Bg ngoai benh ly 4 2022 phan 2 1981

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y BÀI 7: BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày giải phẫu tuyến tiền liệt vị trí phát sinh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 2.2 Nêu diễn tiến tự nhiên bướu lành tiền liệt tuyến 2.3 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bướu lành tiền liệt tuyến 2.4 Nắm biến chứng bướu lành tiền liệt tuyến 2.5 Trình bày định, nguyên tắc điều trị phương pháp điều trị u phì đại lành tỉnh tuyến tiền liệt Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 83 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II Nội dung Đại cương 1.1 Mở đầu Bướu lành tuyến tiền liệt (TTL, TLT) phát triển lành tính TLT, gây biến loạn thực thể vùng cổ bàng quang, đặc biệt làm cản trở dòng tiểu từ bàng quang Bướu lành TLT bệnh hay gặp nam giới từ sau tuổi trung niên có xu hướng tăng lên song song với tuổi thọ Bệnh có giai đoạn tiềm tàng lâu, thơng thường triệu chứng bắt đầu xuất tuổi 55, triệu chứng nặng dần ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống gây nhiều biến chứng từ mức độ nhẹ đến nặng Hiện nay, hai phương pháp phẫu thuật coi chuẩn vàng điều trị bướu lành TLT: mổ mở bóc u cắt u nội soi qua đường niệu đạo (TURP) 1.2 Sơ lược giải phẫu TLT - TLT nằm hoành niệu dục, bàng quang sau xương mu (phân cách khoang Retzius), trước trực tràng (phân cách cân Denonvillier) hai nâng hậu mơn TLT có hình nón, đáy trên, đỉnh Kích thước trung bình 4x3x2,5 cm, nặng 15 - 25 gram - Động mạch: TLT cung cấp nhánh động mạch chậu trong: + Động mạch (ĐM) trực tràng giữa, ĐM thẹn + ĐM bàng quang (chủ yếu) → xuyên qua nâng hậu môn đáy bàng quang → gọi ĐM TLT: gốc nhánh nằm vị trí giờ, - Tĩnh mạch TLT: bao quanh vỏ dẫn tới đám rối TM Santorini - Thần kinh: đám rối TLT tách từ đám rối hạ vị - Cơ vòng trong: cấu tạo đan chéo thớ chóp bàng quang (BQ) → giúp cổ BQ đóng lại trạng thái nghỉ lúc phóng tinh, mở tiểu - Cơ vịng ngồi (cơ vịng vân): chia làm vùng, vùng sát lồi tinh, vùng từ lồi tinh đến vỏ TLT, vùng vỏ TLT Tổn thương vùng 2, vùng gây tiểu khơng kiểm sóat thực TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 84 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 7.1 Giải phẫu tiền liệt tuyến - Theo McNeal, chia TLT thành vùng: + Vùng ngọai vi: tương ứng với vùng đuôi theo phân chia Gil-vernet Là phân lớn nhất, chiếm khoảng 70%, nằm phía sau hai bên niệu đạo Là phân hay phát sinh ung thư TLT + Vùng trung tâm: nhỏ (khoảng 20%), nằm phía sau niệu đạo, vùng có ống dẫn tinh qua tới ụ núi + Vùng chuyển tiếp: nhỏ nhất, chiếm 5% khối lượng TLT người 30 tuổi, nằm hai bên niệu đạo, phát triển theo tuổi, phụ thuộc vào hormon nam Đây vùng gây tăng sinh u phì đại TLT tạo thành hai thùy bên TLT + Vùng tuyến xung quanh niệu đạo: phát triển tay áo theo chiều dài niệu đạo TLT Đây nơi phát triển tạo nên thùy TLT + Vùng xơ phía trước: tương ứng với sợi thắt vân phía trước TLT Lợi ích việc phân chia thấy rõ siêu âm Phì đại TLT thường phát triển vùng chuyển tiếp DỊCH TỄ HỌC Tần số xuất bướu lành TLT tăng lên theo tuổi, khơng có liên quan tới chế độ ăn, chủng tộc thành phân xã hội Bướu lành tính tuyến tiền liệt bệnh có tần suất cao xảy nam giới tuổi trung niên tuổi già Mặc dù chưa TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 85 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y xác định chắn, bướu lành TLT gặp với tỷ lệ gần 50% đối tượng nam giới lứa tuổi từ 51 đến 60 tuổi, theo báo cáo tác giả khác thì, tỷ lệ mắc bệnh 26% nam giới năm thập niên thứ toàn đời sống họ, tỷ lệ lên tới 46% năm thập niên thứ đời sống họ Các nghiên cứu dịch tễ học khơng thấy có liên quan bướu lành TLT hút thuốc hay tình trạng béo phì Trên giới ước tính có khoảng 30 triệu người mắc bướu lành TLT Ở nam giới 50 tuổi, bệnh đứng thứ sau bệnh tim mạch, rối loạn mở máu, đái tháo đường tăng huyết áp Theo Berry (1984) nghiên cứu giải phẫu tử thi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh 20% lứa tuổi 41 đến 50 tuổi, 50% lứa tuổi 51 đến 60 tuổi, > 70% 70 tuổi, 75% tuổi 80 tuổi người 90 tuổi 90% Sự phân bố bệnh giới không đồng đều, Rotkin (1976) nhận xét tỷ lệ biến chứng tử vong liên quan đến bướu lành TLT cao châu Âu, thấp châu Á Có thể yếu tố môi trường sống ảnh hưởng đến tuổi thọ điều kiện kinh tế Điều nhận thấy nhóm người châu Á nhập cư sang nước giàu có Jin B (1999) nhận xét người Trung Quốc sau nhiều năm sống châu Úc có tần xuất mắc bệnh bướu lành TLT gần giống người dân NGUYÊN NHÂN Hiện nguyên nhân bệnh chưa biết rõ ràng, có nhiều giả thuyết đưa Tuy nhiên, hai yếu tố quan trọng bệnh sinh bướu lành TLT là: tuổi già tinh hồn cịn chức 3.1 Giả thuyết hormon Ở tuổi bắt đầu cao, kiểm sốt nội tiết thay đổi Testosteron tồn phần tự giảm, estrogene tăng có tác động gián tiếp thụ cảm testosteron dihydrotestosteron (DHT) gây phì đại TLT DHT có lực mạnh gấp 10 lần testosterone với tế bào TLT Nghiên cứu thấy nồng độ anpha reductase tăng cao tổ chức đệm bệnh nhân mắc phì đại TLT Điều khẳng định vai trò TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 86 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y DHT bệnh sinh phì đại TLT tác dụng cùa finesteride phong tỏa enzym anpha reductase điều trị u phì đại TLT Testosteron sản phẩm tế bào Leydig tinh hòan, chiếm 90% tòan testosteron thể, testosterol tiền hormon, để có họat tính thực tế bào đích, testosteron phải chuyển thành dihydrotestosteron (DHT) nhờ men 5-alpha reductase, khu trú màng tế bào đích DHT kết hợp với thụ thể androgen nhân tế bào thông qua gen chuyển mệnh lệnh tăng trưởng biệt hóa tế bào Vai trị tinh hồn: Huggins (1941), nhận thấy chó cắt tinh hồn khơng bị phì đại TLT, áp dụng cắt tinh hồn để điều trị phì đại TLT (ít hiệu quả) Gloyna Gamet (1989), tiêm DHT cho chó thực nghiệm cịn tinh hồn gây phì đại TLT 3.2 Các giả thuyết khác Sự tăng sinh tế bào tuyến mô cân số tế bào sinh chết gây tình trạng chồng chất tế bào Vai trị yếu tố tăng trưởng Vi chấn thương vùng niệu đạo TLT: động tác tiểu, xuất tinh, viêm nhiễm GIẢI PHẪU BỆNH 4.1 Đại thể U phì đại TLT xuất phát từ vùng chuyển tiếp - vùng quanh niệu đạo gần lồi tinh U có dạng trịn gồm hai thùy bên nằm hai bên niệu đạo, có thùy thứ ba phía sau thường nằm sâu phía bàng quang gây cản trở cổ bàng quang thùy giữa, thùy bọc lớp vỏ - gọi vỏ TLT Tổn thương ban đầu dạng nốt sau phát triển lấn ngọai vi, hướng vào lòng bàng quang hay phía trực tràng đội vào vùng BQ Sự phát triển đẩy mơ tuyến bình thường ngồi tạo thành vỏ bao TLT có giới hạn rõ với mơ bướu → giúp bóc bướu dễ dàng mổ mở BLTLT Theo Randall (1931) nghiên cứu giải phẫu tử thi có dạng đại thể: - Bướu phát triển thùy giữa: 30% TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 87 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Bướu phát triển thùy bên: 15% - Bướu phát triển thùy bên (3 thùy): 23% - Bướu phát triển mép sau (cổ BQ): 15% - Bướu phát triển mép sau bên (cổ BQ): 17% Bướu phát triển sang bên thường gây bế tắc thùy bên khe hở để nước tiểu qua Bướu phát triển lên đẩy cổ BQ lên cao thường gây bế tắc nhiều thùy họat động nắp đậy, làm cổ BQ không mở tiểu, đồng thời cổ BQ đẩy lên cao tạo thành khoảng lõm phía sau đáy BQ Do đó, lực co bóp BQ khơng chuyển tịan vẹn đến cổ BQ mà phần lớn chuyển qua khoảng lõm phía sau điểm thấp Ở người 30 tuổi, trọng lượng TLT trung bình 20g Trọng lượng TLT trung bình nhóm bệnh nhân phì đại TLT 33g, trọng lượng u lớn công bố y văn 820 g, 4% bệnh nhân u phì đại TLT có trọng lựơng 100 gr 4.2 Vi thể Trong mô bướu bao gồm thành phần: tổ chức tuyến, tổ chức sợi, tổ chức với tỷ lệ khác Theo tác giả Trần Văn Sáng tỷ lệ tổ chức mơ bướu trung bình sau: - Tổ chức sợi: chiếm trung bình 60% - Tổ chức tuyến: chiếm trung bình 20% - Tổ chức cơ: chiếm trung bình 20% Bướu có tổ chức sợi nhiều bướu xơ cứng ➔ bế tắc nhiều, khó đáp ứng với điều trị nội khoa Bướu có tổ chức tuyến nhiều đáp ứng tốt với điều trị thuốc ức chế 5-alpha reductase Bướu có tổ chức nhiều đáp ứng tốt với điều trị thuốc ức chế alpha TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 88 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 7.2 Hình minh họa TLT bình thường (trái) phì đại TLT (phải) DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT U phì đại TLT bệnh có diễn tiến chậm, phì đại TLT xuất liên tục phát triển, người ta ước tính trung bình năm thể tích TLT tăng lên thêm - cm3 (tăng trung bình 20g 10 năm) lưu lượng dòng tiểu tối đa giảm 0,2 ml/giây Bướu lớn tốc độ phát triển bướu nhanh Tuy nhiên mức độ lớn TLT không tương ứng với mức độ nặng triệu chứng rối loạn tiểu Theo thời gian: 55% bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu ngày nặng hơn; 30% bệnh nhân có triệu chứng khơng đổi 15% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng rối loạn tiểu Khi phì đại TLT xảy ra, mơ tuyến tăng sinh chèn ép mơ tuyến bình thường đồng thời chèn ép niệu đạo làm tắc dòng tiểu, tia nước tiểu yếu cảm giác tiểu khơng hết Cơ chóp bàng quang đối phó với tình trạng tắc ngẽn cách phì đại khối lượng trơn mơ liên kết để làm tăng áp lực dòng tiểu Hậu có 70% bệnh nhân có giản nở chóp bàng quang Cơ bàng quang tăng co bóp, giảm đáp ứng với phản xạ bình thường gây tiểu rắt, tiểu vội, tiểu đêm Cùng với tắc nghẽn kéo dài bàng quang giãn to dần, có chổ yếu thành túi thừa, ứ đọng hay trào ngược bàng quang - niệu quản - thận gây nhiễm khuẩn suy thận Khoảng 10% bệnh nhân phì đại TLT có suy thận mức độ khác BQ tăng cường co bóp để thắng trở lực cổ BQ niệu đạo TLT diễn tiến qua giai đọan: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 89 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Giai đọan bù trừ có hiệu quả: BQ tăng cường co bóp, có dấu hiệu cột hõm nhẹ qua nội soi, giai đọan bệnh nhân khơng có triệu chứng đáng kể - Giai đọan bù trừ hiệu quả: BQ chống đối nhiều, thành BQ dày, dấu hiệu cột hõm rõ có túi thừa Có nước tiểu tồn lưu - Giai đọan biến chứng: BQ chống đối nặng, cột hõm rõ, bù trừ, bế tắc nặng, tiểu khó khăn, lượng nước tiểu tồn lưu tăng Thành BQ dày, viêm mạn, xơ hóa, túi thừa, nhiễm trùng ứ đọng sỏi BQ thứ phát Bế tắc kéo dài gây nên tình trạng ngược dịng BQ – niệu quản – thận → niệu quản đài bể thận chướng nước, nhiễm trùng gây suy thận Giai đoạn muộn: khả tống thoát nước tiểu bàng quang giảm nặng gây bí tiểu mạn tính Trong giai đoạn này, bệnh nhân bị đợt bí tiểu cấp Các yếu tố nguy gây bí tiểu cấp: bướu lớn, PSA cao, thể tích nước tiểu tồn lưu > 200ml, lưu lượng dòng tiểu tối đa: 20 ml/giây LÂM SÀNG 6.1 Cơ Bao gồm nhóm triệu chứng: bế tắc kích thích bàng quang Triệu chứng tắc nghẽn: đái khó, đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ yếu, có cảm giác đái khơng hết, bí đái Triệu chứng kích thích: đái gấp, đái đêm, đái rỉ, không nhịn tiểu Bảng 7.1 Bảng điểm đánh giá chất lượng sống (QoL) Hoan nghinh Tốt Được Tạm Khó Khổ Khơng khăn sở chịu Chất lượng sống điểm số từ đến - đến điểm: nhẹ - đến điểm: trung bình - đến điểm: nặng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 90 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Năm 1992, Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA) đưa bảng hệ thống điểm số triệu chứng làm tiêu chuẩn đánh giá hội chứng rối lọan đường tiểu Bảng 7.2 Bảng điểm số triệu chứng IPSS Trong tháng vừa qua, có lần ơng có dấu hiệu Hịan < 1/5 < 1/2 = 1/2 > 1/2 Ln tịan số lần số lần số lần số lần không Cảm giác tiểu không hết 1 Phải tiểu lại 1 Tiểu bị ngắt dòng 1 Mắc tiểu không nhịn 1 5 Tia nuớc tiểu yếu 1 Phải rặn tiểu 1 lần lần lần lần lần lần 1 Đêm ngủ phải thức dậy tiểu lần Trong bảng này, điểm số tối đa câu hỏi 35 điểm, chia mức độ: - Từ đến điểm: rối lọan nhẹ, khuyến cáo nên chờ đợi theo dõi - Từ đến 19 điểm: rối lọan trung bình, nên đánh giá thêm xét nghiệm chuyên sâu và/ tiến hành điều trị - Từ 20 đến 35 điểm: rối lọan nặng, nên định cho điều trị ngoại khoa Ngoài cịn có bảng đánh giá mức độ khó chịu triệu chứng rối loạn tiểu gồm câu hỏi (BPH Impact Index – BII) với tổng số điểm 13, tổng điểm  5: sống bệnh nhân ảnh hưởng nhiều Câu Trong tháng vừa qua, vấn đề tiểu có làm ơng đau đớn hay khơng ? 0) khơng 1) Rất 2) Có khó chịu 3) Có khó chịu nhiều Câu Trong tháng vừa qua, vấn đề tiểu có làm ông lo lắng sức khỏe không ? 0) khơng 1) Rất 2) Có 3) Lo lắng nhiều TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 91 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Câu Trong tháng vừa qua, vấn đề tiểu có làm cho ơng khó chịu khơng ? 0) khơng 1) Rất 2) Có khó chịu 3) Có khó chịu nhiều Câu Trong tháng vừa qua, có lần vấn đề tiểu ảnh hưởng làm cho ông không sinh hoạt bình thường ? 0) khơng lần 1) Rất 2) Có số lần 3) Nhiều lần 4) Luôn ảnh hưởng 7.2 Thực thể 7.2.1 Khám tổng quát - Phát bệnh nội khoa kèm theo - Phát biến chứng bệnh 7.2.2 Thăm khám trực tràng - Là phương pháp thăm khám cổ điển, đơn giản, dễ dàng, tốn có giá trị chẩn đốn phì đại TLT - Đánh giá độ lớn bướu hình dung không gian chiều, bướu TLT lớn thùy bên, rãnh mờ mất, bướu có độ đàn hồi độ chắc, khơng nhân cứng Kích thước bướu không hẳn liên quan đến mức độ bế tắc, bướu thùy khơng sờ thấy khám trực tràng, gây bế tắc nặng 7.2.3 Khám bụng: phát cầu BQ, thận ứ nước bị ngược dòng CẬN LÂM SÀNG 7.1 Các xét nghiệm - Công thức máu - Tổng phân tích nước tiểu (đánh giá nhiễm trùng tiểu) - Chức thận, ion đồ 7.2 PSA (Prostate Specific Antigen) PSA kháng nguyên đặc hiệu TLT glucoprotein protease tế bào biểu mô TLT tiết PSA thành phần quan trọng dịch tiết TLT Bình TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 92 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y vùng đưa Nối niệu quản với đại tràng theo phương pháp Leadbetter - tạo đường hầm niêm mạc theo chiều dọc ruột, khâu đại tràng da Dexon mũi rời luồn da để tránh sẹo Hình 12.2 Mơ hình phẫu thuật Bricker 6.2.4.4 Phương pháp dẫn lưu niệu quản - hồi tràng manh tràng - da Lấy hồi manh tràng đoạn khoảng 25 - 30 cm (tương đương với dung tích 400 - 600ml), nối lại hồi tràng - đại tràng lên, đại tràng ngang Xoay hồi tràng sang phải, đóng kín manh tràng, cắm niệu quản vào manh tràng theo phương pháp Leadbetter, làm đường hầm niêm mạc, đưa đầu hồi tràng hố chậu, đặt vào đoạn hồi tràng sonde Foley, lưu sonde - 10 ngày Hàng ngày rửa huyết mặn 0,9%, ấm rửa lần 6.2.4.5 Phương pháp dẫn lưu niệu quản vào ruột: Thường vào đại tràng sigma Kỹ thuật: Rạch da theo đường trắng rốn vào ổ bụng, giải phóng đại tràng khỏi hố chậu trái sau cắt bàng quang toàn cắm niệu quản vào đại tràng sigma (kỹ thuật Coffey) Rạch dọc theo dải dọc trước mạc dài khoảng - 5cm, tách nhẹ nhàng lớp mạc, khỏi niêm mạc thành đường hầm, mở lỗ niêm mạc đầu xa, luồn niệu quản vào đường hầm, đính niệu quản vào thành ruột cách đầu niệu quản l cm, lấy bề dày niệu quản khâu lại đường hầm niêm mạc - niệu quản, có đoạn dài 3cm nằm thành ruột, tác dụng chống ngược dịng Hiện dùng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 187 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 6.3 U giai đoạn Điều trị hoá chất theo phác đồ MVAC lựa chọn cho bệnh nhân giai đoạn Tia xạ - cắt bàng quang: khả phẫu thuật Đưa hai niệu quản da: u chèn ép hai lỗ niệu quàn, suy thận, tình trạng bệnh nhân nặng khơng có khả phẫu thuật Formolisation định cho bàng quang khơng cịn khả phẫu thuật chảy máu dọa tính mạng bệnh nhân Cách dùng: Bơm vào bàng quang 100ml dung dịch formol 1% giữ 30 phút 6.3.1 Tia xạ điều trị u bàng quang Tia xạ phương thức điều trị sử dụng xạ ion hoá lượng cao sóng điện từ (tia X tia Gamma) hay âm điện có lực cao - Chỉ định: + Bệnh nhân từ chối phẫu thuật giai đoạn u tiến triển + Bệnh nhân có bệnh lý không cho phép điều trị phẫu thuật + U bàng quang tiến triển vùng khơng cịn khả phẫu thuật + Phối hợp điều trị với trước sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn - Kết điều trị: + Đối với u bàng quang giai đoạn T2: Theo D.W.W Newling tỷ lệ sống sau năm 40%, di xa xảy 10% trường hợp + Đối với u bàng quang giai đoạn T3: Tỷ lệ sống sau năm 20% Tỷ lệ tái phát chỗ 50 - 70% + Đối với u giai đoạn T4: Tỷ lệ sống sau năm 10% 6.3.2 Điều trị hố chất Khi u cịn khu trú bàng quang cắt bàng quang tồn đơn Sau cắt bàng quang tồn bộ, ½ số bệnh nhân có nguy di căn, đa số sau năm Những trường hợp sinh thiết hạch dương tính coi micrometastases thời điểm phẫu thuật Với trường hợp cần phối hợp với điều trị hoá chất TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 188 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y sau mổ Takata cộng nghiên cứu thấy u bàng quang giai đoạn xâm lấn có đáp ứng với loại hoá chất: methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin (MVAC) Phác đồ điều trị phối hợp thuốc nhiều trung tâm giới áp dụng TIÊN LƯỢNG UTBQ chẩn đoán sớm điều trị kịp thời tiên lượng tốt Thời gian sống sau năm u nông 82 - 100%, T4 - 22% Tiên lượng sống sau năm theo Hội niệu khoa giới sau: Giai đoạn (Stage) ❖ Ta-T1 – Cis: 82- 100% ❖ T2: 63 - 83% ❖ T3a: 67 - 71% ❖ T3b: 17 - 57% ❖ T4: - 22% TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 189 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y BÀI 13: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thông tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày giải phẫu, sinh lý đĩa đệm thắt lưng 2.2 Trình bày phân loại thoát vị đĩa đệm 2.3 Hiểu giai đoạn tiến triển vết thương sọ não hở 2.4 Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm thắt lưng 2.5 Trình bày ngun tắc điều trị vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm đốt sống thắt lưng Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 190 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II Nội dung Đại cương Thốt vị đĩa đệm cột sống (TVĐĐCS) thường xảy hai vị trí đốt sống (ĐS) cổ thắt lưng (TL), TL nhiều Vị trí vùng lưng gặp Bệnh lý đĩa đệm đốt sống (ĐS) vùng TL có nhiều y văn đề cập đau lưng đau TK tọa nguyên nhân xác định rõ vào kỷ 20 Năm 1934, Mixter Barr mô tả đầy đủ lâm sàng TVĐĐ TL gây đau chân Theo Horal, 35% bệnh nhân đau TL phát triển dần đến đau dây TK tọa, nằm nghỉ giường biện pháp điều trị Sau chiến thứ hai, nhà phẫu thuật TK Mỹ phẫu thuật bệnh lý TVĐĐ TL bệnh thông thường TVĐĐCS TL nguyên nhân chủ yếu đau chân đau lưng tái tái lại, cấp mạn tính Tuổi thường gặp từ 30 đến 50, nhóm tuổi lao động Vị trí TVĐĐ thường gặp L5 - S1, đến L4 - L5 TVĐĐ gặp L3L4, L2-L3 L1-L2 Nguyên nhân gây TVĐĐ TL chấn thương gập, có số bệnh nhân khơng liên quan đến chấn thương Thối hóa nhân đệm (nucleus pulposus), dây chằng dọc sau vòng xơ xảy từ từ, nhẹ nhàng biểu đau TL nhẹ tái tái lại nhiều lần Có cử động nhẹ làm cho nhân đệm lồi làm yếu vịng xơ phía sau Từ điểm yếu vòng xơ, nhân đệm chui qua khe vịng xơ, thường bên, đơi lồi vào trung tâm, nhân đệm tiếp cận với rễ nhiều rễ Trường hợp nặng, nhân đệm lồi chui qua vòng xơ lồi hẳn nằm màng tủy khối u chèn ép trực tiếp rễ chùm đuôi ngựa Hiếm gặp nhân đĩa đệm lồi tái hấp thu làm giảm nhỏ lại Giải phẫu ống sống vùng thắt lưng - cùng, đường kính trước sau ống sống khoảng 1/3 thân sống thắt lưng Ở nữ, ống sống hẹp lại phần thấp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 191 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y vùng xương Đường kính trước sau bình thường ống sống vùng bình thường 14 - 23 mm Phân loại thoát vị đĩa đệm 2.1 Dựa vào vị trí đĩa đệm - TVĐĐĐS cổ - TVĐĐĐS ngực - TVĐĐĐS thắt lưng 2.2 Dựa vào chèn ép thần kinh tủy sống - TVĐĐ thể trung tâm: nhân nhầy thoát chèn ép trực tiếp lên tủy sống Thể khơng gây tình trạng tê bì chân tay, tình trạng nguy hiểm nhân nhầy chèn ép nhiều, người bệnh hoàn toàn chức vận động kiểm soát hệ tiết - TVĐĐ cạnh trung tâm: nhân nhầy gây chèn ép lên tủy sống rễ TK - TVĐĐ chèn ép rễ TK phải trái 2.3 Dựa theo hướng di chuyển nhân đệm - TVĐĐ sau: loại phổ biến, người bệnh thường gặp triệu chứng đau mỏi, nhức nhối, đau lan tê bì, … - TVĐĐ trước - TVĐĐ vào thân sốt sống: cịn gọi vị đĩa đệm nội xốp Giải phẫu, sinh lý đĩa đệm thắt lưng ĐĐ TL có thành phần nhân nhày vòng sợi Một phức hợp sụn sợi tạo thành mặt khớp hai thân sống giữ chặt liên sống để làm cho ống sống hoạt động theo trục Nhân ĐĐ nằm theo vòng trịn khơng đồng tâm có vịng xơ bao bọc, thường gần bờ sau đĩa Nhân đệm bao gồm dải xơ, mềm lỏng bọc sâu bên chất keo gelatin Dưới áp lực học, nước từ nhân đệm bị hấp thụ Người ta ghi nhận chiều cao ĐS giảm rõ rệt chịu áp lực lâu nằm nghỉ chiều cao ĐS hồi phục tượng tái hấp thu nước Vịng sợi khơng đồng tâm, bao bọc nhân để giúp đốt sống liên kết chặt với ĐĐ giúp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 192 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y chịu lại lực ép đốt sống, vòng xơ giúp chống lại lực căng hướng ngang vặn xoắn Chiều cao ĐĐ khác tùy theo vị trí Theo Aeby, chiều cao khoảng 1/5 chiều dài ĐS cổ, 1/5 chiều dài ĐS ngực 1/3 chiều dài ĐS TL Tổng chiều cao đĩa đệm khoảng ¼ chiều cao tồn ĐS (trừ xương - cụt) Bảng sụn tận lớp sụn nằm thân sống đĩa đệm, gọi sụn thấu quang (hyaline cartilage) Bảng sụn thấu quang nầy bám chặt vào bảng tận thân sống gọi sàn (sieve-like layer) Đây coi lớp vơi hóa với lỗ suốt nối khoang tủy xương với màng tận để cung cấp dinh dưỡng cho ĐĐ Vịng xơ ĐĐ bình thường bao gồm sợi collagen, phần lớn sợi collagen collagen type 2, ngồi cịn có kết hợp collagen type Nhân ĐĐ gồm proteoglycans, chondroitin sulphates A C, kratosulphate dermatan sulphate với số lượng nhỏ hyaluronic acid, tất gộp chung lại tạo thành phân tử proteoglycans Thành phần dịch nhân đệm lúc sanh 88% giảm đến 65% có tuổi Trong 78% vòng xơ nước lúc sanh, giảm đến 70% lứa tuổi trung niên Khi ĐĐ bị thối hóa, thành phần nước thay đổi dẫn đến giảm proteoglycan biểu lứa tuổi trẻ Bình thường có cân tổng hợp suy giảm proteoglycan ĐĐ Về phương diện thực nghiệm, tổng hợp xảy vị trí nối nhân - vịng xơ Dinh dưỡng bình thường ĐĐ trì trao đổi dịch, chuyển hố oxygen dịng máu ĐĐ Nguồn dinh dưỡng tuỳ thuộc vào: Lực đẩy ra: hoạt động sức hút Lực thẩm thấu lực ion Tính thấm màng tận Sự cung cấp máu thân sống chỗ nối với màng tận thân sống Để giúp cho ĐĐ hoạt động bình thường, oxygen phải cung cấp đầy đủ để trì dinh dưỡng ĐĐ, giảm oxygen gây thay đổi enzym dẫn đến thoái TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 193 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y hóa ĐĐ Khi có thối hố có tổn thương màng tận tác động xoay lâu ngày làm ảnh hưởng tới nuôi dưỡng ĐĐ làm thối hóa gia tăng Theo V Mooney (1998) dinh dưỡng ĐĐ bị xáo trộn làm ảnh hưởng đến chuyển hóa ĐĐ, yếu tố làm tăng đau TL Khi đo pH bên ĐĐ người đau TL lâu ngày cho thấy có nhiều acid người khơng có triệu chứng đau TL Dựa vào chế trên, người ta nhận xét có cân hấp thu nước, tỉ trọng căng dây chằng nhân đệm Thoát vị nhân vào thân sống kề cận, gọi điểm Schmorl, làm ĐĐ mỏng coi thoát TVĐĐ Chồi xương (osteophyte) phát triển tạo lập xương gắn chặt với dây chằng dọc sau vòng xơ đến thân sống Trường hợp ĐĐ mỏng nhân đệm mà khơng có vị đĩa đệm gọi TH ĐĐ TVĐĐ cấu trúc thay đổi kéo dài tác động học, tổn thương tiến triển nhân đệm làm cho vòng xơ liên tục, áp lực tác động nhân đệm gây chèn ép trực tiếp rễ TK màng tủy TVĐĐ thường xảy lứa tuổi thường gặp từ 30 đến 50 tuổi, lứa tuổi thường nhân đệm phồng to so với người già, nhân đệm khơ xơ hóa Nhân đệm khỏi vịng xơ giữ lại dây chằng dọc sau Do áp lực ngày tăng làm cho khối thoát vị tách dây chằng dọc sau khỏi mặt sau thân sống chui vào nằm mặt sau thân sống dây chằng dọc sau chui qua khe dây chằng dọc sau vào ống sống vào lỗ liên hợp đè trực tiếp rễ TK Khi mảnh rời nhân đệm vào ống sống gọi thoát vị (extruded disc) Cơ chế Người lớn tuổi thường có TH ĐĐ Khi ĐĐ tính đàn hồi, nhân đệm dễ dàng phá vỡ bao xơ để di chuyển phía sau hay phía bên vận động cột sống để thực hoạt động thường ngày TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 194 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Người trẻ thường yếu tố vận động sai tư chấn thương tác động mạnh khiến ĐĐ cột sống bị đè ép nặng dẫn đến tổn thương bao xơ kết nhân đệm thoát khỏi vị trí bình thương gây nên tình trạng TVĐĐ Các yếu tố nguy TVĐĐCS TL: - Lao động, vận động sai tư sức, đặc biệt thời gian dài - TH cột sống: tuổi tác yếu tố chủ yếu dẫn đến TH cột sống Nước thành phần đàn hồi bên nhân đệm giảm dần theo tuổi Do tuổi tác yếu tố nguy mà bệnh nhân gặp phải - Chấn thương CSTL - Các bệnh lý bẩm sinh mắc phải cột sống: gù vẹo, TH cột sống, - Yếu tố di truyền Do đó, người cao tuổi, người lao động chân tay, mang vác nặng, sai tư thế, người thừa cân đối tượng có nguy cao mắc bệnh TVĐĐ, đặc biệt TVĐĐCS thắt lưng Lâm sàng Thông thường TVĐĐ xảy tầng nên triệu chứng lâm sàng phản ánh tổn thương rễ tương ứng Nếu TVĐĐ hai tầng làm cho triệu chứng lâm sàng phức tạp thêm Nếu tầng ĐĐ L4 - L5 L5 - S1 bị vỡ lớn chèn ép rễ L5 S1, thường dấu hiệu rễ S1 biểu lộ lâm sàng rõ TVĐĐCS TL biểu hội chứng thắt lưng hông, phối hợp hội chứng cột sống hội chứng rễ 5.1 Hội chứng cột sống - Đau CSTL: đau đột ngột, đau sau chấn thương đau xuất từ từ Bệnh nhân thường đau số ĐS định, đau dội âm ỉ, ấn mỏm gai ĐS thấy đau ĐS bị bệnh - CS bị biến dạng: biểu tình trạng thay đổi đường cong sinh lý, giảm ưỡn CS thắt lưng, bị gù lệch vẹo CS TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 195 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Giảm biên độ hoạt động CSTL: hạn chế động tác cúi người, ngửa người, nghiêng xoay CS 5.2 Hội chứng rễ: xuất ĐĐ TV chèn ép vào rễ TK - Yếu cơ, giảm khả lại vận động, chí liệt, thường xảy giai đoạn nặng - Đau rễ TK, đau lan dọc theo đường dây TK tọa, đau nhức buốt Đau tăng đi, đứng, vận động, ho hắt giảm nghỉ ngơi Cũng đau liên tục tư - Tê bì chân, dị cảm kim châm, kiến bò cảm giác chân - Dấu Lasègue: làm căng rễ cách nâng thẳng chân lên gập chân vào đùi gây đau rễ điển hình Nếu dây TK tọa bị chèn ép nặng, nâng thẳng chân không vượt 30 độ - Dấu Bragard: gập bàn chân sau, bệnh cảm giác đau dọc theo rễ TK tọa - Dấu Sicard: gập ngón sau gây cảm giác đau dọc theo rễ TK tọa - Dấu Fajerstagn: làm nghiệm pháp Lasègue chân bình thường gây đau chân đối bên mức độ vừa phải - Dấu Naffziger: ho, hắc hơi, gập đầu cổ đè vào TM hầu hai bên, làm gia tăng áp lực ống sống gây kích thích rễ TK làm đau dọc theo hai chân - Tổn thương rễ L5: gây đau TL, lan xuống đùi sau bên, đến vùng bên cẳng chân đến mặt sau bàn chân ngón chân 1, Giảm cảm giác gặp tồn khu vực rễ L5 phần bàn chân Duỗi ngón bàn chân bị hạn chế Phản xạ gân gót bình thường; cịn phản xạ gối thay đổi Đi gót chân khó khăn so với đầu ngón chân gấp phía sau bị yếu - Tổn thương rễ S1: thường gây đau vùng mơng lan xuống phần sau đùi, vùng phía sau cẳng chân tới gót, lan đến mặt ngồi mu bàn chân đến ngón ngón Giảm cảm giác chủ yếu phần thấp chân mặt ngồi ngón chân ngồi Yếu gấp bàn chân, ngón chân, giang ngón chân TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 196 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y hố khoeo Đa số trường hợp giảm phản xạ gân gót, thường dấu hiệu dấu hiệu khách quan Đi đầu ngón chân khó khăn so với gót chân - Tổn thương rễ L3 L4: gặp hơn, đau rễ thường xảy phần trước đùi gối trước cẳng chân (rễ L4) kèm rối loạn cảm giác tương ứng Phản xạ gân gối giảm Khi tổn thương rễ vận động L3 làm yếu tứ đầu đùi, khép đùi thắt lưng chậu - Đau rễ L1 ảnh hưởng tới vùng háng rễ L2 tới vùng mông bên Một số trường hợp TVĐĐ nặng gây hội chứng chùm ngựa: đau dội vùng thắt lưng; rối loạn cảm giác, cảm giác đau kèm theo yếu liệt thường hai chân; rối loạn đại tiểu tiện; cảm giác vùng chậu Đây cấp cứu thần kinh cần phát xử trí kịp thời Cũng có trường hợp TVĐĐ khơng gây triệu chứng Cận lâm sàng 6.1 X-quang cột sống thắt lưng Thường để tìm số dấu hiệu liên quan đến đau thắt lưng tam chứng Barr gồm độ cong sinh lý, hẹp khe khớp L4-L5 L5-L1 đốt sống vẹo sang bên (scoliosis) Đôi phát dấu hiệu TH CS gai xương, đặc xương sụn, hẹp khe khớp hẹp ống sống 6.2 Chụp bao rễ (Sacco-radiculography) Trước dùng cản quang tan dầu, sau thay dần cản quang tan nước để chụp bao rễ Khi dùng cản quang tan nước để chụp bao rễ cho thấy hình ảnh cắt cụt rễ rõ ràng hơn, nguy viêm dính màng nhện gây kích thích màng não so với cản quang tan dầu Khoảng 80% có giúp chẩn đốn xác có lâm sàng phù hợp với hình ảnh chụp bao rễ Tác dụng phụ cản quang tan nước loại Metrizamide gồm: đau đầu, nôn, ói, tăng kích thước xảy co giật Từ có MRI, định chụp TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 197 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bao rễ chẩn đoán TVĐĐCS thắt lưng dần hạn chế đến phương pháp khơng cịn sử dụng 6.3 Chụp đĩa đệm (discography) Là phương pháp đưa vào ĐĐ chất cản quang kiểm soát, hỗ trợ màng huỳnh quang tăng sáng hay C-arm Phương pháp khơng cịn dùng để chẩn đốn TVĐĐ 6.4 Chụp tĩnh mạch màng cứng (epidural venography) Trường hợp nhân đệm vị nằm ngồi màng cứng làm thay đổi vị trí bình thường tĩnh mạch ngồi màng cứng, phương pháp chụp giúp đánh giá tốt Từ CT Scan cộng hưởng từ (MRI) đời thay hoàn toàn phương pháp 6.5 CT Scanner Là phương pháp giúp chẩn đốn tốt có biến chứng, đặc biệt đánh giá chấn thương cột sống 6.6 Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging = MRI) MRI phương pháp chẩn đốn xác khơng xâm lấn Ngồi cịn khảo sát thêm bệnh lý tủy sống chùm đuôi ngựa mà phương pháp khác hạn chế Tuy CT Scan chẩn đốn TVĐĐ MRI có độ xác cao Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1 TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 198 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 13.1 Thốt vị đĩa đệm L5 - S1 Hình MRI cắt dọc bên T2 Hình MRI cắt ngang T1 Hình 13.2 Thốt vị đĩa đệm L4 - L5 (Hình cắt dọc) Hình 13.3 Thốt vị đĩa đệm L2 - L3 L3 - L4 Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán TVĐĐCS theo tiêu chuẩn Saporta 1980: TVĐĐCS thắt lưng người bệnh có từ 4/6 triệu chứng sau: - Có yếu tố chấn thương CS thắt lưng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 199 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Đau thắt lưng dọc theo đường rễ dây TK tọa - Lệch vẹo CS thắt lưng - Có dấu hiệu đường cong sinh lý cột sống - Dấu hiệu chuông bấm (+) - Nghiệm pháp Lasègue (+) Chụp MRI giúp chẩn đoán xác định, đánh giá, tiên lượng đưa hướng điều trị phù hợp 7.2 Chẩn đoán phân biệt Những nguyên nhân khác cần phải phân biệt với bệnh TVĐĐCS thắt lưng: - Bệnh lý xương đốt sống khớp: u ĐS có hủy xương, bệnh Paget ĐS - Viêm ĐS thấp khớp giai đoạn đầu - Khối u ống sống - U tân sinh xâm lấn thành bụng sau - Xuất huyết khoang nhện ĐS - Phình động mạch chủ bụng bóc tách Điều trị Điều trị phối hợp nội khoa, vật lý trị liệu ngoại khoa 8.1 Điều trị nội khoa phối hợp vật lý trị liệu Nghỉ ngơi, nằm đệm cứng, dùng thuốc giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh, tiêm corticoid chỗ, phong bế màng cứng Điều trị vật lý trị liệu chiếu tia hồng ngoại, siêu âm, điện phân, điện xung, paraphin Kéo giãn cột sống thắt lưng phương pháp hiệu thực sau giai đoạn cấp Nên nằm nghỉ giường đầy đủ với mặt phẳng cứng, nằm sấp áp lực bên ĐĐ giảm nhiều Điều trị thuốc: đa số thuốc dụng đường uống cho giãn NSAID thường sử dụng 8.2 Điều trị ngoại khoa Trong TVĐĐCS định điều trị ngoại khoa khi: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 200 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Điều trị nội khoa thất bại sau - tuần - Gây chèn ép thần kinh cấp tính - TVĐĐ gây rách bao xơ, thoát vị di trú - TVĐĐ gây đau mức, liệt hay hội chứng ngựa Hiện có phương pháp áp dụng phổ biến để lấy bỏ nhân đệm chèn ép rễ chùm đuôi ngựa - Phẫu thuật mổ mở qua ống banh (quadrant), lấy bỏ nhân thoát vị giải chèn ép thần kinh - Vi phẫu thuật để loại bỏ nhân đệm (Microdiskectomy): phương pháp xâm lấn tối thiểu, sử dụng kính vi phẫu thuật để quan sát thật rõ TK mạch máu phẫu thuật, tránh làm tổn thương TM quanh màng cứng đặc biệt rễ TK màng tủy - Phẫu thuật lấy nhân đệm qua nội soi (foraminal epidural endoscopic diskectomy): phương pháp nhiều hạn chế so với phương pháp lấy nhân đệm vi phẫu Phịng ngừa vị đĩa đệm Tập luyện thể dục thể thao vừa sức, tăng độ dẻo dai cạnh CS Điều giúp làm ổn định CS, giảm nguy tổn thương ĐĐ Không mang vác, vận động sức sai tư Duy trì cân nặng phù hợp với chiều cao, tránh trì áp lực nặng lên CS Bệnh nhân cần giáo dục tư vấn tập tốt cho cột sống, sửa chữa tư xấu Định hướng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra chụp phim khám sức khỏe định kỳ cho người lao động, cần thiết chụp MRI CSTL TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 201