Bg noi benh ly 2 2018 phan 2 7837

PHẾ VIÊM THÙY-PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM Mục tiêu 1.Nêu nguyên nhân gây viêm phổi 2.Nắm vững triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi thuỳ phế quản phế viêm Biết điều trị hỗ trợ điều trị triệu chứng Biết điều trị nguyên nhân gây viêm phổi Biết biện pháp dự phòng viêm phổi Nội dung I ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi bệnh cảnh lâm sàng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ tiểu phế quản tận cùng), gây nên nhiều tác nhân vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất Người ta phân viêm phổi thùy phế quản phế viêm II DỊCH TỄ HỌC: Bệnh thường xảy người có địa xấu người già, trẻ em suy dinh dưỡng, địa có bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng hay bệnh phổi có trước (viêm phế quản mạn, giãn phế quản, hen phế quản ) Bệnh thường xuất lúc thay đổi thời tiết, yếu tố mơi trừng thuận lợi tạo thành dịch virus, phế cầu, Hemophillus -Ở nước kinh tế phát triển, viêm phổi xếp vào hàng thứ nguyên nhân tử vong nguyên nhân thường gặp gây tử vong bệnh lý nhiễm trùng (Hội thảo kháng sinh kháng thuốc-ISAAR 2005) Khoảng 2030% viêm phổi cần nhập viện, tỉ lệ tử vong khoảng 1% trường hợp điều trị bệnh viện, 5-30% ca điều trị bệnh viện -Ở Việt Nam, nghiên cứu cho thấy viêm phổi nhập viện thường viêm phổi người lớn tuổi Tỉ lệ tử vong chung 7-20% (Hội nghị khoa học Bệnh phổi toàn quốc 2005) III BỆNH NGUYÊN: Do nhiều nguyên nhân gây bệnh khác 56 Do vi khuẩn Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp là: Phế cầu khuẩn, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.Ngồi cịn có loại vi khuẩn khác Liên cầu, tụ cầu vàng, Friedlander (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, vi chuẩn kị khí Fusobacterium, vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch Do virus Như virus cúm (Influenza virus), virus sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Ở Mỹ viêm phổi virus 73 % nhiễm khuẩn hô hấp40% virus cúm Nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus Do ký sinh trùng: Amip, giun đũa, sán phổi Do hóa chất: Xăng, dầu, acid, dịch dày Do nguyên nhân khác: Như xạ, tắc phế quản u phế quản phổi, ứ đọng IV CƠ CHẾ BỆNH SINH Tác nhân gây bệnh vào phổi thường qua đường thở (khơng khí, vi khuẩn đường hơ hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng thể độc lực vi khuẩn mạnh Hoặc tác nhân gây bệnh quan lân cận màng phổi, màng tim, gan hay đến qua đường máu, bạch mạch ngược lại từ phổi đến quan lân cận vào máu gây nhiễm trùng huyết Vai trò địa quan trọng người nghiện rượu, thuốc lá, suy dưỡng, giảm khả miễn dịch bệnh mạn tính phổi đóng góp vai trò quan trọng bệnh sinh đáp ứng điều trị V GIẢI PHẪU BỆNH 1.Viêm phổi thùy: Thương tổn phân thùy, thùy hay nhiều thùy, có hai bên phổi, thường gặp thùy phổi phải Theo mô tả Laennec có giai đoạn 57 1.1.Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi thương tổn bị sung huyết nặng, mao mạch giãn ra, hồng cầu, bạch cầu fibrin vào lịng phế nang, dịch có chứa nhiều vi khuẩn 1.2.Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong đến ngày tổ chức phổi bị thương tổn có màu đỏ xẩm gan, tổ chức có xuất huyết 1.3.Giai đoạn gan hóa xám: Thương tổn phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn tổ chức hoại tử 1.4.Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang cịn dịch lỗng, có bạch cầu Phế quản, phế viêm: Các thương tổn rãi rác hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn với vùng phổi lành, tiểu phế quản thương tổn nặng nề hơn, thương tổn không khỏi thường để lại xơ VI TRIỆU CHỨNG HỌC Phế viêm thùy: Điển hình phế cầu Đây nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi thùy, chiếm tỷ lệ 60-70%, xảy lứa tuổi thường gặp trẻ con, người già, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch tỉ lệ cao hơn, bệnh thường xảy vào mùa đơng-xn có gây thành dịch, xảy sau trường hợp nhiễm virus đường hô hấp cúm, sởi, herpes hay người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt 1.1 Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao,rét run, sốt dao động ngày, có đau tức ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan, tồn trạng mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, mơi miệng có Herpes, triệu chứng thực thể cịn nghèo nàn 1.2.Giai đoạn toàn phát: Thường từ ngày thứ trở đi, triệu chứng lâm sàng đầy đủ hơn, tình trạng nhiễm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, biếng ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đàm đặc có màu gỉ sắt hay có máu, nước tiểu sẫm màu Khám phổi có hội chứng đơng đặc phổi điển hình (hoặc khơng điển hình) với rung tăng, ấn khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống 58 ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc Nếu thương tổn nhiều có dấu suy hơ hấp cấp, có gan lớn đau, có có vàng da xuất huyết da, trẻ em có rối loạn tiêu hóa buồn nơn, nơn, bụng chướng Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, tốc độ máu lắng cao, soi tươi cấy đàm tìm thấy phế cầu, có cấy máu có phế cầu Chụp phim phổi thấy đám mờ bờ rõ hay không rõ chiếm thùy hay phân thùy thường gặp thùy phổi phải 1.3 Giai đoạn lui bệnh: - Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm bệnh thối lui sau - 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon, nước tiểu tăng dần, ho nhiều đàm lỗng, trong, đau ngực khó thở giảm dần Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm thay vào ran ẩm Thường triệu chứng giảm sớm triệu chứng thực thể Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu trở bình thường, lắng máu bình thường, thương tổn phổi X quang mờ dần Bệnh khỏi hẳn sau 1015 ngày -Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng bệnh nặng dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hay có nhiều biến chứng khác áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi,màng tim Phế quản phế viêm: Bệnh thường xảy trẻ em người già, người suy kiệt, hôn mê, sau nhiễm virus làm suy yếu miễn dịch hay có bệnh mạn tính Bệnh khởi phát từ từ với sốt tăng dần, khó thở lúc tăng dẫn đến suy hơ hấp cấp, tồn trạng biểu nhiễm trùng nhiễm độc cấp, nặng, lơ mơ, mê sảng khám phổi nghe ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rải rác hai phổi, lan tỏa nhanh, bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi phế quản lan tỏa Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, lắng máu tăng đặc biệt phim phổi thấy nhiều đám mờ rải rác hai phổi tiến triển theo ngày 59 Nếu không điều trị hay điều trị chậm bệnh dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tồn trạng suy sụp tử vong VII CHẨN ĐOÁN 1.Viêm phổi thùy 1.1 Chẩn đoán xác định - Hội chứng nhiễm trùng - Hội chứng đặc phổi điển hình (hoặc khơng điển hình) - Hội chứng suy hơ hấp cấp (có thể có) 1.2 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào - Diễn tiến lâm sàng - Yếu tố dịch tễ - Kết xét nghiệm đàm - Đáp ứng điều trị 1.3 Chẩn đoán phân biệt - Phế viêm lao: Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm xét nghiệm lao để phân biệt - Nhồi máu phổi: Cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có đau ngực đột ngột, dội, khái huyết nhiều, choáng - Ung thư phế quản - phổi bội nhiễm: Thương tổn phổi hay lặp lặp lại vùng sau nặng dần - Áp xe phổi giai đoạn đầu - Viêm màng phổi: dựa vào X quang lâm sàng - Xẹp phổi: hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, khơng có ran nổ X quang có hình ảnh xẹp phổi Phế quản phế viêm 2.1.Chẩn đoán xác định - Cơ địa suy kiệt, sau nhiễm virus, có bệnh mạn tính - Hội chứng nhiễm trùng cấp nặng 60 - Hội chứng thương tổn phế nang lan tỏa - Hội chứng thương tổn phế quản - Hội chứng suy hơ hấp cấp 2.2 Chẩn đốn phân biệt - Phế quản phế viên lao: Phải làm xét nghiệm lao - Hen phế quản bội nhiễm: Tiền sử hen phế quản, khó thở xảy trước sau có hội chứng nhiễm trùng, đáp ứng với thuốc giãn phế quản - Giãn phế quản: Bệnh kéo dài, tiền sử ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng, suy hơ hấp mạn, ngón tay hình dùi trống VIII BIẾN CHỨNG Do độc lực tác nhân gây bệnh mạnh, sức đề kháng kém, có bệnh mạn tính, điều trị không đúng, bệnh dẫn đến - Áp xe phổi - Tràn dịch, mủ màng phổi, màng tim - Phù phổi cấp (phù phổi cấp tổn thương ) - Nhiễm trùng huyết IX CÁC THỂ LÂM SÀNG Do tụ cầu vàng Có thể tiên phát qua đường thở hay thứ phát qua đường máu (nhiễm trùng máu), lâm sàng giống phế cầu, thường dạng nhiều áp xe nhỏ phổi, phế quản phế viêm, trẻ em thường áp xe phổi tràn mủ màng phổi gọi tụ cầu phổi - màng phổi, bệnh nhiều biến chứng nặng tỷ lệ tử vong cao Do Friedlander Là loại trực khuẩn Gr (-), gây thương tổn hoại tử phổi nặng nhanh gây ho máu nhiều, lây nhiễm mạnh tỷ lệ tử vong cao Do virus 61 Thường xảy vụ dịch cúm, sởi, hay nhiễm virus đường hô hấp Bệnh khởi phát đột ngột, hội chứng đặc phổi khơng điển hình, triệu chứng thực thể nghèo nàn khỏi sau đến 10 ngày Do nấm Thường thương tổn phổi hai bên, chủ yếu vùng gần rốn phổi lan dần ra, có rải rác khắp hai phổi, triệu chứng lâm sàng giống phế quản phế viêm, có khái huyết Chẩn đốn nhờ tìm nấm đàm Do ký sinh trùng - Do giun đũa: Là thương tổn nhỏ phổi có ho, có đàm, thương tổn mau biến tự nhiên gọi thâm nhiễm mau bay hay hội chứng Loeffler - Do amip: Thường thứ phát sau amip gan có nguyên phát phổi, thương tổn chủ yếu đáy phổi phải sát với hồnh (có phổi trái), hội chứng nhiễm trùng vừa phải, đau ngực ho máu hay đàm có màu chocolat Cần xét nghiệm soi tươi đàm tìm amip, đáp ứng với thuốc kháng amip tốt Do hóa chất Thường gặp xăng dầu hút vào, triệu chứng lâm sàng xảy 6-12 sau hóa chất vào phổi, thương tổn chủ yếu đáy phổi phải, có đau ngực dội ho máu, có sốt cao Phải điều trị sớm kháng sinh (chống nhiễm trùng) corticoid X ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị sớm, mạnh, đủ liệu trình theo dõi diễn tiến bệnh Điều trị hỗ trợ - Nghỉ ngơi giường giai đoạn bệnh tiến triển -Tiết thực dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm loại vitamin nhóm B,C - Bù nước điện giải sốt cao, ăn uống kém, nôn, chảy Điều trị triệu chứng 2.1.Thuốc hạ sốt 62 Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau Có thể dùng paracetamol 0,5g x 3-4 lần/ngày Acetaminophen, Diantalvic 2.2 Đảm bảo thơng khí Nếu có suy hơ hấp dùng ơxy qua sonde mũi 5-10 lít/phút tùy mức độ (lưu ý có suy hơ hấp mạn giảm liều cịn 1-2 lít /phút ngắt qng) 2.3 Các thuốc giãn phế quản Nếu có dấu co thắt phế quản cho thêm theophyllin 100-200 mg x lần/ngày 2.4 Các loại thuốc ho long đàm - Nếu ho nhiều dùng Codein (Acodin, Neocodeon ) 100 mg x lần/ngày - Nếu đàm đặc khó khạc dùng loại Terpin, Benzoat Natri, Eucalyptin acetyl cystein (Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon 2-3 gói/ngày, 3-4 viên/ngày Điều trị nguyên nhân Đây điều trị để giải nguyên nhân gây bệnh Cụ thể kháng sinh, thuốc phải dùng sớm, loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, chưa có kháng sinh đồ dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng bệnh, kinh nghiệm thầy thuốc, thể trạng bệnh nhân phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời 3.1 Do phế cầu, liên cầu Kháng sinh là: Penicilline G 500.000-1000.000 đv x lần/ngày TB Nếu nặng tăng liều chuyền tĩnh mạch Có thể dùng Cefapirine (Cefaloject) 0,5g-1g 8-12 Nếu bị dị ứng với Penicilline dùng nh Macrolide Erythromycine tiêm hay uống 2g/ngày chia lần hay Roxythromycine 150mg x lần/ngày 3.2 Do tụ cầu vàng * Tụ cầu vàng nhạy cảm Methicillin: dùng Cefapirine hay nhóm Aminoside Amikacine 15mg/kg/ngày tiêm bắp nhóm Fluoroquinolon ofloxacin chuyền tĩnh mạch hay uống 400mg/ngày chia lần 63 * Tụ cầu vàng đề kháng Methicillin Có thể dùng Cefalosporine hệ III: Cefotaxime (Claforan, Cefomic) 3g/ngày chia lần hay Vancomycin 30-50 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia lần Nếu nặng phối hợp với Amikacine 3.3 Do Hemophillus Influenza Có dùng: - Ampicillin 2-3g/ngày uống chia lần hay TB, Ofloxacin Cefapirine - Gentamycin 3-4 mg/kg/ngày TB chia 2-3 lần 3.4 Do Mycoplasma, Legionella Có thể dùng điều trị Hemophilus influenzae 3.5 Do Klebsiella pneumoniae Thường điều trị phối hợp Cefalosporine hệ III với Amikacine 3.6 Do vi khuẩn kỵ khí - Penicilin G hay Metronidazol 1-2 g/24 Hoặc Cefalosporine II, III 3.7 Do hóa chất Kháng sinh thường dùng Pénicilin G phối hợp với Prednisone mg x - 8v/ngày Các trường hợp viêm phổi có biến chứng phải điều trị kéo dài triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trở bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránh biến chứng tái phát XI PHÒNG BỆNH Viêm phổi bệnh nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến nhất, ngày nhờ vào nhiều loại kháng sinh mới, mạnh nên tỷ lệ biến chứng tử vong giảm nhiều Tuy nhiên có trường hợp xảy thành vụ dịch virus Để đề phòng bệnh, giảm biến chứng phải nâng cao thể trạng, giữ ấm mùa lạnh, loại bỏ yếu làm dễ môi trường khơng sạch, khơng hút thuốc lá, phịng ngừa điều trị sớm, tận gốc nhiễm trùng đường hô hấp trên, đợt cấp bệnh phổi mạn tính, điều trị sớm theo dõi sát giai đoạn sớm nhiễm trùng đường hô hấp, tránh lây lan 64 Ngày có số vaccin nhiều loại virus xử dụng số thuốc chống virus 65 3.2.8 Bạch cầu niệu vi khuẩn niệu Trường hợp suy thận viêm thận bểthận mạn có có đái mủ 3.2.9 Trụniệu Có trụhạt trụtrong dấu hiệu suy thận mạn 3.2.10 Urê niệu Suy thận nặng mê niệu thấp, ởgiai đoạn cuối đào thải 64g/24h 3.2 11 Thểtích nước tiểu Giai đoạn đầu nước tiểu nhiều 2-3 lít/24h, đái nhiều đêm dấu hiệu suy thận mạn, suy thận mạn nặng nước tiểu 500-800ml/24h Có đái ít, vơ niệu có đợt cấp, suy thận mạn giai đoạn cuối CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định Suy thận mạn bệnh cầu thận: + Có tiền sửphù + Phù - cao huyết áp - thiếu máu + U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm + Protein niệu - 3g/24h - Suy thận mạn bệnh viêm thận bểthận mạn: + Có tiền sửnhiễm khuẩn tiết niệu + Cao huyết áp - thiếu máu + U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm + Protein niệu có khơng q lg/24h + Bạch cầu niệu bao giờcũng có, vi khuẩn niệu có thểcó khơng Ởtuyến cơsởcó thểdựa vào triệu chứng đểnghĩ đến bệnh nhân bị suy thận mạn có điều kiện làm xét nghiệm mê máu, creatinin máu để chẩn đoán xác định 4.2 Chẩn đoán phân biệt 85 - Đợt cấp suy thận mạn dựa vào: + Tiền sử + Tỷlệurê máu / creatinin máu >40 + Mức độthiếu máu tương xứng mức độsuy thận 4.3 Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn Mức lọc cầu Creatinin máu Lâm sàng Suy thận mạn thận (ml/phút) µmol/1 mg/dl Bình thường 120 70-106 0,8-1,2 Bình thường I 60-41 < 130 < 1,5 Gần bình thường II 40-21 130-299 1,5-3,4 Gần bình thường thiếu máu nhẹ IIIa 20-11 300-499 3, -5,9 Chán ăn - thiếu máu vừa IIIb 10-05 500-900 6,0-10 Chán ăn - thiếu máu nặng, bắt đầu định lọc máu IV < > 900 > 10 Hội chứng urê máu cao, lọc máu bắt buộc Dựa vào triệu chứng lâm sàng: thiếu máu cảm giác ăn ởtuyến cơsởcó thể chẩn đốn sớm giai đoạn suy thận mạn đểra định điều trịsớm ĐIỀU TRỊ 5.1 Điều trịbảo tồn 5.1.1 Chống yếu tốgây nặng bệnh - Cao huyết áp - Nhiễm khuẩn (không dùng thuốc kháng sinh độc với thận) - Điều chỉnh nước điện giải - Không dùng thuốc độc cho thận 5.1.2 Tránh sai sót thường mắc phải - Dùng lợi tiểu khơng đúng: Dùng Lasix gây nước, Hypothiazid gây giảm mức lọc cầu thận - Ăn nhạt mức kéo dài không cần thiết gây giảm natri máu 86 - Dùng thuốc độc cho thận gây giảm mức lọc cầu thận: Gentamycin, Kanamycin - Dùng thuốc liều so với chức thận: Ví dụ: Digitoxin dễgây loạn nhịp tim ởnhững bệnh nhân suy thận, liều không cao so với người bình thường 5.1.3 Điều trịtheo giai đoạn - Suy thận giai đoạn +Ăn đạm bình thường + Điều chỉnh huyết áp: Aldomet 250mg x 2-4viên/24h, có thểdùng Propranolol, Nifedipin + ăn nhạt có phù cao huyết áp + Lợi tiểu có phù tăng huyết áp - Suy thận giai đoạn III: + Chế độ ăn biện pháp chủ đạo đểhạn chếmê máu tăng, protid = 0, 5kg/24h, đảm bảo vitamin, tăng cầm bột đạm Đảm bảo acid quan trứng, sữa thức ăn ởcuối giai đoạn chỉnên cho với người sống: 20g protid đảm bảo 1800 - 2000 calo/24h + Muối: ăn nhạt có phù, cao huyết áp + Nước: chỉuống lượng nước tiểu 24h + Kali: giai đoạn đầu thường không tăng kim máu, ởcuối giai đoạn tăng kim máu nên hạn chếcác rau quảvà thức ăn có nhiều khu + Calci: cho vitamin D calci có calci máu giảm + Kiềm: cho có toan máu + Trợtim: khơng dùng kéo dài, giảm liều lượng có suy thận nặng + Chống thiếu máu: có thểtruyền máu, khối hồng cầu cho viên sắt, Erythropoietin - Suy thận giai đoạn IV + Lọc máu ngồi cơthểlà định bắt buộc, có điều kiện ghép thận 5.2 Lọc máu ngồi thận 87 - Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV - Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb - Suy thận mạn hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn kéo dài nhiều năm Điều trịrất phức tạp kết quả, có nhiều biến chứng nặng nềnên cần phải sớm phát điều trịsớm bệnh tiết niệu đểphòng dẫn đến suy thận mạn 88 VIÊM BÀNG QUANG, NIỆU ĐẠO ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính ởbàng quang, niệu đạo 1.2 Đặc điểm dịch tễ Viêm bàng quang, niệu đạo bệnh lý thường gặp với triệu chứng đái dắt, khó đái đái mủ, bệnh khơng dẫn đến tửvong gây khó chịu ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, bệnh không chẩn đốn điều trịsớm sẽdẫn đến viêm thận ngược dòng hậu quảcuối dẫn đến suy thận mạn Nếu chẩn đốn điều trịsớm tránh nguy cơsuy thận đáng tiếc xảy Theo J Con te nghiên cứu ởcộng đồng thấy viêm bàng quang, niệm đạo chiếm 10% dân số, bệnh gặp nhiều ởnữgiới, tỷlệnữ/nam - 9/1 Ởtuổi già giới Bệnh không liên quan đến nơi sống, gặp nhiều ởlứa tuổi lao động hoạt động sinh dục nhiều NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 2.1 Nguyên nhân vi khuẩn - E.coli: 60 - 70% - Liên cầu - Tụcầu - Trục khuẩn mủxanh - Lao - Các vi khuẩn khác 2.2 Yếu tốthuận lợi - Là nguyên nhân tắc nghẽn suất nước tiểu gây ứtrệdòng nước tiểu tạo điều kiện cho nhiễm trùng có nhiễm trùng trì nhiễm trùng viêm bàng quang, niệu đạo xảy bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu thường dai dẳng nặng 89 - Các nguyên nhân thường gặp là: + Sỏi bàng quang, niệu đạo + U tuyến tiền liệt + Ung thưbộphận sinh dục + Ung thưcổbàng quang + Bí đái kéo dài - Các nguyên nhân khác: + Hẹp niệu đạo bẩm sinh + Lỗthông bàng quang trực tràng + Thông đái TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng lâm sàng Ba triệu chứng quan trọng là: - Đái dắt (hay tiểu) - Khó đái (đau trước, sau tiểu) Cảm giác buốt mót lúc cuối, nhiều đau dữdội, chuột rút lan tới quy đầu đến hai bẹn hậu mơn - Đái mủ: nước tiểu đục tồn bộnhưng chủyểu đầu bãi cuối bãi cặn vẩn đục đặc có lẫn đái máu có viêm bàng quang xuất huyết - Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân có thểcó hội chứng nhiễm trùng cấp tính 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm nước tiểu thấy tếbào biểu mô, tếbào mủ - Cấy nước tiểu có thểtìm thấy vi khuẩn gây bệnh - Soi bàng quang thấy niêm mạc xung huyết có giảmạc có nhiều vết lt CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đoán xác định - Dựa vào đái mủphối hợp với đái khó đái dắt 90 - Cấy nước tiểu đểtìm vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ 4.2 Chẩn đoán phân biệt Với bệnh lây qua đường tình dục: - Bệnh nhân có tiền sửtiếp xúc với nguồn lây - Xét nghiệm mủ đểchẩn đoán xác định ĐIỀU TRỊ - Loại trừnguyên nhân gây cản trở đường niệu (nếu có thể) - Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ - Giảm đau, an thần, chống co thắt - Ngâm mông vào nước ấm Giai đoạn mạn tính thứthuốc kháng sinh thường khơng có hiệu quảthơng đái đểtháo nước tiểu cịn lại bàng quang bơm thuốc sát trùng (Nitrat bạc 0,05% 0,l%) PHÒNG BỆNH - Điều trịtriệt để đợt cấp - Điều trịcác nguyên nhân gây cản trở đường niệu - Vệsinh cá nhân 91 VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP, MẠN ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Viêm đài bểthận nhiễm khuẩn ởtổchức kẽcủa thận nguyên nhân vi khuẩn Ởgiai đoạn cấp bệnh có thểchữa khỏi hoàn toàn loại bỏnguy cơvà nguyên nhân gây bệnh Nếu bịtái phát nhiều lần sẽchuyển thành mạn, hậu quảcuối sẽdẫn đến suy thận mạn Bệnh nhân có thểtửvong biến chứng suy thận mạn, phát sớm, điều trị triệt đểbệnh nhân phục hồi hoàn toàn 1.2 Đặc điểm dịch tễ Viêm đài bểthận cấp mạn bệnh gặp nhiều ởnữ, gặp ởmọi lứa tuổi lứa tuổi lao động hoạt động sinh dục nhiều Nữgiới có sựliên quan với tình trạng có thai Theo J.Conte nghiên cứu ởcộng đồng bệnh chiếm tỷlệ10% dân số Tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai (1997- 2000) có 17% bệnh nhân bịsuy thận nguyên nhân viêm đài bểthận mạn (PGS Trần Văn Chất) Trong nhóm nguyên nhân sỏi chiếm 27% nhiều thống kê cho thấy viêm đài bểthận mạn nguyên nhân đứng hàng thứhai dẫn đến suy thận Qua ta thấy viêm đài bểthận mạn bệnh hay gặp có nguy cơdẫn đến suy thận việc tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng nguy cơgây bệnh sẽgiảm bớt tỷlệmắc bệnh NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 2.1 Nguyên nhân 2.1.1 Nguyên nhân vi khuẩn - Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng 90% trường hợp: + E Coli: 60-70% + Klebsiella: 20% (15-20%) + Proteus mirabilis: 15% (l0-15%) + Enterobacter: 5- 10% + Và sốvi khuẩn Gram (-) khác 92 - Vi khuẩn Gram (+) chiếm < 10% + Enterocoque: 2% + Staphylocoque: 1% + Các vi khuẩn khác: 3-4% 2.1.2 Nguyên nhân thuận lợi Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường xuất nước tiểu, gây ứtrệdòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng có nhiễm trùng trì nhiễm trùng Vì viêm đài bểthận xảy bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu thường dai dẳng nặng - Các nguyên nhân thường gặp là: + Sỏi thận tiết niệu + U thận tiết niệu + U bên đè ép vào niệu quản + U tuyến tiền hệt + Dịdạng thận, niệu quản - Các nguyên nhân khác: + Thận đa nang + Thai nghén + Đái tháo đường Cần khám tồn diện, chụp thận khơng chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, UPR để phát nguyên nhân thuận lợi điều trịtriệt đểtránh tiến triển bệnh nặng thêm 2.2 Cơ chế bệnh sinh Chủyếu đường ngược dịng có thểlà nhiễm khuẩn ngẫu nhiên Ở nữ tỷlệ thường cao hơn, ởnam tỷlệthường gặp đường niệu đạo dài, hẹp hơn, xa lỗ hậu mơn Chất tiết tuyến tiền liệt có khảnăng sát khuẩn - Vi khuẩn đến gây viêm đài bểthận qua đường máu đường bạch tuyết gặp 93 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN 3.1 Viêm đài bểthận cấp - Hội chứng bàng quang: đái truất, đái dắt, đái máu, đái mủcuối bãi Tuy nhiên hội chứng bàng quang có thểxuất trước có viêm đài bểthận cấp Khi có triệu chứng viêm đài bểthận cấp triệu chứng viêm bàng quang đỡnên dễbỏqua chẩn đoán - Đau vùng thắt lưng + Thường đau bên, có đau cảhai bên + Đau âm ỉthỉnh thoảng trội thành + Vỗhông lưng (+) triệu chứng có giá trị, trường hợp có đau bên - Khám có thểthấy thận to đau - Triệu chứng tồn thân - Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: cao, rét run, môi khô, lưu bẩn, có thểthấy dấu hiệu nước sốt -Nước tiểu đục có thểcó đái mủ đại thể, bạch cầu niệu dương tính, vi khuẩn niệu dương tính, Protein niệu có 38,5 C có thểdương tính - Siêu âm thận: + Thận to bình thường + Đài bểthận giãn + Có thểthấy nguyên nhân thuận lợi nhưsỏi, thận đa nang - X quang: + Chụp bụng khơng chuẩn bịnếu nghi ngờcó sỏi 94 + Có thểthấy nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường niệu 3.2 Viêm đài bểthận mạn 3.2.1 Viêm đài bểthận mạn giai đoạn sớm - Tiền sửnhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bểthận cấp nhiều lần có tiền sử có bệnh gây tắc nghẽn đường tiết nước tiểu - Đau vùng thắt lưng - Tiểu tiện đêm tăng nhiều lần đêm gợi ý chức cô đặc thận giảm - Có thểcó cao huyết áp - Thiếu máu nhẹhoặc không - Protein niệu thường xuyên thường < lg/24h - Bạch cầu niệu nhiều, bạch cầu đa nhân thoái hóa dương tính sốbạch cầu đa nhân tăng có đợt cấp - Vi khuẩn niệu dương tính có đợt cấp - Khảnăng cô đặc nước tiểu giảm: + Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷtrọng tối đa không vượt 1,025 + Lúc mức lọc cầu thận bình thường gọi có sựphân ly chức cầu thận, ống thận Đây xét nghiệm có giá trịtrong chẩn đoán viêm thận mạn giai đoạn sớm - Siêu âm thận có thểthấy bờthận gồghề, thận teo nhỏít, đài bểthận giãn - Chụp thận (UIV) thấy tổn thương đài bểthận ởmức độkhác 3.2.2 Viêm đài bểthận mạn giai đoạn muộn Ngoài triệu chứng xuất thêm: - Suy thận (Suy chức lọc): + Mức độsuy thận từnhẹ đến nặng, suy thận mức độnặng có thểcó triệu chứng hội chứng mê máu cao lâm sàng có thểcó phù 95 + Urê máu tăng creatinin máu tăng: bệnh nhân đầy đủtriệu chứng hội chứng tăng nhơmáu biểu ởcác cơquan: tiêu hóa, thần kinh, tuần hồn, hơ hấp, có thểcó xuất huyết + Mức lọc cầu thận giảm - Thiếu máu rõ: mức độnặng nhẹcủa thiếu máu đôi với giai đoạn suy thận mạn - Da xanh, niêm mạc nhợt, sốlượng hồng cầu hemoglchin hematocrit máu giảm - Tăng huyết áp: (>80%) có thểtăng vừa tăng cao - Siêu âm X quang thận: hai thận teo nhỏnhưng khơng đều, xơhóa thấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi, dịdạng đường niệu CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định - Viêm đài bểthận cấp: Dựa vào tam chứng cổ điển: + Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, rét run + Đau mỏi vùng thắt lưng + Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ, nước tiểu có bạch cầu, tếbào mủvà vi khuẩn - Viêm đài bểthận mạn: Dựa vào triệu chứng sau: + Có tiền sửviêm đài bểthận cấp tái phát nhiều lần + Suy thận: hội chứng tăng mê máu, tăng huyết áp, phù, thiếu máu + Siêu âm thận chụp X quang thận thấy thận teo nhỏkhơng 4.2 Chẩn đốn phân biệt 4.2.1 Viêm đài bểthận cấp phân biệt với đợt cấp cửa viêm đài bểthận mạn 96 Viêm đài bểthận mạn đợt cấp có triệu chứng viêm đài bểthận cấp ngồi có thêm triệu chứng suy thận, siêu âm thận X quang thận thấy thận teo nhỏ không 4.1.2 Viêm đài bếthận mạn - Giai đoạn tiềm tàng phân biệt với bệnh gây đái nhiều như: đái tháo đường, đái nhạt Chủyếu phân biệt dựa vào triệu chứng bệnh - Viêm thận kẽdo uống nhiều thuốc giảm đau, chống viêm: dựa vào tiền sử - Viêm thận bểthận kẽdo tăng acid ước máu, tăng calci máu: dựa vào điện giải đồvà khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn - Thận teo bên bẩm sinh: thận teo nhỏmột bên khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn, dựa vào X quang siêu âm thận đểchẩn đoán xác định Nhưvậy ởtuyến cơsởcó thểdựa vào bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng bàng quang đau mỏi vùng thắt lưng nghĩtới viêm đài bểthận cấp Nếu bệnh nhân có tiền sửnhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần, có hội chứng bàng quang tiểu nhiều đêm có thểnghĩ đến viêm đài bểthận mạn ĐIỀU TRỊ 5.1 Điều trịviêm đài bểthận cấp Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn: - Tốt cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ, dựa vào kết quảkháng sinh đồ đểdùng kháng sinh cho thích hợp Trong chờkết quảcấy vi khuẩn kháng sinh đồcần cho kháng sinh Nếu vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt điều chỉnh kháng sinh theo kết quảkháng sinh đồ - Các kháng sinh thường dùng cho viêm đài bểthận cấp là: + Nhóm Quinolon: Peflacin, Nonoxacine + Cephalosporin: Zinnat, Fortum + Nhóm Aminosid: Amikacin, Gentamycin + Nhóm βlactamin: Ampicillin, Unasyn 97 - Dùng liều cao phối hợp kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh tuần lễ Trong trường hợp đặc biệt nhưtrực khuẩn mủxanh tụcầu vàng khởi viêm từtuyến tiền liệt, kháng sinh có thểdùng kéo dài tháng - Khi ngừng kháng sinh ngày cấy lại nước tiểu tìm vi khuẩn niệu (âm tính), UIV khơng có tổn thương coi nhưkhỏi hẳn 5.2 Điều trịviêm đài bểthận mạn - Kháng sinh chống nhiễm khuẩn dùng kháng sinh có đợt cấp viêm đài bểthận mạn Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh không độc với thận, không làm giảm mức lọc cầu thận lưu ý chỉnh liều kháng sinh theo mức độsuy thận - Điều trịtriệu chứng: + Điều trịtăng huyết áp + Điều trịthiếu máu + Điều trịsuy thận điều trịbảo tồn nội khoa điều trịthay thếthận suy tuỳtừng giai đoạn suy thận 5.3 Điều trịchung cho viêm đài bểthận cấp mạn - Uống nhiều nước đảm bảo nước tiểu >l,5l/24h - Loại bỏ nguyên nhân thuận lợi: mổlấy sỏi, điều trịu tuyến tiền liệt PHÒNG BỆNH - Đảm bảo vệsinh tránh viêm thận ngược dịng - Tránh thủthuật khơng cần thiết: thơng đái - Loại bỏcác yếu tốnguy - Khi có suy thận: + Đảm bảo chế độ ăn + Dùng kháng sinh không độc với thận + Điều trịtăng huyết áp, phù, thiếu máu (nếu có) 98 Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 99