Bg ngoai co so 1 2017 2179

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng NGOẠI CƠ SỞ I ĐƠN VỊ BIÊN SOAN: KHOA Y GIẢNG VIÊN BIÊN SOẠN: THS.BS.NGUYỄN TUẤN CẢNH Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA VÔ KHUẨN TRONG NGOẠI KHOA 17 CHUẨN BỊ TRƢỚC MỔ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ 22 SỐC CHẤN THƢƠNG 31 KHÁM BỤNG TRONG NGOẠI KHOA 36 KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG VÀ TẦNG SINH MÔN 50 HỘI CHÚNG VIÊM PHÚC MẠC 57 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT 64 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG 70 HỘI CHỨNG VÀNG DA NGOẠI KHOA 75 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I BỆNH ÁN NGOẠI KHOA MỤC TIÊU HỌC TẬP Làm đƣợc ngoại khoa Phân biệt đƣợc bệnh án ngoại khoa tiền phẫu hậu phẫu NỘI DUNG Bệnh án văn thầy thuốc làm khám bệnh luận văn tốt nghiệp bác sĩ trƣờng Nó phải thể đƣợc vấn đề liên quan đến ngƣời bệnh để cuối đƣa đƣợc chẩn đoán phƣơng pháp điều trị đắn logic, đồng thòi sở để theo dõi, điều trị ngƣời bệnh viện Mặt khác, bệnh án hồ sơ đầy đủ ngƣời bệnh vừa có tính chất pháp lý vừa có giá trị nghiên cứu khoa học A BỆNH ÁN TIỀN PHAU HÀNH CHÍNH Họ tên: (viết chữ in) Tuổi Giới Địa chỉ: (ghi thật cụ thể) Nghề nghiệp: Khi cần báo tin: Ghi rõ họ tên, địa ngƣịi có quan hệ thân cận với bệnh nhân Ngày, giò vào viện LÝ DO VÀO VIỆN Nêu triệu chứng chủ quan khiến ngƣời bệnh phải khám bệnh (lý vào viện rõ gợi ý nguyên nhân gần) BỆNH SỬ Là q trình diễn biến bệnh khoảng thịi gian liên tục gần Phần mô tả rối loạn trực tiếp ảnh hƣởng tới sinh hoạt sức khoẻ ngƣời bệnh, khiến họ phải khám bệnh Nhƣ vậy, gồm nhiều triệu chứng xảy ra, hỏi bệnh quan trọng: phải bám sát lấy lý vào viện, phải đặt câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu (tránh dùng từ chuyên môn để hỏi) Sau khai thác hết chi tiết cần thiết tổng hợp thành nhũng ý sau đây: Bắt đầu khởi bệnh từ Triệu chứng xuất Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Tính chất triệu chứng Các triệu chứng khác kèm theo Diễn biến liên quan triệu chứng Bệnh đƣợc chẩn đoán nhƣ nào? Đã đƣợc điều trị đâu? nhƣ nào? kết sao? Kết thúc bệnh sử tình trạng bệnh tại, cịn triệu chứng bật (chỉ ghi nhận triệu chứng ) TIỀN SỬ 4.1 Đôi với thân Bệnh mắc từ nào? (nếu phần bệnh sử nêu giai đoạn gần bệnh) Bệnh nhân phải mổ lần chƣa? mổ bệnh gì? đâu? bao giờ? Các bệnh nội khoa mạn tính Các bệnh có liên quan đến lần Nếu phụ nữ, cần hỏi rõ bệnh sản phụ khoa Nếu trẻ em dƣới tuổi cần hỏi kỹ tiền sử sơ sinh 4.2.Đốì với gia đình Nếu bệnh có tính chất gia đình, bệnh di truyền, bệnh truyền nhiễm phải hỏi kỹ gia đình có mắc bệnh tƣơng tự từ trƣớc tới hay không KHÁM THỰC THỂ Giờ Ngàx…Tháng Năm 5.1 Toàn thân: đánh giá trạng thái tinh thần thể trạng Đánh giá khái quát chung tình trạng bệnh nhân, ví dụ: Khoẻ mạnh, nhanh nhẹn, tiếp xúc tốt hay gầy yếu, khó tiếp xúc Tình trạng nƣớc, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, tình trạng da, niêm mạc Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Tùy theo bệnh cụ thể mà trọng thăm khám để đánh giá toàn trạng liên quan đến tình trạng bệnh (Ví dụ: Bệnh ung thƣ cần đánh giá tình- trạng hạch ngoại biên, bệnh máu cần khám xuất huyết dƣói da ) 5.2 Bộ phận Khám bụng Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Khám ngực Khám sọ não Khám tứ chi * Chú ý - Phần mô tả, không nên kết luận - Khám ƣu tiên trọng đến quan bị bệnh - Phải khám theo trình tự: nhìn - sờ nắn - gõ - nghe - Nếu quan bị bệnh ngực bụng phải đánh giá khái quát tình trạng chung bụng (hoăc ngực) sau khám quan ben theo thƣ tự ƣu tiên khám quan bị bệnh trƣớc đến quan liên quan - Khám cách hệ thơng tồn quan khác 6.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Từ kết thăm khám lâm sàng, ngƣời khám bệnh phải rút kết luận sơ bệnh Đây sở cho việc định thăm kham cạn lam sang hay thủ thuật giúp cho việc xác định chẩn đoán 7.CẬN LÂM SÀNG 7.1 Yêu cầu: Những yêu cầu cận lâm sàng đƣợc đặt sơ cua chan đốn sơ bộ, phải đáp ứng đƣợc yêu cầu sau: - Phục vụ cho chẩn đoán xác định, chân đoán phân biệt - Phục vụ cho điều trị tiên lƣợng bệnh 7.22Nêu kết cận lâm sàng có: Chỉ nêu kết cận LS có theo u cầu 8.TĨM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHAN đoán xác đỊnh Sau thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, phải rút đƣợc nhƣng họi chứng (nếu đầy đủ), triệu chứng đê đƣa đên chân đoan CUOI cung Nếu khơng đủ yếu tố để chẩn đoán xác định phải nêu chẩn đốn phân biệt 8.1Có thể tóm tắt phần nhƣ sau Bệnh nhân nam (nữ), tuổi Vào viện: giò ngày tháng năm Lý vào viện Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Diễn biến bệnh từ Đã đƣợc điều trị theo chẩn đoán nhƣ nào, từ bao lâu? (nêu bệnh nhân chƣa điều trị bỏ qua phần này) Hiện khám thấy: + Nêu hội chứng (nếu đầy đủ) triệu chứng + Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu + Tiền sử bệnh (nếu có) 8.2.Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt (nếu cần) Nếu chƣa có chẩn đốn xác định phải nêu hƣớng làm chẩn đoán, việc làm cụ thể để chẩn đoán xác định ĐIỂU TRỊ 9.1Nêu hƣớng điểu trị Nếu có chẩn đốn xác định nêu hƣớng điều trị theo bệnh 9,2Điểu trị cụ thể Đề việc làm cụ thể để điều trị bệnh VD: Chuẩn bị mổ, phƣơng pháp mổ, thuốc dùng nhƣ 10 TIÊN LƢỢNG Là vấn đề khó có tính chất tƣơng đối, phụ thuộc nhiều yếu tố chủ quan khách quan, phụ thuộc vào bệnh, tình trạng ngƣời bệnh, cơng tác chăm sóc, điều trị, điều kiện trang thiết bị y tế thuốc chữa bệnh 11.PHÕNG BỆNH Dựa vào bệnh cụ thể giai đoạn cụ thể mà đƣa phƣơng pháp phòng bệnh cho bệnh nhân Phƣơng pháp thực đƣợc thày thuốc ngƣời bệnh mà thày thuốc phải hƣớng dẫn cụ thể cho họ Ngày tháng năm Ngƣời làm bệnh án Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I B BỆNH ÁN HẬU PHẪU Do đặc điểm ngoại khoa để sinh viên dễ hiểu phƣơng pháp thăm khám bệnh nhân sau mổ - cụ thể hoá phƣơng pháp làm bệnh án hậu phẫu nhƣ sau: HÀNH CHÍNH :phần nhƣ bệnh án tiền phẫu LÝ DO VÀO VIỆN :phần nhƣ bệnh án tiền phẫu BỆNH SỬ Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử giống nhƣ bệnh án tiền phẫu Song mục đích bệnh án hậu phẫu để chẩn đoán điều trị bệnh nhân sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng hậu phẫu) việc khai thác diễn biến bệnh trạng từ sau mổ thòi điểm khám bệnh quan trọng Có thể chia bệnh sử bệnh án hậu phẫu thành trình sau - Quá trình trƣớc mổ Chỉ nêu triệu chứng chẩn đốn trƣớc mơ -Q trình mổ (phần hỏi phẫu thuật viên) + Mổ phiên hay mổ cấp cứu + Ngày giị mổ + Phƣơng pháp vơ cảm + Mô tả kỹ tổn thƣơng phƣơng pháp xử lý + Các tai biến xảy mổ (cả phƣơng tiện gây mê lẫn phẫu thuật) (nếu có) - Quá trình sau mổ (đây phần quan trọng nhất) + Nếu bệnh nhân mổ khoảng 24h - 48h đầu (chƣa có trung tiện) - cần trọng khai thác tỉ mỉ triệu chứng biểu tai biến gây mê phẫu thuật + Nếu bệnh nhân mổ đƣợc nhiều ngày việc khai thác triệu chứng 24h - 48h đầu không cần tỉ mỉ chi tiết mà mô tả khái quát Nhìn chung, việc khai thác bệnh sử bệnh nhân sau mổ đến trƣớc thòi điểm thăm khám (cụ thể mổ bụng) cần vào vấn đề sau: +Sau mổ tỉnh hồn tồn (phƣơng diện lâm sàng - có tính chất tƣơng đối) Tình hình tiểu tiện: lần đầu, lần sau, số lƣợng (số ml/giờ), tính chất (ngày đầu ngày tiếp theo) Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I +Trung tiện ngày thứ mấy? +Tình hình ăn uống, ngủ, đại tiện sao? +Tình hình vết mổ: chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt thay băng Tình hình ơng dẫn lƣu: ngày đầu, ngày sau: chảy gì? scí lƣợng (số ml/giồ) tính chất? đƣợc rút vào ngày thứ sau mổ +Diễn biến tƣ tƣởng bệnh nhân, thuốc men điều trị thủ thuật đƣợc can thiệp trình sau mổề +Cuối kết thúc tình trạng bệnh cịn triệu chứng bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng năng) TIỀN SỬ Chỉ khai thác tiền sử bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị tiên lƣợng phẫu thuật KHÁM THỰC THỂ Sau mổ ngày thứ mấy? giò khám - Toàn thân - Bộ phận Chú ý: Khám vết mổ xem khơ liền sẹo chƣa, có sƣng, đau, chảy máu hay khơng? CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Nhƣ bệnh án tiền phẫu CẬN LÂM SÀNG Nhƣ bệnh án tiền phẫu Chú ý: không nêu lại cận lâm sàng trƣốc mổ TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHAN đoán xác định Bệnh nhân nam (nữ), tuổi Vào viện: ngày tháng năm Lý vào viện Chẩn đoán tniớo mổ Chẩn đoán phẫu thuật Phƣơng pháp xử trí Mơ tả nhƣ bệnh án tiền phẫu Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy? khám thấy: + Nêu hội chứng (nếu đầy đủ) triệu chứng + Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu + Tiền sử bệnh (nếu có) Chẩn đốn Sau mổ gì? xử trí nhƣ nào? ngày thứ mấy? (sau mổ cắt 3/4 dày ung thƣ hay u ngày thứ rị mỏm tá tràng) Diễn biến bình thƣờng hay có biến chứng gì? ĐIÊU TRỊ 10 TIÊN LƢỢNG 11 PHÕNG BỆNH Ngày tháng năm Ngƣời làm bệnh án (Ghi rõ họ tên sau ký) Nhƣ bệnh án tiền phẫu Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đƣợc khái niệm nhiễm trùng ngoại khoa Phân loại đƣợc nhiễm trùng ngoại khoa Kể đƣợc tổn thƣơng hay gặp nhiễm trùng ngoại khoa Trình bày đƣợc cách xử trí tổn thƣơng nhiễm trùng ngoại khoa thƣờng gặp Trình bày đƣợc vấn đề nhiễm trùng bệnh viện NỘI DUNG Đại cƣơng 1.1 Đỉnh nghĩa Theo vi trùng học, nhiễm trùng trình phản ứng phức tạp yêu tố: vi sinh vật gây bệnh, thể cảm thụ hoàn cảnh khách quan (xã hội tự nhiên) mà vi sinh vật thể cảm thụ sông Theo ngoại khoa: nhiễm trùng xâm nhập, phát triển hoạt động vi sinh vật Nhiễm trùng ngoại khoa biến chứng thƣờng xay sau nhƣng chan thƣơng thƣơng tích thịi bình nhƣ thời chiến sau can thiệp phẫu thuật Nhiễm trùng ngoại khoa thƣờng khơng khỏi tự nhiên gây biến chứng chỗ nhƣ: làm mủ, hoại tử hoại thƣ Nhƣng biến chứng buộc phải can thiệp ngoại khoa nhƣ: chích, rạch, dan lƣu hoạc cắt bỏ tổ chức hoại tử 1.2 Đường xâm nhảp vi sinh vât vào thê Vi sinh vật xâm nhập vào thê có thê qua đƣờng da niêm mạc bị ton thƣơng (vết thƣơng thời bình vết thƣơng chiến tranh), qua ống tiết cua thể nhƣ đƣơng mật, đƣờng tiết niệu, đƣờng tiêu hoá hay đƣờng hô hấp bị tổn thƣơng nhƣ vỡ ruột, thủng túi mật Ngoài ra, đƣờng vào vi sinh vật qua động tác thăm khám hoăc điều trị: soi bàng quang, tiem thuoc chọc dò dịch não tuỷ v.v Thrii pian từ vi sinh vật xâm nhập vào thể đến có q trình nhiễm trùng gọi thịi kỳ ủ bệnh Chỉ vi sinh vật băt đầu phát tnên tác động đến thể coi thời kỳ nhiễm trùng Friedrich qui định thòi gian từ - 12 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đƣợc khái niệm hội chứng chảy máu Nêu đƣợc số nguyên nhân gây chảy máu Trình bày đƣợc triệu chứng hội chứng chảy máu Trình bày đƣợc nguyên tắc điều trị Nêu đƣợc các.biện pháp sơ cứu ban đầu, biện pháp phịng chơng sốc tuyến sở NỘI DUNG Cụm từ "Hội chứng chảy máu trong" dùng để hội chứng lâm sàng gây nên bỏi chảy máu vào ổ bụng Chảy máu bao gồm tất trƣờng hợp máu chảy từ tạng, mạch máu ổ bụng chảy vào bụng Các trƣờng hợp chảy máu nội tạng nhƣ chảy máu dày, chảy máu đƣờng mật không gọi hội chứng chảy máu Chảy máu bụng hội chứng ngoại khoa tối cấp làm chết ngƣời bệnh nhanh chóng khơng đƣợc chẩn đốn xử trí kịp thịi phẫu thuật Nguyên nhân 1.1 Chấn thương bụng Chạm thƣơng bụng kín gây nên võ tạng đặc vỡ tạng rỗng Trong vỡ tạng đặc, đứng hàng đầu vỡ lách 25%, sau đến gan 15%, tụ máu sau phúc mạc 13%, tổn thƣơng mạch máu 3%, mạch máu mạc treo ruột, có mạch máu lớn bị tổn thƣơng gây chảy máu ạt vào ổ bụng Vết thƣơng bụng: thƣờng gây nên thủng tạng rỗng nhƣ ruột, dày Các tổn thƣơng thƣờng gây nên hội chứng viêm phúc mạc hội chứng chảy máu trong, vết thƣơng bụng gây tôn thƣơng tạng đặc, mạch máu, gây chảy máu ổ bụng, đồng thịi phơi hợp nhiều tạng tổn thƣơng 1.2 Bênh lý 1.2.1 Các bệnh sản phụ khoa Vỡ chửa con, vỡ nang Graff, vỡ nhân ung thƣ buồng trứng, tử cung 1.2.2 Các bệnh khác 70 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Gan: + ung thƣ gan vỡ + u máu gan vỡ +Tụ máu tự nhiên dƣới bao gan Lách: + Lách to bệnh lý (sốt rét, bệnh máu) vỡ tự nhiên + Tụ máu thứ phát bao lách Mạch máu: + Phồng động mạch chủ bụng vỡ + Nhồi máu mạc treo ruột + Ƣ máu mạc treo vỡ 2.Lâm sàng 2.1 Triêu chứng Đau khu trú vùng tƣơng đƣơng với tạng bị tổn thƣơng, đau liên tục, khơng giảm mà có xu hƣớng lan khắp bụng, đau tăng lên ho hay thở mạnh, thay đổi tƣ sờ nắn bụng Ví dụ: Vỡ lách: đau hạ sƣờn trái lan lên vai trái sau lƣng (dấu hiệu Kerh), bệnh nhân nằm nghiêng co chân lại, đau tăng lên nằm ngửa Bệnh nhân buồn nơn nơn, bí trung, đại tiện có khát nƣớc 2.2 Trỉêu chứng toàn thân Tùy theo mức độ tổn thƣơng, thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng toàn thân hình thái khác nhau: Khơng có biểu sốc: khám thấy da xanh tái, mạch nhanh, huyết áp bình thƣờng giảm Tình trạng sốc: vẻ mặt bệnh nhân lo sợ, hốt hóảng, niêm mạc nhợt, da tái, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, mũi lạnh Bệnh nhân thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, có trƣờng hợp khơng bắt đƣợc mạch, huyết áp hạ kẹt, có không đo đƣợc Tuỳ trƣờng hợp mà trạng thái sốc ỏ mức độ nhẹ hay nặng nhƣng có cƣờng độ sốc khơng thể xác mức độ tổn thƣơng Có trƣờng hợp, sau hồi sức, 71 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I sôc giảm hết sốc, nhƣng khơng loại trừ đƣợc chảy máu ổ bụng Bệnh nhân sốc, hay có sốc thống qua Nếu bệnh nhân có tình trạng sốc khơng giảm đƣợc hồi sức tích cực truyền máu truyền dịch, biểu tình trạng máu cấp tính chảy máu ổ bụng 2.3 Triêu chứng thực thể Với bệnh nhân bị vết thương bụng triệu chứng thực thể thƣờng rõ ràng: Vị trí hƣớng tác nhân hƣớng tới xác định tổn thƣơng tạng đặc hay không Khám bệnh nhân thấy máu chảy từ ổ bụng qua vết thƣơng Sị nắn thành bụng thấy dấu hiệu cảm ứng phúc mạc phản ứng thành bụng tƣơng ứng với vùng tạng bị tổn thƣơng Gõ đục vùng thấp: mạng sƣờn, hố" chậu Với bệnh nhân chạm thương bụng Nhìn thấy vết xây xát, bầm tím thành bụng tƣơng ứng với vùng tạng bị tổn thƣơng Bụng chƣống đều, gõ vang cao, đục hai hơ" chậu Sờ nắn bụng thấy có phản ứng, co cứng rõ vùng tạng bị tổn thƣơng, có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc Thăm trực tràng: túi Douglas phồng đau Chọc dò ổ bụng: hút đƣợc máu không đông Vỡ tạng bệnh lý Tùy theo nguyên nhân mà triệu chứng lâm sàng có biểu khác nhau, nhƣng nhìn chung, bệnh nhân có bệnh cảnh máu cấp tính phối hợp với bệnh cảnh mà bệnh nhân có từ trƣớc Ví dụ: ung thƣ gan vỡ, bệnh nhân có triệu chứng máu cấp, thể trạng thƣờng suy kiệt, da xạm Khám bụng thấy gan to, đau 2.4 Cân lâm sàng Xét nghiệm máu: biểu dấu hiệu máu cấp tính Số lƣợng hồng cầu giảm Hematocrit giảm Hemoglobin giảm Siêu âm: Tràn máu thƣờng đƣợc phát xung quanh tạng bị tổn thƣơng Ví dụ: tụ máu quanh lách vỡ lách, tụ máu dƣới gan vỡ gan 72 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Máu đọng vùng thấp nhƣ: khoang Morisson, rãnh thành đại tràng phải, trái, túi Douglas Tổn thƣơng nhu mô tạng đặc ổ bụng: đƣờng vỡ gan, lách, tụ máu dƣới vỏ gan, lách Tụ máu sau phúc mạc, tràn máu màng phổi, màng tim Chọc dò chọc rửa bụng Chọc dị ổ bụng: chọc dò bơm kim tiêm vị trí: điểm cửa đƣờng nối gai chậu trƣớc - rốn, điểm đƣờng nối đầu sụn sƣòn 10 - rôri, điểm nằm đƣờng trắng dƣới rốn cách bờ dƣới rốn 2cm Chọc rửa ổ bụng: gây tê bờ dƣới rốn Chọc cathéter qua thành bụng hƣớng xuống dƣới chếch 45°, rút nòng cathéter, đẩy cathéter xng Douglas Nếu thấy máu chảy có nghĩa có >500ml máu bụng Nếu khơng có máu chảy lắp dây truyền huyết đƣa vào ổ bụng 500ml dung dịch natriclorid đẳng trƣơng, sau hạ thấp lọ để dịch ổ bụng chảy ra, nhìn thấy có màu hồng rõ chảy máu ổ bụng Nếu khơng nhìn rõ màu hồng, đếm hồng cầu có >100.000 hồng cầu /ml nƣớc chọc rửa có chảy máu ổ bụng 3.Các hình thái lâm sàng 3.1 Thê điển hình Bệnh nhân có dấu hiệu sốc máu rõ ràng, co cứng phản ứng thành bụng điển hình, vào lâm sàng đủ để chẩn đoán xác định 3.2 Chảy máu ổ bung bệnh nhân đa chấn thương Triệu chứng lâm sàng thƣờng bị che lấp dâu hiệu sốc chân thƣơng bệnh nhân bị mê Chọc dị chọc rửa ổ bụng biện phầp tốt để chân đốn xác định 3.3Các thể khơng điển hình: cần đƣợc theo dõi sát lâm sàng thăm dò cận lâm sàng Điểu trị 4.1 Nguyên tắc Khi chẩn đoán xác định chảy máu ổ bụng cần phải phẫu thuật cấp cứu dƣới hồi sức tích cực truyền máu 4.2 Mục đích phẫu thuảt: cầm máu giải tổn thƣơng: 73 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Khâu cầm máu vết Vu yan Lrong nứt vỡ gan cắt ỉảch vớ, đứt cuống lách Khâu buộc mạch máu đứt, rách Các biện pháp sơ cứu ban đầu: Bệnh nhân ở, tun sở, nghi ngị có hội chứng chảy máu trong, việc cần xác định xem bệnh nhân có dấu hiệu sốc hay khơng, có phải hồi sức truyền dịch, tốt dùng dịch cao phân tử nhƣ Haes- steril gọi cấp cứu "05" hỗ trợ Nêu bệnh nhân khơng có sốc, thăm khám tỉ mỉ để xác định bệnh chuyển đến tuyến phẫu thuật kịp thời Tóm lại: hội chứng chảy máu cấp cứu khẩn cấp ngoại khoa địi hỏi phải khẩn trƣơng chẩn đốn xử trí Khi chƣa xác định đƣợc chẩn đốn, cần phải theo dõi sát, làm xét nghiệm thăm dò cần thiết để có chẩn đốn sớm xử trí kịp thòi 74 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I HỘI CHỨNG VÀNG DA NGOẠI KHOA MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đƣợc khái niệm vàng da ngoại khoa Nêu đƣợc chế bệnh sinh vàng da ngoại khoa Trình bày đƣợc nguyên nhân gây vàng da ngoại khoa Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hội chứng vàng da ngoại khoa Trình bày đƣợc nguyên tắc điều trị vàng da ngoại khoa NỘI DUNG Đại cƣơng Vàng da biểu tăng bilirubin máu Tăng bilirubin máu có nhiều nguyên.nhân: Tăng bilirubin tự máu vỡ nhiều hồng cầu Ví dụ bệnh tan máu bẩm sinh hay mắc phải, sốt rét Tãng bilirubin tự máu gan không chuyển đƣợc bilirubin tự thành bilirubin kết hợp, ví dụ bệnh viêm gan virus Tăng bilirubin trực tiếp máu tắc đƣờng dẫn mật Tắc mật gây ứ mật gan, áp lực đƣòng mật cao làm cho mật trào vào máu gây tăng bilirubin trực tiếp máu Bilirubin ngấm vào tố’ chức, ngấm vào da tổ chức dƣới da gây nên vàng da Vàng da ngoại khoa gọi vàng da tắc mật, vàng da sau gan Để điềụ trị, có phẫu thuật giải đƣợc nguyên nhân làm lƣu thơíig đƣờng mật với đƣờng tiêu hố 2.Cơ chê bệnh sinh Sắc tố mật đƣợc tạo từ huyết sắc tố, hồng cầu già bị huỷ giải phóng hem, từ tạo thành bilivecdin màu xanh ve Tiếp theo, bilivecdin bị khử cầu - CH tạo thành bilirubin tự do, có đặc điểm khơng tan nƣớc, độc (gây ngứa) Bilirubin tự đƣợc chuyển máu gan Tại gan, bilirubin tự đƣợc liên hợp vối glucuronat tạo thành bilirubin liên hợp Bilirubin liên hợp đƣợc gan tiết vào mật sắc tô' chủ yếu mật ngƣời nên gọi sắc tố1 mật Bilirubin liên hợp theo mật đổ vào ruột, 75 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I bilirubin liên hợp bị thủy phân giải phóng bilirubin tự đại tràng, dƣới tác dụng vi khuẩn yếm khí, bilirubin bị khử oxy tạo thành urobilinogen stercobilinogen Các sản phẩm thoái hoá bilirubin phần trỏ lại máu, phần đào thải qua thận dƣới dạng urobilin nên nƣớc tiểu có màu vàng Stercobilinogen xng đƣờng tiêu hố biển thành stercobilin nhuộm phân có màu vàng xám Khi tắc mật, mật ứ đọng đƣờng mật gan làm gan to, túi mât to Do mât bị ứ ichông xuống đƣợc ruột nên phân có màu vơi tƣờng ƠI bong Do khơng tiêu hố đƣợc mỡ nên khơng hấp thu đƣợc vitamin K, không tong hơp đƣơc prothrombin ảnh hƣởng tới chức đông máu Do mật không xuong đuỢc ruọt, ứ gan, tràn vào máu làm bilirubin kết hợp tăng cao Trong nƣớc tiểu thấy urobilin thấp, có sắc tố mật muối mật Khi tăc mạt, bilirubin ngấm vào tổ chức, thấm da tổ chức dƣói da gây nhiêm độc thần kinh biểu bì làm cho bệnh nhân mẩn ngứa gãi xƣớc da 3.Nguyên nhân 3.1 Sỏi dường mật Sỏi ống mật chủ đơn hay phối hợp gây tắc mật hoàn toàn đợt viêm nhiêm đƣơng mật cấp tính Bệnh thƣờng có biểu lâm sàng: đau hạ sƣờn phải kèm sốt vàng da Sỏi gan sỏi túi mật gây đau sốt, gây tắc mật 3.2 u đầu Gây chèn ép ống mật chủ gây tắc mật từ từ vàng da tăng dần, bệnh nhân thƣờng không sốt, đau tức vùng thƣợng vị 3.3 Ung thư đường mật Ung thƣ đƣờng mật rải rác gan, tổ chức ung thƣ xâm lấn gây nghẽn đƣờng dan mật, gây ứ mật đƣờng mật gan 3.4 u bóng Vater u bóng Vater gây chèn ép, bít tắc phần cuối đƣờng mật nơi đƣờng mật đổ vào đoạn tá tràng Tiến triển bệnh gây tắc mật từ từ 3.5 Viêm xơ chít Oddi Tính chất tắc mật diễn từ từ Chẩn đoán cần dựa vào siêu âm nội soi tá tràngệ Các di đường mật thường gặp teo đƣờng mật bâm sinh 76 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I 4.Lâm sàng 4.1 Triệu chứng Đau hạ sườn phải Tuỳ theo tắc mật cấp tính hay từ từ, có phối hợp nhiễm trùng hay khơng mà có tính chất đau khác Trong tắc mật cấp tính, điển hình sỏi ơng mật chủ, đau hạ sƣờn phải xuất cách đột ngột, dội cơn, lan sau lƣng, lên vai phải Đau làm cho bệnh nhân phải gập ngƣời lại, phải dùng tƣ thê để chông đỡ với đau Cơn đau kéo dài chừng 30 phút đến giờ, phải dùng thuốc giảm đau mạnh ức chế đƣợc đau nhƣ visceralgin, dolargan, không dùng morphin Trong tắc mật từ từ, thƣờng gặp ung thƣ đƣờng mật, u đầu tụy bệnh nhân thƣờng đau âm ỉ, căng tức hạ sƣờn phải, khơng có đau bụng gan điên hình Sốt Sốt thƣờng xuất sau đau - giờ, nhiệt độ thƣờng 39 - 40°c, sốt có kèm theo rét run, đặc trƣng sốt nhiễm trùng đƣờng mật Vàng mắt, vàng da Triệu chứng thƣờng xuất sau đau sôt vài ngày Bệnh nhân thấy vàng da, vàng mắt Đau hạ sƣờn phải, sốt, vàng da xuất có thứ tự đợt tắc mật cấp tính Khi đƣợc điều trị, triệu chứng lại trình tự Đau hạ sƣờn phải, sốt, vàng da đƣợc Charcot mơ tả từ năm 1877 nên cịn gọi tam chứng Charcot Nựớc tiều vàng Đó triệu chứng thƣờng gặp bệnh tắc mật, xuất trƣớc triệu chứng vàng da Nƣớc tiểu vàng, có vàng sẫm nhƣ nƣớc chè xanh đặc Phân bạc màu Trong đợt tắc mật cấp tính sỏi ơng mật chủ, kèm theo đau, sốt vàng da, bệnh nhân thấy phân bạc màu nhƣng khơng thƣờng xuyên Trong ung thƣ đƣờng mật, u đầu tụy, tắc mật từ từ tắc hoàn toàn nên phân bạc màu tăng dần ngày rõ ràng hơn, phân trắng nhƣ phân cị Mẩn ngứa ngồi da 77 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Trên da bệnh nhân có vêt xƣớc gãi, dấu hiệu nhiêm độc đâu mút thần kinh biểu bì Rối loạn tiêu hố Bệnh nhân thƣờng đầy bụng, khó tiêu, chán ăn, sợ mõ Phân bóng, nhầy, có hạt óng ánh khơng có mật tiêu hố mỡ 4.2 Triệu chứng toàn thân Các dấu hiệu vàng mắt, vàng da Mức độ vàng mắt, vàng da phụ thuộc vào mức độ giai đoạn tắc mật: vàng đậm, vàng rơm ánh vàng Trong trƣờng hợp da vàng nhạt chi biểu rõ nơi có trắng nhƣ củng mạc măt, gan bàn tay Các dấu hiệu nhiễm trùng Bệnh nhân có sốt, có sốt cao, môi khô se, lƣỡi bẩn, thở hôi Các dấu hiệu mạch, huyết áp Trong mạch chậm tim bị nhiễm độc muối mật nhƣng gặp tắc mật u Còn tắc mật sỏi, triệu chứng khơng rõ bệnh nhân có sốt Mạch nhanh, huyết áp hạ gặp sốc nhiễm trùng đƣờng mật 4.3 Trỉêu chứng thực thê Gan to Thƣờng gan to phía dƣới, thể bò dƣới gan vƣợt bờ sƣờn phải mũi ức Gan to tắc mật có đặc điểm sau: Gan to Bờ tù Mặt gan nhẵn Mật độ Khi nắn vào gan đau, đau nhiều hay phụ thuộc mức độ ứ mật đƣịng mật nhiễm trùng hay không Túi mật căng to Túi mật căng to đợt tắc mật cấp tính sỏi mật, tắc mật u đầu tụy, u bóng Vater Túi mật to có nhiều mức độ, có to sa xuống tận hô" chậu phải, có viêm nhiễm kèm theo túi mật căng to đau 78 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Cận lâm sàng 5.1 Xét nghiệm Bilirubin toàn phần máu tăng, chủ yếu bilirubin trực tiếp Photphatase kiềm tăng cao Tỷ lệ prothrombin máu giảm Có muối mật sắc tố mật xuất nƣớc tiểu Ngoài ra, sỏi mật, xét nghiệm số lƣợng bạch cầu tăng, urê máu tăng 5.2 Siêu âm Hiện siêu âm cho kết xác tiện lợi Có thể đo đƣợc kích thƣớc gan, tụy, xác định túi mật to, đƣờng mật giãn, thấy đƣợc hình ảnh sỏi mật 5.3 X quang Chụp gan xa: hình ảnh gan to, bóng túi mật to Chụp đƣờng mật qua da: hình ảnh đƣịng mật trong, ngồi gan giãn, vị trí sỏi tắc Chụp đƣờng mật ngƣợc dịng qua ơng nội soi tiêu hố thấy đƣợc vị trí tắc sỏi Ngồi ra, dùng phƣơng tiện cận lâm sàng khác nhƣ nội soi đƣờng mật, chụp đƣờng mật - tụy ngƣợc dịng, chụp cắt lốp vi tính, chụp cộng hƣởng từ hạt nhân Nguyên tắc điểu trị Vàng da tắc mật phải đƣợc điều trị ngoại khoa nhằm mục đích: Điều chỉnh lại rối loạn tắc mật gây nên Giải nguyên nhân gây cản trở học Phục hồi lƣu thông đƣờng mật với đƣịng tiêu hố 79 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Duy Anh Sốc nhiễm khuẩn Hồi sức cấp cứu NXB Quân đội nhân dân, 2002 Vũ Văn Đính Sốc Hồi sức cấp cứu Nhà xuất Y học Hà Nội, 2002 Lê Trung Hải Chẩn đốn xử trí chấn thƣơng bụng kín qua 66 trƣờng hợp Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, số 5/1986 Đỗ Xuân Hợp Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi Trƣờng đại học Quân y, 1973 Lê Trung Hải Tắc ruột Bệnh học ngoại khoa bụng Nhà xuất Quân đội nhân dân, trang 94 - 98 Lê Xuân Trung Bệnh học ngoại thần kinh NXB Y học, 2003 Công Quyết Thắng Thuốc tê, giảng gây mê hồi sức, nhà xuất y học, Hà Nội , 2002, 531 - 549 Lê Xuân Thục Sốc chấn thƣơng Hồi sức cấp cứu - Nhà xuất Quân đội nhân dân, 2002 48 - 59 Vũ Duy Thanh Một số vấn đề cấp cứu bụng NXB Y học, 1980, trang 82 - 112 10 Võ Văn Thành Chấn thƣơng cột sống cổ Bài giảng phẫu thuật thần kinh Trƣờng đại học Y Dƣợc thành phố HCM 11 Lê Quang Nghĩa Tắc ruột Bài giảng bệnh học ngoại khoa Trƣờng đại học Y Dƣợc t.p Hồ Chí Minh, 1998, trang 237 - 263 12 Nguyễn Đức Ninh Cấp cứu ngoại khoa NXB Y học, 1971, trang 74 - 127 13 Nguyễn Quang Long.Triệu chứng học quan vận động Nhà xuất y học; 1993 14 Đào Văn Phan Thuốc tê, Dƣợc lý học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1999; 145 - 151 15 Nguyễn Phong, Võ Xuân Sơn.Chấn thƣơng cột sống-tuỷ sống Chuyên đề Ngoại thần kinh, NXB Y học; 2002 16 Võ Văn Phụng Chấn thƣơng cột sống lƣng-thắt lƣng Bệnh học Thần kinh NXB Y học; 2003 17 Hà Văn Quyết Hội chứng chảy máu Ngoại khoa sở NXB Y học, 1999, trang 39 - 48 18 Hà Văn Quyết Hội chứng tắc ruột Ngoại khoa sở NXB Y học, 1999, trang 70 - 80 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I 73 19 Nguyễn Thƣờng Xuân Chấn thƣơng sọ não Cấp cứu ngoại khoa Tập II, NXB Y học; 1961 20 Nguyễn Văn Xuyên Viêm phúc mạc Bệnh học ngoại khoa bụng Học viện Quân y, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, năm 1997, trang 85-93 21 Triệu chứng học ngoại khoa Nhà xuất y học, 1971 22 Bài giảng Gây mê hồi sức Tập I, II Trƣờng đại học Y Hà Nội Bộ môn Gây mê hồi sức Nhà xuất y học, Hà Nội; 2002 23 Bệnh học ngoại khoa Giáo trình giảng dạy sau đại học - HVQY Tập I, NXB Quân đội nhân dân; 2002 24 Phẫu thuật thần kinh Giáo trình giảng dạy Đại học - HVQY NXB - Quân đội nhân dân; 2003 25 Bài giảng hồi sức cấp cứu Trang 157 - 169 Giáo trình giảng dạy HVQY - NXB Quân đội, Hà Nội; 2002 26 Rối loạn cân nƣớc - điện giải Giáo trình gây mê hồi sức - Cục quân y NXB Quân đội nhân dân - Hà Nội; 2002 27 Điều chỉnh nƣớc điện giải thể Trang 11 - 26 Giáo trình Hồi sức cấp cứu - NXB Y học , Hà Nội, 1994 28 Ahmed AJ, Knise JA Hemodynamic responses to Gram - positve versus Gram negative sepsis in critically ill patients with and without circulatory shock Critical Care Medecine 19: 1520 - 1525 29 L.BoEh ler Kỹ thuật điều trị gãy xƣơng Nhà xuất y học, 1976 30 Barton R, Cerra FB (1989) Multiple organ failure syndrom Chest, 1996 31 Bersin RM, Arieff AI Improved hemodynamic function during hypoxia with Carbicarb, a new agent for the management of acidosis, Circulation 77, 1998 32 Bone RC Fisher CJ Sepsis, sepsis syndrome, multi -ofgan faillure Annals of internal Medecine 1991, 332 - 334 33 Blackwell Principes de reanimation chirurgicale; arnette, 1996 34 B.G Covino Pharmacology of local anesthetic drugs, Anesthesia, Churchill livings 81 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I tone Inc, 1981, 563 - 585 35 Y P Le Treut Peritonites Pathologie chirurgicale - TomeII: chirurgie digestive et thoracique Paris - Masson - 1991 p 337 -342 36 D.C Mackey Local anesthesia, Handbook of clinical anesthesia J.B Lipincott company, 1993, 203 - 218 37 V.A Mikhelson Local anesthesia, Anesthesia and intensive therapy for children Mir Publishers Moscow, 1987, 154 - 164 38 Kretschmer H Tranmatologie der peripheren Nerven Berlin - W: Spriner, 1984, 160s (German) 39 Sohn F Coh nolly, M.D Frac trures and Dislocatrins Closed management 40 D.B Scoffand M.J Causins Clinical pharmacology of local anesthetic angets, Neuralblockade, J,B, Lipincott company, 1980, 86 - 119 41 R Scott Jones Intestinal obstruction Sabiston Textbook of Surgery Fifteenth edition Suanders, 1997, pp 915 - 923 42 G.T Shires at al Trauma Principles of Surgery Sixth edition Me Graw - Hill, 1994, pp 204 -219 43 Springer Yearbook of intensive care abd emergency medecine; 2003 44 Steven.R.Garfin, Bruce E Northrup Surgery for spinal cord injuries Raven PressNewYork, 1997 45 Ronald MCRae Clinical ovthopae dic Examinatim Churchill livingstone, 1997 46 Ronald D Miller, M.D Anesthesia Eđite by Volume Churclull livingstone New york, Edinburgh, London, omd Melbourne 1981 Encycl Med Chir, Paris, Estomac-Intestin 9045 A10, 1982 47 Paul L, Marino The intesive care unite book, Lea and Febiger, Philadelphia, London, 1996 48 Ramamurthi B; Tandon P.N Textbook of Neurosurgery Second Etidion, New Delhi, 1996 49 Irger I.M Nhurochirugie ―Moscow, 1971‖, (Russiam) 50 Gary G Singer , Barry M.Brenner Harrison, S 15th Edition 2001 fluid and 82 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Electrolyte Disturbances 51 Gary L.Rea Spinal trauma Current evaluation and management AANS Publication Committee, 1999 52 Flammarion Anesthesie reanimation chirugicale; 2002 53 Fagniez P.L Pénitonites aigues 54 G.J Jurkovich and C J Carrico Trauma Sabiston Textbook of Surgery Fifeeth edition Suanders, 1997, pp 312 - 326 55 Yumashev and M.E.Furman Mir Osteochondrose Publishers Moscow, 1973 83 Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản Khoa Y 84