghiệm bổ sung để đánh giá mức độ suy hô hấp 6.2 Các xét nghiệm dị ứng 6.2.1 Test da: dùng phương pháp lảy da, da đỏ dương tính 6.2.2 Test tìm kháng thể: kháng thể ngưng kết, kháng thể kết tủa thường lgG, lgM 6.2.3 Định lượng lgE toàn phần lgE đặc hiệu 51 6.3 Phim lồng ngực: hen, lồng ngực căng phồng, khoảng gian sườn giãn rộng, hoành hạ thấp, phổi tăng sáng, rốn phổi đậm Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán xác định: chủ yếu vào 7.1.1 Tiền sử cá nhân dị ứng: viêm mũi dị ứng, chàm, mày đay, có dị ứng với chất đó, có tiếp xúc với dị ứng nguyên trước lên hen, tiền sử gia đình hen dị ứng hen xảy sau gắng sức, lạnh v.v 7.1.2 Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt: khó thở chậm, chủ yếu kỳ thở ra, phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, phim phổi thấy hình ảnh khí phế thủng 7.1.3 Cơn khó thở có tính chất hồi qui, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta dương tính tức sau dùng đồng vận bêta FEV1 tăng thêm > 200ml > 15% 7.2 Chẩn đoán phân biệt 7.2.1 Hen tim: bệnh nhân có tiền sử bệnh van tim hẹp van hai lá, hở van động mạch chủ, cao huyết áp, khó thở nhanh, kỳ, phổi nghe nhiều ran ứ dịch, ran ngáy, phim phổi cho thấy hình ảnh ứ dịch, tâm điện đồ để xác minh thêm nguyên nhân 7.2.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay tiền sử hút thuốc lá, có hội chứng nhiễm trùng, khó thở nhanh, khơng có tiền sử cá nhân gia đình dị ứng hay hen, phổi nghe ran ẩm to hạt kèm ran rít ran ngáy, tét phục hồi phế quản với đồng vận bêta âm tính PHÂN LOẠI ĐỘ TRẦM TRỌNG HEN PHẾ QUẢN QUA TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ BẬC (TỪNG CƠN) - Những triệu chứng xảy < lần / tuần - Những đợt bộc phát ngắn - Những triệu chứng ban đêm < lần / tháng 52 + FEV1 hay PEF 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên < 20% BẬC (DAI DẴNG NHẸ) - Những triệu chứng xảy > lần / tuần < lần / ngày - Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động giấc ngủ - Những triệu chứng ban đêm > lần / tháng + FEV1 hay PEF 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên 20- 30% BẬC (DAI DẴNG VỪA) - Những triệu chứng xảy ngày - Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động giấc ngủ - Những triệu chứng ban đêm > lần / tuần - Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng vận (2 tác dụng ngắn) + FEV1 hay PEF 60 - 80% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên > 30% BẬC (DAI DẴNG NẶNG) - Những triệu chứng xảy ngày - Thường xuyên có đợt bộc phát - Những triệu chứng thường xảy ban đêm - Giới hạn hoạt động thể lực + FEV1 hay PEF 60% so với lý thuyết + PEF hay FEV1 biến thiên > 30% BIẾN CHỨNG 9.1 Biến chứng cấp 9.1.1 Hen phế quản cấp nặng: tình trạng suy hơ hấp cấp nặng gây tử vong nhanh thời gian ngắn Đây cấp cứu nội khoa - Dấu gợi ý hay báo trước hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng: Cơn hen cấp không đáp ứng với điều trị thông thường nặng dần 53 Hoặc hen xảy cấp đơi vịng vài phút - Những dấu chứng hô hấp + Suy hơ hấp cấp nặng: với tím, vã mồ hơi, khó thở nhanh nơng, tần số 30 lần/phút kèm dấu co kéo hô hấp, cánh mũi phập phồng, đặc biệt lồng ngực căng phồng di động theo nhịp thở + Rối loạn tri giác: lo âu kèm vật vã hay ngược lại lơ mơ dần vào mê + Có thể thở chậm chứng tỏ có suy kiệt hơ hấp báo trước ngưng hô hấp + Nghe phổi: im lặng hai bên phổi + Lưu lượng thở đỉnh 150 lít/phút + PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg + pH máu < 7,38 - Những dấu chứng tim mạch + Mạch nhanh thường 120 lần/phút, mạch chậm dấu chứng nặng báo hiệu ngưng tuần hoàn + Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ kỳ thở vào, xác định cách đo hiệu áp tâm thu kỳ thở kỳ thở vào thường 20 mmHg + Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải + Huyết áp tăng liên quan đến tăng PaCO2, huyết áp hạ trường hợp nặng 9.1.2 Tràn khí màng phổi: bóng khí phế thủng 9.1.3 Nhiễm khuẩn phế quản - phổi: thường Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, staphylococcus aureus, mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila 9.2 Biến chứng mạn 54 9.2.1 Khi phế thủng đa tiểu thùy - Thường có khó thở gắng sức, làm việc nặng, tím mơi đầu chi, lồng ngực biến dạng hình ức gà hay hình thùng, gõ vang, âm phế bào giảm - Thể tích cặn dung tích cặn chức tăng, có rối loạn thơng khí phối hợp, PaO giảm giai đoạn sau PaCO2 tăng giai đoạn sau 9.2.2 Suy hơ hấp mạn - Tím khó thở: thở nhanh nông, thở môi khép chặt, dấu hiệu HOOVER - Suy hơ hấp mạn nghẽn có tăng rõ thể tích cặn, giảm lưu lượng trung bình lưu lượng đỉnh, suy hô hấp mạn hạn chế có giảm thể tích phổi, tùy theo mức độ suy hô hấp mà PaO2 65 - 70 mmHg PaCO2 43mmHg - Khó thở ngày tăng theo thứ tự: khó thở gắng sức, khó thở leo lên dốc hay lên cầu thang, khó thở nhanh đường phẳng, khó thở chậm đường phẳng, cuối khó thở làm việc nhẹ vệ sinh, cởi áo quần, sau khó thở nghỉ ngơi Tím mơi, đầu chi, mặt nặng tím tồn thân - Triệu chứng suy tim phải: Trên lâm sàng cận lâm sàng - PaO2 giảm đến 70 mmHg, PaCO2 tăng 50-80mmHg, SaO2 < 75 %, pH máu giảm < 7,2 55