Bg ngoai benh ly 2 2022 phan 1 9066

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II Biên soạn: ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh Bs.CKII Hồ Văn Bình LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II Biên soạn: ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh Bs.CKII Hồ Văn Bình LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 LỜI GIỚI THIỆU Trong q trình học tập mơn lâm sàng sinh viên Y khoa hệ qui có đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) lý thuyết thực hành Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II” gồm chủ yếu chủ đề bệnh học Ngoại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng, cung cấp kiến thức bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đốn sơ lược điều trị Giáo trình cập nhật để đạt chuẩn lực đầu Phương pháp dạy - học có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, online, Bộ môn Ngoại cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, giáo trình đạt chuẩn thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước lên lớp, trước thực hành bệnh viện Cuốn giáo trình có nội dung bám sát khung chương trình chuẩn lực hành, biên soạn theo giáo trình, giảng trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết thực tiễn lâm sàng Tôi hy vọng tin tưởng rằng, “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ II” đón nhận tích cực khơng sinh viên mà cịn Thầy Cơ tham gia giảng dạy chương trình đào tạo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT GX Gãy xương CT- scan Chụp cắt lớp điện tốn MRI Hình ảnh cộng hưởng từ TK Trật khớp TKV Trật khớp vai TKK Trật khớp khuỷu TKH Trật khớp háng SLAP Tổn thương sụn viền trước XCT Xương cánh tay KHX Kết hợp xương MTRR Mỏm ròng rọc MTLC Mỏm lồi cầu XCT Xương cẳng tay ĐDXQ Đầu xương XN Xét nghiệm RL Radial length UA Ulnar tilt angel UV Ulnar variance VA Volar tilt angle CXĐ Cổ xương đùi XĐ Xương đùi CC Cẳng chân VTPM Vết thương phần mềm VT Vết thương XV Viêm xương GXH Gãy xương hở DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 8.1 Phân loại gãy đầu xương đùi theo Muller AO 156 Bảng 9.1 Phân biệt tổn thương mạch máu, thần kinh chèn ép khoang 176 Bảng 12.1 Lượng máu với loại gãy xương 208 Bảng 12.2 Ước tính lượng máu gãy xương hở 208 Bảng 13.1 Tỷ lệ sốc bỏng theo diện tích 228 Bảng 13.2 Chỉ số cận lâm sàng suy thận cấp 228 Bảng 13.3 Tính diện tích bỏng trẻ em (Lê Thế Trung - 1965) 232 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Cơ chế trật khớp vai trước 35 Hình 2.2 Tổn thương sụn viền ổ chảo (A) tổn thương Hill - Sachs (B) 36 Hình 2.3 Dấu hiệu ổ khớp vai rỗng 37 Hình 2.4 X quang trật khớp vai 38 Hình 2.5 Dấu hiệu trật khớp vai 39 Hình 2.6 Nắn trật khớp vai trước theo thủ thuật Hippocrate Mothes 43 Hình 2.7 Các dây chằng khuỷu 45 Hình 2.8 Cơ chế ngã gây trật khớp khuỷu 47 Hình 2.9 Tổn thương giải phẫu bệnh trật khớp khuỷu 47 Hình 2.10 Các loại trật khớp khuỷu 48 Hình 2.11 Trật khớp khuỷu sau 49 Hình 2.12 X quang trật khớp khuỷu 50 Hình 2.13 Nắn trật khớp khuỷu 52 Hình 2.13 Phân loại gãy mỏm khuỷu theo Colton 53 Hình 2.14 Các loại gãy mỏm vẹt 53 Hình 2.15 Giải phẫu khớp háng 55 Hình 2.16 Cơ chế trật khớp háng 55 Hình 2.17 Phân loại Pipkin 58 Hình 2.18 Biến dạng chi điển hình trật khớp háng 59 Hình 2.19 Hình ảnh X quang trật khớp háng 60 Hình 2.20 Trật khớp háng trung tâm 61 Hình 2.21 Kỹ thuật nắn trật khớp háng theo Allis (A) Bigelow (B) Stimson (C) 66 Hình 3.1 Giải phẫu xương vai - cánh tay (nhìn trước) 69 Hình 3.2 Tư chụp X quang đầu xương cánh tay 71 Hình 3.3 Gãy mấu động lớn 72 Hình 3.4 Gãy thân xương cánh tay 73 Hình 3.5 Bột treo cánh - cẳng - bàn tay nẹp cánh tay ôm vai 76 Hình 3.6 Nẹp cánh tay chức (Sarmiento functional bracce) 76 Hình 3.7 Phẫu thuật kết hợp xương cánh tay 79 Hình 3.8 Biến chứng tổn thương thần kinh quay 80 Hình 4.1 Khớp khuỷu 84 Hình 4.2 Gãy lồi cầu 85 Hình 4.3 Cách nắn kín gãy lồi cầu 88 Hình 4.4 Điều trị gãy liên lồi cầu cánh tay 90 Hình 4.5 Phân loại theo đường gãy Willkins 94 Hình 4.6 Phân loại theo di lệch 95 Hình 4.7 Nắn gãy chỏm quay theo Patterson 96 Hình 4.8 Xuyên kim Kirschner nội tủy 97 Hình 4.9 Mổ kết hợp xương 98 Hình 5.1 Xương quay xương trụ 101 Hình 5.2 Bó bột cánh - cẳng - bàn tay 107 Hình 5.3 Gãy trật Monteggia 111 Hình 5.4 Phẫu thuật điều trị gãy trật Monteggia 113 Hình 5.5 Gãy trật Galeazzi 114 Hình 5.6 Phẫu thuật điều trị gãy trật Galeazzi 115 Hình 5.7 Các số X quang ĐDXQ 121 Hình 5.8 Bột cẳng bàn tay rạch dọc kiểu Hennecquin 122 Hình 6.1 Các động mạch cổ chỏm xương đùi 130 Hình 6.2 Vùng yếu cổ xương đùi 131 Hình 6.3 Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí giải phẫu 132 Hình 6.4 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels 132 Hình 6.5 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden 133 Hình 6.6 Phẫu thuật điều trị gãy cổ xương đùi 139 Hình 6.7 Thay khớp háng 140 Hình 7.1 Giải phẫu xương đùi 144 Hình 7.2 Phân độ gãy xương theo Winquist Hansen 146 Hình 7.3 Kéo liên tục gãy xương đùi 151 Hình 7.4 Phẫu thuật kết hợp xương thân xương đùi 152 Hình 8.1 Các lực kéo lên đầu xương đùi 154 Hình 8.2 Cơ chế gián tiếp gây gãy đầu xương đùi 155 Hình 8.3 Phân loại gãy đầu xương đùi theo hình thái gãy 155 Hình 8.4 Phân loại theo Neer 156 Hình 8.5 Phân loại theo Muller AO 156 Hình 8.6 Các phương pháp kết hợp xương gãy đầu xương đùi 159 Hình 8.7 Phân loại gãy đầu xương chày theo Schatzker 161 Hình 8.8 Các hình thái gãy xương bánh chè 165 Hình 8.9 Hình ảnh lâm sàng gãy xương bánh chè 166 Hình 8.10 Hình ảnh X - quang phim chụp thẳng, nghiêng chếch khớp gối 166 Hình 9.1 Giải phẫu xương cẳng chân 172 Hình 9.2 Gãy hở xương chày 173 Hình 9.3 Các biến chứng gãy thân xương cẳng chân 177 Hình 9.4 Phẫu thuật điều trị gãy thân xương cẳng chân 180 Hình 11.1 Các giai đoạn viêm xương tủy cấp tính 193 Hình 11.2 Các giai đoạn viêm xương mạn tính 193 Hình 11.3 Hình ảnh viêm xương Xquang 195 Hình 11.4 Hình ảnh áp xe Brodie 195 Hình 11.5 Xquang viêm xương sau kết hợp xương đùi 197 Hình 11.6 Phẫu thuật viêm xương 199 Hình 12.1 Hình ảnh gãy hở hai xương cẳng chân 203 Hình 13.1 Mô học da 223 MỤC LỤC BÀI ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG BÀI ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP TRẬT KHỚP VAI, KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG 25 BÀI GÃY XƯƠNG CÁNH TAY 67 BÀI GÃY XƯƠNG VÙNG KHUỶU 83 BÀI GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY 99 BÀI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 126 BÀI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 142 BÀI GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI 153 BÀI GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN 169 BÀI 10 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 181 BÀI 11 VIÊM TỦY XƯƠNG – VIÊM XƯƠNG CHẤN THƯƠNG 190 BÀI 12 GÃY XƯƠNG HỞ 202 BÀI 13 BỎNG 221 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Gãy đơn xương quay trụ Đặc điểm chung: Gãy đơn xương quay trụ gặp gãy xương Có thể lực tác động khơng đủ mạnh để bẻ gãy xương lại Tuy nhiên, cần khám kỹ xương để tránh bỏ sót tổn thương Thường gặp gãy 1/3 xương quay 1/3 xương trụ Lâm sàng: bệnh nhân khơng hồn tồn thấy biến dạng nhìn (có thể có biến dạng sờ bậc thang), có sưng nề, đau chói vùng gãy đơi có tiếng lạo xạo Ấn dọc phần xương lại khớp khơng đau X quang: cần chụp X quang tồn cẳng tay, thấy gãy ngang chéo, thường di lệch (nếu gãy có di lệch nhiều thường khó nắn) Điều trị: bảo tồn nắn bó bột cánh - bàn tay Nếu thất bại  mổ kết hợp xương, dùng đinh Rush nẹp vis Dự hậu: thường tốt nắn tốt Gãy 1/3 xương trụ có nguy khớp giả chậm liền xương nguồn dinh dưỡng Thời gian bất động gãy xương cẳng tay Gãy trật Monteggia 4.1 Đặc điểm Gãy Monteggia gãy 1/3 xương trụ kèm trật khớp quay - trụ (do đứt dây chằng vòng) Trong việc điều trị đến muộn thường khó nắn Bó bột lâu ngày dễ bị cứng khớp khuỷu, cố định không vững chắc, cho tập vận động sớm khớp dễ bị trật lại có nhiều nguy khớp giả xương trụ Hình 5.3 Gãy trật Monteggia 4.2 Nguyên nhân chế TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 111 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Gãy trật Monteggia có chế vừa gián tiếp vừa trực tiếp Xương trụ gãy lực tác động trực tiếp, xương quay trật lực gián tiếp Nguyên nhân thường thấy bệnh nhân bị đánh trực tiếp vào cẳng tay đưa tay lên đỡ Tương tự gặp té đập cẳng tay vào bờ đất cứng tư gập khuỷu 4.3 Phân loại: Gãy Monteggia - Thể ưỡn: chỏm quay trật trước, xương trụ gãy gập góc mở sau (hay gặp) - Thể gấp: chỏm quay trật sau, xương trụ gãy gập góc mở trước (ít gặp hơn) 4.4 Chẩn đoán: dựa vào 4.4.1 Cơ chế chấn thương 4.4.2 Lâm sàng - Tìm triệu chứng để chứng tỏ có gãy xương trụ trật khớp quay - trụ - Dấu hiệu gãy xương trụ + Sưng đau 1/3 xương trụ + Biến dạng gập góc mở sau (thể ưỡn) trước (thể gấp) thấy biến dạng sờ dọc 1/3 xương trụ - Dấu hiệu trật khớp quay - trụ trên: thể qua trật khớp cánh tay - quay hay trật chỏm quay, chỏm quay khơng vị trí bình thường (ở trước mỏm lồi cầu khuỷu gập mỏm khuỷu duỗi), bệnh nhân hạn chế sấp ngữa cẳng tay 4.4.3 X quang Phim X quang xác định có gãy xương trụ 1/3 trật chỏm xương quay (mất khe khớp cánh tay - quay, chấm chữ i (lồi cầu) khơng cịn nằm đỉnh chữ i (chỏm xương quay)) 4.5 Điều trị Có thể điều trị bảo tồn phẫu thuật 4.5.1 Bảo tồn: nắn bó bột cánh - bàn tay - Dùng gãy - Nắn nắn gãy xương cẳng tay Cần đặc biệt ý nắn hết di lệch chồng xương trụ chỏm xương quay vào Khi nắn đo chiều dài xương trụ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 112 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y đến hết di lệch chồng nắn đẩy chỏm quay vào Sau nắn, cho khuỷu gập tối đa, kiểm tra lại vị trí chỏm xương quay, sau bó bột cánh - bàn tay khuỷu gập 900 cẳng tay để ngữa, giữ bột tuần, chỏm quay khơng bị trật lại giữ bột thêm -5 tuần tư cẳng tay trung tính 4.5.2 Phẫu thuật - Nếu nắn khơng vào nên mổ sớm để đặt lại khớp kết hợp xương xương trụ - Xương trụ gãy cố định đinh Rush (nếu gãy ngang) nẹp vis (nếu gãy chéo nhiều mảnh) - Chỏm quay nắn vào dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng - Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào dễ gây cứng khớp sau) nên cắt bỏ chỏm - Nếu chỏm quay khơng dễ dàng bị trật lại sau mổ nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngữa Hình 5.4 Phẫu thuật điều trị gãy trật Monteggia 4.6 Dự hậu - biến chứng Nếu nắn vào tốt, bệnh nhân lấy lại chức vận động Tuy nhiên hay gặp nhiều biến chứng 4.6.1 Biến chứng sớm - Gãy hở: xương trụ chọc thủng da - Chèn ép thần kinh quay: chỏm xương quay trật đè vào 4.6.2 Biến chứng muộn - Cal lệch, khớp giả xương trụ - Chỏm xương quay di lệch, bệnh nhân bị chức sấp ngữa cẳng tay không gập khuỷu tối đa - Cứng khớp khuỷu: nhiều nguyên nhân làm cốt hóa quanh khớp nắn thơ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 113 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bạo, đắp thuốc, Gãy trật Galeazzi 5.1 Đặc điểm: loại gãy 1/3 xương quay kèm trật khớp quay - trụ 5.2 Nguyên nhân chế: thường té chống tay, cổ tay duỗi 5.3 Tổn thương giải phẫu: gồm có - Gãy 1/3 xương quay - Rách màng gian cốt - Trật khớp quay - trụ dưới, đứt dây chằng tam giác gãy mỏm trâm xương trụ Hình 5.5 Gãy trật Galeazzi 5.4 Chẩn đốn: dựa vào triệu chứng lâm sàng X quang 5.4.1 Lâm sàng - Sưng, đau biến dạng 1/3 xương quay - Biến dạng điển hình: cẳng tay gập góc mở ngồi, cổ tay lật sấp phía xương quay Mỏm trâm quay lên cao mỏm mâm trụ 5.4.2 X quang: xác định chẩn đoán tổn thương kể 5.5 Điều trị 5.5.1 Bảo tồn Nắn bó bột cánh - bàn tay Cách nắn giống gãy đầu xương quay, ý kiểm tra khớp quay trụ trước bó bột (mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 114 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.5.2 Phẫu thuật Khi nắn bảo tồn thất bại Mổ kết hợp xương quay đinh Rush nẹp vis Nắn khớp quay trụ bó bột tăng cường Nếu khớp quay trụ dễ bị trật lại găm kim Kirshner cố định khớp giữ tháng, sau tháo bỏ để tập vận động sấp ngữa trường hợp gãy cũ, đầu xương trụ không nắn vào nên cắt bỏ (phẫu thuật Darrach) Hình 5.6 Phẫu thuật điều trị gãy trật Galeazzi B GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CẲNG TAY Đại cương Gãy ĐDXQ mô tả gãy phần hành xương phía ngoại vi xương quay, cách mặt khớp khoảng - cm Gãy ĐDXQ gãy xương thường gặp, thấy chủ yếu người già Những người trưởng thành trẻ tuổi không tránh khỏi, đặc biệt tai nạn thể thao, tai nạn lao động hay tai nạn giao thông 1.1 Cơ chế Thường ngã chống tay, cổ tay tư duỗi Đó chế ép - duỗi (mécanisme en compression-extension), đè ép mạnh duỗi ngược lại Trong trường hợp khác, gãy xương xảy lúc ngã chống lên mặt lưng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 115 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y cổ tay tư gấp Đó chế ép - gấp (mécanisme en compression flexion) 1.2 Các thể gãy Người ta phân biệt thành loại gãy 2.1 Gãy khớp (ngọai khớp) 2.1.1 Xê dịch sau (53%) Đó gãy Pouteau - Colles cổ điển, xảy sau chế ép - duỗi 2.1.2 Xê dịch trước (2.5%) Đó gãy Goyrand-Smith, xảy sau chế ép - gấp Sự di lệch ngược lại với di lệch gãy xương gãy Pouteau-Colles nên gọi gãy Pouteau-Colles ngược (fracture de Pouteau-Colles inversée) 2.2 Gãy phạm khớp (nội khớp) Đó gãy xương, hay nhiều đường gãy phạm phải khớp quay - cổ tay (articulation radio-carpienne) Người ta phân biệt nhiều loại 2.2.1 Gãy khớp đơn (fracture articulaire simple) - Gãy hình chêm ngồi (fracture cunéenne externe): thường xảy - Đường gãy tách rời mõm trâm quay (styloide radiale) mà di lệch thường quan trọng 2.2.2 Gãy khớp có refend articulaire: chiếm 25% - Đường gãy khớp thường tương ứng với đường gãy gãy xương PouteauColles - Trait de refend sagittal hay frontal (hình chữ Y hình chữ V) - Là gãy xương đặc biệt không vững mà nguy di lệch thứ phát quan trọng 2.2.3 Gãy vụn (fractures communitives): chiếm 5% - Ngày gặp nhiều người trẻ (tai nạn giao thông hay tai nạn thể thao) thấy người già - Là gãy vụn thật ĐDXQ, khối xương cổ tay (carpe) lún vào đầu xương có di lệch quan trọng khớp quay - trụ (radio - cubitale inférieure) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 116 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.3 Gãy - trật mép trước - Xảy sau chế ép - gấp (mécanisme en compression-flexion) - Gãy tách mép trước (marge antérieure) tiến triển thường đưa đến trật khối xương cổ tay (mảnh xương gãy bị đẩy lùi khối xương cổ tay khối xương di lệch tác dụng gấp bàn tay ngón tay 2.4 Những thương tổn phối hợp - Gãy mõm trâm trụ (fracture de la styloide cubitale): thường xảy (50% trường hợp) ảnh hưởng đến phương pháp điều trị - Trật khớp quay - trụ (luxation radio-cubitale inférieure): thường xảy ra, cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu - Những thương tổn găp: gãy xương thuyền (fracture du scaphoid carpien) Gãy Pouteau-Colles 3.1 Định nghĩa Gãy Pouteau-Colles (hay gọi gãy Colles) loại gãy ĐDXQ ngồi khớp với di lệch điển hình sau, lên Claude Pouteau người mô tả Abraham Colles người trình bày tổn thương giải phẫu điều trị loại gãy lần năm 1814 3.2 Dịch tễ học Gãy ĐDXQ phổ biến, chiếm 1/6 tất gãy xương cấp cứu chiếm 75% trường hợp gãy xương cẳng taỵ Gãy Colles chiếm 20% gãy ĐDXQ, gặp nhiều người lớn tuổi (do lỗng xương), gặp người lớn, trẻ em thường bong sụn tiếp hợp 3.3 Nguyên nhân chế chấn thương Cơ chế chấn thương người trẻ thường ngã cao, tai nạn giao thông chấn thương thể thao, người lớn tuổi cần ngã với lực nhẹ dẫn tới gãy ĐDXQ loãng xương Phổ biến chế chấn thương gián tiếp ngã chống tay tư cổ tay duỗi, ra, chế chấn thương trực tiếp lực tác động trực tiếp vào cổ tay theo hướng từ trước sau gặp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 117 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3.4 Giải phẫu ứng dụng 3.4.1 Đầu xương quay ĐDXQ vùng xương xốp, khoảng - 2,5 cm, gồm bè xương xếp theo hướng vng góc với mặt khớp, người lớn, đầu xương quay có mặt: trước, sau, trong, mặt khớp Mặt trước liên tục với thân xương quay, cong lõm nhẵn, nơi bám ba dây chằng mặt gan cổ tay: dâỵ chằng bên cổ tay quay, dây chằng quay - dây quay - tháp Mặt sau khơng đều, có gờ rãnh cho gân duỗi gân dạng trượt qua Mặt sờ da, đỉnh la mõm trâm quay, giới hạn phía sau lồi củ Lister Mặt có hình tam giác, đáy có khuyết Sigma khớp với đầu xương trụ Mặt khớp có hai phần: hố thuyền hố nguyệt, tất phủ sụn khớp 3.4.2 Giải phẫu liên quan ĐDXQ có hai khớp: khớp quay - trụ khớp quay cổ tay Khớp quay - trụ dưới: Tạo chỏm xương trụ với hố Sigma xương quay, vùng có cấu trúc quan trọng phức hợp sụn sợi tam giác Gãy Colles với di lệch điển gây trật khớp quay - trụ Đồng thời, tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác hay gặp gãy đầu xương quay Vì vậy, sau điều trị gãy ĐDXQ tốt mà bệnh nhân than phiền đau nhiều cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ kết hợp chụp cộng hường từ có tiêm thuốc đối quang từ vào khớp để chẩn đoán, tránh bỏ xót tổn thương Khớp quay - cổ tay: Tạo ĐDXQ xương thuyền, nguyệt Do chế gãy ĐDXQ chủ yếu ngã chống tay Vì vậy, xung đột ĐDXQ xương thuyền, xương nguyệt gây gãy xương thuyền, trật xương nguyệt kèm theo Dây chằng: Có dây chằng bên cổ tay - quay bên cổ tay - trụ, dây chằng quay cổ tay gan tay mu tay 3.5 Giải phẫu bệnh 3.5.1 Vị trí gãy - Đường gãy: khớp, chỗ nối thân xương với khớp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 118 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Khoảng 4cm mỏm trâm quay, khoảng 2,5cm khớp quay - trụ - Hiện người ta mô tả loại gãy: + Gãy cao: hay gặp, đường gãy khoảng 2,5cm khớp quay - trụ + Gãy thấp: gặp, đường gãy khoảng 1cm khớp quay - trụ 3.5.2 Đường gãy: Ngang có hình cưa chéo vát 3.5.3 Di lệch Các trường hợp gãy hồn tồn có di lệch điển hình Đoạn ngoại vi di lệch theo hướng: + Ra sau: đoạn ngoại vi di lệch sau, thường làm cho đường gãy há phía trước (trừ gãy cài) + Ra ngoài: ĐDXQ cố định dây chằng tam giác dây chằng quay trụ Do đoạn ngoại vi gãy kéo mạnh ngồi thường làm tốc khớp quay - trụ kết hợp với tổn thương dây chằng tam giác gãy mỏm trâm trụ + Lên trên: đoạn ngoại vi lên di lệch làm cho mỏm trâm quay lên cao so với mỏm trâm trụ 3.6 Chẩn đoán 3.6.1 Lâm sàng - Sưng nề, biến dạng vùng cổ tay - Nhìn thẳng: bàn tay vẹo ngồi, trục cẳng tay khơng qua ngón (III), mà qua ngón IV-V, Bờ ngồi cẳng tay - bàn tay tạo nên hình “lưỡi lê” - Nhìn nghiêng: bàn tay lệch sau, đầu ngoại vi gồ sau, tạo nên hình “lưng nĩa” khớp cổ tay - Điểm đau chói ỗ gãy, đầu gãy nhô da - Mỏm trâm trụ lồi ra, mỏm trâm quay lên cao mỏm trâm trụ - dấu hiệu Laugier (bình thường mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ 15-2cm) Cần thăm khám loại trừ tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo, đặc biệt thần kinh Chèn ép thần kinh mô tả gặp 13 - 23% sau nắn trật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 119 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y chấn thương thần kinh trực tiếp từ mảnh gãy, tụ máu tăng áp lực ống cổ tay 3.6.2 Xquang 3.6.2.1 Tư Chụp ĐDXQ - khớp cổ tay thẳng - nghiêng chất lượng tốt đủ để đánh giá số đầu xương quay, giúp chẩn đoán xác định 3.6.2.2 Đánh giá Các số X quang dùng để đánh giá ĐDXQ gồm có: a Phim thẳng - Chiều cao mặt khớp (RL: Radial length): Khoảng cách hai đường thẳng vng góc với trục xương, đường qua mỏm trâm quay, đường qua mặt khớp đầu xương trụ Giá trị trung bình 11 - 12 mm - Góc nghiêng trụ (UA: Ulnar tilt angel): góc tạo đường thẳng qua mỏm trâm quay góc hố nguyệt với đường thẳng vng góc với trục xương quay, trung bình 22 - 23° - Độ chênh quay trụ (UV: Ulnar variance): Là khoảng cách đường thẳng vng góc với trục dọc xương quay, đường qua góc hố nguyệt, đường cịn lại qua mặt khớp đầu xương trụ Trung bình -2 - 0mm Chỉ số dương chứng tỏ ĐDXQ di lệch chồng ngắn Chỉ số đánh giá ngắn xương quay xác chiều cao mặt khớp b Phim nghiêng Góc nghiêng lịng (VA: Volar tilt angle): Là góc hợp đường thẳng qua mặt khớp xương quay với đường thẳng vng góc với trục xương quay Giá trị bình thường khoảng 11 - 12° TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 120 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 5.7 Các số X quang ĐDXQ 3.6.3 Chẩn đoán phân biệt - Trật khớp cổ tay - Bong gân khớp cổ tay - Chấn thương phần mềm khớp cổ tay 3.7 Điều trị 3.7.1 Điều trị bào tồn 3.7.1.1 Chỉ định - Gãy khớp với di lệch ngắn UV < 5mm, VA < 10 độ - Người già loãng xương nặng, có bệnh lý phối hợp khơng có khả phẫu thuật - Gãy ĐDXQ tay chức liệt thần kinh, - Gãy bong sụn tiếp trẻ em 3.7.1.2 Phương pháp Bệnh nhân vô cảm gây mê gây tê chổ, nắn chỉnh kín (tốt huỳnh quang tăng sáng), bó bột cẳng bàn tay kiểu Hennecquin, gấp 20°, nghiêng trụ 20° TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 121 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 5.8 Bột cẳng bàn tay rạch dọc kiểu Hennecquin a Các bước tiến hành - Vô cảm: Tê chỗ = Novocain 1% x 10 ml, sau phút nắn chỉnh - Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng, khuỷu gấp 900 , băng vải kéo 1/3 cánh tay Cẳng tay bệnh nhân sấp, kê vùng ổ gãy lên giá gỗ có độn bơng - Người phụ: Một tay nắm ngón kéo thẳng theo trục cẳng tay, tay nắm ngón cịn lại kéo phía trụ - Người nắn: Dùng lịng bàn tay ấn ĐDXQ bệnh nhân phía gan tay để nắn di lệch trước - sau, tay lại đẩy ĐDXQ phía trụ chỉnh di lệch - ngồi - Người phụ kéo cổ tay gấp dần phía gan tay nghiêng trụ - Bột cẳng - bàn tay rạch dọc Hennecquin - Chụp lại X quang kiểm tra sau bó bột - Sau - 10 ngày bó lại bột trịn Để thêm bột - tuần, sau tháo bột tập phục hồi chức thay bột cẳng - bàn tay khác tư thêm - tuần tùy trường hợp b Theo dõi chăm sóc sau bột Trong thời gian bó bột bệnh nhân cần tập vận động chủ động thụ động ngón tay khuỷu vai, treo tay cao để hạn chế cứng khớp, teo phù nề Sau tháo bột tập tăng cường biên độ khớp sức mạnh 3.7.2 Phẫu thuật 3.7.2.1 Chỉ định - Di lệch lớn, nắn chỉnh không TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 122 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Liền lệch trục 3.7.2.2 Phương pháp Kết xương đinh Kirschner hay nẹp vít a Phương pháp nắn kín, cố định kim qua da tăng sáng - Theo Lambotte: dùng - kim cố định từ mỏm trâm quay chéo qua ổ gãy qua thành xương bên đối dện, vận động sau mổ chụp kiểm tra đánh giá đảm bảo ổ gãy cố định vững - Theo Kapandji: xuyên kim Kirschner qua ổ gãy sau mở đường nhỏ bóc tách, bảo vệ thn kinh mạch máu Các kim Kirschner tạo thành chốt chặn ngăn di lệch thứ phát b Mổ hở, kết hợp xương nẹp vis - Thường sừ dụng đường mổ phía trước (đường mổ Henry) - Đường mổ phía sau sử dụng với gãy phức tạp diện khớp phía sau ĐDXQ - Bộc lộ nắn chỉnh ổ gãy - Kết hợp xương nẹp vít 3.5 mm nẹp khóa phù hợp giải phẫu xương - Nên kiểm tra tăng sáng trình nắn chỉnh, đặt nẹp vít 3.8 Biến chứng Nếu điều trị phương pháp hồi phục chức tốt 3.8.1 Tổn thương thần kinh Tổn thương thần kinh tạm thời đụng dập căng giãn mức liên quan đến loại gãy, mức độ di lệch ban đầu, nắn xương ban đầu, triệu chứng xuất sau chấn thương Ngược lại, chèn ép thần kinh lâu dài thường can lệch, can lệch gập góc sau nhiều, triệu chứng xuất muộn hơn, từ từ, tăng dần Lâm sàng: bệnh nhân tê ngón 1, 2, 3, động tác đối chiếu ngón yếu, teo mơ triệu chứng muộn 3.8.2 Rối loạn dinh dưỡng Là tượng rối loạn vận mạch thần kinh gây rối loạn lưu thông máu cục cẳng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 123 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bàn tay xuất sau gãy Colles Tần suất xuất khác từ - 15 %, nguyên nhân gây rối loạn lưu thông máu qua ổ gãy đau - gây co thắt mạch ứ đọng máu phù nề hay bột chặt Chẩn đoán hội chứng cần thỏa mãn bốn tiêu chuẩn sau: + Sau chấn thương đòi hỏi phải bất động + Mức độ đau không tỷ lệ với kích thích gây đau + Phù nề, thay đổi tưới máu chi, tiết mồ hôi bất thường vùng đau + Loại trừ trường hợp tiềm ẩn khác cho triệu chứng tương tự Hội chứng chia thành ba giai đoạn, không tách biệt mà chồng lấp lên Ban đầu có đau, tăng nhiệt độ da, phù nề, tím tái, tăng phát triển lơng móng, tăng tiết mồ lỗng xương bắt đầu Giai đoạn 2: phù nề, dày quanh khớp, da tím lạnh, tăng tiết mồ hơi, móng dễ gãy, lỗng xương đốm X quang Giai đoạn cuối: da khô, tái lạnh, teo cơ, mô mềm, lỗng xương lan rộng Dự phịng cách nắn nhẹ nhàng không gây đau, tập vận động chủ động sớm giúp phục hồi lưu thông máu qua ổ gãy 3.8.3 Tổn thương gân Gồm tổn thương: viêm dính gân đứt gân Vận động sớm ngón tay sau gãy ĐDXQ giúp hạn chế dính gân giảm phù nề mô mềm Biến chứng thường gặp đứt gân duỗi ngón dài, nguyên nhân thường thiếu máu nuôi dưỡng cục gai xương cọ mòn gân Điều trị cách nối tận - tận thường không thành công, cần chuyển gân duỗi riêng ngón thay 3.8.4 Can lệch Can lệch thường xảy theo hướng di lệch ban đầu, gồm: gập góc, ngắn xương hay góc nghiêng trụ Can lệch có ảnh hưởng lớn tới truyền lực qua khớp quay cổ tay khớp quay trụ Gập góc phía mu tay mức làm hạn chế gập gan tay duỗi mức Điều dẫn tới đau khớp quay cổ tay bán trật cổ tay, người vận động cổ tay nhiêu Nếu gập góc phía mu tay q 15 - 20 độ có định cắt TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 124 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y xương sửa trục người trẻ vận động cổ tay nhiều Ngắn xương quay dẫn tới chòi đầu xương trụ, ảnh hưởng tới xoay cổ tay khớp quay trụ không ôm khít với nhau, cắt đoạn đầu xương trụ để điều trị biến chứng phổ biến, làm yếu vững cổ tay 3.8.5 Khớp giả Là biến chứng gặp Nguyên nhân gồm bất động không tốt, kéo xa mảnh gãy mức cố định Lâm sàng: gấp lần thời gian liền xương sinh lý mà bệnh nhân đau nhiều, di động bất thường ổ gãy X quang giúp khẳng định chẩn đoán Điều trị: kết hợp xương, ghép xương 3.8.6 Thối hóa khớp cổ tay Biến chứng báo cáo nhiều gãy phạm khớp ĐDXQ, báo cáo gãy kiểu Colles Biểu chủ yếu đau khớp cổ tay, tràn dịch khớp cổ tay, X quang có hình ảnh thối hóa khớp./ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 125