Bg ngoai benh ly 1 2022 phan 1 8722

LỜI GIỚI THIỆU Trong trình học tập mơn lâm sàng sinh viên Y khoa hệ qui có đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) lý thuyết thực hành Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ I” gồm chủ yếu chủ đề bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, Ngoại Gan – Mật – Tụy, cung cấp kiến thức bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán sơ lược điều trị Giáo trình cập nhật để đạt chuẩn lực đầu Phương pháp dạy - học có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line, Bộ môn Ngoại cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, giáo trình đạt chuẩn thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước lên lớp, trước thực hành bệnh viện Cuốn giáo trình có nội dung bám sát khung chương trình chuẩn lực hành, biên soạn theo giáo trình, giảng trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết thực tiễn lâm sàng Tôi hy vọng tin tưởng rằng, “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ I” đón nhận tích cực khơng sinh viên mà cịn Thầy Cơ tham gia giảng dạy chương trình đào tạo DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình CT - scan vỡ gan Hình 2.1 Khâu đóng tá tràng hai lớp theo chiều ngang 18 Hình 2.2 Xử trí vết thương tá tuỵ phối hợp 19 Hình 2.3 Xử trí vết thương đại tràng đơn giản 20 Hình 2.4 Xử trí vết thương đại tràng phải phức tạp 21 Hình 2.5 Xử trí vết thương đại tràng trái phức tạp 21 Hình 6.1 Giải phẫu mạch máu RT 54 Hình 6.2 Các điểm đau hố chậu phải 60 Hình 6.3 Tư bệnh nhân mổ nội soi (bên trái) vị trí đặt trocart (bên phải) 73 Hình 7.1 Triệu chứng tắc ruột học 78 Hình 9.1 Diễn tiến sỏi túi mật 102 Hình 9.2 Hình ảnh viêm túi mật cấp siêu âm CT – scan 107 Hình 11.1 Cơ chế tạo sỏi sắc tố đường mật 131 Hình 11.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi đặt ống dẫn lưu Kehr… 142 Hình 11.3 Phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng 143 Hình 12.1 Phân loại áp xe hậu môn 150 Hình 12.2 Liên quan lổ đường RHM theo định luật Goodsall 151 Hình 12.3 Các kiểu rị hậu mơn 152 Hình 13.1 Trĩ nội trĩ ngoại 162 Hình 13.2 Phẫu thuật Longo 169 Hình 14.1 Các loại vị thành bụng 172 Hình 14.2 Các lớp cân thành bẹn 176 Hình 14.3 Thần kinh chi phối vùng bẹn 176 Hình 14.4 Kỹ thuật khâu khép lổ đùi điều trị vị đùi 185 Hình 15.1 Giải phẫu phúc mạc 192 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT XHTH Xuất huyết tiêu hố CTBK Chấn thương bụng kín VTTB Vết thương thấu bụng VRTC Viêm ruột thừa cấp RT Ruột thừa DD-TT Dạ dày – tá tràng HMV Hẹp mơn vị TM Túi mật RHM Rị hậu mơn HM Hậu môn HM-TT Hậu môn – trực tràng SM Sỏi mật OMC Ống mật chủ OGC Ống gan chung TVTB Thoát vị thành bụng TV Thoát vị VTC Viêm tuỵ cấp VPM Viêm phúc mạc TR Tắc ruột Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG I: CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN, VẾT THƯƠNG THÁU BỤNG ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học chấn thương bụng kín (CTBK) Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày định nghĩa CTBK 2.2 Trình bày chế gây CTBK 2.3 Trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CTBK 2.4 Trình bày thái độ xử trí bệnh nhân bị CTBK Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học CTBK vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý CTBK Tài liệu giảng dạy 4.1 Bài giảng Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II NỘI DUNG Đại cương 1.1 Định nghĩa CTBK hay gọi chạm thương bụng bao gồm tổn thương bụng, tổn thương ngồi thành bụng tổn thương tạng đặc ổ bụng (như gan, lách, tụy, ) tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang thương tổn phối hợp khác) 1.2 Nguyên nhân CTBK thường gặp thời bình Tai nạn giao thơng chiếm 50 - 75% nguyên nhân CTBK Các nguyên nhân khác gồm: đánh nhau, rơi từ cao, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt, … 1.3 Tổn thương giải phẫu 1.3.1 Tổn thương thành bụng Là thương tổn bên ngồi mà khơng gây tổn thương tạng ổ bụng Thương tổn gồm bầm máu, phù nề da, có khối máu tụ đứt động mạch thượng vị; đứt giập nát cân thành bụng, lóc da 1.3.2 Tổn thương tạng bên Thương tổn tạng nhiều tạng phối hợp kể tạng đặc tạng rổng, chẩn đốn trước mổ khó xác, vấn đề mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dị tỷ mỷ có phương pháp để khơng bỏ sót tạng bị thương tổn Tạng thường bị tổn thương, theo thứ tự là: lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, hoành, tuỵ 1.4 Cơ chế tổn thương 1.4.1 Sự giảm tốc đột ngột Làm tạng khác di chuyển với tốc độ khác Tổn thương thường rách bị chằng kéo, đặc biệt nơi tiếp giáp với vị trí cố định TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.4.2 Sự đè nghiến Các tạng bị ép thành bụng cột sống hay thành ngực sau Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều 1.4.3 Sự tăng áp lực xoang bụng đột ngột Cơ chế gây vỡ tạng rỗng (tuân theo định luật Boyle) Lâm sàng 2.1 Hỏi bệnh Nếu nạn nhân tỉnh táo trả lời xác câu hỏi gợi ý thầy thuốc thuận lợi cho việc thăm khám thực thể Nếu nạn nhân bị mê hỏi người nhà người đưa bệnh nhân vào viện - Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn + Cơ chế gây chấn thương: chế trực tiếp hay gián tiếp - Các triệu chứng xảy sau bị tai nạn: + Đau bụng: triệu chứng thường xuyên gặp, ý vị trí đau nhiều + Nơn: tính chất chất nơn (có máu hay khơng) + Tiểu tiện: đái máu hay nước tiểu 2.2 Khám thực thể Phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân khám chỗ) Cần thăm khám xử trí theo thứ tự ưu tiên (hơ hấp/cột sống cổ - tuần hoàn - thần kinh trung ương bụng - tứ chi) 2.2.1 Tồn thân 2.2.1.1 Tình trạng sốc máu Khi bị tổn thương tạng đặc mạch máu lớn ổ phúc mạc gây hội chứng chảy máu (xuất huyết nội) cấp tính, lượng máu thường nhiều ảnh hưởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng bệnh nhân kêu khát nước Chỉ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y khỏang 65% trường hợp chảy máu xoang bụng chẩn đoán lâm sàng 2.2.1.2 Hội chứng nhiễm trùng (viêm phúc mạc) Tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng Khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi đau 2.2.2 Khám chỗ (khám bụng) 2.2.2.1 Nhìn Tìm vị trí thương tổn chấn thương gây nên xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da cơ, nhịp thở bụng 2.2.2.2 Sờ nắn Tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng co cứng tự nhiên thành bụng 2.2.2.3 Gõ Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước gan) Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự vùng thấp bụng (gõ nghe tiếng đục) 2.2.2.3 Thăm trực tràng, âm đạo Tìm dấu hiệu túi Douglas căng phồng đau 2.2.3 Khám phối hợp tạng khác Là động tác vô quan trọng khơng bỏ sót quan - Khám lồng ngực - hơ hấp: tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay khơng Tìm dấu hiệu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: có tổn thương phối hợp mà phát chậm bệnh nhân nhanh chóng bị tử vong - Khám quan khác: khám quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não tứ chi để tìm thương tổn phối hợp 2.3 Thủ thuật thăm dò TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 10 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy - Loét dày tá tràng ăn sâu vào tụy - Một số thuốc: Cocticoid, lợi tiểu, ức chế miễn dịch (6MP), thuốc ngừa thai, thuốc tiêm chủng - Chuyển hoá nội tiết: cường tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu Lâm sàng Biểu lâm sàng VTC thay đổi, từ đau nhẹ vùng thượng vị đến sốc, nhiễm trùng huyết, suy đa quan tử vong 4.1 Cơ - Đau bụng: đau thượng vị, dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn (20 25%), đau kéo dài, có đau sỏi mật, nôn không hết đau, lan sau lưng (50 %), kèm vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi, nằm nghiêng giảm đau (tư cò súng), … Cơ chế đau viêm phù nề tụy, tăng áp lực ống tụy, dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng - Nôn: triệu chứng thường gặp (70 - 80%) Xảy sau đau, nơn dai dẳng, khó cầm, nôn dịch mật, nôn máu (nặng) Nôn gây nước, điện giải Không nôn phân (phân biệt với tắc ruột) - Chướng bụng, bí trung đại tiện, có ỉa lỏng (Mayer & Brawn) 4.2 Thực thể: nghèo nàn - Bụng chướng nhẹ, ấn đau mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, co cứng thành bụng (10 - 20%), điểm Mayo Robson đau, hạ sườn trái đau (dấu hiệu Maller Guy) - Nhu động ruột thường giảm liệt ruột - Gõ vang vùng bụng, đục vùng thấp có dịch (hiếm gặp) - Khi viêm tụy hoại tử nặng (toàn thân nặng nề) thấy dấu hiệu đặc biệt: + Vết da màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 101 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Mảng bầm máu vùng hơng lưng, chứng tỏ có xuất huyết sau phúc mạc (dấu Grey-Turner) + Da mặt màu đỏ nâu kallicrein tăng + Hội chứng xuất huyết nội - Vàng da: hoại tử gan, hay chèn ép ống mật - Hội chứng nhiễm trùng: thường sốt nhẹ Trường hợp giun sỏi, xảy ngày đầu hay ngày thứ hai VTC rượu nhiễm trùng thường đến muộn sau -7 ngày bội nhiễm - Huyết áp không ổn định, tụt huyết áp (10%) - Nôn máu, tiêu phân đen (5%) - Mảng đỏ da (hoại tử mỡ) - Tràn dịch màng phổi trái: thường lượng (30%) - Suy hơ hấp cấp tính 4.3 Tồn thân: Thường nặng - Hoảng hốt, lo sợ, có ngất đau, có mê sảng (rối loạn não tụy), tiên lượng xấu - Sốc: mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, tốt mồ hơi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt Cận lâm sàng 5.1 Xét nghiệm 5.1.1 Amylase: Là xét nghiệm thực rộng rãi 5.1.1.1 Amylase máu Thường tăng đến 12h sau đau, VTC thể phù Amylase thường giảm sau - ngày trở bình thường vịng ngày Amylase huyết tương tăng kéo dài ngày chứng tỏ VTC diễn tiến đến giai đoạn hình thành nang giả tuỵ, áp xe tuỵ, dò tuỵ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 102 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Amylase cao mức bình thường từ lần trở lên có giá trị cao chẩn đốn VTC Tuy nhiên amylase khơng tăng cao không loại trừ (một số trường hợp VTC, amylase huyết tương nước tiểu giới hạn bình thường) Mức độ tăng amylase không tương quan với mức độ viêm tuỵ Amylase VTC sỏi tăng cao viêm tuỵ rượu P-amylase tăng đặc hiệu cho VTC s-amylase (p-amylase tuỵ tiết ra, s-amylase tuyến nước bọt, ống dẫn trứng, buồng trứng, nội mạc tử cung, tiền liệt tuyến, vú, phổi, gan tiết ra) 5.1.1.2 Amylase niệu Amylase hấp thu thải trừ qua đường tiểu, thường tăng chậm sau - ngày, thường cao vào ngày thứ - kéo dài - ngày Tỷ số Amylase niệu/Amylase máu 1,7 đến Amylase tăng dịch màng bụng, dịch phế mạc VTC gây Ngồi VTC, amylase cịn tăng số bệnh lý bụng cấp khác Các bệnh lý thường có amylase tăng cao mức bình thường - lần 5.1.1.3 Các nguyên nhân gây tăng amylase huyết tương a Bệnh lý tuỵ: VTC, viêm tuỵ mạn, chấn thương tuỵ (chấn thương bụng, chấn thương phẫu thuật, ERCP), tuỵ đôi, bất thường bẩm sinh ống tuỵ b Bệnh lý tuyến mang tai: viêm tuyến mang tai nhiễm trùng, sỏi, chiếu xạ vùng cổ…; chấn thương tuyến mang tai c Một số nguyên nhân khác - Suy thận - Bệnh lý gan: viêm gan, suy gan - Bệnh lý ruột non: thủng, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, viêm ruột thừa - Viêm phúc mạc - Bệnh lý phụ khoa: thai tử cung, nang buồng trứng, viêm phần phụ - Bỏng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 103 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - U ác tính: phổi, buồng trứng, tuỵ, ruột già, vú; pheochromocytoma; u tuyến - Chuyển hoá: nhiễm toan, tăng canxi huyết, tăng triglyceride huyết, … - Nhiễm trùng: virus (quai bị, rubella, coxsackie B, cytomegalovirus, HIV), vi khuẩn (klebsiella, E coli), nấm (candida) - Viêm phổi - Chấn thương sọ não - Phình động mạch chủ bụng - Thuốc: aminosalicylate, furosemide, sulfonamide, 6-mercaptopurine, … - Chứng chán ăn, chứng cuồng ăn - Ngộ độc: phosphate hữu cơ, nộc độc bò cạp, methyl alcohol, … 5.1.2 Lipase máu Thường tăng song song với Amylase máu đặc hiệu Kéo dài định lượng phức tạp nhiều thời gian nên thực tế định Bình thường lipase máu < 250 UI/L 5.1.3 Đường máu Lúc đầu phóng thích Glucagon nên làm tăng đường máu hay hoại tử đảo Langerhans, đường máu lớn 11 mmol/l 5.1.4 Calci máu Thường giảm VTC nặng, thường xuất ngày thứ - kéo dài vài tuần Hoại tử mỡ rộng can xi hạ thấp, calci máu < mmol/l yếu tố tiên lượng nặng 5.1.5 LDH Tăng VTC hoại tử, LDH > 350 UI/L yếu tố tiên lượng nặng 5.1.6 Công thức máu Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, VTC giun sỏi Khi bạch cầu >16000/mm3 yếu tố nặng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 104 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hematocrite: tăng (cô đặc máu nước vào khoang thứ ba) hay giảm (xuất huyết) 5.1.7 Xét nghiệm khác - Methaemalbumin huyết tăng > mg% dấu hiệu thể hoại tử - Bilirubin, phosphatase kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày - Tỉ lệ thải amylase/creatinine: có độ nhạy độ đặc hiệu thấp - Điện giải, BUN, creatinin: phản ánh rối loạn cân điện giải cân kiềm toan, suy thận chức - Cholesterol, triglyceride: giúp chẩn đoán nguyên nhân - Xét nghiệm cầm máu, đông máu: rối loạn trường hợp nặng 5.2 Hình ảnh học 5.2.1 Siêu âm Ít có giá trị chẩn đoán viêm tuỵ Tuy nhiên, trường hợp viêm tuỵ sỏi mật, siêu âm phương tiện chẩn đốn hình ảnh định trước tiên Trên siêu âm thấy tụy lớn (to ra), niêm mạc thơ, cấu trúc nghèo bình thường Siêu âm giúp phát dịch ổ bụng, giun, sỏi hay biến chứng áp xe nang giả tụy Siêu âm qua nội soi: xác định nút sỏi bùn hay sỏi vi thể, hai nguyên nhân gây viêm tuỵ mà siêu âm thông thường không phát 5.2.2 X quang bụng khơng sửa soạn Thường giá trị chẩn đốn VTC Các dấu hiệu sau quan sát thấy: - Mờ vùng bụng - Đại tràng cắt cụt - Quai ruột canh gác - Tràn dịch màng phổi trái - Sỏi tuỵ,… TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 105 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y X quang bụng định chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng 5.2.3 X-quang mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP) - ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) giúp đánh giá tình trạng đường mật tuỵ bệnh nhân bị VTC Ngoài tác dụng chẩn đốn, ERCP cịn có vai trị can thiệp Tuy nhiên, ERCP không nên xem định VTC - Chỉ định ERCP: + VTC tái phát nhiều lần (nhằm phát nguyên nhân chẩn đoán ERCP (tuỵ đơi, hẹp Oddi, bất thường ống tuỵ) + VTC có chứng sỏi mật tình trạng lâm sàng diễn tiến nặng thêm điều trị nội khoa tích cực 5.2.4 Chụp CT Scanner - Chỉ định: + Viêm tuỵ thể nặng (nhằm đánh giá biến chứng) + Nghi ngờ viêm tuỵ u tuỵ + Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác: xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, … - CT - scan có cản quang (tĩnh mạch uống) “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán viêm tuỵ hoại tử - Kỹ thuật: bơm thuốc cản quang vào dày 15 - 30 phút trước tiến hành Chụp lần đầu sau bơm thuốc cản quang vào lịng mạch chụp lần hai - Mơ tuỵ bình thường có độ cản quang 30 - 40 HU (đơn vị Hounsfield), bơm thuốc cản quang tăng lên 100 - 150 HU - Các đặc điểm viêm tụy cấp + Tuỵ tăng kích thước, lan toả hay khu trú + Tuỵ tăng quang khơng + Xố mờ lớp mỡ quanh tuỵ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 106 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Có tụ dịch sau phúc mạc + Tuỵ bị hoại tử: vùng hay tồn thể, tuỵ khơng tăng quang bơm thuốc cản quang - Đánh giá tiên lượng VTC dựa vào tiêu chuẩn Balthazar Bảng Tiêu chuẩn Balthazar đánh giá giai đoạn VTC Đánh giá Đặc điểm A Tuỵ bình thường B Tuỵ tăng kích thước, lan toả hay khu trú C Có biến đổi bất thường cấu trúc chủ mô tuỵ D Một ổ tụ dịch hay ổ viêm tấy tuỵ E Nhiều ổ tụ dịch hay ổ viêm tấy tuỵ 5.2.5 Chụp cộng hưởng từ mật tuỵ (MRCP) MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) phương tiện chẩn đoán tiến hành thời gian gần MRCP có giá trị chẩn đốn tương tự ERCP, nhiên phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn 5.3 Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy vết nến màng bụng, ruột 5.4 Sinh thiết tuỵ hướng dẫn CT- scan Nhằm mục đích phân biệt hoại tử tuỵ vơ trùng hoại tử tuỵ nhiễm trùng Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Cần nghĩ đến viêm tụy bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị hạ sườn trái kèm nơn nhiều, tồn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng nhiều, khám điểm đau tụy rõ Để chẩn đoán xác định VTC, thời điểm nay, amylase xét nghiệm định trước tiên TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 107 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Ngoài amylase, số xét nghiệm khác định, nhằm mục đích chẩn đốn phân biệt với bệnh lý khác đánh giá nguyên nhân viêm tuỵ Amylase máu hay niệu > lần bình thường hay hệ số lọc > Siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng có hình ảnh VTC 6.2 Chẩn đốn ngun nhân Khai thác tiền căn, bệnh sử thăm khám lâm sàng có hướng chẩn đốn phân biệt VTC rượu sỏi mật Bảng Chẩn đoán phân biệt VTC rượu sỏi mật Do rượu Do sỏi mật Tiền nghiện rượu (+) (-) Tiền lần VTC trước (+) (±) Giới tính Nam Nữ Độ tuổi trung bình 40 65 Bilirubin, AST, ALT, phosphatase kiềm Bình thường Tăng Siêu âm gan mật Bình thường Đường mật dãn, có sỏi 6.3 Chẩn đốn phân biệt 6.3.1 Thủng tạng rỗng Đặc biệt thủng ổ loét dày tá tràng, cần dựa vào tiền sử loét với đau kiểu dao đâm, khám có dấu hiệu bụng ngoại khoa vùng đục trước gan, chụp phim bụng khơng chuẩn bị có liềm hồnh Ở đây, amylase máu khơng cao, tăng - lần bình thường 6.3.2 Viêm đường mật, túi mật cấp Cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật, đau quặn gan Khám thấy triệu chứng gan mật với gan to, túi mật to đau, vàng da vàng mắt Siêu âm giúp phát túi mật lớn thành dày TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 108 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 6.3.3 Tắc ruột, lồng ruột cấp: đau bụng, nơn, bí trung đại tiện, X quang có hình ảnh “mức nước – hơi” 6.3.4 Nhồi máu tim Thường gặp người già có tiền sử đau thắt ngực, khám điểm tụy không đau Phân biệt dựa vào amylase máu, điện tâm đồ men CK, CK - MB Troponin máu gia tăng 6.3.5 Viêm phúc mạc: có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi Douglas đau 6.3.6 Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dội đột ngột, cơn, có tiêu máu, mổ thăm dị biết Đánh giá mức độ nặng Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ trầm trọng VTC 7.1 Theo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) - Có thể đánh giá thời điểm bệnh - Phức tạp, không áp dụng phổ biến lâm sàng - Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 84% 7.2 C-reactive protein (CRP) - Được sản xuất gan, đáp ứng không đặc hiệu với trình viêm cấp - CRP > sau 24 giờ, hay > sau 48 kể từ sau lúc khởi phát VTC viêm tuỵ trầm trọng - Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 71% 7.3 CT - scaner - Hiện CT – scan phương tiện chọn lựa để đánh giá tiên lượng VTC - Ưu điểm CT - scan: + Chẩn đoán VTC + Chẩn đoán loại trừ bệnh lý khác TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 109 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Đánh giá tiên lượng VTC sau bệnh nhân nhập viện 7.4 Đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson - Đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson bao gồm 11 tiêu chuẩn, đánh giá nhập viện sau 48 giờ, thời điểm khác - Các tiêu chuẩn thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân rượu hay sỏi mật - Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 77% Bảng Đánh giá mức độ trầm trọng VTC theo Ranson Viêm tuỵ cấp không sỏi mật Khi nhập viện Trong vòng 48 đầu ❖ 55 tuổi ❖ Giảm Hct > 10% ❖ BC > 16.000 ❖ Tăng BUN > 5mg% ❖ Glycemia > 200 mg% ❖ Canxi huyết tương < mg% ❖ LDH huyết tương >350 UI/L ❖ PaO2 < 60 mmHg ❖ AST> 250 UI/L ❖ Thiếu hụt dự trữ kiềm > mEq/L ❖ Dịch thoát vào ngăn thứ ba > L Viêm tuỵ cấp sỏi mật Khi nhập viện Trong vòng 48 đầu ❖ 70 tuổi ❖ Giảm Hct > 10% ❖ BC > 18.000 ❖ Tăng BUN > 25mg% ❖ Glycemia > 220 mg% ❖ Can-xi huyết tương < mg% ❖ LDH huyết tương > 400 UI/L ❖ PaO2 < 60 mmHg ❖ AST > 250 UI/L ❖ Thiếu hụt dự trữ kiềm > mEq/L ❖ Dịch thoát vào ngăn thứ ba > L 7.5 Tiêu chuẩn đánh giá viêm tuỵ cấp nặng - Tiêu chuẩn Ranson: > điểm - Chỉ số APACHE: > - Hoại tử tuỵ, áp xe tuỵ, nang giả tuỵ (tiêu chuẩn Balthazar D, E) - Có dấu hiệu suy tạng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 110 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Sốc (HA tâm thu nằm ngữa < 90 mmHg) + PaO2< 60 mmHg + Creatinine huyết > mg/dL + Xuất huyết tiêu hoá > 500 mL/24 Biến chứng Mặc dù có tiến hồi sức, song VTC bệnh nặng, tử vong ngày đầu 20 - 40% sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng VTC hoại tử tử vong 80% VTC phù nề tử vong 10%, giai đoạn muộn tử vong bội nhiễm Sau vài ngày bệnh lui, đề phòng tái phát 8.1 Tại chỗ 8.1.1 Áp xe tụy Nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 - 400C kéo dài tuần, vùng tụy đau, khám có mảng gồ lên đau, xác định siêu âm hay chụp CT - scan 8.1.2 Nang giả tụy Vào tuần thứ - 3, khám vùng tụy có khối ấn căng tức, amylase cao - lần Siêu âm có khối echo trống, chụp CT - scan có dấu hiệu tương tự Nguyên nhân dịch tụy chảy vào ổ hoại tử nhu mơ tụy, khơng có bờ riêng, sau bọc vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ đi, cần theo dõi siêu âm 8.1.3 Cổ chướng Báng thủng hay vỡ ống tụy hay nang giả tụy vào ổ bụng trường hợp VTC xuất huyết hoại tử mạch máu làm xuất huyết ổ bụng 8.1.4 Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) Xuất 2-3 tuần sau VTC 8.2 Toàn thân 8.2.1 Phổi Có tràn dịch đáy phổi trái, xẹp phổi hay viêm đáy phổi trái biến chứng nặng nề hội chứng suy hô hấp người lớn 8.2.2 Tim mạch TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 111 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Giảm huyết áp hay sốc mà nguyên nhân phối hợp nhiều yếu tố nhiễm trùng nhiễm độc, xuất huyết thoát dịch Ngừng tim đột ngột, thay đổi ST - T ECG 8.2.3 Máu Có thể gây hội chứng đông máu nội mạch (CIVD) trường hợp viêm ruột xuất huyết hoại tử 8.2.4 Tiêu hóa Viêm loét dày tá tràng cấp, biến chứng stress đau hay nhiễm trùng, nhiễm độc thường biểu dạng xuất huyết Thuyên tắc tĩnh mạch cửa 8.2.5 Thận Thiểu hay vô niệu suy thận chức giảm thể tích tuần hoàn Hoại tử thận thượng thận biến chứng gặp viêm lan từ tụy Viêm tắc tĩnh mạch động mạch thận biến chứng nằm bệnh cảnh chung viêm tắc mạch 8.2.6 Biến chứng chuyển hóa: Tăng đường máu hay hạ calci máu Điều trị Điều trị VTC mang tính chất điều trị cấp cứu nội ngoại khoa kết hợp với hồi sức cấp cứu; biện pháp điều trị chung VTC cần ý đến điều trị theo nguyên nhân điều trị biến chứng 9.1 Điều trị nội khoa 9.1.1 Nguyên tắc điều trị: Điều trị sớm, tích cực phải theo dõi chặt chẽ 9.1.2 Điều trị cụ thể 9.1.2.1 Nuôi dưỡng Hạn chế ăn tuyệt đối (diete absolue) Nuôi ăn tĩnh mạch, cho bệnh nhân ăn trở lại bớt đau, bụng xẹp có cảm giác thèm ăn Ăn tăng dần, số thể nặng cho chế độ dinh dưỡng cao ngồi đường tiêu hố Đảm bảo cân nitơ dương tính dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (bổ sung hay toàn bộ) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 112 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 9.1.2.2 Giảm đau - Hút dày liên tục: biện pháp hữu hiệu gíúp giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng dày; giúp tụy nghỉ ngơi có tác dụng làm giảm đau tốt Đây phương tiện giúp theo dõi chảy máu dày - Thuốc giảm đau: Dolargan 100 mg, - ống/ngày Meperidin 100 mg tiêm bắp Điều ý khơng dùng Morphin gây co thắt vịng Oddi Có thể dùng xylocaine 2%, liều 0, - g hòa 500 ml dung dịch glucose truyền tĩnh mạch phong bế quanh tụy 9.1.2.3 Chống sốc - Bồi hoàn nước điện giải biện pháp điều trị quan trọng Truyền dịch nước điện giải, huyết tương, albumin máu - Corticoid: dùng liều cao, giảm dần cho trường hợp nặng, sốc - Nếu biện pháp tích cực thực đầy đủ sốc xảy cần sử dụng đến thuốc vận mạch nâng huyết áp như: Dopamin, Dobutamin (nhiều ưu điểm Dopamin), Adrénalin chí Noradrénalin 9.1.2.4 Chống nhiễm khuẩn Trong VTC rượu, kháng sinh dùng để chống bội nhiễm nên dùng chậm Trái lại VTC giun, sỏi nhiễm trùng sớm (chủ yếu Gr (-) đường ruột E Coli), nên cần sử dụng kháng sinh từ đầu Thường chọn kháng sinh đường tiêm, thuốc có độ thâm nhập vào mô tuỵ tốt (imipenem ciplastatin, metronidazole levofloxacin,…) Trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp kháng sinh 9.1.2.5 Ức chế tiết men tụy Tác dụng chống hoại tử tụy làm hoạt tính men tụy, phải dùng sớm, liều cao Hiện người ta sử dụng Somatostatine Sandostatine, Octriotide liều 200 400 μg/ngày tiêm da tiêm mạch sau truyền tĩnh mạch SE, tỏ có hiệu việc ức chế tiết men tụy cần cho sớm TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 113 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 9.1.2.6 Kháng tiết acid HCl mạnh Có thể dùng để ngăn ngừa stress đồng thời để ức chế tiết dịch vị dịch tụy Omeprazol 40mg/ngày patoprazol 40bmg/ngày để trì pH dịch vị > 9.1.2.7 Điều trị suy thận (nếu có) Trong giai đoạn đầu thường suy thận chức năng, sau thực thể tổn thương ống thận Ngăn ngừa từ đầu cách điều chỉnh tốt huyết động Trường hợp suy thận cấp cần sử dụng Manitol 20% truyền nhanh Lasix để làm test niệu, có lúc cần dùng Lasix liều cao 0,5 - g/24 Nếu thất bại cần chạy thận nhân tạo, trường hợp tiên lượng thường nặng 9.1.2.8 Điều trị tràn dịch màng phổi suy hô hấp cấp Nếu tràn dịch màng phổi nhiều cần dẫn lưu Suy hô hấp cấp cần hổ trợ thở máy, điều chỉnh theo dõi khí máu 9.1.2.9 Chọc hút hướng dẫn siêu âm CT - scan Được dùng để điều trị ổ áp xe tụy nang giả tụy Dưới hướng dẫn siêu âm CT - scan xác định ổ hoại tử, đưa kim vào chọc hút để loại bỏ mủ, vi trùng chất độc gây viêm nhiễm trùng hoại tử 9.2 Điều trị ngoại khoa 9.2.1 Trường hợp khơng có sỏi Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào kết điều trị hồi sức nội khoa Trong trường hợp hồi sức không cải thiện thống qua lại nặng Mục đích lấy bỏ mô tụy bị hoại tử, cầm máu dẫn lưu 9.2.2 Trường hợp có sỏi giun Nếu VTC giun giai đoạn sớm vài ngày đầu cho thuốc liệt giun tác dụng nhanh Lévamísole Pyrantel, Albendazole Nếu thất bại kéo giun qua đường nội soi phẫu thuật Nếu sỏi sỏi có kích thước > 0, 5mm kẹt vào vịng Oddi lấy sỏi qua đường nội soi kết hợp với việc xẻ vòng Oddi lấy sỏi (ERCP) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 114 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 9.2.3 Mở bụng thám sát xử trí tổn thương - Chẩn đốn khơng rõ ràng (khơng loại trừ thủng tạng rỗng, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột,…) - Điều trị biến chứng + Xuất huyết nội + Tụ dịch quanh tuỵ nhiễm trùng hay áp xe tuỵ chọc hút thất bại + Hoại tử tuỵ nhiễm trùng: cắt toàn phần, bán phần, tiên lượng dè dặt + Nang giả tuỵ: có biến chứng áp xe, vỡ, chèn ép, u nang không lui giảm sau tuần theo dõi + Dò tụy / TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 115