Bg noi benh ly 4 2022 phan 1 9363

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI BỆNH LÝ Biên soạn: BS.CK1 Nguyễn Hùng Trấn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Nội bệnh lý mơn học thiết yếu q trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Nội bệnh lý giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực Hồi sức cấp cứu, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 11 chương giới thiệu bệnh lý lĩnh vực hồi sức cấp cứu tim mạch LỜI TỰA  -Bài giảng Nội bệnh lý biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 CHƯƠNG I SUY HƠ HẤP CẤP 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát cách tiếp cận, chẩn đốn xử trí suy hơ hấp cấp 1.1.2 Mục tiêu học tập Nắm định nghĩa suy hô hấp Nắm nguyên nhân suy hô hấp Xử trí suy hơ hấp cấp 1.1.3 Chuẩn đầu Hiểu áp dụng kiến thức suy hô hấp cấp 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo : Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận - Kiến thức sinh lý, sinh lý bệnh hệ hô hấp - Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình môn học: Nội bệnh lý iii CHƯƠNG II CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHỐNG 2.1 Thơng tin chung 2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát cách tiếp cận, chẩn đốn xử trí chống 2.1.2 Mục tiêu học tập Nắm định nghĩa choáng Phân loại choáng Các giai đoạn choáng Tiếp cận, nhận diện xử trí loại chống Các thuốc vận mạch choáng 2.1.3 Chuẩn đầu Hiểu áp dụng kiến thức choáng 2.1.4 Tài liệu giảng dạy 2.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 2.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 2.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 2.2 Nội dung 2.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 2.3.1 Nội dung thảo luận - Lựa chọn dịch truyền chống - Xử trí chống phản vệ - Xử trí chống chấn thương 2.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nội bệnh lý iv CHƯƠNG III CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP 3.1 Thơng tin chung 3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát ngộ độc cấp 3.1.2 Mục tiêu học tập 1.Trình bày hướng xử trí ngộ độc cấp Nắm biện pháp loại trừ độc chất Nắm biện pháp điều trị đặc hiệu Nắm biện pháp điều trị triệu chứng 3.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chẩn đốn xử trí ngộ độc 3.1.4 Tài liệu giảng dạy 3.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 3.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 3.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 3.2 Nội dung 3.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 3.3.1 Nội dung thảo luận - Xử trí ngộ độc phospho hữu - Xử trí ngộ độc CO 3.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nội bệnh lý v CHƯƠNG IV CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM 4.1 Thông tin chung 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát suy tim 4.1.2 Mục tiêu học tập 4.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chẩn đoán điều trị suy tim 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 4.2 Nội dung 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 4.3.1 Nội dung thảo luận - Xử trí hen tim 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nội bệnh lý vi CHƯƠNG V CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 5.1 Thơng tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát bệnh mạch vành 5.1.2 Mục tiêu học tập 5.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chẩn đốn xử trí hội chứng vành cấp 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 5.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 5.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 5.2 Nội dung 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 5.3.1 Nội dung thảo luận - Điều trị nhồi máu tim cấp 5.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nội bệnh lý vii CHƯƠNG VI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 6.1 Thơng tin chung 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát tang huyết áp 6.1.2 Mục tiêu học tập 6.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức chẩn đoán điều trị tang huyết áp 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình Bệnh học nội khoa – Y Hà Nội 6.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bệnh học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 6.2 Nội dung 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận - Đo huyết áp - Xử trí tăng huyết áp cấp cứu - Thuốc hạ áp 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nội bệnh lý viii thử lại lần sau lần đầu hsTroponin âm tính Mức độ tăng Troponin tương quan với mức độ hoại tử khối tim tiên lượng xấu CK-MB, loại men tim không đặc hiệu cho tim, tăng – sau nhồi máu, trở bình thường sau 48 – 72 Trong giai đoạn cấp, để chẩn đoán xác định nhồi máu, cần thử Troponin CK-MB dùng để chẩn đoán NMCT tái phát giai đoạn bán cấp NMCT giai đoạn Troponin cịn tăng c) Siêu âm tim - Khi chẩn đoán nhồi máu tim cịn chưa rõ ràng ĐTĐ siêu âm tim giúp hỗ trợ chẩn đốn qua hình ảnh rối loạn vận động vùng Rối loạn vận động vùng siêu âm tim biểu nhiều mức độ: giảm động, vô động, nghịch động (vận động nghịch thường) Khơng có rối loạn vận động vùng siêu âm tim 2D giúp loại trừ NMCT nặng không loại trừ NMCT Ngày nay, kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô tim (speckle tracking) giúp phát rối loạn vận động vùng mà siêu âm tim 2D bỏ sót - Ngồi ra, siêu âm tim giúp: + Đánh giá chức tâm trương tâm thu thất trái + Đánh giá biến chứng học (thủng vách liên thất, đứt nhú van lá, tràn dịch màng tim ) + Phát huyết khối bám thành vùng nhồi máu + Đánh giá chức thất phải nghi ngờ có nhồi máu thất phải Phân tầng nguy cơ: Thang điểm TIMI Risk Score giúp ước đoán tỉ lệ tử vong 30 ngày: Phân độ Killip giúp dự đoán tỉ lệ tử vong 30 ngày đầu chưa điều trị tái tưới máu: Killip Dấu hiệu lâm sàng Tử vong (%) I Khơng có dấu hiệu suy tim sung huyết II Có T3 và/hoặc rale ẩm 17 III Phù phổi cấp 30 – 40 IV Sốc tim 60 - 80 IV ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa cấp cứu Tái tưới máu mạch vành điều trị quan trọng cần thực sớm song song với điều trị nội khoa khác cho tất bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên bao gồm: tối ưu hóa điều trị nội khoa ban đầu nhận diện bệnh nhân cần điều trị tái tưới máu sớm Cần phát sớm biến chứng nguy hiểm tụt huyết áp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp để có hướng xử lý thích hợp Bệnh nhân cần được: - Nghỉ ngơi yên tĩnh giường - Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp SpO2 - Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương 1.1 Oxy liệu pháp Không nên sử dụng oxy cách thường quy cho tất bệnh nhân NMCT cấp Chỉ nên cho thở oxy với bệnh nhân giảm oxy máu, phù phổi cấp cần phải thơng khí học Dựa kết hai nghiên cứu AVOID DETO2XAMI, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng oxy liệu pháp cho bệnh nhân NMCT cấp có SpO2 hay SaO2< 90% PaO2< 60 mmHg; không nên điều trị với oxy cách thường quy cho bệnh nhân có SaO2 ≥ 90% 1.2 Giảm đau - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg - Nhồi máu thất phải - Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase vịng 24 qua Nitroglycerin 0,4 mg ngậm lưỡi Có thể lặp lại liều sau phút chưa kiểm soát đau ngực Những bệnh nhân không đáp ứng sau liều nitroglycerin ngậm lưỡi hay khơng có sẵn nitroglycerin ngậm lưỡi nên xem xét sử dụng morphine sulfat – mg tiêm tĩnh mạch chậm (tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, suy hô hấp, nhịp chậm) Chống định với nitrate: Những bệnh nhân đáp ứng với nitrate ngậm lưỡi nên truyền tĩnh mạch liên tục nitroglycerin với liều – 10 μg/phút, tăng dần liều đến 200 μg/phút kiểm soát đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không < 90 mmHg Hiện không khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc tác động chuyển hóa nội bào trimetazidine để kiểm sốt đau ngực 1.3 Kháng đơng a) Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân có kế hoạch can thiệp mạch vành đầu: - Nên sử dụng thuốc kháng đơng cho tất bệnh nhân chuẩn bị can thiệp mạch vành đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu - Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) cách thường quy - Cân nhắc sử dụng enoxaparin (tiêm tĩnh mạch) cách thường quy - Không sử dụng fondaparinux can thiệp mạch vành đầu b) Khuyến cáo liều lượng thuốc kháng đông cho bệnh nhân can thiệp mạch vành đầu: - Heparin không phân đoạn: + 70 – 100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khơng sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa + 50 – 70 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) có sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa + Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng - Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch) Sau 15 phút, trì mg/kg/12 (tiêm da) - Fondaparinux: không khuyến cáo kháng đơng đơn can thiệp mạch vành đầu gia tăng nguy tạo huyết khối đầu catheter Nếu bệnh nhân đã sử dụng fondaparinux cần phải tiêm tĩnh mạch heparin khơng phân đoạn (85 đơn vị/kg) trước can thiệp mạch vành c) Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết: Kháng đông khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành (nếu có) suốt thời gian nằm viện đến ngày Có thể sử dụng thuốc kháng đông sau: - Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau tiêm da (được ưu tiên heparin không phân đoạn) - Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng: tiêm tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch liên tục - Bệnh nhân điều trị với streptokinase: fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 dùng liều tiêm da d) Khuyến cáo liều lượng thuốc kháng đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết: - Heparin không phân đoạn: + Tiêm tĩnh mạch liều dựa cân nặng truyền tĩnh mạch liên tục (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50 – 70 giây) vòng 48 sau dùng tiêu sợi huyết bệnh nhân can thiệp mạch vành + Tiêm tĩnh mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) - Enoxaparin: + Bệnh nhân 180 mg/dL), cần tránh hạ đường huyết 12 giờ, can thiệp mạch vành đầu định có triệu chứng thiếu máu cục tiến triển, huyết động không ổn định rối loạn nhịp nguy hiểm - Có thể can thiệp mạch vành đầu cách thường quy cho bệnh nhân nhập viện muộn (12 – 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng - Với bệnh nhân khơng cịn triệu chứng, can thiệp mạch vành thường quy cho động mạch vành thủ phạm sau 48 kể từ khởi phát NMCT không khuyến cáo 2.2 Các chống định thuốc tiêu sợi huyết a) Chống định tuyệt đối - Bất kỳ xuất huyết nội sọ trước - Có bất thường mạch máu não đã biết (như dị dạng động tĩnh mạch) - Đã biết có khối tân sinh ác tính nội sọ (nguyên phát di căn) - Đột quỵ thiếu máu não vòng tháng qua (ngoại trừ đột quỵ thiếu máu não cấp vòng 4,5 giờ) - Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ - Cơ địa dể chảy máu chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt) - Chấn thương sọ kín nghiêm trọng chấn thương mặt tháng qua - Phẫu thuật nội sọ tủy sống vòng tháng qua - Tăng huyết áp nặng không kiểm sốt (khơng đáp ứng với điều trị cấp cứu) - Với streptokinase: đã có điều trị streptokinase tháng qua b) Chống định tương đối - Tiền có tăng huyết áp mạn tính nặng khó kiểm sốt - Tăng huyết áp nặng thời điểm nhập viện (huyết áp tâm thu >180 mmHg, huyết áp tâm trương>110 mmHg) - Tiền đột quỵ thiếu máu não vịng tháng qua - Mất trí - Đã có bệnh lý nội sọ không nằm mục chống định tuyệt đối - Chấn thương sau hồi sức tim phổi kéo dài (>10 phút) - Phẫu thuật lớn tuần qua - Có xuất huyết nội vịng – tuần qua - Có đâm kim vị trí khơng chèn ép - Đang có thai - Lốt dày tiến triển - Đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống c) Liều dùng thuốc tiêu sợi huyết - Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch 60 phút - Alteplase: 15 mg bolus Sau đó: 0,75 mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút (tối đa 50 mg) Sau đó: 0,5 mg/kg truyền tĩnh mạch 60 phút (tối đa 35 mg) Sau kết thúc truyền tiêu sợi huyết, bệnh nhân nên chuyển đến trung tâm có khả can thiệp mạch vành đầu Trong trường hợp thất bại với tiêu sợi huyết có chứng tái nhồi máu với đoạn ST chênh lên, cần chụp mạch vành xem xét can thiệp mạch vành cứu vãn Trong tình khơng nên lặp lại sử dụng tiêu sợi huyết Trong trường hợp thành công với điều trị tiêu sợi huyết (ST giảm chênh >50% sau 60 – 90 phút) bệnh nhân nên chụp mạch vành sớm vòng – 24 khơng có chống định Điều trị sau giai đoạn nhồi máu tim cấp - Điều trị trì với aspirin liều thấp (75 – 100 mg) - Kháng tiểu cầu kép gồm aspirin phối hợp với ticagrelor prasugrel (hoặc clopidogrel ticagrelor prasugrel có chống định với thuốc này) đến 12 tháng sau can thiệp mạch vành, trừ có chống định - Dùng thuốc ức chế bơm proton phối hợp với kháng tiểu cầu kép cho bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa cao - Với bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa cao, cân nhắc ngưng điều trị với thuốc ức chế P2Y12 sau tháng - Nên cân nhắc sử dụng kháng tiểu cầu kép 12 tháng cho bệnh nhân không can thiệp mạch vành trừ có chống định - Những bệnh nhân nguy thiếu máu cục cao, đã dung nạp kháng tiểu cầu kép khơng có biến chứng xuất huyết, điều trị với ticagrelor 60 mg x 2/ngày với aspirin kéo dài 12 tháng, đến năm - Tiếp tục trì thuốc ức chế men chuyển đối kháng thụ thể Angiotensin 30 - Tiếp tục trì thuốc chẹn beta giao cảm, trì tần số tim nghỉ 55 đến 60 lần/phút bệnh nhân dung nạp - Sử dụng statin cường độ cao, trì LDL-C < 70 mg/dL Nếu đã dùng statin cường độ cao mà chưa đạt LDL-C mục tiêu, phối hợp thêm thuốc ngồi statin ezetimibe 10 mg/ngày V CÁC BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ Rối loạn chức tâm thu thất trái Sau NMCT cấp, rối loạn chức tâm thu thất trái biểu triệu chứng suy tim sung huyết, triệu chứng giảm cung lượng tim hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng Chẩn đốn dựa vào siêu âm tim với EF < 40% Điều trị bao gồm: lợi tiểu (nếu có dấu hiệu suy tim sung huyết), giãn mạch (ức chế men chuyển, đối kháng thụ thể), lợi tiểu kháng aldosterone chẹn beta giao cảm Sốc tim Sốc tim định nghĩa tình trạng huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) dù đổ đầy thất trái đầy đủ kèm dấu hiệu giảm tưới máu mô Đây biến chứng nặng, thường xuất vòng 24 đầu nhồi máu tim, tử vong 50% Biểu lâm sàng: huyết áp thấp, giảm cung lượng tim (rối loạn tri giác, thiểu vô niệu, lạnh đầu chi, nhịp tim nhanh), sung huyết phổi Điều trị: xem xét sử dụng thuốc vận mạch (noradrenaline) tăng co bóp tim (dobutamin) trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg, xem xét chụp can thiệp mạch vành sớm Rối loạn nhịp 3.1 Rối loạn thất Rung nhĩ rối loạn nhịp thất thường gặp nhất, chiếm 21% trường hợp nhồi máu tim Rung nhĩ đã có sẵn trước đó, rung nhĩ khởi phát lần đầu phác lần đầu Bệnh nhân nhồi máu tim kèm theo rung nhĩ có tỉ lệ tử vong biến chứng cao bệnh nhân khơng có rung nhĩ Đã có chứng cho thấy điều trị NMCT cấp với ức chế men chuyển, statin ức chế beta sớm làm giảm nguy xuất rung nhĩ Sốc điện chuyển nhịp bệnh nhân có: rối loạn huyết động, thiếu máu cục tiến triển suy tim tiến triển Nếu bệnh nhân khơng có biểu này, sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch bệnh nhân có suy tim cấp khơng kèm huyết áp thấp Nếu huyết áp thấp, sử dụng digoxin tiêm tĩnh mạch Sau giai đoạn NMCT cấp, rung nhĩ trở thành rung nhĩ kéo dài rung nhĩ vĩnh viễn xem xét điều trị kháng đơng đường uống lâu dài dựa vào thang điểm CHA2DS2-VASc bệnh nhân 3.2 Rối loạn nhịp thất Thường gặp nhịp nhanh thất đa hình dạng nhanh thất thối triển thành rung thất Khoảng 6-8% bệnh nhân NMCT cấp có nhanh thất ảnh hưởng huyết động Điều trị bao gồm: - Xem xét điều trị tái tưới máu sớm - Sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm sớm khơng có chống định - Sử dụng amiodarone lidocain để xóa nhanh thất: + Amiodarone: 150 mg tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút, sau truyền tĩnh mạch liên tục 1mg/phút giờ, sau giảm liều 0,5mg/phút + Lidocain:1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch liên tục – mg/phút - Điều chỉnh rối loạn điện giải (nếu có), giữ kali máu = 4,5 – mmol/L magie máu >2 mmol/L 3.3 Rối loạn nhịp chậm Nhịp chậm xoang block nhĩ thất độ I thường gặp vòng vài đầu NMCT, đặc biệt NMCT thành (phản xạ Bezold-Jarisch) thường không cần điều trị, tự hồi phục sau tái tưới máu Nếu nhịp chậm gây huyết áp thấp: điều trị atropin Block nhĩ thất độ II Mobitz I: thường không cần điều trị Nếu gây rối loạn huyết động sử dụng atropin Đặt máy tạo nhịp thất bại với atropin Block nhĩ thất độ II Mobitz II block nhĩ thất độ III: đặt máy tạo nhịp Biến chứng học Các biến chứng học thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van cấp đứt nhú biến chứng nặng, tỉ lệ tử vong cao, thường xuất từ ngày đến ngày NMCT, nhiên xuất 24 Khi bệnh nhân đột ngột có huyết áp thấp, phù phổi cấp, đau ngực trở lại, có âm thổi xuất nên nghĩ đến biến chứng học Siêu âm tim giúp hỗ trợ chẩn đoán Điều trị chủ yếu hỗ trợ huyết động, đặt bóng đối xung lúc chờ phẫu thuật Can thiệp phẫu thuật sớm giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, thời điểm tối ưu để phẫu thuật chưa biết Viêm màng tim Viêm màng tim sớm xuất vài ngày đầu NMCT viêm màng tim muộn (hội chứng Dressler) xuất sau – tuần Chẩn đoán xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn: - Đau ngực kiểu màng phổi - Có tiếng cọ màng ngồi tim - Thay đổi ST-T với ST chênh lên lan tỏa, PR chênh xuống chuyển đạo có ST chênh lên - Siêu âm tim ghi nhận có dịch màng tim Điều trị: aspirin 500 – 1000 mg – – tuần Không sử dụng corticoid thuốc kháng viêm NSAIDS khác làm gia tăng nguy vỡ tim vùng nhồi máu làm chậm lành sẹo ổ nhồi máu Rút dịch màng tim tràn dịch màng tim gây khó thở chèn ép tim VI PHỊNG BỆNH - Điều chỉnh yếu tố nguy thay đổi được: ngưng hút thuốc lá, giảm cân béo phì, tăng cường tập luyện thể dục thể thao - Kiểm sốt huyết áp có tăng huyết áp - Điều trị rối loạn lipid máu theo khuyến cáo - Kiểm soát đường huyết HbA1c cho bệnh nhân đái tháo đường Cân nhắc sử dụng thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm biến cố tim mạch ức chế SGLT2, đồng vận GLP-1 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ibanez B., James S., Agewall S et al (2018), "2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J 39 (2), pp 119-177 O'Gara P T., Kushner F G., Ascheim D D et al (2013), "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation 127 (4), pp e362-425 Thygesen K., Alpert J S., Jaffe A S et al (2018), "Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)", Eur Heart J 76 (10), pp 1383-1415 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal (2018)00,1–96 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol 2016;68:1082– 115