Bài giảng Atlas thực tập giải phẫu bệnh (năm 2018): Phần 1 cung cấp cho người học những kiến thức như: Nốt Tophi bệnh gút, hạch nhiễm carbon, chuyển sản gai cổ tử cung, nghịc sản nặng - Carcimoon tại chỗ, viêm ruột thừa cấp, viêm loét da mãn tính, viêm lao hạch, tăng sản cục tuyến giáp;...Mời các bạn cùng tham khảo!
Chủ nhiệm môn : Ts.Bs ÂU NGUYỆT DIỆU Cố vấn chuyên môn : Gs.Ts.Bs NGUYỄN SÀO TRUNG Ths.Bs Giảng viên : NGUYỄN ĐÌNH TUẤN Bs NGUYỄN PHAN HOÀNG ĐĂNG CN LÊ THỊ THANH HUYỀN Ths.Bs HUỲNH NGỌC LINH Ths.Bs BÙI HUỲNH QUANG MINH Bs.CKII TRƯƠNG CÔNG PHIỆT CN PHẠM GIA QUỲNH CN TRIỆU THỊ XUÂN THU Bs HỨA MINH TRÍ LỜI NÓI ĐẦU Tập giảng - Atlas thực tập Giải phẫu bệnh soạn nhằm giúp học viên nắm bắt mục tiêu thực tập trước vào lớp, nhờ tận dụng tối đa thời gian ỏi buổi thực tập tiết cho việc tìm kiếm quan sát mục tiêu tiêu Cuối tập sách danh sách tổng kết mục tiêu thực tập, đáp án cho dạng câu hỏi kỳ thi thực tập kết thúc khóa học: Tế bào gì?, Cấu trúc gì?, Hiện tượng gì?, Chất gì? Các hình ảnh đại thể tập sách chọn lọc thấy tính chất tương đối đặc trưng tổn thương, học viên cần ghi nhớ để trả lời cho dạng câu hỏi thứ năm, Hình ảnh bệnh lý gì? MỤC LỤC ****** Nốt Tophi bệnh Gút Hạch nhiễm carbon Chuyển sản gai cổ tử cung (CTC) Tổn thương biểu mô gai grad cao CTC Viêm ruột thừa cấp Viêm loét da mãn tính Viêm lao hạch Sẹo lồi Phình giáp đa hạt 10 Viêm giáp Hashimoto 11 Tăng sản tuyến tiền liệt 12 Nêvi nội bì 13 U nhú da 14 U mỡ 15 U mạch máu dạng hang lưỡi 16 Mô tuyến tụy lạc chỗ 17 Carcinôm tế bào gai da 18 Carcinôm tế bào gai di hạch 19 Carcinôm tế bào đáy da 20 Carcinôm tế bào gai không sừng hóa CTC 21 U tuyến ống ruột già (RG) 22 Carcinôm tuyến RG xâm nhập 23 Carcinôm tuyến RGø di hạch 24 Carcinôm tuyến RG di gan 25 Carcinôm tuyến RG di phổi 26 Xơ gan 27 Carcinôm tế bào gan 28 Carcinôm tuyến dày mặt nhẫn 29 Carcinôm tuyến mặt nhẫn di hạch 30 Carcinôm TB gai phế quản 31 Carcinôm tuyến phế quản 32 U tuyến tuyến giáp dạng nang 33 Carcinôm tuyến giáp dạng nhú 34 Carcinôm tế bào sáng thận 35 Sarcôm sợi 36 Sarcôm vân 37 Sarcôm trơn di gan 38 Sarcôm xương 10 13 17 20 23 25 29 31 33 36 38 40 43 46 49 52 54 56 59 62 65 68 72 75 78 81 84 87 90 92 95 98 100 103 106 39 U sợi – tuyến vú 40 Biến đổi sợi bọc tuyến vú 41 Carcinôm xâm nhập dạng không đặc biệt tuyến vú 42 U trơn lành tính thân tử cung 43 U quái trưởng thành buồng trứng 44 Nhau nước toàn phần 45 Hạch tăng sản nang 46 Hạch tăng sản xoang 47 Limphôm lan toả loại tế bào B lớn 48 Limphôm Hodgkin Danh sách mục tiêu thực tập Giải phẫu bệnh 109 112 116 119 122 126 128 130 132 135 NỐT TOPHI BỆNH GÚT Là tổn thương đặc trưng bệnh gút, có dạng nốt-cục, thường xuất quanh khớp nhỏ bàn tay bàn chân Nốt tophi hình thành lắng đọng ngoại bào tinh thể urát mô mềm quanh khớp, kích thích mạnh phản ứng viêm mãn tính hóa sợi Nốt tophi nằm nông loét da rỉ dịch Đại thể: Nốt tophi có dạng nốt-cục, xuất quanh khớp nhỏ ngón tay bàn tay (hình 1) Hình 1: Nốt tophi quanh khớp ngón tay Vi thể: Mục tiêu cần tìm: Các đám tinh thể urát lắng đọng ngoại bào Các tế bào phản ứng viêm mãn tính xung quanh đám urát: Đại thực bào, limphô bào, đại bào ăn dị vật Phản ứng hóa sợi: nguyên bào sợi, sợi collagen Quan sát tiêu với vật kính (VK) 4, nốt tophi gồm đám tinh thể urát to nhỏ không đều, mầu xám- tím nhạt, bao quanh mô sợi có thấm nhập tế bào viêm mãn tính (hình 2) Với VK 10 VK 40, ta thấy đám urát viền đại thực bào đại bào ăn dị vật Đại thực bào có hình đa diện, nhiều bào tương, nhân bầu dục nằm lệch qua bên Đại bào ăn dị vật có kích thước lớn, chứa nhiều nhân hình bầu dục, rải bào tương Giữa đám urát mô sợi tăng sinh, gồm nguyên bào sợi tế bào hình thoi có nhân hình bầu dục hình thoi bào tương; phân bố sợi collagen mầu hồng (hình 3) Tìm tiểu tónh mạch mô sợi để thấy limphô bào thấm nhập từ lòng mạch vào mô xung quanh (hình 4) Hình 2: 1- Các đám tinh thể urát lắng đọng ngoại bào; 2- Mô sợi có thấm nhập tế bào viêm mãn tính Hình 3: 1- Đám tinh thể urát; 2- Đại thực bào; 3- Đại bào ăn dị vật; 4- Nguyên bào sợi; 5- Sợi collagen; 6- Tiểu tónh mạch Hình 4: 1- Urát; 2- Đại bào ăn dị vật; -Nguyên bào sợi ; 4- Sợi collagen; 5- Tiểu tónh mạch; 6- Limphô bào HẠCH NHIỄM CARBON Là hậu tình trạng hít phải bụi than, thøng gặp cư dân thành phố có tình trạng ô nhiễm không khí nặng, người nghiện thuốc Bụi than lọt đến phế nang đại thực bào phế nang “ăn”; đại thực bào ứ đầy bụi than di chuyển ngược lên tiểu phế quản hô hấp, xuyên thành chui vào mạch bạch huyết để đến hạch quanh phế quản hạch rốn phổi Đại thể: Một hạch nhiễm carbon rốn phổi có mầu đen hắc ín (hình 1) Hình 1: Hạch nhiễm carbon rốn phổi xẻ đôi cho thấy mặt cắt mầu đen hắc ín Vi thể: Mục tiêu cần tìm: Đại thực bào ứ đọng carbon, tập trung xoang bạch huyết hạch (xoang vỏ, xoang quanh nang, xoang tủy) Nang limphô thứ cấp vùng vỏ hạch Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học hạch limphô Với VK 4, quan sát thành phần cấu tạo mô học bình thường hạch vỏ bao sợi, vách ngăn sợi vào vùng vỏ, vùng vỏ với nang limphô thứ cấp, vùng cận vỏ, vùng tủy, xoang bạch huyết vỏ, xoang quanh nang xoang tủy (hình 2) 60 niêm mạc ruột bình thường, biểu mô lót gồm lớp tế bào hình trụ với nhiều tế bào đài (hình 3) Tính chất ác tính biểu thị tượng xâm nhập đám tuyến ung thư vào mô đệm lớp niêm mạc, lớp niêm mạc lớp (hình 4) Hình 2: 1- Các tuyến Lieberkühn bình thường; 2- Các đám tuyến ung thư Hình 3: Các tế bào ung thư xếp thành nhiều tầng; 2- Tế bào ung thư sản xuất chất nhầy giống tế bào đài; 3- Phân bào bất thường; 4- Lòng ống chứa chất nhầy 61 Hình 4: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Lớp trơn thành ruột 62 CARCINÔM TUYẾN RUỘT GIÀ DI CĂN HẠCH Carcinôm tuyến ruột già xâm nhập qua hết thành ruột có khả di theo mạch bạch huyết vào hạch mô mỡ quanh ruột hạch mạc treo (Dukes C), tỉ lệ sống thêm năm giảm xuống 20 - 40% Đại thể: Hạch di có đường kính từ 0,5 cm đến cm; mật độ cứng mềm bở; mặt cắt trắng sượng (hình 1) Hình 1: Carcinôm tuyến trực tràng xâm nhiễm (*), di vào hạch mô mỡ quanh trực tràng (mũi tên) Vi thể: Mục tiêu cần tìm: Đám tuyến ung thư xâm nhập mô hạch Hiện tượng hoại tử u Mô hạch bình thường sót lại Quan sát tiêu với VK4, hạch có vỏ bao sợi mỏng nằm mô mỡ, bên vỏ bao vùng vỏ hạch với nang limphô thứ cấp Ở vùng khác, có diện đám tuyế-n ung thư di dị dạng, tuyến tăng sinh xâm nhập phá hủy nhu mô hạch vỏ bao sợi (hình 2) Với VK 10 VK 40, đám tuyến ung thư số có lòng ống rõ rệt, số khác tạo thành đám đặc với nhiều lòng nhỏ (dạng sàng) với tỉ lệ gần nhau; carcinôm tuyến biệt hoá vừa di hạch Các tế bào ung thư có nhân tăng sắc, dị dạng; xếp chồng chất lên thành nhiều tầng; tỉ lệ phân bào cao Một số tế bào ung thư biệt hóa tốt sản xuất chất nhầy, có hình dạng giống tế bào đài bình thường (hình 3) Xung quanh đám tuyến, có phản ứng tăng tạo sợi mạnh với nguyên bào sợi nhiều sợi collagen (hình 4) Hiện tượng hoại tử u bật với đám chất hoại tử dạng hạt bắt mầu toan (hình 5) 63 Hình 2: 1- Vỏ bao sợi; 2- Mô mỡ; 3- Nang limphô thứ cấp; 4- Các đám tuyến ung thư; 5- Vùng vỏ bao sợi bị phá hủy Hình 3: Tuyến có lòng ống rõ, chứa chất hoại tử; 2- Đám tuyến đặc dạng sàng; 3- Phân bào; 4- Tế bào tiết nhầy giống tế bào đài; 5- Nguyên bào sợi 64 Hình 4: 1- Các đám tuyến ung thư đặc dạng sàng; 2- Phân bào; 3- Nguyên bào sợi; 4- Sợi collagen Hình 5: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Chất hoại tử; 3- Mô sợi 65 CARCINÔM TUYẾN RUỘT GIÀ DI CĂN GAN Carcinôm tiến triển qua giai đoạn xâm nhập thường cho di trước tiên theo đường bạch huyết đến hạch vùng; cho di theo đường máu nhờ vào thông nối tự nhiên hệ thống mạch bạch huyết hệ thống mạch máu, thân tế bào ung thư xâm nhập trực tiếp vào tónh mạch Có khoảng 75-77% trường hợp carcinôm tuyến đại tràng cho di đến gan, chủ yếu theo đường tónh mạch cửa; tỉ lệ sống thêm năm bệnh nhân (Dukes D) 10% Đại thể: Carcinôm đại tràng di gan thường tạo thành nhiều ổ ung thư thứ phát; ổ có kích thước không đều, mặt cắt không đồng nhất, mật độ bở; ổ lớn có hoại tử trung tâm (hình 1) Hình 1: Carcinôm đại tràng di gan, tạo nhiều ổ thứ phát; ổ lớn có hoại tử trung tâm (mũi tên) Vi thể: Mục tiêu cần tìm: Đám tế bào tuyến ung thư xâm nhập mô gan Hoại tử trung tâm Tiểu thùy gan bình thường Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học gan Quan sát tiêu với VK4, mô gan có ổ di tạo đám tuyến ung thư dị dạng; vùng tế bào gan rìa ổ di bị chèn ép có thấm nhập nhiều limphô bào (hình 2) - i VK 10, đám tuyến ung thư phần lớn có lòng ống rõ rệt, Vớ carcinôm tuyến biệt hóa tốt di gan Ở đám tuyến lớn, có tượng hoại tử trung tâm (hình 3) Với VK 40, tuyến ung thư lót tế bào có nhân tăng sắc, dị dạng; xếp chồng lên thành nhiều tầng; tỉ lệ phân bào tăng có hình ảnh phân bào bất thường Lòng ống tuyến chứa chất nhầy tế bào ung thư sản xuất Giữa ống tuyến có phản ứng tăng sinh mô sợi (hình 4) 66 Mô gan xung quanh ổ di có cấu tạo bình thường, gồm tiểu thùy gan với tónh mạch trung tâm khoảng cửa; khoảng cửa có nhánh động mạch gan, nhánh tónh mạch cửa tiểu quản mật (hình 5) Hình 2: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Mô gan quanh ổ di căn; 3- Limphô bào Hình 3: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Hoại tử trung tâm 67 Hình 4: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Lòng ống chứa chất nhầy; 3- Phân bào bất thường; 4- Mô sợi tăng sinh Hình 5: 1- Tónh mạch trung tâm tiểu thùy gan; 2- Khoảng cửa 68 CARCINÔM TUYẾN RUỘT GIÀ DI CĂN PHỔI Khoảng - 50% trường hợp carcinôm tuyến đại tràng cho di theo đường máu đến phổi; tạo nhiều ổ ung thư thứ phát phổi (hình ảnh thả bong bóng Xquang); tỉ lệ sống thêm năm bệnh nhân (Dukes D) 10% Đại thể: Các ổ ung thư thứ phát nằm rải rác nhu mô phổi, giới hạn rõ, mặt cắt không đồng tượng xuất huyết hoại tử, mật độ mềm bở (hình 1) Hình 1: 1- Ổ ung thư di từ carcinôm tuyến đại tràng có mặt cắt không đồng xuất huyết hoại tử ; 2- Màng phổi tạng Vi thể: Mục tiêu cần tìm: Đám tế bào tuyến ung thư xâm nhập nhu mô phổi Nhu mô phổi bình thường: tiểu phế quản hô hấp, phế nang, đại thực bào phế nang Lưu ý: Học viên cần ôn lại cấu tạo mô học phổi Quan sát tiêu VK4, ổ ung thư di tạo đám tuyến dị dạng, xâm nhập vào-giữa đám phế nang (hình 2) Với VK 10, tuyến ung thư có lòng ống rõ rệt, bên chứa chất nhầy mầu tím nhạt chất hoại tử; carcinôm tuyến biệt hóa tốt di phổi (hình 3) Với VK 40, tế bào tuyến ung thư có nhân dị dạng, tăng sắc, tỉ lệ phân bào cao; số tế bào có hoạt động tiết nhầy với diện không bào sáng bào tương (hình 4) Ngoài rìa đám tuyến ung thư, mô sợi tăng sinh ngăn cách với nhu mô phổi xung quanh; mô sợi có nhiều tế bào viêm thấm nhập, chủ yếu limphô bào tương bào (hình 5) 69 Hình 2: 1- Đám tuyến ung thư dị dạng; 2- Các phế nang Hình 3: 1- Các đám tuyến ung thư; 2- Lòng ống chứa chất nhầy; 3- Lòng ống chứa chất hoại tử; 4- Các phế nang 70 Hình 4: 1- Tế bào tuyến có nhân tăng sắc dị dạng ; 2- Tế bào tuyến tiết nhầy; 3- Phân bào bất thường; 4- Lòng ống chứa chất hoại tử Hình 5: 1- Tuyến ung thư dị dạng; 2- Mô sợi tăng sinh, thấm nhập tế bào viêm; 3- Phế nang 71 Nhu mô phổi quanh ổ di có cấu tạo tương đối bình thường, gồm tiểu phế quản hô hấp với nhánh động mạch phổi kèm, phế nang lót phế bào I II Lòng phế nang có chứa đại thực bào phế nang với bào tương chứa đầy không bào nhỏ sáng (nên gọi bọt bào); số đại thực bào khác chứa hạt bụi than mầu nâu đen, tìm thấy lòng phế nang, mô kẽ vách phế nang mô đệm quanh tiểu phế quản (hình 6) Hình 6: 1- Tiểu phế quản hô hấp; 2- Nhánh động mạch phổi; 3- Bọt bào; 4- Đại thực bào ứ đọng carbon; 5- Mạch bạch huyết; 6- Vách phế nang 72 XƠ GAN Xơ gan giai đoạn cuối bệnh lý gan mãn tính nhiều nguyên nhân khác nhau, gan gan, viêm gan siêu vi, ngộ độc, nghiện rượu, ứ mật, bệnh chuyển hoá, suy tim Trong xơ gan, tình trạng hóa sợi lan tỏa bao quanh nốt tế bào gan tái tạo làm cấu trúc bình thường gan bị phá hủy, chức gan suy giảm, tuần hoàn máu dẫn lưu dịch mật gan bị rối loạn Đại thể: Khởi đầu, gan xơ to bình thường sau teo nhỏ lại, mật độ chắc, bề mặt gan lổn nhổn nốt tái tạo Tùy theo kích thước nốt tái tạo, phân biệt dạng đại thể: xơ gan nốt nhỏ (nốt < 3mm) xơ gan nốt lớn (từ 3mm trở lên) (Hình 1) Hình 1: A- Xơ gan nốt nhỏ; B- Xơ gan nốt lớn Vi thể: Mục tiêu cần tìm: Nốt tế bào gan tái tạo (Tiểu thùy giả) Tế bào gan thoái hóa mỡ, tế bào gan thoái hóa nước Tế bào gan tăng sản Ống mật giả ống mật thật Tăng sản mô sợi thấm nhập tế bào viêm Quan sát tiêu với VK4, cấu trúc bình thường gan bị phá hủy, thay vào nốt tế bào gan tái tạo to nhỏ không đều, ngăn cách mô sợi ngấm tế bào viêm mãn tính Các nốt nhìn trông giống tiểu thùy gan thực tập hợp tế bào gan tăng sinh -và thoái hóa, tónh mạch trung tâm, có tên tiểu thùy giả (hình 2) Với VK 10 40, mô sợi bao quanh nốt tế bào gan tái tạo gồm nguyên bào sợi sợi collagen, thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn tính limphô bào tương bào Trong mô sợi, tăng sinh tế bào biểu mô ống mật tạo ống nhỏ, không thông nối với hệ dẫn mật gan nên gọi ống mật giả Những khoảng cửa sót lại - chưa bị phá hủy cho thấy diện ba gồm ống mật thật, nhánh động mạch gan nhánh tónh mạch cửa (hình 3, 4) Nốt tái tạo gồm tế bào gan hoạt động tăng sinh, tế bào có nhân, hạch nhân rõ; tế bào gan thoái hóa nước với bào tương chứa nhiều không bào sáng; tế bào gan thoái hóa mỡ với bào tương chứa giọt mỡ lớn, đẩy nhân lệch qua bên (hình 5) 73 Hình 2: 1- Các nốt tế bào gan tái tạo; 2- Mô sợi ngấm tế bào viêm mãn tính Hình 3: 1- Nốt tế bào gan tái tạo; 2- Mô sợi ngấm tế bào viêm mãn tính; 3- ng mật giả; 4- ng mật thật; 5- Nhánh động mạch gan; 6- Nhánh tónh mạch cửa 74 Hình 4: Tế bào gan tăng sinh; 2- Tế bào gan thoái hóa nước; 3- Tế bào gan thoái hóa mỡ; 4- Mô sợi; 5- Limphô bào; 6- ng mật giả Hình 5: 1- Tế bào gan tăng sinh; 2- Tế bào gan thoái hóa nước; 3- Tế bào gan thoái hóa mỡ ... toàn phần 45 Hạch tăng sản nang 46 Hạch tăng sản xoang 47 Limphôm lan toả loại tế bào B lớn 48 Limphôm Hodgkin Danh sách mục tiêu thực tập Giải phẫu bệnh 10 9 11 2 11 6 11 9 12 2 12 6 12 8 13 0 13 2 13 5... MINH TRÍ LỜI NÓI ĐẦU Tập giảng - Atlas thực tập Giải phẫu bệnh soạn nhằm giúp học viên nắm bắt mục tiêu thực tập trước vào lớp, nhờ tận dụng tối đa thời gian ỏi buổi thực tập tiết cho việc tìm... Phình giáp đa hạt 10 Viêm giáp Hashimoto 11 Tăng sản tuyến tiền liệt 12 Nêvi nội bì 13 U nhú da 14 U mỡ 15 U mạch máu dạng hang lưỡi 16 Mô tuyến tụy lạc chỗ 17 Carcinôm tế bào gai da 18 Carcinôm tế